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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0265-02
下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致下肢静脉回流障碍的一种疾病，血栓形成大多发生在制动状态（尤其是骨科大手术后）。国外调查表明，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，我国上海为30%。临床上10%～17%的DVT患者有明显的症状，其临床表现有4大主证：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。如何预防、减少DVT的发生和危害是骨科护理重点关注的问题之一。
1 临床资料
本组26例患者，男16例，女10例，平均年龄50.6岁，平均体质量65.8kg；其中髋关节置换术8例，膝关节置换术7例，股骨干骨折切复内固定术11例。2例患者出现明显DVT症状，占7.7%，其他患者均无症状。
2 预防性护理
2.1 术前评估做好高危人群宣传 ：高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有DVT形成史及严重外伤史者术后易发生DVT[1]，要详细询问病史并检查血常规、出凝血时间、血脂、血糖等。
2.2 促进静脉血液回流：术后用软枕垫高或抬高床尾的方法抬高患肢[2]，应尽量避免仅在膝下垫枕，导致屈膝、胭窝血管受压。为了增加膝盖的灵活性，术后第3天开始，可在足踝处垫一块卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高而膝盏伸直舒展。
2.3 定时翻身：翻身时避免患肢受压，以每1～2h翻身1次为宜，卧床期间多做深呼吸、咳嗽动作
2.4 注意膳食均衡搭配嘱患者注意选择清淡低脂的食物：多食含纤维素较高的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、芹菜、海带、黑木耳、草莓、葡萄等，这些食品富含吡嗪，可使血小板下降，利于血液稀释，改变血液黏稠度，促进血液循环。另嘱患者多饮水，补充大量的液体，可防止血液浓缩，既可防止丢失大量的细胞和血红蛋白，又可降低血液黏稠度。
2.5 术前准备新鲜血液：由于骨科大手术失血较多，加之补充大量的液体使血液稀释，因此术后RBC、Hb、HCT、BV、Pv可一度下降。术后输新鲜血液是改善红细胞变形性，降低红细胞聚集能力的一个重要因素。
2.6 指导患者做好功能锻炼术后尽早主动或被动活动：下肢深静脉血栓多发生于膝、髋人工关节置换术及下肢骨折内固定等骨科大手术患者，因此术 后，尤其是术后24h内应严密观察肢体感觉、运动、温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况等。如肢体远端有凹陷性水肿，皮肤发紧伴浅静脉充盈及活动受限，常提示深静脉血栓，应及时处理。术后6h后，做足趾伸屈以及踝关节的屈伸和环绕活动，一般3～5次/d，5～10 rain/次；术后第1天，做股四头肌及小腿肌肉的等长收缩，3～5次/d，10～20rain/次。术后第4天起用CPM机锻炼，5 d为1个疗程，视患者情况使用3～5个疗程。老年人多伴有不同程度的心脑血管疾病，耐受力及反应性降低，在指导时要多关心，使患者能主动有效地配合锻炼。护士每天记录时间、效果，防止超负荷锻炼，不主动者加强督促[3-4]。
2.7 预防性抗凝药物的应用：我们采用术后低分子肝素钠腹部皮下注射7～15d，2次/d。
3 体会
DVT容易发生于刨伤较大、年龄较大的患者，引起DVT的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[5]。骨科大手术患者多数是老年人，常合并多系 统、多器官的器质性病变，血液处于高凝状态。这些患者术前多因膝关节病变，下肢活动明显减少，术后又因疼痛、麻醉反应等使下肢活动明显受限，使血流处于滞 缓状态。此外，围手术期长时间的被动，手术所致创伤以及骨水泥产热的损伤都使邻近血管受到损伤的概率大大增加，所以依据DVT的成因以及易患因素，术前要认真观察和评估，加强教育，术后要采取一系列措施，促进静脉血回流，防止深静脉淤滞引起DVT的发生。
参考文献：
[1] 赵定麟.现代骨科学[M].北京：科学出版社，2004：1 667.
