时间：2023-06-18 09:57:10
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇安全诊断建议，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
[关键词]矿山；安全检查
2013和2014年，笔者作为专家组的组长，接受山东省某市安监局的有偿委托，为其辖区内地下矿山进行安全检查，对这种新的形式，进行一下工作总结。
具体做法是：专家组由不同专业人员组成，经县区安监局委派的工作人员进行引导和监督，对矿山企业进行现场检查，然后根据检查结果出具隐患和整改建议，县区安监局同时据此出具执法文书。最后专家组编制完善的诊断评估报告，提供给市安监局。
一、这种方式的必要性
传统的矿山安全监管检查，主要是安监局执法队伍和业务科室进行的日常检查或专项检查，由于安监局人员的数量和专业所限，检查的频次和深度很难满足矿山这类高危行业的需要。
一名县级安监局矿山科科长说，他们县辖区内的矿山企业上百家，矿山科一共3人，即使什么工作都不干，这些企业跑一遍都要半年，所以肯定存在检查监管不到位的地方，可一旦发生事故，又要承担监管的责任，想跟领导要求补充人员，又受到编制的限制。所以如果由第三方进行检查，他们就可以不申请增加人员，也有精力干好除了检查之外的工作。
另外监管队伍里很多人都不是矿山专业的，去了现场只能看到表面上的问题，深层次的隐患很难发现，所以经常会出现这种情况：自我感觉企业做得很好，可省市级专家一来检查，每个系统都存在隐患，有的还很严重，所以急需专业的安全检查力量支撑。
另一方面，企业作为安全生产第一责任人，安全检查也是其法定义务，但是现阶段，其主体责任意识又尚待提高，如果单纯依赖企业自身的完善，很难避免事故的发生。所以政府出资聘请专家，进行诊断检查，是现阶段一种较好的方式，既不增加企业负担，又体现了监管与服务相结合的原则。
二、实施中的好处
1、此次诊断检查的企业都进行过安全评价和安全标准化评审，但是在本次检查还是发现了很多隐患，这些隐患既有生产过程中变化新增的，也有一些是固有的老隐患。既然进行了安全评价和标准化评审，这些问题为什么没有消除？因为中介机构都是受企业委托，所以不一定做到客观，而专家作为第三方接受政府的委托，与企业没有利益关系，更能客观、公正地开展工作；先诊断，不处罚，整改不达标才处罚，这种诊断检查方式比政府执法检查更温和，使企业更容易接受，也不会隐瞒隐患，愿意敞开让专家检查，可以把政府例行检查不容易发现的问题暴露出来，有利于安监局有的放矢地进行监管。
2、专家现场检查时，要求企业指定陪同人员，发现的隐患直接交流，并告知问题的解决方法，比政府单纯的执法检查更有助于解决问题。由于参与检查的专家都是行业专家，检查的同事也给矿山的技术人员提供了一次学习机会。基建矿山受益更明显，本次诊断正好帮助企业查出与验收达标的差距，为企业竣工验收提供了技术支持。
3、安监局的工作人员陪同现场诊断检查，也能第一时间了解到矿山存在的安全隐患以及矿山企业整改的困难程度，在听取了专家和企业的意见后，对矿山的情况了解更清楚，有利于以后的监管。对于基层的非矿山专业安监人员，也是一次和专家交流学习的过程，他们有的参加过矿山知识培训班，此次现场诊断检查现场跟随专家就像是一次完整的实习。
4、最重要的一点，是这项工作从一开始的隐患诊断，到矿山对隐患进行整改，再由专家进行复查的工作流程，使该市地下矿山的安全生产条件提高了一个水平。这次诊断结论中，共对17个矿山提出了限期整改的建议，对2个矿山提出了停产整顿的建议，对2家整改无望的矿山提出了关闭的建议。出具这样的结论既需要客观的态度，也要有较强的技术水平。
这次诊断里边有一家老矿山，正在进行改建，准备年底申请安全设施竣工验收，经过本次专家诊断，发现其提升设备、水泵房和供配电系统都不符合要求，要想通过验收至少还需投入160万元，这家矿山本来资源量少，矿石品位又低，铁矿石市场价格又很低迷，企业经过我们的诊断后，几个股东协商后决定知难而退，放弃建设，申请关闭矿山。企业对验收标准把握不准，一直以为自己矿山改建不错，盲目自信准备验收，如果没有我们及时的诊断和把脉，企业还会坚持投入，到时候验收也不一定达标，落得鸡飞蛋打。
三、结论
矿山安全生产是动态的，其安全管理也是动态的，所以要持续保持和提高矿山的安全生产条件，主要有三种方法：行政许可、执法检查、第三方服务。其中行政许可需要的安评报告和检测报告，都是企业付费委托中介机构进行的，因为中介机构与企业有利益关系，所以有的中介机构很难完全客观公正地开展工作；执法检查受制于执法队伍的专业技术力量的限制，也很难发现深层次的隐患，同时企业的抵触心理有时也会对执法检查设置障碍，对隐患进行隐瞒，致使有时检查不到位。所以，在目前企业的安全生产主体意识还有待提高的阶段，这种第三方服务性的诊断检查是优选方案。在安全生产专项资金有能力的地区，这种政府采购有偿性诊断检查可定期实施，或大力推广到其它行业。
四、问题与建议
这种安全检查方式的缺点是需要政府支出费用，增加了财政负担，为了节省费用，建议政府进行采购招标，招标的对象应该是具有法人资格的中介机构。由于中介机构的选择和专家的水平是成败的关键，所以建议采用邀请招标，邀请本地区或相邻地区，行业内技术力量雄厚、口碑好、对本区域熟悉的安全评价机构、设计单位或科研院所参加。
参考文献
[1]王中亚.金属非金属地下矿山安全评价专家系统的研究[D].中南大学，2012.
