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【中图分类号】R473.73 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455(2010)07-0196-02
食管癌患者常有忧郁、悲观、绝望情绪,有些人可有自杀倾向,不仅影响病人生存质量,长期严重的焦虑、抑郁反应还可损害患者的机体免疫功能,影响患者的抗肿瘤能力。临床上对食管癌手术患者出现的心理问题应给予足够重视,进行及时心理疏导,以促进患者康复。
护理人员在与病人交往过程中。通过良好的言语、表情、态度和行为,去影响病人的感受认识,改变其心理状态和行为,使病人正确认识食道癌、以积极的态度配合治疗有利于获得良好的治疗效果、提高病人的生活质量、延长病人生命。本研究旨在分析食管癌病人的心理变化和评估心理护理对食管癌患者所起到的作用,以便指导临床护理实践。
1 研究对象及一般资料
选取2005年5至2007年6月在我院行食管癌根治术患者45例,其中中段食管癌29例,下段食管癌13例,上段食管癌3例;男34例,女8例;年龄43-71岁;具有大专以上学历的患者有11例,具有中学以下学历的患者有13例。所有患者术前均未做过放疗及化疗。
2 研究方法及步骤
调查工具与方法采用症状自评量表(SCL-90 ) ,用问卷调查法进行。
2.1 评测方法:调查工具与方法采用症状自评量表(SCL-90 ) ,用问卷调查法进行,在患者人院5天内,取得患者配合,由调查者向患者说明量表填写方法,保证患者理解每条问题的涵义后由其自行填写量表,护士对患者的隐私保密,对患者进行第一次(SCL-90)评估。心理干预在完成第一次心理测评后即开始,利用每天查房、护理、治疗、检查等机会随时进行,在术后10天对患者进行第二次(SCL-90)评估。
症状自评量表 (The self-report symptom inventory,Symptom checklist,90,简称 SCL90) 有90个评定项目, 每个项目分五级评分,包含了比较广泛的精神病症状学内容,从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食等均有涉及,能准确刻划被试的自觉症状,能较好地反映被试的问题及其严重程度和变化。该自评量表在国外广泛应用,是当前研究神经症及综合性医院住院病人或心理咨询门诊中应用最多的一种自评量表。
根据整体化护理的要求,在病人人院后至手术前结合病人的病情开展有关食管癌知识的科普宣教工作,介绍食管癌的发生、发展、治疗及影响因素。建立探访新入院病人制度,即在病人首次入院后,由责任护士及主管医生到病人床前访问。开展集体心理治疗。集体心理治疗分四讲,即认识食管癌,树立信心,放松训练、面对自我。目的是通过治疗,减轻病人的负面情绪反应。心理干预的方法:食管癌患者沉重的心理压力,严重影响着病人的生存质量和心身健康,并有可能加速癌症的发展[1]。针对食管癌患者的心理状态,进行有效的心理干预,以提高患者对疾病带来变化的适应能力,减轻或消除患者抑郁、焦虑、恐惧心理。主要有认知治疗和支持治疗。首先是认知治疗,情感障碍和行为障碍与歪曲的认知有关。有针对性对患者宣教,让患者了解疾病的一般知识,介绍手术情况及目前治疗食管癌的新技术、新方法和手术成功的病例,增加其对治疗疾病的信心和勇气,提高患者对手术的适应力。
其次是支持治疗,针对食管癌患者的心理特点提供适当的心理支持,及时给予同情、安慰和关心,建立相互信赖、平等的护患关系。术前多与患者接触交流,多巡视和主动询问患者,及时了解患者需要,及时协助解决,以减轻患者交流障碍,消除患者悲观心理,使患者能以最佳心态度过手术期。
2.2 统计学方法:数据处理利用SPSS10.0软件包,以t检验对数据进行处理。P≤0.05为差异有统计学意义。
3 研究结果
详见表1和表2。
从表1可见,本组病例干预前除敌对与全国常模相近外,其余SCL-90各因子分均高于全国常模(P
按有关标准[2]SCL-90因子分≥1分,认为有轻度的心理问题;≥2分有中度以上的心理健康问题。从表2看出,本组病例干预后SCL-90因子分≥1分的例数比干预前明显下降,有显著差异性(P
4 讨论
本研究显示,心理干预可使食管癌患者的心理状态明显好转。说明心理干预能改善患者的心理症状。从表1表2可见干预后本组患者各因子分较干预前明显降低,除人际敏感略高于全国常模外,其余显著低于全国常模,干预后SCL-90因子分≥ 1分的例数比干预前均显著下降(P
大量研究证明,影响食管癌患者心理卫生状况的因素有三个方面:第一是躯体因素,包括癌症的治疗效果,临床发展过程,有无转移、复发,病人出现的症状(如疼痛的频度)及严重程度等;第二是心理因素,包括心理适应能力、个性特征、应激水平、情感及成熟度等;第三是社会因素,包括生活条件、经济条件,来自家庭、朋友、同事以及医务人员的情感支持等。随着医疗技术的进步、人民群众整体素质的提高和生活及经济条件的改善,心理因素对患者康复的影响愈来愈突出。进行适宜的心理干预,可以明显提高治疗效果[3,4]。并提高患者的心理承受能力。