[2] 刘刚，韩一生，赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2004，24（4）：237-239.
[3] 殷晓红.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（5）：331.
相关因素：年龄与性别；血栓性静脉炎、静脉曲张；心肺脑血管疾病；创伤；肿瘤；制动；妊娠和避孕药；遗传因素；肥胖；化学性损伤；机械性损伤。
临床表现：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。
1.预防
1.1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，定时更换，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。
1.2需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
1.3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。
1.4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能。
1.5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻食物，多食纤维素丰富食物，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。
1.6各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人足背伸屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。
1.7勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。
1.8高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。
1.9戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。
2.护理
2.1心理护理 让患者了解本病的发生、治疗及预后情况；要关心和体贴患者，反复进行开导安慰，并向患者分析情绪不良的危害，让患者懂得过度紧张、忧郁及躁怒会导致血管痉挛，加重病情等，积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心配合治疗。
2.2一般护理 卧床休息。DVT发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。卧床期间，注意更换，保持皮肤清洁，防止压疮发生。
2.3饮食护理 血黏度增高是诱发DVT的重要原因，应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣油腻的食物，降低血黏度，以有利疾病的恢复。
2.4静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢水肿，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练、静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用静脉留置穿刺针。
2.5溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。
2.6患肢护理 抬高患肢30°，使患肢高于心脏水平20～30cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化：患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重；患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。
2.7恢复期护理 在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。
3.健康宣教
3.1保暖：注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。
3.2饮食：宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食。
3.3活动：坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发。
【关键词】PICC置管术；血栓形成；预防；护理
1临床资料
本组12例患者，其中男性2例，女性10例，年龄31-68岁，平均年龄52.7岁。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直肠癌2例。PICC导管留置时间31-157天。合并疾病为：高血压病2例，糖尿病2例、隐匿性上腔静脉血栓1例。
