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文章编号：1003-1383(2007)04-0437-03
中图分类号：R 05
文献标识码：A
循证医学(evidence-based medicine，EBM)即遵循证据的临床医学，是把目前最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者结合来决定诊疗策略的过程。近十多年来，它在国际临床医学领域中得到迅速发展。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到最新、最有力的科学信息来诊治病人，强调任何临床医学决策都建立在客观的科学研究证据基础上[1]。它的推广应用使普通医院的医疗水平也可以得较大的提高，并为病人提供更有人性化的差异服务，提高医疗质量和患者的满意度。
循证医学产生的历史和现状
循证医学的思维方式已存在数个世纪[1]。最早的医学观察性研究见于希波克拉底的著述，他提出医学的研究结论不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。对循证思维进一步肯定见于阿拉伯医师Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出动物实验并不能证实在人体内的效果，建议应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。在中国，第一次提到的对照试验见于1061年的《本草图经》，是关于评价人参药效的试验：“寻两人，令其中一人服人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。”循证医学的哲学与科学根基在18世纪以后得到了明显巩固，如：英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。1948年英国科学家开始了世界上第一次随机对照临床实验，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效[2]。接着在1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT(randomized controlled trial)，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂[3]。RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学研究。根据临床研究依据来处理病人的观察已逐渐形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现和逐步完善是循证医学证据的主要来源。许多临床分组资料例数少，受发生概率错误大小的影响而不足以获得可靠的结论。如果把多个研究资料收集、合并后再进行统计学分析，将有助于防止小样本导致的偏倚。1930年以后有人开发了用于合并不同研究资料的统计学技术。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于医学领域对干预效果的评价[4]。Meta-分析的资料来源全面，有清晰的搜索、收集资料的措施，是在批判和评价的基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。因此，Meta-分析的结果常被用作循证医学的证据。
由英国流行病学家Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述(systematic review)对循证医学的开展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多数的临床医师对于治疗方面的决策，是从质量差别很大的一大堆研究结果中，随意或根据专家意见进行选择，有时由于一些研究的缺陷，导致选择的方法或决策可能是完全错误的。因此呼吁全世界的研究者与临床医师联合起来，各专业的专家应系统地总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述，及时为临床实践提供可靠的依据[5]。20世纪80年代末以后，这方面的跨国合作对一些常见的重要疾病的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。1992年首先在英国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过杂志和网络发送给世界各地的医师、病人和决策者，有助于他们在较短的时间内了解相关诊治方案的最新研究进展，使循证医学的普遍开展创造了很好的条件。目前，中国的EBM尚属于起步阶段。1996年，复旦大学的王吉耀教授首次将“evidence-based medicine”翻译为“循证医学”。1999年3月，经国际Cochrane协作网注册，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心/循证医学中心。随后在广州、上海、北京、山东等地又成立了循证医学中心。先后出版发行了《循证医学》和《中国循证医学》等专业期刊。很多医院都非常重视循证医学在科研和临床实践中的应用。部分医学院校也已开设了《循证医学》课程，传播了有关EBM知识，积极地开展循证医学的推广和应用。