参考文献
[1] 陈德凤.癌症患者手术前后焦虑和抑郁心理反应调查[J].中国临床康复,2002 8(16):2417
[2] 戴晓阳.护理心理学[M].北京,人民卫生出版社,2005:92
关键词：普外科 手术病人 心理护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0103-02
手术是治疗普外科病人的重要手段之一，同时在手术的过程中对病人的身体也会造成很大的创伤。手术主要是以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是外科的主要治疗方法，其作为应激源的一种，会让病人产生较为明显的、强烈的心理性应激源反应，容易出现术前紧张、焦虑、恐慌、情绪低落等情绪，这可能会导致病人病情加重，直接影响到手术的效果和预后，甚至会引发术后严重的。笔者对2011年1～12月50例普外科手术病人在术前、术中、术后分别采取常规护理和心理护理对照研究，分析了心理护理对普外科手术治疗的具体实施措施及所产生的积极作用，通过心理护理能是病人在平静、放松的状态下接受手术，并顺利完成手术全过程，在术后病人身体恢复良好，基本没有出现并发症现象，均痊愈出院。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2011年1～12月在我院入住进行普外科手术患者50例，其中男性34例，女性26例，年龄在13～73岁之间，平均年龄为51岁。两组之间在性别、文化程度、年龄及病情差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。其中胆囊切除手术12例、阑尾手术9例、膀胱取石手术5例、肠梗阻松手术1例、脾切除2例、肠息肉切除手术2例、疝修补手术10例、胃大部分切除手术9例。将其随机分成干预组和对照组，各组为25例。
1.2 治疗方法。干预组和对照组在围手术期均采用传统的常规护理方法，干预组在此基础上增加心理护理，制度具体的心理护理实施方案，针对每个病人不同个性特点在术前、术中、术后加以实施。首先要根据病人的年龄、性别、受教育程度、职业背景、社会阅历等因素及其对自身病情认识的程度，从实际情况出发，掌握病人心理特点。护士不但要具有丰富的临床护理专业知识和技术，还有具有医务人员的高尚品德，从而使护患之间保持良好的关系，消除病人对手术的紧张、忧虑及恐惧心理，使病人积极主动配合手术治疗。
2 心理护理
2.1 术前心理护理。
2.1.1 病人术前心理。由于大多数病人都是从事和医学方面不相关的职业，缺乏对医学知识的了解，大多数病人听到手术就会产生紧张、焦虑的情绪，对自己的病情产生忧虑心理，担心手术过程中的疼痛、可能发生的意外或者手术医生技术不高，担心手术效果以及术后是否会有并发症等，家庭的经济条件差也会使病人担心手术费用的问题，从而导致病人食欲不振、影响睡眠，甚至严重的可能会放弃手术治疗，病人的压力大了，会对手术造成诸多不利影响。
2.1.2 应对措施。
2.1.2.1 在护理人员职业道德方面，护理人员要具备爱岗敬业的品德，要建立一切为病人服务的宗旨，对病人富有责任心、爱心、及同情心。同时还要掌握相应的临床护理技能，不断完善自身业务能力，积极维护好护患关系，这些都是做好心理护理之前的必要条件。
2.1.2.2 由于急诊病人的手术具有起病急、发病快、病程短等特点，病人在做手术之前的思想准备不足，护理人员在简单初步了解病人病情之后，及时给予转移和疏导，安慰、体贴病人，尽快消除病人紧张、不安的情绪，减轻其心理压力，做好术前的心理准备。同时还要做好病人家属的思想工作，使病人感受到真诚和安全感，鼓励他们战胜疾病。
2.1.2.3 相对于择期进行手术的病人，应热情接待，主动向病人自我介绍，并介绍病人的病情和治疗方案，消除病人的陌生感，让病人之间尽可能的多接触，互相交流，倾听了解病人最担心、最需要解决的问题，对于病人提出的问题应耐心解答，强调手术的安全性和必要性，让其尽快适应医院生活。
2.2 术中心理护理。病人在进入手术室后，面对基本从未见过的手术仪器和特殊装置时，会产生焦虑、恐惧以及紧张无助的心理，因此，为使好围手术期得到更好的效果，手术室的护士应在手术期的前一天到病人病房进行术中讲解，根据病人的病情向病人阐述麻醉及手术的简单过程。在手术开始时，要保持安静，当有意外状况发生时，切勿大声喊叫，保持冷静并及时处理，以免增加病人的心理负担。
2.3 术后心理护理。病人在成功做完手术之后，一般情况下会表现的很轻松、如释重负的感觉。但是每位病人的个性特点不同，手术之后会由于担心手术效果及并发症，产生悲观、容易激动等不良情绪，影响食欲和睡眠。这些不良情绪会降低病人对疾病的耐受性，阻碍伤口的正常愈合。
3 结果
见表1。
表1 两组各项观察指标比较
