时间：2023-06-12 09:11:10
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【关键词】 肛瘘
摘要：目的：探讨高位肛瘘保留直肠环的最佳术式。方法：将高位肛瘘患者120例随机分为二组，第一组采用经典的术式治疗（对照组），第二组采用改进后的高挂低旷术式治疗（治疗组），并将二组疗效及并发症进行对比。结果：改进后的高挂低旷术式疗效优于经典术式，且并发症少。结论：改进后的高挂低旷术式能很好地保留直肠环，并对括约功能的影响小于经典术式。
关键词：高位肛瘘；保留；直肠环
Clinical Study of the Surgical Procedures to Reserving Rectal Ring in High Anal Fistula
Abstract:Objective: To investigate the best surgical procedures of reserving rectal ring in highfistula. Method: 120 patients were divided into two groups randomly. We adopt the classical surgical procedures in the first group but make use of improved high thread drawing method. Then we compare them with clinical effect and postoperative complications. Result: Compare with classical surgical procedures, improved high thread-drawing has a better clinical effect and less postoperative complications. Conclusion: Improved high thread-drawing methods can reserve rectal ring much better and has less influence in the function of sphincter than the classical surgical procedures.
Key words:Highfistula；Reserve；Rectal ring
高位肛瘘是指瘘（管）道穿越肛管直肠环及其以上。我们经过对64例患者采用改进后的高挂低旷术手术治疗，疗效显著，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：观察对象为120例，男90例，女30例，年龄最大76岁，最小28岁。其中高位复杂性肛瘘56例，高位单纯性肛瘘64例。患者的分组手术方法及一般情况见表1。两组病人年龄、病程采用计算机TTST检验，无显著差异（P>0.05），见表1。
表1两组患者的一般情况及治疗方法（略）
1.2诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》［1］执行。
2治疗方法
按照就诊次序随机将病人分成两组。治疗组采用高挂低旷术式进行手术治疗。手术时切开直肠环以下的所有管道，清除坏死组织，修整切口的两侧皮缘，使成“V”形创面。对死腔采用刮匙搔刮，清除腐烂物，双氧水清洗。若管道超越直肠环，内口通直肠环以上不穿通肠壁的切开旷置管道。对内口穿通直肠环以上肠壁的作挂线处理。对后部深的管道选择病变重的一侧作弧形切口与肛尾韧带方向一致，以免移位和变形。对所有切开的管道腔使创口底小口大，呈喇叭状，以保证引流通畅。对照组采用经典术式进行手术治疗。所有病例术后当控制大便48h，以免刺激伤口引起疼痛、出血。术后换药前先行坐浴，换药时必须认真细致，依据创口情况，酌情清创，保证引流，注意观察，严防假性愈合及窦道等。
3结果
对照组：治愈58例（87.88%），复发8例（12.12%），自控正常46例（80%），排气控制困难或污染内裤12例（20%）。治疗组：治愈62例（96.87%），复发2例（3.13%）自控正常57例（92.00%），排气控制困难或污染内裤5例（8.00%）。两组病人疗效经用t检验和卡方检验，P<0.05，有显著差异。
4讨论
高位肛瘘是肛肠科常见病和疑难病。其治疗方法颇多，然而疗效均不够理想。目前仍以手术治疗为主。经典的手术方法面临以下三大问题。一复发率高。二是直肠移位、变形、排便失禁、直肠狭窄等诸多并发症。三是病人痛苦多、疗程长、费用高。我们经过多年临床实践，在中西医结合思想的指导下，对经典术式作改进，探索出高挂低旷术治疗，较好地解决了以上问题。高位肛瘘由于其瘘管位置高，切口选择就尤为重要，要做到既保证引流通畅，便于换药，又要使损伤尽可能小。我们这“旷”不是无休止的切除，而是有目的性、针对性，是在统观全貌的情况下进行，是对支管、死腔的毫无保留地旷。内口定位要准。找准内口是关系到肛瘘能否治愈的关键。一般肛瘘找准内口切开瘘道后，可暴露出明显的纤维化索状组织附于切口中，从外口直达内口末端，或内口处见有凹陷或硬结组织或糜烂点、脓腔、充血、分泌物特改变。对于切开的管壁我们主张“留”，管壁是纤维结缔组织，而管壁下方之疏松的脂肪组织等抗感染能力差，一旦感染较前容易扩散。当然，为了保证新肌生长，可将管壁间断切断，使肌肉在其断离处向外生长而促进愈合。高位肛瘘的挂线应根据内口是否穿通肠壁来确定，对穿通肠壁的毫无疑问进行挂线，挂线与紧线的原则是宜慢不宜快，快则紧线割断组织，与一次切断无甚差别，易引起移位、变形、失禁等并发症。有时还会留有窦道，两断端粘膜“搭桥”。术后护理也很重要，应每次便后坐浴换药，保证伤口清洁，加速愈合。对大的深的伤口应进行冲洗，换药时敷料填压松紧要适度，一是防止伤口表面粘连（皮肤架桥）。二是保证创面从底部往上生长，如伤口发现脓液，应仔细查找感染的原因，做到即时扩创引流，否则伤口不易愈合或根本不能愈合。总之，治疗高位肛瘘保留直肠环与高疗效是统一的。只要正确设计切口，找准内口，充分切开管道，清除坏死组织，挂线与紧线的合理运用，术后护理得当就一定能达到理想的效果。
虽然市场经济发展水平相对较高的区域所在图书馆的发展整体水平相对较高，但是也有部分图书馆存在着经营地位不合理、管理观念落后的问题，从某种程度上将与市场经济的发展水平不存在必然联系。但是，在图书馆的经营定位过程中要结合当地的经济发展状况，机遇先进的经营定位理念，形成图书馆定位的基本原则:“合理定位、整合资源，提升服务、规范经营、提高效益。”其中，合理的定位是基础，提升服务是关键环节，而效益则是最终的目的。图书馆是社会主义精神文明建设的载体，只有通过合理的定位、管理才能够使得各项工作得以顺利开展，尤其是在面对读者服务方面逐步树立起自身的文明形象。同时，在图书馆定位的过程中，首先要基于图书馆的工作和定位现状，例如服务不凸显、管理质量不高、资源松散以及人员流失等问题，通过加强管理定位促进图书馆的发展。在八十年代之前，图书馆的定位问题并没有被体积，图书馆的经营和管理主要是按照既定的政策进行的。而在实施改革开放之后，在市场经济发展水平日益提高之后，传统的经济平衡环境被打破，图书馆在这个过程中也受到了一定的冲击:①受市场经济的发展水平影响较大;②受网络信息化的影响较大;③图书馆的经营管理模式以及定位受到影响。对于上述变化和影响，图书馆都需要通过合理的定位找到自身与当地经济环境的契合点，从而提高图书馆的经营效益。
2市场经济环境下图书馆合理定位条件的缺失
2．1管理人员整体素质亟待提高