循证医学的评估系统与作用
临床医师不能过分地相信已公开发表的论文上的某一疾病的诊治方案，应该通过检索相关的文献，并筛选出高质量的临床证据，进行系统的评估，总结出与特定病人或人群有相关性的结果，来决定不同病人的诊治策略和措施[6]。目前根据医学研究资料的质量和可靠程度大体分为以下五级：一级：所有随机对照实验(RCT)的系统评估(Systematic review或meta-分析)；二级：单个大样本随机对照试验；三级：对照试验但是未随机分组；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。其中一级研究资料的可靠性最高，而五级为最低级别[7]。循证医学是建立在完善的五级证据数据库的基础上，并结合临床实际各方面的因素进行综合分析，得出最适合(对于患者、医院、医师等各方面)的治疗手段。而且在今后的医学发展中，这些数据库可以不断地循环更新、不断地扩大，将更有利于对病人的治疗。EBM的作用在于：①更有效的利用资源，促进临床医疗决策科学化，避免误诊误治、浪费资源[8]。因为通过对大量文献的整理检索，可以避免一些不必要的重复，提高医疗质量和效益；②更好地使治疗服务个体化[9]。大多数研究选取的病例都具有一定的共性，因此，其研究结果也最适用于具有类似特点的病人个体。这样可以使医务人员根据病人的健康状态提供特定的医学治疗，使医疗资源更有效的分配利用，这样可为合理的个体化治疗提供准确的理论指导。③提高临床医生对研究方法的理解，并使其在使用资料方面更加严格[10]。因为EBM就是可以大量地借鉴有效的医疗文献，并可以通过分级筛选，系统地评定并拣选具有最可靠的治疗操作方案。④使临床医生不断地更新医学知识，与时俱进，提高业务水平。要随时掌握最先进的医学，才能提高判断力，从而作出正确的处理决策。⑤医疗安全的需要。医疗是高风险的职业，要采用EBM医疗策略，医师首先在对大量资料进行分析之后，结合实际情况作出相应的判断，再实施相应的治疗。这一过程是严格以事实为依据的，因为EBM的基础就是治疗措施的可靠分级，所以在规范日趋完善和病人法律意识日益增强的今天，采取最有效可靠的治疗办法，将是医师保护自身合法权益的有力举措。
循证医学的临床实践
EBM最大的特性就是五级可靠证据的分类，医师在对患者治疗之前，应对上述的五类医学治疗资料有较好的了解和评价：①通过网络上或期刊阅读有关的系统综述和meta分析，掌握本专业最新的医学成果；②在临床实际工作中虚心向专家请教，和其他医师交流、探讨病例的处理意见；③在接诊病人时，通过采集病史和检查，根据病情特点和检查结果进行综合分析和判断；④运用自己掌握的EBM知识和积累的经验，制定出最佳的诊治方案供病人或其家属选择；⑤遇到疑难病例，要把解决的问题拿到EBM证据库中检索，查到相关文献，找出与该特定患者相符合的最佳诊治措施。在该过程中，要求医师有较高的医学水平及判断力，现有的EBM资源一般不可能和患者的资料一模一样，不能一厢情愿把患者的情况硬套在某份文献证据上。在将某一措施用于具体指导病人治疗时，必须有充分的证据，并做综合分析后才能选取最佳方案，同时要考虑治疗方案对病人的适用性和可行性，也要考虑到病人的承受能力，疗效和副作用等等。在后续的考虑中，有时候会原先确认的治疗措施而选用一个级别较低的治疗办法。但最终的目标都要达到“认真、明确与合理应用现有最好的证据，来决定对具体病人的治疗”。不能总是表现医师的最高水平，而是让患者得到其可以接受的最好的治疗[12]。比如两个患者得到同一种病，有两种药物都可以治疗，一个效果快一些，快的价格则很贵，一个慢一些，慢的价格就较便宜，当然两种药物都可以治好病。这时候医师必须依照患者的经济承受能力来选取，这样才是患者获得的最佳治疗。有一个循证医学在临床应用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意识障碍4小时入院。经检查诊断为急性脑梗死。根据循证医学的资料，发生在3~6小时之内的脑梗死有溶栓治疗指征，医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险。目前的系统评价显示，溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血增加3倍，近期病死率增高约1/3。但是6个小时内使用溶栓治疗者死亡或残废的危险降低17%，3小时内溶栓似乎更有效。得出的结论是溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。由于结果来自系统评价，属于高级别的证据，认为该评论是具有最可靠的依据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本病例，患者为老年，而且发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可以考虑不溶栓治疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持、防止并发症等措施，这种处理也可能更有利于病人[13]。
循证医学注意的问题和应用前景