2结果
12例患者血栓发生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表现为明显置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，皮肤颜色发绀，3例表现为患肢轻微肿胀及肌肉酸胀，疼痛。精确诊，锁骨下静脉5例，肘静脉4例，腋静脉3例。12例患者在拔出导管及溶栓和抗凝治疗2-7天后症状逐渐缓解。3原因分析
3.1患者因素肿瘤患者血液呈高凝状态，使机体属于易栓状态。[1]肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。
3.2导管因素PICC导管的机械性刺激、不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反应，也有利于血栓形成，易形成深静脉血栓。导管植入后，体表被血浆、组织蛋白包裹；纤维蛋白在导管内面沉积；细菌附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，因此形成血栓。[2]
3.3化疗药物作用如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，促使癌症患者并发血栓性疾病。亦有研究报道，输注血制品、高渗性溶液等都可增加PICC相关静脉血栓的风险。
3.4护理人员因素导管维护方法错误：高渗静脉内营养液或抽取血标本后，未及时用足量生理盐水封管；两次化疗中间休息时期未执行每周维护管道1次，均易致导管阻塞。4护理
4.1血栓形成的预防
4.1.1适度活动指导患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动，导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。可进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。
4.1.2炎症预防
4.1.2.1操作前，导管选择，根据患者置管目的及血管情况选择合适型号的导管。尽量选择较细管腔而又不影响治疗的导管。
4.1.2.2操作中，严格无菌操作，尽量一次置管成功，减少穿刺次数，动作轻柔，减少对血管粘膜的刺激。牢固固定，并适当按压30min。当天不宜大幅度活动，可以局部按压后再活动。
4.1.2.3置管后第二天常规换药一次，因穿刺处出血导致刺激局部组织，预防局部炎症发生。以后改成常规换药，如有渗出及时换药。
4.1.2.4也可于穿刺点上方贴10×10增强型透明贴对预防静脉炎效果更佳。[3]
4.1.3患肢观察指导患者在置管侧肢体出现不适感觉时应及时报告，以便早期发现血栓。有以下症状之一应及时行血管B超检查是否有血栓形成。
4.1.3.1观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等类似静脉炎的症状。
4.1.3.2仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。
4.1.3.3注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。
4.1.3.4在出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。
4.1.4动态检测血常规变化，如置管期间出现血小板升高，应立即通知医生，遵医嘱行相应抗凝处理并监测置管侧上肢血管内有无静脉内膜粗糙、血流缓慢及血栓形成。
4.2血栓形成后的护理如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。
4.2.1心理护理护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。
4.2.2患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。
4.2.3严禁冷热敷由于热敷促进组织代谢，同时增加动脉血流，引起肿胀加重。增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环（浅静脉血栓者请示血管外科遵医嘱给予栓塞浅静脉涂抹喜疗妥霜约0.2cm，每天2-3次，每次10-15分钟，以促进喜疗妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛肿胀的症状。）
4.2.4避免患肢输液和静脉注射（浅静脉血栓PICC导管保留者，可请示医生可否在PICC导管处输液）。
4.2.5注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。
4.2.6预防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理5讨论
PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。肿瘤患者在应用PICC置管化疗时，由于肿瘤患者血液高凝状态，加之化疗药物和PICC直观的影响，静脉血栓发生率较高。置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通过本文，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]程燕，蔡欣.恶性肿瘤与血栓[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：376-379.
【关键词】下肢深静脉血栓形成；观察；护理；预防
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0144-01
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。如果不及时治疗，将会导致程度不一的慢性深静脉功能不全，轻者可引起患肢肿胀、疼痛等，重者可并发肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）而导致死亡，严重影响患者的预后和生活质量。患者长期卧床、术中、术后及肢体固定等制动状态使静脉血流滞缓，以及烧伤创伤及手术后引起的血液高凝状态均容易引起DVT的发生。本文主要介绍了DVT护理方面的一些进展及预防措施。
1 DVT的护理
1.1 一般护理：下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床1-2周，取患肢抬高位，肢置高于心脏水平20-30CM同时膝关节微屈15°，患肢避免大幅度活动，严禁冷热敷及按摩，以防止血栓脱落造成其他部位的栓塞[1]。非急性期可室内轻体力活动。对于急性下肢DVT者，过去认为需要绝对卧床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脱落而并发PE[2]。而近期相关研究认为早期下床活动并未增高PE发生率，相反使下肢的肿胀和疼痛程度明显减轻，且多普勒造影显示卧床休息者静脉血栓明显增大。对于急性下肢DVT是否应鼓励早期下床活动的问题，仍有待于进一步研究。另在日常护理工作中，注意观察患者体温、脉搏、皮肤温度及色泽的变化，注意有无股青肿及股白肿的发生，以及有无胸痛、咯血、呼吸困难、血压下降或一过性升高等异常情况，警惕肺动脉栓塞的发生，每日测量并记录双腿膝上（10cm）及膝一欣10 cm）周径，并相比较，了解溶栓治疗的效果。若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降，应高度警惕肺动脉栓塞的发生。出现上述症状，立即使患者平卧、嘱患者放松并避免活动，即予吸氧及通知医生，配合抢救。
1.2 药物治疗的观察护理：在抗凝溶栓期间，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙跟、皮肤等
有无出血，有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫失语等，并密切注意凝血机制，发现异常情况及时向医师汇报及处理。
1.3 出血的护理：出血是下肢DVT最常见的并发症，文献报道其发生率平均为8.3%，其中颅内血肿和硬膜下血肿是最严重的出血并发症，发生率不超过1 %，平均为0. 9%[3]。护理上应加强病房巡视，在医生指导下，根据病情调整药物剂量和滴速。各项护理操作动作轻柔，防止机械性损伤。齿酿出血，可用冷水漱口。鼻出血，可用拇、食指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0. 1%盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔。对于穿刺点出血，于穿刺点上方约1 cm处压迫止血，渗血量较大时，于压迫止血后再在穿刺点处加1-2块2cm X 2cm的明胶海绵加压包扎，并加用沙袋压迫[4]。
1.4 出院指导患者出院时仍处于恢复期，患肢可穿具有压力治疗作用专用弹力袜，进行辅助治疗，以改善静脉内淤血症状，并减轻患肢下垂后引起的水肿。有抽烟嗜好的患者应当戒烟，以防尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。出院后仍应当低脂饮食，多进食富含纤维素的食物，以保持大便通畅。鼓励患者加强日常锻炼，避免长时间站立，以促进下肢静脉回流，防止已经再通的下肢深静脉再次发生阻塞。
1.5 DVT的预防：对高危病人采取的预防措施及护理可以减少DVT的发生，降低死亡率.（1）卧床期间要定时更换，每1-2h/次，定时进行下肢的主动活动或被动活动，如膝、踩及趾关节的伸屈活动，护士要进行指导、监督并检查病人的活动情况[5]。（2）尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。（3）需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。CS）合理的饮食、戒烟及保持大便通畅.（4）高危病人（血液呈高凝状态）可适当服用活血化癖中药或抗凝药物。（5）勿使用过紧衣物，防止静脉血栓形成。