长时间受到管理和经营体制的影响，图书馆长久以来都没有自主用人的权力，造成了具有专业技术的管理人员不能进来，而专业管理水平较差的人却占这编制。因为图书馆在部分领导的概念中是一个工作相对较为清闲，而且待遇稳定而有保障的工作，而且部分事业单位对图书馆事业的长期发展不重视，导致图书馆成为关系照顾的重点单位，这在一定程度上限制了图书馆在市场经济环境下合理定位的能力;其次，因为专业建设和发展结构的不合理，加之部分人进入图书馆是通过关系进入的，形成了学非所用的局面，图书馆管理所急需的图书馆学、计算机和英语专业人才不能进入，导致整个图书馆的专业结构不合理，在信息资源分析、书刊分类标引以及文献编辑等方面的能力较弱。所以，图书馆经营管理过程中要做好合理定位工作，首先要提高图书馆管理人员的整体素质。
2．2图书馆的硬件设施相对较差，文献量不足
该问题主要是受到当地的经济环境以及发展水平所决定的。其中，硬件差表现在:①馆舍面积较小;②网络条件较差;③藏书、文献资料以及文献更新速度较慢等，这些是当前图书馆合理定位条件缺失的一个重要方面。因为受到经费的制约和限制，图书馆的文献建设及发展速度较慢，投资金额不足造成图书馆藏书陈旧新书量较少，各方面指标都不能达到评估标准。
2．3图书馆信息服务功能缺失
随着信息时代的到来，图书馆的信息化程度成为图书馆软实力提升的重要方面。因为部分图书馆硬件方面的不足，导致当前图书馆的信息服务功能缺失，与市场经济的快速发展以及对图书馆信息服务要求不相符，存在较为明显的供需冲突。其中，信息服务功能的缺失主要表现在这样几个方面:其一，图书馆主要以提供纸质文献资料为主;其二，大部分图书馆在信息编译、课题查新以及咨询参考等深层次的服务基本没有涉猎;其三，在电子文献查询与获取、打印、扫描、馆际协作等服务方面基本没有开展。这些问题都是造成图书馆管理定位障碍的另一个重要问题。
3市场经济环境下图书馆的合理定位策略
3．1确立合理的定位原则
当前，图书馆合理定位的一个基本原则是“以服务社会为基本原则，兼顾经济建设的目标”。当前，社会建设的两大主要任务是:①建设并完善社会主义市场经济环境;②构建和谐社会。两者之间通过相辅相成的关系形成内在的和谐统一。部分学者甚至认为，应该将市场鲸鱼与和谐社会作为一个整体。而在这个过程中，图书馆都是精神文化服务的源头，承担着面向社会的教育责任和义务。因此，加强图书馆的管理建设必须拓展其服务社会的基本职能，从而为社会经济的建设提供更加完善的学习与经济环境，为和谐社会的构建提供更加良好的精神食粮。因此，在当前市场经济环境条件下，图书馆必须努力使自身走向社会，依然要坚持以服务社会为基本职能，同时将经济建设目标作为一个辅助手段，通过合理把握两者之间的关系，保证在不违背基本原则的基础上，不过分追求短期的经济效益。只有这样，图书馆才能够获得长久的发展，为社会提供更加完善的知识和精神服务。
3．2以构建与市场经济发展相适应的“综合型图书馆”为最终目标
当前已经进入到以计算机技术、数字技术以及网络通信技术为一体的信息化时代，这对社会生活状况、管理体制等都产生了深远的影响。因为图书馆服务社会的职能主要体现在信息搜集、信息储存以及信息传播三个方面，是整个社会知识传播的中心位置，因此极容易受到信息化带来的影响与挑战。现代文献资料是数字化信息与传统纸质文献的集合，这也急需图书馆做出对应的调整，即实施图书馆的信息化。因此，在图书馆的建设和管理过程中应该定位综合型图书馆理念，将传统手工操作图书馆、自动化图书馆以及数字化图书馆结合起来，形成全新的图书馆建设模式。这也是图书馆在未来信息化时代的基本发展方向。综合型图书馆是利用数字化技术将数字化的信息载体与纸质载体结合起来，开展文献信息的搜集、传播以及开发等工作，承担在信息时代信息传播的职责。从当前的发展趋势来看，综合型图书馆建设定位应该集中在几个方面:①普通纸质刊物与电子出版物的合理结合;②纸质文本与虚拟文本的结合;③计算机软件与有形硬件的结合;④馆际间文献资源的共享;⑤图书馆管理人员直接服务与读者自助服务的结合。
3．3服务方式的定位
[关键词] 胃肠功能衰竭；危重病患儿；乳酸；pH值
[中图分类号] R574.4；R725.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-75-02
Study Progress Influnce and Laboratory Check to Gastrointestinal Astrointestinal Failure of Critical Illness Patients
WANG Hong JIANG Juan
Ningbo City Maternal＆Child Health Care Hospital，Ningbo 315010，China
[Abstract] Objective To explore clinical features and laboratory check to prognosis influence of critical illness patients gastrointestinal function failure. Methods To analyze blood Lac and stomach nianmo pH of laboratory check to and to prognosis influence of 56 cases acute gastrointestinal function failure patients. Results The blood Lac and stomach nianmo Phi levels obvious higher thit in critical illness patients than the control group，it was the difference hid statistics significance（P all＜0.01）.The blood Lac and stomach nianmo Phi levels of critical period were higher than in recovery period（P all＜0.01），it was no statistics difference of between the two groups when the critical-ill patients in recovery period and the control group（P＞0.05）. The blood Lac and stomach nianmo Phi levels of astrointestinal function failure patients was higher than the control group（P all＜0.01）. The blood Lac levels higher the multiple organ failure than single organ failure（P all＜0.01）.There was a positive correlation between the levels of Lac and PHi both in patients and in control group（P=0.442，P＜0.05）. Conclusion Critical illness and gastrointestinal function failure prompt disease dangerous，found of early the patients critical illness and gastrointestinal function failure，it is center of positive treatment ill reason and improve prognosis and reduce death rit.
