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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇延续性护理，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
1.1一般资料
93例肝移植患者于2011年5月~2012年8月期间到本院就诊,其中男71例,女22例；年龄26~60岁,平均年龄(45.2±3.1)岁；原发性肝癌51例,肝硬化失代偿期22例,肝硬化肝硬化12例,急性重症肝炎5例,原发性淤胆型肝硬化3例。
1.2护理方法
①成立延续护理小组。小组成员包括肝移植中心主任、医生以及2名肝移植协调员。由协调员为患者提供直接性护理,其协调员具有丰富的临床护理经验,熟悉肝移植护理基础知识,具备良好的沟通和协调能力。②加强信息资料管理。根据肝移植注册系统收集和记录实时数据,对患者实施全程跟踪服务,通过电话、电子邮件、上门随访等方式为患者提供所需服务。③并发症预防及护理。感染、排斥反应、骨质疏松、胆道等并发症是影响患者恢复的关键性问题,严格执行无菌操作,密切注意患者生命体征的变化,及时发现异常问题并有效处理。患者出院后要随时观察患者术后远期并发症,叮嘱患者定期复查,及早发现尽早治疗。④药物护理。患者术后需终身服用免疫抑制剂,为了提高患者用药依从性,需告知患者坚持用药的重要性,谨遵医嘱用药,不可随意增加药物剂量或减少,并告知患者用药相关知识,掌握与其他药物配伍禁忌,如避免使用庆大霉素、卡那霉素等,红霉素、酮康唑等药物会增加血药浓度,利福平、异烟肼等药物会降低血药浓度。⑤饮食护理。患者日常饮食中,以低糖、低脂、少量脂肪、丰富维生素的清淡易消化食物为主。选择如米饭、馒头、粗粮等复合主食,尽量选择瘦肉、鸡、鱼、奶制品及蛋类,避免生冷、熏制、高脂肪、辛辣等食物,少吃多餐,不可暴饮暴食。⑥健康宣教。定期复查是延长患者生存时间的关键措施,督促患者定期复查,若出现不适情况应及时与协调员联系,预约来院就诊时间。同时告诫患者应戒烟戒酒,适当运动,做适宜脑力和体力劳动,促进身体康复。
2结果
93例肝移植术后患者经延续性护理现今随访2年时间,3例患者因术后多器官功能衰竭而导致死亡,存活率为96.8%。所有患者均能够准确坚持服药,谨遵医嘱,在医生指导下调整药物；每位患者均能够按时复诊,并使终身随访服务到位。
3讨论
延续性护理在肝移植患者护理工作中的应用可满足患者出院后的健康需求,患者出院后依然可以与医院保持联系,再出现健康问题后,通过延续性护理能够及时解决和处理,满足了患者健康需求。在延续性护理实施中,通过成立相应小组,包括医护人员、患者、家属及社会志愿者,定期组织开展健康教育活动,使相关人员能够了解肝移植方面的健康知识,由患者之间相互沟通交流,给予必要的社会关心支持,对缓解患者负面情绪起到显著效果。同时在患者出院复查期间,可以为患者办理肝移植亲情医疗卡,使患者来院复查时能够享受挂号免费,优先检查等项目,使患者能够感受到来自医院的关心和爱护。加强患者的随访力度,不断完善护理内容,可有效提高患者生存质量,延长生存时间。通过本次研究,93例肝移植术后患者经延续性护理现今随访2年时间,3例患者因术后多器官功能衰竭而导致死亡,存活率为96.8%。所有患者均能够准确坚持服药,谨遵医嘱,在医生指导下调整药物；每例患者均能够按时复诊,并使终身随访服务到位。由结果可以看出通过与患者的沟通与随访,帮助患者及时发现异常问题,能够延长患者生存时间,提高存活率。且加强患者用药指导,使患者出院后能够坚持不懈、长此以往正确用药,谨遵医嘱服药,在医师指导下调整用药情况,以此避免发生药物错服和漏服的情况。且延续性护理,能够使患者出院后也能够加强对自身的监护,掌握基本的并发症发生知识,在发现异常情况时也能够高度重视,及时就诊,在发现异常问题后也能够及时就医。为了提高患者出院后复诊率,需要为患者建立随访档案,随时提醒和督促患者按时用药、按时复查,并准确记录随访情况以及观察指标的各项情况,确保随访期间不会遗漏每一例患者,实现真正的终身随访服务。患者在出院后,成立肝移植护理小组能够与患者保持密切联系,关心、指导患者生活,帮助患者养成良好的生活习惯。患者随访前,均要主动与患者联系,为来院复查提供方便,且指导患者合理饮食、适当运动,加强健康宣教,为患者提供全程的优质性护理服务,帮助患者解决实际性问题,以此提高患者护理满意度。
4结语
脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中，脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件。脑卒中作为目前发病率不断上升的心脑血管疾病，其由于发病后易于遗留的不同程度的运动、认知、心理功能的障碍导致对病患远期治愈率有明显影响。针对脑卒中的长期治疗和护理需求，其康复治疗在出院后持续进行的必要性亦尤为突出[1]。本论述主要针对脑卒中患者出院后延续性护理措施的规范展开作出研究进展综述。
2延续性护理意义
在针对脑卒中患者治疗和护理的长期实践过程中，延续性护理的发生发展得以不断形成。其普遍概念是指系列动作的规范设计下确保病患能在不同场所得到妥善且持续的护理工作，通常是从院内的出院、转诊到社区、家庭内的延续性规划。具体到细节是由脑卒中患者高级护理人员为其制定的全面计划，使得脑卒中患者的护理工作贯彻其生活日常，且同其与家庭成员形成长期且动态保持下的互动过程，使得其远期的功能恢复，并发症规避以及生活质量的提高都有显著提升[2]。
3延续性护理内容
3.1脑卒中延续性护理干预者及其要求 较多研究指出延续性护理的直接干预人员应为具备长期临床实践工作的高级护理人员。基于脑卒中护理工作其繁杂程度及国内目前社区普遍落后的医护条件，应在护理工作人员配置上着重强调病患受益率，同时兼顾经济成本的护理干预工作者安排。针对延续性护理是从医院到社区、家庭的延续性时程关系，不同时段的干预人员有不同的工作要求及侧重点。在院内的康复治疗干预成员主要组成包括主治医师，专科护理人员及理疗专业医师，除在院内的专业性指导和治疗外，出院后亦需远期的协调及合作，主要是针对患者及家属的有效沟通及依从性提升。出院后的延续性护理重点着重在社区医护人员，主要是由社区全科医师及专科社区护理人员形成干预群体，使脑卒中病患得到针对性干预。但由于目前国内社区医疗条件的分配不平均等突出问题，使得社区康复的有效开展处于长期受限状态。
对于延续性护理工作组的成员要求度及整体规划均需较高水平，不论是延续性护理时程的院内阶段还是社区阶段，都需要高水准的医疗综合团队作为医疗输出后盾。对于脑卒中延续性护理干预人员的要求，不仅局限于护理全程的专业知识和技能，还对个体患者的个体措施制定有相对要求，此外，同病患及家属的协调沟通能力亦纳入要求范围中[3]。
3.2脑卒中延续性护理内容 脑卒中延续性护理内容的个体化制定特点是其的突出内容，依据不同水准的医疗综合团队支持，针对脑卒中病患应有不同的延续性护理工作规划。在护理内容制定时，要以病患受益为目标，以家庭背景为基础，医院医护人员同社区医护协作的制定方向，进行预见性干预措施的制定并在后续工作中及时针对反馈效果作出工作上的细节更改以更好的完善干预内容的个性化和有效性。
对于初步干预工作的开始时间，国内外研究并未给出明确范围，一般以出院后2d～1w开始。早期延续性护理干预的开展是必须的，主要由于病患在出院后失去了院内全面、规范的治疗护理，病患在社区、家庭的治疗及护理接受角色转换使得计划的接受和完成度难以保持在较高水准，因此，越早的开展延续性护理越有利于远期病情的恢复。在早期开展的基础上，延续性护理的干预频率及强度应在综合团队基本水准的最大上限水平上予以开展，保证干预工作在同病患自身病情发展相一致的步调上，让病患最大程度的享受到干预工作的有效性及优良性[4]。且早期开展的工作中，由于病患院内外角色转换等问题的存在，应提高护理工作的频率及强度。相关报告给出的频率和强度数据，以1次/w～1次/月的递减，从密集型干预模式到后期的逐步减少。强度主要体现在康复训练的每天维持，相关数据建议最少1次/d，每次最少2h为好。