2 小结
下肢深静脉血栓形成是临床较常见的并发症，出现下肢深静脉血栓形将严重影响到病人的健康及预后，有时甚至威胁病人的生命，在日常的护理工作中，我们通过加强对高危病人的观察、护理及传达相关知识可预防 DVT的发生。因此护理上我们要积极预防，杜绝发生，如果发生则要予认真、细致的护理，使患者尽早康复。
参考文献：
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【关键词】股骨颈骨折；血栓；预防
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.625文章编号：1004-7484（2013-10-6081-01
由于长期卧床、大手术、骨折、老年人、静脉回流受阻等原因易致下肢深静脉血栓（VP，血液瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态、吸烟、心血管疾病等都是引起VP的病因，研究发现未采取任何预防措施的骨折后病人静脉血栓的发生率可高达58%[1]。
1资料与方法
1.1临床资料将我院2010――2012年收治的30例股骨颈骨折手术病人作为临床资料，其中男性19例，女性11例；患者的年龄在46-72岁，平均年龄61岁。
1.2方法患者入院后完善检查，24例行髋关节置换术，6例行开放复位内固定术。术后积极采取预防措施及各项护理，本组未出现下肢深静脉血栓，全部治愈出院。
2预防措施及护理
2.1与休息将患者置于外展中立位，下肢抬高，促进静脉回流。衣着宽松，注意保暖，寒冷季节室温宜在25℃[2]。
2.2饮食进清淡少盐，富含维生素，选择高纤维素、高蛋白、低胆固醇、低糖食物，多饮水，每日饮水量2500ml，忌辛辣油腻食物，保持大便通畅，禁烟酒，因烟中尼古丁可使血管收缩，血流缓慢[3]。
2.3功能锻炼术前牵引期间，指导患者平卧，抬高患肢，每天4-6次，每次30-40组，做远端关节（踝屈伸，股四头肌小腿肌肉的等长收缩，并用双肘关节及健肢屈膝挺腰撑床做抬臀运动；同时病人家属应每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢肌肉组织，按摩时应从下至上循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始，这样能加速下肢静脉回流，加速血液流动；麻醉清醒后即可指导患者开始功能锻炼。通过主动运动和被动运动可以减少静脉栓塞75%-77%[4]。
2.4心理护理患者因疼痛及功能障碍、担心愈后、角色转变、治疗时间长等原因可产生焦虑恐惧等情绪，我们应多关心病人，耐心讲解，介绍康复病例，增加患者战胜疾病的信心。
2.5病情观察加强巡视，密切观察患者神智、生命体征及足动脉搏动、趾端皮肤颜色等下肢末梢血运情况。
3治疗
3.1物理治疗术后第二天开始使用气压循环促进静脉回流。弹力袜借助专业的压力梯度设计，由脚踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔的加压，促进静脉回流，防止下肢瘀血，在临床应用于预防VP的发生和发展效果显著[5]。
3.2药物治疗术后8小时皮下注射低分子肝素钠2500-5000U每天一次，连用七天，也可口服拜瑞妥，连续35天。
4小结
经临床研究证明术后早期活动锻炼下肢静脉血栓的发生率仅为1.49%[6]，因此我们应加强病情观察，实施功能锻炼，积极采取预防措施，从而预防VP的发生。
参考文献
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关键词:剖宫产术后;深静脉血栓;预防及护理
深静脉血栓形成是血液在深静脉不正常地凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍,下肢深静脉血栓是产科手术的常见并发症之一。由于下肢深静脉血栓可导致下肢功能障碍,栓子脱落可造成肺栓塞而危及患者生命。因此,对剖宫产术后患者进行积极预防尤为重要,近几年来,已引起妇产科医护人员的高度重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年6月~2011年6月,我院共收治剖宫产术后并发下肢静脉血栓患者5例。发病时间在术后3~10 d,年龄32~39岁。术前合并妊娠高血压综合征2例,糖尿病1例,无并发症2例。其首发症状为:不同程度的左下肢肿胀、疼痛、行走受限、患肢皮温升高、低热,除临床症状外,彩色多普勒超声检查可确诊。
1.2 方法:患者卧床休息,抬高患肢,主要为溶栓疗法及抗凝疗法。
1.3 结果:5例患者在治疗10~20 d后,临床症状明显改善或消失,复查彩色多普勒超声提示:下肢静脉再通。
2 护理措施
