时间：2023-06-20 17:05:32
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇合同管理与审计，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
一、Y医院目前经济合同审核及管理的现状
笔者主要从Y医院现行的相关管理制度及审批流程来展开阐述Y医院目前经济合同审核及管理的现状。
（一）医院相关制度
1.在合同审核方面，纪监审室于2012年拟定了Y医院经济合同管理制度（试行），制度里规定了审核经济合同内容时的注意事项、合同履行、变更、解除，纠纷的处理，但没有约定各个部门的职责及权限。
2.在合同签署、归档管理方面，院办于2012年拟定了Y医院规范办事程序，制度里规定了医院所有协议、合同原件必须交院长办公室统一归档；凡属医院公务范围的各类合同协议必须由医院法定代表人或医院法定代表人书面委托副院长签字并盖章，否则一律视为无效合同。事实上，Y医院的合同散落在各经办部门，从没有进行统一归档处理。同时，有些科研类的合同科室主任未经院长的授权自己就与对方单位签署，其实这类合同是无效合同。
3.在物资采购方面，设备科于2013年拟定Y医院进一步规范医疗设备采购及使用管理规定（暂行）制度里规定了无预算、无计划原则上不予采购；逐级审批，10万元以上的设备需论证，合同签订金额大于10万元的预留质保金。Y医院在物资采购方面，除了有该项制度外，再无其他采购制度，比如自行采购的制度就比较欠缺，这样给合同审核带来一定的难度，因为没有制度可依。
（二）Y医院的采购合同审批流程（以设备采购为例）
Y医院的采购合同审批流程如下页图1所示，科室提出申请后，经过一系列的论证及审批，通过后经办组织招标采购，招标结束后中标方把合同送到经办部门，经办部门就把合同送到审计部门审核，审计部门审核通过后把合同反馈给经办部门，经办部门又把合同送到财务部门审核，财务部门审核通过后把合同反馈给经办部门，经办部门又把合同送给分管院长审核，分管院长审核通过后把合同反馈给经办部门，经办部门又把合同送给院长审核，院长审核通过后在合同上签字，最后，经办部门把合同拿到院办去盖章。
二、存在的问题
笔者在日常的合同审核中发现Y医院的合同审核及管理存在如下问题：
第一，规章制度较笼统，没有明确各部门的职责及权限，可操作性较差，比如合同管理制度，制度里没有明确经办部门、财务部门、审计部门的职责及权限，有制度跟没制度一样，实际工作中业务人员很难把控资金的职责及权限，所以推诿扯皮的事件时有发生。
第二，送审环节不严密，审核信息未共享。Y医院所有的合同都是经办人员拿着合同到各个部门签字，其实各个相关部门都不知道最终经办人员送给院长签字的合同是不是曾审核过的合同，这样的审批流程潜在很大的风险。同时，审计部门的审核信息财务不知道，财务部门的审核信息审计部门也不知道，这样就形成了信息孤岛，不利于多方的信息共享，风险控制。
第三，合同未归口管理。Y医院的合同分散在各个经办部门，事实上各经办部门也未对本部门所签订的合同进行统计管理，各经办部门也搞不清楚自己一年中到底签了多少分合同，更有甚者还会存在合同遗失的情况，由此可见Y医院的合同管理很混乱。
第四，合同审批环节多、耗时长，管理方式落后。Y医院的合同从开始审批到最终院长签字盖章最快需一个周，平均需两个周，而Y医院的合同都是手工签署，分管院长及院长经常不在医院，他们不在合同就签署不了，所以这种落后的管理方式也造成了Y医院合同审批耗时长。
第五，合同种类繁多，对专业性较强的合同审核人员无法进行全面深入的审核。Y医院目前的合同涉及到物资、设备、耗材、基建、科研、劳务、租赁、信息等方面的内容，而审计部门加领导就3人，而且都是学会计、审计专业出身，人少且专业单一，遇到专业性较强的合同审核人员无法进行全面深入的审核。比如基建类的合同，仅仅能把握商务条款，其他的专业条款审计人员确实也不懂，所以审核起来就比较困难。
三、管理合同的规范措施
鉴于以上存在的这些问题，笔者提出一些可行性的建议，希望对医院日后的合同审核及管理工作有所帮助。因合同管理信息化目前很多医院都没开展，因此笔者将重点介绍合同的信息化管理。
第一，建立健全经济合同管理制度。医院经济合同种类繁多，涉及领域广泛，管理部门较多，医院应建立具有可操作性的合同管理制度，明确相关管理部门职责、分工与权限，规范合同签订程序，加强合同签订归口管理工作。
第二，建立经济合同事前控制制度。医院所有对外签订的经济合同由经办部门拟定后，要经过相关业务部门的审核，重大经济合同要经法律顾问把关，医院应当设定一个范围，比如100万及以上的合同就算重大经济合同，这类合同的话要法律顾问把关，重大经济事项，应当经单位领导班子集体决定，比如重大的投资决策，就应该医院领导班子共同决定。
第三，审核经济合同的重点内容。制度里应明确规定审计人员在审核合同时应该重点关注哪些内容，比如资金保障是否符合法律法规规定；权利与义务是否合理、平等；经济合同标的的数量、质量、价款、履约方式、合同期限以及支付方式是否明确、恰当；违约责任、解决争议的方法是否明确等。
第四，加强经济合同执行过程的监管。对已签订的经济合同，应当开展定期或不定期的检查工作，检查有关部门是否按照合同约定执行，对合同执行中发现的问题，要及时提出解决办法。
第五，完善经济合同的归口管理。应当明确合同归口管理部门，由其负责对所有签订的合同统一编号，统一加盖印章，并进行归档管理。合同执行部门对已经签订的合同要及时向归口管理部门备案。
第六，建立责任追究制度。应当建立责任追究制度，对未按单位有关规定执行的、应当报送相关部门审核而未报送审核的、未经单位领导批准私自更改或签订经济合同的相关人员，应当追究责任。比如科研类的合同，要是科室主任擅自与外单位前协议的话就应该追究科室主任的责任。
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）05-132-02
一、建立工程施工合同审计制度的必要性
当前，合同管理已经成为工程建设领域一个十分重要的环节，其规范性将能够有效地避免合同纠纷，促进投资节约。2010年5月5日，财政部会同证监会、审计署、银监会、保监会制定的《企业内部控制应用指引第16号――合同管理》规定：“合同文本拟定完成后，企业应进行严格审核。”此项规定虽然对合同管理提出了明确要求，但对应合同审核的主?w并未加以明确。党的十四大以来，我国审计监督对于维护财经法纪，提高经济效益，加强廉政建设发挥着重要作用。因此，笔者认为审计部门工程施工合同审核工作应由审计部门来实施，但缺乏法律法规依据。名不正，则言不顺。目前，审计部门只能将合同作为工程结算审计时求证的一项内容，对合同本身暴露出来的涉嫌滥用职权行为等问题缺乏有效的防治手段，不仅追不回已形成的损失，而且掩盖了涉嫌职务犯罪的事实。因此，应当建立工程施工合同审计制度，由审计部门提前介入，在合同签订之前对合同文本进行审核，对审核中暴露的问题进行审计评价，以实现合同管理规范化的目的。下面先通过几则案例，说明建立工程施工合同审计的必要性。
