时间：2023-05-25 10:48:51
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇对医疗保险的建议，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
[摘 要]建立医疗责任保险为主体的风险分散机制有利于降低医院的经营风险和医生的职业风险。而我国的医疗责任保险制度却面临发展乏力的困境，本文在分析导致这一制度发展滞后的相关原因和问题后，提出完善我国医疗责任保险制度的建议。
[关键词]医疗责任保险 纠纷 建议
医疗责任保险是依据相应的保险条款，医疗机构和医生作为投保人和被保险人，向保险公司缴纳一定数额的保险费，从而将其因医疗事故或医疗意外应承担的民事赔偿责任转由商业保险公司承担的一种保险业务。建立医疗责任保险为主体的风险分散机制有利于降低医院的经营风险和医生的职业风险，对预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。目前国外很多国家都建立有医疗责任保险制度，医疗责任保险已经成为医疗事业发展重要的辅助机制。
一、我国医疗责任保险面临发展乏力的原因
2007年6月21日，中国保监会、卫生部、国家中医药管理局联合下发《推动医疗责任保险有关问题的通知》。但文件出台以后，根据资料显示医院方面投保该险种并不积极，医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，主要体现在两个方面：
1.商业保险公司方面
保险公司认为医疗责任保险虽有一定的发展前景，医疗行业对于保险公司来说存在严重的信息不对称，对保险公司的承保和理赔技术提出了新的挑战，保险公司中既懂医又懂法以及保险的复合型人才并不是很充足，在缺乏相关专业人员的技术支撑、投保人意愿不高的前提下，大规模拓展医疗责任保险面临着巨大的风险。
2.医院方面
(1)不少医院和医生对医疗责任保险缺乏基本认识和了解，不能理解保险大数法则①，在缴纳的保费超过赔款的情况下，从经济效益角度觉得不合理、不划算的,对投保的积极性不高。
(2)医疗机构认为医疗责任保险存在保险理赔金额偏低、责任范围狭窄等问题，很多医疗纠纷是不被认定为保险范围的，而医疗机构最希望解决的恰恰是这类纠纷。
(3)多数医疗机构及医务人员认为，一旦公开了发生的医疗纠纷或者医疗意外，会影响整个机构的年终考核和评级、声誉、品牌等。很多时候选择与患者不公开协商解决，所以也不会通过保险公司来解决问题。
二、完善我国医疗责任保险制度的建议
国内外的经验和实践证明，医疗责任保险这种医疗损害赔偿给付机制和保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，对于分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿，促进医患关系和谐发展具有重要意义。针对我国医疗责任保险的发展现状，为了推动我国医疗责任保险制度的发展，笔者有以下建议。
1.加大医疗责任保险知识的普及程度，提高保险意识
医疗保险推行障碍的原因就是医务人员不了解相关知识，政府及其相关部门应制定有针对性的宣传与教育制度，如定期对医务人员开展相关知识讲座、组织医务人员与保险机构人员交流、学习等。在医务人员对医疗责任保险有了清晰、全面、正确的认识下，不断提高医疗机构及其医务人员参加医疗责任保险的意识，使之深入人心，为我国逐步实施医疗保险减小阻力。
2.建立强制性医疗责任保险制度
强制性医疗责任保险由于有强制力量介入，具有自愿保险所难以比拟的一系列优点，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。强制性医疗责任保险是一个特殊的险种，为确保医疗机构的参保率和保险机构的良性运行，必须科学预测保险限额和费率，制定一个稳妥的、社会各方均能接受的方案，这是推行该保险需要解决的问题。
3.完善保险机构的保险条款，增加可投保险种，扩大保障范围
我国保险机构针对医疗责任保险的条款还不十分完善，目前国内仅有太平洋、平安、天安等较大规模的保险公司开展了此类业务，在北京、深圳等地开展的此类业务取得了一定效果。同时，保险公司应加大创新力度，将医生也作为被保险人，针对不同医院，不同科室的医生开发不同的医疗责任保险产品，并将实习、见习进修医生纳入参保范围，制定相应的险种。这样不仅有利于保险公司对于风险的分类和精算技术的运用，更能满足医院的需要，为推行医疗责任保险提供支持。
4.加大对人才的培养
政府可以通过教育改革试点，在一些高校设立专业培养既懂医又懂法以及保险的复合型人才，以满足医疗责任保险市场对人才的需求，在有专业人力资源的支撑下，有利于进一步推动我国医疗责任保险的发展和完善。
注释：
①大数法则：又称"大数定律"或"平均法则"。此法则的意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。即是在承保标的数量足够大时，被保险人缴纳的纯保费与其所能获得赔款的期望值相等。
参考文献：
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
关键词：商业健康保险；保障；社会医疗保险
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0038-02
近年来，随着经济的发展，人们在满足物质生活的基础之上，对于身体健康状况的需求日益增长，健康医疗费用支出也迅速增加，对个人和社会形成巨大的经济压力。由于国家财政能力有限，社会保险中的医疗保险仅能够提供基本的医疗服务，并不能全面支撑人们的健康支出费用，因此需要商业保险的有效参与，充分发挥商业保险的优势，在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业保险的产品和服务，多样化、多层次保障人们的身体健康。以下通过分析我国社会基本医疗保险与商业健康保险的现状，探究商业健康保险对于我国社会医疗保险的补充作用，了解商业健康保险未来的发展方向。
一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状
我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成，其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例，提供基本医疗费用的报销，商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充，在疾病或意外发生时对参保人员提供援助，是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。
自医改以来，我国卫生资源总量持续增加，根据《中国医疗卫生事业发展报告（2015）》数据显示，2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元，卫生总费用占GDP百分比为6%，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用仍会维持12.08%～18.16%的年均增速，明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制，未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看，在世界经济疲软和我国深化改革的新时期，经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓，与此同时，城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是，医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素，将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计，2000―2013年，城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%，而支出年平均增幅为34.39%。以此推测，到2017年，城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支；到2024年，基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支，成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。