[Key words] Gastrointestinal failure；Crytically ill paticnts；Lac；pHi
胃肠道是机体接纳和消化吸收营养物质的主要器官，是机体能量供应来源地。胃肠道功能衰竭是危重病患儿的严重并发症之一。危重病患儿多处于昏迷状态，对胃肠道功能衰竭的感受和语言表达能力受限，不能从患儿感受和语言表达上判断其功能障碍程度，故对其相关功能的实验室检测，是监测危重病患儿病情变化和预测病情进展的重要手段[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床资料来源于浙江省宁波市妇女儿童医院2006年1月～2010年12月收治的住院患儿资料，根据胃肠功能衰竭诊断标准[2]，诊断为胃肠功能衰竭的56例患儿设为观察组，其中男性患儿31例（31/56，55.36%），女性患儿25例（25/56，44.64%），男女之比为1.24∶1。发病年龄3～15岁，平均（8.78±2.14）岁。单器官损害38例（67.86%），多器官损害18例（32.14%）。疾病包括呼吸衰竭、心肺功能不全、休克、尿毒症、内出血、病毒性脑炎、败血症及严重烧伤等。胃肠功能衰竭的主要临床表现为腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡色物、昏睡、呼吸困难等。选取同时期非胃肠功能障碍体格检查的正常患儿50例为对照组，与观察组患儿的年龄、性别方面比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 仪器与方法
采空腹静脉血2mL，立即测定患儿血乳酸（Lac）值，并计算出胃黏膜pH值（pHi）。仪器为山东省科学院生物研究所生产的SBA-40E血糖-血乳酸生物传感分析仪。
1.3 统计学处理
采用SPSS14.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，多组间计量资料的比较先采用方差分析，两组样本两均数间应用t检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 危重病患儿血乳酸和胃黏膜pH值水平变化情况
危重病患儿血乳酸和胃黏膜pH值水平显著高于非危重病患儿（对照组），经t检验差异有统计学意义（t0.05=1.984，t0.01=2.626，t0.001=3.390，t值分别为24.1535和14.9720，P均＜0.05）；危重病组危重期血乳酸和胃黏膜pH值水平高于恢复期，差异有统计学意义（t0.05=1.984，t0.01=2.626，t0.001=3.390，t值分别为23.8040和11.7508，P均＜0.05）；而恢复期与对照组比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。
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2.2 胃肠功能障碍的危重病患儿血乳酸和胃黏膜pH值水平变化情况
伴有胃肠功能障碍的危重病患儿血乳酸和胃黏膜pH值水平高于不伴有胃肠功能障碍者，其差异均有统计学意义（t0.05=2.009，t0.01=2.678，t0.001=3.496，t值分别为8.9222和5.3331，P均＜0.01）；伴有胃肠功能障碍者血乳酸和胃黏膜pH值水平高于对照组，差异均有统计学意义（t0.05=1.990，t0.01=2.639，t0.001=3.416，t值分别为56.7767和13.2728，P均＜0.01），见表2。
2.3 单器官损害与多器官损害危重病患儿血乳酸和胃黏膜pH值水平比较
根据患儿器官损害情况，将患儿分为单器官损害与多器官损害组，多器官损害组血乳酸水平高于单器官损害组，其差异有统计学意义（t0.05=2.009，t0.01=2.678，t0.001=3.496，t值分别为6.9360和4.7923，P均＜0.01），见表3。
2.4 血乳酸和胃黏膜pH值水平的关系
危重病组血乳酸和胃黏膜pH值水平呈正相关（r=0.442，P＜0.05），对照组血乳酸和胃黏膜pH值水平呈正相关（r=0.843，P＜0.01）。
2.5 血乳酸和胃黏膜pH值水平与预后关系
对照组患儿血乳酸值≤2.0mmol/L；观察组56例患儿中，24例患儿血乳酸值＜4.0mmol/L，预后恢复良好。9.0mmol/L＞15例患儿血乳酸值＞4.0mmol/L，处于病重状况中，对其实施紧急抢救，抢救成功12例（80.00%）。17例患儿血乳酸值＞9.0mmol/L，虽然对其实施积极抢救，但14例患儿抢救无效死亡（82.35%）。
3 讨论
胃肠道功能衰竭是机体应急状况下胃肠黏膜水肿、糜烂，形成溃疡，黏膜屏障功能遭到破坏，细菌、内毒素入血，形成肠源性感染和全身炎症反应，导致应激性胃肠出血和中毒性肠麻痹[3]，最终引发多脏器功能不全综合征（MODS）[4]，以其在体内独特的生理环境参与全身性炎症反应和MODS病理生理过程。
胃肠道功能衰竭多发生于其他器官功能障碍[5]之后，当其他器官出现功能障碍时，可同时出现胃肠道功能障碍。胃肠功能衰竭常发生于患儿病危[6]过程中，预示患儿病情加重，预后不良。当患儿应激时全身血液重新分布，胃肠道血流减少，致胃肠黏膜缺血、缺氧性损伤，血乳酸[7-8]和胃黏膜pH值发生变化。本研究危重病组血乳酸和胃黏膜pH值水平高于对照组，伴有胃肠功能衰竭患儿的血乳酸和胃黏膜pH值水平高于不伴胃肠功能衰竭者，多器官损害者血乳酸和胃黏膜pH值水平高于单器官损害者，病情好转后血乳酸和胃黏膜pH值水平下降，提示危重病发生时消化道损伤出血，使血乳酸和胃黏膜pH值分泌水平增加。
乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，通过血乳酸测定反映患儿组织供氧、代谢状态及灌流量状况，乳酸升高常见于乳酸酸中毒。乳酸正常值＜2.0mmol/L，当血乳酸值＜4.0mmol/L时，患儿常恢复良好；当乳酸值＞4.0mmol/L时，患儿处于病重状况中，需要抢救；当乳酸值＞9.0mmol/L时，患儿常预后不良，抢救成功率低，病死率很高。临床医生通过监测血乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织供氧得到改善，使病情向好的方面转化。
乳酸测定对于指导重症监护患儿的救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗死、心功能不全与血流不足所致的组织缺氧。由于室温下30min后血中的乳酸值升高（0.3～0.5）mmol/L，血液中乳酸快速变化要求床边快速检测，要求快速反应、在采血后5min内提供有诊断价值的检测报告。
总之，测定危重病患儿的血乳酸和pH值，分析检测结果与危重病患儿胃肠功能衰竭的关系，对预测患儿病情变化或进展、评估危重病患儿治疗效果及胃肠功能衰竭恢复状况有重要意义[9]。
[参考文献]
[1] 张淑文，王超. 多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究[J]. 中国危重病急救医学，2004，16：328-332.
[2] 谢基灵.小儿急性胃肠功能衰竭的预后与实验室结果相关性分析[J].中国误诊学杂志，2010，12：2850-2851.
[3] 罗小松. 小儿急性胃肠功能衰竭的研究进展[J]. 医学信息，2010，5（10）：3059-3060.
[4] 莉娟，江荣林. 通里功下法防治危重症患儿胃肠功能衰竭的进展[J].浙江中西医结合杂志，2010，20（10）：694-651.
[5] 宋厚明. 新生儿胃肠功能衰竭临床分析[J]. 当代医学，2009，15（30）：108-109.
[6] 阿依布拉克，塔依尔. 危重婴幼儿胃肠功能衰竭28例临床分析[J]. 中外健康文摘，2010，7（7）：137.
[7] 张妮，王凡，徐晓楠，等. 危重症患儿胃肠功能衰竭诊断指标价值的探讨[J]. 中国进修医师杂志，2010，33（6）：7-8.
[8] 王静飞，黄善灶. 危重症患儿胃肠功能衰竭的防治体会[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4（3）：181-182.
[9] 刘宁，李苏琴，黄昌龙. 小儿危重病与胃肠功能衰竭56例分析[J]. 广西医学，2004，26（7）：971-973.
