时间：2023-05-25 10:48:32
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇诊断学理论与实践，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
目前分子诊断学教材有相当章节侧重分子生物学的理论和基本技术，部分高校分子诊断学的授课内容中分子生物学的理论和基本技术也占了相当大的比重，比如转化、质粒提取、质粒的限制性内切酶酶切和PCR等[2]。诚然分子诊断学是以分子生物学理论为基础，是分子生物学技术在临床上的应用，但在目前分子诊断学的发展日新月异的今天，分子诊断学的教学内容也应与时俱进。分子生物学理论和基本技术应该以复习为主，在理论和实验教学中应增加深度和广度，结合临床实际。比如以PCR为例，在实验教学中应该尝试引入RealtimePCR、巢式PCR和PCR-RFLP等临床常用的以PCR为基础但包含PCR的相关技术。这样一来可以强化加深学生对PCR的理解，提高分子诊断学教学的深度和广度，二来可以让学生在进入临床实践之前就掌握临床常用的实验技能。此外，临床上常用的荧光原位杂交（FISH）和多重连接依赖式探针扩增(MLPA)等看似复杂其实也较易上手的实验应根据情况在实验教学中开展，而比较基因组芯片杂交（arrayCGH）、northernblot和southernblot等较难开展，但在临床和科研上也经常用到的实验应该在理论课上予以重点讲解。
2分子诊断学教师的选择
分子诊断学的发展日新月异，分子诊断学的教师也应该加强理论和实验教学的能力[3]。笔者的经验是分子诊断学教师应该吸收医学背景，并且在课题研究方向上与分子诊断学有关联的新毕业的对教学感兴趣的博士生，这部分教师对分子生物学和分子诊断学的理解很透彻，比如一位新教师提出将载体构建作为分子诊断学的基础实验，因为载体构建设计到质粒提取、转化、切胶回收、连接、酶切鉴定、测序和甚至PCR鉴定等多个步骤，多个技术。将载体构建的知识点有机结合，让学生清晰的知道每一步的意义，提高了分子诊断学教学的条理性、链条性和连贯性。做好载体构建实验为后续的分子诊断学理论和实验教学奠定良好基础。笔者教研室新引进一名生物学博士，在读博士期间参与了开放课程的制作，为学校分子诊断学慕课的设计和实施做出了不少贡献。充分发挥年轻教师有热情和干劲足的优点，把年轻教师合理的科学的教学思想和教学实践有机地结合，分子诊断学的教学才更加具有活力。
3分子诊断学实验课改革
统一性
论文摘要：中医脉学理论潜在着统一的思维模型及数学模型；其模型性承载于太极模型、三才模型、五行模型；这种模型概念的迁变反映着中医脉学理论的逐渐形成与完善；模型中医学认为，中医理论特点是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理论，然后再严格按照模型建立其脉学理论。
模型中医学是从思维模型、数学模型研究中医理论形成、发展和演进的一门边缘性学科[1]。中医诊断学是以统一的思维模型、数学模型用于人体不同部位的医学诊断，例如：舌、脉、眼、耳等，它们都是诊断疾病的窗口，是用来观察人体内在变化的，即中医所谓的“司外揣内”[2]。同理，中医以诊脉为主要诊断特点的脉学理论，亦产生于一种模型思维，如太极、三才、五行等三大模型思维。脉学理论恰恰是嫁接了这种思维模型，并结合临床实践，形成了一套完整的脉学理论体系。今论述如下，以期斧正。
1． 脉学的太极模型
太极模型，反映的是表达整体意义上的“基元”演化思维。它的基元性，决定了从每个基元部位均可反映着相似的全身或其他基元源的演化发生的模型表达。一节脉，就是一个基元部位，所以，它相似的反映着全身或每个其他基元部位潜在的脉象模型表达。
中医脉学定位，腕部的“寸口”，就是一段潜含着全身任何相对独立生命单元均有的演化“基元”部位，它与太极思维相吻合。所谓太极，极端也，唯一也，基元也。在“极”端处，阴阳混元一体，阴阳高度统一，阴阳属性在此“极点”并且显示不出来。这正是太极思维模型的原初意义。每一段相对独立的一股脉，均对应着“太极”思维模型。它反映着人体生命信息完整意义上的泛指代。
2． 脉学的三才模型
所谓三才模型，是生命奇数演生律中高于基元太极模型演化的第二个模型，就是“一源三歧”的模型。它反映着一个表达“基元”整体意义上的太极脉位，再以三才模型（即一分为三）演化出与该模型对应的三大脉位表达。三才模型，使中医脉学太极模型的“基元”脉位，递演出“寸、关、尺”三部拭脉法。这为将人体或器官按模型论从上到下进行“三位”机械定位，打下了基础。反映了脉学理论从太极模型，向三才模型演进轨迹。
3． 脉学的五行模型
五行模型，也是生命奇数演生律中的一个解值，一个比三才还要完备、细化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映着三才模型再进一步的演替和细化，成为与五行思维模型相匹配的所谓“金、木、水、火、土”五部拭脉法。五行，在传统中医学里机械地代表五脏。其实，只是代表五大类脉势功能态。而两手的“寸、关、尺”合二为一，就构成了更高级的五行模型脉学定位法。中医用五脏，来代表人体五大功能态的生命意义。如“寸位”表达上焦肺心，“关位”表达中焦肝胆、脾胃，“尺位”表达下焦肾。其实，“寸、关、尺”只是腕部“基元”脉按三才模型演化出的三段子代“基元”脉位，与太极模型相对应。只是两手的子代“寸、关、尺”合和为五行模型的“五位”定脉法。太极、三才、五行，反映着中医脉学理论“按模塑理”的演变。反映着中医理论本质上就是模型中医。
