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【关键词】高血压；微创术；综合护理干预
【中图分类号】R192 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0038-02
高血压脑出血是脑血管病中的严重疾病，也是神经科的多发病和常见病[1]。该病的病情严重、发病快、变化快，对患者的生命带来严重危害。当前临床上治疗高血压脑出血主要由两种方法：一种是外科开颅手术，一种是内科保守治疗[2]。开颅手术因为要在全麻下进行，因此在对颅脑内血肿进行清除的同时又对颅脑造成了新的损伤，使得患者术后的不良反应加重，提高了病死率。保守治疗无法完全对颅内高压进行消除，也不能去除血肿压迫，恢复受阻神经组织功能。随着医疗技术的不断进步，近年来，临床上采用了全新的微创理念，将微创手术护理技巧运用到对高血压脑出血患者的手术当中，这种手术护理方法密切关注患者的生命体征，消除患者的紧张情绪，提高患者的麻醉与手术耐受力，提高了手术的成功率。我院近年来将微创术结合术后综合护理运用到高血压脑出血患者的治疗当中，取得比较理想的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月-2013年6月收治的70例高血压脑出血患者为研究对象，其中男49例，女21例；年龄为48-74岁，平均年龄为58.6±6.1岁；发病时间短于7小时；出血部位分布：丘脑12例，基底节区50例，小脑8例。出血量为36-91ml，平均出血量43.6±9.3ml。所有患者均行微创血肿清除手术结合综合护理。
1.2 手术治疗
按照头部CT片对穿刺点位置进行选择，行局麻，以一次性颅内血肿穿刺针（YL-1）进行穿刺，穿透颅脑与硬脑膜之后拔出钻头，再插入圆头针芯对血肿进行穿刺，在进入血肿之后，拔出针芯，经侧管抽取液态与半固态血肿，之后以盐水+地塞米松10mg进行冲洗，在引流液变得清亮之后注入10-20U尿激酶5ml。在夹管术后接引流袋，以无菌敷料对穿刺针进行覆盖。在留置4小时之后开始引流，根据血肿的大小以与残留的血量对血肿进行冲洗，一日1次，持续2-4天。在穿刺引流的同时对血压进行监测调控，预防并发症，并进行常规治疗。之后做CT复查，若血肿清除>70%，关闭引流并观察24小时，无异常情况后拔针，并对穿刺伤口进行缝合。
1.3 护理
⑴术前护理
患者入院后迅速安置，对其生命体征进行测量，对患者意识进行判断，并观察肢体肌力及瞳孔情况。及时给氧气吸入、心电监护，建立静脉通路，置留套管针，并使用脱水剂，血压过高者应进行降压。
对家属介绍患者病情、手术方法及目的，以及可能会出现的不良反应与术后注意事项，争取患者家属积极配合治疗。对意识清醒患者进行心理护理，消除患者紧张恐惧情绪。
⑵术中护理
以生理盐水冲洗液，经粉碎针高压对血肿进行冲洗，直到引流液变得清亮，再注入10-20U尿激酶5ml。在冲洗时应保持进出量的平衡，在夹管术后，外接引流袋，以无菌敷料对穿刺针覆盖，夹管时间为4小时。
⑶术后护理
密切观察患者的神经功能及生命体征的变化并做好记录。如果患者出现昏迷进行性加深，且血压持续偏高，一侧瞳孔先缩小后方法或忽大忽小，对光的反应迟钝，提示患者出现脑疝，应及时报告医生。
妥善固定引流管，对烦躁患者使用约束带，避免引流管拔出脱落，在患者翻身时防止压迫引流管。密切观察引流管是否通畅，出现异常情况，立即报告医生。
对患者开展心理及康复护理，当患者的神经症状、生命体征比较平稳时实施康复训练，包括认知、语言及肢体训练。根据患者的心理特点进行心理护理，解除患者紧张恐惧心理，帮助患者树立康复信心。
1.3 观察指标
3 讨论
高血压脑出血是原发性脑实质内的出血，为神经科多发、常见急症，该病的致残及致死率一直比较高[3]。治疗的方法种类较多，预后差异较大。近年来，微创术结合综合护理应用到高血压脑出血患者的治疗上，效果引起了广泛关注[4]。
本文通过对高血压脑出血患者微创术后进行综合护理，取得比较理想的效果。患者治疗后的NDF评分、GCS评分、Barthel指数均显著优于治疗前，得分分别为：18.3±4.2、9.1±1.2、42.4±5.8；治疗前分别为6.2±2.1、13.4±1.3、66.1±8.7，P
总之，微创手术操作简便安全、损伤小、费用低，术后结合系统科学的综合护理能够大大提高手术的成功率，降低并发症的发生率和死亡率，是治疗高血压脑出血比较理想的方法。
参考文献
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资料与方法
本组患者284例，男168例，女116例，年龄45～82岁，平均68.4岁。均有高血压病史及高血压家族史，发病至入院时间平均4.5小时。
临床表现：来院时处昏迷状态240例，其中一侧瞳孔散大68例，两侧瞳孔散大16例，GCS评分13～15分42例，9～12分96例，6～8分122例，3～5分24例。
实验室检查：全部病例入院时均行头颅CT检查，按多田氏公式计算，出血量均在10～100ml，其中10～20ml 42例，21～40ml 112例，41～60ml 74例，61ml以上56例。基底节出血168例，丘脑出血46例，出血破入脑室86例，皮层下出血168例，脑室出血16例，小脑出血12例。