[2]罗毅，贺江波，冯喜旺.安全生产检测检验在矿山安全生产中作用分析[J].煤矿安全，2010（09）.
这一检查可以检查黄斑、视神经、角膜、虹膜等眼部结构的健康状况，预防眼部严重病情，及早发现血管是否出现问题。对于“三高人群”来说，增加“眼底”检测很重要，它可以监控小血管的病变，早期发现血管硬化症状，预防心脑血管疾病突发事件。
医生建议：
眼底检测的费用也不高，对于血脂、血糖都正常的青壮年而言，做一个“裂隙灯”检查就够了。
体佛检测
是否肥胖不仅是靠肉眼来观察的。体脂检测可以帮助查出是否存在“隐形肥胖”，提早预防脂肪肝、高血脂的发生。中国人的脂肪分布不同于西方人群，往往积存于腹部脏器周围，而这种内脏脂肪对于心血管健康具有很大的破坏作用。
其中很多人的体重指数都没有超标，而身体脂肪的比例已超过正常。肌肉含量低，这种“隐形肥胖”如果持续发展，就容易导致脂肪肝、高血脂等系列疾病的发生。
医生建议：
家里的体重计有必要升级为体脂仪。因为体重只是单一的健康指标，并不能反映出身体内部的脂肪和肌肉比。准备一台体脂仪，方便一家人定期检测各自的体脂比。
颈动脉超声
这项检查主要是采用多功能超声检查仪测量颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉各血管内径，观察血管内膜、管壁变化，有无斑块及管腔有无狭窄和闭塞等形态改变。颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化之间存在着密切联系，对于预测评估心脑血管疾病发病危险，预防脑卒中、心肌梗死有着重要的意义，尤其是对于高危人群心血管疾病的防治起到了积极的辅助作用。
医生建议：
有以下任意两种情况的人，应主动到医院进行颈动脉超声筛查高血压、高血糖、高血脂、长期吸烟、长期过量饮酒、有缺血性眼病史、有慢性牙周炎等，检查间隔在半年左右为宜。
冠状动脉CT
螺旋CT检查是目前公认的诊断冠状动脉病变的最佳无创影像方法，对于冠状动脉病变的诊断具有很高的敏感性和特异性。目前很多三甲医院采用的都是64排螺旋CT，CT排数越多探测器越宽，所需扫描时间就越短，扫描时间的缩短使得受检者接受的×线辐射越少，检查更安全；同时更短的扫描时间也使得CT成像受呼吸、心率等影响更少，所得到的冠状动脉图像更清晰和准确。
医生建议：
如果有胸闷、胸痛等心脏相关症状，疑似冠心病，可以通过这项筛查来做诊断，因为多排螺旋CT相比冠状动脉造影更简单、更安全。
心肌灌注显像
这是诊断冠心病的一种可靠安全的无创检测方法。受检者分别在静息及负荷状态下静脉注射心肌灌注显像剂，使心肌显影。在负荷状态下，正常的冠脉供血区心肌灌注增加，而有病变的冠脉供血区心肌灌注增加较少，造成血流分布的不平衡，在心肌显像图上表现为放射性稀疏及缺损区。
医生建议：
利用静息及负荷状态下的图像对比可以进行冠心病的诊断，并评估冠脉病变的范围、程度和心肌活力，同时也十分安全。
体重指数和腰围的测量
体量指数和腰围是众所周知的心脑血管疾病的导致因素，但荷兰的研究人员表示，他们的研究表明，体重指数和腰围大小实际上能够帮助预测死于心脏病或患上心脏疾病的风险。数据显示，有超过半(53％)致命于心脏病病例和大约四分之一(25％-30％)非致命病例是超重者和肥胖者。根据世界卫生组织超重的人被定义为体重指数有25到30,肥胖者体重指数为30以上。
医生建议：
体重指数是按公斤体重除以平方米身高的方式计算男性腰围测量，94到101.9厘米定义为超重，超过102厘米为肥胖。妇女测量80-87.9厘米为超重，88厘米以上为肥胖。
外周血管动脉硬化的检测
ABI(踝臂指数)和PWV(脉搏波速度)检测的最大意义在于早期没有症状时发现心血管疾病。大部分外周动脉疾病患者没有肢体缺血症状，或间歇性跛行的症状不典型。而通过检测踝臂指数、脉搏传导速度，可以反映下肢动脉阻塞和动脉弹性，准确地检测血管病变。
“踝臂指数”(ABI=下肢收缩压／肱动脉收缩压)，是判断由动脉粥样硬化引起的下肢动脉狭窄、阻塞的指标，可确诊外周动脉疾病，并识别处于血管事件的高危患者。
脉搏波速度是判断与心脑血管疾病有密切关系的动脉壁硬化程度的指标，可以良好地反映大动脉的弹性。对于高龄、男性人群，PW是冠心病发生的独立危险因素。
