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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇基层卫生存在问题及建议，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【中图分类号】G414.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0041-01
在经济建设腾飞的今天，人民的物质文化生活水平的逐步提高。要建设，要发展，就必须有健康的身体，要有强壮的身体，就必须搞好卫生防疫工作。基层防疫工作是联系千家万户的具体工作，要搞好卫生防疫工作，必须从基础工作抓起，从基层抓起，这也就给当前防疫工作提出了新课题，新的要求。因此，目前迫切需要解决当前卫生防疫存在的问题。下面本人笔者就当前基层卫生防疫存在的问题，提出一些建议与同行共同探讨。
1基层卫生防疫存在的问题
1.1基层卫生防疫体制不健全：由于前几年市场经济的冲击，乡镇卫生院卫生所都以经济效益为重心，自负盈亏，无人愿意从事卫生防疫工作，特别是无偿防疫，使农村三级卫生保健网得不到正常运行，给整个卫生防疫带来诸多不利。近两年上级有所重视，人们意识逐渐增强，卫生防疫工作有所加强，但前几年的遗留问题仍不容忽视。
1.2没有一支适应基层卫生防疫的人才队伍：基层卫生防疫的队伍中，严重存在着功能不强，人员臃肿，人才奇缺。很多是从其他专业改行过来的，只知其然不知其所以然。由于编制限制，不能引进人才，加上工作条件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在职也难以得到经常的培训，使业务知识不能及时更新，近百分之六十以上人员是非公共卫生专业或无专业学历。
1.3卫生防疫经费不足：随着国家经济的发展，国民生活的日益提高，财政拨付的费用不足，为了生存只愿搞有偿服务，对无偿服务无热情，得过且过，严重的影响到防疫冷链的连贯性。
1.4基础设施和设备不能满足基层防疫工作需要：基层卫生防疫设备简陋，只能满足单纯的疫苗接种。随着社会的发展，传染性疾病逐渐发生变化，不断的有类似“非典”“禽流感”等新的传染性病的不断出现，原有的传染病也会卷土重来。只有拥有先进的基础设施和先进的检验设备，才能对疫情做到早发现，早诊断，早预警。
1.5人们的防疫站意识差，法制观念淡薄：国家早就颁布了《传染病防治法》、《食品卫生法》、《计划免疫管理程序》等法规，部分人对之置若罔闻，对当前防疫工作的重要性无认识，很多地方废弃物堆积，脏乱不堪，成为传染病滋生的基地。而对一年一度的食品从业人员体检，有的单位或个体户法制观念淡漠怕麻烦，节约开支，肆意抵抗，蒙混了事。
2加强基层卫生防疫建设的措施和建议
2.1建立健全的基层卫生防疫体制：由县卫生局-县公共卫生监督站-乡镇防保所-卫生所-村卫生室的卫生防疫体制。加强防疫人员的责任意识，实行“责权利”相结合的责任制，强化系统管理实践于卫生防疫工作中。推行防疫保偿制，提高卫生防疫质量，加强科学管理，提高社会效益。
2.2加大投入，建立与经济社会协调发展的卫生防疫体系：落实卫生防疫经济政策，完善卫生防疫补偿机制，建立新的运行机制，确保卫生防疫人员工资和活动经费到位。实行公共卫生事业预算单列，公共卫生事业预算和医疗经费分别核算，以避免卫生事业费预算被医疗经费占用。
妇幼卫生统计是妇幼卫生工作数量和质量的重要指标，它反映一定历史条件下妇幼卫生工作 状况和妇幼卫生水平，也反映妇幼卫生的客观需要，是以科学的数据和各项指标的进展情况 动态地评价妇幼卫生工作的质量和效果，为今后制定妇幼卫生工作措施和开展研究工作提供 可靠依据。随着入世后国际化发展要求和我国妇幼保健事业的发展，以及人们随着经济、文 化、生活水平的不断提高，对保健服务需求越来越多样，妇幼保健各项指标随服务不断拓展 ，为现阶段妇幼卫生信息工作提出了更多更高的要求。在妇幼卫生工作中，妇幼卫生统计工 作是一个相当薄弱的环节。现对新疆塔城地区近年来妇幼卫生统计工作中存在的问题分析如 下。
1 存在的问题
新疆塔城地区管辖5县2市，分农业县、半农业县、半农半牧及牧业县，因存在如下问题， 使收集的原始资料不能准确全面及时地反映真实情况，易造成错误的结论，产生不正确的向 导。①领导重视不够，不提供条件，不配备专职人员，不检查督促，使妇幼卫生统计工作长 期处于被动局面。②保健网点不健全，尤其是基层保健网不健全，部分乡（场）未配备妇幼专干兼统计人 员。多数村医或接生员因无报酬，不愿尽义务承担基层报表工作，使基层报表工作处于瘫痪 状态。③人员素质差，多数基层人员未接受过统计知识的培训，对表内项目含义及项目间的逻 辑关系不清楚，部分人员不懂保健业务，缺乏基本常识，不知道活产的4项生命指征，把活 产当做死产，易错报、漏报。尤其是牧区，居住分散，长期过着游牧生活，居住不定。特别 是在冬季，大雪封路，交通极为不便，又无通讯设备，是多数尚未报户口的新生儿或有过短 暂生命现象的新生儿死亡漏报现象普遍存在。④统计工具落后。目前，塔城地区基层的统计工作仍停留在手工操作汇总各种表、卡、 册阶段，影响统计工作的进程和效率。⑤队伍不稳定。各县市兼职统计人员及乡（场）妇幼专干调动调换频繁，使统计工作缺 乏连续性。⑥部分人员缺乏科学态度和责任心，怕麻烦，不认真收集资料，估计加想象胡乱报数据 ，造成统计数据失真，不能反映本来的真实情况。⑦原始资料无专人管理，易丢失，不利于统计和查对。⑧数据多、信息少，不能有效地开发利用数据。⑨考核标准不符合实际情况，造成部分县（市）为达标而出现虚报、假报、瞒报现象。⑩各种数据的监测和死亡漏报调查不及时、不到位。
【关键词】 基层医院；后勤管理；存在问题；对策
医院后勤是为医院医疗、教学、科研、行政等各项工作提供服务的保障体系，是医院管理链中的重要环节，关系到医院各项工作正常运行和稳定，是体现医院管理水准的重要指标，也是医院管理现代化程度的一个重要指标［1］。医院后勤应包括总务、设备、基建、财务、保卫、信息等部门，是医院管理的重要基础工作。近年来，随着新型农村合作医疗政策的落实，基层医院病员不断持续增加；同时，病员对医疗单位的要求也越来越高，医院后勤管理的重要性也越来越突出。医院后勤管理水平的高低，直接影响到医院的医疗质量和经济效益。本文通过对我县8所乡镇（中心）卫生院及辖区内两所民营医院的系统检查，针对普遍存在的问题进行分析汇总并提出改进意见，切实提高基层医院的后勤管理水平。
1 现状检查结果分析
1.1 方法 以《四川省综合医院评审标准2011年版》的各项检查指标为标准，对全县8所乡镇（中心）卫生院及辖区内两所民营医院采取实地查看现场、检查汇总材料、抽查询问工作人员、听管理人员汇报等方式。
1.2 检查内容 制度职责落实情况、专业人员资质、医疗安全、基础设施、各类检查记录文书。
1.3 存在问题分析，发现10所医院普遍存在的问题如下：
1.3.1 制度职责不完善，落实不到位 所检查的10家医院的制度职责普遍存在照搬上级医院的文书痕迹，不仅与本院的实际不相符，也缺乏可操作性。因没有按医院的特点来从实际出发，所有制度职责都成了一纸空文，并没有照章办事，也无法落实到位。
1.3.2 人员配置不齐、分工不明确 大部分医院都是除一个分管后勤的院长比较明确外，其余人员分工模糊，工作人员大部分为兼职人员或临时工，根本无法表述自己的职责到底是什么。工作没有头绪，都是领导临时安排一样做一样。
1.3.3 专业人员缺乏，资质不够 后勤人员大多是临时工和无学历、无职称人员，重点岗位如电工、电梯工、锅炉工均没有查见上岗操作证。
1.3.4 管理人员理念陈旧 与医院领导层座谈、沟通时发现；后勤管理很少纳入日常医院管理中，对后勤的管理不太重视，以为后勤管理与收治病人创造效益没有太大关系。
1.3.5 基础设施不到位 ①食堂，为全院职工及病人提供就餐的场所均没有消毒柜、防蚊防蝇灭鼠设施、大多数医院的食堂连洗碗池都不足三个，生熟菜板也没有分开。②洗浆房：均为在屋顶放置1-2台普通洗衣机操作即可，没有清晰的分区，没有标准化操作流程，也没有浸泡消毒的设施和防护隔离的装置。③消防设施：10所医院里的消防设施均未配置够，大部分医院灭火器已过期失效但无人发现，没有及时更换。
1.3.6 安全意识淡漠 ①针对后勤安全方面的培训几乎没有，各种应急预案均存在抄袭其他医院的现象。②各种演练也没有落实到位。③各类安全检查也没有落实。④10所医院的食堂均没有办理食品安全许可证，也未对每餐食品做留样，一旦发生食物中毒事件，医院责任重大。⑤各重点部位均缺安全警示标示。⑥很多医院没有备用的发电设备，有个别医院有发电设备，但发电设备没有妥善的放置场所，没有定期进行检查及试运行，一旦医院发生停电，医疗活动必然会受到极大的影响。⑦10所医院对全院的计量器具均未按要求进行定期强制检定，存在极大的安全隐患。⑧10所医院均未与当地派出所形成警医联动，在当前医疗秩序较乱，医闹横行的形势下，为了保护医护人员的人身安全，维持医院正常医疗秩序，与当地派出所形成警医联动势在必行。
1.3.7 院感知识未融入后勤管理 ①污水处理：10所医院均没有污水处理设施。②医疗废物处理：医疗废物暂存点无防护装置，无消毒处理设施。③房屋建筑改造未经过院感专家的审核，存在很多分区及布局流程不合理的地方。④相关工作人员未进行定期体检，食堂工作人员无健康证。
1.3.8 信息化投入少 10所医院除两家医院有病案软件外，均只有一个简单的收费软件，大部分的汇总报表均无法信息化完成，只能用手工操作，存在较大误差，同时给统计的工作人员但来一定难度。