治疗方法：行开颅血肿清除术104例，其中外减压68例；穿刺血肿清除术136例，同时加脑室外引流48例；直接脑室穿刺引流(锥颅)24例，术后监测血压、给吸氧、止血、脱水、营养神经及维持内环境等治疗，加强护理，防治并发症，对穿刺引流的患者行溶血治疗(0.9%氯化钠注射液3ml+尿激酶2万～3万U)注入血肿腔，夹管4小时后开放引流，1～2次/日。血肿大部分清除后(不足10ml)，拔引流管，行腰椎穿刺排放血性脑脊液，1～2天1次，30～50ml/次，至脑脊液较清亮。对昏迷程度较深，呼吸道有痰或有误吸的患者行气管切开，呼吸弱、氧饱和度在90%以下用呼吸机辅助呼吸，同时检测D=聚体，根据结果给低分子肝素，防治血栓形成。肢体瘫痪早期功能锻炼(被动活动)，结合电针，脑超，促进功能恢复，对3～4周后仍未苏醒，但生命体征相对平稳的患者行高压氧治疗。
结 果
随访6个月，恢复良好62例，中残112例，重残24例，死亡36例(12.6%)。死因：脑功能衰竭18例，再出血3例，肺部感染5例，肺栓塞3例，肾功能衰竭2例，颅内感染1例，消化道出血1例，低钠综合征1例，放弃治疗2例。
【关键词】高血压;临床治疗;钙拮抗剂
钙拮抗剂是高血压临床治疗中较为常用的药物类型，而钙拮抗剂又包括非二氢吡啶类和二氢吡啶类两种，其中，非二氢吡啶类钙拮抗剂包括地尔硫革、维拉帕米等几种;二氢吡啶类钙拮抗剂包括氨氯地平、非洛地平、尼群地平、硝苯地平等几种[1]。钙拮抗剂的应用有助于缓解患者的高血压症状，对其血管和心脏等组织产生良好的保护作用，缓解外周血管阻力，同时扩张全身血管以及冠状动脉、另一方面，钙拮抗剂还有助于抑制动脉粥样硬化症状，避免哮喘症状的反复发作。所以，钙拮抗剂尤其适合于合并肾脏疾病、心绞痛、冠心病等系统疾病的高血压症患者。通常情况下，中度和轻度高血压症患者仅仅需要接受钙拮抗剂治疗，若患者高血压症状较为严重，则应在钙拮抗剂治疗的基础上适当应用几种降压药物进行联合治疗[2]。现阶段，临床上较为常用的高血压症联合治疗方案包括如下几种。
1 β受体阻滞剂类药物联合钙拮抗剂类药物
尽管钙拮抗剂具有较为理想的降压效果，但是，如果用药方法或剂量不适当，则容易诱发心输出量增加、心肌收缩力增强以及反射性心动过速等问题。凌受毅[3]在对87例中青年高血压患者进行诊治时，分别使用长效钙拮抗剂联合β受体阻滞剂类和长效钙拮抗剂联合血管紧张素受体拮抗剂类进行对比，发现使用长效钙拮抗剂联合β受体阻滞剂类的患者在血压改善情况及心率改善情况具有更为明显的优势，其降压总有效率达到95.55%，而另外一组的降压总有效率仅为85.71%，充分说明了β受体阻滞剂则能够显著降低患者的心输出量，缓解心率过快和心肌收缩力过强等问题。因此，笔者认为，β受体阻滞剂和钙拮抗剂联合治疗高血压症，能够最大限度降低患者不良反应发生率，达到较为满意的降压效果，临床上常见的这种配伍治疗方法为普萘洛尔联合硝苯地平等。
2 血管紧张素转换酶抑制剂类药物联合钙拮抗剂类药物
血管紧张素转换酶抑制剂能够对患者肾上腺素的释放过程产生良好的抑制作用，同时，钙拮抗剂能够促进患者血浆内肾上腺素水平的适当提高，两种药物联合应用于老年高血压症患者的临床治疗过程中，具有较为稳定的治疗效果，以及较高的安全性。王永志[4]在对86例高血压病患者进行研究时，发现长期服用（平均5年左右）钙拮抗剂类药物或血管紧张素转换酶抑制剂类的患者，其血压可维持在较低的水平，同时靶器官受累情况较轻，所有患者均未发生脑卒中事件，若长期服用上述两种药物，可明显提高患者预后。但经过研究发现单独使用一种药物，其治疗效果不如联合使用药物治疗效果好，因此笔者认为钙拮抗剂类药物联合低剂量的血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗高血压症，相比单一的药物治疗，更加有助于抑制踝部水肿症状，逆转心室重构，降低蛋白尿含量。另一方面，钙拮抗剂类药物联合低剂量的血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗高血压症还具有下述几个方面的积极作用：第一，治疗成本较低，用药方法更加简便;第二，药物联合应用能够共同达到协同增效的作用，有助于药物不良反应症状发生率的降低，以及用药剂量的减少。但是，需要关注的是，钙拮抗剂的药物类型较多，各个种类药物的作用机理也存在一定的差异，因而在实际的临床治疗过程中，需要对各个类型的药物区别分析，例如，非二氢吡啶类钙拮抗剂药物与β受体阻滞剂联合使用，会导致患者出现一些不良反应症状，尤其是在同时静脉滴注两种药物时，容易导致患者发生心脏阻滞现象，严重者还会发生心脏停搏等恶性症状，进而威胁患者的生命安全，由此可知，上述两种药物联合应用具有较强的心脏功能抑制效果，因而需要谨慎对待;β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂药物联合应用治疗高血压症，则具有较为理想的降压效果和安全性。