1.案例一：某医院病房楼装修工程结算审计。某医院在发出的病房楼装修工程招标文件中约定“发包人不付设计费”。但在签订施工合同时，该项目负责人王某收受了施工单位的好处，利用职务便利擅自决定在合同中添加支付设计费的条款。审计部门结算审计时，将这笔费用以“合同内容与招标文件背离”为由审减。施工单位不认可审减结果，并以建设单位不履行合同为由起诉。法院支持了承包人“参照合同约定支付工程价款”的诉讼请求。该项目给医院造成了不可挽回的经济损失，项目负责人王某也因贪污被某检察院立案侦查。
案例分析：《招标投标法》第四十六条规定：“招标人和中标人应当自中标通知书发出之日起三十日内，按照招标文件和中标人的投标文件订立书面合同。”审计部门据此对设计费予以核减是合法的。那么根据《合同法》第五十二条规定，合同双方当事人恶意串通，损害国家、集体或第三方利益，能否判定该合同为无效合同呢？最高人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二条规定：凡建设工程施工合同无效，但建设工程经竣工验收合格，承包人请求参照合同约定支付工程价款的应予以支持。因此，即使该合同无效，法院也会支持承包人的诉讼请求。本案中王某为了一己私利不惜牺牲国家利益，固然可恨，但他为什么会有这样的机会可趁就值得我们深思了。为什么一个人就能随意在合同中增加条款并生效呢？究其原因，主要是在合同订立过程中缺少了合同审核的关键环节，没有建立强制性的工程合同审计制度，项目负责人利用手中不受制度约束的权力，为承包方谋取了不正当利益。因此，一个人的不当行为足以影响整个单位，损害的是国家和集体的利益。如果不建立强制性合同审计制度，类似循私舞弊的现象怎么能够杜绝呢？
2.案例二：四川省南部县北环公路工程结算审计。建设单位报审一个标段造价112.15万元，审计部门核减额为58.64万元，审减率为52.30%。承包方不认可审减结果，另外出具了由建设单位签字认可的欠款凭证，一纸诉状将建设单位告上法庭，要求还清欠款。法院复核了欠款凭证的真实性，没有采信审计部门出据的审计结论，判决建设单位偿还欠款。一审二审承包方均胜诉。后来上级管理部门根据审计中发现的该项目管理中的不正常现象，深挖出工程质量监理和技术负责人、工程指挥部负责人受贿且和施工方串通，虚报工程量，多套工程款等违法行为，将相关责任人移送检察机关立案侦查。
案例分析：最高人民法院《关于建设承包合同案中双方当事人已确认的工程决算价格与审计部门的工程决算价格不一致时如何适用法律问题的电话答复意见》明确指出：“审计是国家对建设单位的一种行政监督，不影响建设单位与承建单位的会谈效力。建设工程承包合同案件应以当事人的约定作为法院判决的依据，只有在合同明确约定以审计结论作为结论依据或合同约定不明确、合同约定无效的情况下，才能将审计结论作为判决的依据。”因此，施工单位如对审计结果不服时，往往是以合同纠纷为由，向建设单位提起民事诉讼。法院在审理此类案件时依据《民法》《合同法》及双方签订的合同进行判决，大多数情况是判施工单位胜诉。由此案可以看出，一份未经审计的合同在纠纷产生时，审计是不受法律支持的，是站不住脚的，合同的效力远远超过了审计意见书。如果不对合同进行审计，并在建设工程施工合同中明确“以审计结论作为结论依据”条款，结算时审计部门仅仅能对合同履行情况进行复核，不能对合同的合法性提出异议，审计的作用就会变得微乎其微。
3.案例三：长江堤防建设资金侵吞案。湖北荆州市长江渠道管理局洪湖分局副局长杨平与某工程公司经理刘某，代表各自单位签订了虚假的水下抛石施工合同。长江水利委员会界牌工程代表处职工苏勇私刻“嘉鱼县高铁镇九岭山采石厂”印章，签订了虚假的供料合同，并用假印章在银行开户，得手后分到40万元。杨平等人要求湖北省水利水电勘测设计院职工别某等人按照其提供的数据绘制假的工程竣工图，绘制完成后，工程公司支付设计院职工技术协会设计费4万元，别某等人当即提走劳务费及奖金2万元。杨平与湖北省水利水电工程咨询中心洪湖长江干堤加固工程监理处总监魏某签订了虚假的水下抛石工程监理合同。魏某在没有任何监理记录的情况下出具了虚假监理报告，并收受工程监理费2万元存入个人账户。最后，杨平以洪湖分局名义邀请湖北省水利水电勘测设计院等领导、专家11人组成验收小组对这个子虚乌有的工程进行了假“验收”。杨平等人利用整个项目共侵吞长江堤防建设专项资金206.4万元。
案例分析：荆州市长江河道管理局洪湖分局副局长杨平、长江水利委员会界牌工程代表处职工苏勇等人相互勾结，疯狂造假，通过签订假合同、绘制假图纸、提供假供货、实施假监理、编造假验收等手段，侵吞长江堤防建设专项资金。一个超级滑稽的影子工程竟能如此步步顺畅，粉墨登场，原因有很多，笔者认为权力缺乏监督，工程施工合同签订过于随意是该项目得以实施的中心环节，是造成国家利益遭受严重损失的主要原因。如果审计部门提前介入，假施工合同、假供料合同、假监理合同，这其中只要有一个被及早识破，就不会有后来完整利益链条的形成。由此可见，施工合同审计制度已经到了非建立不可的地步了，只有在法律中明确规定“未经审计部门审定，合同不得生效”，才能有效防止腐败案件的发生，才能把权力真正关在制度的笼子里。
从上述几则案例可以看出，缺乏监管的工程施工合同很可能成为当事双方恶意串通、谋取私利的工具。因此，工程施工合同审计已成为实现合同监管的必要条件。应当从法规层面建立工程施工合同审计制度，强制性规定施工合同必须经审计后才能生效，明确审计部门在工程施工合同审计中的合法主体地位，以实现审计部门对工程施工合同的依法监督。
二、建立工程施工合同审计制度的具体措施
工程施工合同是建设资金投向投量的重要参考依据，也是建设工程得以实施的重要法律保障，其合法性、真实性、完整性直接关系到工程的施工、结算、验收并交付使用的全过程，直接影响着建设工程项目成败。因此，工程施工合同审计制度应相应从合同文本审计、合同订立过程审计、合同履行过程审计三个方面入手。
（一）合同文本审计
合同文本审计是建设施工合同审计的重点和关键，内部审计机构应当并出具正式的审计意见书。发包方与承包方应当遵照审计意见书执行。