1.3.9 社会化程度不够 10所医院只有一家医院把环境卫生保洁服务交由专业物业公司管理。据了解有个别医院的病区内布类洗涤由医务人员分床包干完成，既增加了医务人员的工作量也缺乏对布类洗涤的规范管理。
1.3.10 各种记录不完善 大部分医院均找不到各类工作记录、检查记录，有个别医院有记录，但记录的内容与实际不相符，一看就是做假文章，经不住推敲。
1.4 原因分析
1.4.1 医院领导对后勤管理重视不够。
1.4.2 后勤管理人员缺乏管理经验及服务意识。
1.4.3 后勤队伍人员不够、素质不高。
2 对策
2.1 领导应加强对后勤管理工作的重视 医院领导应高度重视后勤工作在整个医疗活动中的作用，不要总认为后勤光花钱不赚钱，光消耗不创收，看不到后勤管理的重要性，但后勤管理是服务，后勤管理得好，能省钱、省心、省力，服务管理出效益，后勤如果管理好了人、财、物，能为医院增加附加值，能赚小钱，也能赚大钱，能增强医院的核心竞争力。
2.2 完善各项工作制度职责
2.2.1 完善管理组织结构，根据各项大的工作分线条细化管理，把每一项工作做到谁管、如何管、落实到人、责任明确。
2.2.2 完善制度职责并督促落实 医院后勤范围广、工种多、技术性强，要保证医院后勤管理工作顺利开展，必须建立一套完整的科学化、规范化、标准化、合理化的后勤管理制度。根据医院的实际出发，对后勤工作逐项细化，不断地修订并完善后勤管理工作制度、各类人员岗位职责、工作规范和操作流程。将制度职责的内容落实到人，让每一个工作人员明确自己应该做什么、该怎么做，做了的事学会做记录。管理人员应该多指导员工，简化文书，突出重点，做到什么事都能有据可查，同时可提高大家的责任心。领导应定期监督、检查、考核，对存在问题要不断分析原因，提出整改意见，持续改进，确保医院各项业务工作规范、有序运行，为临床一线和患者提供更好的保障服务。
2.3 强化服务意识 后勤部门是全院的保障体系，一切应以一线工作为重中之重，要积极主动服务临床，定期与不定期深入临床一线，听取医务人员和患者的意见，为临床提供全面、周到、优质的服务，做到下收、下送、下修。
2.4 加强后勤人才队伍建设 首先，要提高后勤管理干部的专业技术水平。医院后勤管理队伍素质的高低，直接影响后勤保障工作质量的好坏，要造就合格的医院后勤管理干部，有效的办法便是开展医院后勤的规范教育与培训，提高医院后勤管理队伍的素质与水平。在选拔后勤管理干部时，也要考虑到从专业技术人员中选一些热衷于后勤管理工作的同志充实到后勤管理部门，必须以务实为重要标准［2］。
其次，加强现有岗位人员技能培训。医院应重视现有人员的岗位技能培训。可采取送出去、请进来等多种学习方式，达到学习新知识、新技术的目的，与时俱进。医院应鼓励他们参加各类培训、等级考试等，提高后勤人员的工作技能，一专多能，更好地服务于临床。
第三，加强与上级对口支援医院的联系，可分系统、部门到上级医院短期培训，学习并借鉴上级医院的管理经验和管理模式，也可请上级医院管理专家到现场指点，这样既投入小，又效果好。
2.5 推行医院社会化进程 基层医院因资金紧、人员少，很多条件不具备，完全可把一些后勤服务项目如消毒供应、布类洗涤等可与附近的上级医院达成服务协议，以最大限度地降低运行成本；可把环境卫生保洁服务、绿化、安全保卫、设备维修等交由专业的公司统一管理，以解决基层医院管理人员少、工作人员少、专业人才缺乏等诸多难题。
2.6 后勤管理部门应加强与院感、医务、护理部门的沟通、协调、配合，协同完成各项工作 后勤部门的诸多工作如食堂管理、三废的处理、布类洗涤、各区域的布局流程、分区等，包括各类工勤人员院感知识的培训都需要院感部门的指导，使各功能区布局流程规范合理，从而更好地达到预防院内交叉感染。后勤部门应定期与不定期与一线医护人员及病人进行沟通，听取大家的意见和建议，了解大家的需求，才能更好地做好后勤保障服务工作。
2.7 加强医院后勤信息化建设 后勤信息系统是医院信息系统的重要组成部分，是医院运行中的常规支持系统，对全院信息系统有着直接影响。后勤信息系统的主要功能是管好用好后勤部门的人力、物力和财力，以满足医教研、管理、工作人员等在衣食住行诸方面的需要，并提供优质服务。针对基层医院的特殊性和各医院的实际情况，一些重要的信息系统应该及时投入。
2.8 争取政府部门的支持 乡镇卫生院是农村地区提供医疗服务和预防保健的医疗保健场所，承担着农民的基本医疗、农村的公共卫生、传染病报告管理、妇幼保健、健康教育及计划生育咨询服务等工作［3］。医务人员工作的环境，为病人提供诊断治疗的设备设施投入是每个基层医院面对的难题。有很多公共卫生项目医院针对广大服务人群都是属免费的项目，而医院要发展、要生存，最重要的还是需要得到政府的支持，这样才能让医务人员更好地为大众的健康服好务，老百姓看病难、看病贵的问题才能真正得到解决。
3 效果
通过对每所医院存在的各项问题进行逐项现场指导，提出改进建议后，各医院根据自身情况进行了整改，后勤管理质量明显得到提高，软件资料更规范完善，投入小的硬件设施也不断得到完善。
4 结论
我县农村乡镇（中心）卫生院基础薄弱，虽然近年来政府在硬件上有了更大的投入，但在管理上还需要医院自身加强，不断持续改进，通过多种渠道进行提高，与时俱进。
参考文献
［1］ 陆宙，陆培兴，李成万.浅议医院后勤管理［J］.中国医药论坛，2007（04）：58.
一、食品安全工作现状及存在问题
食品安全包括两个方面：食品数量安全和食品质量安全。根据侯俞老师的观点（《我国食品安全现状、差距及建议》），食品数量安全，是指从数量上反映居民食品消费需求的能力，它以发展生产、保障供给为特征，强调食品安全是人类基本生存权利。食品质量安全，是指一个单位范畴（国家、地区或家庭）从生产或提供的食品中获得营养充足、卫生安全的食品消费以满足其正常生理要求。目前，我国食品安全问题主要出现在原料、加工制造、市场流通和食品监管四个环节上。
1.食品原料环节存在问题
食品原料的安全问题主要表现在以下几方面：一是源头的污染。种植、养殖环节的无人能问题较为突出，我国是世界上化肥农药施用量最大的国家。氮肥年使用量2500多万t，农药超过130万t，两者单位面积用量分别为世界平均水平的3倍和2倍。二是环境的污染。由于重金属污染和水污染日趋严重，环境中的污染物通过食物链进入人体很容易导致健康损害。三是食品生产加工过程中的污染。目前，由于食品生产加工企业多、小、散、乱，质量控制措施不到位，食品生产过程中超量。超范围使用食品添加剂，用非食品原料加工食品等现象。四是动植物中毒素和过敏污染，如水生生物中河豚鱼等含天然有害物质。五是转基因食品原料的负面反应。302医院传染病专家、医学博士刘士敬提醒人们，传统的“天然”饮食观念在工业化发展的今天已经不合时宜。食品原料中新的生物性和化学性污染物对健康的潜在威胁已经称谓一个不容忽视的问题，食品新资源（如转基因食品、酶制品和新的食品包装材料）、新技术应用给食品安全带来了新的挑战。
2.加工制造环节存在问题
食品生产、加工、包装过程任何一点出问题都会产生食品安全问题，大企业都会有所疏漏，更何况目前我国上百万家的食品生产企业中，70%是10人以下的小企业、小作坊，卫生条件差，隐蔽性强、无证生产现象十分严重，诚信更难保证。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺问题，以及最近河南双汇的瘦肉精事件。大品牌也变得不可信耐，身为中国人不得不感慨中国居民悲哀。加工制造带来的担忧，恐怕是食品从生产到最后消费的重中之重，也是问题最频发之处。主要体现在：一是超量使用食品添加剂；二是滥用、使用禁止添加剂，出现加工制造过程的二次污染；三是食品制造使用劣质原料；四是微生物污染；五是假冒伪劣食品。
3.市场流通环节存在问题
在目前的食品安全保障体系中，食品流通环节经营秩序很不规范，是个薄弱环节，各种问题的存在，严重危害了消费者的健康。市场流通的污染主要体现在：首先，腐败变质的食物上市流通；其次，食品流通过程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品过期、腐烂、变质，但仍正常销售，这类的案件比比皆是。
4.食品监管环节存在问题
食品安全监管工作是一项系统性工作，需要多方面共同配合来完成。尽管食品安全问题的社会关注度日益增高，但是很多食品经营者的食品安全意识还很淡薄、食品安全监管部门之间的相互配合协作还不密切，还存在相互推诿、扯皮的现象，这都导致了目前食品安全监管工作并没有满足人民群众的需要。笔者以为最严重的是多部门监管导致效率低下，责任不清。对比外国食品安全监管制度，他们采取链条式监管制度，从生产到销售，一环扣一环。一旦发生问题，追溯而上，肯定可以找到失责方，并且容易根治问题。而中国监管制度，多部门监管，职能交叉、权责不清，一旦发生问题，各方推卸责任，且难以追踪问题根源所在。
二、食品安全问题存在的原因
1.多部门分环节监管，各自为战，职责不清，监管效率不高
在国家现行食品监管体制下，从“农田到餐桌”涉及到农业、质监、工商、卫生、商务、粮食、畜牧、水利等8个监管部门。如，生产企业划归质监部门监管；而食品进入流通领域后由工商部门监管；餐饮服务由食品药品监管部门督管；农产品生产及部分销售行为则归农业部门监管；公共场所卫生由卫生部门监管等等。职能交叉、重叠、多头管理的现象不同程度存在，存在职责划分不清，监管不到位的问题。一是源头治理上，农产品药物残留超标问题比较严重，初级农产品未实行市场准入。二是加工环节上，条件落后，基础较差，相当部分企业未办齐证照，产品质量难以保证。三是流通环节上，城乡农贸市场食品经营条件较差、市场准入制度不健全、进货渠道不规范等现象比较突出，甚至极个别业主制售假冒伪劣食品、有毒有害食品，有的不讲诚信，逃避监管。四是消费环节上，中小餐饮单位、街面食品摊点和学校周边小食店数量多、卫生条件较差，监管难度较大。城区饮食流动摊点管理上，按职能划分属城管，但城管又没有相应行政监管职权，卫生局因不发证则不监管，造成监管脱节。