任玉红[5]在临床研究中，使用长效钙拮抗剂氨氯地平口服治疗，剂量为5mg，每日一次，并定期检测血压控制情况，对于控制不理想的患者，在2周后增加剂量至10mg，每日一次。在6周后血压及心率均降至正常，由此可见，高血压症患者接受钙拮抗剂治疗，需要由较小的剂量开始，药物资料过程中对其血压水平进行动态监测，依据患者症状变化和血压测量结果对药物剂量进行适当调整。对于治疗效果不理想的患者，需要及时更换药物类型。对于联合治疗的患者，各类药物均需要由较小的剂量开始，以避免患者出现不良反应症状。
3 总结
钙拮抗药属于一种对细胞外液Ca2+经钙离子通道具有阻断作用的细胞内药物，该药物有助于降低患者血压水平，舒张血管，达到负性肌力作用，同时，能够对人体平滑肌细胞和心肌细胞产生选择性作用，Ca2+能够对人体的细胞调节功能产生有效的抑制作用，并促进细胞内Ca2+浓度逐步降低。按照以往的临床经验，钙拮抗剂类药物具有较长的药效持续时间，且效果较为稳定。
综上所述，钙拮抗剂用于高血压症的临床治疗具有较长的历史和较为丰富的临床经验，该药物具有不良反应发生率低、降压作用持久、口服吸收良好等显著优势，属于一种具有缓控释作用的新型制剂，临床上常被用于心律失常、心绞痛、高血压等的临床治疗，且具有较高的推广应用价值。
参考文献：
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[关键词] 高血压；中西医结合；联合用药；研究现状
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（c）-0015-02
高血压（hypertensive disease）是以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，高血压本身并不可怕，但其引起的心、脑、肾等重要器官的病变可导致严重的后果，危害患者的身体健康。因此，积极预防和治疗高血压，控制其发展是避免高血压并发症的关键[1-2]。近年来，我国高血压患病率逐年升高，现已经对我国居民健康构成威胁。随着研究的深入，对高血压的治疗正在从单一用药向联合用药转变，中西医结合的方法也越来越受到关注。
1 中西医对高血压的认识
高血压的发病机制目前尚未完全阐明，现代研究认为其发病与遗传、年龄、肥胖、食盐摄入过多、吸烟、过量饮酒、环境以及社会心理因素等有关。西医对高血压发病机制的阐述主要有肾素-血管紧张素-醛固酮学说、细胞膜离子转运异常学说、遗传基因学说、交感神经活性增加学说、血管内皮功能异常学说、心排血量改变学说和胰岛素抵抗学说等。亦有研究表明，高血压与炎性因子、神经递质以及相关基因的诱导表达有密切关联[3]。
在中医理论中，高血压属“头痛”、“眩晕”等范畴。其基本病机是气血阴阳失调，风、火、痰、瘀为患。临证多见虚实夹杂，病证在肝、肾，涉及心、脾。中医证型研究表明，高血压主要有痰浊中阻、肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝风上扰、瘀血阻络等证型，且痰湿、瘀血可见于疾病的不同发展阶段。
2西医治疗高血压
西医治疗高血压的药物主要可分为：（1）血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等；（2）钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等；（3）肾上腺素能受体组滞剂，如β受体阻滞剂盐酸普奈洛尔，α受体阻滞剂苯苄胺等；（4）利尿降压剂，如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、呋塞米等；（5）中枢神经和交感神经抑制剂，如利血平、盐酸可乐定等；（6）血管扩张剂，如肼苯哒嗪、哌唑嗪、呱氰啶等。近年来，高血压用药已从以往的单一用药向联合用药转变，多项研究表明，联合用药的疗效明显高于单一用药，是高血压的治疗趋势[4-5]。
3 中西医结合在高血压治疗中的应用
中医治疗高血压主要以调理脏腑功能，恢复阴阳平衡为主，是中医中药治疗高血压的基本原则。西药与中药联用可增加降压效果，减少西药降压药物的副作用，达到事半功倍的效果。姜丹[6]采用贝那普利与中药通心络胶囊联合应用，并与单纯应用贝那普利对照研究发现，联合用药较单纯西药治疗血液流变学变化指标降低更明显（P均＜ 0.05），治疗后LVED、LVM1、LVEF指标较治疗前显著降低，较对照组降低更明显，其差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。联合用药组的总有效率及显效率均优于对照组（P ＜ 0.05）。研究结果表明通心络胶囊配合贝那普利不仅能够降低患者的血压，而且能辅助降低血黏度，提高左室射血分数，改善心功能，从而达到延缓和（或）逆转左室肥厚的功效。林炎柏[7]将96例老年高血压患者分为西医组仅口服苯磺酸氨氯地平片，中西医结合组在西医组的基础上加服自拟中药方剂加减治疗，结果表明中西医结合组的总治愈率为95.8%，西医组为89.6%，差异有统计学意义。