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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇透析护理综述，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多数终末期肾病患者将血液透析作为疾病的最主要治疗方法，这种治疗方法有效果明显、不良反应少等优势。而血管通路则是透析过程中将人体血液引出、过滤、送回的通路，在血液透析中发挥着至关重要的作用[1]。为了进一步提升血液透析血管通路护理的质量和效果，本文针对血液透析血管通路护理研究进展进行了综述。
血液透析血管通路的分类及护理路径
1 、血管通路的分类
依据性质的不同，血管通路有长期性和临时性两种。临时性血管通路包括经皮股、直接动脉穿刺以及动静脉留置针。长期性血管通路则主要由动脉外瘘、内瘘以及移植血管内瘘构成[2]。经过对血管通路应用情况的研究，临时性血管通路中以动静脉留置针最为常见，而动脉内瘘在长期性血管通路种类中具有安全性高和效果理想的优势[3]。
2 、血管通路的护理
2.1 、术前护理
通过分析影响患者血管通路的因素，将感染的发生和血栓的形成作为两组主要原因，所以，护理干预方法的提出以及成功建立血管通路，是影响血液透析效果的关键[4]。对于整个血液透析过程来说，依赖于血液透析的患者，常有较大的负面心理情绪，疾病及治疗的痛苦以及经济负担，都是降低患者治疗及护理依从性的因素[5]。有学者对98例血液透析患者进行研究发现，实施护理干预组的护理满意度是常规组的1.3倍，满意度接近98%，焦虑自评量表和抑郁自评量表的分值降低近10分，取得满意效果[6]。因此，在穿刺开展以前，应针对治疗过程以及治疗后可能发生的风险、治疗效果向患者明确告知，并及时发现和排解患者的负面情绪。以促进血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺护理
从血液透析患者建立血管通路的实际情况来看，穿刺效果对治疗和护理最终效果的影响较大。所以，护理人员要确保穿刺的稳、快、准，针头保持20°的倾斜角度，当穿刺成功后，立即固定针柄。如果穿刺失败，则选择另一个合适的位置重新进行穿刺[8]。根据患者情况的不同采取不同的护理方法，如一部分患者血管较细，则可使用罂粟碱扩张血管，然后实施穿刺。注意观察患者的血流情况，如果流量不足，则需调整穿刺针位置。如果有渗血情况发生，应使用无菌纱布压迫，后用棉签按压，按压的过程也要注重对力量的把控[9]。
2.3、 置管护理
应按照临床无菌操作的标准完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗导管，如果导管出现推注不畅的情况，应谨记不要强行推注，可以用一定量的尿激酶进行冲洗处理，以免出现栓塞问题。并且，每日消毒置管表层，更换纱布，过程中消毒工作可应用碘伏，对患者的伤口使用无菌敷料掩盖[10]。为了防止静脉导管因空气流入而发生栓塞，透析以后应使用夹子对静脉管端实施封夹处理，并拧紧肝素帽，以防止空气的进一步流入[11]。
2.4、 并发症护理
按照并发症种类，将血液透析患者并发症的发生分为感染、出血以及血栓等，具有不同的护理措施[12]。从血液透析血管通路临床护理工作的发展情况来看，感染是患者最常发生的并发症种类，感染一旦发生，患者有瘘管位置的灼烧感、发热和红肿现象，对这部分局部感染问题的护理措施，首先要求按照无菌操作标准完成各项术中操作，然后进行瘘口的有效清洁，尤其重视对瘘口与皮肤接触位置的清洁和护理，保持干燥是避免这一部位发生感染的前提条件[13]。一旦患者有感染发生，则可及时终止内瘘，替换血管通路，并应用抗生素治疗，避免患者感染问题的进一步恶化[14]。对于出血类并发症，发生时患者有穿刺部位渗血和皮肤红肿的问题，这种问题的发生对于患者的血液循环不利。护理工作中为了减少出血的发生，应避免重复穿刺以及过早穿刺[15]。并且，还要勤于检查瘘管，保持通畅，同时避免过度按压。针对血栓类并发症，可以将瘘管杂音和震颤的消失作为诊断依据[16]。对于这种问题，护理人员必须随时检查瘘管，增加患者的营养摄入，借助抗凝药物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、结语
综上所述，对血液透析血管通路的护理非常重要，护理质量直接影响患者血液透析效果和身体健康，在实际的护理工作中，针对穿刺、置管和术前相关工作，落实好相应的护理措施，并根据患者可能发生的并发症，进行有针对性的护理，确保血液透析的正常进行。
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【关键词】血液透析；护理；营养不良