医生建议：
ABI和PWV检测非常简便易行，真实性、可靠性和下肢动脉血管造影是一致的。而血管造影不仅进行动脉穿刺、向血管内送造影导管，还要打造影剂，风险大，花钱多。而目前做一次ABI和PW检测仅120元，医保可以报销。
心脏的超声(彩色多普勒)检查
超声心动图是一种无创性检查，由二维、M型、频谱和彩色多普勒显示方式构成。二维超声心动图提供详细的心脏解剖结构信息以及相关的心脏功能评价，尤其是对心脏病理解剖学的评价具有重要的临床意义。H型显示提供优越的瞬间信息，多普勒超声心动图提供血流动力学资料，包括压差、容积血流和心内压力。由于超声心动图能获得重要的诊断价值，已经成为公认的常规心脏检查工具，在临床上得到了极其广泛的使用。
患者，女，45岁，骨科，临床诊断：肩周炎
处方：三磷腺苷二钠片20mg，3次/d；双氯芬酸钠肠溶片25mg，3次/d；塞来昔布胶囊0.2g，2次/d；均饭后服用，连用7d
分析双氯芬酸钠和塞来昔布同属非甾体抗炎药，同家药监部门《关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知》要求，非甾体抗炎药应“避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。”
处方2
患者，男，42岁，内科，临床诊断：高血压
处方：头孢克洛胶囊0.25g，3次/d；盐酸氨溴索片60mg，3次/d；桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，3次/d；美扑伪麻片1片，1次/12h。均口服，连用3d。
分析诊断书写不全，建议完善诊断（如补充第二诊断）体现用药指征。
氨溴索与桉柠蒎同为黏液溶解药，建议根据病情需要选用其一即可。
氦溴索说明书记载，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。美扑伪麻中的“美”即有美沙芬组分。建议根据病情需要合理用药避免不必要的安全隐患。
处方3
患者，男，79岁，内科，临床诊断：恶性肿瘤放射治疗。
处方：非那雄胺片5mg，1次/d；爱普列特片5mg，2次/d。均口服，连用7d
分析爱普列特又名依立雄胺，与非那雄胺同属5a还原酶抑制剂类前列腺增生用药，建议确需联合用药时选用不同作用机制药物间联用为宜。此外用药指征予以进一步明确，如完善第二诊断则更为理想。
处方4
患者，男，58岁，内科，临床诊断：高血压。
处方：心脑舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平缓释片5mg，1次/d。均口服，连用14d（慢性病）。
分析左旋氨氯地平、非洛地平同属二氢吡啶类钙通道阻滞剂，建议降压药的联合使用参照指南以不同作用机制药物间联用为宜。
处方5
患者，男，66岁，中医科，临床诊断：高血压。
处方：阿司匹林肠溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氢氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。
分析氨氯地平的降压活性成分即左旋氨氯地平，与后者重复用药，致日剂量超过最大允许剂量。
阿司匹林抗血小板常规用药剂量0.1g，1次/d，超剂量用药原因未明。
阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板用药指征未明。
处方超7d用量建议注明理由以规范处方书写。
处方6
患者，男，96岁，内科，临床诊断：2型糖尿病。
处方：格列齐特片80mg，2次/d，饭前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，饭前服用；甲钴胺片0.5mg，3次/d均连用30d（慢性病）
分析糖尿病联合治疗应选择作用机制互补的降糖药物，但格列齐特、格列美脲同属磺脲类胰岛素促泌剂，此外，即便是不同类别促泌剂，磺脲类与格列奈类虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚小充分，一般也不推荐两者联用
处方7
患者，男，57岁，中医科，临床诊断：高血压..