对于早期高强度高密度的延续性护理持续时间，较多研究指出，以发病后3月内为最佳时段。脑卒中发病半年后功能恢复速度逐步下降，1年后的康复意义基本失去，因此早期且3～6个月，1年以内的延续性护理工作为患者机体功能恢复的最有效阶段。但由于病患的远期心理问题不容忽视，在早期全程的护理性干预外，远期定期随访和心理干预亦是必须[5]。
关于脑卒中延续性护理成效的评价，主要集中于病患生活质量、日常生活能力、神经功能缺如及远期恢复以及心理状况的评定几个方面，不同方面均可依据相应的评价量表进行规范评定。依据评定结果应及时针对个体病患作出相应干预措施改善已达到问题的早发现早处理，从而积极改善病患预后[6]。
4结论
尽管脑卒中患者延续性护理在全球开展时间早，开展度较高，但国内外均未有较规范且可依据的操作指南进行参考。目前，我国针对脑卒中患者的院内护理其重视度和规范度均处于较高水准，但院外的延续性护理因各方面条件的制约而有所限制。强大的医疗综合团队的形成较难建立，专业的护理干预成员较难配备均对延续性护理工作的开展奠定了不小的挑战。延续性护理模式在脑卒中病患出院后的病情恢复受益率毋庸置疑，且远期正面影响意义极高。因此，脑卒中病患延续性护理模式规范、科学、系统的制定目标应作为当前医疗工作者长久的探索目标。
参考文献：
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摘要目的：探讨延续性护理在腹膜透析患者中的应用效果。方法：2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，选择2011年3月~2012年3月的30例患者为对照组，选择2012年4月~2013年3月的30例患者为观察组。对照组采取住院期间的常规护理，观察组在对照组的基础上采取延续性护理。两组自置管日起分别观察9个月，比较两组患者腹膜炎发生率、再住院率、生活质量及患者对护理服务的满意率差异。结果：观察组患者腹膜炎发生率及再住院率均低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。两组患者生活质量评分及对护理服务满意率比较有统计学意义（P<0.05)，观察组高于对照组。结论：延续性护理能有效降低腹膜透析患者腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高生活质量及患者对护理服务的满意率。
关键词 腹膜透析；延续性护理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理、规律，定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法，由于其安全、方便、简单、快捷，已成为终末期肾脏病的主要治疗方法之一［1］。随着人口老龄化及尿毒症患者发病率的逐年上升,PD治疗更多地运用于临床,而PD患者单纯依靠住院治疗及护理并不能全面地控制病情的发展，迫切需要建立一种延续满足患者的需求。延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所（从医院到家庭）及同一健康照护场所（医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊及患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［2］。国家卫生和计划生育委员会《中国护理事业发展规划纲要（2011~2015年）》中强调增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域［3］。基于患者的需求及卫生部的要求，我院对PD患者开展延续性护理，探索一种新型的慢性病管理服务模式，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除标准：有精神障碍者；合并心、肺、肝功能不全和恶性疾病患者；具有腹膜透析相关知识的医务人员；文盲患者；患者置腹膜透析管时间少于3个月。将2011年3月~2012年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为对照组，其中男18例，女12例；年龄22～81岁，平均（53.37±15.33)岁；文化程度:小学12例,中学12例,大专以上6例；原发病中高血压病12例,糖尿病9例，慢性肾炎6例，多囊肾2例，狼疮肾1例。将2012年4月~2013年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为观察组，其中男15例，女15例；年龄23～82岁，平均（57±15.89）岁。文化程度：小学15例，中学13例，大专以上2例；原发病中高血压病15例，糖尿病9例，慢性肾炎3例，多囊肾2例，多发性骨髓瘤1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及原发病方面比较无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组（1）由责任护士为患者发放PD教育资料，讲解为期7 d PD的教程，包括透析前的教育、肾脏的功能、PD的原理、PD操作流程与无菌原则、如何保持液体平衡、合理饮食、出口处的护理、并发症的处理、日常生活的注意事项、正确记录PD记录单及出院的注意事项。（2）住院期间教会患者掌握PD操作及意外情况的处理。（3）出院前对患者进行操作及理论考核，合格后方可出院。（4）出院时向患者交代出院带药的使用方法及注意事项，疾病相关指导，复诊的注意事
项，返家后应记录的血压、尿量、超滤量、体重等指标。（5）出院后不再对患者进行护理干预。
1.2.2观察组
1.2.2.1建立延续性护理团队由肾内科主任担任顾问，肾内科护士长负责全面指导并督促检查，PD专科护士2人，责任护士14人，住院医师3人，营养师1人组成，以PD专科护士为主导，加强与患者、患者家属、社区的配合与联系，建立“医院-社区-家庭”的照护模式。PD专科护士由大专以上学历、专业知识全面、沟通能力强及具有3年以上专科工作经验的护师担任，落实延续性护理的具体措施。
1.2.2.2建立PD患者纸质及电子档案，完善患者的资料，便于医护人员对患者的管理。
1.2.2.3在对照组护理措施的基础上，PD专科护士根据档案资料患者的文化程度、生活习惯、自理能力、年龄等，制订个性化的健康教育方案，对于年龄大的患者强调重点内容便于记忆；对于文化程度低的患者采取通俗易懂的传授方式；对于自理能力差的患者督促反复练习；对于有不良生活习惯的患者请家属一起督促。