1.审查合同主体资格。主要审查承包方单位名称是否与评标报告、中标通知书上的名称一致，审查施工资质情况、施工组织能力、财务状况等，审查是否存在借用资质或非法转包情况，所承包的专业工程是否超越其资质能力等现象。
2.审查合同施工内容。主要审查合同条款是否参照住建部、国家工商总局于2013年联合使用的《建设工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201）对其进行拟定；审查合同所包含施工内容是否经发包方管理层会审并授权；合同所述施工内容是否与设计图纸、施工方案相一致。
3.审查合同语言表达。主要审查合同语言表达要做到清晰和严谨，减少或防止不必要的法律纠纷。审查合同条款是否与招标文件要求相统一，注意审查在招投标过程中形成的书面答疑、澄清文件和承诺书等是否是合同文件的组成部分，有无背离其实质。
4.审查合同潜在风险。审查合同双方承担的有关清单工程量增减、材料价格浮动等风险是否对等，是否承担了不应有的风险；审查违约责任条款是否明确、具体、有效，违约金、赔偿金的具体数额和计算方式是否合理、合法，具有操作性。
5.审查合同计价条款。主要审查合同计价方式是否符合工程特点，对预付款、进度款拨付的约定是否清晰、合理，是否与国家有关规定相违背；对于采用工程量清单计价的施工合同，重点审查计价条款是否符合《建设工程工程量清单计价规范》；审查结算价款部分是否注明“以审计结论作为结论依据”；审查合同金额是否与建设工程施工招标形成评标报告中标金额相一致，是否另行订立了与合同实质不一致的其他协议。
（二）合同订立过程审计
1.审查建设工程施工合同订立过程的合法性。主要审查合同订立过程是否符合《合同法》关于合同订立的相关规定，有无违背诚实信用原则给当事一方造成损失的行为，审查当事双方代表是否为法人本人或由其授权的人，合同专用章名称是否与中标通知书上中标单位名称一致。
2.审查建设工程施工合同订立过程的规范性。审查合同签订程序是否符合法律规定，审查合同文本是否按照审计意见书进行了调整，审查合同签订是否经有相应权限领??审批，合同专用章是否由专人保管，合同各页码之间是否加盖骑缝章。
3.审查建设工程施工合同订立过程的真实性。主要审查合同约定施工地点原貌是否与总平图相吻合，有无先施工后签合同的现象。审查合同双方当事人是否自愿，有无以欺诈、胁迫的手段使对方在违背真实意愿的情况下被迫签字的现象，订立过程是否体现公开、公平、公正原则。
（三）合同履行过程的审计
1.工程前期审计。审查建设单位资金来源及到位情况，审查账户科目设置及内控制度的建立情况；审查施工单位是否按合同约定交纳履约保证金；审查监理单位、建设单位代表到位情况；审查施工单位管理班组是否为投标文件中承诺的人员，是否持证上岗，是否为投标单位内部人员，有无私自分包、转包等现象；审查工程是否按合同约定开工，建设单位承诺的三通一平条件是否具备，施工单位承诺的机械、塔吊等辅助施工设备是否到位。
2.工程中期审计。审查施工单位已完成合同部分的工作量，建设单位是否按合同约定支付进度款，有无违反合同约定超额支付或提前支付的现象；审查隐蔽工程是否经过监理单位鉴证与验收，是否按设计要求完成；审查主要材料设备是否为施工单位投标时承诺的品牌和型号，是否具有相应的品牌证书和合同证书；审查暂估价设备和材料采购方式是否合理，是否经过市场询价，合同双方确认的价格是否符合当地市场情况；工程需要变更时，审查建设单位是否严格按程序进行申报并得到批准，审查变更的必要性，审查施工单位申报变更价款的合理性。
3.工程后期审计。审查工程是否按合同约定的竣工日期交工。如未按时交工，施工单位是否及时提交延期申请，延期理由是否充分，是否及时得到回复；审查建设单位是否按规定适时组织竣工验收，审查施工单位是否按时完成对验收中发现问题的整改。
4.工程结算审计。依据建设单位提供合同、招投标文件、评标报告、工程图纸、变更签证、暂估价设备和材料价格确认单、验收报告等资料，对单位工程结算进行审计，并出具审计意见书。
5.工程决算审计。审查建设单位是否按工程结算审计结论支付工程尾款，是否足额扣留质保金，审查建设单位资金使用情况、财务核算情况及内控制度执行情况；审查工程竣工决算编报是否及时、正确、完整；检查竣工决算报表数据是否真实，各表之间的勾稽关系是否正确。
关键词：工程设计；合同评审；项目管理。
中图分类号：S611 文献标识码：A 文章编号：
一、合同评审
依据组织的长远规划、战略目标、近期工作计划，对项目进行市场、政策、方向等方面的评估，进而对合同缔约目的、预期效果进行决策性分析，形成合同起草指导意见，并对合同草稿进行立意审查的过程。包括口头表达的要求得到确认，异议已得到解决，乙方有能力满足规定的要求。同时对合同评审中的结果及评审所引起的措施的记录应予以保持，产品要求发生变更，应修订合同并及时将修改信息通知相关部门和相关人员。
审查实质上是前合同事务，对合同的起草修改起至关重要的作用。其责任部门为组织的最高决策机构。法律事务机构以及相关职能机构可以提供咨询建议。评审方式可依据项目类别、项目大小、技术难易程度、采取授权人审批、会签评审二种方式，一般掌握准则：大或难项目采取会签评审，小或易项目采取授权人审批。需要指出的是无论会签或评审项目都应准确理解甲方要求，包括甲方口头表达的要求， 如：项目的名称、阶段、规模、投资、内容及标准是否明确，产品要求是否在委托任务书、合同中得到明确规定，合同中的技术、质量和工期要求是否可行，是否有能力满足顾客对产品的使用、交付和服务各方面的要求，供需双方对合同或订单理解不一致的问题是否已得到解决，对顾客提出的可能使具有风险的特殊要求，是否有相应对策，是否采取必要的、可实现的技术上和资源上的措施。
二．职业道德建设
工程设计行业独特的工作内容、工作方法、专业技术手段以及其特定的服务对象,决定了该行业的从业人员必须遵循一定的职业道德规范,才能调整好其内部、外部的各种关系,充分发挥工程设计行业在建设中的重要作用。树立良好行业风尚的需要良好的职业道德一旦形成,在净化行业风气、树立良好的行业风尚方面的作用将是持久的。这种良好风尚的形成,离不开每个工程设计人员高尚职业道德品质的作用。伴随着社会主义市场经济出现的道德观念的变化和社会大环境的不良因素给职业道德建设带来的负面影响,使得是非、得失、利弊、好坏等评判标准多元化,导致道德滑坡,工程设计行业出现了许多违背职业道德的现象。加强设计队伍管理首先要建立一支能打硬仗，精诚团结、配合默契的管理队伍；正确划分各级技术管理的权限，要坚持放权到位、管理到位、责任监督到位、充分发挥每一位工程技术人员的积极性和创造性。其次是工程设计项目在开工前要编制项目设计大纲、建立质量保证体系，把工程设计项目管理落到实处。 项目负责人是工程设计项目管理的关键。首先项目负责人是工程设计项目的策划者、组织者、实施者，他要策划工程设计项目实施的全过程，并对工程设计项目的总体质量负责。在前期他要组织各个设计人员正确理解招标书或委托方的建设意图，编制“设计大纲”。在设计的适当阶段组织好方案论证、设计评审、设计验证等工作。工程设计项目负责人除了带好整个设计团队外，还要注意对年轻设计人员的培养，这包括对工程设计项目负责人对工程设计项目负责人助理培养、专业负责人对本专业设计人员的培养、审核人员对校对人员的培养等，只有不断提高他们的质量意识，拓宽专业知识面和内外沟通能力，才能使公司拥有更多技术水平高、职业道德好的业务骨干，从而提高公司专业技术人员整体业务素质。