目前在临床实践中应用循证医学值得注意如下几个问题：①循证医学把专家的意见放在最低的级别，不等于否定专家的意见[14]。专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例，整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察，一些研究机构依据四级的分析提取治疗措施，开展三级、乃至二级的对照实验，最后通过RCT的系统评估，试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看，RCT评估其实是对专家意见的汇总筛选后的证明。②Cochrance系统评估属于循证医学中最高质量的证据[14，6]。因为它是由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制订的方法学，有完善的系统评价培训体系。③如何在没有最佳证据存在时作出临床决定。没有最佳证据不等于没有有效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的有效证据或经验处理病人，总之要应用当前可获得的最佳证据，一旦高级别的证据发表，就应该及时使用新证据[14]。④循证医学并不提倡来了患者之后才去寻找有关的治疗方案。医师平时就应该经常学习掌握相关领域的最新医学动态，否则只是临阵磨枪，有时候会错过最佳治疗期而耽误患者的有效治疗[14]。循证医学建立在大规模的临床试验结果基础上，同时也注重结合医生个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，是医学发展的目标。今后的临床试验将更趋国际化、多中心、大规模，多采用随机、双盲、对照的研究方法，试验设计严谨、科学，结果令人信服，使之更具有重要的临床指导意义。目前的互联网及电子计算机的应用，可以更有效的把循证医学的优势发挥出来。以前只有一些比较大的医院在治疗上可以享有更广泛的医学证据资料，现在普通医院通过互联网也可以检索到大量的医学资料，从而可以较好的开展循证医学。循证医学大规模应用的时代即将来临，经验医学向EBM的转变将是21世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。
参考文献
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临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。
1循证医学的概述
循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。
2循证医学在外科临床实践中的作用
在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。
3循证医学在外科临床教学中的作用
循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。
4结论
一、传统医学教学模式存在问题
1.目前医学教育工作长期存在着教学内容更新过慢，教学方法单一，人才培养模式以生物医学为主的问题，注意学生基础理论和临床基本技能藐视创造能力的培养。
2. 以往在医学生生产实习中，诸多指导老师根据个人或高年资经验指导临床实践或基础理论推到做出治疗选择，以生物学原理来评价临床效果，这种教学模式从本质上属于经验教学范畴。
3.经验医学模式有时其理论和临床技能随着时间的流逝而逐渐过时，存在着很大的盲目性，循证医学结果发现不少既往从理论或理念上认为应该有效的治疗方法实际无效甚至有害，反之，似乎无效的却被证实利大于弊[1]。
二、循证医学在培养人才中的作用
1.偱证医学使临床指导老师要求要具备良好的专业技术水平和崇高的职业道德，这要随时更新和丰富自己的知识。
2.循证医学提供最佳的研究证据，严格分析评价后获得新近最真实可靠且具有实际临床应用价值的研究成果或证据[2]。
3. 偱证医学符合临床流行病学核心内容即收集最佳证据材料，研究设计是有科学性的，研究质量有严格的评价标准，研究结果必须有真实性，可靠性，最终评价研究内容的重要意义[3]。
4.偱证医学使患者有高度依从性，从而医疗措施产生最佳效果。
三、医学生生产实习中循证医学思想的培养
1.改变传统的经验推理模式，教学中进行以科学证据为指导，符合科学治疗和客观的研究工作。
2. 强调学生掌握临床专业知识和临床技能同时掌握循证医学客观证据的知识和技能。
3.循证医学使临床流行病学和现代信息学的典范，鼓励学生掌握医学统计学、专业外语、计算机及网络知识，加强流行病学和循证医学基本知识的培训，培养提出问题、文献检索、批判性评价的能力。
由此可知，临床实习生在临床指导老师的引导下，通过自己的偱证医学实践，圆满解决临床治疗问题，激发对偱证医学的重视和探索。循证医学作为一种新的临床教育方法，要求所有带教老师不断进行知识更新，优化知识结构，提高教学质量，结合临床实践加强实习生偱证意识的培养。
[参考文献]
[1]陈战鹰.临床医学教育重视向学生传授偱证医学四年【J】湖南中医药导报，2004，10（1）；65
[2]胡能.以偱证医学思想加强临床医学教育【J】中国医学理论指导实践；2004，2004（1）：20
【关键词】
循证医学;呼吸内科;临床教学
长期以来,临床教学尤其是实习带教过程,是一种基于经验的教学模式。医师根据个人的经验和技能指导实习学生,这种模式带有浓厚的主观的、个人判断的倾向。由于医学是实践性很强的学科,每个患者都是一个有机整体,由教科书中的介绍到具体患者时,情况千差万别,传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。而近年来循证医学的兴起,循证理念的深入,为临床教学提供了新的思路。