1.2.2.4出院后的延续性护理， 包括家访、电话随访、网络随访、门诊随访，以及建立多种形式与患者互动的健康教育、沟通平台。随访内容包括患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、腹膜平衡试验、Kt/V值、内生肌肝清除率、肾小球滤过率、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并作出个体化透析方案调整。（1）家访。对每位市内居住的PD患者出院后1周内由PD专科护士到患者家中家访，评估居家环境是否符合PD操作的要求，向患者再次强调居家环境及生活细节的重要性。患者病情不稳定时根据情况定期家访。（2）电话随访。对于新置管患者出院2~3 d内首次电话随访，解决患者出院后出现及可能出现的问题，15 d后再次电话随访，提醒门诊随访的注意事项，之后半年每月电话随访1次。患者病情稳定后视病情1~3个月电话随访1次。对电话随访发现需要住院治疗者，立即协助患者安排住院，患者也可随时电话咨询，联系电话记录于患者PD记录本上。（3）建立无线、网络通讯平台的联系及健康教育。每周由PD专科护士编辑健康教育内容以短信、微信、QQ群的形式让患者知晓，一般在18∶30~19∶30发送信息，以免打扰患者休息，并与患者互动。每周一至周四14∶30~16∶00专科护士或医师通过QQ群在线为患者答疑解惑，帮助患者解决力所能及的问题。逢节假日微信或短信送上节日问候，患者门诊随访前微信或短信提醒。（4）门诊随访。对新置管患者1月个内按预约时间门诊随访，病情稳定后视病情1~3个月门诊随访。每次门诊随访医师提前开好检查单，PD专科护士为患者安排好复查流程，必要时提前预约检查。搜集患者复诊时的必要信息，及时登记、记录于档案中。将患者腹膜透析情况及检查结果向医师汇报，以便调整PD方案或治疗方案。最后与患者联系告知患者检查结果及方案是否更改，对患者随访情况评估后有针对性地提出个性化的健康教育。（5）建立多种与患者互动方式。每年举办1次大型的PD患者交流会，增加患者之间、医患之间面对面交流的机会；延续性护理小组定期在QQ群或微信群组里组织讨论与经验交流，每次活动前提前通知，遇到特殊情况多次未参加者小组及时讨论解决方案。
1.3效果评价分别比较两组患者置管后实施持续腹膜透析9个月内的腹膜炎发生率、再次住院次数、患者的生活质量及满意率。
1.3.1腹膜炎的发生率腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。（3）透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎发生率的计算［4］:每2次腹膜炎发生的间隔(月),即患者总透析月除以腹膜炎发生次数(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集两组患者在研究期内的再住院患者数。剔除与本研究无关的住院次数，如单纯的开药、体检，或因其他疾病而住院的次数及费用。
1.3.3患者的满意率选用我院自行设计的“住院患者对护理服务满意度调查表”，包括刚入院时、住院期间、总体评价3个维度，共22个条目，调查选项分满意、较满意、不满意3个等级，满意、较满意计入满意条目数。每位患者对护理服务满意的判断标准：满意条目数/调查总条目数×100%，≥80%为满意。
1.3.4生活质量测评选择方积乾等研发的SF-36生存质量量表［5］,该量表包括9个维度:生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、精神健康、一般健康状况及健康变化,每个维度包含1～10个条目,共36个条目,分别属于生理健康和精神健康两大类。计分方法［6］，前8个维度每个计分项目100分，健康变化总分为5分，分数越高，表示健康状态越好，生活质量越高。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料比较采用t或t′检验，计数资料比较采用四格表确切概率或χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者腹膜炎发生率的比较观察组30例患者总透析病人月为267月，共发生腹膜炎5次，腹膜炎发生率为53.40透析月/次，即53.40透析患者月发生1次腹膜炎；对照组30例患者总透析（患者月为257月，共发生腹膜炎10次，腹膜炎发生率为25.70透析月/次，即25.70透析患者月发生1次腹膜炎。统计结果表明,观察组腹膜炎发生率低于对照组（P＜0.05）。
2.2两组患者腹膜炎再住院率的比较（表1）
2.3两组患者生活质量的比较（表2）
2.4两组患者对护理服务满意率的比较（表3）
3讨论
3.1延续性护理降低了腹膜透析患者腹膜炎发生率腹膜透析技术的持续发展对降低腹膜炎的发生有一定帮助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并发症，也是患者放弃腹膜透析治疗的主要原因［7］。革兰阳性菌是PD腹膜炎最常见的病原微生物，但革兰阴性菌和真菌性腹膜炎发生率也有升高趋势。目前认为接触性污染是导致腹膜炎发生的主要原因［8］,因此对腹膜炎的预防取决于患者的治疗依从性及是否严格遵循规范的日常护理操作。由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。单靠住院期间的短期培训是不够的，规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。延续性护理作为住院护理的延伸，由腹膜透析专职护士从患者入院到出院后全程跟踪，通过不同形式的随访，适时地评估患者存在的问题，并及时给予指导。对于新置管患者出院后1周内医护人员上门随访1次，检查操作台是否符合要求、腹膜透析器材是否与家常日用品混放、腹膜透析室的设置是否合理、患者或家属所有的操作是否符合无菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员；如更换操作者，必须重新培训操作者。此外，通过微信、QQ群等信息公共平台以及患者交流会，向患者提供疾病相关知识，达到反复提醒，以加强患者的自我管理行为能力，减少腹膜炎的发生。本研究腹膜炎发生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月发生1次腹膜炎延长至53.40透析患者月发生1次腹膜炎。
3.2延续性护理降低了腹膜透析患者再住院率延续性护理是美英等国家在上世纪末针对需要反复住院、对护理有较高需求的慢性患者，为降低患者的再入院率而提出的一种新型护理模式［9］，是患者信息的延续、医疗护理服务的延续、医护患关系的延续。国外的一些系统综述表明，延续性护理能够改善患者的健康结果，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率［10］。观察组为每位PD患者建立纸质及电子档案，档案内容包括患者的一般资料、腹膜透析并发症记录、住院情况记录、随访访录、实验室检查记录、辅助检查记录、用药记录等，综合反映了患者透析期间的基本情况，达到了患者信息的延续，为制订个性化治疗方案提供依据。腹膜透析大多为居家治疗，出院后由于知识的缺乏，遵医行为及自我护理能力较低，居家治疗中存在的问题不能及时解决，导致各种并发症的发生，如腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、心血管并发症等，而造成再入院。延续性护理以腹膜透析专科护士为主导，24 h为患者提供免费咨询，并根据患者情况采取不同形式随访，为患者提供全程服务，及时提醒患者不同时期应注意的问题，提高了患者的遵医行为，有效地减少了并发症的发生，降低了患者再住院率。
3.3延续性护理提高了腹膜透析患者生活质量由于腹膜透析技术不断改进和透析方案不断完善，延长了终末期肾病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治疗成败的一个有力终点，按照现代医学模式，维持性腹膜透析患者生存时间和生存时间内的生活质量同等重要，因而生活质量已成为评价腹膜透析成败的一个重要指标。延续性护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，护士在随访过程中及时了解患者对出院治疗、护理方案的执行情况，指导并鼓励其纠正不良生活方式，控制危险因素，使患者回到家中仍能得到持续的康复指导，这不仅可以提高患者对自身疾病的认知和预防能力，同时可以提高患者对突发事件的应对能力以及自我照顾能力，改善患者的生存质量［11］。本研究显示，观察组通过实施延续性护理，对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，患者生活质量均有明显改善。表2可见，两组腹膜透析患者生活质量评分比较有统计学意义（P＜0.05），说明延续性护理能有效提高腹膜透析患者生活质量。