设计完成后项目负责人还要关注整个工程设计产品的完整性，它包括方案阶段的设计模型或多媒体；扩初阶段除了满足工艺、使用功能要求外，还应满足甲方招标文件、设备订货的要求；施工图阶段要对各相关部门在评审中提出的意见逐条落实，特别是对法律法规和强制性标准条款的执行情况必须重点检查，以确保施工图审查一次通过。在施工图交付甲方施工以后，项目负责人要主动组织各专业设计人员做好现场施工配合工作，以保证工程设计项目的质量总体得到控制。所以加强对项目负责人的管理是设计院人员素质管理工作的重中之重。
三．明确工程的质量目标
搞好质量管理首先要明确工程设计项目的质量目标。在工程设计前应根据甲方要求、工程的实际情况、工程勘察报告等实际情况确定工程设计项目的质量目标，并在设计的各个阶段严格控制、确保工程设计项目质量目标的逐一实现。
要抓好关键过程的设计控制。对重大或关键过程的设计除了要有具体的设计方案外，更要有设计创新。在设计过程中，项目负责人要组织有关人员根据设计院自身的特色制定有关符合本工程的设计方案并组织会审和征求专家意见。除了按质量标准规定的复查、检查内容进行严格复查、检查外，还应进一步强化对关键设计过程工作的复核，杜绝因设计引发的质量事故发生。同时积极促进新技术、新材料在工程设计中的应用，提高工程设计的技术含量。 严格按设计规范设计。根据工程设计项目的特点、公司应组织力量编制各专业统一的设计说明、技术措施、技术规定。编制标准规范、图集、节点详图的有效版本目录和计算机应用软件的有效版本目录，并按常用、通用、选用标注目录，方便设计人员选用，同时还必须是动态管理的。需要注意的是所有的设计程序，大纲策划、方案评审、设计验证等，一定要经过严格地，正确性、可行性、可操作性审查。
坚持“三校两审制度”。每道设计工序完成，首先由设计人员自校，再有校对、校核、审核、审定有关人员逐级校审（必须是具有相应资质的人员担当），不能越级审核，也不允许未完成整改就越级审核。建议不要由参与同一工程设计项目的设计人员互校，这样不容易发现问题，也不宜提高工程设计质量。
搞好技术交底。设计一旦完成交付甲方后，工程设计项目负责人应主动联系甲方，及时进行技术交底。交底前工程设计项目负责人应组织各专业负责人编制交底大纲，不能以施工单位编制的交底会议纪要取代设计院的技术交底，草草了事。
四．成本管理
成本管理就是在工程设计项目的形成过程中，对设计过程所消耗的人力资源、物资资源和费用开支进行指导、监督、调节和限制，把各项生产费用控制在计划成本内，保证成本目标的实现。
工程设计项目负责人是工程设计项目成本控制的第一人。在项目管理中，工程设计项目负责人应及时掌握和分析盈亏状况，并迅速采取有效措施进行监控。
控制人工费用。设计院内部要合理安排工程技术人员参与工程设计，根据工程设计项目的类别、大小、技术难易程度合理搭配。
五．进度管理
进度是项目能否运作成功的关键因素之一,它与项目投资、项目质量等同为项目管理的重要组成部分,是项目合理安排资源供应、节约工程成本、保证项目如期完成的重要保证。设计进度与项目进度的关系项目进度管理包括两大部分内容,即项目进度计划的制定和项目进度计划的控制。在项目实施之前,必须先制定出一个切实可行的、科学的进度计划, 计划的内容包括设计前期的各项准备工作，有人员安排、各专业提资、校审、会签、评审、成品制作时间安排等，计划要有一定的预见性和前瞻性，使进度计划符合变化后的实施条件，然后再按计划逐步实施。但在项目实施过程中,由于外部环境和条件的变化,往往会造成实际进度与计划进度发生偏差,所以,必须实行项目进度计划控制。项目进度计划控制的方法是以项目进度计划为依据,在实施过程中不断收集有关实际进度的信息,比较和分析实际进度与计划进度的偏差,确定调整措施,对原进度计划进行修改后再予以实施,随后继续检查、分析、修正,直至项目最终完成。工程项目进度管理的目的就是为了实现最优工期,多快好省地完成任务。根据项目进度控制深度、功能、参与对象等的不同,项目进度可有多种计划系统。这里主要探讨由不同项目参与方制定的进度计划系统,它的主要构架可分解为:整个项目进度计划-设计进度计划-施工和设备安装进度计划-采购和供货进度计划。组织进度计划的实施。计划审批后，要实施动态管理，及时检查和发现影响工程设计项目设计进度的问题，修订和更新进度计划。
为了加强城镇失业人员医疗补助金的管理，做好医疗费用的审核结算工作，根据北京市劳动和社会保障局《关于加强失业人员医疗补助金管理的通知》（京劳社就发[2002]66号）精神，现将有关问题通知如下：
一、 失业人员在办理《失业保险金领取证》时，应在区、县劳动保障部门指定的医疗机构范围内，选择1-2家本人就医的定点医疗机构，并将选定的定点医疗机构填入《失业保险金领取证》中，加盖街道、镇劳动保障部门用章。
二、 业人员按规定到定点医疗机构就医时，应主动出示《失业保险金领取证》。各指定医疗机构可自行刻制直径为2厘米的圆形"失业"专用章，医生应对患者使用加盖"失业"专用章的白色处方。
三、 失业人员在领取失业保险金期间因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用，失业人员持处方底方、医疗费收据及诊疗明细单按有关规定申报。
四、 失业人员因病情需要转诊、转院治疗的，必须凭本人选定的定点医疗机构开具的转诊、转院证明和《失业保险金领取证》户口所在地街道、镇劳动保障部门申请办理转诊、转院手续，经批准后方可转往基本医疗保险定点医疗机构就医。
五、 失业人员在门诊和住院就医的医疗费用先由个人垫付，并应妥善保管所有医疗单据，由于个人原因造成单据缺损、丢失，影响审核支付的，由失业人员本人承担相应责任。
六、 各指定定点医疗机构在为失业人员诊治过程中，应严格执行北京市基本医疗保险药品、诊疗项目及服务设施支付范围和标准。