4 结论
由于普外科疾病的主要治疗手段是手术，而手术是会给病人造成创伤性的一种治疗，普外科手术病人的心理状态与内科等非手术病人的心理状态是不同的，有着较为特殊的心理需要和心理反应，需要护理人员及时的运用护理心理学知识对普外科手术病人进行心理辅导及护理。通过本文的研究结果显示，对普外科病人采取有效的心理护理措施，不仅需要护理人员不断加强对基础医学知识的学习，还要具备良好的心理学、社会学等方面知识，根据围手术的各个不同时期，针对不同病人心理特点进行心理干预，帮助病人认识疾病，了解手术，使病人建立战胜疾病的信心，早日康复出院。
参考文献
[1] 陆小英，张玲娟．如何提高护理本科生的健康教育能力[J]．中国实用护理杂志，2006（22）
[2] 费桂英．手术室术前心理护理作用[J]．上海护理，2002(27)
1资料与方法
1.1资料：本组随机选择100例手术病人，年龄2~74岁，其中妇科30例，普外科40例，骨科23例，眼科7例；行全麻气管插管静脉复合麻醉30例，脊髓麻醉61例，局部浸润麻醉9例。
1.2方法：（1）巡回护士根据手术通知单到病区查阅病历、收集资料、了解病情，评估病人对所患疾病和手术治疗的理解程度，评估病人的病史、手术史、用药史、药物过敏史、个人史以及病人的身体状况[1]。根据病人要求安排他所期望的人前来探望陪护，邀请手术成功病人介绍经验和体会，通过现身说法，增强病人信心，帮助病人提高适应能力，消除焦虑、恐惧心理，尽量使他们的心理舒适[2]。（2）病人进入手术室时，首先由前1天访视的护士热情地迎接，注意避免不必要的颠簸、碰撞，平稳地把病人送至手术床上，室温控制在22～25℃，湿度在50%～60%。为让病人感到舒适，适当给予枕头，松开衣领以利于呼吸。术前用药后病人感到口渴不适，可用棉纤湿润口唇，以解除病人不适感。为减轻手术的不适，在放置前，将所有维持的撑架，海绵垫均用布单包好，防止压迫神经及血管，以减轻病人生理不适感。并每隔30～60分钟巡回护士给予适当按摩，促进血液循环，增加舒适感[3]。麻醉及手术过程中注意遮盖病人，尽量减少身体暴露。手术中，巡回护士了解每位病人不同需求，尽量予以满足。对需了解手术进展情况的病人，告诉他们手术很顺利，不要过分紧张；对有孤独和恐惧感的病人，进行安抚，适当抚摸病人肌肤，如轻握病人双手，可使病人感到心理舒适。手术结束时，用温盐水纱布块拭净病人皮肤上的消毒液及血迹，为病人穿好衣裤，若有引流袋用别针固定于衣裤上，盖好被子，注意保暖，平稳地把病人送回病房或ICU。手术后不舒适的主要原因有疼痛、恶心、呕吐、腹胀和尿潴留等。如不及时处理，妨碍休息和睡眠，影响康复。（4）麻醉作用消失后，病人即开始感觉疼痛，24小时内最剧烈。护士可以安慰和鼓励病人，消除对疼痛的恐惧；根据疼痛原因，采取相应措施。小手术后疼痛可口服止痛剂，大手术1～2日内常需肌肉注射哌替啶（婴儿禁用）止痛。护士在病人呕吐时将其头部偏向一侧，以防误吸；观察并记录呕吐次数、呕吐物量、颜色及性状；清理呕吐物，加强口腔护理。（5）护士应鼓励病人早期下床活动，促进胃肠功能恢复；酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气；非胃肠道手术，可使用新斯的明肌肉注射；低钾血症或腹膜炎所引起者，遵医嘱作相应处理。对尿潴留病人护士应安定病人情绪，增加自行排尿信心；病情允许，可协助病人坐于床沿或下床排尿，或下腹部热敷、按摩、针灸以诱导排尿，或肌肉注射氨甲酰胆碱，促使自行排尿。采用以上措施无效时行导尿术。
2结果
通过运用舒适护理，本组病人在生理及心理方面均有改善：由于心理因素引起的血压升高、心率增快的发生率明显下降；未发生特殊造成的神经损伤、循环淤滞及电刀灼伤；病人术毕寒战症状减轻；术后随访病人满意度为98%。
3分析
根据马斯洛（A. maslow）的人类基本需要层次理论，人类的需要包括生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、自尊与被尊重的需要和自我实现的需要。
生理需要是人类最基本最重要的需要。舒适是个体在其环境中保持一种平静与安全的精神状态，是一种自我满足的感觉，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的感觉[4]。舒适是病人最希望能通过护理得到的基本需要之一。
将舒适护理运用于手术期病人的整体护理中，使病人在接受手术时充满了信心，在心理上获得安全感，为手术顺利完成及术后病人康复创造了良好的条件，从而把为病人提供舒适护理融入“以病人为中心”的整体护理中，提高了护士业务素质，也进一步提高了护理服务质量。
参与文献：
[1]薛富善，袁凤华.围手术期护理学[M].北京：科学技术文献出版社，2001.40.
[2]张银铃，雷鹤.护理心理学[M].西安：第四军医大学出版社，2003.144.
[3]张宏.舒适护理的理论与实践研究[J].护士进修杂志，2001，16（6）：409.