这种监管体系，使得有些环节交叉管，有些环节又出现“真空”，无人管。有些食品安全问题并不明显属于生产、流通、消费等哪个具体环节，每个部门都认为不属于自己的范围而不去监管，就会出现监管空白。农业、卫生、质监、工商、食药等十几个部门涉及到生产、加工、流通和消费等各个环节。一旦有一个环节监管不力，整个行业就会出问题，犹如木桶的一块短去一截，不管其他部门多么“卖力”，整个木桶仍会不断漏水。同时，这种交叉管理也容易导致部门管理资源的浪费，使得相关部门的监管疲于奔命但收效甚微。有人戏称，多头监管犹如“九龙治水”，越治越乱。打个比方，一个既现场制作零售，又批量外卖的蛋糕店，就会有归工商部门和质检部门管理的争议。
2.食品安全标准体系滞后
我国有国家、行业、地方、企业等不同的食品行业标准等；国家标准又分卫生标准和产品质量标准。我国的食品标准，无论与食品安全形势的实际需求、还是与国际食品安全基本标准相比，还有较大差距。农夫山泉“标准门”事件，反映了食品安全标准体系建设的问题。
3.检测水平低，不能满足当前的需要
我国食品安全检验检测机构分布在农业、卫生、质检等多个政府部门，多部门从事同一种行为的管理，切入点和管理手段基本相仿，使本来稀缺的资源更加捉襟见肘，而新的快速、灵敏的检测手段，主要用于研究单位，基层监管部门，检测装备稀缺、检测技术落后。影响了食品安全的监督力度和震慑威力。并且，目前某些地方监管职能部门中只有农业、质监、卫生、粮食、水利有检测机构，其中只有市质监、卫生、粮食部门少数检测机构获得资格认证，有的部门有检测设备但无专业技术人员，有的部门无检测设备，有的部门的部分检测设备已老化，部门监管人员在监管过程中仅靠肉眼凭经验检测，蔬菜、水果等农副产品未经检测就上市，食品安全的潜在风险较大。大多数部门缺乏检测经费，致使检验检测手段不能满足新形势下食品安全监督工作需要。
4.食品安全保障队伍素质有待提高
食品生产、经营与管理机构中懂得食品安全专业知识的技术人员极其匮乏，食品生产部门、各类农贸市场、食品市场的管理机构中既懂宏观管理又懂得专业知识、能为消费者把好食品安全卫生关的技术人员也极其匮乏。社会对食品安全专业的人才需求是很大的，但高校的相关专业却已经萎缩和消亡，缺乏高素质的食品安全研究和检验检测队伍，科技成果和技术储备严重不足。鉴于此，无法对与食品安全技术有关的法规、标准的制定提供科学依据，缺乏监测网络和实验室分析手段。
5.食品生产经营者法律意识淡薄，违法经营给食品安全带来很大隐患
食品生产一般不需要很高的技术要求，投资小、见效快，使得食品行业竞争激烈；同时，由于我国食品违法成本相对低，消费者维权不愿较真等原因，使得从业者逾越社会道德底线，盲目追逐利润，无证无照非法生产、弄虚作假、出售过期变质食品、违法使用添加剂等违法行为屡禁不止，使我国的食品问题面临巨大的安全挑战。一方面，少数不法分子违法使用食品添加剂和非食品原料生产加工食品，掺假制假，影响恶劣，另一方面，我国现有食品行业整体素质仍处于较低水平，卫生保证能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相当大的比例，有的从业人员甚至未经健康体检，农村和城乡结合部无证无照生产加工食品行为屡禁不止，给食品安全造成重大隐患。
6.食品经营单位众多，监管不堪重负
食品经营单位涉及种植、养殖、加工、运输、销售等各环节、部门，数量众多。除较正规的持证经营的企业、工商户外，还有大量的“五小”业户，这些业户或无证经营，或流动性大，在农村市场以及城乡结合部，监管力量不足，加上城乡接合部的消费者维权意识低，监管难度较大。
三、解决食品安全问题的对策
1.完善食品安全监管体制
良好的食品安全监管体制是保证食品安全的重要保证。应努力创新监管体系和机制建设，全面提高监管效能。重视完善行政层面的综合协调机制：首先进一步协调细化部门职责，建立食品安全综合监督制度和协调机制，解决职责不清和交叉空白问题，做好各部门、各环节监管制度、措施的衔接；其次是加强食品安全信息协调通报，实现信息共享；使各部门、各环节的监管实现全面无缝隙对接，消除监管盲区。
2.尽快完善我国食品安全标准
目前，我国大约有食品卫生标准500项，这只是世界卫生组织食品卫生标准数量的1/8。我国对允许使用的136种农药制定了相应食品中的残留量标准，而世界卫生组织食品法典委员会、美国和欧盟制定的相关标准分别为395、489和1176个。如能在当前食品安全标准体系建设中选择适合我国国情的食品标准，通过参照遵循这些标准，将国内食品标准尽快与国际标准接轨，既可避免重复性工作，又可节省大量财力。
3.加大检查执法力度，坚决打击违法行为
一些地方和部门对食品安全问题重视不够，监管不到位。少数地方政府和部门出于对维护稳定的错误认识，以及片面追求经济增长指标等原因，对食品安全事件不能及时严肃查处，对违法犯罪行为不能有力打击，个别监管部门和人员甚至，致使有的食品生产经营企业有机可乘并铤而走险，肆意制售不安全食品并流向市场。因此，笔者建议应进一步加强食品安全的监管力度，从源头、生产、流通、销售各环节控制食品的污染，加大对涉及食品安全事件责任企业和责任人的惩罚和打击力度，加大食品抽检力度，对制假、售假不法行为，从严、从重予以打击，造成一种高压态势，使不法分子不敢铤而走险。
4.加大投入，为食品安全监管提供良好的人力和技术支持
首先应增加财政投入，保障工作有效开展。一是加大对食品安全综合监管经费的投入，保证各级食安办在宣传、专项整治等工作有效开展。二是加大对部门执法经费投入，增加执法装备和业务培训、培训经费，提高执法水平。三是加大检验检测经费的投入，增加部门设备和检测经费。四是加大基层投入，乡、村食品安全信息员、协管员无工作经费，无补助，不能调动工作积极性，建议政府把乡镇食品安全经费纳入预算管理。其次要加强专业执法队伍建设。现在食品安全问题比较多，食品安全问题的关键点在于，要把工作落到实处。为加强对基层单位的监管，要加大投入，从经费、人员、组织管理等方面，落实保障措施，建立一支或者若干支专业的、监管执法队伍，提高法律的威慑力。再者是提高检测技术和能力，为保障食品安全提供技术支撑。无论是源头管理、市场准入、产品抽检或是进出口把关等都要有相应的检测手段。当前，我国的食品安全问题也对质检机构的检测水平和能力提出了挑战。为适应新形势要求，我们一方面要加强硬件建设，不断充实、配备先进的仪器设备；另一方面要有一批高素质的专业检测人员，不但精于检测工作，了解检测技术的发展趋势和动态，具有较高的理论造诣和丰富的实际工作经验，而且还要了解当前食品的制假动态，善于从产品的外观捕捉到产品的违禁添加物，为产品质量监督和打击假冒伪劣产品寻找到直接的突破口和切入点。
5.加强宣传教育，提高全民素质
一是对全民进行食品安全知识的宣传教育，利用一切媒体宣传食品安全科普知识、科学种植养殖知识等；二是加强社会主义道德、诚信、公德的宣传教育，加强社会信用、企业信用和个人信用的建设，形成诚实、诚信的社会氛围。只有全民素质提高了，食品安全问题才能从根本上得到解决。
6.加大队伍建设，确保监管工作到位
一是增加执法人员。农业局、水利局、商务局、卫生局等监管部门市、县两级行政执法人员都较少，建议增加部门执法编制，确何监管到位；二是增加检验检测技术人员，农业、粮食等部门虽有检测设备，但是缺乏专业技术人员，很多检测无法开展，建议市政府增加编制，充实一批专业技术人员。三是落实乡镇人员、机构，现在乡镇无专门机构和人员负责食品安全，建议乡镇机改后，进一步充实人员抓食品安全工作，确保农村食品安全工作监管到位；四是由于各地新增城市综合执法局，原由卫生管理的流动饮食摊点改由执法局管理，建议新增城市综合执法局为食安委会成员单位，确保工作协调监管到位。
7.鼓励中介机构介入
食品的生产、销售乃至消费的知识越来越复杂，消费者作为食品安全的终端受众，无法完全依靠自己的知识和能力来鉴别食品的安全性，最便捷的方法是借助中介机构的专业知识，来保障自己的安全消费。应着手改变政府包办、包管食品安全的现状，鼓励中介机构介入，增强社会的自治能力。
8.落实领导责任，形成齐抓共管的局面
【论文关键词】城市社区卫生服务 工作满意度 对策
【论文摘要]412份调查问卷显示，当前城市社区卫生服务人员的工作满意度不高。原因主要在于：收入和其他福利待遇较差，社区卫生服务中心的现实处境不佳，个人职业发展受限。文章提出的对策是：加大国家投入，改善从业者的收入和待遇；让社区卫生服务更具有吸引力；为社区医护人员创造良好的个人发展空间。
为更好地了解城市社区卫生服务人员从业状况，以利于发挥好他们的积极性、能动性和创造性，“医务工作者从业状况调研”课题组于2008年对5个城市社区卫生服务机构医务工作者进行了问卷调研。根据调研资料及数据，本文主要分析了卫生服务人员工作满意度及其影响因素，并提出针对性政策建议。
调查对象
课题组在北京、苏州、济南、昆明、西宁等城市各选定一个城区，采用分层随机整群抽样方法，选择了目标社区卫生服务中心(站)的医生、护士、管理人员和医技人员为调查对象。课题组共发放问卷500份(每个城市100份)，回收问卷412份，有效率82.4%，用SPSS14. 0进行数据处理。其中，男140人，女272人;年龄在30岁及以下的占28.4% ，3140岁的占33.7% ，41 } 50岁占23.8% ，51 -.60岁之间的占11.4% ，61 } 66岁的占2. 7 %;中专学历的占22.8%，大专学历的占37.4%，大学本科的占32.3%，研究生占5. 3%，其他占2. 2%。初级职称占36.4%，中级职称占41.7%，高级职称占14.0%，未定级的占7. 9 % o