乔春风等[8]对高血压患者在常规治疗的基础上加用灯盏细辛注射液治疗，发现治疗组降血压疗效与单用西药组相近，舒张压的降低较对照组更明显（P ＜ 0.05），临床症状改善及临床综合疗效明显优于对照组（P ＜ 0.05），高切黏度、低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数明显低于对照组（P ＜ 0.05）。表明在常规降压治疗基础上加用灯盏细辛注射液治疗高血压能提高临床疗效，改善血黏度。岳煜[9]采用天麻钩藤饮联合依那普利治疗原发性高血压表明，其能够明显改善临床症状和降压作用。张俊桥[10]对治疗组55例患者在西药治疗基础上加用清脑降压饮，结果表明降压效果、中医症状改善均优于单纯西药治疗。周日文[11]对73例高血压患者在给予硝苯地平的基础上加用中药汤剂治疗，总有效率（97.26%）高于单用硝苯地平（78.08%），表明中西医结合能够提高降压疗效，改善临床症状。
4 小结
黄春林教授[12]认为，对于高血压等心脑血管疾病的治疗应在充分发挥中医学辨证论治优势的同时，借鉴现代医学的理论知识指导中西医结合治疗。目前，高血压治疗仍以西药为主，中药与西药相比，疗效较慢，但中药在改善患者的临床症状，提高生活质量，减少脏器损伤及并发症上有其独特的优势，且能够对西药产生协同作用，减少西药用量，从而减少副反应的发生[13]。因此，中西医结合治疗高血压既能够克服中药降压效果慢、幅度小的不足，又能够降低西药用量，更好地改善患者的症状，提高降压疗效，中西医结合是高血压治疗的发展趋势。
[参考文献]
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【关键词】 高血压；中西医结合疗法；社区
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.32.013
【Abstract】 Objective To research and investigate clinical effect by combined therapy of Chinese and Western medicine in the treatment of community hypertension patients. Methods A total of 120 community hypertension patients were divided by random number table into control group and observation group， with 60 cases in each group. The control group received conventional Western medicine for treatment， and the observation group received additional Chinese medicine treatment on the basis of Western medicine. Comparison was made on blood pressure before and after treatment between the two groups. Results The observation group had total effective rate of blood pressure control as 95.00%， which was higher than 83.33% in the control group， and the difference had statistical significance （P
【Key words】 Hypertension； Combined therapy of Chinese and Western medicine； Community
高血菏粲诹俅采铣＜的心血管疾病， 临床特征以血压异常增高为主， 容易诱发多种心脑血管疾病， 但临床上尚未出现高血压的根治方法， 仅能通过给予患者降压药物以控制患者的血压， 属于维持治疗[1-3]。如何有效控制血压是高血压治疗的关键， 而近年来中西医结合疗法在血压控制中取得的效果较为显著[4]， 本次研究为了探讨中西医结合疗法对社区高血压患者的治疗效果， 选取了2013年1月～2015年12月共120例社区高血压患者进行分组比较， 分别实施常规西药治疗、中西医结合药物治疗。现作如下报告。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2015年12月于本社区卫生服务中心就诊的120例高血压患者作为此次研究的对象， 所有患者均被证实为高血压， 均在本社区医院进行签约治疗， 排除其他慢性心血管疾病患者。此次研究经患者及其家属知情同意， 且符合伦理学要求。采取随机数字表法将患者分为对照组和观察组， 每组60例。