【关键词】
老年急性肠梗阻;发病特点;手术时机;治疗
老年急性肠梗阻起病形式隐匿，误诊率高，病情变换快，并发症复杂，手术风险高，保守治疗或手术治疗一直是困扰临床医师2大难题，临床工作中区别绞窄性与非绞窄性有时非常困难。及时准备的判断病情，选择最佳方案及手术时机是治疗关键。回顾我科自2005~2009年52例老年急性肠梗阻病例资料，对发病特点、治疗及手术时机选择选择探讨。
1 一般资料
选择我科2006~2000年住院治疗老年急性肠梗阻患者52例，其中男36例，女22例，年龄63~80岁，中位年龄73岁。发病时间为1~4 d。就诊时均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排便、排气等。腹透均可见肠管扩张、多个液气平面。既往有腹部手术史者18例。合并高血压7例，冠心病5例,糖尿病2例，脑梗死 1例，慢性肾功能不全 1例。慢性阻塞性肺疾病 1例。同时患有两种以上疾病者5例。
2 病因
梗阻原因：肠粘连 22例，肠肿瘤者18例，其中直肠癌 11例，结肠癌7 例。嵌顿疝5例，麻痹性肠梗阻3例，肠套叠2例，肠扭转1例,粪石1例。其中绞窄性肠梗阻12例，非绞窄性肠梗阻 40例。
3 治疗
保守治疗18例。保守治疗予以禁食、胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、胃管注入石蜡油、静脉点滴生长抑素、肥皂水灌肠、粘连性肠梗阻口服复方大承气汤及生理盐水高压灌肠、营养支持、抗感染、防治休克、治疗合并症等。手术治疗34例，急诊手术24例，10例患者经保守治疗效果欠佳，改为开放式手术。肠肿瘤：直肠癌切除 8例，晚期直肠癌切除困难乙状结肠造瘘3例，7例结肠癌患者，1期行左半结肠切除，远端封闭，近端结肠造瘘3例，右半结肠切除,回肠-结肠吻合2例。单纯肠造瘘2例。肠粘连单纯松解者10例，嵌顿疝行高位结扎松解术5例。肠套叠复位术2例，乙状结肠扭转复位加固定术、肠减压1例，小肠切开取石1例。
4 结果
本组患者中肺部感染2例，肠粘连2例，吻合口感染1例，吻合口瘘1例，手术并发症发生率(11.2%)，经进一步治疗痊愈。有50例临床治愈出院(96.2%)。2例死亡，死亡率(3.8%)。1例术后5 d死于急性肺栓塞。1例死于中毒性休克，与其体质差，就诊时间晚，合并肠穿孔，形成急性腹膜炎，全身中毒症状重有关。
5 讨论
随着人口老龄化社会的临近及现代社会生活方式的转变，老年人缺乏运动，进食高热量、低纤维素食物等因素，肠肿瘤发病率呈逐年上升趋势，老年急性肠梗阻也成为外科常见急腹症之一。
老年性肠梗阻具有以下特点：①老年人对炎症反应迟钝，部分老年人消化功能差，长期便秘，症状及体征不典型，容易造成漏诊、误诊、延误诊断；②常合并其他疾病，以心脑血管疾病、高血压等居多,糖尿病、慢性肾功能不全、肺部感染等亦常见；③免疫力差，手术耐受力差，代偿能力差。病情变化快，术后并发症多，预后差；④病因复杂多样。据统计，肠粘连占第一位，肿瘤占第二位，对老年肠梗阻应高度警惕恶性肿瘤的可能。腹外嵌顿疝也是常见原因［1］。
对粘连性肠梗阻，由于手术可再次造成粘连，主张保守治疗［2］。口服复方大承气汤及生理盐水高压灌肠多能治愈［3］。结肠癌并肠梗阻患者,若全身一般情况好,梗阻肠管无严重水肿,血运良好,应争取行1期根治及吻合术,若梗阻肠管局部条件不好,也应行1期根治术及近端肠管造瘘术，可以有效预防吻合口漏的发生及避免患者带癌生存而造成的癌肿扩散。对嵌顿疝患者应尽早开展手术治疗。我们认为在下列情况下应及时手术:①单纯性肠梗阻经严格非手术治疗12~24 h无改善并加重者；②剧烈腹痛有强迫，出现腹膜炎者；③出现肠型及蠕动波，固定性压痛及包块者；④患者全身情况恶化，出现水电解质紊乱、休克者；⑤腹部X线片见持续性的气液平面者［4］。
手术原则应根据患者的病因、身体一般状况等决定。应选择手术创伤小、手术时间短等的术式。应尽早解除肠梗阻，寻找病因，术中有效清洁肠道,清除毒素，恢复肠道通畅及血液循环。在腹部手术中应尽量减少对组织刺激，可采用一些积极措施以降低肠粘连发生。
故对于老年急性肠梗阻，及时、正确的诊断及治疗，应密切观察病情变化，注意腹部体征的变化，掌握手术时机，术前妥善治疗并发疾病，做好术前准备。注意围手术期的治疗护理，注意补充电解质及足够的液体量，对于术后患者鼓励翻身，身体许可时建议早日下床活动，使用有效抗生素，营养支持，减轻患者临床痛苦及并发症，有效降低患者肠粘连及二次手术的机率，降低死亡率，提高治愈率。
参考文献
［1］ 刘长地,等.老年肠梗阻106例诊疗体会.中国保健营养：临床医学学刊,2009,18(14):214-215.
［2］ 陈卫高，杨永辉，沈冰石,等.老年肠梗阻78例临床分析.现代医药卫生,2007,23(18):2757-2758.