在此背景下，我国商业健康保险将会有很大的发展空间，2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%，到2016年上半年，健康险业务赔款和给付515.93亿元，同比增长30.6%；这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心（SIMC）医学专家咨询委员会”成立仪式上指出，商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态，空间巨大。因此，就当前情况来看，我国的商业健康保险的业务数量少，类别单一，对居民的覆盖率低，对个人日常医疗费用的报销比例也比较小，没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求，发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用，多元化统筹社会资本，更有针对性地完善我国的商业健康保险，提高社会保障水平。
二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析
（一）商业健康保险的社会效益
一方面，从投保意愿来看，社会医疗保险具有强制性特点，由单位直接从职工工资里扣除五险和一金，直到职工退休年限；商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿，可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等，较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性，更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面，就理赔程度来看，由于基本医疗保险受到报销额度的限制，如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围，参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺，随着人们生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度，商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足，与基本医疗保险实现对接与补充，协调发展，为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说，商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处，根据消费者的不同需求，提供更加个性化的保险产品和服务，实现对我国的医疗保障体系的补充。
（二）商业健康保险的经济效益
对于国家而言，商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用，减轻国家的财政负担，商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器，对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先，商业保险能够筹集社会资本，提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿，为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用，在社会上筹集资本，加强资金管理与运作，保障资金来源，为经济的发展提供动力与支持，当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时，保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次，商业保险是国民经济的重要组成部分，它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时，商业保险的健康发展又能促进经济的发展，完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金，高效利用，有助于促进居民储蓄向投资的转化，为经济建设提供融资渠道，优化市场资源配置。
对于企业而言，商业保险机构丰富健康保险产品和服务，为被保险人提供多样化、多层次的保障，同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作，有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务，积极推行健康教育、健康咨询等服务，而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，这一数据在世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%，在商业保险发展较为成熟的其他国家，该比例大约为30%。2014 年，美国人均健康险保费为 16 800元人民币，而我国则不足120元；2014年，我国商业健康险保费收入为1 587亿元，美国约合 4.4 万亿元人民币，是中国的近28倍，2016年上半年，健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元，同比增长94.05%；健康险占我国总保费收入不到8%，美国约为40%。随着我国经济的不断发展，深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，对医疗保障体系提出更高的要求，因此，商业健康保险面临巨大的发展空间。另外，据预测，2014―2020年期间，商业健康保险将以超过25%的年均增速发展，到2020年，我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出超过4 000亿元，按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此，商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点，商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇，挖掘居民的现实需求，开发更多的健康类保险产品，丰富服务模式，发展新兴业态，提升企业的核心竞争力，为企业带来更多的经济利益。
对于个人而言，随着个人生活水平的提升，人们对健康的关注度也越来越高，日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长，防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外，更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足，投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品，在需要时获取远远高于保金的理赔额，既能保障身体健康，又能报销大部分治疗费用。
三、商业健康保险的发展趋势
国家政策引领商业健康保险事业的发展方向，2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称新国十条），该意见指出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给，推进供给侧改革，大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平，提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。
四、小结
现代社会，随着经济的发展与物质生活水平的提高，人们对于医疗保健与身体健康更为关注，社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求，商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下，我国商业机构应抓住机遇，积极响应国家政策，开发新型服务与产品，实现与基本医疗保险对接互补，减轻人们的医疗负担，为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益，同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展，构建更高层次的社会保障体系，全面提高我国的医疗保障水平。
参考文献：
[1] 国务院.关于加快发展现代保险服务业的若干意见（国发[2014]29号）[Z].2014.