2调查结果
对于“您对当前工作岗位的总体满意度如何”这一问题，回答感到非常满意和满意的占30.6%，感到一般的占53.1 %，感到不满意和非常不满意的合计占16.3%。表明城市社区卫生服务人员对当前工作的满意度不高。调查显示，当初自愿选择现从事专业的占51.2%。如果有再次选择的机会，有58.0%的人不愿意再选择当前岗位，有68. 0%的人不希望自己的子女将来做医生。这表明，被调查群体有较高的离职意向。
3影响工作满意度的原因分析
3. 1收入和其他福利待遇偏低
调查显示，在影响到工作满意度的基木因素方面，被调查者主要考虑到了收人和其他福利待遇( 77.9 % )、医院前途(46.6 % )、个人发展空间(40% )、职业风险(39.1 % )。排在首位的是收人低和其他福利待遇低。
调查发现，被调查者薪酬在1 000元以下的占18.4% ，1 001 } 2 000元的占43.2% ， 2 001 - 3 000元之间的占31.1%，高于3 000元的占7. 3 %。超过八成(83.0%)的人认同“当前仅靠工资难以维持生计”的观点。超过八成(83.5%)的人认为自己的薪酬(工资和奖金)小于或远远小于他们的付出，薪酬不公平感较强。分别有35. 0%的人和36. 7%的人认为现在的薪酬仅“部分体现”或“几乎没有体现”工作的技术含量和技术风险。薪酬水平不高也影响到了医德医风水平。当收人与付出不符，收人远远少于付出，工资待遇与理想情况相距甚远，报酬低于劳动付出，且有条件收受红包或回扣，此时有60. 2%的人选择完全能做到和基本能做到“廉洁行医”。在付出与回报不成比例的情况下，希望他们为患者无私奉献恐怕是一种奢望。
3. 2社区卫生服务机构工作条件和转诊状况不佳
近年来，通过政府的支持，社区卫生服务机构的状况有了明显的改观。但也存在问题，如社区卫生机构工作面积小、服务设施差，服务项目单一，又要靠医疗竞争生存，社区医师社会地位低，群众信任度差，工作局面尴尬。[‘]
调查显示;对当前我国双向转诊制度的实施情况选择满意的仅占14.5 % 0 50. 7%的人认为实施社区卫生服务中心首诊制度困难。实施社区卫生服务中心首诊制度条件在有些地方还不是很成熟。基层医疗机构设施条件差、医疗技术水平低，患者宁愿跑更远的路、花更多的钱，也要去大医院看病。由于技术、设备等各方面的原因，被调查者自身都对实施社区卫生服务中心首诊制度感到困难，这将影响他们的职业认同感和工作满意程度。
3. 3个人职业发展受限
社区卫生服务“总量”指标不足限制了医护人员能力发挥，削弱了其工作热情和积极性。[’〕调查显示，有45. 6%的人认为当前的岗位不能充分发挥他们自己的才能;有53. 9%和19. 4%的人认为科室主任对人才梯队建设关注程度一般或不关注;有46. 6%的人认为单位没有为自己的继续医学教育提供便利。目前，基层卫生人员普遍存在学历低、知识老化，又缺乏进修、深造的机会，这会加重患者的不信任感，影响社区卫生机构的业务工作量和个人收人。
在职称评定方面，有60%的被调查者认为在技术职称晋升方面有些不公平。职称评定系统不仅决定性地影响着医务人员个人的工资待遇和荣辱升迁，作为人才调配的重要杠杆之一，它也直接造就了当前基层卫生系统人才缺乏的困局。职称问题不解决，社区卫生人员这支队伍就很难长期稳定下去。〔’〕在基层工作的卫技人员在职称晋升时与城市大医院卫技人员依照同一标准执行，这使许多符合基本条件的基层卫技人员被论文、外语、计算机及技能考试等多重关卡淘汰。基层医务人员晋升职称，更应该侧重基础理论水平和实际操作能力。[2〕
4提高城市社区卫生服务人员工作满意度的政策建议
提高医务人员满意度对调动其工作积极性，提高医疗服务质量，让患者满意具有重要现实意义。为此，本文建议如下:
4. 1加大国家投入，改善从业者收入、待遇和工作环境
对于基本医疗卫生服务，政府应加大财政投人，建立稳定的经费保障机制。应适当考虑提高社区医务人员的待遇，确保社区卫生服务机构人员队伍的稳定和技术水平的提高。同时，为防止新的“大锅饭”现象的产生，各级政府部门将按照社区卫生服务机构完成项目的质量、数量和服务对象满意程度对其进行绩效考核，对服务效果差的扣减补助，以提高政府财政补助资金的使用率。有关部门需要更新和添置社区卫生机构必要的医疗设备。
4. 2解决人才问题
要解决人才问题，使社区有让老百姓放心的医生，解决的办法也可以是多种多样。其一，社区卫生服务起步由大医院领办，实行属地化分制，由综合性大医院牵头，在技术上负责若干个社区卫生服务中心，建立以若干综合性大医院为骨干的医疗服务群体，承担基本医疗服务职能。其二，对于全科医生不足的问题，在起步阶段可以采取领办医院专家巡回到社区开展医疗活动，技术、人才、设备、资源共享，加大技术培训力度等方法，帮助社区医生提高技术水平。其三，建立大医院人才下沉激励机制。城市三甲医院可把门诊的主治医生合理配置到周边的社区卫生服务中心。这些医生的人事关系和劳资分配还留在大医院，服务社区一、二年后再回来，医院给予职称、补贴等奖励。其四，在一些经济欠发达的西部地区，侧重于解决医生的工资、编制等他们特别关心的问题，以吸引适宜医学人才进社区。总之，根据当地社会经济发展水平和医生现实需要等情况，加大投人，制定优惠政策，鼓励医务人员下基层、到社区，提高他们的工作满意度。
4. 3完善社区首诊、分级医疗和双向转诊制度
构建城市大医院和社区卫生服务中心医疗服务共同体，开通绿色通道，对有关检查、预约建立互认制度，可缓解医院和社区之间的利益冲突。大医院要为社区转诊病人按一定比例动态预留病房，保证接受和诊治受援社区卫生服务机构上转慢性病人，同时将诊断明确、可以在社区进行康复治疗的病人及时转回到社区卫生服务机构。在共同体模式下建立各医疗机构间的功能互补关系，可有效解决大医院不堪重负和小医院、社区卫生服务中心资源闲置的问题。开展有特色的社区卫生服务，如开展社区心理咨询服务、提供的上门服务、开展预防住院项目等也是提高其社会地位和吸引病人前去就医的方法。扩大参保者在大医院和社区机构的就诊费用的报销比例差别，让病人有足够的动力主动要求下转。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例[4]，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
【论文摘要]412份调查问卷显示,当前城市社区卫生服务人员的工作满意度不高。原因主要在于:收入和其他福利待遇较差,社区卫生服务中心的现实处境不佳,个人职业发展受限。文章提出的对策是:加大国家投入,改善从业者的收入和待遇;让社区卫生服务更具有吸引力;为社区医护人员创造良好的个人发展空间。
为更好地了解城市社区卫生服务人员从业状况,以利于发挥好他们的积极性、能动性和创造性,“医务工作者从业状况调研”课题组于2008年对5个城市社区卫生服务机构医务工作者进行了问卷调研。根据调研资料及数据,本文主要分析了卫生服务人员工作满意度及其影响因素,并提出针对性政策建议。
调查对象
课题组在北京、苏州、济南、昆明、西宁等城市各选定一个城区,采用分层随机整群抽样方法,选择了目标社区卫生服务中心(站)的医生、护士、管理人员和医技人员为调查对象。课题组共发放问卷500份(每个城市100份),回收问卷412份,有效率82.4%,用SPSS14. 0进行数据处理。其中,男140人,女272人;年龄在30岁及以下的占28.4% ,3140岁的占33.7% ,41 } 50岁占23.8% ,51 -.60岁之间的占11.4% ,61 } 66岁的占2. 7 %;中专学历的占22.8%,大专学历的占37.4%,大学本科的占32.3%,研究生占5. 3%,其他占2. 2%。初级职称占36.4%,中级职称占41.7%,高级职称占14.0%,未定级的占7. 9 % o
2调查结果
对于“您对当前工作岗位的总体满意度如何”这一问题,回答感到非常满意和满意的占30.6%,感到一般的占53.1 %,感到不满意和非常不满意的合计占16.3%。表明城市社区卫生服务人员对当前工作的满意度不高。调查显示,当初自愿选择现从事专业的占51.2%。如果有再次选择的机会,有58.0%的人不愿意再选择当前岗位,有68. 0%的人不希望自己的子女将来做医生。这表明,被调查群体有较高的离职意向。
3影响工作满意度的原因分析
3. 1收入和其他福利待遇偏低
调查显示,在影响到工作满意度的基木因素方面,被调查者主要考虑到了收人和其他福利待遇( 77.9 % )、医院前途(46.6 % )、个人发展空间(40% )、职业风险(39.1 % )。排在首位的是收人低和其他福利待遇低。
调查发现,被调查者薪酬在1 000元以下的占18.4% ,1 001 } 2 000元的占43.2% , 2 001 - 3 000元之间的占31.1%,高于3 000元的占7. 3 %。超过八成(83.0%)的人认同“当前仅靠工资难以维持生计”的观点。超过八成(83.5%)的人认为自己的薪酬(工资和奖金)小于或远远小于他们的付出,薪酬不公平感较强。分别有35. 0%的人和36. 7%的人认为现在的薪酬仅“部分体现”或“几乎没有体现”工作的技术含量和技术风险。薪酬水平不高也影响到了医德医风水平。当收人与付出不符,收人远远少于付出,工资待遇与理想情况相距甚远,报酬低于劳动付出,且有条件收受红包或回扣,此时有60. 2%的人选择完全能做到和基本能做到“廉洁行医”。在付出与回报不成比例的情况下,希望他们为患者无私奉献恐怕是一种奢望。