4．结论
中医的脉学理论博大而精深，她根据模型思维的“太极、三才、五行”演变而来。并将生命学上，完整意义上的人体，机械地与这些模型思维对应，产生了脉演诊断。先有模型思维在先，然后再是按模型创造中医脉学理论。反映出了中医脉学演化模型高度统一。这正是中医模型诊断学的奥意，将有另文发表。
参考文献
[1] 王全年， 李秀美．模型中医学 [M]．中医古籍出版社，2009，2
论文摘要：中医脉学理论潜在着统一的思维模型及数学模型；其模型性承载于太极模型、三才模型、五行模型；这种模型概念的迁变反映着中医脉学理论的逐渐形成与完善；模型中医学认为，中医理论特点是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理论，然后再严格按照模型建立其脉学理论。
模型中医学是从思维模型、数学模型研究中医理论形成、发展和演进的一门边缘性学科[1]。中医诊断学是以统一的思维模型、数学模型用于人体不同部位的医学诊断，例如：舌、脉、眼、耳等，它们都是诊断疾病的窗口，是用来观察人体内在变化的，即中医所谓的“司外揣内”[2]。同理，中医以诊脉为主要诊断特点的脉学理论，亦产生于一种模型思维，如太极、三才、五行等三大模型思维。脉学理论恰恰是嫁接了这种思维模型，并结合临床实践，形成了一套完整的脉学理论体系。今论述如下，以期斧正。
1．脉学的太极模型
太极模型，反映的是表达整体意义上的“基元”演化思维。它的基元性，决定了从每个基元部位均可反映着相似的全身或其他基元源的演化发生的模型表达。一节脉，就是一个基元部位，所以，它相似的反映着全身或每个其他基元部位潜在的脉象模型表达。
中医脉学定位，腕部的“寸口”，就是一段潜含着全身任何相对独立生命单元均有的演化“基元”部位，它与太极思维相吻合。所谓太极，极端也，唯一也，基元也。在“极”端处，阴阳混元一体，阴阳高度统一，阴阳属性在此“极点”并且显示不出来。这正是太极思维模型的原初意义。每一段相对独立的一股脉，均对应着“太极”思维模型。它反映着人体生命信息完整意义上的泛指代。
2．脉学的三才模型
所谓三才模型，是生命奇数演生律中高于基元太极模型演化的第二个模型，就是“一源三歧”的模型。它反映着一个表达“基元”整体意义上的太极脉位，再以三才模型（即一分为三）演化出与该模型对应的三大脉位表达。三才模型，使中医脉学太极模型的“基元”脉位，递演出“寸、关、尺”三部拭脉法。这为将人体或器官按模型论从上到下进行“三位”机械定位，打下了基础。反映了脉学理论从太极模型，向三才模型演进轨迹。
3．脉学的五行模型
五行模型，也是生命奇数演生律中的一个解值，一个比三才还要完备、细化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映着三才模型再进一步的演替和细化，成为与五行思维模型相匹配的所谓“金、木、水、火、土”五部拭脉法。五行，在传统中医学里机械地代表五脏。其实，只是代表五大类脉势功能态。而两手的“寸、关、尺”合二为一，就构成了更高级的五行模型脉学定位法。中医用五脏，来代表人体五大功能态的生命意义。如“寸位”表达上焦肺心，“关位”表达中焦肝胆、脾胃，“尺位”表达下焦肾。其实，“寸、关、尺”只是腕部“基元”脉按三才模型演化出的三段子代“基元”脉位，与太极模型相对应。只是两手的子代“寸、关、尺”合和为五行模型的“五位”定脉法。太极、三才、五行，反映着中医脉学理论“按模塑理”的演变。反映着中医理论本质上就是模型中医。
4．结论
中医的脉学理论博大而精深，她根据模型思维的“太极、三才、五行”演变而来。并将生命学上，完整意义上的人体，机械地与这些模型思维对应，产生了脉演诊断。先有模型思维在先，然后再是按模型创造中医脉学理论。反映出了中医脉学演化模型高度统一。这正是中医模型诊断学的奥意，将有另文发表。
参考文献
统计学方法理论考试、操作技能考试成绩和问卷调查数据经审核无误后，采用SPSS17.0软件进行统计学分析。诊断学理论考试成绩分析实验班232人，对照班112人。分别从两班随机抽取50名学生的诊断学理论考试成绩，统计结果显示：两班学生成绩均符合正态分布，对照班学生平均成绩为68.3分，实验班为75.5分，两班比较有显著性差异（P＜0.05）。操作技能考试成绩分析按操作技能评分细则分别对两班学生进行诊断学操作技能考试，包括各项临床常用的体格检查、心电图读片和诊断性穿刺检查，总计100分。分别从两班随机抽取30份考试成绩进行统计学分析，并建立相应数据库。
结果显示：对照班学生操作技能考试平均成绩为67.0分，实验班为80.0分，两班比较有显著性差异（P＜0.05）。调查问卷结果分析基本情况两班共发放问卷100份，两班各50份，收回有效问卷90份（实验班46份，对照班44份），有效回收率为90.0%。其中男48人（占53.3%），女42人（占46.7%）；年龄20~23岁，平均年龄21.6岁。实习现状在毕业实习中期通过调查发现，实验班有33名学生（占71.7%）能较快掌握临床操作技能，缩短了临床实习适应期；对照班有15名学生能较快掌握临床操作技能（占34.1%），而其他学生需要较长的实习适应期。研究表明，实验班教学方式能明显提高学生的操作技能，缩短临床适应期。实习中期考试成绩对两班实习生进行实习中期考核，考核内容包括诊断学的临床操作技能，采用百分制，由各实习医院各科主任医师打分。分别从两班学生的实习中期操作技能考试成绩中各随机抽取30份，结果显示：对照班学生的中期考试平均成绩为80.0分，实验班为83.0分，两班比较有显著性差异（P＜0.05），说明实验班学生临床操作技能好于对照班，学生能较快上手。