关键词:肠梗阻;坏死;外科手术
中图分类号: R574.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1042-02
肠梗阻是一种发病急、变化快、病因复杂的外科急腹症,其中34.6%～61%需要手术。及 时 确诊、掌握最佳手术时机是减少肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等并发症和降低病死率的关键。本 院自 2006年1月至2008年12月共收治160例行手术治疗的成人肠梗阻,笔者就手术中发现与病理检 查结果进行分析,探讨其发生原因以及手术时机选择。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共160例,其中男103例,女57例;年龄16～94岁,平均49.6岁。为探 讨年龄与肠梗阻病因的关系,将患者分为小于45岁组(A组)和大于45岁组(B组)。A组8 6例,男56例,女30例;B组74例,男46例,女28例。本组160例肠梗阻病因:肠粘 连68例(42.5%),其中手术后55例(80.9%),原发性13例(19.1%);肿瘤性49例 (3 0.6%),其中原发性肿瘤41例(83.7%),复发或转移性肿瘤8例(16.3%);嵌顿性 腹外 疝22例(13.8%),其中腹股沟斜疝15例(68.2%),切口疝4例(18.2%),股疝2例 (9.1 %),闭孔疝1例(4.5%);肠结石11例(6.9%);肠套叠4例(2.5%);肠扭转3例 (1. 9%);肠或腹腔结核2例(1.3%);肠蛔虫1例(0.6%)。年龄小于45岁组(A组) 梗 阻病因以粘连性占首位48.8%(42/86),依次为嵌顿性腹外疝20.9%(18/86),肿瘤 性12.8%(11/86);年龄大于45岁组(B组)梗阻病因以肿瘤性占首位51.4%(38/7 4),依次为肠粘连35.1%(26/74), 嵌顿性腹外疝5.4%(4/74)。
1.2 诊断方法
全部病例根据病史及典型临床症状、体检,结合腹部立位片、B型 超声、稀钡 灌肠造影,并经手术证实确立病因。全部病例均行血象检查,其中白细胞总数10×109/L 以上113例,中性粒细胞70%以上有51例,中性粒细胞70%以下有62例。
2 治疗方法与结果
全部患者均接受手术治疗。根据肠粘连、肿瘤、嵌顿性腹外疝、肠结石、肠套叠、肠扭转、 肠或腹腔结核、肠蛔虫等不同病因进行相应手术。合并肠坏死43例,占26.9%(43/160 ),其中粘连性肠梗阻引起的肠坏死21例,占粘连性肠梗阻30.9%(21/68),占全部患 者13.1 %(21/160);肿瘤性肠梗阻引起的肠坏死12例,占肿瘤性肠梗阻24.5%(12/49), 占 全部患者7.5%(12/160);嵌顿性腹外疝引起的肠坏死8例,占嵌顿性腹外疝36.4%(8 /22),占全部患者5%(8/160);肠扭转引起的肠坏死1例,占肠扭转33.3%(1/3),占全部 患者0.6% (1/160);肠套叠引起的肠坏死1例,占肠套叠25%(1/4),占全部患者0.6%。43例 均行肠切除,其中I期吻合36例,肠造瘘7例,死亡2例,均死于感染性休克。
3 讨论
成人肠梗阻的病因复杂,其构成随年龄不同有明显变化,我国在20世纪50～60年代,疝、粘 连和套 叠是主要原因,分别为28.6%、19.7%和31.4%。近年国内报道粘连和癌性梗阻是主要 病因 ,分别是39.1%和31.4%,位居1、2位,而腹外疝仅占3.9%,位居第三[1]。本 组资料显示的前三位肠梗阻病因与报道大致相同。
粘连是机械性肠梗阻首要病因,国内报道粘连占肠梗阻病因39.1%～42.7%[1,2],居 首位,本组资料显示粘连占42.5%,与其基本相同。这主要是因我国近20年来医疗事业发 展 ,腹部外科手术大幅增加而致术后粘连,本组68例粘连性肠梗阻中手术后所致55例,占80. 9 %;而原发性仅13例,占19.1%。国内报道肿瘤性肠梗阻占13.5%～60.7%[3] ,本组肿瘤 性肠梗阻49例,占全部病例的30.6%,位居第二位病因,这与人们生活水平不断提高、饮 食 结构的改变,恶性肿瘤尤其是大肠癌的发病率显著提高,而人们的寿命也在不断提高有关。 本组资料中大于45岁年龄组(B组)肿瘤性肠梗阻已居首位,占51.4%,超过粘连性,甚至 有报道肿瘤已成为肠梗阻的首要病因[4]。因此对于年龄较大的肠梗阻病例,应高度 警惕肠道肿瘤,特别是大肠肿瘤的可能。腹外疝在20世纪50～60年代是机械性肠梗阻的首要 原因,占28.6 %,但近年国内报道已大多显示降至第三位,占15.7%。本组资料中嵌顿性 腹外疝 占13.8%,居第三位,其原因可能是人们生活水平提高和生活质量改善,人们对肠梗阻病 因 认识的深入和医疗技术的进步,尤其是无张力疝技术的应用,大多数患者在早期做了择期疝 修补术,且复发率明显降低,因此腹外疝引起的肠梗阻明显减少。本组22嵌顿性腹外疝性肠 梗阻中切口疝嵌顿者有4例,可能与近年腹部手术增加有关。
综合上述肠梗阻病因构成,提示早期诊断和手术切除肠道肿瘤,尤其是大肠癌,以及早期行 疝修补术可减少肠梗阻发生率。但腹部手术可能增加粘连性肠梗阻的机会,因此如何减少手 术后粘连有待研究解决。现在腹腔镜在腹部手术中的应用以及术中防粘连制剂应用 也许是解决这一问题的方向。
肠梗阻最常见也是最严重的并发症是肠绞窄、肠坏死,发生率达66.7%[2],本组 发生肠 坏死43例,占全部患者26.9%。粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下可采取非手术治疗,但需要 认识到肠梗阻不能解除,有可能进展成肠绞窄、肠坏死。肿瘤性肠梗阻大多数在术前难 以明确病因,若梗阻不能解除,亦易发生肠绞窄、肠坏死。因此如何在出现肠绞窄、肠坏死 前把握好手术时机是临床上面临的问题,目前尚无一种特异性方法能判断确定,一般只能根 据症状体征、血常规与生化、影像等检查,但对绞窄性肠梗阻的误诊仍可达31%。根据本组 病例在术前的临床表现及术中探查所见的比较,认为有以下几种情况应考虑行剖腹探查手术 :①单纯性肠梗阻基础上症状突然加重,出现持续性剧烈疼痛,或阵发性疼痛之间有持续性 疼痛,应用解痉剂无效,呕吐剧烈,或呕吐物为咖啡色,或出现腹膜刺激征。②血常规检查 白细胞总数10×109/L以上,中性粒细胞70%以上,应考虑肠绞窄可能,如伴有体温升高 则 更应警惕肠绞窄的可能。腹部平片检查见孤立、突出胀大肠袢,或B型超声见不能运动的扩 张肠袢内伴有肠内容物往返运动。③嵌顿性腹外疝应用手法复位有发生肠坏死的危险,因此 一经确诊即应手术治疗。成人肠套叠基本上是继发于肠道器质性病变,明确诊断后都应手术 治疗。④粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下可施行非手术治疗,但反复发作或经保守治疗 3～4d不缓解或症状加重需手术治疗。⑤对于急性肠梗阻的老年患者,应高度警惕大肠肿 瘤致 肠梗阻可能性,一旦明确或高度怀疑肠梗阻系大肠肿瘤所致,如无手术禁忌证应积极手术。
参考文献:
[1] 卿三华,彭明,侯宝华,等. 肠梗阻768例病因分析[J]. 中华普 通外科学杂志,2000,15(4):242-243.