【关键词】110KV;输电线路;状态检修
中图分类号：TM421 文献标识码：A
1.推行输电线路状态检修的思路
1.1 制定状态检修“三步走”的发展目标
为确定状态检修的发展方向，加强工作的整体规划，根据企业改革发展实际，我提出了状态检修“三步走”的发展目标。第一步建立健全状态检修组织机构和相关制度、工作标准，实行以计划检修为主、状态检修为的检修管理模式，重点放在线路状态检测数据的应用与分析上； 第二步持续推进状态检修模式，提高监测手段，合理调整试验和检修周期。 在充分利用现有的技术条件和装备资源、 搞好常规测试和测试数据的综合分析工作的基础上，不断采用相对成熟的检测新技术，提高对线路状态诊断的水平，逐步改变到期必修的传统检修方式，实现状态检修与计划检修相结合的模式。 第三步逐步完善各种监测手段，完善知识库，完善状态检修智能诊断系统，状态检修检修方式进一步优化，充分发挥状态检修的作用，实现以状态检修为主的检修模式；形成精炼、高效的检修管理模式。
1.2 建立健全状态检修组织机构
为加强对设备状态检修工作的组织领导， 成立状态检修领导小组、工作小组和监测诊断小组，实现决策层、管理层、操作层的分离。 状态检修领导小组由公司生产副经理任组长，全面负责状态检修工作的组织、决策和指导。 线路状态检修工作小组由线路工区主任为组长，负责根据技术监督数据、状态监测数据和设备性能检验报告，决定设备检修时间、周期以及项目负责人等。 状态检修监测诊断小组成员由线路专职、 技术员、班长、组成，负责提出状态检修建议，制定检修方案，编制检修计划，审查检修工艺，对检修项目实施监督、检查和验收。
1.3 制订完善状态检修管理制度和技术标准
与传统计划检修管理模式相比， 设备状态检修是一项更为科学、更为严谨的系统工程，需要有健全、完善的制度作保障。 为此，要制定设备状态检修管理标准、检修实施细则、状态诊断管理制度等管理制度。 编制设备状态诊断标准、设备状态评定分级与检修策略等多项技术标准，并根据企业发展需要，及时对规章制度和技术标准进行修订完善， 为推行设备状态检修提供可靠的制度保证。
2.输电线路状态检修流程
2.1 输电线路状态检修流程
输电线路状态检修是在对输电线路各种状态单元通过完善、先进的监测系统及其他途径获得各种状态信息后，进行状态诊断，依靠各种可靠性评估方法确定检修决策。
2.2 线路检修过程控制程序
制定科学的线路检修过程控制程序， 形成具有自身管理特色的状态检修管理模式， 结合企业生产实际和自身管理特点，按照状态检修对企业管理过程控制程序的要求，对原线路检修过程控制程序进行调整和优化。 形成以计划检修、状态检修、事故检修、改进检修相结合的线路检修管理模式。 线路检修过程控制程序主要经过以下四个子程序形成闭环管理。
2.2.1 对线路进行综合诊断分析，编制检修建议书
线路诊断组根据线路巡检、状态监测、技术监督等工作情况对线路进行综合诊断分析， 根据分析结果和季度检修评估结论，编制上报年度线路检修建议书，明确线路定期养护工作计划、线路检修建议及相关检修费用估算等事项。
2.2.2 制定科学合理的检修策略
按照“安全第一，效益至上”的方针，根据线路在可靠性、安全、费用及效率等四个方面的综合评估，将线路分为若干等级。 对应线路等级不同而采取不同的检修策略。 通过对线路分级，制定检修方式，不仅能减少检修的盲目性，提高工作效率，而且能节省大量人力物力，提高经济效益。
2.2.3 严格执行线路季度检修计划
线路检修部门根据线路检修管理标准、 质量验收管理标准，组织开展检修工作，并接受生产技术部相关专业的全过程监督检查，确保线路得到及时、到位的检修和养护。
2.2.4 进行季度线路检修评估
定期召开专业会，对照年度检修计划，对修前与修后线路运行性能参数的变化及状态，维护建议的执行情况、效果以及费用等进行评估。 根据评估结果，总结经验，查找差距，为制定新的线路检修策略提供有价值的参考， 实现状态检修的闭环管理。
3.输电线路状态检修实施细则
3.1 输电线路状态检修必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，坚持“应修必修，修必修好，应试必试，试必试全”的原则，积极稳妥，慎重对待，杜绝漏试和失修，保证线路安全、可靠、稳定运行。
3.2 根据目前线路现状，输电线路检修实行定期检修和状态检修相结合。 线路“状态”评估和确定的依据，以日常运行维护巡视、检修情况、设备正常寿命周期等为主，以在线监测技术为辅。
3.3 执行本细则的前提是建立在线路定期进行状态监测及运行质量分析的基础上，加强日常运行、检测、维护和技术管理工作，并及时落实各项反事故措施，在检测和运行中发现异常，应视情况及时进行检修。 并强调：对于带电测试工作（红外测温等）只能加强，不能放松，并严格按照规定周期进行。
3.4 输电线路状态检修以线路运行质量和检测为基础。 必须加强常规测试工作，坚持长期积累状态参数，建立相应的台帐和状态评估卡，定期进行综合统计分析和评估。 要充分利用现有的检测诊断技术， 积极开发状态监测手段和新的故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。
3.5 加强检修的规范化管理， 不断积累线路状态参数，建立相应台帐和状态评估卡，充分利用现有的检测诊断技术，并积极开发新的状态监测手段和故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。 定期进行综合分析和评估，线路每季度应进行一次状态评估。
3.6 加强线路管理，严把施工、验收、投运关，使线路有一个良好的初始状态。35-110kV 线路每 2 年应进行一次检修， 视线路状况确定大修或小修。110kV 新投线路，一年内应测零一次。 外绝缘水平未达到经审定的污区图配置要求， 应及时进行调爬， 并列入年度大修计划。 已运行 15 年以上的老旧线路，可视状况有计划地安排恢复性大修，并列入年度大修计划。 已运行 10 年以上的接地引下线和接地极，应计划有选择性开挖检查，以后每隔 5 年进行一次，并视开挖检查情况安排大修或小修。 线路外绝缘已达到经审定的污区图配置要求， 定期测量盐密已有 3 年以上的实测数据积累， 经部分线路试点后能提出指导清扫的控制盐密值，可按照盐密监测值合理安排清扫。 否则，对污秽严重线路或区段，应在每年雾季前清扫一次，必要时安排落地清扫。
【参考文献】
［1］高晶晶,赵玉林. 电网无功补偿技术现状及发展趋势[J].东北农业大学学报, 2004,(05).