全科医学又称家庭医学，相当于我国的社区医学，传统意义上的社区医学在我国发展较慢。近年来，由于我国基层卫生服务条件差，各社区和乡镇卫生院需要大量的卫生服务人才，导致各大医学院校相继开设了全科医学方向专业。我校全科医学发展相对较慢，但医学教学实力雄厚，各科教学均由具有丰富教学经验的骨干教师负责。针对大专起点的全科医学生主要就业方向为社区和乡镇卫生院，笔者认为在全科医学诊断学教学中，使学生掌握操作技能尤为重要。在诊断学教学中穿插医学图片和视频资料，并采用多媒体教学法，利用仿真环境培养学生的临床思维和实践能力，加强操作技能培训等；同时，与社区医院的见习相结合，实行边教边学的教学模式。
与对照班的传统教学模式相比较，实验班教学方式多样，注重临床操作技能的培训。实验结果表明，实验班的理论考试成绩和操作技能掌握情况明显好于对照班，且有显著性差异。因此，在诊断学教学中，注重操作技能培训非常必要。问卷调查结果表明，在教学中采用与社区实践相结合教学模式的实验班，临床操作技能的掌握程度远远好于对照班。同时问卷调查结果还表明，对照班学生实习时的临床适应期平均为57天，而实验班学生临床适应期平均为34天。实践证明，有效的教学模式能大大提高学生的医学素质和动手能力，帮助学生较快地掌握各种临床操作技能。
作者：张颖 赵国福 陈俊群 单位：江西医学院上饶分院
一、改变检体诊断学教学模式
首先我们对检体诊断学的教学体系进行了改革:针对新版教材，我们制定了新的教学大纲和授课计划，要求授课教师在教学过程中注重基本知识和基本技能的讲授，重点传授与临床专业有关的知识，注重系统性和全面性，同时密切联系临床，凸显诊断学作为基础与临床的桥梁作用。其次在教学模式上，由知识传播型向能力培养型转变。在保障课程体系系统性的同时，联合利用实践教学及网络教学模式，提高医学生的主动学习兴趣和培养实践动手的能力。在理论教学中注重系统理论知识的传授，全部采用多媒体教学，结合图片、音频、视频、动画等多种形式，使学生既可在课堂上也可以在课后随时上网，更直观地理解并掌握检体诊断学的基本知识和基本理论;在实践教学过程中，让学生利用所学的基础理论和基本技能，首先在电脑模拟人身上进行操作，对所学的知识进行初步验证，如进行心肺听诊，腹腔穿刺、胸腔穿刺和骨髓穿刺等，电脑模拟人会对学生的操作给予反应，操作准确会有提示，学生能知道自己操作的对错，随时改正。同时，不放弃传统的学生相互之间进行正常体征检查的模式，毕竟电脑模拟人与真正的人体有所不同，正常检体的练习是必要而且重要的，是学生掌握实践操作技能的基础;其次在学生到医院进行临床实习时，在真正的病人身上学习相关的检体诊断学理论，并在带教教师的指导下亲手进行相关的查体及基础技术操作，加深学生的主观感受及提高操作技能，对于临床上少见病及特殊病种中的少见症状和体征以及特殊的操作，可通过网络教学中的网络视频及图片等方式予以补充。
二、检体网络教学平台的建立
一个完整地基于Web教学的网络平台应该由三个系统构成:网上课程开发系统、网上教学支持系统及网上教学管理系统，分别完成Web课程的开发、Web教学的实施和Web教学的管理三种功能。经过多年的发展和完善，网络教学平台已由最初的点播式教学平台，以课件为中心，教育资源的网上电子展示为主要特点，发展到交互式教学平台。网络教学平台的建设状况很大程度上反映了一个学校或地区乃至国家的现代远程教育的发展水平。因此，国内外多家高校纷纷建立起面向全国甚至全球的网络教育平台以实现教育的社会化和国际化。教研室依托辽宁医学院的网络教学平台，重点开发检体诊断学网络教学平台，包括检体诊断学课程开发系统、网上教学支持系统和网上教学管理系统三部分，主攻关键为课程开发系统，包括教学大纲、教学日程、教案、教学课件、教学视频、试题库、图片库等。我们组织了一批具有丰富教学经验，又具备较高的计算机应用能力的中青年教师，大家分工合作，编制教学大纲，精心完成教案、制作精彩课件、录制生动的讲课视频、制作图片及动画演示、建立丰富的图片资料库、自我测试及考试题库等内容。指定专家在特定的时间予以在线答疑及辅导，并通过论坛与学生互动，保证登陆检体诊断学教学平台顺畅，发挥管理员职能，教学双方可随时互动。
三、检体网络教学平台的实践
【关键词】诊断学；案例教学；成绩考核
诊断学是临床医学的基础课程，具有很强的实践性和经验性，同时也是多可学科联通的桥梁。在2001年《全球医学教育最基本要求》（GlobalMinimumEssentialReqquirement,CMER）中提出临床医师必备的4项能力[1]：医学基础知识；职业价值、态度、行为和伦理；沟通技能和临床技能；均能在诊断学的学习中得到训练和提高，故诊断学在临床医学教育中的重要性毋庸置疑[2]。以往的教学方式为“填鸭式”教学，在整个教学的过程中学生只是被动的听课，容易丧失学习的兴趣，从而导致教学效果不理想[3]。传统诊断学理论内容包括疾病的问诊，疾病的症状，疾病的体征。很多不同的疾病在症状和体征上却有许多相似之处，如何进行区分，是同学们学习的难点。为了找出一种适合于诊断学课程的学习方式，减轻学生的学习记忆负担，我们开启了以下的研究。