[2] 朱丽丹,朱丹木,王宏,等. 机械性肠梗阻150例病因分析[J]. 腹部外 科杂志,2005,18(3):177-178.
[3] 孙以开,马向涛,顾晋,等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J]. 中 国实用外科学杂志,2000,20(3):150-152.
[关键词] 食管癌；并发症；手术后
[中图分类号] R735 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-045-02
Analysis and strategy on postoperative complications of the esophageal carcinoma
WANG Yi
(Heji Affilliated Hospital of Changzhi Medical College，Changzhi 046000，China）
[Abstract] Objective: To explore and identify the related factors of postoperative complications in patients with respectable esophageal carcinoma．Methods:Analyzing the esophageal carcinoma patients in our hospital from 10,2003 to 7,2007. Results:2 cases of anstomosis leakage，6 cases of bellows compications，5 cases of HR disorder, and 10 cases of GE disorder. Conclusion:Statistical analysis suggests that postoperative complications have significant correlation with age，tumor stage．It is difficult to control and will cause death if the severe complications occur．
[Key words] Esophageal cancer；Complications；Postoperative
食管癌在我国甚为常见，一些高发区其发病率和死亡率占各种恶性肿瘤的首位。食管癌彻底手术切除是最有效的根治手段；然而切除肿瘤，食管重建仍为一创伤较大的手术，也面临一些相关的并发症问题[1]。现在我国已取得了巨大成绩，无论切除率、手术并发症或死亡率均取得了较好的临床效果，达到国际先进水平。我院2003年10月～2007年7月共行手术治疗食管癌160例，现将其中出现手术后并发症的病例分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组行手术治疗食管癌160例，其中，男性97例，女性63例；年龄31～76岁，平均年龄56岁，其中，30～40岁18例，41～50岁52例，51～160岁60例，61～70岁17例，71～76岁13例。食管上段癌51例，食管中段癌89例，下段癌20例。鳞癌70例，腺癌68例，腺鳞癌19例，小细胞癌3例。经左胸食管癌切除78例，经右胸、颈、腹食管癌切除75例，食管拨脱术8例。
1.2 手术方法
食管胃颈部吻合27例，占16.9％；胸内主动脉弓上吻合106例，占63.3％；弓下吻合27例，占19.8％。
术后处理：①连续胃管减压3～5 d，禁食5～7 d，静脉营养，术后8 d经口进无渣流质，以后渐增加，10 d进半流。②抗感染治疗。③胸腔闭式引流管2 d经胸片检查肺已无压缩、无明显胸腔积液时拔管。④支持对症治疗：补充水、电解质，维持水、电解质、酸碱平衡，静脉补充营养。
2 结果
本组160例食管癌患者中有24例在手术后出现并发症，其中，吻合口瘘2例，肺部并发症6例，心律失常5例，胃排空障碍10例，死亡1例（死于术后多器官功能不全）。
3 讨论
据文献报道：吻合口瘘发生率在3％～5％，死亡率50％左右[2]。本组吻合口瘘发生率占统计病例的3.3％。多年来为了降低吻合口瘘发生率，一些医生推荐了几种吻合方法及一些预防措施，但仍不能杜绝此并发症的发生。造成吻合口瘘的原因主要与手术操作技术熟练程度和无菌术有一定关系，术后对患者的营养支持更不能忽视。降低吻合口瘘发生率主要通过吻合技术的提高，同时还应注意以下几个环节：①术前注意改善全身情况，纠正贫血和低蛋白血症；②术中尽量减少对吻合口区胃壁和食管的过分挤压损伤；③注意保留胃网膜右血管弓，避免吻合口张力与扭曲，以保证吻合口血供；④如术中发现胃体过小，可行小弯侧切开延长术，以减少吻合口张力；⑤对吻合口张力过大或吻合欠理想的患者，术后可延长胃肠减压和禁食时间；⑥术后注意血压、血气的变化，保证吻合口的供血和供氧，同时注意全身营养支持，给予少量多次输血、血浆或肠外营养；⑦术毕充分冲洗术野，及时排除胸内积液，预防胸腔感染。
肺部感染是食管癌术后常见且严重的并发症, 且是其术后并发症死亡的主要原因之一[3]，本组肺部并发症的发生率为10.0％。由于这些患者有吸烟的嗜好，不同程度上患有肺炎、肺不张和气胸等疾病。在临床上，食管癌术后肺部并发症的防治有赖于医、护和患者二方面的密切配合，应以预防为主、防治结合，在发生前防中有治，已发生时则治中有防。在使用有效的抗生素治疗的同时，护理是非常重要的。饮食护理对术后病人体质弱、抵抗力差也有一定效果，做到高蛋白、高热量、高维生素饮食，注意少量多餐，少进油脂。