【关键词】肿瘤；胃肠道；疾病不确定感；定性研究
中图分类号：R730.9，R395.1 文献标识码：A 文章编号：1000—6729（2013）005—0335—05
国际癌症研究所的最新统计数据显示：我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤依次为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和大肠癌；我国每年死于恶性肿瘤的患者中，胃肠道肿瘤患者占24%。由此可见，胃肠道肿瘤是危害我国人民健康的主要恶性肿瘤。手术、化疗与放疗是癌症治疗的三种最基本方式。有研究证实，化疗各个阶段的患者都存在疾病不确定感。疾病不确定感是一种中性认知状态，因患者缺乏确定与疾病有关事物的能力而产生。如果患者的应对不佳、且未予以合理的管理，疾病不确定感会对患者的生命质量、心理状态、适应能力等造成负面影响。本研究旨在通过深入访谈探索胃肠道肿瘤化疗患者的疾病不确定感体验及其应对状况，为制定更为有效的、有针对性的疾病不确定感管理措施提供依据。
1 对象与方法
1.1对象
采用立意抽样，于2012年6月-8月，选取安徽省某三甲医院胃肠道肿瘤患者为对象。纳入标准：①经病理确诊为原发性胃肠道恶性肿瘤；②入院接受化疗；③语言表达清晰；④对病情知情且愿意参与本研究。样本量由受访者资料饱和的原则确定，最终访谈15例，受访者一般资料见表1。
1.2研究方法
采用的现象学研究法，进行半结构式面对面深入访谈。访谈提纲基于2例受访者预访谈后的结果以及专家咨询的基础上修订而成，包括：①能谈谈患病和治疗对您的生活造成什么影响吗？②您有想知道或者明确的疾病相关知识吗？③您目前最不确定的是什么？④患病后您经历了哪些改变？⑤您如何看待您的症状？⑥您如何看待您目前的治疗和护理？⑦未来您是如何打算的？⑧您还有没有不理解、不明确或者感到很模糊的事情或者问题？
访谈地点在病区小会议室中。访谈前向受访者说明研究目的、过程及保密原则，解释录音的必要性，获得同意后签署知情同意书。访谈员共2人，均接受过定性研究培训，具有心理学专业基础和学术研究经验。访谈时充分运用提问、沉默、澄清等沟通技术鼓励受访者描述其真实想法，用录音笔全程录音谈话内容，同时笔录受访者的非语言资料。访谈时间一般为20～50 min，每例访谈1～3次。
1.3资料收集与分析
资料的收集与分析同步进行。访谈结束后24b内将录音资料转成文字，将其与现场记录分别输入计算机并打印。采用现象学7步分析法分析资料。仔细阅读所有访谈记录，析取有重要意义的陈述，对反复出现的、有意义的观点进行编码并汇集，辨别出相似的观点，升华出主题概念，返回被访者处核实求证。然后研究者按照一定的顺序整合主题，并穿插自己的理解和反思，使最终形成的主题间有一定的内在关联性。同一份资料由2名研究者独立分析，并将结果进行比较，归纳主题。
2 结果
深入分析资料后，提炼出5个疾病不确定感体验的主题和5种应对方式。
2.1疾病不确定感体验
2.1.1主题1：不确定症状的严重度及其意义
①难以预测症状的严重度
疾病与化疗给患者带来很多症状，13例受访者提及“担忧症状”、“无法预测症状的严重程度/痛苦程度”。个案5：“我出车祸缝了好几针都觉得没有化疗可怕。一想到要化疗就睡不好，不知道还要多难受才算结束。”个案1：“如果这几次化疗还化不好，我就不化疗了，我怕疼，太难受了。”
②无法判断症状的意义
5例受访者谈及在面对症状时，“不知道意味着癌症复发了，还是正常的治疗副作用”。个案9：“我觉得腹胀，有时候就想是不是因为胃里面还有癌细胞。”这种不确定感会使患者产生消极情绪，影响治疗信念。个案14：“我瘦了两三斤，心口暗痛又开始便血，我怕又复发了，不想再治疗。”
2.1.2主题2：不明确治疗相关的各方面信息
①难以选择治疗方案
由于信息缺乏和认知模糊，加上医患沟通不畅，6例受访者表示“选择治疗方案时很为难”。个案7：“医生的话都是模糊的，让我们无所适从。不管选哪一种（治疗方案），对我们来说都是很难的。”
②不确定治疗时长
化疗疗程痛苦且漫长，4例受访者提及“什么时候治好”、“要化疗几次”。个案2：“不知道还要治疗几次，医生也没和我讲个明数。”个案7：“我最不确定的是什么时候能治好，怎么样才能治好。”
③不确定治疗效果
9例受访者认为自己“不清楚治疗效果”。个案15：“我也不知道这效果到底怎样。”并且，患者易受负面信息的影响而诱发对治疗效果的不确定感。个案10：“我一直有个疑问，复发后能够治愈吗？看到很多人复发后都是在治疗的痛苦中去世的。”
④不确定治疗费用
我国居民的医疗负担依然是亟待解决的问题，7例受访者表示“担心治疗花费”，这几例受访者的医疗费用支付方式包括自费、商业保险与新农合。个案11：“检查费用就花了六七万，根本不能想。”个案6：“我很想知道还要花多少钱能治好。”
2.1.3主题3：对疾病相关知识与信息感到模糊
①不明确患病原因
由于目前癌症发病原因尚未明确，5例受访者提及“想不通为什么会生病”。个案3：“一我没有遗传；二不抽烟喝酒，饮食不大油大荤；三体质一直很好，我想不通自己为什么会得癌症？”有时患者面对这个问题会有唯心思想，如个案10：“经常问为什么这惩罚要落到我身上，我死后要问问上帝。”
②对饮食知识模糊
由于中西医治疗理念上的分歧，加上现代社会信息渠道的多元化，患者接触到的癌症饮食相关信息鱼龙混杂。8例受访者表示自己对饮食知识有不同程度的模糊，“不知道怎么吃”、“能不能吃”，并渴望得到权威可靠的回答。个案1：“中医说鸡不能吃，西医说可以吃，到底能不能吃？”个案14：“牛奶能不能喝，水果是不是热水烫过才能吃？”
2.1.4主题4：难以预测疾病预后
10例受访者表示“不知道预后怎样”、“未来难以想象”。这方面的不确定感可能与患者的个性和认知有关，如个案12：“我很不愿意复查，怕查出转移复发什么的。”个案11：“有时候会想自己死了怎么办……其实心里是有担心的。”也可能与医患沟通不畅、信息多样化有关，如个案4：“医生说我这种情况治愈率很高，可我查的资料不是这样。我很想知道到底是怎样。”还有可能与患者对未来的生活规划有关，个案1：“本来我应该在家带孙女的，现在要治疗，也不晓得以后会怎样。”
2.1.5主题5：对各类社会支持的不确定
①不确定专业性社会支持的真诚度
患者的社会支持可分为两类：一类是由患者家属、亲友或其他社会团体所提供的非专业性社会支持；一类是由医护人员在患者就医过程中所提供的专业性社会支持。6例受访者表示，由于不确定来自医护人员的专业性社会支持的真诚度，因此住院期间他们对医患间的不理解与小矛盾，往往采取“不说”、“忍让”的态度。个案7：“来医院一个月就花了六千多，太多了。但这不能对医生说，不然还以为我们舍不得。”个案13：“不能为点小事和医生闹翻了，不然还怎么看病。”
②不确定家庭支持的程度
15例受访者均表示“家人非常重要”，但对于家人给予的物质与精神支持，6例受访者表现出渴望却“不提要求”的敏感心态。个案15：“我儿女觉得我化疗浪费钱，不知道以后还给不给我治了。我也不要求。”个案14：“我丈夫看我次数慢慢变少……我知道他烦，不想看见我这个样子。”
③对来自他人的社会支持的不确定
这里的他人包括朋友、邻居、陌生人等，不确定感表现为隐瞒内心的情绪和想法，与他人“少联系”或“不联系”，“不让别人知道自己是病人”，6例受访者承认自己有这种心态。个案14：“我不问朋友借钱。治这病别人看来就像是无底洞，躲都来不及。”个案10：“生病后以前的好姐妹喊我出去玩我都不去。她们看我肯定和以前不一样了。”个案13：“在外面我不会说自己是病人，说了别人还不知道怎么想你。”由此可见，患者往往有敏感的自尊心，对外界给予的社会支持抱怀疑态度，害怕在社会交往中被有意或无意地伤害。
2.2疾病不确定感的应对
2.2.1主题1：寻求信仰
4例受访者在患病之后“开始寻求/更加坚定了”，宗教对人精神的安抚让患者寻找到一种平和的心态。个案1：“生病之后我开始信佛教，保佑家人和自己健康。”个案6：“我心里有主，治疗或死亡我都不怕。”
2.2.2主题2：压抑、回避与发泄
9例受访者表示自己曾经或正在运用压抑、回避或发泄方式应对疾病不确定感，表现为“只能自己忍着”、“不想提/不去想”、“发脾气/哭”。个案9：“我不会在别人面前哭，忍着。其实我浑身都在疼，每一秒都疼。”个案3：“以前我什么都要搞清楚，现在我什么都不想知道。”个案4：“那种不能掌控、不知道结局的感觉真的不好，我控制不住对家人发脾气。”