［2］陈乃仕. 现代电网防灾措施的构想[J].电力安全技术, 2007,(12).
［3］曾鸣,杨素萍,张峰,刘万福. 分散发供电与联网供电的经济性研究[J].电力技术经济, 2006,(03).
［4］程明. 新能源与分布式电源系统(下)[J].电力需求侧管理, 2003,(04).
例1 患者，男，2岁，儿科，临床诊断：胃炎。处方：多潘立酮分散片2.5 mg，3次/日；奥美拉唑肠溶片(10 mg/片)10 mg，1次/日；西咪替丁片0.1 g，3次/日，均连用3天。
分析奥美拉唑说明书记载，尚无儿童用药经验，婴幼儿禁用。经了解，患儿实际年龄3岁1个月。《国家处方集》指明幼儿期系自1～3周岁之前。建议与用药有关的处方信息如患者年龄若就诊卡信息与实际不符应予标示，婴幼儿处方写明月龄，也建议HIS系统对≤3岁的婴幼儿开具奥美拉唑予以禁用限制。
对于＞3岁患者，当抗酸剂或抑制胃酸分泌药物与多潘立酮合用时，可减少后者在胃肠道的吸收，其机制可能为前者改变了胃内的pH值，前两类药不能在饭前服用，应于饭后服用，即不宜与多潘立酮同时服用。
质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂联用必要性有待商榷，若前者早上服用，后者晚上服用控制夜间酸突破，则为合理。
医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
例2 患者，女，42岁，妇产科，临床诊断：不规则阴道出血。处方：奥硝唑胶囊0.25 g×18粒×1盒，用法0.5 g，2次/日。司帕沙星片0.1 g×6片×1盒，用法0.2 g，1次/日。肾上腺色腙片5 mg，3次/日；维生素K4 8 mg，3次/日；维生素E胶丸50 mg，3次/日；三维B片2片，3次/日，均连用3天。
分析 ①阴道出血改变了阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染。另外出血时宫颈口多处于松弛状态，细菌有机会上行，造成上行感染。这也是阴道出血患者极易发生妇科炎症的主要原因。文献记载，功血“流血时间长者给予抗生素预防感染”。因此，部分阴道出血患者有预防使用抗菌药物的指征。然而，《抗菌药物临床应用指导原则》对治疗性应用要求“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物”，预防性应用“用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效”。卫生部(2009)38号文要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握临床应用指征，经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。如果阴道出血并发感染，建议医师补全诊断；如果仅仅是预防感染，是否有指征(流血时间长者)、是否需要二联、以及是否需要喹诺酮类与他药的联合，需要医师与管理层的判断，并就这个判断采取相应的措施。②司帕沙星由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产。使用建议严格掌握指征。③维生素K4说明书常用剂量已经修改，现为2～4 mg，3次/日。④维生素K4剂型未注明，建议使用通用名甲萘氢醌片。
例3 患者，男，48岁，肛肠科，临床诊断：颈部囊肿并感染。处方：注射用头孢唑啉钠0.5 g+灭菌注射用水5 ml，1次/日，外用，连用2天。头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日；维生素B6片20 mg，3次/日；维生素C片0.2 g，3次/日；奥硝唑胶囊0.25 g，3次/日，均连用6天。安络痛胶囊0.1 g×24粒×2盒，用法0.1 g，3次/日。
分析 ①《抗菌药物临床应用指导原则》要求抗菌药物的局部应用宜尽量避免，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。头孢唑啉“外用”用法不够详尽，若全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物相对合理，若囊肿术后外用冲洗则不妥。三联使用抗菌药物亦不符合规定。②奥硝唑为浓度依赖性抗菌药物，单次剂量用足而用药频次按说明书要求调整为2次/日，可能更为理想。③安络痛胶囊＞7天用量未注明理由。
例4 患者，女，30岁，妇产科，临床诊断：上环后。处方：诺氟沙星胶囊0.2 g，3次/日；维生素E胶丸50 mg，3次/日；维生素C片0.2 g，3次/日，均连用3天。吲哚美辛片25 mg，3次/日，连用2天。
分析 ①卫生部(2009)38号文要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握临床应用指征，上环后预防使用喹诺酮类药与该规定有悖。②诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染，且大肠埃希菌是尿路感染和生殖系感染的主要病原菌，该菌对喹诺酮类抗菌药耐药率高达＞50%，上环后预防性使用诺氟沙星指征不足。③喹诺酮类药物与非甾体类抗炎药联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率，临床上主要表现为失眠、精神紧张和抽搐，应尽量避免联用。④有文献认为，喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强，且不易产生抗药性；在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物(维生素C、氯化铵等)合用。
处方未写临床诊断或临床诊断书写不全