一、资料与方法
1.研究资料、选择2013和2014级的同学为研究组，两个年级共有学生809名，男性为452名，女性为357名，年龄（20.0±0.4）岁，另选择采取传统教学法的并且已经毕业的2011级2012级的学生为对照组，两个年级共有学生817名，男性为501名，女性为316名，年龄（20.2±1.0）岁，经比较分析两组学生的一般资料差异无统计学意义，可以进行组间的互相比较。两组学生的教学老师一致，考试内容一致。2.方法本次我们采取案例分析的教学方法。为了能使同学们更好的掌握知识点，并且能够灵活运用知识点来解决问题，我们将诊断学理论课程分为两个部分来进行。第一部分为知识点的学习，第二部分为知识点的融合学习。①知识点的学习。把知识点以纵向的方式逐一讲解，尽量使同学记忆。②知识点的融合学习。在把纵向知识点讲授完毕后，用病例的方式让同学们对每一个实实在在的病例进行剖析，具体的操作如下。在进行讲课前先进行案例的选择和相应问题的设计，案例的选择必须要围绕教学大纲的重点内容进行，所选择的案例必须具有真实性、典型性以及相关性。而设计的问题要体现哲理性和启发性；在授课的前一周向同学们布置案例，要去学生根据案例复习教材的内容，可以到图书馆查阅相关的文献，也可以到网上去寻找相关的信息，并将获得的信息资料整理；然后是病例的讨论，谈论的方式又小组讨论以及集体讨论，每个小组由5~6个人组成，讨论结束后选派一名代表发言，其他同学在这个过程中可以补充，小组讨论之后开展集体讨论，使得学生可以充分的发表自己的见解。然后是归纳和总结。将知识点进行归纳和总结，提升学生对于知识点的消化能力，在学生讨论结束后教师对相应的知识点再一次的进行总结和归纳，并对讨论的过程给予肯定，以及指出相应的不足，提出改进的意见。最后是课后作业。课后的作业要针对教学的内容和讨论的问题布置。3.评价方式教学接受后，采用考试的方法对学生的学习情况进行考核，试卷由记忆体、理解题以及分析题组成，总分为100分，考试的内容与2011及2012级的试卷内容一致，提取2011级和2012级学生的考试成绩进行对比。4.统计分析数据的分析均在统计软件SPSS22.0中完成，计量资料采用（均数±标准差）表示，并用t检验进行分析，组间的数据比较后P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＞0.05表示差异不显著。
二、结果
2013和2014级经过案例教学的学成诊断学课程成就明显高于2011及2012级的学生，具体的结果见表1。
三、讨论
《诊断学》是一门论述疾病诊断的课程，是医学的一个主要课程，具有涉及面广、应用性强等特点，其具有相当深的理论程度也和临床医疗实践紧密相关，因此对于教学和学习掌握均带来一定的困扰。对于该门课程传统的教学方法主要是以教师为主，采用的是灌输式的被动教育模式，学生课堂听课比较枯燥、理论和实践脱节，因此导致学生的学习效果十分的不理想[4]。案例教学是目前教学方法中比较新颖的一种教学模式，案例教学法作为一种实践教学模式，发生在美国哈佛大学的法学院和医学院。案例教学法是一种集促进知识实践与迁移，从而实现理论至实践的一种优秀的教学模式。案例教学法可以有效的帮助师生提高课程的综合素质，首先对于学生而言可以激发学生的参与性和积极性，使得学习从被动变为主动，此外还可以提升学生的团体意识[5,6]；而对于教师而言，案例教学法可以有效的促进教师业务的素质，是教师专业成长的一个很好的平台。在本次的研究中我们给予了2013年级和2014年级的学生在诊断学的学习过程中采取了案例教学的方式，首先第一步为基础知识点的学习。通过该步骤的学习，把知识点以纵向的方式逐一讲解，尽量使同学记忆。然后就是结合案例进行学习，通过案例的选择、学生对于案例相关知识的预先学习、小组讨论、知识点的归纳总结等方法，系统的完成相关知识的学习。通过本方法的教学后我们发现该部分的学生诊断学的开始成绩显著高于传统教学的学生，充分说明了案例教学模式在诊断学教学中的良好作用价值。
四、小结
本次对于诊断学的课程学习方式，我们和以往的问题式教学（PBL）与CBL教学合理的结合备。在将系统的知识体系传授给学生的同时，更好的调动学生学习的积极性，培养学生分析问题，解决问题的能力。本项教学改革顺应了时代的发展，为以后更好开展网络教学。
参考文献：
[1]张肇达,周同甫.全球医学教育最低基本要求[M].北京:高等教育出社,2002,5:1-8.
[2]周汉建,田虹,汤美安.等.教育理念更新在诊断学教学中地应用[J].中国实验诊断学,2013,9(1):202-203.
[3]张煜,于洋,谷文杰,等.案例教学法联合概念图在进修护士教学中的应用[J].中国病案，2015，16（9）：83-86.
[4]韩峰,方法.案例教学法在诊断学教学中的实践与体会[J].中国卫生行业,2016,7（12）128-129.
[5]邵广宇,张朝慧,焦金梅.案例教学法在护理与法教学中的应用及效果评价[J].中国护理管理,2011,11(3):39-42.