2.2.3主题3：渴望并寻求社会支持
11例受访者渴望并主动寻求家人的或专业医护人员的社会支持，表现为“和家人见面”、“相信/信任医生”。个案14：“我希望他（丈夫）能来看我。”个案1：“每周和孙女见面，她就是我治疗下去的动力。”个案7：“百分之百地相信医生。”个案11：“希望医生帮我全盘考虑。”
2.2.4主题4：主动寻求知识与信息，改变生活方式
7例受访者表示会“各方面（知识/认知/态度/行为）做改变”。个案4：“以前不关注（癌症知识），现在会看养生节目、看书，咨询医生。”个案11：“我以前吃饭不规律，现在每天锻炼，三餐定时。”
2.2.5主题5：调整与顺应，把握现在
5例患者表示自己“调整心态”，对无法预料的事以“顺其自然”的心态面对。个案10：“我脾气变得很怪，后来意识到这样不好，就开始调整自己。”个案5：“顺其自然。该来的总会来，不知道的事情等来了就知道了。”个案2：“我能接受现实，现在就想好好陪孩子和家人，把每一天过好。”
3 讨论
本研究中15例受访者均表示他们在患病过程中有疾病不确定感体验。Mishel理论认为，疾病不确定感来源于四个方面：不明确疾病的症状；复杂的治疗和护理；缺乏与疾病诊断和严重程度有关的信息；不可预测疾病的过程和预后。本研究归纳出的我国胃肠道化疗患者疾病不确定感体验与Mishel理论的观点基本吻合，但也有其特点。Ger—mino认为，癌症患者的疾病不确定感体验受自身文化观念的影响。疾病不确定感理论由美国护理专家提出，中西方社会文化背景和思维习惯的差异必然会造成患者有着不同的疾病不确定感体验。结合中国现阶段国情，不难理解国内患者对物质支持、专业性社会支持存有更为深刻的不确定感体验。访谈中发现，家庭人均月收入和医疗费用报销比例较低的患者，相对较多地谈及对治疗费用的不确定，这提示要结合患者社会文化背景因人而异地评估和管理疾病不确定感；此外，我国胃肠道肿瘤化疗患者对各类社会支持的不确定感体验较突出。一项针对中国香港乳腺癌患者的定性研究也发现，在香港那样一个可能会将癌症看成传染病的社会环境中，患者因自尊心，不会主动寻求社会支持而选择隐瞒疾病。由此可见，如何将疾病不确定感理论更好地运用于我国的护理实践中，是亟待思考与解决的问题。定性研究是架起科研理论与临床实践之间的桥梁，可以获得深入、丰富且真实的信息。然而目前关于疾病不确定感，定性研究的中文文献尚为空白，存在很大拓展空间。
Mishel指出，疾病不确定感的应对方式包括两类，即以情绪为中心的应对方式和以问题为中心的应对方式。本研究归纳出的五种应对方式中，以问题为中心的应对方式包括：主动寻求知识与信息，改变生活方式；渴望并寻求社会支持；以情绪为中心的应对方式包括：寻求信仰；压抑、回避与发泄；调整与顺应，把握现在。疾病不确定感是一种中性认知状态，当患者将其评估为一种威胁时，其应对方式是以情绪为中心的；将其评估为一种机会时，则采取问题为中心的应对方式。疾病不确定感带来的积极或消极结果取决于患者对其如何评估和应对。因此，评估并引导患者采取合理的应对方式十分重要，这种评估不应局限于标准化量表的评估，要注重通过沟通实现的个性化评估与理解，分析患者采取其应对方式的深层原因，探索优化其应对方式的资源，从而给予个体化的干预措施。
社会支持被认为是患者采取所有积极应对方式的基础，对临床医护人员而言，最方便有效的管理疾病不确定感方法就是提供专业性社会支持。具有专业性知识的医护人员提供的支持可以增加患者对医护人员的信任度，提高患者生命质量，是减轻患者心理困扰的最佳策略。本研究发现，患者对专业性社会支持存在不确定感，且主动寻求专业性社会支持是他们常用的应对方式，这与wonghongkul的研究结果相似。Mishel指出，医护人员可以通过提供信息、协助认知重构以促进患者对事物的理解，提供应对策略帮助患者管理疾病不确定感。
关键词：简约模型；结构化模型；信用违约互换
信用违约互换指的是信贷违约掉期，也称贷款违约保险，是一种衍生保险品，旨在转移债权人风险，也是场外信用衍生品。在我国公司债市场债券违约事件频发的情况下，信用违约互换为我国公司债市场的风险防范提供了一个有效的途径。然而，要在我国公司债市场中应用信用违约互换，还需要解决一个关键的问题，即合约的定价问题。信用违约互换合约的定价方法主要有两种，一种是基于简约模型的定价方法，一种是基于结构化模型的定价方法。由于这两种方法的定价思路不同，其定价结果也有所相同。为研究两种方法中哪种方法更为合理，本文以“11超日债”为样本进行了具体研究。
一、定价方法简介
1.基于简约模型的定价方法
简约模型假定一个公司的违约情况与该公司的价值之间并不存在明显的相关性。因此，该模型不探究公司违约的根本原因，而是直接通过市场数据所反映的公司信息来对信用违约互换进行定价。在基于简约模型对信用违约互换进行定价时，遵循以下的基本思路，即：首先，假设公司的违约现象是一个服从泊松分布的随机过程；然后，通过泊松分布的强度函数来刻画违约事件发生的可能性，根据违约强度的估计原理，得出违约概率；最后，应用无套利分析理论推导出信用违约互换的定价模型。
根据简约模型的定价思路，可以对以公司债券为标的的信用违约互换进行定价，其定价公式可表示为如下形式：
式中：S表示信用违约互换的价格，该价格是信用违约互换的买方每年度支付的价格；T表示合约的期限；d表示违约发生的时间；tn表示支付日；Δ=ti+1-ti=0.25，i（i=1，...，N，）表示第i次缴纳保费；δ表示违约回收率；r表示无风险利率；p（t）为违约概率密度。
2.基于结构化模型的定价方法
结构化模型认为公司违约的根本原因是公司财务结构的恶化。因此，该模型从公司内部的资本结构出发，对公司的违约行为进行研究。该模型认为公司违约与公司的价值之间具有密不可分的关系，如果在公司债券到期时，公司的价值低于公司的负债，则可判定公司违约。
基于结构化模型对以公司债券为标的的信用违约互换进行定价，关键是要计算出违约概率，计算出违约概率之后，就可以计算出信用违约互换的价格。违约概率的计算公式可表示为如下形式：
二、实证研究
我国公司债市场所发行的公司债券都具有AA的信用级别或AAA的信用级别。目前，主要是信用级别为AA级水平的债券出现了违约的现象。自2014年3月以来，我国公司债券的违约就不断发生，仅在2014年至2015年间，就有17个AA级公司债券发生了违约现象。而在这些违约的公司债券中，发生违约的第一支债券是“11超日债”。因此，本文选择“11超日债”作为样本，针对以“11超日债”为标的的信用违约互换进行实证研究。
“11超日债”的发行时间是2012年3月7日，上市日是是2012年4月20日，其相关信息是：发行额为10亿元，面额为100元，期限为5年，票面利率为8.98%。在以“11超日债”为样本进行研究时，1标准信用违约互换合约是针对1000万元人民币的“11超日债” 债券，可以保护1000万元人民币的“11超日债”债券免于违约损失。
1.基于简约模型对信用违约互换价格的计算
基于简约模型对信用违约互换的价格进行计算时采用了两组样本数据，两组样本数据分别是2012年4月20日-2012年5月7日的日交易数据和2013年2月1日-2013年2月21日的日交易数据，具体数据分别如表1和表2所示。
表1中所示的是上市后第一天到第十天的交易信息，可以看出，“11超日债”上市以后，市场行情是处于走高的趋势，总体来看其市场价值高于债券的面值。表2中表示的是“11超日债” 是上市后的中期时间段的十个交易日的信息，可以看出，在“11超日债”上市以后的中期时间段，市场行情是处于走低的趋势，总体来看其市场价值低于债券的面值。
根据表1中的数据和表2中的数据，利用公式（1）可计算出两种情况下的信用违约互换合约的价格，其价格分别为每年42万和每年89万。由计算结果可知，当市场行情不好时，信用违约互换的价格会有所增加。假设“11超日债”的投资者在2012年5月8日购买了信用违约互换，则每年只需要交42万就可保1000万债券免于违约损失。而假设“11超日债”的投资者在2013年2月22日购买了信用违约互换，则每年需要交89万才可保1000万债券免于违约损失。
2.基于结构化模型对信用违约互换价格的计算
基于结构化模型计算信用违约互换价格时的思路与基于简约模型的计算思路是不同的，因此，基于结构化模型计算信用违约互换价格时所采用的样本数据与基于简约模型计算时所采用的样本数据也有所不同。基于结构化模型对信用违约互换价格进行计算时也采用了两组样本数据，两组样本数据分别是2012年3月31日的相关数据和2012年12月31日的相关数据，具体数据如表3所示。