对照组：男27例， 女33例， 年龄最小51岁， 最大79岁， 平均年龄（65.07±11.62）岁， 病程3～7年， 平均病程（5.03±1.89）年；观察组：男28例， 女32例， 年龄最小51岁， 最大80岁， 平均年龄（65.79±11.86）岁， 病程3～8年， 平均病程（5.67±1.84）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组给予常规西药治疗， 降压药物选用硝苯地平缓释片（天津太平洋制药有限公司， 国药准字H20133022， 规格：10 mg）， 1次/d， 给药剂量为30 mg/次。观察组在西药治疗的基础上加用中药治疗， 药方选用天麻钩藤饮， 药材组成为天麻10 g、钩藤20 g、夜交藤15 g、川牛膝15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、益母草15 g、石决明30 g、黄芩10 g、茯神10 g、栀子10 g， 水煎， 取200 ml为一剂， 分早晚服用。两组患者均进行为期6个月的治疗。
1. 3 观察指标 治疗结束后， 比较两组患者的血压控制总有效率、不良反应发生率， 并对两组患者治疗前后的血压（收缩压、舒张压）情况进行比较。
1. 4 疗效判定标准 血压控制效果根据血压监测情况进行判断， 可分为良好、尚可及无效[5]：良好：收缩压降低幅度>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降至正常水平范围内；尚可：收缩压降低幅度为10～20 mm Hg；无效：收缩压降低幅度
1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0y计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者血压控制总有效率比较 观察组的血压控制总有效率为95.00%， 高于对照组的83.33%， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者治疗前后血压水平比较 治疗后， 两组患者的血压均明显降低， 且观察组血压低于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 3 两组患者不良反应发生率比较 两组患者均未出现明显的不良反应， 均未出现因不良反应而终止治疗的患者。对照组有4例患者出现轻微的不良反应， 其中2例头晕、1例口干、1例乏力， 不良反应发生率为6.67%；观察组有5例患者出现轻微的不良反应， 其中2例头晕、2例口干、1例乏力， 不良反应发生率为8.33%。两组患者不良反应发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
近年来， 社会经济水平的发展速度普遍较快， 饮食习惯和饮食结构也随之发生改变， 高血压疾病的发生率出现增高， 成为全球范围内关注的公共卫生问题[3]。高血压主要是指血压持续处于高水平状态的一种心血管疾病， 属于慢性疾病， 很可能因血压长期增高而导致其他心脑血管疾病的发生[6-9]。临床上治疗高血压尚无根治性方法， 故临床治疗高血压的目的以控制血压为主， 而采取何种治疗方法可更加有效的控制血压尚有待临床上进行进一步的研究。
目前， 临床上治疗高血压普遍采用降压药物， 如硝苯地平、氨氯地平等， 可有效降低患者的血压水平， 但治疗高血压时不仅要考虑降压作用， 在达到降压效果的同时还应注意保护患者的靶器官， 进而全方面保证患者的身体健康状态， 促进患者生命质量的提高[10-13]。近几年， 中医学随着公众的重视而不断发展， 中医学理论在临床上的应用也逐渐广泛， 其中， 中西医结合疗法作为中医与西医进行有机结合形成的一种新型疗法， 西药治疗可快速发挥药效， 但其对临床症状的改善不及中药， 中药的药效发挥则相对较慢， 但其可有效改善临床症状， 二者相结合， 可取长补短， 取得显著的临床效果[14， 15]。
本次研究中观察组选用的中药方剂为天麻钩藤饮， 药材组成为天麻、钩藤、夜交藤、川牛膝、桑寄生、杜仲、益母草、石决明、黄芩、茯神、栀子， 具有平肝熄风、补益肝肾、活血化瘀的功效， 主治肝阳上亢证， 适用于治疗高血压疾病， 组方严谨、配伍合理[16]。本次研究结果显示， 观察组的血压控制总有效率为95.00%， 高于对照组的83.33%， 差异具有统计学意义（P
综上所述， 采用中西医结合疗法对社区高血压患者进行治疗， 具有显著的临床疗效， 可有效促进患者血压控制在稳定水平， 且安全性较高。
参考文献
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.010
老年高血压是指年龄>60岁、血压达到高血压诊断者。由于老年人动脉粥样硬化，弹性减退，顺应性下降，压力感受器调节血压敏感性减退，小动脉透明样变性，血管阻力增大，对血管活性物质反应性增强等原因，使其在发病类型、临床表现、治疗及预后等方面都具有一定特点：①如临床症状轻但合并症多；②血压波动大：老年人及结和变化时有血压较大的变动幅度；③单纯收缩期高血压多见，切脉压差增大，收缩压随年龄的增加而升高，舒张压随年龄的增加反而下降；④假性高血压多：老年人动脉明显硬化，难以被水银柱式的袖套血压计的气囊压迫阻断血流导致测量时体表血压增高，但并不能反映体内真实的血压水平。有关研究表明，老年人在65～74岁年龄，其假性高血压患病率可达70.6%。