文献报道心血管并发症的发生率为13.0％～36.5％[4]，本组患者心律失常的发生率为8.3％。发生原因：①手术创伤刺激：物反应；输液过多过快。②年龄>65岁，术后动脉血压＜160 mmHg，血钾＜4.0 mmol/L的患者，其发生率将大大增加。③术前有高血压、冠心病等心血管疾病。
本组患者胃排空障碍发生率为16.7％。分析其主要原因为：①胃及十二指肠疝入右胸腔。②胸胃与胸腔后壁粘连，引起蠕动减弱或消失。③胃窦部的异位起步点能引起胃动过速，扰乱了胃的正常蠕动方向或引不出胃的收缩反应。④术后大部分胃位于高压的胸腔，减少了胃与十二指肠间的压力梯度[4]。⑤支配胃的迷走神经被切断。切断胃远端迷走神经，引起胃体和胃窦部研磨食物的功能减退，使固体食物排空延迟。
因此，不断改进手术方法，在提高手术熟练程度的基础上，尽量采用胃食管黏膜不等边距吻合置入胃腔术能减少术后吻合口并发症。缩短手术时间是减少低呼吸系统并发症的关键。
[参考文献]
[1]Sziranyi E，Mayer A．Results of surgical treatment of esophageal cancer[J]．Magy Seb，2001,54(3)：158-161．
[2]Davyd OVM，Stilidi I，Bokhyan V，et a1．Surgical treatment of esophageal carcinoma complicated by fistulas[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2001,20(2)：405-408．
[3]张晓军.食管癌术后并发肺部感染57例分析[J].中国医药导报，2007， 4（24）：24-25.
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）05（b）-0132-02
结肠癌为临床常见消化系统恶性肿瘤，当合并糖尿病时，其对生命造成的威胁增大，二者的作用机制存在交互性，增大了临床中治疗及护理的难度，延长了治疗时间[1]。相关研究表明为结肠癌合并糖尿病患者实施围术期的优质护理可提高其生活质量，促进病情康复，该研究对该院2016年2月―2017年1月收治的部分结直肠癌合并糖尿病患者行围术期优质护理获得了较为显著的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的100例结肠癌合并糖尿病患者，将其分为对照组、观察组，两组患者各50例，具体如下：观察组男、女性患者各为28例、22例，年龄范围上限值：70岁，下限值45岁，年龄平均值（53.44±10.28）岁，其中升结肠癌17例，横结肠癌10例，降结肠癌13例及乙状结肠癌10例；I型糖尿病10例，2型糖尿病40例；依据文化程度对其进行划分，其中高中文化程度者16例，初中文化程度者13例，小学文化程度者21例。对照组男、女性患者各为26例、24例，年龄范围上限值：72岁，下限值47岁，年龄平均值（52.13±10.40）岁，其中升结肠癌18例，横结肠癌12例，降结肠癌12例及乙状结肠癌8例；I型糖尿病12例，2型糖尿病38例；依据文化程度对其进行划分，其中高中文化程度者15例，初中文化程度者14例，小学文化程度者21例。对比两组结肠癌合并糖尿病患者的性别、年龄、病情及文化程度等各项资料数据差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组方法：实施围术期传统护理，包括术前肠道清洁，体征监测，术中配合及术后相关并发症护理等。
观察组方法：实施围术期优质护理，主要措施为以下几个方面：（1）术前护理：①心理护理：由于患者对于疾病不了解，易产生不安、焦虑及抑郁的负面情绪，为此医护人员需告知患者手术治疗的方法、目的及相关配合事项，向患者分享手术成功案例，使之建立面对手术的信心。②肠道准备，清除患者?c腔内的异物，维持肠腔通畅、清洁，于术前1天采取肥皂水予以灌肠清洁处理。③血糖控制：于术前对患者的血糖指标进行严密监测，并依据具体情况予以降血糖药物的维持治疗，控制患者空腹血糖为6.0～8.0 mmol/L间，餐后2 h血糖为10.0 mmol/L左右，待血糖处于最佳值时行手术治疗。④饮食干预：尽量为其摄入半流质的少渣食品，避免难消化、坚硬的辛辣食物摄入，及时补充碳水化合物、蛋白质，提高免疫力。
（2）术后护理：①切口护理：由于患者机体内血糖水平过高，故受感染的概率较常人高，医护人员需严格依据无菌换药规程对患者进行干预，加强伤口周围的清洁，依据患者的血常规指标予以有效的抗感染药物治疗，可降低感染率，于此基础上严密监控患者的血糖指标，并维持降血糖药物的治疗，消除诱发感染的因素。②营养干预：于术后早期应予以外源性热量，依据患者的具体情况予以静脉营养输注或半流质食品的摄入，以此促进患者术后恢复。③术后心理干预：告知患者手术的成功性，并将恢复期间的注意事项向患者仔细讲解，使得患者对于自身疾病有一定的了解，避免不规范的术后行为对恢复情况造成影响，并依据患者的疼痛情况予以科学的镇痛治疗，可通过镇痛泵输注或镇痛药物的摄入治疗，还可播放轻音乐，主动与患者交流，分散其注意力，缓解疼痛。