2.1 心理护理:患者因出现并发症而心理压力大,担心不能及时治愈或影响生活质量。护士应耐心的开导患者,让患者了解疾病发生的原因及治疗过程,介绍成功病例,消除不良情绪,积极配合治疗。
2.2 缓解疼痛:严格卧床休息,患肢抬高20~30 cm并制动,可促进静脉回流和降低静脉压,减轻疼痛与水肿。避免腘窝处垫枕,使髂内静脉呈松弛状态,有利于静脉回流。疼痛剧烈的患者,可遵医嘱给予有效的止痛措施,如口服镇痛药。患肢保暖,切忌按摩和热敷,以防栓子脱落。注意观察患肢皮肤色泽、温度及足背动脉的搏动情况。每天测量比较,并记录患肢不同平面的周径。
2.3 抗凝及溶栓时的护理:抗凝及溶栓期间,尽量减少静脉穿刺次数,选用静脉留置针,止血带不宜扎的过紧。尿激酶现配现用,持续用7~10 d,采用患肢远端浅静脉用药,穿刺成功后,抬高患肢,以利于静脉回流。
2.4 加强基础护理及生活护理:满足患者的生活需要,给予高热量、高维生素、低脂清淡易消化饮食,多饮水,降低血液的黏稠度,多食蔬菜,水果,保持大便通畅。
2.5 并发症的预防和护理:密切观察有无出血倾向,如鼻腔、牙龈有无异常出血,有无血尿、黑便及皮肤淤血、淤斑。及时复查血常规、血小板计数及凝血酶原时间。预防栓塞,急性期卧床10~14 d,床上活动幅度不宜过大,禁止按摩患肢。观察患者有无胸痛、呼吸困难等异常情况,提示肺栓塞,立即嘱患者平卧,同时给予高浓度氧气吸入,并报告医生,配合抢救。
2.6 恢复期:鼓励患者下床活动,2周后可穿尺寸合适的弹力袜,保证下肢的血液循环。
3 预防
加强孕期宣教,做好孕产妇高危因素的评估工作,对高危因素的患者,如年龄大于35岁、经产妇、合并糖尿病、妊娠高血压综合征、严重的经脉曲张、血凝异常者进行健康教育指导。
术中选用静脉留置针,减少穿刺次数,避免从下肢、特别是左下肢输入高渗液体。术后保持合适的温湿度,术后6 h内为患者活动足关节,按摩、挤压腓肠肌和比目鱼肌,双下肢交替做足背屈曲和踝部左右活动。麻醉作用消失后,指导患者做足背屈曲和下肢屈曲运动,抬高床尾有利于静脉回流。2 h翻身一次,保持尿管通畅,拔除尿管后及时排尿,防止尿潴留。术后24 h鼓励患者下床活动,促进血液循环。
严密观察患者下肢皮肤颜色、温度,有无肿胀、疼痛,询问患者自觉症状,及时发现及时处理。
合理饮食,给予低脂,富含维生素的饮食,鼓励患者多饮水,保证足够的水分摄入,保持大便通畅。
4 讨论
剖宫产术后的下肢静脉血栓形成,是术后最严重的并发症,原因是综合性的。妊娠期血液处于高凝状态,妊娠增大的子宫压迫下腔静脉和盆腔静脉。手术刺激、组织损伤致血液中促凝血物质增多。术中、术后大量应用止血药,改变血凝状态。术前禁食,产程中产妇大量出汗,术后出血,液体相对不足,引起脱水,血液浓缩。术后患者卧床,下肢活动少,血流缓慢,易形成血栓。下肢受凉,引起静脉收缩,增加深静脉血栓的形成。此外,妊娠合并糖尿病、妊娠高血压综合征、严重的下肢静脉曲张、血凝异常者风险大[1-3]。因此,对剖宫产患者进行积极的评估和采取预防措施,可有效的预防和避免下肢静脉血栓的形成。
5 参考文献
[1] 陈秀丽.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(10):39.
【关键词】骨科手术;下肢深静脉血栓;预防;护理
下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后较常见的四肢血管疾病,近年来发病率逐年增加。我科2008~2009年对38例骨科手术后下肢深静脉血栓患者给予精心护理,效果满意,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例患者,其中男23例,女15例,年龄46~85岁;其中股骨头坏死17例,股骨颈骨折21例。DVT的诊断:局部疼痛不适,腓肠肌、大腿肌肉压痛。严重患者患肢肿胀,皮肤发亮,经彩色多普勒超声检查确诊。
1.2 治疗方法 本组病例诊断明确后即让患者卧床休息,抬高患肢,并绝对制动(防止深静脉血栓脱落引起肺栓塞),同时给予低分子右旋糖酐及尿激酶静脉滴注,口服阿司匹林和双嘧达莫等,3~4周后逐渐加强功能锻炼[1]。
2 结果
本组38例患者经综合治疗后患肢肿胀逐渐消退,患肢功能恢复良好。未出现肺栓塞、下肢软组织坏死、脑栓塞等并发症。
3 护理
3.1 术前护理 做好入院宣教,向患者及家属讲解DVT发生的原因、常见症状,告知患者如有不适,及时告诉医护人员;戒烟,给予高蛋白、低脂富含维生素、避免高胆固醇饮食,多饮水,保持大便通畅;向患者讲解卧床期间活动的重要性,指导患者掌握正确方法;向患者讲解术前注意事项、锻炼的目的、方法,使患者主动配合治疗[1]。
3.2 心理护理 患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后,且长期卧床,接触的人少,讲话的机会少,护士要主动与患者交谈,态度诚恳,运用科学理论讲解疾病有关知识,与患者建立起良好的护患关系。对患者提出的问题要耐心解答,满足患者的需要。进行各项护理操作时,动作要稳、准、轻、快,以增加患者的信赖,带给患者心理安慰。