3.4延续性护理提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率腹膜透析治疗是一个长期的治疗过程，以往患者出院便意味着患者与医院的关系结束，患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，患者的需求有时很难得到及时满足。有研究显示，虽然患者在住院期间部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍然出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求［1］。延续性护理护士相对固定，通过每次的互动，鼓励患者参与，可使患者及其家庭与医院之间建立和谐的医患关系。另一方面，延续性护理及时解决了患者在家治疗中遇到的困惑，增加了患者在家庭内自行透析的安全感。通过延续性护理，有效地提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率。表3可见，两组患者对护理服务满意率比较有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，对腹膜透析患者实施延续性护理，能有效降低腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高患者生活质量及患者对护理服务满意率。
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［11］吉云兰，崔秋霞，单君，等.个体化延续护理对改善高血压患者生存质量的效果［J］.护士进修杂志,2012,27(15):1401-1403.
关键词:康复;健康教育;延续性护理;功能锻炼;护理满意度
脑外伤是临床常见的突发急症［1］，手术治疗是此类疾病的主要治疗方式，然而脑外伤往往发生较为突然，病情复杂，术后易遗留后遗症［2］，因此临床针对此类患者除手术治疗外往往配合长期康复、护理等，进行较为完整的综合性治疗。为配合临床治疗，针对脑外伤患者的护理工作更趋于完善，延续性护理是帮助脑外伤术后患者进行恢复的护理方式，其优势在于使患者从术后、住院治疗到回家康复的整个过程感受到无间隙的康复护理［3］，而健康教育是根据不同类型患者进行的持续宣教过程，属于一种人性化的护理方式。在给予患者延续性护理外配合健康教育，帮助患者术后各项功能尽快恢复，减轻心理负担，缩短恢复过程。此类联合护理方式具有针对性强、人性化力度强等优势［4］，可减轻患者消极负面情绪，给予患者全面帮助。本研究针对我院收治的脑外伤术后患者给予健康教育联合延续性护理，观察对患者术后恢复的效果以及心理层面等的影响，现报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料
本研究经医院伦理委员会批准，患者均知晓本项研究并签署知情同意。选择我院2014年12月—2016年6月收治的脑外伤术后患者120例，纳入标准［5-6］:患者均已行颅脑外科手术，既往无脑血管疾病、颅内占位、精神异常或认知障碍，无其他脏器严重病变。排除标准:合并骨恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移、血液系统疾病，长期服用镇痛药物，既往服用过抗焦虑抑郁药物或诊断为精神异常及癫痫患者，严重睡眠障碍，孕妇或处于哺乳期;配合度较低，依从性较差患者;因各种原因不配合护理工作者。120例患者按照配对设计法分为观察组和对照组，各60例，2组患者年龄、性别、外伤类型、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0．05)。
1．2干预方法
2组患者均行脑外科手术，平稳度过术后观察期，入院时详细记录患者基本信息、受伤史以及相关过程，了解患者相关手术类型、术后检查结果，患者入院后开始给予相应安抚、心理辅导，预防长期卧床并发症;在患者病情相对稳定的情况下指导患者及家属进行主动或被动的功能康复锻炼;评估患者的情绪及精神状态，向患者上级医师反馈患者身体及心理情况［7］。对照组患者进行健康教育，具体方法如下:患者入院后逐渐进行功能锻炼，明确早期功能锻炼的意义，让患者了解手术只是治疗的一部分，大多数功能的恢复需要依靠自身进行系统锻炼方能恢复肢体功能，进而缩短康复过程，提高患者的自理能力。在患者了解了功能锻炼的重要性后，再解释锻炼的过程需要遵循循序渐进的方式，从床上翻身过渡到坐位平衡训练，再到站立平衡，需要每日定时定量。一开始锻炼应遵循力所能及的原则，同时强调心理暗示疗法，可结合运动功能锻炼，促进功能恢复的同时，重建脑功能完整。解释脑外伤康复过程的漫长，鼓励患者不要放弃，同时引导照顾者正确认识后遗症，如功能障碍，一部分功能障碍可恢复的同时，另一部分功能障碍有可能长期存在，应面对自身功能障碍所带来的不便，找到解决方法。鼓励患者社交，尽可能与人交流、聊天，培养良好心情，利于康复。在进行健康教育的过程中，尽量做到及时和患者交流，取得患者的信任，在教育过程中注意倾听患者的意见，接受患者的不良情绪，鼓励患者表达内心的消极想法，慢慢疏导，安慰患者勇敢面对现实，配合治疗和康复。观察组在对照组基础上结合延续性护理［8］，具体方法如下:出院前评估患者功能恢复情况，共同制定功能锻炼目标和计划。出院前了解患者存在障碍的日常生活活动项目、家属对恢复项目认识的不足予以强化指导、纠正和练习、发放功能锻炼手册，手册分为简介功能锻炼的目的，包括锻炼的方法及锻炼恢复的表格，每日患者进行锻炼后进行勾画，告知患者其相关责任护士联系方式，从出院后开始每周进行沟通，了解患者日常生活活动情况，询问家属患者日常生活态度，保证了解患者的恢复情况，评价时间为干预6个月后。
1．3观察指标
1．3．1观察2组患者脑外伤后认知障碍程度采用标准化神经心理学检查方法(loewensteinoccupationaltherapycognitiveassessment，LOTCA)［9］，用于评价脑外伤后认知障碍，所有项目得分共计115分，分数越高提示患者恢复程度越好;采用简易精神状态检查表(mini-mentalstateexamination，MMSE)评价患者认知功能障碍，总分范围0～30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，小学组20分、中学或以上组24分，分界值以下为有认知功能缺陷。1．3．2观察2组患者NIHSS及BI评分依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及生活自理能力评定Barthel指数(BI)评分［10］，治疗前后对2组患者进行评定，其中NIHSS为评定患者神经功能缺损的敏感量表，总分39分，BI指数评分评定患者自理能力，包括10部分，总分100分。1．3．3观察2组患者对护理的满意度护理干预满意度调查量表经我院护理部专家进行内容效度评阅，CVI系数为0．94，具有较高的可靠性，评分满分为100分，以评分≥90分为很满意，以评分70～89分为满意，以评分60～69分为一般，以评分＜60分为不满意。总满意度=(很满意+满意)/总例数×100%。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0统计学软件进行数据处理。计量资料以x±s表示，进行配对t检验，方差不齐则用t’检验。计数资料采用χ2检验，等级资料以率表示，进行秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组患者入院时、干预6个月后LOTCA及MMSE评分比较2组患者入院时LOTCA及MMSE评分，差异无统计学意义(P＞0．05);2组患者干预6个月后LOTCA(对照组与入院相比t=8．81，P＜0．01;观察组与入院相比t=15．67，P＜0．01)及MMSE(对照组与入院相比t=14．72，P＜0．01;观察组与入院相比t=25．45，P＜0．01)评分均上升，观察组干预6个月后LOTCA及MMSE评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05)，