七、 各区、县医疗保险经办机构在收到街道、镇劳动保障部门报送的失业人员医疗费用及相关材料后，应严格按照本市基本医疗保险的有关规定予以审核，认真填写《北京市失业人员医疗费用审核表》和《医药费拒付明细表》，并将审核结果及时返回街道（镇）劳动保障部门。
关键词：神经病理性疼痛；中西医结合疗法；身痛逐瘀汤；普瑞巴林
中图分类号：R255.6文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）10-0051-02
神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，简称神经痛）是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛是慢性疼痛的一种，分为中枢型和外周型两类。病因包括物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变，临床上常见的炎症、外伤、手术、癌症、代谢性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多种原因皆可以引起神经病理性疼痛，表现为自发痛（spontaneous pain）、触诱发痛（allodynia，即正常情况下非伤害性刺激引起的疼痛）和痛觉过敏（hyperalgesia，即伤害性刺激引起的疼痛增强）[1-3]。常常导致患者疼不欲生，或并发抑郁，焦虑等精神疾病，严重影响了患者的生存质量。由于其发病机制较为复杂，临床上治疗药物和方法较多，但相关资料显示只有50%的患者缓解30%的疼痛[3]。本研究旨在通过中西医结合研究加味身痛逐瘀汤联合普瑞巴林治疗在马尾神经损伤亚急性期神经病理性疼痛的患者临床疗效。
1临床资料
1.1纳入标准外伤致L1以下脊柱骨折并由神经电生理检查确诊合并马尾神经损伤患者，符合神经病理性疼痛诊断标准，LANSS评分≥12分[4]，未使用抗癫痫药物，抗抑郁药物和镇痛药。均获得知情同意。
1.2排除标准严重肝肾功能损害，恶性肿瘤，严重精神疾病，近2周有单胺氧化酶抑制剂应用史[5]。
1.3一般资料选取2013年9月―2014年10月在本院康复医学科病房治疗的马尾神经损伤并发神经病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年龄21-45岁，平均（35.24±6.25）岁，病程为14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2组年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1对照组口服普瑞巴林：起始剂量为75 mg/d，如无不适，每2 d递加剂量75 mg；最大剂量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2观察组在对照组基础上配合使用加味身痛逐瘀汤：桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，地龙12 g，川芎15 g，甘草10 g，五灵脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，党参15 g，黄芪30 g。用法：水煎服，每日1剂，每剂取汁300 mL，分早中晚每次100 mL饭后口服[6-10]。服药期间忌食生冷油腻食物，2周为1疗程。2组患者均以2周为1疗程，连续治疗1个疗程。
3观察指标与统计方法
3.1疼痛评价采用VAS疼痛自评评分，范围为0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最剧烈的疼痛。患者选择其中一个数值代表当天疼痛的平均值。
3.2LANSS医师评分同时包括症状和体征两个部分，满分24分，≥12分可诊断为神经病理性疼痛，分值越高代表疼痛严重程度越剧烈[4]。
3.3统计学分析患者每天均进行自我VAS评分与LANSS医师评分。统计数据所得数据采用SPSS19.0 软件进行统计学处理并作比较分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
4治疗结果
4讨论
在本研究中，观察组与对照组均取得较好的治疗作用，在治疗后的1周及2周均可见VAS评分及LANSS评分降低，但是观察组与对照组之间无统计学显著性差异。但可以看到观察组普瑞巴林的用量明显低于对照组，2组之间比较有统计学差异。
大量动物研究证明神经病理性疼痛是由外周神经与中枢神经共同作用的结果，发病机制主要为神经受损初期会形成自发的局部炎症反应，可导致组胺、缓激肽、神经生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子群的释放可促进神经病理性疼痛的发生。另外神经受损后导致背根神经节神经元胞膜电压依赖性离子通道区域产生大量的异常动作电位，这是造成神经病理性疼痛的重要原因。因此靶向神经炎症反应是未来神经病理性疼痛治疗的新方向[1-5]。
祖国医学中并没有“神经病理性疼痛”病名的记载，而是归于“痹证”。古代医书中对此病症不仅有诸多记载，而且有着相当深刻的认识：《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。中医认为“气为血之帅”、“气领血行”，本病病机为外伤所致经络受阻，气滞血瘀不通则痛。其病变以正虚为本，邪实为标。正虚为肾精受损，无以濡养；邪实为瘀血、风寒湿邪等。经脉痹阻、气滞血瘀，不通则痛致使血流不畅而成此“痹证”。此病血瘀为标，气虚为本；治当以活血为先，益气为要。身痛逐瘀汤为清代王清任所创，载于《医林改错》，原方本为瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛所设。于身痛逐瘀汤原方中重用黄芪，并加党参益气；川芎、红花、桃仁、当归活血祛瘀；五灵脂行气活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龙祛风除湿通络宣痹止痛；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、壮腰膝，牛膝兼有活血调经、利水消肿、引诸药下行之功。甘草缓急止痛，调和诸药。全方诸药合用，活血化瘀、祛瘀通络、通痹止痛之功，使经脉畅通，通则不痛。现代研究表明身痛逐瘀汤全方具有可靠的抗炎、镇痛、抗过敏作用，减轻非特异性与变态反应。动物研究证实可下调脊髓磷酸化p38蛋白表达，降低脊髓神经炎症反应[9]。同时可改善神经损伤局部组织氧供及水肿和缺血状态，减轻炎症性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，以达到缓解疼痛的目的[6-10]。