关键词：认知规律 诊断学 课程设置 感性认识与理性认识
本课题研究的目的：随着医学科学的发展，临床诊断领域高新技术的不断引入对疾病的诊断具有寻找科学依据的重要作用，然而，很多医务工作者却忽略了临床诊断最基本技能在临床诊断中的重要作用，致使临床误诊率居高不降。据有关报道80％的误诊病例与问病史及体格检查相关，严重影响了医患关系。究其根源是诊断学课程设置与认知规律存在矛盾，使临床医生在医学教育阶段就出现临床基本技能培养问题。为了从源头上解决此问题，强化临床诊断基本技能的培养，构筑好医患关系，提高临床诊疗水平，合理选用大型现代医学诊断检查，我们于2005年向湖南省教育厅申报了“诊断学实验教学改革探讨”，此课题实行一个阶段，取得了很好的效果。
1、临床诊断基本技能与现代诊断技术的关系对临床诊断的影响。诊断学课程教学是合格医生培养的初级阶段或启蒙阶段，此阶段的教学对一个医生毕业后的医学生涯有着重要影响，对国家实行人人享有医疗卫生保健的政策、降低医疗成本具有不可替代的作用，这一点将是国内乃至国际最后都要达到的共识。在当今，临床诊断技术之先进，诊断的手段之多，本应使临床医疗差错、事故大幅度减少，可为什么反而居高不下呢?究其原因，其一就是临床医生不知道临床诊断基本技能与现代诊断技术二者是相辅相成，前者是建立临床经验，后者是验证经验的科学性，有相当一部分临床医务工作者认为只要有现代检测技术便可诊断疾病，殊不知临床诊断基本技能是临床诊断的重要基础、是前题。如果连基本技能都没有，如何来选择现代诊断技术?何况现代诊断技术也有不完善的地方，现在心身、身心疾病患病率的上升更是如此。其二，诊断学课程教学未按诊断学课程的认知规律、学生认知水平设置，使临床医生培养输在临床诊断学习的起跑线上，致使临床医生在医学启蒙阶段概念不清、技术上无能，学业完成后没有达到应有的技能标准。受目前普遍存在的急功近利思想影响，人们只知道经济利益，而忽视了一个医生应具备的基本职能的作用――诊断疾病的基本技能，没有认识到诊治疾病各种技术的性价比的社会效益，故而使原本应信任医生的病人对医务工作者产生信用危机，使本来自古和谐的医患关系受到严重冲击。待有些疾病需要做一些必要的现代诊断技术来明确诊断时，结果病人不愿接受，这主要是因为信用危机所致，还不是经济问题，这种结果和现象怎不影响临床诊断呢?如果一个临床医生基本临床诊断技能好，面对病人能运用简便快捷的临床诊断基本技术，当基本技能无法明确诊断时再启用现代诊断技术手段时，病人怎会拒绝呢?医患关系又怎会不和谐呢?医生随着从医的时间推移，临床诊断技术能不提高吗?随着现代诊断技术的合科应用诊断水平不提高才怪呢。所以说，临床诊断基本技能与现代诊断技术是提高诊断水平、减少临床误诊不可缺少的一个技术两个不同方面，缺一不可。由此，诊断学课程教学应如何来围绕提高医学生临床诊断基本技能这一中心教学点至关重要，要想达到启蒙临床医生培养初级阶段临床诊断基本技能的目标，就必须按认知规律和学生的认知水平来设置诊断学课程的教学。
2、学生的认知水平与诊断学的认知规律。认知能力的概念就是指接受、加工、储存和应用信息的能力。知觉、记忆、注意、思维和想象的能力均被认为是认知能力。美国心理学家加涅(R.Mgagne)提出3种认知能力：言语信息(回答世界是什么的能力)；智慧技能(回答为什么和怎么办的能力)；认知策略(有意识地调节与监控自己的认知加工过程的能力)。医学生在学习诊断学时就开始临床医学教育的启蒙阶段，这时建立临床诊断的正确认知水平对学生终身临床医疗工作有着非常重要的影响。这个阶段的教学主要是回答是什么、为什么、怎么办的问题，也就是解决概念、原理及作有关技能的问题，而有关诊断疾病的概念问题对临床诊断非常重要，很多临床疾病的诊断就是概念不清而造成误诊。例如，有的临床医生看到心电图上出现ST段改变就认为是冠心病，认为出现胸痛就是心绞痛或者就是冠心病，这些均是对冠心病、心绞痛的内涵与外延未弄清所致。究其原因是由于诊断学教学、某些临床课程教学未弄清，教师只是停在教或者机械性的教，学生机械性的学。因此，诊断学教学过程中应将临床上许多共性的症状、体征及临床表现讲清楚，引导学生理清概念中的内涵与外延，帮助学生正确认识临床现象的基本概念。另外，诊断学不但要解决这类临床现象的认识问题，还要让学生明白为什么会出现此类现象及应如何证实这类现象，并提出初步的判断问题。解决为什么的问题是为了引导学生在日后的临床面对一个活体病人时，便于学生学会举一反三地思考问题的方法。而诊断学解决怎么办的问题主要解决医学生学会和会用各种诊断技术证实临床上所面对的问题――诊断的问题。但是，这个阶段的学生对诊断学认知水平是处于何种状况呢?根据我们多年的教学研究摸索，当临床医学生学完基础后，对临床医学有着较高的认识，学生均知道这是专业学习的开始，对诊断学充满好奇和兴趣。然而，因诊断学是对临床各科规律的总结，具有着实践性、理论性很强的特点，是临床医务工作者经过几代甚至几十代努力而总结的一门临床诊断的一般性知识、理论、技能学科，具有抽象性、理论性、归纳性，不但学生不好学，就是一般的教师也不好教。然而，学习这门课程如果有较好的实践作为基础，学生就不会感到枯燥。学生这时处于一种有兴趣但又没有实践基础的学习阶段，需要逐步学习诊断学的知识、技能、原理、思维方法，我们的教学过程就必须引导学生建立正确的概念，解决是什么、为什么、怎么办的问题，帮助他们提高认知策略和临床诊断的认知能力，这就要弄清诊断学认知规律――诊断学的客观性、反复强化性、稳定性、自循环系统可生成性。一句话就是感性与理性、理性与实践性的辩证关系，就应按照人的认知规律去设置课程。
3、按认知规律与学生认知水平设置诊断学的课程。