3. 2社区卫生服务机构工作条件和转诊状况不佳
近年来,通过政府的支持,社区卫生服务机构的状况有了明显的改观。但也存在问题,如社区卫生机构工作面积小、服务设施差,服务项目单一,又要靠医疗竞争生存,社区医师社会地位低,群众信任度差,工作局面尴尬。[‘]
调查显示;对当前我国双向转诊制度的实施情况选择满意的仅占14.5 % 0 50. 7%的人认为实施社区卫生服务中心首诊制度困难。实施社区卫生服务中心首诊制度条件在有些地方还不是很成熟。基层医疗机构设施条件差、医疗技术水平低,患者宁愿跑更远的路、花更多的钱,也要去大医院看病。由于技术、设备等各方面的原因,被调查者自身都对实施社区卫生服务中心首诊制度感到困难,这将影响他们的职业认同感和工作满意程度。
3. 3个人职业发展受限
社区卫生服务“总量”指标不足限制了医护人员能力发挥,削弱了其工作热情和积极性。[’〕调查显示,有45. 6%的人认为当前的岗位不能充分发挥他们自己的才能;有53. 9%和19. 4%的人认为科室主任对人才梯队建设关注程度一般或不关注;有46. 6%的人认为单位没有为自己的继续医学教育提供便利。目前,基层卫生人员普遍存在学历低、知识老化,又缺乏进修、深造的机会,这会加重患者的不信任感,影响社区卫生机构的业务工作量和个人收人。
在职称评定方面,有60%的被调查者认为在技术职称晋升方面有些不公平。职称评定系统不仅决定性地影响着医务人员个人的工资待遇和荣辱升迁,作为人才调配的重要杠杆之一,它也直接造就了当前基层卫生系统人才缺乏的困局。职称问题不解决,社区卫生人员这支队伍就很难长期稳定下去。〔’〕在基层工作的卫技人员在职称晋升时与城市大医院卫技人员依照同一标准执行,这使许多符合基本条件的基层卫技人员被论文、外语、计算机及技能考试等多重关卡淘汰。基层医务人员晋升职称,更应该侧重基础理论水平和实际操作能力。[2〕
4提高城市社区卫生服务人员工作满意度的政策建议
提高医务人员满意度对调动其工作积极性,提高医疗服务质量,让患者满意具有重要现实意义。为此,本文建议如下:
4. 1加大国家投入,改善从业者收入、待遇和工作环境
对于基本医疗卫生服务,政府应加大财政投人,建立稳定的经费保障机制。应适当考虑提高社区医务人员的待遇,确保社区卫生服务机构人员队伍的稳定和技术水平的提高。同时,为防止新的“大锅饭”现象的产生,各级政府部门将按照社区卫生服务机构完成项目的质量、数量和服务对象满意程度对其进行绩效考核,对服务效果差的扣减补助,以提高政府财政补助资金的使用率。有关部门需要更新和添置社区卫生机构必要的医疗设备。
4. 2解决人才问题
要解决人才问题,使社区有让老百姓放心的医生,解决的办法也可以是多种多样。其一,社区卫生服务起步由大医院领办,实行属地化分制,由综合性大医院牵头,在技术上负责若干个社区卫生服务中心,建立以若干综合性大医院为骨干的医疗服务群体,承担基本医疗服务职能。其二,对于全科医生不足的问题,在起步阶段可以采取领办医院专家巡回到社区开展医疗活动,技术、人才、设备、资源共享,加大技术培训力度等方法,帮助社区医生提高技术水平。其三,建立大医院人才下沉激励机制。城市三甲医院可把门诊的主治医生合理配置到周边的社区卫生服务中心。这些医生的人事关系和劳资分配还留在大医院,服务社区一、二年后再回来,医院给予职称、补贴等奖励。其四,在一些经济欠发达的西部地区,侧重于解决医生的工资、编制等他们特别关心的问题,以吸引适宜医学人才进社区。总之,根据当地社会经济发展水平和医生现实需要等情况,加大投人,制定优惠政策,鼓励医务人员下基层、到社区,提高他们的工作满意度。
4. 3完善社区首诊、分级医疗和双向转诊制度
构建城市大医院和社区卫生服务中心医疗服务共同体,开通绿色通道,对有关检查、预约建立互认制度,可缓解医院和社区之间的利益冲突。大医院要为社区转诊病人按一定比例动态预留病房,保证接受和诊治受援社区卫生服务机构上转慢性病人,同时将诊断明确、可以在社区进行康复治疗的病人及时转回到社区卫生服务机构。在共同体模式下建立各医疗机构间的功能互补关系,可有效解决大医院不堪重负和小医院、社区卫生服务中心资源闲置的问题。开展有特色的社区卫生服务,如开展社区心理咨询服务、提供的上门服务、开展预防住院项目等也是提高其社会地位和吸引病人前去就医的方法。扩大参保者在大医院和社区机构的就诊费用的报销比例差别,让病人有足够的动力主动要求下转。城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生服务持续发展。同时,采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例[4],引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
在政策支持下，全国各地乡镇卫生院陆续进行了改革。2010年4月以来，沈阳市于洪区大兴乡卫生院进行了综合医改。改革主要集中在财政投入、药品、公共卫生服务等领域。大兴乡卫生院属于区属乡镇卫生院，占地1632平方米，地处城乡结合部，服务辖区内户籍人口数13711人，服务半径3公里，综合医改后，大兴乡卫生院重新回归了公益性质，减轻了农民的医药负担，为农民提供了更为完善的公共卫生服务。
（一）加大了对乡镇卫生院的财政投入
大兴乡卫生院原属于差额拨款型事业单位，新医改前，政府每年拨款金额在40万元左右，主要用于退休人员全额经费补助、在职人员差额经费补助。而药品收入，心电图、化验等技术性收入作为自身盈利收入。新医改后，在“坚持公共医疗卫生的公益性质”的指导思想下，按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，政府加大了对农村基层卫生机构的投入力度。从2010年开始，于洪区政府对大兴乡卫生院的财政拨款增加到90万元左右，2011年财政拨款达118万元，用于医护人员的全额工资发放、药品零差率销售后的药品补偿、预防免疫等公共卫生服务等方面。作为新农合定点医疗机构的大兴乡卫生院，每年获得来自政府的稳定的新农合基金支付，使其更好的为参合农民开展医疗服务。综上，新医改后，财政全额投入，改变了过去卫生院自主经营、自负盈亏的状态，卫生院工作人员获得了稳定的工资待遇，卫生院开展医疗服务也有了长期的经费保障，乡镇卫生院回归公益性质，医疗卫生重新作为公共产品向农村居民提供，为农民送来了福音。
（二）完善药品采购制度
医药负担过重、农民难以承受，一直以来都是广大农民“小病扛、大病拖”的主要原因。新医改方案出台后，政府举办的基层医疗卫生机构全面实施国家基本药物制度。其使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送，省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，最终按照购进价格实行零差率销售。按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《沈阳市于洪区基层医疗卫生机构建立国家基本药物制度实施方案》的要求，2010年4月大兴乡卫生院实施了药品改革。全部配备和使用国家基本药物142种和省补充药物74种，由辽宁省统一招标采购、统一定价、统一配送、全部实行零差价销售，并纳入新农合报销范围。此项举措改变了过去大兴乡卫生院药品自主采购、加价销售的状况。药品收入由过去占卫生院总收入的60％到目前的零收入，由地方财政全额补助。药品价格平均下降25％－50％，以头孢曲松注射液为例，价格由每支10元下降到5．5元。结束了长久以来乡镇卫生院“以药养医”的困境，减轻了农民的看病负担。在对大兴乡当地居民做的100份问卷调查中，有95份有效问卷表明，超过50％的乡民认为新医改后药品收费水平低。
（三）规范医疗卫生服务行为
2009年，为配合新医改，卫生部《国家基本公共卫生服务项目》正式出台，包括城乡居民健康档案管理、预防接种、健康教育等9项内容。其中，建立居民健康档案管理是重要的创新项目。近年来，辽宁省落实了人均基本公共卫生经费25元的补助政策，同时开展了9类国家基本公共卫生服务项目，农村居民健康档案规范化电子建档工作也在开展中。在政策支持下，大兴乡卫生院每年获得公共卫生补助经费30多万元，在原有的公共卫生服务项目基础上，重点开展农村居民健康档案规范化电子建档工作。每年为所在辖区的农民进行1次健康体检，对高血压患者、糖尿病患者、中老年人、妇女四类重点人群进行跟踪寻访，2011年建档率由上一年的30％达到60％以上。目前，乡村居民电子化健康档案的建立还处于起步阶段，随着其深入开展，将会推进医院的信息化建设，为患者跨地区、跨级别就医带来极大的便利。
（四）开展新农合支付方式改革
为控制次均医疗费用的过快增长，2011年，《沈阳市巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》强调，“乡级定点医疗机构实行支付方式改革，按照单病种、按人头定额或按床日结算的办法，其中乡级单病种种类不少于40种。定点医疗机构对农民按比例垫付报销。”大兴乡卫生院开展新农合支付方式改革以来，单病种的治疗费用、住院总费用等被要求限价，有效控制了卫生院开大处方、乱收费的问题。卫生院获得政府的新农合基金支付金额从2008年的72万元下降到2011年的32万元。同时，参合农民在乡级卫生机构就医的报销比例明显高于市、区、县级医疗机构，最高报销比例达80％。这样的制度设计不仅给农民带来了实惠，有效减轻了农民看病就医负担，也对乡镇卫生院的发展起到了很大的促进作用。综上，大兴乡卫生院从2010年综合医改至今，在政策支持下，总收入逐渐增加，医疗费用逐渐降低，公共卫生服务进一步强化，医疗服务总人次逐渐提高。