例5 患者，男，46岁，五官科，临床诊断：眩晕。处方：长春西汀片5 mg，3次/日；甲钴胺片0.5 mg，3次/日；桂利嗪片25 mg，3次/日，均连用7天。尼美舒利胶囊0.1 g，2次/日，连用3天。
分析 为保证患者用药安全，SFDA 2008年对尼美舒利口服制剂说明书进行修订，说明书适应证为类风湿性关节炎和骨关节炎等，手术和急性创伤后的疼痛和炎症，耳鼻咽部炎症引起的疼痛，痛经，上呼吸道感染引起的发热等症状的治疗。
例6 患者，女，86岁，内科，临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病/心力衰竭。处方：贝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；地高辛片0.25 mg，1次/日；阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日；氟桂利嗪片5 mg，1次/晚；多酶片1片，3次/日，均连用14天。酚麻美敏片10片×1盒，用法2片，3次/日(慢性病)。
分析 ①诊断书写不全，莫沙必利、多酶片、酚麻美敏用药指征未体现。②地高辛目前多采用维持量疗法(0.125～0.25mg/日)，即自开始便使用固定的剂量，并继续维持；对于＞70岁或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg，1次/日或隔日1次。如为控制房颤的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50 mg/日，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心律患者。莫沙必利促进胃肠运动，可能因此减少地高辛的生物利用度。建议联用期间注意监测地高辛疗效，停用莫沙必利后则密切注意地高辛血药浓度是否异常升高导致危险。此外，酚麻美敏含肾上腺素受体激动药伪麻黄碱，与地高辛合用注意监测因作用相加而导致心律失常。③多酶片为肠溶衣与糖衣的双层包衣片，内层为胰酶，外层为胃蛋白酶。莫沙必利与之连用使其迅速达肠腔，疗效减低，服用时间宜适当分开。④酚麻美敏每片含对乙酰氨基酚325 mg，每次2片对于86岁老人剂量应嫌偏大。2011年1月13日，为保证用药安全，美国食品药品监督管理局(FDA)要求生产厂家应限制每单剂量处方中对乙酰氨基酚的含量不超过325 mg，包括片剂、胶囊以及其他剂型等。此外，还要求对所有含有对乙酰氨基酚成分的处方药说明书增加肝脏损伤及可能发生过敏反应(如脸、嘴、喉部肿大以及呼吸困难、瘙痒、皮疹等)的严重黑框警告。符合说明书要求的用药剂量不属于不合理用药，但愿意提供一些新的信息供医师用药参考。
适应证不适宜
患者,女,10天,急性中耳炎。处方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,连用3天,滴右耳;头孢克肟干混悬剂25 mg,2次/日,连用4天。患者在窗口诉实际年龄为10天新生儿。
处方分析 氧氟沙星滴耳液说明书要求“一般不用于婴幼儿”。头孢克肟2005年版药典临床用药须知要求“
处方2
患者,男,53岁,急性中耳炎。处方:复方头孢克洛胶囊1粒,3次/日;维生素C片0.1 g,3次/日;复合维生素B片2片,3次/日,均连用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均连用3天。
处方分析 复方头孢克洛为头孢克洛与溴己新复方制剂,适用于治疗因敏感菌引起的呼吸道轻度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿伴发感染、鼻窦炎等的治疗。急性中耳炎建议选用头孢克洛的单方制剂。维生素C可与复合维生素B中的维生素B2发生氧化还原反应致二者降效,必需联用时建议分开时间服用。
氯霉素滴眼液若用于眼部疾患诊断建议补全;若用于滴耳则处方书写有误,且文献报道,氯霉素与氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建议选用其一或分开时间使用。抗菌药3联不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。
处方3
患者,女,27岁,临床诊断:晚妊/轻度贫血/窦性心动过速。处方:硫酸亚铁缓释片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;维生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;叶酸片5 mg,1次/日,连用15天;美托洛尔片12.5 mg,2次/日,连用7天。
处方分析 维生素C与硫酸亚铁同服,可增加后者吸收,但孕妇服用大剂量时,可能产生婴儿坏血病。建议控制好剂量与疗程。
维生素C与叶酸呈理化配伍禁忌,口服时胃肠道吸收受阻,不宜同时给药。建议饭后同时先给维生素C与硫酸亚铁,数小时后再用叶酸。
β受体阻滞剂虽然并非所有品种孕期严格禁用,但美托洛尔说明书记载:“妊娠期使用β受体阻滞剂可引起胎儿各种问题,包括胎儿发育迟缓。β受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响,尤其是心动过缓,因此在妊娠或分娩期间不宜使用”。
建议审慎评估疗效获益与潜在风险,并选用适当品种。
处方4
患者,女,1个月,临床诊断:鼻炎。处方:头孢他美酯干混悬剂0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均连用2天。
处方分析 氯苯那敏说明书“新生儿、早产儿不宜使用”。1个月的患儿脱离新生儿期仅2天,用药建议慎重。
2007年英国药品和健康产品管理局(MHRA)公告,不再批准氯苯那敏用于
低血糖：精细分3级，不再一个数值一刀切