3.1 按认知规律设置诊断学的课时。诊断学是一门实践性、理论性极强的课程。美国的医学教育中就没有这样一门临床重要的基础课，而我国临床医学教育中一直设置了诊断学，这种设置是符合临床医师培养规律的。因为诊断学实质上是临床医学各科的一个规律总结，在临床医学教育中进行临床诊断最基本规律教学有助于临床医生后续临床思维水平的提高，其主要教学目的是培养临床医生最基本的诊断技能，包括收集资料、分析资料、提出对就诊者的基本判断并认知如何验证判断的准确性。因此，这门课程课时的设置是否科学、是否按学生的认知能力与
水平来设置直接关系到诊断学课程教学能否从实质上达到教学目的。我们根据多年的教学研究与临床实践认为缩减理论课程的教学、增加实践性教学更符合学生的认知水平及认知规律。因此，我们将理论授课与实践授课设置为O.9-0 8：1.1、1.2。经过6-7年的实践，我们认为在总课时(总128学时)不增加情况下，这种设置较为科学合理。
3.2 按认知规律设置诊断学教学内容。根据认知规律中只有客观物质世界中具有存在，才能转换为光波与声波信号，刺激人的大脑形成相对应的微粒物质的理论，将诊断学课程教学内容进行分层划分，一般我们分为技能性(主要是动手操作性技能)、理论性(概念、原理、知识、思维基本原则)两个部分，也就是临床的资料收集部分与临床思维判断部分。技能性部分教学内容与理论性教学内容处于同等重要教学地位，甚至更为突出其重要性，因为其在临床诊断中是前题，没有前题，后续的判断推理无从谈起。我们又将技能性的教学内容又分为：体格检查、临床诊治性穿刺、临床诊断辅助检查的科学选择、问诊及病历资料的书写及最后综合运用。这部分内容是独立进行教学，主要在实验室、培训中心、临床病房来完成。而理论部分的教学就不重复这方面的内容，只是引导学生将实践教学与理论教学有机结合。根据认知规律的反复强化性的原理，我们打破原有诊断学技能性教学以验证教学为主的理念，将其做为一种能力突出来培养，应使学生会学、学会、会用。因此，我们诊断学学完的下一个学期安排学生开放性的自主学习，教师指导为主，以达到反复强化及形成学生的稳定性的结果。诊断学理论教学则只解决概念的内涵外延、为什么(原理)、怎么办的问题，思维部分按学生认知规律以质疑、查询、讨论、小结发现的教学方法完成。
3.3 按认知规律设置诊断学课程的教学方法。
3.3.1 以探究、指导、验证的方法进行检体诊断的实验课程教学。打破诊断学的先理论后实验的教学模式，我们将体格检查安排在理论课前进行实验教学，学生上课前预习《临床诊断基本操作技能》一书中实验课的内容、方法步骤，教师质疑、重点指导，学生带着问题进行分组练习。在学生将本堂课学习内容基本完成后，教师又以问题方式组织学生将正常人的检查结果进行汇总并作简要的讨论。通过讨论使学生认识到健康的正常标准值的来源及其正常范围的差异，同时帮助学生发现有些正常标准是无法用语言及数字描述，必须从实践中体验感觉在大脑中形成模糊的参数。通过这种教学方法使学生在实践中体验正常标准，建立感性认识。在此基础上再进行标准化病人的病理体征体验，将正常与异常进行对比分析，并通过理论课的点化，使学生模糊的感性认识上升到理性认识。
3.3.2 以动手、导学、发现、验证的方法进行心电图的教学。心电图的学习是学生实验课程学习中的一个难点，我们主要运用的是开放性的教学方法，让学生两两相互在自己的身上进行心电图测量实操，并记录图纸，将心电图的报告纸发给学生，要求学生按照心电图报告的要求将自己操作好的图纸进行测量，并将测量的数据填写在心电图的报告上，而后教师组织学生进行简要的总结，根据学生的所测得的结果进行正常心电图及测量的指导，通过讨论让学生自己得出正常人心电图图形的特点及范围。常见异常心电图及心肌梗死的图纸分析均以此方式为主，让学生自己在标准化智能病人身上测量体验、汇总、总结，最后教师指导，学生体验并得出异常心电图上的特点及结论。
通过上述教学方法的改进，使学生真正认识健康的正常标准，再经过反复强化，使学生大脑中形成稳定健康人正常标准的物质微粒，这样有利于学生毕业后在临床上较为准确地发现就诊者不健康的临床表现，以减少临床误诊。当学生深刻认识到这一点时，主动学习、积极探究的激情就被点燃，学生自觉与不自觉就将被动学习变为主动学习。
3.3.3 按学生的认知水平设置诊断学的问诊。问诊是临床医生最重要的一项基本技能，是临床医生和医学生的难点，难就难在学生们尚未进入临床，对临床的知识体会不深，不好把握。临床医生的问诊与其具备基本临床各病知识的情况有密切关系，医生有了一些疾病的基本知识及经验、掌握基本问诊的技能后才能在临床中较好地询问病史。基于这一临床规律，学生必须先具备症状学、临床各病的相关知识，才能在问诊见习中体验问诊技能的学习。因此，我们对问诊的临床实践教学进行了改革，问诊的理论课排在症状学后，问诊的实验课则安排在诊断学课程教学最后。首先教师带领学生在床旁示范性问诊，主要使学生了解问诊的方法、内容及与病人沟通的方法与策略，然后再每5个学生一组组织他们独立对同病不同体的病人进行问诊。问诊基本完成后，由教师组织所有学生汇总问诊的情况，并引导学生思考为什么同一个病在不同个体中却有不同主诉及不同的现病史，使学生能从实践中体会到某一个病的各个表现，将书本的教条性学习变为灵活变化性学习，认识疾病的变化性、多样性，从而培养学生临床思维的多维性、全面性。在临床各科学习各病时，再进行相关问诊见习，将问诊的实验内容深化，培养学生良好的问诊习惯，提高问诊实验教学的效率。
经过如此设置诊断学实验教学方式将原有的验证性学习变为发现性学习，被动性学习变为主动学习，大大激发了学生的学习兴趣，充分调动了学生学习的主动性。在整个实验中的每个环节，教师注意对学生人文主义的教育，指导他们与被检者和谐沟通及配合的方法。