表3表示的是“11超日债”发行初期和发行九个月后的公司情况，可以看出债券发行九个月后，其流动负债增加，资产总额减少，表明公司总体运行情况不是很好。根据表3所示的两组样本数据，由公式（2）即可计算出两种情况下的违约概率，进而可计算出相应的信用违约互换的价格。
根据第一组数据可计算出信用违约互换的价格为917万，这917万是5年的价格，将此数额进行换算，可得出每年的价格为183.4万。根据第二组数据可计算出信用违约互换的价格为909万，这909万是4.17年的价格，将此数额进行换算，可得出每年的价格为210万。由计算结果可知，当公司运行情况不好时，信用违约互换的价格会有所增加。假设“11超日债”的投资者在2012年4月1日购买了信用违约互换，则每年需要交183.4万可保1000万债券免于违约损失。而假设“11超日债”的投资者在2013年1月1日购买了信用违约互换，则每年需要交210万才可保1000万债券免于违约损失。
3.结果分析
通过以上的计算可以看出，基于简约模型和结构化模型两种方法得到的结果还是有较大差异的。
在基于简约模型对信用违约互换价格的计算中，采用的样本数据是2012年4月20日-2012年5月7日的日交易数据和2013年2月1日-2013年2月21日的日交易数据，其计算出的价格分别为每年42万和每年89万。而根据债券的票面利率8.98%，可以计算出投资者每年获得的利息为89.8万。如果“11超日债”的投资者在2012年5月8日购买了信用违约互换，则根据合约价格和投资者每年获得的利息可以计算出，投资者的平均收益率为4.78%。如果“11超日债”的投资者在2013年2月22日购买了信用违约互换，则投资者的平均收益率为0.08%。
在基于结构化模型对信用违约互换价格的计算中，采用的样本数据是2012年3月31日的相关数据和2012年12月31日的相关数据，其计算出的价格分别为每年183.4万和每年210万。而投资者每年获得的利息收入为89.8万。如果“11超日债”的投资者在2012年4月1日购买了信用违约互换，则投资者的平均收益率为-9.36%。如果“11超日债”的投资者2013年1月1日购买了信用违约互换，则投资者的平均收益率为-12.82%。
由以上分析可知，如果“11超日债”的投资者为了确保其购买的公司债券免于违约损失而购买了信用违约互换的话，其投资收益率是要受到一定影响的。但相比较而言，若按照基于结构化模型计算的价格购买信用违约互换，则平均收益率均为负值，表明对投资收益率的影响比较大，投资者会有较大的经济负担；而若按照基于简约模型计算的价格购买信用违约互换，对投资收益率的影响相对较小，投资者基本上是可以接受的。也就是说，基于结构化模型计算出的信用违约互换的价格相对较高，而基于简约模型计算出的信用违约互换的价格相对来说较为合理。
三、结论
我国公司债市场应用信用违约互换的关键问题是合约的定价问题。为研究这个问题，本文以“11超日债”为研究样本，分别基于简约模型和结构化模型对合约的定价进行了实证研究，并对结果进行了具体分析。实证研究表明，基于简约模型进行定价的结果较之基于结构化模型进行定价的结果更为合理。
参考文献：
关键词：腹内压；危重患者；肠内营养
Abstract：Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure level of early enteral nutrition in critically ill patients.Methods According to inclusion criteria were enrolled.The implementation of enteral nutrition in measuring intra-abdominal pressure as the baseline level.The intra-abdominal pressure>15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，
Key words：Intra-abdominal pressure；Critical patients；Enteral nutrition
腹妊梗Intra-abdominal pressure IAP）是ICU危重患者重要的生理参数之一，而肠道是对腹内压升高反应最敏感、受影响最早的器官[1]。腹内压持续增高可压迫肠系膜静脉导致肠道水肿，胃肠血液灌注减少，肠系膜屏障受损，胃肠动力下降。危重患者在充分复苏和血流动力学稳定后，尽早开始肠内营养治疗已得到危重症医学界的广泛共识[2]。本研究通过分析不同腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响，提高肠内营养实施的成功率。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年10月～2015年12月本院外科重症监护病房收治需进行早期肠内营养、ICU住院时间至少72h以上患者纳入本研究。共纳入病例55例。年龄18～91岁，平均年龄（60.8±18.8）岁。本研究对象以男性为主，占63.6%，女性占36.4%，男女比例为1：0.57。腹内压正常组共21例，腹内压升高组共34例。85%的患者为术后患者。患者入ICU后开始肠内营养的平均时间（18.55±17.27）h，41.82%的患者（23例）采用幽门后喂养方式。排除标准：肠内营养实施前存在消化道炎性疾病或肠道菌群失调、血流动力学不稳定、既往有膀胱手术史。
1.2方法 符合纳入标准的危重患者在入住ICU 24 h内收集一般临床资料，急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）在当天肠内营养前完成。ICU住院24～48 h内，在血流动力学稳定且无肠内营养禁忌症情况下实施肠内营养。营养供给途径包括鼻胃管、鼻肠管、空肠营养管等。患者目标热量以20～25 kcal/kg・d计算。营养制剂类型按照医嘱执行。营养方式选择营养泵持续输注。第一个24 h以10～25 ml/h用营养泵持续泵入，每4～6 h观察患者的耐受情况，视患者耐受情况逐渐增加输注速度和数量。每4～6 h监测胃残余量。如果潴留量≤200 ml ，可维持原速度；如果潴留量≤100 ml，增加输注速度20 ml/h；如果潴留量≥200 ml，则暂停输注或降低输注速度，并逐渐在下一个24～72 h内达目标需要量。
1.3 腹内压测定方法 开始肠内营养前进行测量腹内压，作为基线水平。以测量膀胱内压作为间接代表腹内压。患者取平卧位，通过留置尿管连接换能器和中心监护仪压力模块进行压力连续示波，选择髂前上棘连线水平作为零点，选择监护仪调零后读取数值。测量1次/3 min，连续测2次取平均值。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压
1.4观察指标 观察记录两组患者实施肠内营养后的临床情况，观察指标包括4 h胃残留量（>200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。
1.5统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P
2结果
2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分 所有研究对象在入ICU24 h内完成ApacheⅡ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。
2.2腹内压水平与肠道耐受情况 两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。
3讨论
危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。
3.1腹内压水平与患者病情的关系 本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。