普瑞巴林（pregabalin，PGB）为γ-氨基丁酸（GABA）受体阻滞药，具有亲脂性。能通过血脑屏障，可通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的亚基α2-δ蛋白，减少Ca2+内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等兴奋性神经递质的释放并能增加痛觉传导通路的GABA神经递质的释放，有效控制疼痛，但其自身无抗炎作用。因此能治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。欧洲神经学会联盟（EFNS）、IASP等均推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的一线药物。但需要注意的是在高剂量和长期应用时，患者不良反应突出，最常见的不良反应为头晕、嗜睡和共济失调等，也可能出现外周浮肿、体重增加、头痛、恶心、口干及视力模糊等，有报道称少数服用PGB患者出现垂直及水平眼球活动减慢，身体摇晃，需引起注意[1-7]。
通过本研究可以发现身痛逐瘀汤本身具有的特殊药理作用弥补了普瑞巴林无抗炎作用的不足；两药合用可以在短时间内使患者获得较好疗效，并减轻单纯使用西药的远期潜在不良反应。在未来研究中将进一步扩大样本量，观察药物联合使用的远期效应。
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近年来，笔者采用中西医结合治疗儿童激素依赖性原发性肾病综合征27例，获得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准[1]
①大量蛋白尿(1周内3次尿蛋白+++～++++；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg)；②低蛋白血症(白蛋白≤30 g/L)；③血浆胆固醇高于5.7 mmol/L；④不同程度的水肿。其中①、②项必备。激素依赖是指激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者。
1.2 一般资料
全部病例均来自本院儿科病房及肾病专科门诊1～14岁符合诊断标准的患儿。随机分为2组。中西药组27例，男19例，女8例；最小年龄2岁6个月，最大年龄13岁5个月，平均(7.34±2.97)岁；平均病程(2.11±1.46)年。西药组14例，男9例，女5例；最小年龄3岁1个月，最大年龄14岁，平均(8.20±3.38)岁；平均病程(2.47±1.92)年。在性别构成、年龄、临床表现、病程等方面2组相近，有可比性。正常对照组20名来自于健康查体的儿童。
1.3 治疗方法
1.3.1 西药组
根据2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组小儿肾小球疾病临床分类及肾病综合征治疗方案[1]，结合激素依赖情况予以泼尼松1～1.5 mg/kg·d，最大剂量60 mg/d，分次口服，尿蛋白阴转后巩固2周，一般4～8周。诱导缓解后采用移行减量方法：维持两天量的2/3量隔日晨顿服，另将其余两天量的1/3量于次日晨顿服，并逐渐于2～4周内减完。如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2.5～5 mg维持；至0.5～1 mg/kg时维持3个月。以后每2周减量2.5～5 mg至停药：对于频繁复发者予拖尾疗法，酌情在泼尼松0.5～0.25 mg/kg水平选定一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减。
1.3.2 中西药组
在上述治疗基础上加用中药治疗。中药治疗采用本院李少川教授研发的肾病合剂(太子参、黄芪、柴胡、黄芩、白花蛇舌草、猪苓、泽泻、益母草，麦冬等16味药组成)为基本方，并针对激素治疗的不同阶段对中医“证”的影响，加以中药干预。①大剂量激素治疗阶段：加以滋肾阴，佐以清火之味，药用生地黄、知母、山药、山茱萸、女贞子、甘草。②激素减至中等剂量阶段：在基本方健脾益气之味基础上佐以补肾之味，药用羊藿。③激素减至维持量阶段：加以温补肾阳之味，药用羊藿、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子。
1.4 观察项目
观察治疗后6个月、1年、2年的复发率，并测定治疗前及治疗后1年的血皮质醇。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计软件，t检验、χ2检验进行显著性分析。
2 结果
2组病例均于治疗8周内尿蛋白全部转阴；2组患者治疗后复况见表1；治疗后1年血皮质醇变化见表2。表1 2组患者复发率比较[例(略)]注：与西药对照组比较，P
3 讨论
激素依赖性原发性肾病综合征患儿虽对激素敏感，但激素撤减过程中易反复发作，迁延不愈，使肾小球病理损害进一步加重；且长期大量激素治疗，易出现柯兴氏综合征、机体免疫抑制和肾上腺皮质功能减退，造成反复感染和复发。因此，如何消除激素不良反应、防止复发是当前治疗本病的关键问题。目前的研究表明，在使用激素的过程中体内的阴阳由于激素“纯阳”之品的影响而发生消长、转化，即由肾阴虚肾阳虚肾阴阳俱虚的变化规律。临床研究证实，滋阴清热利湿中药能增强抗感染及免疫作用，抑制抗原的生成和阻断补体激活的途径，抑制变态反应，减轻肾脏的免疫损害[2]；健脾补肾中药能调整肾病综合征的免疫紊乱；活血化瘀中药有改善高粘、高凝，阻止肾小球毛细血管内纤维蛋白或微血栓的形成，改善或减轻肾病综合征病理损害的作用，有利于其临床缓解[3]。
笔者以肾病合剂为基本方，以健脾利湿贯彻始终，同时重视湿热、热毒、瘀血、气化失常等夹杂症的治疗，并在此基础上结合激素治疗的不同时期肾虚的证变规律加以中药干预，降低了激素依赖性原发性肾病综合征患儿的复发率。其作用机制与上述中药治疗维持了机体的内环境与阴阳的平衡，改善和恢复了激素造成的下丘脑-垂体-肾上腺系统功能紊乱有关。
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001，39(12)：746－747.