2．22组患者NIHSS以及BI评分比较入院时2组患者的神经功能缺损程度评分以及自理能力评分差异无统计学意义(P＞0．05)。干预6个月后，2组患者干预6个月后NIHSS(对照组与入院相比t=21．31，P＜0．01;观察组与入院相比t=29．66，P＜0．01)及BI(对照组与入院相比t=26．31，P＜0．01);观察组与入院相比t=39．80，P＜0．01)评分均降低，且观察组降低情况显著优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05)。2．32组患者护理满意度比较观察组患者总满意度为100．00%，显著高于对照组患者的71．67%(Z=－2．836，P＜0．05)。
3讨论
急性颅脑损伤患者的病情往往较为复杂，病势较重，患者在较短时间内得到有效救治是保证其生命不受威胁的有效方式［11］。对于此类患者手术是最大程度保证患者生命或保护脑组织不受损害的主要方法，但仍有相当一部分患者术后伴有神经功能损伤，出现肢体功能障碍，认知程度下降及情绪改变等情况。因此临床应对此类患者进行全面而综合的治疗，其中包括手术治疗、术后康复、术后锻炼、健康教育、延续性护理等一系列方式［12］，以降低患者致残率。认知功能是人体大脑高级机能最为重要的功能之一，人的所有意识形态起源于认知功能，而脑外伤术后患者发生认知障碍概率很高［13］，导致患者大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力障碍，目前为人们熟知的认知障碍有以下几种:知觉认识功能障碍、运用功能障碍、注意障碍、记忆障碍、思维障碍等，相当一部分患者还可能存在肢体活动障碍，研究发现脑外伤术后患者的肢体功能障碍绝大多数是由于认知障碍所引起，因此，帮助患者术后进行恢复，提高患者认知程度，改善神经缺损是脑外伤患者最重要的治疗过程。脑外伤的康复治疗最佳时间在术后6个月内［5］，为脑外伤患者搭配科学健康的教育指导，采用延续性护理干预措施，可提高患者生存能力及生活质量。目前护理对患者的临床治疗地位在逐步提升，已得到广大护士的充分认识，因此具有针对性、优势性的护理也已成为临床护理工作的重要内容［6］。健康教育主要可帮助患者克服心理障碍，同时帮助患者及家属正确意识到康复锻炼的重要性，神经功能的恢复需要一个过程，需要配合科学合理的锻炼，讲授详细的方式方法，让患者在康复过程中科学锻炼、树立康复痊愈的信心，康复时间虽漫长，但是结合最佳锻炼的方式可有助于在短时间内看到康复成果，从而增进患者康复的决心。延续性护理［14］的概念是由国外引进，指为确保患者在不同的健康照护场所，如从医院到社区、或同一健康康复场所，受到不同水平的协作性与连续性的照护，制定一系列护理计划并予以干预。国内延续性护理通常是指从医院到社区或家庭的延续，内容包括患者入院情况、出院情况、出院计划、转诊内容、患者回归家庭或社区后的持续随访及指导。由于国内延续性护理刚刚起步，针对脑外伤患者的延续性护理报道较少，但肢体障碍的脑卒中患者延续性护理工作已经处速发展阶段，因此借鉴脑卒中患者延续性护理方式对脑外伤患者康复计划的制定也具有一定意义。关于脑外伤患者延续护理的开始时间［15］，操作频率及程度、持续时间、内容形式都尚未达成一致，根据脑外伤患者最佳康复时间，本研究将延续性护理时间制定为术后6个月，具体的方案由医护人员及患者沟通决定。本研究结果显示，观察组患者在认知功能改善、神经功能恢复及自理能力恢复程度上均较对照组患者显著提高，且患者对护理工作的满意度较高。因此，对脑外伤术后患者采用健康教育联合延续性护理措施，可显著提高患者认知功能，改善神经缺损，提高自理能力并提高患者的护理满意度，值得临床推广应用。
参考文献
［1］苏晓丽，赵江宁，胡炜，等．基于ICNSS系统的分层管理在脑外伤患者中的应用效果［J］．中华现代护理杂志，2016，22(20):2906-2908．
关键词：中医延续性护理；再入院率；慢性阻塞性肺疾病；咳喘
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月—2018年6月于我院老年医学科住院的COPD患者80例，随机分为观察组和对照组，各40例。所有患者均符合中华医学会呼吸病分会2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准［3］，同时排除肺结核者、无气流受限表现者、过敏性哮喘者、合并恶性肿瘤者。观察组：男26例，女14例；年龄56~77岁；病程2~14年。对照组男29例，女11例；年龄60~75岁；病程2~16年。2组患者在性别、年龄、病程等基本资料的对比上差异无统计学意义，具有可比性。
1.2护理方法
对照组采取常规护理，包括住院期间疾病的基本知识、健康宣教以及用药与饮食等方面的指导和建议，出院后按照医生医嘱定期门诊随诊。观察组在常规护理的基础上，增加中医延续性护理干预，具体如下：（1）情志护理：中医认为异常情志的变化是导致疾病发生的重要原因，情志过急，则可能导致心、肝、脾、肺、肾的损伤，导致病情反复或者加重［4］，也不利于患者病情恢复，COPD患者受疾病困扰，容易出现担忧、恐惧等负面情绪，我们可以采取以“喜”克之，如讲解趣事奇闻、成功案例等，以消除患者焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪；（2）饮食调节：嘱患者以清淡、容易消化的食物为主，避免辛辣、刺激、容易过敏等食物，同时根据患者不同的中医辨证体质，给予不同的治疗，如肾虚、脾虚、肺虚型，建议以高营养、容易消化、滋润的食物为主，如肉汁、豆类、奶类等；针对肺气郁闭患者，可以多食用杏仁粥、生姜萝卜汁等宣肺、开郁的食物；针对风热犯肺证者，可服用金银花茶等清热化痰；（3）穴位按摩：家属或者护理人员可以对风门、肺俞、定喘等穴位进行揉按，时间2min/次，对天突、膻中、太渊、中府等穴进行点按，时间同样为2min/次，可以起到化痰止咳、调理肺气、促进气血通畅等功效；（4）健康指导：根据患者病情，可指导患者慢跑、快走、腹式呼吸等，每次5~10min，以增加肺脏的储备功能；(5)随诊观察：出院后，由责任护士每10d对患者进行1次电话随访，询问患者的情况，并对患者及家属的疑问进行解答，同时对患者的下一步中医护理提出建议。
1.3效果评价
观察3个月内2组患者因COPD发作再入院率，同时用COPD患者自我管理量表对患者进行评价［5］，比较中医延续性护理的成效。COPD管理量表包括51个条目，每个条目积分范围1~5分，总分51~255分，该表包括自我效能（9个条目）、信息管理（8个条目）、情绪管理（12个条目）、日常生活管理（14个条目）以及症状管理（8个条目）。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS18.0进行数据分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，采用t检验；计数资料行卡方检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者3个月内再入院率对比