1.3 观察指标
观察两组结肠癌合并糖尿病患者经护理后的焦虑自评量量表（SAS）评分、抑郁自评量量表（SDS）评分、切口愈合时间、住院时间、视觉模拟疼痛评分、护理满意度评分。
1.4 统计方法
用均数±标准差（x±s）的形式，表示两组结肠癌合并糖尿病患者经护理后的焦虑自评量量表（SAS）评分、抑郁自评量量表（SDS）评分、切口愈合时间、住院时间、视觉模拟疼痛评分、护理满意度评分为均数，并用t值检验，用SPSS 20.0统计学软件核对，P
2 结果
观察组结肠癌合并糖尿病患者经护理后的SAS评分为（39.45±6.13）分，SDS评分为（38.79±5.58）分，切口愈合时间为（7.11±2.02）d，住院时间为（11.25±3.63）d，视觉模拟疼痛评分为（3.25±0.69）分及护理满意度评分为（90.25±9.29）分，均较对照组具有显著优势（P
3 讨论
当结肠癌合并糖尿病时，使得疾病进展更为恶劣，由于结肠癌患者机体内血糖常处于高值，导致内环境发生改变，一定程度上促进了结肠恶性肿瘤的病情发展，于术后延缓了切口愈合，加重了患者的焦虑、不安感，故延缓了身体康复进程，延长了住院时间[2]。
【关键词】23G微创玻璃体切割手术，糖尿病视网膜病变、效果分析
糖尿病视网膜病变是糖尿病严重并发症之一，目前治疗的有效方法是玻璃体切割手术。现对我院收治的74例糖尿病视网膜病变患者进行23G微创玻璃体切割手术的治疗效果进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
2013年2月～2013年8月，我院收治74例糖尿病视网膜病患者，其中男43例，女31例，年龄43～78岁，所有患者进行术前常规眼部检查，术前裸眼视力0.10～0.25，眼压8.3～20.1mmHg。
1.2方法
23G微创玻璃体切割手术在手术前对患者进行球后麻醉，麻醉后，使用23G微套管系统将患者眼部球结膜错位，切口距离角巩膜的边缘3.5mm，穿刺针的倾斜角度为30°～45°，穿刺针进入后垂直插入套管。手术时间从穿刺时开始记录，结束时间是以取下开睑器为准;手术过程中记录眼压、结膜充血、裸眼视力情况[1]。手术结束后为预防感染，使用抗生素静脉滴注，局部滴入眼药，手术时使用气体填充和硅油填充的患者在手术后要采取面向下的。所有患者手术后随访1～3个月，包括裸眼视力、眼压等。
1.3疗效评定
有效：对照术前视力，裸眼视力提高2行或者2行以上;稳定：对照术前视力，裸眼视力变化在2行以内;无效：对照术前视力，裸眼视力下降2行或者2行以上。
1.4计学处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（），计量资料采用t检验，术前与术后对比分析，计数资料采用x2检验，P
2结果
2.1手术前后眼压、裸眼视力比较
74例糖尿病视网膜病变患者都顺利切除玻璃体，术前裸眼视力平均0.10±0.08，术后1个月裸眼视力平均0.54±0.42，术前眼压平均为17.7±4.2mmHg，术后1个月平均眼压为13.5±4.0mmHg，裸眼视力与术前相比显著提高，眼压与术前相比显著下降，术前与术后比较差异显著，具有统计学意义（P
表1手术前后眼压、裸眼视力比较（n，，mmHg）
组别
例数
裸眼视力
眼压
术前
74
0.10±0.08
17.7±4.2
术后1天
74
0.25±0.14
15.9±4.3
术后1周
74
0.45±0.12
15.3±3.9
术后1月
74
0.54±0.42
13.5±4.0
2.2手术时间
手术时间为28～56min，平均时间34±5.2min。
2.3并发症
手术后1天3例患者的穿刺口出现充血症状，但不畏光且没有流泪等症状，角膜正常，手术后1个月没有出现视网膜脱离或者眼内炎。
3讨论
随着现代科技的发展，眼科手术领域也向微创发展，2004年眼科微创玻璃体手术普及，23G切割头也逐渐被医生认可，使用在临床中。与20G和25G相比，23G切割头的操作方法更彻底，不仅效率高而且达到了微创的效果，可以说是结合了20G和25G的优点[2]。
糖尿病的患病人数逐年上升，患者患病时往往伴随着并发症，而糖尿病视网膜病变就是并发症的一种，发生病变后，患者眼部出现玻璃体积血、黄斑水肿等症状，这无疑需要对患者眼部进行手术干预，及早进行手术干预能帮助患者获得远期视力的效果[3]。
回顾病例，采用23G微创玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变，患者术后1个月视力明显提高，裸眼的平均视力为0.54±0.42，术后1个月，患者的眼压明显降低，平均眼压为13.5±4.0mmHg，并且手术所用的平均时间仅为34±5.2min，手术切口的闭合性较好，减少了并发症的发生。
综上所述，治疗糖尿病视网膜病变采用23G微创玻璃体手术方式，手术所用的时间较短，并发症少，患者视力在手术后能够快速恢复，是安全有效地治疗方法，值得临床推广。
【参考文献】
[1]曹薇，崔红平，张美萍. 23G微切口玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变[J]. 眼科新进展，2013，11：1094-1097.
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