[2] 国务院办公厅.关于加快发展商业健康保险的若干意见（[2014]50号）[Z].2014.
[3] 吕志勇.商业健康保险与社会医疗保险的协同发展研究[J].山东大学学报，2013，（6）.
[4] 刘芳芳.浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用[J].中国卫生政策研究，2010，（7）.
[5] 冯鹏程.发达国家健康险的税优启示与借鉴[N].中国保险报，2014-09-03.
[6] 项俊波.发展商业健康保险，服务国家医药卫生体制改革[J].保险研究，2014，（12）.
【关键词】 医疗保险 监管 问题 对策 思考
1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题
1.1 监管体制不完善，监督组织不健全
医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。
1.2 监管信息采集缺乏科学性
在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。
1.3 监管办法缺乏针对性
正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。
1.4 监管队伍素质有待提高。
正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。
2 对策思考
医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。
2.1 医疗保险监管立法
医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。
2.2 建立健全机构、组织和制度
鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。
2.3 建立一套科学的监管信息管理系统
充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：
2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息
包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。
2.3.2 参保人员就诊、就医信息
（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。
2.4 建立完善规范的监督操作程序
（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。
2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质
监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。
近年来我国医疗事故频发。中国红十字会统计显示，中国每年医疗损害事件造成约40万人非正常死亡，是交通事故致死人数的4倍。另一方面，伴随着我国经济腾飞，人民生活水平大幅提高，物质文化生活越发丰富，人们的价值观念发生了改变。人们越来越注重身体健康，医疗保健需求逐渐增加。同时人们的法律意识和自我保护意识也越来越强。民众对医疗质量要求大大提高，但是医疗相关事故发生率却居高不下，这种矛盾使得民众对医疗的不满与日俱增。当前，医患关系已经紧张到了非常严重的程度，医疗纠纷事件剧增，甚至暴力袭医的事件也屡见不鲜。医闹事件在我国频频发生，2015年1月至5月，仅广东省医闹事件就有208件。虽然《刑法修正案九》将“医闹”入刑，但是没有解决医患纠纷。严峻的医患矛盾和医疗职业风险已经开始威胁医疗秩序的正常运行。
我国现有的医疗纠纷处理主要有双方协商、申请行政部门调解和诉讼。但是这几种处理方式都很难兼顾双方利益，从纠纷发生到达成一致，往往持续相当长的时间，这就给双方造成巨大的精力和成本消耗。
医疗责任保险是职业责任保险的一种，指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险作为分散医疗职业风险、缓解医患矛盾的一种重要手段，在西方发达国家已经约有一百多年的历史，并已取得明显成效。但我国的医疗责任保险市场尚处于起步阶段，在实际操作中存在诸多问题，其作用未得到应有的发挥。
二、我国现行医疗责任保险存在的问题