乡镇卫生院存在的问题
实践证明，综合医改是值得肯定的，但是任何一项改革都不可能做到尽善尽美，新医改后，乡镇卫生院的发展依然面临很多困难与挑战。
（一）乡镇卫生院医疗设备落后、基本设备缺乏
医疗设备落后、基本设备缺乏是我国乡镇卫生院一直以来普遍存在的问题。赵琦、赵根明等人（2009）按区域划分抽取全国54个乡进行调查指出，“乡镇卫生院医疗设备简陋陈旧，仅仅拥有开展常规检验的仪器，缺乏急诊急救和简单手术必备的装备，一些设备平时利用率较低。”尽管近年来，各级政府开始重视卫生院的设备建设，但是总体而言，设备设施建设的进展比较缓慢，设备简单且更新慢。同时，上级也没有根据实际情况对乡镇卫生院所需的基本仪器设备进行投入。大兴乡卫生院也面临上述问题，大兴乡卫生院目前拥有500maX光机、彩色超声诊断仪、生化分析仪、心电图机各1台，其中，X光机、心电图机分别使用了8年和10年，这些设备长久未进行更新，并且缺少如CT、胃镜等日常设备以及救护车等急救设备。在对当地乡民进行访谈中，一位乡民这样反映：“乡镇卫生院的设备不行，检查也不准确，我们前往大医院仍需要重复检查，所以我们有了小病才到乡卫生院，大病就直接去市里了”。医疗设备较差的问题直接影响了卫生院的医疗水平，一些患者只能无奈选择上一级医院就医，“看病难”的问题仍未解决。#p#分页标题#e#
（二）卫生院药物适用品种少、疗效不显著
新医改后，全国各地的政府办乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物，并实行零差率销售，尽管药品的价格大幅降低，但是也带来了药品种类的缺乏、药品质量的降低等问题。以大兴乡卫生院为例，在实行新医改之前，共有250多种药品，这些药品全部由医院自主选购，在按比例加价之后，卫生院的药品种类、价格与市场上各大药房售卖的情况基本相同，治疗效果较为明显。新医改后，大兴乡卫生院必须通过省采购平台，在网上选购国家基本药物和省增补药物，不可通过其他途径采购其他药物。2011年，大兴乡卫生院共采购了全国统一基本药物307种以内的142种，省增补210种以内的74种，共216种药品。与医改前相比，大兴乡卫生院药品种类变化幅度高达80％，药品种类减少30多种。一位卫生院工作人员这样反映：“我们的药品都是通过网上采购的，但是网上出现的药品种类太少了，一些药品即使我们想采购可厂家却不再生产了，网上的这些药品很多市面上都没有见过，我觉得疗效也不是很好。”在对当地居民做的问卷调查也显示（表3），尽管大部分人认为乡镇卫生院的药品可以满足需要，但是仍有近50％的农民认为药品无法满足自己需要，可见药品问题依然严峻。
（三）医疗卫生服务质量较差
乡镇卫生院的医疗卫生服务包括基本医疗服务及公共卫生服务两部分，然而，在实际开展基本医疗服务工作中，乡镇卫生院普遍存在医疗技术薄弱，医疗卫生服务质量较差等问题，尤其是外科手术、妇产科保健、急诊抢救等方面。“个别卫生院由于技术力量薄弱，连最常见的阑尾炎、疝气、剖腹产等都不能开展，一些内、儿科，常见的急、危、重症病人的抢救更难以胜任，满足不了当地人民群众的医疗保健需求”。对大兴乡当地居民的调查也显示，48．4％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平高，病情可以得到好的医治；42．1％的乡民认为卫生院医护人员技术水平一般，病情可以得到基本医治；9．5％的乡民认为卫生院医护人员技术水平差，病情无法得到医治。可见，有近50％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平一般或落后，病情无法医治或仅得到基本医治。同时，在开展公共卫生服务领域，大兴乡卫生院医护人员工作往往流于形式。农村居民健康档案电子化建档工作中，虽然建档率有了很大提高，但是关于村民的身体健康情况信息的准确度还不高。一位卫生院管理人员反映：“我们的医生护士下到各个村为村民做体检，比如身高、体重、血压这些数据，就简单的填上了，也没好好的去测量，一些数据是不准确的。”乡镇卫生院医疗卫生服务质量较差的问题与农村居民日益增长的医疗卫生服务需求不相适应，还是不争的事实。
乡镇卫生院存在问题的原因分析
通过实证调研发现乡镇卫生院在医疗设备、医疗卫生服务、药品等领域存在诸多问题，产生上述问题的主要原因在于：
（一）财政投入仍然不足
“农村公共医疗卫生服务具有较典型的公共物品特征，仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置、最大限度的增进社会福利，政府对农村医疗卫生服务的提供负有不可推卸的责任。”新医改后，乡镇卫生院获得了政府的全额拨款，开展医疗卫生服务工作有了稳定的、充足的经费支持，但是，作为外溢性强、效益不明显的准公共物品的农村医疗卫生服务，对经济增长的贡献不明显。在市场经济体制下，地方政府受盲目政绩观的影响，加之长久以来形成的“重城市、轻农村；重县城、轻乡村”的观念，财政对于农村医疗卫生的投入依然不足，这些也制约了乡镇卫生院硬件水平的提高，以及医疗卫生服务工作的顺利开展。数据表明，“2009年全国卫生总费用达17541．9亿元，其中，城市11783．0亿元，占67．2％；农村5758．9亿元，仅占32．8％；人均卫生费用1314．3元，其中，城市2176．6元，农村仅为562．0元。”同时，农村医疗卫生的硬件设施投入往往会占政府财政预算的很大比重，地方政府作为理性经济人，在没有强制政策的约束下，自然也不会将资金投入到卫生设备的更新、医疗设施的改善上。政府对农村医疗卫生服务投入不足，长期形成的城乡医疗资源分配不合理，成为农村基层医疗卫生水平难以得到提高的主要原因之一。
（二）基层医护人才队伍建设落后
在基层医护人才质量建设上，由于缺乏相应政策支持，长久以来，乡镇卫生院医护人员无论在工作环境，还是在工资福利方面都与市级医院差别较大，很多本科生或优秀人才不愿意下到基层卫生院工作，而有一定知名度、专业技术较强的骨干力量，也想办法调离，卫生院难以留住优秀的人才。数据显示，“2009年全国乡镇卫生院的卫生技术人员中，具有本科学历的只有5．3％、大专学历占33．4％、中专学历占52．7％、高中及以下学历占8．6％，而研究生学历为0％”。同时，我国针对乡镇卫生院医护人员的专业培训较少，开展的培训也缺乏计划性、针对性，流于形式。很多乡镇卫生院也没有上级医院的对口支援，无法形成“一帮一”、“一帮多”的良性互动，卫生院医护人员的技术水平难以提高。在基层医护人才数量上，由于我国缺少扩大农村医护人员数量的约束性政策，乡镇卫生院普遍存在编制不足、人员流失、基层医护人员整体数量匮乏的问题，导致了卫生院人手不足，制约了乡镇卫生院医疗服务质量的提高。数据表明，在卫生技术人员的数量上，“2010年全国平均每千人口的卫生技术人员数为4．37人，其中，城市7．62人，农村仅为3．04人；全国平均每千人口职业（助理）医师1．79人，其中，城市2．97人，农村仅为1．32人；全国平均每千人口注册护士1．52人，其中，城市3．09人，农村仅为0．89人。”
（三）基本药物制度处于起步阶段，且不完善
“美国战略与国际问题研究中心报告指出，在中国实施基本药物制度是一项制度创新，实施地区基本药物价格下降，居民获得实惠”。然而，我国的基本药物制度还处于起步阶段，基本药物在遴选、供应、配送、采购等环节出现的矛盾逐渐凸显，成为乡镇卫生院配备的基本药物品种较少、疗效不显著的主要原因。在药物品种遴选方面，“《国家基本药物目录•基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）》共有307种，品种数远低于2009年各乡镇卫生院临床应用600个日常用药种类”，而且，由于各方利益驱动，寻租等行为出现，一些疗效不理想的药物品种也被遴选在内，并出现品种垄断现象。在药物供应、配送、采购等环节，在国家严格限价政策下，一些利润微薄的药物逐渐失去生存空间，生产企业以各种理由拒绝生产中标的基本药物，同时，部分质优价廉的基本药物，配送商认为没有利润也不愿意配送，并且各乡镇卫生院采购的药品必须进入省级招标采购平台，药品的品种及生产商、配送商所选范围大大变窄。最终造成了乡镇卫生院无法配备医疗常规用药，药品的质量大打折扣，影响了用药人群的用药方式。#p#分页标题#e#
新医改背景下加快乡镇卫生院发展的建议
针对新医改后乡镇卫生院发展存在的突出问题，结合调查实际及国家宏观情况，提出以下六点建议，旨在加快乡镇卫生院的发展，使其更好的服务于广大农民，并推动农村医疗卫生事业的发展，为新医改的不断深化奠定基础。
（一）加大政府的财政投入，完善投入机制
乡镇卫生院的发展离不开政府的财政支持，尤其是在新医改后，卫生院各方面的资金基本都来源于政府拨款，因此，政府应该明确自身的责任，根据各卫生院的实际需求，有针对性的增加对卫生院的财政投入。首先，加大对卫生院基础设施、基本设备的投入。各级政府可将卫生院基本建设补助项目纳入财政预算，保证卫生院每年有固定的经费用于增添及更新医疗设备、改善基础设施等。其次，加大对卫生院人员经费的投入。国家应适当提高乡镇卫生院医护人员的工资待遇与福利水平，使其与城市同级医院的基本工资大致持平，保证卫生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共卫生经费投入。各地区应从实际出发，考虑乡镇卫生院所在辖区的人口、实际工作量，按照人均基本公共卫生服务经费不低于20元的标准，逐步增加卫生院公共卫生服务经费。在增加财政投入的基础上，可适当放宽社会资本投资办乡镇卫生院的门槛，扩大和丰富农村医疗资源。在保证每个乡镇有一所政府办的公益性质的卫生院的基础上，鼓励社会有实力的企业、基金会、商业保险机构等社会力量投资非公益性质的乡镇卫生院，使其与政府办乡镇卫生院形成一定的竞争，调动政府办乡镇卫生院的积极性，使其更好的开展医疗卫生工作。