经统计学分析，2组患者在3个月内再入院率对比有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.22组患者出院后3个月时自我管理评分情况对比
2组患者出院时的COPD自我管理评分没有统计学差异，比较2组患者出院3个月时自我管理评分情况，经统计学分析，2组患者的COPD自我管理评分有明显差异（P＜0.05）。
【关键词】 延续性护理；心外科；生活质量
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.178
由于心外科手术的创伤很大， 患者的基本病情也很严重， 因此为了使患者在出院之后能够更快、更好的康复， 医生与护士就该更加关心患者的心理状态和生活行为， 这对患者的康复意义重大[1]。很多患者对于自身的疾病不能有深刻认识， 然而患者的生活方式也背离了健康的轨道， 若在患病之后心情失落， 心理状态严重下滑， 那么即使出院了仍然不能完全康复， 甚至会受到心情的影响使病情复发[2]。所以针对这种情况， 延续性护理作为一个全新的护理概念被提出来， 所谓延续性就是指患者出院之后， 医护人员进行的心理辅导和健康教育， 能够帮助患者解答生活中的困惑， 以求规范患者的健康正常的生活方式， 从而全面提升患者出院之后的生活质量， 本文主要对延续性护理对心外科患者的远期疗效进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年6月～2013年6月间收治的86例心外科患者为研究对象， 所有患者均接受了手术治疗， 根据护理方式的不同将其分为观察组和对照组， 每组43例。观察组采用常规护理再加上延续性护理干预， 对照组仅使用常规护理方式。观察组中男25例， 女18例， 年龄23～69岁， 平均年龄（47.55±10.46）岁；对照组中男23例， 女20例， 年龄22～71岁， 平均年龄（50.28±9.72）岁。两组患者性别、年龄、身高、体重、职业等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 护理方法 对照组患者使用临床常规护理， 比如术前的准备， 做皮试， 肥皂水灌肠， 做好患者的心理护理， 术后准备氧气、吸氧管、约束带心电监护仪等， 患者办理出院手续之后叮嘱按时服药， 定时进行复诊等。
观察组患者在常规护理的基础上使用延续性护理， 具体开展如下：首先成立专门护理小组， 将每位患者的病情、治疗情况、家庭情况等作好记录， 用电话回访的方式对患者进行病情追踪， 将所了解到的信息详细登记， 若有异常立即报告医生进行治疗。
1. 3 观察指标 观察两组患者接受不同护理措施后， 半年或1年的再住院率及死亡率， 然后比较两组数据的差异；用生活质量核心量表来评估两种护理方式患者的生活质量的评分状况， 两组数据进行比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
观察组患者的再住院率及死亡率明显低于对照组， 两组数据比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
心外科手术一般都会出现比较大的创伤， 因此患者在围术期间的危险性也非常高， 同样该类患者的基础性疾病也会非常严重， 所以即使手术很成功， 患者躲过危险期出院， 但是会有很多不能确定的因素， 使患者处于危险之中[3]。研究表明心外科手术是所有进行外科手术而二次住院率和死亡率最高的， 所以心外科患者手术完成之后不能意味着就可以完全终止医疗行为， 首先患者的生理和心理都没有达到健康的水准， 所以必须进行护理干预[4， 5]。临床医学的不断发展和精进， 全新完善的医疗理念逐渐被人们所开拓， 延续性护理就是其中的一种， 打破了以往护理服务只体现在医院内部的方式。人们意识的不断增强， 很多疾病患者康复的时间跨度很大， 即使出院后病情的控制与好转， 仍然要进行护理干预， 目的就是将患者的心态和生理恢复到最佳状态， 规范患者养成良好的生活习惯， 从而可以自己主动的遵照医生的嘱咐来巩固自己的疗效， 最终将自己的生活质量全面提升[6]。延续性护理就是出于这样的考虑， 从患者离开医院那刻开始， 对患者进行健康教育， 把患者的心理状态调整到最佳， 另外给予患者正确的生活指导， 从而提高患者的远期治疗效果。
综上所述， 延续性护理的诞生， 是临床护理的一次重大的革新， 对于那些外科手术比较大、远期疗效得不到保证的比如心外科患者， 在护理过程中效果显著， 值得临床大力推广。
参考文献
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[关键词] 延续性护理；模式；护理小组；肿瘤
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0179-03
The model of transitional care for cancer patients based on healing platform
YANG Qing1 CHEN Li1 YANG Jing1 WANG Guorong1 HUANG Min2 HUANG Guiyu1 CHEN Xiaolian3
1.Department of Nursing， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 2.Department of Outpatient， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 3.Sichuan Anti-cancer Association， Sichuan Province， Chengdu 610041， China
[Abstract] Transitional care plays an important role in cancer therapy and rehabilitation. This article based on Sichuan cancer rehabilitation association platform， builds 6 interdisciplinary professional teams， including cancer rehabilitation and health advice， intravenous infusion therapy， nutritional support， wound-colostomy-incontinence care， palliative care， cancer radiation and chemotherapy. Eventually， kinds of models of transitional care are established， and combined with integrated medicine. This model meets the needs of transitional care for cancer patients and promotes the growth of the medical staffs， which can be promoted and applied.