（一）相关法律法规不健全，事故鉴定困难
医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的医疗赔偿责任，而我国医疗损害赔偿法律制度不完善，医疗责任性质认定往往不确定，使保险公司面临的经营风险难以控制。医疗事故、医疗过失及医疗意外引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分十分困难，保险公司对于推进医疗责任保险普及比较谨慎。另外，现行医疗责任保险产品结构单一，仅仅对医疗事故进行赔付，但是是否属于医疗事故需要相关部门鉴定。鉴定为医疗事故的，才能受到保险公司赔付。但是实际上许多医院不愿通过鉴定确认医疗纠纷是否属于医疗事故，因为医疗事故会影响医生个人的年终考核和评级，也会对医院的声誉造成损害。所以大部分医院更倾向于与患者私了。所以医疗机构也大多对于参加医疗责任保险持观望态度。
（二）缺乏医疗风险数据统计资料
非寿险产品都会运用精算技术来进行科学的分析计算。但我国由于医疗责任保险发展历史简短，无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的理赔历史数据。没有丰富的风险发生的数据资料积累，无法满足精算要求，就无法厘定出合理的保险费率。此外，即便发生事故，当事医疗机构也不愿意将事件披露，保险公司难以掌握真实情况。致使市场上医疗责任保险产品的费率厘定还停留在经验费率阶段，无法像美国医疗责任保险机构那样针对不同的医疗风险情况差异化制定费率。这种定价不能反映国内医疗责任风险的真实情况。医疗机构相关数据的不透明，这在一定程度上制约着医疗责任保险业务的发展。
（三）医疗机构参保率过低，道德风险和逆向选择严重
一般来说，同类型的风险单位参保越多，越能减少及分散保险公司本身的风险。可是我国目前的医疗责任保险参保率往往只有7%-8%，参保率低，收到的保险费总额就少，不仅风险不易分散，当出现大额医疗赔偿时也很难赔付。而愿意参保的医疗机构以及参保的科室往往风险巨大，投保的逆向选择现象严重，这就违背了保险的“大数定律”，使保险公司的运营风险大幅增加。保险公司为了自身经营不得不将最高赔付限额设定得很低，限制了医疗责任保险转移和分散风险的作用，这使得医院也不愿意花钱购买保险。发生医疗纠纷后，医疗机构往往不主动报告，个别医疗机构和医生甚至利用医疗责任保险骗取赔款，这样不利于医疗责任保险的进一步发展。
（四）在我国当前的医疗环境下，医疗责任保险很难在实质上缓解医疗责任纠纷
一旦出现医患矛盾，患者家属往往采取暴力手段如封堵医院、打砸医院设备和医护人员等“医闹”方式来威胁相关医疗机构；医院面对现实威胁往往被迫就范；政府出于维护社会稳定的考虑也往往会要求医院满足患者及其家属的需要，涉事多方都不愿走法律途径来解决问题。在这种复杂的情况下即使政府相关部门也很难有所作为，那么保险公司的介入调解能否解决问题就要打个问号了。
三、建立医疗责任强制保险制度
现行的医疗责任保险制度存在诸多问题，可以考虑在全国范围建立医疗责任强制保险制度。
（一）医疗责任强制保险是一种政策保险
政策保险是国家为了促进个别产业的发展，运用政策支持或财政补贴等手段对该领域的危险保险给予保护或扶持的一类特殊类型的保险业务。政策保险不同于商业保险和社会保险，不受《保险法》制约，也不受社会保险法规政策规范，而是由另行制订的专门政策法规来规范。针对医疗责任强制保险专门制定相关法律，就能弥补医疗责任领域法律法规不健全的问题。将医疗职业保险确立为政策性强制保险，制订专门的政策规范，针对性建立独立的医疗责任鉴定机构，明确医疗纠纷中的事故责任，将纠纷双方可以通过法律途径更好的对自身利益进行诉求。
（二）强制投保保证投保率，风险分散作用得到有效发挥
其他强制保险如交强险，买到车就必须购买，所以交通事故造成的损失能在更广的范围进行分担。建立医疗责任强制保险制度就是要达到类似的目标，立法强制医疗机构必须投保。只要投保数量够多，大数定律就能发挥总用，风险转移和分摊就更加有效，保险公司的经营也会更加稳健。保险公司就可以适当提高赔付限额，更好的将医疗风险转移。
同时参保医院够多，投保费用在更广的范围得以分摊，事故处理成本也会降低。这就形成规模效应，费率必然会大幅下降。在精算技术上也可以依托大量样本，通过不断积累数据可以更好的制定保险费率费率。随着费率制定越发精细化，对不同医疗就够、不同科室乃至不同个人的差异化定价也会逐渐成熟，让风险和保费相关就能在一定程度上减少逆向选择的发生。