在研究近年文献的基础上，根据老年高血压的特点，综述了其临床治疗中的用药特点，重点叙述了具有合并症的老年高血压患者的临床用药。
老年高血压的治疗原则
一般治疗治疗原则：无明显合并症的轻、中度老年高血压，采用非药物和药物结合的治疗。非药物治疗包括低钠饮食，忌烟酒，减轻体重，适当活动和放松心情等。姚波的资料认为，低强度的运动对降低老年高血压有效。药物治疗，应以基本药物的最低剂量开始，个体化调整种类和计量，逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步，并注意密切观察心输出量降低、血管阻力等异常现象；减少血压波动，平稳血压，宜选用起效平稳的长效降压药，全面观察服药后血压控制情况，尤其是夜间血压情况，不可让夜间血压过高或过低；多采用联合用药，选用不良反应相互抵消或不叠加的降压药联合使用；预防性低血压，以坐位或立位血压为降压目标，避免使用易导致性低血压的药物。
伴合并症的老年高血压病的用药：对此类患者，在降压的同时，一定要积极治疗合并症。因此临床选择降压药时应考虑两方面：一是降压疗效；二是药物对合并症有无不良影响。①伴左室肥大和心力衰竭。②伴脑血管病：李乐雯的资料显示老年高血压合并脑血管病34.13%。对此不宜迅速降压，避免发生脑供血不足等。如有脑出血，应紧急降压。一般认为，急性缺血性脑梗塞早期不易降压。如要降压，应选用作用平稳、无性低血压的药物，如尼莫地平等。③伴心血管病：李乐雯的资料显示老年高血压合并心血管病59.59%。对此应稳妥的降压，避免急剧降压。将血压维持在适当水平，既能减少心脏负荷，又能避免诱发心肌梗死和其他并发症。④伴糖尿病：此类患者禁用β受体阻断药，因其可使胰岛素敏感性降低，延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复。排钾的利尿药也不宜使用，因其能减少胰岛素的释放。⑤伴高尿酸血症或痛风：此类患者宜选用ARB类降压药，临床验证其不仅能降低血压、改善心功能，且有保护肾脏、明显降低血尿酸的作用。不宜用噻嗪类利尿药，以免诱发痛风急性发作。⑥伴肾脏疾病：李乐雯的资料显示老年高血压合并肾功能异常27%。此类患者降压宜选用ARB及CCB。ARB能减少醛固酮的分泌，促进排钠，减少尿蛋白；抑制肾组织炎症反应和硬化，延缓肾脏病进展作用。此类患者不宜用β受体阻断药，因其主要经肾脏排泄的。⑦伴高脂血症：CCB类对血脂代谢无不良反应，适宜于合并高脂血症的老年高血压患者。如徐咏等研究证实，非洛地平缓释片降压作用平稳持久，对血压、血脂、电解质等无不良影响，其不良反应少而轻微。而β受体阻断药虽对血脂、血糖代谢无影响，但其性低血压的不良反应对老年患者十分不利，需慎重应用。⑧伴哮喘和慢性呼吸道阻塞性疾病：可用ACEI、ARB和钙拮抗药，禁用β受体阻断剂和利血平类，以免影响呼吸功能。
老年高血压治疗的联合用药
当单一降压药不能24小时有效控制血压在目前水平时，应联合用药。联合用药的好处是：①使用两种机制不同的降压药物能更好地控制血压，减少并发症；②联合应用两种小剂量的降压药物可以减少不良反应的发生。
现被证实有效的联合用药组合有：①β受体阻断药和利尿药；②ACEI或ARB和利尿药；③CCB和利尿药。老年高血压患者具有肾素低、自主神经活性低、血容量高和心排血量高的特点，因此治疗上以长效CCB与噻嗪类利尿药联合使用效果较好，优于其他类降压药。
影响老年高血压治疗因素
高血压病是常见的严重威胁中老年人健康的一种心血管疾病，本病病程长、控制难、服药时间长、不易根治，多数需终身服药。老年高血压的治疗效果不仅与医生合理用药有关，而且和患者治疗的依从性、治疗条件等相关。孙瑞兴等调查了1045例老年高血压治疗的情况，发现血压达标仅32.75%，未达标57.25%，疗效不能令人满意，并分析了原因。傅红梅也作了类似的调查和分析。他们认为影响疗效的既有患者的主客观因素，也有临床医生的因素，如药物使用不合理、未按血压波动规律服药、选择药物不恰当，对患者卫生宣教不够，使患者对服用降压药的常识不了解；治疗方案非个体化等。但其中患者随意换药、减量、停药等不能配合医生治疗的占相当数量，因此加强医生培训，深入细致及耐心的卫生宣教工作、力争更多的老年高血压患者积极配合治疗，是提高老年高血压治疗达标率的重要措施之一。
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关键词：高血压；生活方式；降压药
1 高血压病的防治
1.1正确认识高血压 做为社会健康问题，高血压病一直是一复杂的概念。在心血管病和脑血管病流行病学的发展中，高血压病的流行甚至占有主导位置。在世界不同地区人群的高血压，其收缩压是在19%范围内波动变化的，即在146～176mmHg之间变化。世界范围合作研究项目例如MONICA和INERSALT显示，其高血压病的发展变化是依人类学和社会学而变化的。这由1967 Epstein和Eckhoff所揭示，和Intersalt的最新资料所证实。目前国内高血压诊断采用的是2000年中国高血压治疗指南建议的标准。见表1。
若患者收缩压、舒张压所属级别具差异性，以较高分级标准为准。