1 循证理念与临床教学
循证医学(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为通过系统研究,自觉、明确和审慎地应用目前的最佳证据,结合各个临床专家的可利用的最佳外部临床证据,来确定患者的保健和治疗措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病诊治过程中,将个人的临床经验与现有的临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个患者做出最佳诊治决策。
作为教学医院,临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师,肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中,教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施EBM,其目的重在能力培养,教会医学生如何去学习,激发医学生的内在学习兴趣,培养他们科学、良好的学习观念,即提出问题、分析问题、解决问题的能力。
2 目前EBM教育情况
国外EBM教育已开展多年,很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。我国则由四川大学率先开设EBM课程,在此之后一些院校才陆续将EBM纳入本科生和研究生课程。
在循证医学出现早期,有人曾在概念上存有误解,把医学的长期发展过程与循证医学对立起来。其实不然,循证医学是对传统医学的完美补充,并不是要取代临床技能和经验。循证医学始于20世纪90年代,在我国起步较晚,而现今担任临床带教的教师大多没有系统学习过EBM,教师自身EBM知识欠缺,缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力,对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。据报道,全世界每年大约有200多万篇医学在2万多种医学期刊上。为了使临床医生迅速地从中提取可靠信息,把各种临床研究资料集中起来进行分析、提炼、评价,并得到可靠真实的科学结论,为临床决策服务,这需熟悉掌握EBM的方法[3]。
3 呼吸内科教学中EBM的实施
循证临床实践具体方法为五个方面的内容[4]:一、针对具体的患者提出临床实践中需要解决的问题;二、提高效率寻求解决问题最佳科学依据;三、严格评价证据的真实性和可行性;四将评价结果用于临床实践;五、对进行的临床实践做出后效评价。
3.1 加强对临床带教医师的培训
带教医师自身的培训是先决条件,要求带教医师首先应强化应用EBM必备的基本技能,医师要不断的通过加强自身的业务学习、参加相关的学习班、外出进修等方法实现知识体系的不断完善和发展,获取最新、论证强度最高的证据,将EBM的核心思想贯穿于整个临床实习教学的过程。
3.2 循证医学在呼吸内科带教中运用
带教医师要使医学生了解经验医学和EBM的区别,在平时带教、查房的讲解过程时要反复强调和巩固,让医学生能够从思想上认识经验医学的缺陷和应用EBM的必要性。带教医师在教学讲解的过程中应以患者为中心,把疾病与患者有机地联系起来,围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解,帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变,起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。
3.3教学内容及时更新
医学知识的更新是极快的,而传统医学教育则存在更新速度慢的特点,教科书常因编写、印刷、出版和发行历时太长不利于新信息的传播。传统教育下的医学生毕业后适应不了快速的知识更新, 在课堂中学到的知识和技能逐渐陈旧而被淘汰,在探索未知和创新意识方面,存在思维不够活跃,自学能力、研究能力和创造能力不足等弱点。指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新,有助于锻炼医学生的临床思维能力,提高临床操作能力,有助于综合素质的提高。
3.4 教学方法的不断改进
EBM提倡的批判性思维和科学的方法论,正是解决问题的有效途径。这都要求带教医师指导医学生使用EBM常用的资源如期刊、杂志、专著、图书馆、互联网和专业的文献数据库等。带教医师要逐步教会医学生如何应用主题词、关键词等方法使用网络数据库资源查阅文献,并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识,以患者为中心,结合课本和文献,找出高价值的证据,展开讨论,解决问题。
因此,在呼吸内科临床实习的教育过程中贯彻EBM的核心思想,让医学生从一开始接触临床即引起对EBM的重视。让医学生学会注重证据,能够主动获取最新的资料、信息和科学研究成果。使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者。只有引入循证医学教育模式,才能促使医学生树立正确的学习观念,把传统的终结性教育转变为终身教育,培养学生主动学习和解决问题的能力,从而推动医学的发展。
参 考 文 献
[1] 王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社,2005:192-205.