3.3.4 按认知规律组织诊断学的理论教学。诊断学理论教学因有诊断学实验做先导，学生具备一些正常人健康标准的体验后，按照学生认知水平由简单、一般到复杂、特殊的规律进行诊断学的理论教学，特别强调教师的主导，通过质疑、学生自学思考、组织汇总讨论、教师最后精典的总结，从概念、原理、临床上所见疾病可能性等方面对理论知识进行分析。同时教师注意引用临床上一些实例来说明有关问题，以加强学生认识、记忆与理解的能力，主要以设问、思考、解决问题的学导法去完成有关诊断理论的教学。(学导法：就是突出学生主动学、会学、会用，教师引导的一种教学方法。)
4、按认知规律设置考核评价机制。根据认知规律自我保护第一选择的原理，就必须运用一种机制来激发教师与学生的激情。教师与学生的动力才是提高诊断学教学水平的保证。不管进行什么改革，都是要促使教师愿教、研究性地教、主动地教，学生愿学、研究性地学、主动地学，只有这样才能发挥“教”与“学”杠杆的最大作用。如果教师不愿教或不愿研究性地教、不研究学生、不研究所教内容，而学生不愿学、不会学、不主动地学，又如何来谈整体教学水平呢?基于这种思想，我们在考核考评机制上进行了改革，主要体现在考评机制中注意公平、公开、科学的原则。首先将学生进行科学的分组，相对固定带教教师，学期实验课程学完后，对学生、教师进行多方位的考核(主要对学生实验课学习态度、到课率、实验报告和体格检查等操作技能的动手
动脑能力进行考核)，考核后对结果进行评价，三项考核成绩进入诊断学课程的总成绩(占总成绩的30％)。考核完毕时对结果进行科学分析和总结，对操作技能考核不及格的学生预以免费补考，学生通过补考又一次得到教师手把手的指导。与此同时，根据实验课程考评结果进行科学分析，了解实验教师在实验教学中教学方法是否科学、教学内容是否准确、教学态度是否积极，督促教师改进不足。如果有两次考评不合格则暂停其实验课的授课。这样，既调动了教师的积极性，也调动了学生的积极性，学生的到课率、实验报告的质量、操作技能水平均大幅度提高，强化了学生的纪律性，提高了学生自我培养的能力，突出了培养学生良好的治学工作作风。因此，我们认为这是一个非常有效的考核考评机制。
5、诊断学实验教学改革的效果。经过上述一系列诊断学实验教学改革，收到较好的效果，主要体现在学生的动手能力强，学生毕业后在就业、面试时，体格检查(心肺)较其他院校更占有优势，受到用人单位的好评，增强了就业竞争的能力，学生的自信力得到提高。当学生下到生产实习单位时，因动手能力强，得到带教教师的高度好评，并且也得到带教教师的大力指导。现将诊断学技能操作考核与期末理论考试试验结果报告如下：
试验班与对照班操作技能考核成绩如下
从上述结果说明具有统计学意义，说明改革有效。对诊断学实验教学的改革有利于提高教学效果，符合教学实际，可在实际教学中运用与推广。
从生产实习单位的意见也说明经过上述改革学生的动手能力有较大的提高，生产实习单位反映较好，认为学生较以前动手能力有所增强。经调查，学生也认为经过上述教学方法自我学习能力得到培养，主动性增强了，综合素质得到提高，学习方法得到改进。
讨论：多年来，各医科院校诊断学课程均采取先理论后实验的方式组织教学，我们认为此教学方法不符合学生的认知规律，因为，人类认知规律首先是先有感性认识，然后再有理性认识。教材及教学大纲的内容均是各医学专家经过实践的感性认识后，才总结出的抽象理性认识(教材、著作、教学大纲)，既然认知规律是如此，为何在教学上要先理性认识再感性认识，增加学生学习的困难呢?因此，我们将诊断学实验教学内容进行较为合理的科学设置，打破原有教学顺序及模式。从改革的效果来看，试验班与对照班的考核成绩具有统计学的意义。这项改革在认知上更符合学生的规律，避免了学生有依赖性、不主动学的弊端。无论哪一种教学改革，只要学生的主动性增强就是成功的，因为主动性是学习的动力，有了动力，就不怕克服不了学习困难。当然，减轻学生学习过程中的负担也是教学中必须面对的实际问题。医学的学习内容多，负担重，特别是理论性的东西抽象、看不见、感不到，难以在学生头脑中形成神经元印记，而人类的认知是由感性的认识上升到理性认识，本实验改革目的就是以学生为本，回归大自然的属性，将本不难的事回复到自然的事物，不必将看得见、摸得着的知识变为看不见、摸不着，为难学生，正因为基于此点，实验改革达到预期效果，收到了良好的教学效益，得到教师的认可和学生的喜爱。
诊断学实验教学体系的改革还任重道远，我们只是做了一小部分的改革，虽然有所收获，但还需进一步努力实践完善与扩大。实验改革使我们深刻认识到诊断学是源于临床实践总结出来的一门方法学科，要使学生花最少的时间将其变为学生自己的知识体系和能力体系，不将诊断学复原到人类认知规律去，是无法实现诊断学的教学目标的，因此，诊断学课程教学应按学生的认知水平和认知规律来设置才能达到事半功倍地提高医学院教学效果的目标。
参考文献：
1.来自http：//wwv.省略/wiewthread.php?tid=3124
2.刘剑萍、郭皖北等，《临床诊断基本操作技》，中南大学出版社，2006
3.陈琼、张桂英等，计算机多媒体技术在诊断教学与管理中的应用[J]，中国现代医学杂志2003(13)：21
4.李伟、刘国庆，临床诊断学教学中存在的问题与对策，中国误诊学杂志，2006，04，第6卷，第8期：1609-1610
5.倪金良、于莲珍、施瑞华、林琳、陈晓星，诊断学理论教学改革探讨，医学信息，2006，04，第19卷，第4期：597-598
6.李梅、吕卓人、韩丽，临床思维能力的培养是实验诊断学教学改革的关键，中国高等医学教育，1999，第1期：47-4 8
7.何晓峰、张存泰、刘文励，赵建平、魏信艳，电子标准化病人教学系统在诊断学教学中的应用，中国现代医学杂志，2006，01，第16卷，第1期
8.李伟、邱凤岐，诊断学教学应加强学生能力的培养和技能的提高，2005，11，第5卷，第16期
关键词 分子诊断学 创新能力 教学改革
中图分类号：G420 文献标识码：A