3.3 术后护理 避免患侧卧位,防止患肢静脉受压,给予被动活动踝关节及肌肉挤压运动,促进下肢静脉回流;麻醉消失后,指导患者进行踝关节背伸跖屈及股四头肌舒缩活动,护士应耐心向患者解释活动的目的,深静脉血栓的危害性,取得患者的配合;保持伤口引流管通畅,防止扭曲、打折,定时挤压引流管,保持引流管通畅,以免血块堵塞[2]。防止髋部出血、肿胀,减少局部压迫。
3.4 溶栓治疗的护理 配合医生做好血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察术区刀口有无出血及渗血,引流液的色、质、量,如果短时间引流液为鲜红色,且速度快,则提示术区有出血可能;观察有无黑便,咖啡样或血性呕吐物,注意消化道出血的发生,防止应激性溃疡;观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐,防止颅内出血;观察呼吸情况,防止肺栓塞的发生。
3.5 DVT的观察 DVT的临床表现为下肢持续肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤颜色紫绀,腓肠肌压痛;继发肺栓塞时可出现突发胸闷、呼吸困难、口唇紫绀等[3]。严密观察患肢的肿胀程度、温度、肤色、动脉搏动及患者的感觉,如发现血栓形成迹象应及时报告医生。护士应多与患者沟通,多听听患者的主诉,当发生DVT后,将患肢制动并平放于床上,嘱患者勿按摩、加热,不能随意搬动患肢,以防栓子脱落,导致肺栓塞等严重并发症。
3.6 DVT的护理 一旦发生DVT,应积极配合医生进行抗凝、溶栓等治疗,严格卧床休息,抬高患肢,暂停患肢功能锻炼,保持大便通畅,防止因活动过度和用力大便引起静脉压增高使栓子脱落并发肺栓塞;鼓励患者深呼吸,多咳嗽;注意观察皮肤黏膜有无自发性出血。如突发胸闷、剧烈胸痛、青紫、心跳过速,两肺有哮喘音,动脉血气分析示低氧血症,则提示肺栓塞,一旦出现肺栓塞应立即给氧,气管插管或切开,大剂量抗凝、溶栓治疗[4]。
3.7 功能锻炼 术后当天即可进行踝关节的背伸和跖屈被动活动,同时指导深呼吸、上肢外展、扩胸,增加心肺功能,增强体力;术后第2天,从疼痛感觉最小的患肢股四头肌开始锻炼,作等长收缩,3次/d,每次20 min;术后3~5 d,患肢行直腿提高练习,患者收腹、收臀、直腿提高,增加静脉回流,防止股四头肌萎缩,逐渐增加关节活动度,持续2周;术后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地练习站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
总之,护理人员应熟悉DVT的发生机制、高危因素及临床表现,通过对高危患者的术前评估,术后密切观察,做到早预防、早发现、早治疗,降低骨科术后DVT的发生。
参考文献
[1] 吕厚山.人工关节外科学.科学技术出版社,1998:184-372.
[2] 罗琼.下肢深静脉栓塞形成原因分析及护理.医学文选,2005,24(5):805-806.
[3] 贺爱兰.实用专科护士丛书,骨科分册.湖南科学技术出版社,2004:47.
[关键词] 髋关节置换； 下肢深静脉血栓形成； 预防及护理
[中图分类号] R322.7+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-030-01
下肢深静脉血栓形成(DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一。据国内最新研究报道，人工关节置换术后DVT的发生率可高达47％[1]。因此，对围手术期存在高危因素的患者采取适当的预防性治疗显得非常重要。我院自2008年6月-2010年5月对人工髋关节置换术患者开展了DVT的预防，取得了良好的效果，现将经验总结如下。
1 临床资料 2008年6月-2010年5月共进行人工髋关节置换术98例，术后并发DVT1例，男性，67岁，有糖尿病史，在术后第6天出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛，经B超检查确诊为DVT，给予抬高患肢并制动，抗凝溶栓治疗后痊愈出院，出院后随访8个月，未见后遗症。
2 预防及护理
2.1 明确原因,加强预防 导致静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉内膜损伤和高凝状态。本例患者属高龄，合并多器官的生理性退变或器质性病变，且有糖尿病史，血液处于高凝状态。同时术前因髋关节的病损，下肢活动减少；术后切口疼痛，麻醉反应等使下肢活动明显减少，以上因素均使下肢血液处于相对滞缓状态。此外，人工关节置换术中长时间的被动，过度旋转和牵拉患肢及骨水泥聚合产热的损伤，都使邻近血管受到间接损伤的概率增加。针对上述发病原因，我们从以下几个方面进行预防。