【关键词】医疗保险；运作现状；国民经济；老龄化；对策
本文将对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状以及社会环境进行分析介绍，并且根据目前医疗保险基金运作现状以及存在的问题提出几点建议与对策，以期有效地保障城镇职工基本医疗保险基金运作的安全性以及科学性。
一、我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状
随着社会的发展，国家逐渐建立城镇职工疾病医疗保险制度，随着经济发展水平的提高，城镇职工疾病医疗保险制度已经覆盖到国内所有省市，据相关数据统计，覆盖人数已达到5.71亿人，其参保人数从2005年的1.37亿人到2013年的5.71亿人，人数增长了近4倍，而且上涨幅度一直处于稳定的趋势。
（一）医疗保险基金筹集情况
自我国城镇职工医疗保险制度建立及实施以来，医疗保险基金筹集情况基本保持稳定。另外，随着我国国民经济的快速发展，以及医疗费用增长速度提高，国内有不少医疗保险基金统筹地区对筹资比例进行了合理的调整。因此，有很多地区城镇职工基本医疗保险筹集基金的缴费比例达到了8%。
（二）城镇职工基本医疗保险基金收支情况
根据相关资料显示，城镇职工基本医疗保险基金收支情况基本保持稳定，并且呈现逐渐上升的趋势，另外，根据目前基金状态来看，每年总体呈现盈余的状态，并且累计结余基金金额成逐年增长的趋势。
二、城镇职工基本医疗保险基金运作的社会环境
众所周知，城镇职工基本医疗保险基金是以给广大职工提供安全的社会医疗服务保险为目的的，并且相关保险制度也是产生于社会经济体制改革背景下。因此，城镇职工基本医疗保险制度会随着社会因素的变化而变化，与此同时，社会经济的发展也会对保险制度产生相应的影响，例如人口老龄化、国民经济增长等。
（一）关于人口老龄化分析
1.国内人口老龄化现状
我国人口老龄化主要由生育率下降以及医疗水平的提高、人均寿命延长而共同影响形成的结果，随着老年人口持续上升，以至于老龄化水平增高，最后会给我国经济以及社会的发展带来严重的压力以及难题。
2.国内人口老龄化对保险制度的影响
国内人口老龄化进程的加快，以至于医疗保险制度内的参保人员渐渐变为退休人员，而新加入的参保人员数量由于受到计划生育政策的实施而减少，另外，城镇职工医疗保险筹资模式所承受的职退休比存在最高额度，由于城镇职工基本医疗保险统筹基金是遵循现收现付原则，退休人员不缴纳基本医疗保险费用，以至于生产性劳动人口不仅承担自身的医疗费用，而且还需要为退休人员承担医疗费用。因此，人口老龄化不仅大大减少了保险基金筹资主体量，而且其还成为了医疗保险费用的主要支付群体，从而严重冲击着我国城镇职工基本医疗保险制度。
（二）国民经济增长对医保制度的影响
随着我国国内生产总值不断增长，医疗费用总额以及医疗保险基金支出金额也呈现不断上升趋势，这不仅反映了人们对生命健康的重视程度加深，而且人口老龄化问题越来越严重，给国家财政支出带来负担，不仅不利于人们的生活健康以及社会的发展，而且对我国社会化大生产运行带来严重的影响，同时，还破坏了医疗保险基金的收支平衡，从而为以后支付问题带来严峻的风险。
三、对城镇职工医疗保险基金运作的建议
（一）对医疗保险基金筹集运作的相应建议
1.提高对医疗保险重要性的认识
由于我国整个社会医疗保险意识淡薄，以至于职工参与医疗保险的积极性不高，加上社会收入水平较低，最后导致很多人对医疗保险基金缴纳产生厌烦情绪，甚至抵触。另外，目前很多用人单位考虑到用人成本的问题，而故意拖欠甚至不缴纳医疗保险基金，因此，需要加大宣传医保制度的重要性，以提高人们参加医疗保险的意识。
2.明确医疗保险基金筹资责任以及方法
为了保障广大城镇居民及职工医疗健康水平，需要明确相关各级政府在城镇职工基本医疗保险基金筹资中的责任，并且采取有效方法进行筹集医疗保险基金，以提高广大百姓医疗健康水平。
3.扩大保险基金筹资范围
为了提高城镇保险体系抵御风险的能力，需要试行弹性职工退休年龄政策，这种政策是指有劳动能力且愿意继续从事工作的人可以适当的延长退休年龄，另外，由于国内很多小企业面临着巨大的市场竞争，可以适当降低医疗保险缴费率，以提高他们参保的积极性。
（二）对城镇职工基本医疗保险管理方面的建议
1.提高统筹层次
为了使得我国各地区职工医疗保险政策在全国范围内实现对接，并且加快统一、开放劳动力市场的形成，则需要提高统筹层次，不仅有效加快了社会劳动力市场的流通，而且还能够提高社会参与缴纳医疗保险的积极性。
2.保险基金运行方式多样化