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【关键词】 丹参；鱼腥草；输卵管不畅；效果分析
输卵管不通是现阶段妇女常见的不孕症之一， 占女性不孕的30%[1]。尽管临床治疗非常关键， 但是因受到技术等限制， 临床治疗效果不理想。本研究选取2014年6月～2015年6月在本院接受治疗的50例输卵管不通患者作为对象， 使用丹参以及鱼腥草注射液宫内给药同时配合中药以口服的形式实施治疗， 治疗效果满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年6月～2015年6月在本院接受治疗的50例输卵管不通患者作为研究对象， 其中原发不孕者15例， 继发不孕者35例；<24岁12例， 25～34岁28例， >35岁10例。50例患者排卵期间小腹两侧有不同程度隐痛及腹痛， 对患者的基础体温实施测定发现呈现双相形式， 夫妻同居以及月经周期基本正常， 子宫形状没有异常。将其随机分为观察组与对照组， 各25例。观察组患者全部实施输卵管碘油造影， 通过子宫输卵管图像充分证实患者均有堵塞现象。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 观察组患者给予丹参及鱼腥草注射液宫内给药方法， 同时结合临床的相关症状， 辨证处方口服， 以内外并治的方法进行治疗[2]。宫内给药：鱼腥草注射液30 ml， 丹参注射液10 ml， 在患者月经完全干净之后的3～7 d， 妇科检查患者的生殖器官没有急性炎症， 此时患者才能接受治疗。在注射药物的过程中， 使用常规方法对阴道及外阴实施消毒后， 窥阴器将扩开， 在暴露宫颈的情况下， 使用宫颈钳将宫颈的前唇实施固定， 分析患者宫颈的深度， 将双腔一边插入到宫颈内口， 同时注入2 ml空气， 固定气囊与宫颈内口， 而另外的管腔把药液注入至宫颈流经输卵管中。给药过程中患者有条件反射的感觉， 小腹两边有胀痛或者隐痛时， 说明药物已经作用在该处， 静脉推注药液10 ml后， 待症状完全消失后， 再缓慢的注射药物。需要特别注意的是， 在给药之后医护人员应该叮嘱患者臀部抬高仰卧30 min。在注射时， 需要执行无菌操作要求， 以防止出现感染。在注射药物的过程中如果遇到阻力， 通过加压阻力可自动消失， 注射药物顺利， 说明阻力完全解除， 或基本已经恢复通畅。在第1次注射发现阻力之后， 需要坚持做完3个月， 一般情况下绝大多数的患者均能够有效恢复通畅， 患者每次月经期后给药3次。1次/3 d， 月经第12天停止给药。另外应该提醒患者在给药期间杜绝性生活。中药内服：依据输卵管不通辨病为关键点， 拟活血行气、软坚散结法及化瘀通络。在患者月经完全干净之后的7 d开始服用药物， 通过前7 d的停止服用。
1. 3 疗效判定标准[3] 治愈：通过一系列的X线复查证实患者双侧输卵管通畅或患者已妊娠；好转：患者一侧输卵管通畅或阻塞和之前比较有所改善：无效：通过6个月的治疗后患者相关症状没有明显改变。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用spss16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组患者治愈24例， 好转1例， 总有效率高达100%。治愈的患者中其治疗时间最短为2个月， 治疗时间最长为6个月。对照组患者治愈11例， 好转2例， 无效12例， 总有效率为52%， 观察组治疗效果优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
研究显示[4]， 输卵管不通往往是因为产后感染、以及人工流产术等诱发的输卵管发炎， 同时由于瘢痕形成导致输卵管出现僵硬， 输卵管周边粘连， 直接影响输卵管的蠕动而诱发阻塞。而使用丹参及鱼腥草对其实施治疗效果明显， 能够有效改善患者症状， 同时辅以科学的护理方法[5]。护理工作者应熟知此手术的原理及操作过程， 掌握药物的性质及功能， 手术实施过程中要和医生配合默契， 科学引导患者接受治疗的和做好手术之前的心理护理工作， 最大限度地调动患者的主观能动性， 这是手术顺利实施的保障。
3. 1 手术前的护理 不孕患者往往有郁闷、自卑、害羞等思想负担， 此类思想直接影响患者的家庭生活。针对此类患者， 医护人员应该热情接待， 鼓励患者树立战胜疾病的信心， 向患者及其家属介绍治疗的主要方法及治疗的过程。认真讲解中医、中药使用的安全性及优越性；同时耐心解答患者的疑问， 介绍成功的案例， 可不同程度的消除患者思想顾虑；和患者建立良好的关系， 使患者能够积极有效的配合医生的治疗， 以最好的心理状态接受相关治疗。手术开始之前医护人员应该询问患者的月经史及药物过敏史， 实施碘过敏实验， 实施输卵管碘油造影， 患者子宫输卵管图像能够证实伞部堵塞。常规对患者实施血常规、B超以及心电图等检测， 会备皮， 使用肥皂水对患者的阴道口以及实施擦洗， 用0.5%碘伏溶液消毒外阴， 使用无菌治疗巾实施包裹。
3. 2 术中护理 医护人员可以和患者谈心的同时实施治疗， 分散患者的注意力， 降低手术过程中患者的不适感， 分析是否存在药物不良反应， 如果有则需要予以对应的处理， 比如恶性呕吐患者， 则可以针刺合谷或内关穴， 同时告知患者手术实施的状况， 询问患者感受， 对患者的积极配合应该给予鼓励与表扬。
3. 3 手术后的健康指导 患者宫内给药手术后需要即刻回家休息， 正常情况下不需要留院观察， 告知患者内服中药的方法， 就诊时间以及需要注意的相关事项， 给患者书面卡片， 同时留下患者的联系电话， 另外要叮嘱患者及其家属手术之后如果有不适的症状应该及时复诊。
综上所述， 使用丹参及鱼腥草对输卵管不通患者实施治疗， 同时给予对应的护理方法， 其治疗效果明显。值得临床应用。