3.2腹内压水平对肠内营养的影响 本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠道黏膜局部氧分压明显下降，导致黏膜酸中毒、水肿从而导致肠腔扩张，引起腹胀。腹腔内压力过高一般不直接导致腹泻，但是腹胀使肠功能恢复缓慢，此时给予肠道营养，使肠道受到激惹，肠运动功能紊乱，消化吸收不良而导致腹泻。本研究发现两组患者在中断肠内营养的次数比较方面无统计学差异。分析原因可能由于重患者急性期大多有胃肠功能低下[6]，在肠内营养过程中医护人员可能仅根据患者主诉腹部不适就主观中断营养治疗。因此在肠内营养过程中，应选择合适的客观评价指标判断肠内营养是否耐受，最大可能提高营养支持的成功率。
4护理
4.1腹内压监测纳入危重患者常规监测项目 目前国内综合ICU尚未常规开展腹内压监测项目，本研究所在地区此技术的收费项目尚未立项。国外的重症监护病房已常规进行腹内压监测，腹内压监测技术在ICU内较容易开展，护士经培训后能独立进行监测。在进行腹内压监测过程中，应严格遵循各项原则，避免各种干扰因素的影响，准确测量压力。因此，在今后的临床工作中，应推广此项技术的应用，对提高护理人员的监测水平有重要的指导意义。
4.2规范肠内营养方案，重视患者阳性体征 危重患者急性反应期的肠内营养须遵循的原则之一是确保没有腹内高压[7]，所以对腹内压在20 mmHg 以上的患者可考虑暂时不给或中断予肠内营养。研究中我们观察到腹内压在在20 mmHg以内的危重患者可以早期实施肠内营养，但应注意营养液泵注速度要慢，及时关注患者的主诉，有不适时根据患者的综合情况进行评价，减少并发症发生。
在患者实施肠内营养过程中应重视患者的主诉和阳性体征。本研究未发现腹内压升高与腹胀的发生有关，但有研究认为腹胀程度越重，腹内压会越高[8]。护士应定时给患者进行腹部体格检查，判断有无腹胀、腹肌紧张等，动态监测肠鸣音。护士应学会利用可能的方法和条件，进行肠内营养耐受性评估和监测，将肠内营养耐受性定量化。
综上所述，根据腹内压和胃肠功能恢复情况给危重患者实施早期肠内营养，可以有效预防并发症的发生，提高肠内营养实施成功率。
参考文献：
[1]黎介寿.急性腹腔间室综合征及其护理[J].中华护理杂志，2007，42（3）：209-211.
[2]Druyan M E，Compher C，Boullata J I，et al.Clinical Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients： applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N.clinical guidelines[J].Journal of Parenteral & Enteral Nutrition，2012，36（1）：77-80.
[3]夏斌，靳风烁，胡森，等.肠缺血-再灌流对早期肠内营养肠耐受性的影响[J].第三军医大学学报，2005（10）：1016-1019.
[4]Malbrain M L N G，Chiumello D，Pelosi P，et al.Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients： a multicentre epidemiological study[J].Intensive Care Medicine，2004，30（5）：822-829.
[5]徐文秀，方理超，刘励军.影响危重症患者早期肠内营养达标的因素[J].中国急救医学，2010，30（6）：502-504.
[6]叶向红，王新颖，倪元红，等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养，2006，13（4）：229.
【关键词】术后进食；全身麻醉；婴幼儿；不良反应
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.083文章编号：1004-7484（2013-10-5630-01
当前，临床上全麻下非胃肠道手术患儿一般必须清醒4-6h后方允许进食，这样可避免误咽或呕吐的发生[1]。但术后禁食患儿常因饥饿或口渴而烦躁哭闹，使患儿非常痛苦，增加家长焦虑度甚至发生并发症[2]。我科室为此开展术后评估最佳进食时间专项研究，成果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料遴选498例2010年9月――2011年8月经我科室收治并需择期非胃肠道手术患儿，将病房以单、双号区分出对照组249例和试验组249例的手术患儿。对照组男186例，女63例，年龄：3岁66例；疾病类型：腹股沟斜疝82例，隐睾58例，鞘膜积液34例，血管瘤10例，淋巴管瘤10例，骨折5例，甲状舌管囊肿13例，气管异物30例、脓肿切开引流7例；麻醉时间：12-80min，平均（19.60±3.70min；手术时间：5-180min，平均（16.81±3.20min。试验组男176例，女73例，年龄：3岁23例；疾病类型：斜疝84例，隐睾60例，鞘膜积液34例；血管瘤13例，淋巴管瘤8例，骨折7例，甲状舌管囊肿11例，气管异物23例、脓肿切开引流9例；麻醉时间：13-82min，平均（18.91±3.12min；手术时间：11-78min，平均（16.26±3.47min；两组患儿均联合应用氯胺酮+咪达唑仑丙泊酚双药剂静脉复合麻醉。两组基本情况及手术资料无显著差异（P>0.05，故具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患儿按医嘱处置，待其全麻清醒6h后进少量流食，而后根据其恢复情况逐渐增加喂食量。
1.2.2试验组患儿先为其备齐吸痰器，而后为符合评估指证的患儿喂流食。①进食前评估内容参照Steward苏醒评分表[3]来实施，总得分不小于4分、可顺畅交谈、无恶心呕吐，主诉欲进食即判定评估合格。术后将患儿送回病房即行初次评估，而后评估频率为0.5h次。②进食方法：进食时患儿取侧卧位或半卧位，床头抬高15-30°，面向护士，首先用羹匙或奶瓶喂少量清饮料，约10-30ml，观察第1口无呛咳后可以继续喂清饮料至患儿自需量，如无不适，15-30min后根据患儿平时进食习惯进食，食量及进食频率由患儿意愿界定，同时控制进食速度及进食量以预防呕吐，并严密监测患儿反应。
1.3评价指标
1.3.1术后口渴、饥饿或哭闹口渴通过观察患儿口腔黏膜及主诉有无口渴来判断；饥饿：哭闹的患儿采用安慰奶嘴能够安抚，年长儿通过询问是否饥饿[4]。
1.3.2家长焦虑程度按照焦虑自评量表（SAS判定[5]，总分≥50分定为焦虑，得分越高，表明焦虑程度越重。由专职的责任护士在手术后第2d完成对患儿家长焦虑程度的评定。
1.3.3其他评价指标观察并记录患儿术后生命体征、呕吐情况、开始进食的时间及患儿每次进食后误吸或呕吐的情况。
1.4统计学方法数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析。两组患儿进食时间及家长焦虑程度比较采用t检验，术后不良反应情况比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组患儿进食时间比较由表1所示，试验组患儿进食时间早于对照组；大多数在术后1.5-2.5h进食。
2.3两组患儿家长焦虑程度比较如表3所示，试验组家长焦虑程度显著低于对照组。
3讨论
临床上，对麻醉术后进食时间有着严格的要求，成人术前禁食在8-12h间，禁水4-6h间；婴儿禁食水则在4-6h间[6]。1999年，美国麻醉医师协会（ASA重新修订了术前禁食指南，强调必须压缩术前禁食水时长[7]。本次研究试验组大都在术后1.5-2.5h即进食，均未发生误吸或呕吐。
如表2所示，术后早期进食不良反应几率要低。而术后早期进食将以上弊端完全清除，且可短期内为患儿补充营养，使其水电解质水平稳定，降低输液量，显著提高患儿的舒适度，最终有效促进患儿的早期康复[8-9]。此外表3所示，患儿若能早期进食，患儿家属焦虑程度明显降低。
综上所述，麻醉后早期进食在临床上可行性极强，使患儿术后不良反应发生率明显减小，家长焦虑度也明显降低，值得应用。
参考文献
[1]Jame CF，modell JH，Gibbs cp，et al.Pulmonary aspirationeffects of Volume and.Ph.in the rat[J].Anesth Analg，1984，63（7：665-338.