2.1.1 术前评估 做好高危人群宣教高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[2]。护士应详细询问病史并行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。对高危人群，术前DVT的预防措施有：1)讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者的重视，主动配合治疗和护理；2)引导吸烟者戒烟，饮食上多食清淡易消化的新鲜蔬菜、水果等粗纤维膳食,保持大便通畅,避免高脂饮食；3)讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的方法，如用力行踝关节背伸跖屈收缩小腿肌肉，用力伸膝以及收缩股四头肌，伸屈髋膝，被动按摩等；4)不要穿腹带等束身衣裤,以防止血流不畅,宜穿弹力袜,避免血管扩张；5)多饮水、少饮酒,以稀释血液。
2.1.2 保持引流通畅 减少局部压迫人工髋关节置换术后常规放置引流管，引流管于术后24-48h拔除。若引流不畅易致局部血肿，不仅增加了感染机会，也使血肿周围血管受压，血流缓慢。引起引流不畅的原因主要有：连接引流的延长管过长或扭曲；引流管受肢体压迫或折叠；血块堵塞；引流袋过满致负压吸引效果降低；负压引流袋漏气失去吸引作用；翻身时引流管滑脱等。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持通畅有效。引流量少而患者诉疼痛时，考虑引流不畅，须及时查找原因。引流液过多时，应及时更换引流袋以保证引流效果。负压引流袋应低于伤口位置。
2.1.3 早期积极活动 促进静脉回流腿部肌肉存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，易发生DVT。术后抬高患肢，定时更换，早期进行患肢肌肉收缩，有利于静脉回流。方法包括主动关节活动、被动肌肉按摩、关节伸屈以及关节持续被动活动(CPM)，使用弹力绷带及翻身等，护士应针对不同个体制定活动计划，指导并督促实施。髋关节置换术后早期活动计划为：1)术后下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主动行踝关节背伸跖屈活动，10次/h，并辅以下肢肌肉被动按摩；2)每2-4小时协助翻身一次，翻身时避免患肢内收、外旋；3)术后2d-2周主动行股四头肌及小腿肌肉收缩活动100次/h。根据病情，可抬高床头2-3次/h，每次不超过30min以防髋关节疲劳。同时行髋关节伸屈活动，逐渐由被动活动到主动活动，活动时避免屈髋大于90°。
2.1.4 经络点穴 经络点穴是以祖国医学的经络理论为依据，双手在患者体表经络穴位上运用一定的手法，通过调整机体内气血的运行，疏通经络，行气活血，扶正祛邪，平衡阴阳，促使发生障碍的肢体功能活动恢复正常，从而维持脏腑器官的正常生理作用，达到治疗疾病，恢复健康的一种治疗方法。常用的手法有：爪切法、点打法、循按法、推法、拿捏法等。常用的穴位有：梁丘、犊鼻、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、三阴交、血海、阴陵、阳陵、太白等。
2.2 下肢血液回流的观察 治疗DVT的关键是早期发现、早期诊断、早期治疗。髋关节置换术后发生DVT的高危期是术后24h[3]。小腿DVT的症状和体征往往不明显，肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况，术后须严密观察。术后伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。本例患者术后出现患肢肿胀、疼痛及腓肠肌压痛，经B超检查确诊为DVT。因此，术后应认真观察，对比观察下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报。
2.3 预防性抗凝治疗的护理 我院采用术后给予低分子肝素钙0.4ml皮下注射，1-2次/d，持续7d的方法预防术后DVT。低分子肝素钙在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能[4]。因髋关节置换术损伤大，术后一般用抗凝剂而不用止血剂，故术后24小时应密切观察生命体征和伤口引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。人工髋关节置换术后发生DVT的原因是多方面的，分析本例出现下肢深静脉血栓的患者，除有糖尿病史外，因怕疼痛而拒绝主动活动，因此，必须加强对高危患者的术前评估、术后观察及护理，才能帮助医生有效地降低DVT的发生。
参考文献
[1] 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155.
[2] 段志泉,张强.实用血管外科[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:546-548.
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