新标准依然强调血糖自我监测和糖化血红蛋白监测的重要性，在某些情况可以联合动态血糖监测。低血糖内容的更新，是2017年ADA标准的一大亮点。
根据国际低血糖研究组建议，低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖。
与以往糖尿病合并低血糖仅定义为“血糖≤3.9 毫摩尔/升”不同，2017年ADA标准指出，临床症状明显的低血糖为血糖
孕期糖尿病管理：所有口服药均缺乏安全数据；DM合并妊娠与GDM控糖目标合二为一
本章节有两大更新看点。一是在孕期糖尿病的用药上，ADA指明了新的风向标。二是关于孕期糖尿病的血糖控制目标。
二甲双胍和格列本脲在过去认为可以用于孕期糖尿病，2017年ADA标准则指出二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据，孕期糖尿病的首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。
新标准将1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目标，与妊娠糖尿病的血糖控制目标合二为一。即餐前血糖
我国2014版《妊娠合并糖尿病诊治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别对待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA标准一样，只是糖化血红蛋白建议
心血管安全性：恩格列净、利拉鲁肽，心血管保护作用再强调
新指南更新了关于钠―葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的内容。该类药物也即将在国内上市，国内也已出炉《钠―葡萄糖共转运蛋白2抑制剂临床合理应用中国专家建议》。
2017年ADA标准也明确了SGLT2抑制剂恩格列净的心血管保护作用：对于伴有心血管疾病的患者，可考虑使用恩格列净或以降低死亡率。另一种有着相同地位的药物是利拉鲁肽。
糖尿病诊断与筛查：OGTT、HbA1c仍为诊断 T2DM金标准；急性起病T1DM诊断只可依血糖
口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白依然是2017 年ADA标准中诊断糖尿病和糖尿病前期的标准，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血红蛋白诊断。
在筛查糖尿病方面与前有3点不同，一是2017 年ADA标准提供了一套“2 型糖尿病风险测试工具”，可用于对无症状的成年人进行2型糖尿病的患病风险筛查，如借鉴到国内临床亦较为实用；二是妊娠糖尿病在产后需随诊筛查口服葡萄糖耐量试验，鉴别其是否发展为永久性糖尿病，2017年ADA标准将随诊时间由6～12周调整为4～12周，说明妊娠糖尿病的进展时间可能提前；三是根据新近的研究结果，巨大儿生产史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。
与中国指南不同，2017年ADA标准推荐从糖尿病前期就开始评估并治疗其它心血管危险因素，包括血压、血脂等，可能更值得国内同道深思。针对单基因糖尿病综合征，2017年ADA标准建议疑为青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考虑基因检测，并明确指出治疗上MODY中的HNF1A型和HNF4A型对磺脲类药物敏感。
高血压管理：DM合并慢性高血压妊娠女性血压目标放宽，ACEI/ARB不再首选，4类均可用
心血管疾病及危险因素管理章节涵盖了高血压/血压控制、血脂管理、抗血小板药物和冠心病4个部分的内容，其中高血压/血压控制更新较多。
在血压控制方面，与前不同的是，为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议由110～129/65～79毫米汞柱调整为120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血压治疗方面，2017年ADA标准指出诊室血压≥140/90 毫米汞柱时启动药物治疗，并且诊室血压≥160/100毫米汞柱时即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。2013版《中国2型糖尿病防治指南》建议血压≥140/80 毫米汞柱时可考虑降压治疗。
在糖尿病患者降压药物的选择方面，2017年ADA标准按照新近的研究结果，不再建议首选ACEI或 ARB，而转向对于没有白蛋白尿的患者，4类降压药物中均可选用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪类利尿剂。
T2DM肥胖管理：代谢手术BMI阈值放宽
临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。为了强调手术在2型糖尿病治疗中的作用，2017年ADA标准将“减重手术”更改为“代谢手术”。
在手术适应证方面，2016年ADA标准为BMI>35千克/米2，2017年ADA标准则放宽了BMI阈值，建议BMI处于30.0～34.9 千克/米2（亚裔美国人BMI 27.5～32.4千克/米2），尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，也应该考虑代谢手术。
2016年《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者应积极手术治疗，未来该切点是否会变化、如何变化，需要进一步研究。