1.2治疗目的及原则 降压治疗的目的是减少高血压病患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应确立血压控制期望值。另一方面，高血压常与其他心、脑血管病的危险因素同时存在，如高脂血症、肥胖、糖尿病、遗传等，协同加重心血管疾病的危险性，对应的治疗措施应是系统综合性的。 1.2.1改善生活方式 ①控制体重；②减少钠的摄入；③补充离子钙和钾盐；④减少能量的摄入；⑤加强运动；⑥禁烟戒酒。 1.2.2血压控制标准 原则上应将血压降到患者最大耐受水平以下。
1.2.3多重心血管危险因素协同控制 通过降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的各种危险因素仍对临床的预后产生重要影响。
1.3降压药物治疗
1.3.1降压药物种类 ①利尿药；②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂；④血管紧张素转换酶抑制剂；⑤血管紧张素II受体阻滞剂。
1.3.2治疗方案 若患者疾病为无任一并发症或合并症，则多应用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等单一或联合治疗。初始治疗时可控制用量，由小递增后逐步至正常剂量。
临床选择降压药物时，需考虑患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效及不良反应等因素，2级及以上患者初始便可选择两类降压药联合治疗。
1.4高血压患者的自我调理
1.4.1坚持服药 按医嘱规律服药，不可随意私自停药。
1.4.2心情舒畅 保持良好的心态，尽量减少情绪波动。 1.4.3饮食清淡 保持低盐低脂饮食，避免暴饮暴食，多吃新鲜蔬菜和水果。禁烟戒酒、品茶清淡。
1.4.4作息规律 早睡早起，每日保证7h左右的睡眠时间。可养成午休的习惯。
1.4.5缓慢起床 早上睡醒后，不急于起床，在床上活动四肢和头颈部，适应起床时的变化后，再下床。
1.4.6适度锻炼 不应做持久性劳力运动，活动以散步、慢跑等活动为主。
1.4.7控制体型，防止肥胖。
1.4.8定期测量血压。
2 高血压的临床用药
高血压的临床用药现状：由于大多数高血压病患者需要终生服用降压药以控制症状，国内外临床试验和有关研究证实，能够有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。医生在面对患者时要在参考现有标准的基础上，根据其患者具体情况来判断该患者最合适的血压段，并采用针对性的治疗措施。现阶段，临床行降压的药物种类可分为六大类。
2.1利尿剂 以氢氯噻嗪为主的噻嗪类药物一直是以利尿剂类降压药为基本药物，优点是：价格便宜，疗效突出，降压作用平和，作用时间长，可降低其它降压药所引起的水钠储留病症，并增加它们的降压效力，特别适用于轻、中度高血压。临床实验研究表明，在降低冠心病发作方面，长期大剂量使用利尿剂会导致低钾血症、胰岛素抵抗及脂质代谢紊乱等不良反应，故使用此类药物时，建议从小剂量开始，并多与其它药物联用。
2.2 β-受体阻滞剂 主要用于轻、中度高血压治疗，尤其在静息心率较快（≥80次/min）的中青年患者中或者有高血压合并心绞痛时，β-受体阻滞剂与利尿剂联用，可增加降压效果，且能减少不良反应的发生可能，同时β-受体阻滞剂可以增强左心室的射血分数，改善心率的变异性，增加心衰患者的运动耐量，使急性心梗患者的死亡率降低，故此类药物适合高血压合并缺血性心脏病的患者，如心绞痛、冠心病、心律失常以及心梗患者的治疗。
2.3钙拮抗剂 此类药物适用于各类高血压病的治疗，主要用于高血压合并冠心病、周围血管疾病、肺心病、心绞痛、老年高血压、糖尿病及肾病的患者，对糖代谢和脂代谢没有不良影响。在现阶段国内常用的此类药物主要是二氢吡啶类钙拮抗剂，如：尼卡地平，其使用方便，在用药后几分钟内便能将血压调节到理想范围，稳定性高，又不会引起低血压及血压反跳。
2.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素转换酶抑制剂广泛用于临床已有多年，它不仅是一种安全、有效的降压药，用于各阶段高血压的治疗，特别适用于高血压伴有左心室功能不全、左心室肥厚或心力衰竭，左心室重构，糖尿病伴微量蛋白尿、高血压伴有周围血管病心肌梗死或雷诺现象。其优点是：心衰患者的预后好、能延缓糖尿病、肾病、高血压肾病、左心室肥厚，降低血压同时又不影响心率、糖代谢和脂代谢。值得注意的是：重度血容量减少，重度主动脉瓣、重度充血性心衰、二尖瓣狭窄、肾功不全肾、血管性高血压时应谨慎使用或禁止使用。通常不与利尿保钾药合用，避免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂联用不需要联合补钾。
2.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素（Ang）是体内主要的血管收缩因子，它在使血管收缩的同时刺激醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，使总血管阻力上升、血压升高，血管紧张素受体拮抗剂可选择性的与AngⅡ受体相结合，拮抗的作用导致血压下降。在与其它药联用时，降压效果好，故可作为抗高血压主要药物。