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，血液透析患者营养不良的发生率极高，严重影响了疾病的预后及发展。国外报道[1]，营养不良者在维持性血液透析患者中占相当高的比例。国内调查表明58%的血透患者有不同程度的营养不良[2]。明显的营养不良可造成透析患者的生活质量下降、免疫力下降、贫血加重，感染等多种并发症，严重影响患者生存质量和长期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的热点课题， 现就此方面的研究进展进行一个综述。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1 透析的相关因素
1.1.1 透析不充分：充分透析对血液透析患者的营养治疗极为重要。郑智化等[4]研究表明血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关；而透析不充分会导致食欲不振、尿毒症的毒素潴留、酸中毒等严重后果。尿毒素升高影响肌肉蛋白分解系统，使分解代谢增加。肝脏合成蛋白质营养成分减少，从而引起或加重患者营养不良。
1.1.2 透析致营养素丢失：血液透析本身可加重分解代谢，增加蛋白质及氨基酸的丢失，每次透析可使机体丢失氨基酸、肽类10～13g[2]。同时，应用肝素也会刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用与血透患者的营养状况也密切相关。膜的生物相容性差会加速蛋白质分解代谢，使用生物相容性较差的膜的血液透析患者的血浆c反应蛋白水平显著高于使用生物膜相容性较好的膜的患者，周围肌肉组织中氨基酸的释放增加，导致营养不良。此外， 透析膜氧化应激， 透析液污染等因素均可导致机体的微炎症反应， 促进营养不良的发生恶性循环。
1.1.4 透析的不良反应：血液透析患者在透析期间或透析后， 常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状， 引起饮食摄入量下降[6]。
1.2 患者的营养知识缺乏营养摄入量不足
血液透析本身也可发生恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量[5]。多数血液透析患者对营养摄入的特殊需求知之甚少，仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式，不敢增加蛋白质的摄入量，或因担心血脂升高，限制糖、脂肪的摄入， 导致能量供应不足， 使蛋白质使用率下降。同时，对食物品种、水份不加以控制，造成膳食营养摄入不合理，蛋白质利用率下降，导致营养不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起机体免疫功能降低， 造成了机体负氮平衡和营养状况的恶化。一方面，营养不良可导致机体防御功能下降，出现频发感染；另一方面，炎症通过细胞因子引起肌肉蛋白质代谢增加， 使体内蛋白质、脂肪储存量减少。
1.3.2 患者体内代谢状态的改变：代谢性酸中毒可促使蛋白质分解代谢和支链氨基酸氧化，促进负氮平衡；其次，由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍，引起内分泌功能的紊乱，导致蛋白质合成减少，分解增加，导致营养不良。
1.4 心理因素：维持性血液透析患者由于病程长，后期并发症多，对治疗信心不足以及对疾病危害性认识不够。由于患者常伴有焦虑、烦躁和抑郁等复杂的心理，影响疾病的发展预后[7]，同时在用药、饮食上出现不遵医行为，加重了营养不良的恶化。
2 血液透析患者营养不良的护理
2.1 加强营养知识的宣教，选择合理的饮食结构
血液透析患者中大多数存在对血透相关知识及饮食知识的缺乏。护士可采取讲座、个别辅导、组织患者座谈会等方式，就维持性血液透析患者营养不良发生的原因、临床表现、并发症等进行培训及指导， 使患者充分了解到营养不良的危害及饮食管理重要意义， 建立良好的护患关系， 对家属进行知识宣教，鼓励患者适当运动， 家属保持与患者沟通，改善家属对患者照顾态度， 加强支持系统等方式提高患者的依从性， 加强营养知识宣传有效性。使患者采用健康的饮食方式，减少营养不良的发生率。鼓励患者少量多餐，进食时应细嚼慢咽，膳食应选用高热量、高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂的食物，注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。
2.2 心理护理：血液透析是一个长期治疗过程，不良的情绪会影响治疗效果。护士应主动与患者建立良好的医患关系，关心体贴患者，了解患者的思想状况， 根据病人的具体情况， 采取有针对性的心理护理措施。对他们进行有利的疾病恢复的知识宣教，使患者树立战胜疾病的信心，能以良好的心态进行血透治疗，鼓励家属及社区关心患者，积极支持与帮助患者，解除心理负担，提高生活质量。