同时，2017年ADA标准建议代谢手术前要考虑患者是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史，这些问题得到解决后再手术，并于术后定期评估其精神状态，也是对2016年标准的补充。
T2DM预防与延缓：一些情况下二甲双胍可用来预防T2DM
通过合适的生活方式干预以及正确的糖尿病自我管理，能够帮助糖尿病前期患者从中获益。另外，药物干预也是预防2型糖尿病的重要内容。
相对2016年的标准，2017年ADA标准更明确指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI>35 千克/米2，年龄
引人注目的是，2017年ADA标准结合最新的证据，首次指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素B12 缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素B12水平，并根据需要补充。临床上，维生素B12 缺乏导致的神经系统症状很容易误诊为糖尿病周围神经病变。
关于二甲双胍的部分，与我国2016版《二甲双胍临床应用专家共识》的建议完全不同，但个人认为 2017年ADA标准的推荐值得借鉴。
1资料与方法
1.1资料
资料来自我院临床药师在2010年中对本院临床不合理用药的药学干预记录及有关用药医嘱单资料。
1.2方法
临床药师通过查房、会诊，深入临床一线参与临床药物治疗，对临床不合理用药进行药学干预，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关规定，对不合理用药的药学干预记录及其相关资料进行分析、归纳总结，
2结果
2.1药学干预能降低临床不合理用药比率
临床药师药学干预临床不合理用药前，我院临床不合理用药比率是28.6％，在2010年工作中，临床药师通过查房、查看病历用药医嘱单，参与临床药物治疗，对临床不合理用药进行干预，临床药师药学干预后，临床不合理用药比率下降至3.6％，临床不合理用药的现象明显下降。
2.2药学干预能减少不合理用药的发生
在2010年工作中，临床药师共药学干预600份病历，提出建议的有600份，建议率为100%，医生接受建议500份，接受率83.3%。临床药师通过深入临床一线参与临床药物治疗，对临床用药进行技术指导，充分发挥自身药学专科优势，规范了临床医师的用药行为，及时处理、纠正临床不合理用药物现象，从而减少不合理用药的发生，提高医疗安全与质量。
2.3药学干预能促进临床合理用药
我院临床不合理用药现象主要表现在以下几个方面：无适应证用药、重复给药、遴选的药品不适宜、用法、用量不适宜、联合用药不适宜、适应证不适宜等，临床不合理用药药学干预情况主要如下：
（1）磷选的药品不适宜：如一患者（8个月），诊断为扁桃体炎，用氨曲南注射液治疗，患者高烧不退（T:39.2℃），病情未得到控制。临床药师建议：用青霉素静脉滴注，每8小时1次，医生接受建议，患者病情好转。用药分析：扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌，治疗原则针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物，青霉素为首选，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素[4]。氨曲南主要适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染等，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性，用氨曲南治疗属遴选的药品不适宜。
（2）重复给药：如一患者诊断为消化性溃疡，用泮托拉唑注射液和奥美拉唑注射液联用治疗，病人出现头晕加重、粒细胞降低。临床药师建议：停用泮托拉唑注射液，静脉滴注奥美拉唑注射液，剂量每次40mg，每日一次。医生接受建议，病人病情好转。用药分析：泮托拉唑和奥美拉唑都是胃壁细胞质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌的作用强，时间长，两者注意事项均明确要求，应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂，两药同时用会增加中枢和外周神经系统、血液系统的不良反应，使病人出现头晕加重、粒细胞降低。
（3）无适应证用药：如一患者（4岁儿童），诊断为风疹，用头孢噻肟注射液治疗，病人症状未得到控制。临床药师建议：患者风疹，未并发感染，治疗原则应及时隔离，加强护理，室内空气保持新鲜，加强营养，对症治疗，医生接受建议，病人症状控制、好转。用药分析：风疹是风疹病毒引起的一种传染性疾病，《抗菌药物临床应用指导原则》规定病毒性感染者，无指征应用抗菌药物，本患者用抗菌药物治疗，属无适应证用药，《抗菌药物临床应用指导原则》要求主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病使用抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病。
（4）用法、用量不适宜：如一患者诊断为急性咽炎，用注射用青霉素静脉滴注，每天1次，病人病情未得到控制。临床药师建议：用青霉素静脉滴注，每6-8小时1次，医生接受建议，病人病情好转。用药分析：青霉素用法不符合药代动力学规律用药，青霉素半衰期短，1天静脉滴注1次剂量，无法维持有效血药浓度，青霉素类属时间依赖性抗生素，其抗菌作用依赖于体内血药浓度维持在最低抑制菌浓度以上的时间，每天须多次给药（3-4次），否则，不仅不能有效杀死病原菌，更易导致病原菌耐药性的发生。
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