2.6 α-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂多用于轻、中度高血压治疗，可改善脂代谢异常和糖耐量异常，减轻前列腺增生尿路梗阻的症状，但作用时多现性低血压等不良反应，多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故在药物治疗时应密切监测立位血压。用药应该遵循首剂量减半并在入睡前服药和根据血压变化调整给药剂量的原则。
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【关键词】:老年高血压;临床特征;靶器官;并发症
【中图分类号】R541.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-010-2
1血压波动较大
老年高血压患者无论是SBP或DBP或是脉压波动性均比年轻患者大,尤其是SBP。其可能的原因为:(1)老年人压力感受器敏感性减退,反应变慢,直接影响到血压和心率的变异性,使心率变异性降低,血压的变异性增大,血压波动性增大;(2)动脉硬化、僵硬,血管调节功能障碍导致血压变异性增大。老年人血压波动性大在很大程度上会影响对患者血压总体水平的估计、诊断和治疗,因此在临床上对老年人血压要多次测量必要时行ABMP。ABMP可评价血压变异性,这种变异性独立与靶器官功能受损后果相关,在一些轻至重度高血压病患者的研究中,那些24小时血压变异性高的患者,其靶器官病的发病率高。
2清晨血压高峰与靶器官损害关系密切
有研究显示,老年高血压患者清晨血压高峰越大,其脑血管病和脑卒中发病率越高,清晨血压高峰已成为一个新的治疗目标,控制清晨血压高峰可防止靶器官损害和心血管事件。
3白大衣性高血压多见
白大衣性高血压指办公室(诊室)血压异常,但ABMP正常。普通人群发生率占15-30%,老年人和孕妇发生率高。白大衣性高血压有增加老年高血压病人心脏病的危险,10年发生心脏病的危险,白大衣性高血压者为7.9%,而持续的轻度高血压者22%,对于白大衣性高血压患者是否比正常患者有更高的危险,尚有争议[1]。新诊断老年高血压患者,开始药物治疗之前应予考虑和排除,同时对这些病人要继续随访和重新监测,必要时行ABMP。
4收缩压增加明显,脉压增大
老年人,由于主动脉硬化,僵硬度增加,弹性减低,其顺应性下降,心脏收缩时,动脉血管不能有效扩张缓冲血流的冲撞力;心脏舒张时,血管壁又不能靠弹性回缩维持一定的舒张压,即造成单纯收缩压升高,而舒张压不升高或降低,因而脉压增大。据国内报道,ISH患病率约占所有老年高血压的43-55%,在60岁以上组占高血压患者的5%,60-70岁占10%,70岁以上占24%[2]。收缩压、舒张压及脉压均比年轻患者波动大,文献报道24小时收缩压波动可达40mmHg,舒张压波动可达20mmHg,年龄越大血压波动幅度越大,对靶器官损害程度越大。
5易发生性低血压
性低血压是指站立2分钟后,与仰卧时血压相比收缩压降低20mmHg以上或舒张压降低10mmHg以上。当1个人处于直立位时,500-700mL的血储存在下肢末梢和内脏血管,因此减少静脉回流到心脏,导致心排血量降低并刺激主动脉弓、颈动脉体和心肺压力感受器,该刺激反射性增加交感神经冲动和抑制迷走神经兴奋,使心率和血管阻力增加,以维持站立位时的血压。从循环容量到神经冲动和血管系统,当调节血压的任何一个环节存在缺陷时,性低血压即可发生。老年人由于主动脉弓、颈动脉体和心肺压力感受器敏感性降低,脑血流降低,肾脏排纳过度增加,窦房结功能减退,肾素-血管紧张素-醛固酮系统对生理刺激的反应性降低,和随着年龄增加口渴机制损害所致的容量降低,这些因素均可诱发老年人性低血压。据报道,老年人24%存在性低血压,且常常无症状。ISH患者性低血压发生率较高,Brinn报道为11-24%,国内有人报道可达36%。老年高血压治疗过程中,发生率可达33.3%。性低血压,使心、脑、肾供血明显不足,使老年高血压患者发生头晕,甚至突然摔倒造成不良后果。为了防止性低血压发生,临床上应避免使用能加重低血压的药物,尽可能不与利尿剂合用。
6容易发生严重合并症
老年高血压多以SBP升高为主,增加了左心室后负荷与心脏作功,且老年人心壁胶原纤维增多和淀粉样变,使心肌肥厚,心脏舒张与收缩功能受损、心排血量下降,易诱发心衰肾功能变化在老年高血压病人中发生率高,严重者最终可导致肾衰心排血量降低,造成心、脑、肾灌注不足,极易发生脑卒中老年高血压患者常常同时合并有多种慢性疾病,比如冠心病、糖尿病、前列腺肥大、青光眼、慢性支气管炎等,比如糖尿病患者,其高血糖、高胰岛素血症使血管内皮功能受损,导致血管功能障碍促进动脉硬化进展,及大血管病变的发生。这些疾病的存在及频繁用药,极大地影响高血压治疗效果。
参考文献
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