[2]孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，1996：148-152.
[3]汪向东，王希林，马弘.心理卫生测定量表手册.北京：中国心理卫生杂志社，1999：10.
[4]郑显兰，符州.新编儿科护理常规.北京：人民卫生出版社，2010：309-311.
[5]吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2007：143.
[6]金豪杰.氯胺酮联合丙泊酚或咪达唑仑用于门诊小儿麻醉30例[J].临床医药，2010，19（19：83.
[7]吴志兰.40例小儿麻醉苏醒期的特点分析[J].苏州大学学报（医学版，2006，26（3：531.
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.168
Effect research of fast track surgery nursing measures in perioperative period of colorectal cancer patients ZHANG Wei-hong. Operating Room， Shandong Jimo City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jimo 266200， China
【Abstract】 Objective To observe the application effect of fast track surgery nursing measures in perioperative period of colorectal cancer patients. Methods A total of 108 patients with colorectal cancer were randomly divided into fast track treatment group and conventional treatment group， with 54 cases in each group. Fast track treatment group received fast track surgery （FTS） nursing measure， and conventional treatment group received conventional nursing method for perioperative period nursing. Comparisons were made on postoperative hospital stays， transfusion time， first evacuation time， first defecating time， and total hospitalization costs between the two groups. Results Compared with the conventional treatment group， the fast track treatment group receiving FTS had shortened postoperative hospital stays， treatment time， first evacuation time， first defecating time， and lowered total hospitalization cost. The difference had statistical significance （P
【Key words】 Fast track surgery； Colorectal cancer； Perioperative period； Nursing effect
近年来， 快速康复外科（fast track surgery， FTS）护理措施日益受到临床的重视， 其主旨是减少患者的创伤和应激损害， 通过采用微创手术和一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施， 减轻患者痛苦， 减少患者生理及心理方面的应激， 显著改善患者术后康复速度， 缩短住院时间[1， 2]。本文应用FTS护理措施对结直肠癌围手术期患者进行了有效的护理干预， 通过减少手术应激及并发症， 加速患者术后胃肠道功能的恢复， 缩短了住院时间及住院总费用。现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究选取2013年10月～2014年12月在本院接受治疗的108 例结直肠癌手术患者作为研究对象， 随机分为快速康复治疗组和常规治疗组。常规治疗组患者54例， 采用常规护理措施， 其中男29例， 女25例；年龄28～72岁， 平均年龄（56.4±4.5）岁；其中升结肠癌8例， 横结肠癌9例， 降结肠癌13例， 乙状结肠癌13例， 直肠癌11例。快速康复治疗组患者54例， 采用FTS护理措施， 其中男27例， 女27例；年龄27～73岁， 平均年龄（58.5±3.7）岁；其中升结肠癌9例， 横结肠癌9例， 降结肠癌11例， 乙状结肠癌12 例， 直肠癌13例。两组患者性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者在术前、术中、术后均进行病理诊断， 排除已发生远处转移、心肺功能差及严重器官功能障碍的患者， 现报告如下。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 快速康复治疗组 ①术前：首先对患者进行宣教告知， 进行术前风险评估， 评估项目包括患者年龄、 营养状况、心肺功能及其他疾病情况等。对患者进行围手术期心理护理， 详细介绍快速康复外科护理的优点及围手术期各个时间段需要患者及家属配合的具体内容和方法， 进行心理护理， 减少患者的术前恐惧及焦虑心理， 采用FTS护理的患者， 不需进行常规机械性灌肠及口服泻药， 因机械性灌肠往往会导致脱水， 并增加术后并发症的发生[3]。快速康复治疗组采用术前1 d饮碳水化合物液体， 主要进肠内营养液的补充， 大量饮用葡萄糖电解质溶液并在术前6 h禁食， 术前3 h给予少量多次葡萄糖液体， 该方法可有效减少术后严重脱水和电解质紊乱。②术中及术后：采用硬膜外持续镇痛， 控制液体输入量， 注意保暖[4]。术后不留置胃管或在麻醉清醒后当即拔除， 术后24 h后拔除尿管， 直肠低位前切除于术后 2～3 d 拔除尿管， 尽可能不采用腹腔引流管， 排除低位直肠癌骶前切除吻合术患者， 其他结直肠癌手术者常规不放内引流管。手术当天可在床上轻微活动， 3 d后可下床自行活动， 逐渐增加每日活动量， 24 h后可饮用含蛋白质的营养液， 48 h后可进行半流质饮食， 72～96 h给予普通饮食。
1. 2. 2 常规治疗组 ①术前：对患者进行常规宣教告知， 采用传统术前3 d肠道准备法， 术前 3 d 开始口服泻药并联合使用肠道抗生素， 实现全肠道机械性清洗， 术前晚清洁灌肠。术前12 h禁食、6 h禁水。研究表明， 长时间的禁食禁水易导致低血糖， 加重手术应激反应及术后并发症的发生[5]。术前常规留置胃管。②术中及术后：采用全身麻醉， 术中不控制输液量， 不采取保温措施， 常规留置腹腔引流管， 导尿管保留 3～5 d， 胃管于排气后拔出， 该方法增加了术后并发症， 限制了患者术后的活动， 手术创口较大， 常规缝合需拆线。术后3 d内， 自行在床上或者在协助下被动活动， 3 d 后可下床活动， 胃管拔出后给予流食， 后逐步过度到半流食和普通饮食。
1. 3 出院标准 体温正常， 无须静脉补液， 能自主进食且不产生腹胀、恶心、呕吐等不良反应， 切口愈合， 可自由活动， 术前症状消失， 无其他并发症 。
1. 4 观察指标 对两组患者的临床资料进行收集， 其观察指标包括术后住院天数、首次排气时间、首次排便时间及住院的总费用。
1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
快速康复治疗组与常规治疗组患者术后首次排气时间分别为（1.99 ±0.6）d、（3.3±0.8）d， 首次排便时间分别为（3.1±0.2）d、（4.5±0.5）d， 住院时间分别为（5.3±0.7）d、（6.9±0.5）d， 住院总费用分别为（15537±1368）元、（17324±1476）元， 两组比较差异均具有统计学意义（P
3 讨论
3. 1 术前准备 传统观念认为结直肠手术术前需进行常规肠道准备， 方法包括口服泻药或清洁灌肠等措施。但最近研究发现， 过度肠道准备引起患者肠道菌群异位失调、破坏了天然肠道屏障， 增加术后腹腔感染的几率， 同时长时间的禁食禁水会对患者产生诸多不利的影响， 导致机体脱水引发水电解质平衡紊乱， 不利于术后康复及营养状态改善[6]。本研究快速康复治疗组未进行常规和严格的肠道准备， 采用术前 6 h禁食， 术前3 h进水或碳水化合物有利于患者的康复， 缩短禁饮时间可以增加患者的舒适度， 减少低血糖等不良反应的发生， 有利于患者的快速康复。
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