（二）提高乡镇卫生院的硬件水平
政府应通过增加硬件设施的投入，保证每个乡镇卫生院拥有开展日常医疗诊断的设备，如：彩色超声诊断仪、生化分析仪等，重点为乡镇卫生院配备救护车等急救设备，并支持乡镇卫生院改善门诊室、观察室、病房等的基础设施，从而提供病人舒适的就医环境。同时，在乡镇卫生院硬件条件改善上，应注意走“小而全”的发展道路。乡镇卫生院的设备更新、购置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，应最大限度地避免“贪大贪尖”、“贪大求洋”的攀比情况的出现。小而全，意味着乡镇卫生院在提高硬件条件的同时，注意不要向大医院的模式发展，立足于乡镇卫生院以解决农民常见病、多发病为主的功能，配备先进的、小而实用的医疗设备。
（三）加强卫生院人才队伍建设
医护人员的素质高低直接影响着卫生院服务能力与水平，因此，需要采取多种措施，培养优秀的卫生技术人才，加强人才队伍建设。第一，通过政策法规保障人才建设。国家应制定相关的政策鼓励院校毕业生到基层工作，为农村服务；建立并完善县区级及以上医院定点帮扶乡镇卫生院工作制度；对于长期在乡镇卫生院工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策上给予倾斜。第二，卫生院组织开展多种形式培训。卫生院应通过统一规划，对卫生技术人员进行专业培训，加快培养培训全科医生，并加强现有职工的继续教育，提供其进修深造的机会，尤其是选送一批年轻医护人员到县级以上医院学习，并邀请专家坐诊、带教，指导卫生院医务人员开展医疗活动。从而提高卫生院整体的医疗水平。
（四）完善基本药物配备使用制度，满足农民的用药需求
乡镇卫生院的药品问题与广大农民的切身利益密切相关，为此，应完善国家的基本药物制度，切实满足农民的用药需求。首先，国家应适度扩大基本药物品种，建立一个更大的基本药物目录，使各地区针对自身的用药习惯、用药需求，选择一定数量的药品作为卫生院的基本药物。其次，在基本药物遴选中，国家应该对基本药品的质量进行严格审核，选择质量合格、疗效显著、价格合理的药品选入基本药物目录，杜绝权力寻租的问题，防止药品品种的垄断。再次，药品监管部门加强监管，使药品在招标、生产、供应、配送等环节全部处于药品监督部门的监管之下，使乡镇卫生院可以配备质优价廉的基本药物。最后，建议实行允许非基本药物进入卫生院药房，“实行目录内药品100％报销，非目录内药品报销比例降低或自费。”的政策，扩大卫生院药品种类，保证农民日常用药需求。
（五）创新医疗服务模式，探索双向转诊模式
乡镇卫生院要树立大卫生、大服务观念，探索创建“乡村一体”、“六位一体”、“双向转诊”的新型服务模式。在政府支持下，各村建立起标准高、设施齐全的卫生服务站，乡镇卫生院与各村卫生服务站相互联动，密切配合，定期组织医务人员在乡村开展巡回医疗，对行动不便的患者实行上门服务、主动服务，使医护人员在时间和空间上与农民融合在一起。在此基础上，乡镇卫生院应积极探索集预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的服务模式，改变过去以医疗为主体的服务模式，认真开展全方位的医疗卫生服务。同时，乡镇卫生院应着力创建双向转诊的医疗服务模式。由于乡镇卫生院在医疗设备和技术条件方面的限制，可以将一些无法确诊及重病的患者转移到县、区及以上的医疗机构进行治疗；上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，重新让患者返回所在辖区乡镇卫生院进行继续治疗和康复，从而保证农民“小病不出门、大病及时治、病后有康复”。
（六）加强卫生院的内部管理与监督
加强乡镇卫生院的内部管理与监督，保障其良性运行与发展，需要做到以下三点。第一，强化卫生院人事管理制度。建立以聘用制和岗位管理为基础的用人机制，引入竞争机制，所有人员在核定资质后实行双向选择、竞争上岗、全员聘用。院长的选拔要做到公开、公平、竞争，择优聘任作风好、懂技术、善管理的人员担任院长。第二，建立激励性的分配制度。乡镇卫生院应认真贯彻落实以岗位责任与绩效为基础的分配制度，使卫生院人员收入与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂钩，充分调动广大医务人员工作积极性。第三，加强医疗质量管理与监督。乡镇卫生院应该把提高自身医疗质量作为首要任务，加强医德医风建设，规范医护人员的医疗行为，注重培养医护人员高尚的职业道德，提高技术水平。政府也应尽快完善卫生法律法规，建立健全农村基层医疗卫生标准体系，完善药品监管、公共卫生服务等规范，使乡镇卫生院开展日常工作处于国家法律法规的严格监管之下。#p#分页标题#e#
一、三县社会事业发展取得显著成绩
从调研情况看，当前农村社会事业正处于新的机遇期和快速发展期，发展环境和投资力度都明显好于以往。农村义务教育经费保障机制改革、新型农村合作医疗、农村最低生活保障制度等民生政策落实情况较好且效果明显，群众了解程度和满意程度普遍较高，农村社会事业建设取得了显著进步。
基层社会事业投入大幅增长，薄弱环节建设得到加强，基础设施条件显著改善。根据黎平县提供的材料，2003―2007年，全县用于社会事业的财政支出从13242万元增加到34236万元，增加了2.59倍，年均增长26.8％，其中基础设施建设的支出年均增长均维持在20%以上。随着投入的增加，社会事业基础设施建设明显加强。通过国家一系列专项建设规划的实施，以往相对于教育、卫生等更为薄弱的农村文化、民政、计划生育、体育等设施条件，近年来也呈现整体提高、快速发展的态势。
农村义务教育经费保障机制改革稳步推进，“两免一补”政策深得人心。改革后，农民感受上学不花钱了，学校公用经费和教师工资则大幅提高，入学率、巩固率等主要指标均达到了国家要求，农村义务教育状况发生了明显改观。2005年至2007年，黎平县预算内义务教育支出年均增长达30.9%、47.9%和48.1%，兴国县增长14.1％，14.3％和28.0％，均高于当年财政经常性收入的增长比例。拖欠教师工资现象未见发生，适龄儿童因贫困失学现象基本杜绝，许多随父母外出务工的儿童和超龄学生重返家乡学校。兴国县89.7%的受访农户表示，孩子教育支出明显下降了。
新型农村合作医疗成效显著，农民医疗服务需求得到释放，基层医疗机构获得新的发展契机。黎平2007年新农合起步当年农民参合率超过80%，今年一季度即达到90.55%，会宁农民新农合参与率甚至超过97%。兴国县实施“新农合”以来，住院补偿和门诊补偿总受益面达到30.17%。由于“看病能报销了”，农民长期受压制的医疗服务需求迅速增加。三地县、乡两级各类医疗机构普遍反映门诊和住院人数明显增加，兴国县人民医院2006、2007年住院人数分别增长19.99％和16.57％。县乡医疗机构的服务收入也由于新农合迅速普及而普遍增加。收入的增加使基层医疗机构多数已基本能够保障日常运行需要，负债经营问题得到缓解，医护人员的收入水平明显提高，由此焕发出新的发展活力。
社会救助和保障投入不断增加，农村社会安全网逐步建立。经过几年来的努力，三地已初步建立起以最低生活保障、“五保”供养和特困户救助制度为主要内容的覆盖城乡的社会安全网。特别是农村低保制度从无到有，保障覆盖面迅速扩大，标准逐步提高。兴国县2006年建立农村低保制度，仅两年时间覆盖全县低保人数从20907人增加到30256人，人均补差从25元提高到30元；黎平县44202人纳入农村低保范围，月人均补助标准30元；会宁县享受低保对象占全县农业人口13.78%，月人均补助标准28元。大病医疗救助等其他社会救助制度稳步发展。
社会力量参与社会事业建设，发挥了重要的补充作用。兴国县是劳务输出大县，面对留守儿童问题紧迫和教育资源紧张的双重难题，当地教育主管部门鼓励通过社会化经营、低收费运行和寄宿制管理，创办留守儿童托管中心，以解决留守儿童的生活和课外教育问题。目前全县已有“馨园”、“温馨家园”等托管中心近百家，收费大多在每人每月300―500元左右。留守儿童托管中心是在我国农村劳动力转移特殊背景下社会力量参与应对留守儿童问题的一种积极尝试。此外，在卫生领域兴国县已有大中型民营医院3所，个体诊所28家，大量的村卫生室也都由个人举办，成为农村三级卫生服务网络的重要组成部分。在黎平，公司与农户结合组建侗族大歌表演队，不仅增加了文化旅游收入，也使民族传统文化得到继承和弘扬。
二、农村社会事业发展面临的挑战和问题
（一）面对农村社会结构的深刻变化及基层公共服务需求迅速提高，农村社会事业发展不足问题日益突出
一是随着工业化、城市化进程加快，大批农村青壮年劳动力外出务工，农村家庭功能弱化和空巢现象加剧，“一老一小”问题成为社会事业发展中面临的新挑战。调查发现，留守儿童成长问题堪忧。三地留守儿童占义务教育阶段学生总数接近40%，在乡镇甚至超过60%，普遍存在学习成绩欠佳、心理障碍甚至人格缺陷问题。
相比留守儿童问题，农村养老同样可能引发严重的社会问题。调研组认为，目前农村家庭养老制度正面临传统的支持性资源逐步萎缩，新的替代性资源尚未有效形成的困境。兴国县1992年即由民政部门启动的农村社会养老保险试点目前基本处于停滞状态，参保农民约9万人，在册领取保险人数仅4500人，每人每月仅能领取保险金1.8元，难以起到养老保障的作用。