[Key words] Transitional care； Model； Nursing team； Cancer
目前，我肿瘤防治形势仍十分严峻，每年新发肿瘤病例约310万例，死亡约200万例[1]。近20年来，我国肿瘤发病率呈逐年上升趋势[2]。由于肿瘤治疗周期长、涉及的专业和科室多、治疗副作用多、患者及家属心理压力大，患者亟需能够涵盖健康教育与咨询、心灵关怀、专业治疗护理、营养康复等的综合性医疗服务[3-4]，而现实的医院服务体系却按学科分类把患者的服务需要划分到不同的学科和专业人员，使患者难以得到完整的专业服务。同时肿瘤治疗过程中患者反复出入院，治疗后还面临长期的康复护理服务，目前的医疗服务模式不能满足肿瘤患者间歇期和出院后的需求，实现延续性医疗护理[5]。随着肿瘤发病率的增加，患者在延续性治疗护理方面的问题愈加凸显，如何妥善解决这些问题显得十分迫切和重要。
四川省抗癌协会癌症康复会成立于1997年，是医患结合以癌症患者为主体的抗癌群众组织，隶属于四川省抗癌协会，挂靠于四川省肿瘤医院（以下简称“我院”）。2008年开始我院在四川省癌症康复会的平台上，建立6个跨学科的专业小组，形成多种延续性护理服务模式，取得了良好的效果。该模式在《健康报》《现代护理报》和成都电视台等媒体进行了专题报道，并在2015年国家卫生计生委发起的“寻找最佳医疗实践――改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”中荣获年度十佳案例和“注重医学人文关怀”主题十大价值案例，同时在国内综合医院和肿瘤专科医院推广，具有较好借鉴意义。现报道如下：
1 医院投入及人才培养
我院根据患者的治疗护理需求，投入大量经费，近5年来，医院选派50余名医师和技术人员外出学习进修，进修地点包括国内及国外的知名医院，在肿瘤患者延续治疗过程中承担治疗方案制订、症状控制、会诊、并发症处理等工作。培养静脉治疗、放化疗、康复等领域的专科护士200余名，50名心理咨询师，40名公共营养师，2名国际伤口造口师，在肿瘤患者延续护理领域承担着重要的工作，比如中心静脉置管、会诊、健康指导、出院后导管维护、随访等[6]。
为开展肿瘤患者延续性医疗护理服务，我院在原有四川省癌症康复会的平台上，建立约80 m2的健康讲座室，定期开展健康讲座。建立约15 m2的“心灵关怀室”，装修及设施摆放参照心理咨询室的专业要求进行布置，为患者提供了温馨、舒适、专业的就诊体验。中心静脉置管室包括置管室、健康教育室、换药室等，面积共计168 m2，可提供中心静脉置管及维护。
为提高患者出院后的自我护理能力，将康复锻炼的时间节点前移，医院了购买沙盘、康复锻炼器材、音乐播放设备等，促进患者从医院顺利转移到社区和家庭。
2 “1+6+N”模式的构建
2.1 打造癌症康复会平台
四川省癌症康复会提倡奉献精神，服务于癌症康复事业，采取综合手段群体抗癌、促进康复、提高生命质量。目前，癌症康复会有专职人员7名，负责癌症会员管理和随访工作。经过多年的发展，康复会现有注册会员3700人，每年新增会员数250人左右。
2.2 组建6个跨学科专业小组
四川省癌症康复会在我院领导的支持下，由医务部、护理部、药剂科、营养科等多部门联合，根据患者延续性治疗护理服务需求，在癌症康复会平台上，组建6个跨学科专业小组。各小组采取多种形式开展活动，包括MDT、健康讲座、专科会诊、提供治疗护理服务、组织病友会等。
2.3 构建基于康复会平台的延续性护理服务模式
2.3.1 肿瘤患者社会支持服务模式 康复会平台的专职工作人员每年制订肿瘤患者社会支持服务工作计划，各科室医护专家进行技术支持，开展多种活动，包括“移景疗法”、抗癌科普知识讲座、抗癌健身文体活动、爱心志愿者活动、抗癌经验交流活动等，通过康复会带动更多人战胜疾病，实现群体抗癌科学康复的目的。同时，不定期出版并发放内部刊物《四川癌症康复》，每次3000余册，让更多的癌症患者及时了解最近的抗癌咨询。
2.3.2 乳腺癌患者“聚爱沙龙” 2010年我院乳腺外科与康复会联合成立“聚爱沙龙”康复组织，开展乳腺癌患者间歇期以及出院后的延续性治疗护理[7]，延续性治疗护理方案包括居家药物治疗和护理、术后肢体康复锻炼[8]、性生活指导、家庭关系维护等。建立了微信群和QQ群，并进行实名制管理，定期上传康复知识文章，安排工作人员负责网络咨询工作，为出院患者的延续性护理提供信息，促进患者康复[9-10]。目前QQ群和微信群会员已达700余人。多次进社区开展大型义诊活动，每年组织新春医护患联欢会，通过这些活动关注和随访肿瘤幸存者，构建和谐的医护关系。
2.3.3 肠道患者“阳光之家” 2012年我院肠道外科与康复会联合成立“阳光之家”，采用同伴协同教育、小组讨论分享、康复专题知识讲座、操作演示互动和QQ在线咨询等多种方式对患者提供居家造口护理、如何提升自我形象、按时随访等方面的指导[11]，帮助肠造口患者提高自我造口接受能力和护理能力[12]。目前“阳光之家”已经拥有了300余名固定成员，成功举办了30余次小组活动，参与人次达900余人次，及时解答了造口患者及家属的疑难问题和心理困惑，减少了出院后的并发症[13]。为使住院间歇期患者和出院患者能够获得更为专业的造口护理服务和便捷的治疗渠道，2014年医院开设了伤口-造口-失禁门诊，年门诊量2500余例次，其中棘手的放射性皮p、淋巴漏的治愈率达到100%。
2.3.4 肿瘤患者心灵关怀服务模式 2013年医院康复小组在康复会设立了独立的心灵关怀门诊。门诊有完善的工作制度、流程及岗位职责，由17位具有国家二级心理咨询师证的成员轮流坐诊，并开通电话预约系统。成立以来接诊3120例患者，通过倾听、引导等多种专业方式，有效地为患者疏导了不良情绪[14]，并定期随访跟踪。2015年6月初医院成立心灵关怀工作坊，通过特定主题的活动锻炼成员的情绪控制能力和心理护理实战技术，旨在关心医务人员的心理健康，促进他们的成长，提高我院医务人员为患者提供心理护理的水平。