2.3 适当的体育锻炼：锻炼能增加代谢产物的排除，促进消化，改善食欲，还可以改善精神状态，提高其战胜疾病的信心。鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼或是通过参加集体活动， 做体操、打太极拳等活动来改善自己精神状态， 增强战胜疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了针对患者具体问题采取相应护理措施外， 严格执行无菌操作，积极预防感染的发生，充分的血液透析，遵医嘱给药也能改善患者营养不良的状况。红细胞生成素在纠正贫血的同时还可改善血透患者的营养状况；在透析治疗时输入血清白蛋白、铁剂等营养物质也能改善患者的营养不良。
3 小结
血液透析是终末期肾病患者的重要维持性治疗方法，而血透患者的营养状况与患者的预后、并发症以及生活质量密切相关，改善血透患者的营养状况十分重要。目前关于血液透析患者营养不良的问题已引起了医学及护理学界的广泛关注[9]，采取健康宣教， 饮食指导，心理护理， 鼓励参加适当的体育锻炼等护理干预， 但事实上血液透析患者营养不良的问题尚未得到有效的改善。因此如何更好地持续监测血透患者营养状况，及时纠正血透患者的饮食方式，以及提高患者遵医行为和依从性是我们所要面临的问题和挑战。
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关键词:透析性低血压;护理方法
透析性低血压是指在血液透析中平均动脉压下降超过30mmHg或收缩压下降至90mmHg,反复发作3次以上[1],是血液透析最常见的急性并发症。低血压可造成透析血流量不足、诱发心律失常和心绞痛、影响残余肾功能的进一步下降、并能造成急性肾衰竭时肾脏缺血性损害。因此加强血液透析时低血压的护理显得十分重要,本文对近年来的几种透析性低血压的临床护理方法进行了综述。
1 老年患者血液透析性低血压护理
随着社会的老龄化,老年维持性血透患者逐渐多。由于老年人生理上的特点,在进行血液透析时,常有血流动力学和代谢方面的改变,同时还存在着血管脆性增强、反应能力下降等特点,病情复杂多变。韩林露[2]报道在护理过程中应采取的护理措施为:严密监测,每隔15-20min监测血压1次,如发现严重低血压时,快速输入代血浆100-150mL;严格限制水分、盐及糖的摄入;改善患者营养状况;设定准确的干体质量;并应对老年人加强心理疏导,解除患者的思想顾虑和恐惧心理。樊桂娟[3]等报道,在护理过程应注意老年的特点,适当放宽透析指征,长期透析的老年患者应安排每周透析3次,每次3-4h,防止体内溶质改变过快和超滤过多;选择生物相容性好的透析器,积极预防首次使用综合征和透析失衡综合征;根据个体差异,制定透析方案;血泵转速不宜过快,血流量控制在150-200ml/min;透析过程中严密观察病情变化。陈海燕[4]等总结护理经验,认为在护理过程中应首先评估患者的干体重,严格控制患者透析间期体重增加;及时调整降压药的种类、剂量、用药时间;透析过程中少量进食,不宜过饱;将透析液的温度设置为35-36℃,以保持心血管系统的稳定; 加强血压的监测;对合并高血压、动脉硬化、心衰的患者,可先单纯超滤后透析;开始时血流量不宜过大;根据老年患者的特点和原发疾病,进行个体化治疗。对老年透析患者通过采取上述护理措施,均可以有效地防治低血压的发生。
2糖尿病肾病患者血液透析性低血压护理
糖尿病肾病患者血液透析中发生低血压的原因为:有效血容量减少、透析间期体重增加过速及患者自身疾病因素。黄理[5]等在糖尿病肾病患者血液透析护理中认为,应首先进行血液透析方面的护理,主要是控制血流量、采用可调钠透析等;其次是控制血液透析间期体重增长率;对透析时产生的低血压,应及时补充生理盐水、吸氧等,效果不明显者可重复使用生理盐水,血压仍不回升应使用升压药和强心药物,并进一步检查;最后应对透析患者进行必要的心理护理。张翠[6]报道,对糖尿病肾病患者在透析过程的护理中,应严密监测透析过程中的血压变化;密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状;发现严重低血压时,快速补充血容量,同时适当减慢血流量,减低超滤量或暂停超滤,平卧或头低脚高;透析液温度调至34.5℃-35.5℃;透析液温度应缓慢降低,密切观察患者有无发冷、寒颤症状;透析结束后,嘱患者在床上平卧20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,脑、心缺血引起血压下降。通过在透析时控制血流量、血液透析间期体重增长率、调整透析温度并适时对患者进行心理疏导,均可有效防止及减少糖尿病肾病患者透析性低血压的发生。
3 可调钠透析中低血压护理