[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.
[关键词]循证医学；中医内科；教学模式
循证医学即在寻找证据的基础上，根据证据的要求，采取措施解决临床问题的一种医学模式，属于现代临床医学关注的重点。中医内科常规临床教学实践，以教师操作、学生学习为主，教学的科学性及操作方法的谨慎性有待提高。学生对理论知识的学习，以及对实践经验的总结，需在不同教学阶段内完成，因此很难将理论与实践相结合，学习效果较差。将循证医学教学模式应用到教学过程中，能够使学生充分参与到教学中来，使学生能够在思考问题的基础上，积极主动的寻找解决问题的证据，对中医内科临床实践教学质量的提高，具有积极意义。该研究围绕该学校2015年7月—2017年6月期间的中医内科临床教学进行讨论分析，阐述了循证医学教学模式的实施方法，观察了具体实施效果。
1资料与方法
1.1一般资料
于该学校2016年7月—2017年6月实施循证医学教学模式时的学生中，随机选取37名作为观察组，学生资料如下：性别：男性20名、女性17名。年龄：24~31岁，平均年龄（28.74±1.20）岁。同时选取该学校2015年7月—2016年6月未实施循证医学教学模式时的学生37名作为对照组，学生资料如下：性别：男性21名、女性16名。年龄：25~30岁，平均年龄（28.75±1.18）岁。两组学生在性别、年龄方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规方法教学：①教师带领学生学习临床理论知识，提高学生对中医内科疾病的诊断、治疗知识的了解水平。②带领学生参与中医内科临床实践，带领学生查房、提高学生临床实践技能。观察组实施循证医学教学模式：①提出问题：教师根据中医内科临床实践教学内容，带领学生总结问题。②寻找证据：自知网、万方等数据库寻找解决问题的方法，评价方法的可行性及科学性。③证据实践：将解决问题的方法，应用到临床实践过程中，观察实践效果，评价证据的实施效果。④经验总结：总结实践经验，为下一次教学做准备。
1.3观察指标
观察两组学生临床知识的掌握情况，包括理论知识、实践知识以及科研知识3项指标。观察两组学生教学方法满意度，包括满意、一般、不满意3项指标。
1.4评分方法
理论、实践、科研各100分，得分越高，知识掌握情况越好。
1.5满意度评价
采用学校自制量表评价学生满意度。量表共10分。满意：≥8分。一般：5~7分。不满意：≤4分。1.6统计方法采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生临床知识的掌握情况
观察组学生理论知识得分（98.95±1.03）分、实践知识得分（96.77±1.20）分、科研知识得分（96.17±0.06）分，较对照组相比，中医内科知识得分更高，两组数据间的差异有统计学意义。
2.2两组学生教学方法满意度
观察组学生对教师的教学方法更加满意。可以认为，采用循证医学临床实践教学模式教学，学生的学习兴趣更高。
3讨论
临床实践教学，属于中医内科教学的重点。将临床实践与理论教学相结合，对学生专业素质的培养具有重要价值[1]。常规中医内科临床实践教学方法，与理论教学一般呈分离的状态。临床实践前，教师需在半年甚至1年的时间内，以理论教学为主，培养学生的专业素质。当学生理论知识考核达标后，教师需带领学生深入到临床实践中，观察实践方法，培养学生的实践技能[2]。采用上述方法教学，缺陷主要体现在以下方面：①学生学习的主动性差，仅能够被动接受教师对课程的安排而学习知识。长此以往，学生的学习积极性容易降低，对教学方法的满意度很难提升，对学生中医内科专业素质的培养不利。②理论与实践教学相分离，学生很难将两项知识联系在一起，学习水平低，专业素质差，教学效果有待提高[3]。该研究发现，常规教学方法下，学生理论知识得分（80.24±1.58）分、实践知识得分（79.35±2.39）分、科研知识得分（78.62±0.98）分、教学满意度86.49%。可以看出，学生的中医内科理论水平、实践水平以及科研水平均得到了培养，但知识得分仍存在较大的进步及提升空间。通过对学生教学满意度的观察可以看出，学生对教学基本比较满意，但满意度同样有待提升。循证医学模式，属于临床实践模式的一种。与常规教学方法相比，对教学科学性的要求更高。教学过程中，教师应将自身临床教学经验，与证据相结合，将两者结合在一起，考察证据的可行性，提高自身临床水平，为教学水平的提高奠定基础。目前，将循证医学模式应用到中医内科临床实践教学过程中，已经成为了教学发展的主要趋势。中医内科临床实践循证医学模式教学方法如下：①提出问题：学生学习理论知识，在课后，总结自身存在的问题。分析相应疾病的特点，提出与疾病治疗及诊断有关的问题。将问题整理在一起，为寻找证据的过程做好准备。②寻找证据：通过查询知网、万方等文献，或阅读相应刊物的方法，寻找解决问题的证据。结合自身所学校的理论知识，判断证据中所提出的方案，是否具有科学性。将科学性较强的方案整理在一起，使之成为临床实践证据。③证据实践：将所寻找到的证据，应用到临床实践过程中，并观察实践效果。当发现异常时，必须及时停止实践，分析导致异常出现的原因，以免对患者的安全造成影响。④经验总结：教师带领学生总结临床实践经验，针对某一类疾病，提出最终的诊断以及治疗方案，使学生能够将理论知识与实践经验结合在一起，提高学生的总结能力以及科研能力，提高中医内科临床教学质量。将其应用到中医内科教学过程中，能够有效弥补常规教学方法的不足，对学生学习效果的改善以及中医内科临床诊断及治疗专业性的提高，能够起到一定的促进作用。
具体来看，循证医学模式的实施优势主要体现在以下方面：①学生能够在教师的带领下，分析中医内科不同疾病患者的不同特点，分析患者对治疗的需求，对学生自我思考能力的提升具有重要意义。②学生需要在总结问题的基础上，主动的查找文献资料，寻找解决问题的证据。需将证据总结整理在一起，使之形成系统的证据体系，以供临床实践所应用。采用上述方法教学，能够有效提高学生的动手能力，使学生能够主动发现问题、解决问题，可为学生临床实践水平的提升奠定基础。③循证医学教学模式下，学生能够在获取理论证据后，及时将其应用到实践操作中，通过对实践效果的观察，能够准确地评估出证据的可行性，能够使学生的理论与实践素质，得到共同的培养。该文研究发现，实施循证医学教学模式后，学生理论知识得分（98.95±1.03）分、实践知识得分（96.77±1.20）分、科研知识得分（96.17±0.06）分、教学满意度100.00%，与常规教学方法相比，教学优势显著（P＜0.05）。需注意的是，在临床教学过程中，教师必须将学生视为课堂的主体。问题的提出、证据的寻找以及证据的评价等过程，均需由学生来完成。教师应扮演课堂主导者的角色，负责纠正学生的错误认知、点明教学重点、总结教学难点，以使学生的中医内科知识学习水平，能够得到最大程度的提升。
4结论
综上所述，应将循证医学教学模式应用到中医内科临床实践教学中，提高学生学习的积极性，使学生能够充分参与到教学中来，使之理论与实践素质，能够得到共同的培养，最大程度地提高教学质量。
[参考文献]
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【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家David Sackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1 加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ，RCT ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。
1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning， PBL）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination， OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学， 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。
2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识， 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
参考文献
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关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学
循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。
1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义
食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。
此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。
最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。
在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2] 将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。 2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中
2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识
任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。
2.2 开展案例式教学
开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。
3、结语
循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。
参考文献
[1]王家良．循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:127．
关键词：循证医学；研究生培养；科学思维；创新
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。
当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。
一、以循证医学思想加强理论知识的培养
拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。
二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力
临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。
三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制
传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。
四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养
（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力
临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。
（二）加强研究生文献阅读的能力
循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。
（三）重视培养医学研究生科研写作能力
现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。
循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。
参考文献：
[1]马宽生.循证医学思想与临床研究生科研[J].循证医学，2003，3（1）.
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