3 基于康复会平台的延续性护理服务模式的应用
延续性护理服务模式基于四川省癌症康复会平台，从2008年开始在我院应用，实施8年以来，患者出院后因对护理结局不满的投诉由最高9例/年降低至0，患者满意度由94.1%提高至97.2%，全院平均住院日由22.5 d下降至13.5 d。采用多维度健康教育，编制《肠内营养支持手册》《癌痛患者口袋书》《肿瘤放化疗健康教育视听材料》《中心静脉导管维护手册》等，出院患者健康教育知晓率由72.3%上升至95.2%。QQ、微信等在线答疑2800余条/年。
优化流程，通过设立专门通道，保障患者中心静脉置管后30 min内收到定位检查结果，该工作流程保障了置管室平均每天完成80例患者置管的工作量。自主研发肿瘤患者静脉管理信息系统，为随访、并发症的处理和跟踪、科研提供良好的平台。
通过多学科合作模式，医、护、药、技、营养多学科互补，相互学习提高了专业知识和技能，成就了个人的专业成长，实现了自我价值的提升。团队成员自主研发和创新，获国家实用新型专利7项，包括股静脉穿刺置管患者使用的拉链裤、PICC保护罩、PICC专用防水袖套、腔内心电图导联夹等。
4 讨论
【关键词】电话随访；慢性病；延续性护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0548-02
随着社会的进步及生活水平的提高，现今的医学模式是“以病人为中心”。传统的护理服务已不能满足人们日益增强的医疗保健意识。并据统计，全国老年人群慢性疾病患病率达51.8%[1]。为了提高慢性病患者的生活质量及充分体现优质护理服务的内涵和精神，加强责任护士对分管病人的全程的连续的服务和管理意识，将健康教育延伸至家庭，使患者真正受益，同时也为了加深病人对责任护士角色的认知度，本科老年病房从2013年3月开始，推出了责任护士对自己分管病人出院后的电话随访工作。出院后电话随访作为一种建立在医护人员和患者及家属成员之间，可节省人力资源的延伸访视形式，是目前我国延续性护理的主要形式[2]。目前，延续性护理在高血压、脑卒中、糖尿病等慢性病患者中的实践已经取得了一定效果[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2013年3月至12月共对180名老年病房明确诊断，治疗稳定后出院的慢性病患者，女性81例，男性99例，年龄65―92岁，文化程度：初中以下103例，高中以上78例进行电话随访。
1.2 方法
对出院慢性病患者在出院当天建立电话随访登记表，内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、出院时间、联系电话、反馈结果、随访护士签名，同时发放多种宣传资料，告知病区联系方式、联系人等。
1.3 随访安排：责任护士负责所管辖出院患者的电话随访工作，护士长监督检查。出院后一周开始初次回访，初次回访后2周再次回访，以后每月回访一次。回访时间多安排在下午3点到5点，每次回访时间不宜过长或过短，大约掌握在15分钟左右。
1.4 延续性护理随访内容的具体实施
出院后患者用药情况根据出院医嘱带药的时间、种类、用法进行随访，询问是否遵医嘱用药。
与患者沟通，了解患者饮食、休息、功能锻炼，卫生常识等方面健康教育落实情况。对患者遗忘的内容，再次向其详细宣教直至理解。
责任护士根据患者出院时的具体情况进行全面评估，包括跌倒、坠床、压疮、用药安全、烫伤等现存或潜在的危险因素，给予预防性措施的指导。在电话随访中提醒患者及家属预防不良事件的重要性。
取得主管医生的参与和协助：对电话随访后了解的一些情况和健康教育的落实及患者的用药情况等，随访者应主动与主管医生进行沟通，并再将新的健康指导等信息及时反馈给患者，使患者能更好地落实。对来院复查的患者提前与医生预约，以减少患者等候的时间。
2 结果
电话随访式延续性护理实施10个月以来，患者的依从性由30%提高到80%，对健康教育知识的掌握程度也由实施前的25%提高到了70%。通过护理人员的反复强调和及时干预，患者出院后压疮、烫伤等不良事件的发生率为0。通过延续性护理的实施，护患关系得到了改善，患者的满意度逐渐提高，医院也取得了较好的社会效益。
3 讨论
3.1 电话随访体现了以人为本的护理理念
慢性病病程长、康复慢、病情反复，不仅需要精湛的医术，舒适的环境，更需要被理解、关心、尊重。出院后来自医务人员督促的中断，出现不按要求服药，生活起居不规律，不能遵循饮食要求的原因，导致遵医行为低下。开展电话随访和患者谈健康，提供疾病知识，及时解决问题，有助于提高患者心理、生理、社会适应能力，从而坚持锻炼，促进康复。
3.2 开展电话随访健康教育的意义
通过电话随访，加强患者对疾病知识的了解、认知水平的提高，深化对治疗依从性的认识，调动了患者在治疗方面的主观能动性，自觉减少或避免易患因素，普遍提高保健意识。
3.3 开展电话随访健康教育对护士的要求
扎实的理论是维系沟通的纽带，这就要求随访护士学习综合医学、心理学、社会学等多方面知识，不断积累经验，高质量的解决患者的实际问题。认真建立随访档案，对随访中不能解答的问题，及时查阅文献，与医生商讨，提高自身文化素质与交流能力。
参考文献
[1]于涛 我国老年护理现状研究与展望.中华现代杂志，2012，18（6）：716-718.
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