随着人类遗传学和分子生物学的迅猛发展，分子生物学技术在医学检验诊断中被广泛应用，逐步形成分子诊断学这一学科分支。分子诊断学是以分子生物学理论为基础，研究人体内源性或外源性生物大分子的存在、结构或表达调控的变化，为疾病的预防、预测、诊断、治疗和转归提供信息和决策依据。①②分子诊断学已成为临床检验诊断学的一个重要组成部分，逐渐成为医学检验本科专业开设的主干课程之一。
1 国内教学现状及开展创新性实验教学的意义
通过对国内高校分子诊断学实验教学开设情况进行调研，发现分子诊断学实验教学环节整体现状存在以下几个方面的不足。（1）对实验教学重视程度不够。由于分子诊断学实验需要较高的经费投入，以及对师资的分子生物学技术要求较高等原因，国内很多高校重理论轻实践，学生的动手能力、分析和解决问题的能力并未得到很好的发展。（2）传统的分子诊断学实验缺乏系统性和完整性。传统的实验一般是几个基本的操作技术如：核酸的提取与检测、DNA酶切、PCR技术、细胞培养、电泳技术等分子诊断学实验技术，独立的小实验缺少与其它学科的融会贯通，无法使学生形成完整的科研思路，限制了学生创新能力的培养。（3）验证性实验占的比例大，综合性、设计性实验少。因为实验教学以验证课堂教学理论为主要目的，学生实验主要是按教材设计好的实验路线去做，以保证成功率。学生机械地模仿式做实验，抑制了他们思维和创造能力的发挥。
2 基于培养学生创新能力的分子诊断学实验教学改革
以培养和提高学生创新能力为目标，对广东医学院医学检验专业三年级本科生的分子诊断学课程实验教学进行了改革，探索符合分子诊断学学科发展的实验教学模式。重点是有针对性地在以下四个方面进行教学改革：
2.1 增强学生对实验教学的兴趣与重视度
通过开课前开展师生交流会、学习经验分享会等模式向学生介绍分子诊断学实验课的重要性，并与学生交流学习经验。组织开展高低年级学生学习交流会，由上一年级学生向授课年级学生介绍学习方法、学习经验等，了解学生对本课程实验教学的了解、期望及教学建议。
2.2 多样化教学模式的开展
在实验教学班实施双语教学、论文式实验报告，实验分组讨论、文献导读、科研实验案例教学等多样化教学模式。
（1）双语教学。教师根据实验室内容及当前分子诊断的最新知识，结合学生外语水平实施双语教学，双语教学有利于学生提高和运用专业英语水平的能力，有利于学生查阅国际最新的文献资料，提高学生学习积极主动性。
（2）论文式实验报告。根据实验操作、实验现象和实验结果，采用论文的形式进行充分论述，论文式实验报告提高学生分析讨论能力，锻炼学生逻辑和语言表达能力，激发学生的学习兴趣，还可为以后的论文撰写奠定基础。
（3）实验分组讨论。在实验结束，针对实验原理、实验过程遇到的问题及实验结果出现的异常情况分成小组展开讨论，实验组讨论进一步加强学生对实验操作步骤和结果的理解，解决实验过程遇到的问题，增加学生实验探讨热情。
（4）文献导读。教师向学生讲授查阅文献的途径、技能和方法，并引导学生阅读一些有关的论文文献，通过文献导读，有助于学生掌握查阅资料途径，了解前沿科学技术发展情况，丰富课外科研知识，发掘学生实验主动性。
2.3 完善实验教学的系统性和完整性，增加综合性、设计性、研究性等创新性实验
完善基本实验技术与技能训练，主要包括现代分子生物学技术中最基本的实验及不断加入的随技术发展的先进性实验。创建系统性综合实验，以疾病为主线，以临床常用的诊断试剂盒为材料，内容涵盖感染性疾病、遗传性疾病、肿瘤等诊断领域。开展综合性大实验，例如开展包括总RNA提取逆转录PCR胶回收基因重组质粒转化细菌培养质粒DNA提取酶切鉴定等系列实验的基因克隆综合性实验。开展蛋白质提取蛋白质定量SDS—PAGE电泳电转移抗体结合显影等系列实验的Western blot综合性实验。经过这些综合性实验加强学生对各知识点的融会贯通，强化学生对整体知识的掌握。
2.4 改革实验考核制度
开展多元化的考核方案，不仅要从操作技能、实验报告、实验结果、实验室常识、实验素质等方面考核学生的常规实验技能，而且要对学生独立完成实验、创新性思维、独立分析问题、解决问题的能力进行考核。
3 实施效果总结
3.1 建立了创新性、综合性的实验教学模式
学生不再是被动地接受老师的灌输，机械地照着实验指导照做，而是带着自己设计的课题进入实验室，教师的知识传授方式也从灌输式转变为引导式。有助于学生将所学的知识点系统化和整体化，掌握本专业所学的基本实验知识和技能。学生自行设计的设计性、创新性实验培养了学生创新性思维和创造性能力，增加学生对分子诊断学实验的热情和主观能动性。
3.2 增强了学生的团队合作意识
现代科学技术发展的趋势，更加看重团队意识，以及集体智慧的结晶，科学实验不是一个人随意的活动，分工与协作是一个科研工作者应具备的素质，而这正是当前绝大多数同学所欠缺的。③由学生自愿组成团队，每个团队由4～6名学生组成，每个团队通过讨论决定研究的课题，设计课题过程中队员之间的相互合作、分工与协调是必不可少的。通过相互沟通、相互帮助，培养了良好的工作态度和团队精神，养成良好的科研素质，为将来从事科研工作打下良好的基础。
3.3 促进了教学方法的改进和教师知识的更新
通过实验教学的实施情况分析，创新性实验教学能激发学生的主观能动性，有利于教学方法的进行，促进创新性教学方法的研究。学生设计的课题，知识面比较广，有些涉及最新前沿科学，部分课题对老师来说也是新知识，这对教师的思想素质和专业素质提出了更高的要求，这就要求教师要跟着科学发展的步伐，不断更新自己的知识，提高自身知识水平。
基金项目：全国高等学校特色专业建设点经费（TS10466），广东医学院教育教学研究课题（JY1028）
注释
① 马佳，杨清玲，陈昌杰，等.分子诊断学实验教学改革初探[J].山西医科大学学报，2010，12（1）：69—70.
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