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关键词：系统性红斑狼疮；假性肠梗阻；输尿管肾盂积水；假性肠梗阻综合征
系统性红斑狼疮（SLE）是以多系统、多脏器受累为特征的自身免疫性疾病，合并假性肠梗阻（IPO）及输尿管肾盂积水少见，且发病急，病情进展快，可出现肠道梗死、穿孔，腹膜炎甚至肾功能衰竭等严重并发症而危及生命，早期诊治可控制病情，避免不必要的外科干预，改善预后。本文报道1例SLE合并IPO及输尿管肾盂积水，分析其临床特征及诊疗过程，以提高临床医师对该病的认识。
1 病例资料
某女，27岁，因“间断双下肢浮肿、关节痛5年，排便、排尿困难12d”入院。患者5年前诊断“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”。5月前泼尼松减量至10mg/d，羟氯喹0.2g/d。12d前患者出现全身乏力，伴腹胀、停止排便、有排气，伴排尿困难，收入我科。既往：无腹部手术史。辅助检查：血白细胞1.88×109/L；血沉78 mm/h；血钾3.71 mmol/l；血肌酐 45 umol/l；补体C30.32 g/L；ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体均（+），抗SSB抗体、抗增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗体、抗Ro抗体及ANCA均（-）；尿常规：白细胞（+），余阴性。甲状腺功能未见异常。腰椎穿刺测压 290mmH2O，脑脊液：白细胞18/ul，总蛋白 0.9 g/L；脑脊液涂片+培养未见细菌、真菌或抗酸杆菌。腹平片见小肠积气、肠管扩张及多个气液平，考虑不完全性肠梗阻。泌尿系彩超：双侧肾脏集合系统分离，双侧输尿管扩张，膀胱充盈。全脊椎MRI未见异常。考虑SLE病情活动，合并IPO及双侧输尿管肾盂积水，将泼尼松调整为1mg/kg-1・d-1，1w后患者全身乏力好转，可自主排便、排尿，复查血白细胞正常，双侧输尿管肾盂积水消失，予加用吗替麦考酚酯1.5g/d后出院。随访3月未复发。
2 讨论
50%SLE患者病程中出现消化道症状[1]，可累及消化道的任何部位，如口腔病变，食管动力下降，肠系膜血管炎，蛋白丢失性肠病，胰腺炎等，合并假性肠梗阻（IPO）少见。英文文献报道SLE相关性IPO共32例，多见于亚裔女性，平均发病年龄为29岁（15～47岁），男：女比为1：8，多与SLE病情活动有关。66.7%SLE相关性IPO合并输尿管肾盂积水，称为SLE相关性IPO综合征[2-3]。
IPO为肠道运动功能障碍，多表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘、或腹泻便秘交替；影像学见肠道积气，肠管增厚、扩张及多个气液平[3]，小肠受累较大肠受累多见；胃肠道测压见食管及肠道动力下降，胃排空迟缓。SLE相关性IPO合并输尿管肾盂积水多表现为排尿困难，部分患者合并缩窄性膀胱炎从而出现尿频、尿急、尿痛；影像学见肾脏集合系统分离，输尿管扩张，膀胱容积下降。本例患者确诊“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”5年，在维持治疗期间激素减量后出现排便困难及排尿障碍，血液学及脑脊液检查均提示SLE病情活动，影像学检查除外脊髓病变，除外胃肠道及泌尿道机械性梗阻，且泼尼松加至足量后症状明显缓解，故考虑SLE相关性IPO综合征诊断明确。目前尚未发现SLE相关性IPO综合征的特异性抗体，有文献报道抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗PCNA抗体、抗Ro抗体、抗RNP抗体阳性率较高[3-4]。本例患者ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体及抗SSA抗体阳性，但抗SSB抗体、抗PCNA抗体及抗Ro抗体均阴性。
SLE相关性IPO综合征病因不明，因多以空腔脏器的非机械性梗阻为共同表现，故认为该病与内脏平滑肌运动功能障碍、内脏自主神经系统功能损伤相关，可能继发于循环免疫复合物沉积介导的血管炎或自身抗体直接损伤[1-5]。肠道组织学检查见肠壁水肿，粘膜下层嗜酸性粒细胞浸润、纤维素样沉积；固有肌层广泛肌细胞坏死、活动性炎细胞浸润、肌肉层萎缩及纤维化，平滑肌细胞数目下降；活动性浆膜炎，浆膜层增厚及纤维化[6-7]。膀胱组织学检查见间质性膀胱炎，膀胱血管壁免疫复合物沉积[8]。输尿管肾盂积水还可能与尿道括约肌痉挛，膀胱输尿管反流、膀胱输尿管连接处组织纤维化和腹膜后纤维化相关[5，8]。
早期诊断并尽早开始大剂量激素或联合免疫抑制剂，辅以对症支持治疗可有效缓解症状，避免不必要的外科干预，改善预后。治疗延误可能导致肠道平滑肌不可逆纤维化、梗死甚至穿孔，自主神经结丛损伤，肾功能衰竭等[6，9]，使得激素和免疫抑制剂治疗无效。SLE相关性IPO综合征的死亡率可达14%～18%，病情恶化多与感染、多脏器受累，尤其是腹膜炎和肾功能衰竭相关[5，7]，部分患者可出现反复IPO而不伴其他重要脏器受累[4]。本例患者入院明确诊断及除外激素禁忌症后立即予泼尼松加至足量，1w后症状缓解，加用吗替麦考酚酯，随访3月未复发。
综上，IPO综合征是SLE重要且罕见的并发症，提示SLE病情活动。因此，临床医生在遇到IPO患者合并输尿管肾盂积液及其他无法解释的多系统损害时，或SLE患者合并非机械性肠梗阻和排尿困难时，应及时调整诊断思路，尽早开始大剂量激素或联合免疫抑制剂治疗，并避免不必要的外科干预。
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