保险基金运行方式可以由以下两种：第一，关于资本投资，对保险基金进行多元化投资组合，从而使得其在收益性、流动性以及安全性等达到一个平衡；第二，关于建立老年活动中心，只需要收取一些老年活动中心基本运行成本基金即可。因此，这不仅可以使得老年人得到身体锻炼的机会，而且还可以减少医疗保险基金的支出。
四、结语
本文将我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了分析介绍，同时对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了陈述，最后，针对目前医疗保险基金运作，提出几点相关有效建议，以期有效降低国家财政支出的风险。
参考文献
家庭支柱
风险分析：一个家庭的支柱人物，往往承受工作、事业、家庭、生活等多重压力，承担养老育幼的责任，提供家庭的主要经济来源。家庭支柱一旦身体状况突变，或者发生意外，整个家庭就会方寸大乱，陷入经济危机。因此，及时考虑购买几份适合自己年龄、身体特点的健康险是一家之主的当务之急。
投保建议：一家之主是国家公务员或者在企业单位上班，并且已经参加了社会医疗基本保险，就应该考虑将商业医疗保险作为一种补充手段，以分担需要自己负担的那部分医疗费用或因病所造成的收入损失。有基本医疗保险的家庭应该选择给予定额补偿的重大疾病保险、津贴型住院医疗保险。参加了社会保险之后，住院发生的大部分医疗费用，可以通过社保机构报销。而津贴型住院医疗保险是根据被保险人的住院天数及手术项目定额给付的，与社会保险互不相干，赔付时也不需要被保险人出示任何费用单据，这样保险理赔时就不会受社会医疗保险的影响，商业保险公司该赔多少就赔多少。报销型住院医疗保险就不必要了，购买的话，保险公司也只会在社保机构未报销的差额部分进行赔付，这样会造成消费者保险费用的浪费。
如果是自己开公司、当老板的私营业主，没有社会医疗保险，就应该购买足够的商业保险，包括重大疾病保险、报销型住院医疗保险和津贴型住院医疗保险等。
保障功能评估：上述推荐的险种对家庭支柱是十分必要的，应该及时购买。一旦有了上述保险，发生意外时，不仅大笔的医疗费用有了着落，也可以减轻经济上对整个家庭的打击。如果想提高住院期间的补贴额度，也可以多买几份津贴型住院医疗保险，将补贴额度调整到自己希望接受的范围，从而获得更全面、更多的保险。
准妈妈
风险分析：怀孕是每一位女性人生中最重要的、最特殊的经历。怀孕妇女行动不便，出现意外伤害的可能性比平时明显增大。孕妇身体比较脆弱，容易生病，分娩时的风险也不能完全排除。因此，新生命的孕育虽然意味着幸福与满足，但也往往意味着辛苦甚至危险的到来。一旦分娩不顺，小则手术开刀，大则住院治疗，甚至还会危及母婴生命安全。早作准备、提前安排，在怀孕之前及时选购几款适合于准妈妈的健康保险，就可以降低因怀孕、分娩产生的母婴健康风险而带来的经济损失。
投保建议：如果比较重视分娩住院期间的病房和护理条件，在经济允许的情况下，准妈妈可以购买津贴型住院医疗保险，这样就能够获得津贴给付。如果身体状况不是很好，报销型住院医疗保险也应纳入考虑之列，住院期间医疗费用就可以得到补偿。准妈妈还可以在准备生育的前期阶段就着手购买女性重大疾病保险，并附加女性生育健康保险。
保障功能评估：持有上述保单以后，标志着孕期妇女已经进入保险公司的风险保障圈。特别是投保女性重大疾病保险附加生育健康保险后，主险是针对女性疾病设计的保险品种，附加险不仅可为准妈妈孕期疾病提供保障，还可为新生儿的重大疾病和特定手术提供保障。
退休一族
风险分析：这类人群经过几十年的劳累奔波，进入了老年时代，面临的是退休后经济收入减少，身体状况走下坡路的境况。尽管有的退休人员有社会基本医疗保险，但其保险范围有限，许多药物和检查费用不能报销，一场大病或一次意外住院，自己补贴少则上千，多则上万。
投保建议：鉴于老年人年老体弱，涉及病理复杂、一般治疗时间较长，用药较多的特点，建议其退休前应重点选择购买重大疾病保险、报销型住院医疗保险和一些附加长期护理保险。在目前长期护理保险在我国尚未全面推广之前，也可以加投一些津贴型住院医疗保险，以满足老年人生病要人照顾的需要。由于这类人群发病率较高，所以保险公司对其承保的限制较多，比如在年龄的规定上，一般保险公司规定被保险人只有在60周岁以下才可以投保重大疾病保险。所以老年人应提前考虑购买，在退休之前为自己购买几项健康保险，不然容易发生被拒保的现象。
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