二是随着农村生活水平逐步提高，特别是在“两免一补”和新农合等民生政策诱导下，农村居民公共服务的各种需求得以激发，贫困农民对享有基本公共服务的渴望十分迫切。调研表明，农村贫困地区现有社会事业条件远远不能满足最基本的需求，上学难、看病难、保障水平低仍是制约农村社会发展的主要矛盾。从三县来看，农村义务教育校舍不足特别是寄宿制学校学生宿舍严重短缺，配套设施落后，教师宿舍紧张，寄宿生生活补助覆盖面窄、标准低，寄宿制小学困难学生生活补助未落实等问题较为突出。农村公共医疗卫生的可及性较差，调研组走访黎平的6个村有3个村既无村卫生室，也无村医；农村外出务工流动人员多数成为新农合覆盖盲区。基层公共文化设施几近空白或条件十分简陋。农村低保做到“应保尽保”差距甚远，由于经费有限，实行上级定指标、定人数的做法，如黎平县德化乡低保覆盖面仅29％。
（二）社会事业建设资金来源有限，基层政府财政压力很大，债务负担沉重
三县均为国家扶贫工作重点县，地方财政十分困难，尤其是处于西部的会宁县、黎平县，财政自给率分别不足3%和17%，目前县及县以下社会事业建设资金基本依靠上级政府补助投资和贷款举债。但即使中央和省级政府承担了主要费用，基层财政为配套上级政府安排的项目和政策，仍然不堪压力。以黎平县为例，2001―2007年，为配套国家和省安排的社会事业项目，地方自筹资金1780.4万元，占投资总额的24％；仅2007年一年，为新农合、农村低保、提高生均公用经费标准等项目配套县级财政资金达2632万元，占当年地方一般预算收入51.92%。
这种状况造成基层政府举债发展社会事业形成了大量对金融机构、建筑施工队及个人的债务。据三地统计，目前兴国县义务教育负债7650万元，黎平县6000多万元，会宁县5600多万元；兴国县34所公办医疗机构82.4%负债，累计6466万元。
调研组认为，相对于财政能力，目前基层政府在提供服务方面承担了很多刚性责任，但在改善服务方面却缺乏必要的自和能力，有责无权、责权倒挂的现象比较突出。
（三）现有政策需进一步完善，农村公共服务资源配置方式和结构布局亟待优化
一是对公共服务需方的直接补贴标准过低，物价持续上涨削弱了政策效果。例如，黎平县“两免一补”对贫困家庭寄宿学生的生活补助平均每月55元，每天不足2元，而当地学生在校最低生活开支每天需要5元左右。兴国县农村集中供养的五保老人人均月供养标准仅为150元，散居供养标准低至每季度250元，由于物价上涨原因，按每位老人每天1斤米需1.6元，2两肉需2.6元，青菜、盐、柴、油等0.5元测算，每人每天仅伙食费4.7元，每月平均141元，仅余9元钱给集中供养老人添置衣物和看病吃药，散居老人则连生活费都难以保障。再如计划生育奖励扶助标准目前每人每年600元，且需要年满60周岁的计划生育家庭才可以享受，这相当于2007年兴国县农民人均纯收入的21.2％，显然对大多数家庭缺乏吸引力，难以起到增加计划生育家庭收入和提供养老保障的作用。
二是政策制定和实施不够细致。如对于新农合制度的实施，农民对报销标准低和省内省外报销比例不一有意见，部分地区村医对于要垫付新农合费用从而导致个人流动资金困难不满，相对繁琐的报销过程也增加了群众的报销成本。这些因素都可能影响新农合进一步深入推进。
三是资源配置比较粗放，导致财力不足与浪费现象并存。以农村中小学建设布局为例，从长远来看，由于学龄人口结构的变化和留守儿童比例日趋增大，集中力量发展寄宿制学校是发挥教育资源规模效益的最好形式。但是像黎平和会宁地处山区，自然村寨多且分散，低年龄学生路途太远、安全缺乏保障，又不得不保留一定数量的教学点，形成资源分散配置。
（四）利益驱动不足，基层公共服务管理人才和专业人才留不住问题较为严峻
受经济利益驱动，三地农村优秀中小学教师和乡村医生纷纷涌向城镇，造成基层师资和医技人员队伍数量短缺、年龄结构老化、素质水平低下。由于师资不足，公助民办的代课教师又出现在一些偏远山区的教学点。兴国调研组走访的3个乡镇卫生院，没有一名本科以上学历的执业医师；黎平县乡村医生达到中专学历水平的仅占60.49%，平均年龄47岁。农村社会事业等公共服务的支点在乡、村，主要依靠服务于最基层的乡村干部和教师、村医等进行社会管理和提供公共服务。基层社会事业人才队伍不稳定，将严重影响农村经济社会的可持续健康发展。
三、若干思考与建议
（一）分析与思考
1、必须从战略高度认真审视加快发展农村社会事业的重要性和紧迫性
农村社会事业的发展与地方经济发展水平和基础设施条件密切相关，并决定着农村居民的基本素质和发展能力。调查发现，富裕农民致富的门道各有不同，但其共同点都是具有较高的文化素质和比较健康的身体；而贫穷农民也都具有相似的状况和原因，就是缺乏生存的基本能力和改变生活、转变人生的潜在素质。透过三县看全国，中国农民是一个伟大的社会阶层，用占世界9%的耕地养活了占世界21%的人口。同时他们又是一个综合素质较低的社会群体，因为占世界40%的中国农民仅仅养活了世界上7%的非农民。这充分说明，只有将社会事业特别是教育、医疗这些对于人的全面发展和人力资本形成具有决定性作用的公共事业更多地惠及农民，提高其文化素质和发展能力，才能从根本上将农民从贫困的代际传递中解脱出来，这对于我国经济社会的长远发展具有极其重要的战略意义。
2、必须合理选择农村社会事业发展的重点和路径
在统筹城乡经济社会发展的科学发展观指导下，农村社会事业进入了快速发展时期。但彻底解决农村社会事业发展滞后问题绝非一朝一夕的事情。根据三县典型情况，调研组认为，当前应当将公共资源切实向农村基本公共服务倾斜，特别是为农村儿童这一新生代提供良好的公共服务属于着眼未来的发展大计，必须作为发展社会事业的重中之重。各级政府一定要在发展农村义务教育方面舍得花大钱。与此同时，要努力扩大基本公共服务的普惠性，加快建立最低生活保障制度和发展基本医疗，重点解决好困难群众生存问题。
3、必须通过深化管理体制和运行机制改革来增强农村社会事业发展的活力和动力
调查表明，税费体制改革后，农村社会事业的责任主体重新回到政府身上，农村义务教育改革等政策措施有利于形成以政府为主导、以公共财政为主体支撑农村社会事业发展的格局，为农村公益性社会事业发展提供了重要契机。但也要看到，公共财政不完善与投入不足，中央与地方事权财权不清、投资主体单一、尤其是基层政府权责倒挂，条块分割的管理体制和社会事业机构运行机制僵化，以及缺乏监测评价和激励约束机制等问题，严重制约了农村社会事业的发展活力。因此，要谋求农村社会事业发展不断取得突破，必须从改革创新中寻找出路，最大限度地调动各级政府、社会、个人等各种资源和积极性，共同推动农村社会事业又好又快发展。
（二）对策与建议
1、加大中央对贫困地区社会事业的支持力度
在现行体制下，加大中央对地方的一般性转移支付力度，确保基层政府履行公共服务职能的必要财力。对特别困难农村地区社会事业发展，建议采取中央财政主导的统一供给模式。增加专项资金投入，集中补助社会事业的“短板”和薄弱环节，并减免贫困地区配套资金。
农村义务教育方面：按照基本公共服务均等化的要求，进一步提高农村义务教育生均经费标准；扩大学生生活补助覆盖范围和补助标准，实现全覆盖；结合地方实际，实行小学生寄宿生活补助；加大力度支持农村中小学校舍建设、改造和维修，在边远山区应以寄宿制学校逐步替代分散教学点；实施农村义务教育教师住房“安居工程”建设或增加住房货币补贴。研究采取有效的综合性政策措施，着力解决好留守儿童教育问题。
公共医疗卫生方面：支持农村医疗机构建设和设施设备购买；提高村医的补助水平；增加新型农村合作医疗政府统筹投入，提高保障水平；提高“新农合”参保和报销的便捷性。
公共文化方面：加强资源整合和有效利用，规划新建与充分利用现有中小学校闲置资源等相结合，强化乡、村公共文化设施建设；通过设立政府支持资金或引导基金，支持发展具有地方民族特色的文化和旅游产业。
社会保障方面：加大农村低保政府投入，取消农村低保的指标限制，通过增加中央财政投入，实现“应保尽保”，并建立和完善农村低保标准动态调整机制。完善政策体系，积极应对农村养老问题。
2、构建多元化社会事业发展格局
一是尽快建立鼓励、引导和规范社会力量参与农村社会事业发展的政策体系，开放市场准入，消除壁垒限制，规范登记运行，明确监督和管理责任，采取公建民营、股份制、贷款贴息、财政补助、优惠政策等多种形式吸引社会资金参与基层社会事业领域基础设施建设，支持民间或其他社会力量举办营利和非营利公共服务，逐步形成社会事业举办主体多元化、投资渠道多样化的格局。
二是改革政府包办社会事业的传统模式，加快推进“政府购买服务”，建立绩效考核的监督机制保证财政资金发挥效用。
三是通过合并、改制、置换、重组等运作方式，促进社会事业资源有效整合，盘活存量资源，扩张优质资源，逐步形成有重点、有层次、布局合理的社会事业发展格局。
3、稳定农村公共服务专业人才队伍
制定实施基层干部、农村教师、卫生技术人员培训计划，并依托专业院校等平台，采取政府资助、定向招生、定向培养的方式，直接面向农村培训人才，提高基层专业人才素质和促进结构优化。扩大人才交流培训机制，加强城市对农村的支援，加大对口支援中的智力支持比重，积极鼓励跨区域的智力服务和人才交流活动。改善基层公共服务人才生活工作条件和工资福利待遇，改革人事管理制度和激励机制，增强其敬业精神和责任意识，稳定基层人才队伍。
4、建立农村社会事业发展监测评价体系和重要民生政策动态评估机制
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