可调钠透析是近年来国际上采用的预防透析性低血压的方法。曹玉兰[7]等报道,在采用可调钠透析时,应采取以下护理措施:在血液透析前,充分了解患者各个器官的功能状态,针对各个患者的不同情况采取不同措施;应用血液动力稳定性好的碳酸氢盐液作为可调钠透析液;对于无症状的血液透析中低血压,应在透析过程中每隔30min测量1次血压、脉搏;血液透析中如出现低血压时,应降低体外循环血流速度,停止超滤,患者取平卧位、吸氧;最后对患者进行心理疏导,缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。徐志梅[8]等在报道中称,应做在上机前测好患者血压、脉搏透析开始时血流量应由小变大,避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压;密切观察病情变化,如发现低血压先兆应减慢血流量和超滤速度,酌情用生理盐水静脉滴注或50%葡萄糖液60ml 静脉推注;严格执行无菌操作,防止感染;最后应加强患者心理护理和宣教,增加患者的信任感和依托感。刘永[9]等在报道中称,对于采用可调钠透析患者应注意患者的心理护理,消除病人畏惧、紧张心理,避免情绪激动;其次应严格按比例配制透析液,保证无沉淀;还应准确评估患者干体重,精确计算脱水量,避免过快、过量;积极巡视患者并严密观察患者生命体征,及时发现病情变化,一旦出现问题及时处理;在透析性低血压出现时,减少血流量、停止超滤,患者取平卧位,吸氧,如低血压持续,可给升压药等护理措施。夏虹[10]报道,在采用可调钠进行维持性血液透析中,应从透析前、透析中、透析后等三方面加强护理,其中透析前需排除导致低血压的相关因素,确定理想干体重、做好透析前完善的护理准备工作并做好宣教工作;在透析中应注意观察病情,配合医生做好抢救工作、对患者做好心理护理除此之外还应加强基础护理;在透析后,仍需观察病情及监测患者血压变化,防止直立性低血压等。以上报道均认为,采用可调钠透析能可增加血流动力学的稳定性,有效防治透析中低血压,而且不增加患者钠负荷及透析间期患者的体重,从而减少透析低血压的发生。
4 循证护理血液透析性低血压
循证护理又称实证护理,要求护士慎重、准确和明智地应用当前所能获得的证据,结合护理专业技能和临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,制订护理措施,全面提高护理活动的科学性和高效性。在采用循证护理的方法时,通常包括以下几方面内容[11-12]:提出临床问题、应用循证方法寻求发生问题的原因、用循证护理的原则评价证据、应用最佳证据指导护理实践。在根据临床情况提出问题时,可以依据由血液透析室主任、护士长和全体护理人员对维持性血液透析患者临床资料的全面分析[12]或根据临床观察的结果亦或通过临床资料与文献研究相结合[13],提出临床存在的问题。在寻求发生问题的原因时,可以由接受过循证护理知识培训的护理人员寻找问题的原因,大体包括:①血容量;②透析液钠浓度;③透析前是否服用降压药;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身体质(包括低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少)等。在对证据的评价和使用[14]中,主要是将收集到的相关文献资料,进行批判性阅读,对其真实性和相关性进行评价后,获得最佳证据,结合临床实际、护理人员经验和技能以及病人需求,整理归纳成指导实践的护理方案。而在进行实践时,则应依据具体的情况来进行,如刘慧琴[15]在对透析方案的调整中主要包括:增加了透析次数;根据透析进行时病人的体温平均升高 0.5℃~0.8℃,上机后将透析液温度调至35.5℃~36.5℃;采用高钠透析;对基础血压偏低且常发生透析中低血压病人给予预防性用药;根据循证得知的透析中进餐可使胃肠道迷走神经兴奋,有效循环血量减少,诱发和加重透析性低血压,劝告病人透析中禁餐;改善病人的基础状况,增加营养。又如马行军[16]报道,应用循证护理实践,对64例在血液透析过程中发生失衡综合征的病人,进行原因分析;应用计算机网络检索有关文献,确定结论;制定防治对策;再施以有效的护理干预。结果表明,对64例病人循证护理前后1个月透析失衡综合征总发生率及严重程度进行了比较,差异具有统计学意义(p
5 结语
预防和治疗血液透析过程中并发低血压,虽然已经取得了一定的进展,但即便是在现在,也并未能有效减少低血压的发生率(现在的发生率仍高达20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所进行的护理方法和经验的研究,在一定程度上满足了临床治疗的需要,对血液透析性低血压的治疗和预防起到了一定的作用。但是从临床上透析性低血压的发生率来看,进一步研究透析性低血压的护理方法仍然十分必要和迫切。
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关键词：血液透析；带cuff双腔中心静脉导管；护理
慢性肾脏疾病发病概率呈现出逐渐增加的趋势，对人们的生活质量以及生命健康造成了严重的影响。其中终末期肾脏疾病的高发病率引起广泛关注。另一方面随着人们经济水平提高以及医学技术不断进步，接受血液净化治疗的患者不断增多，但是有部分患者的血管条件较差，建立动静脉内瘘存在很大的困难甚至是无法建立，人造血管搭桥也因此受到很大程度的限制，而涤纶环的深静脉留置导管也就是带cuff的双腔中心静脉导管在医学界不断研究下产生，很好的解决了这个问题，在临床上倍受青睐。对带cuff的双腔中心静脉导管的血液透析患者护理措施也至关重要。为了更深入的探究在血液透析中带cuff的双腔中心静脉导管的护理特点以及临床价值，对本院2010年～2012年收治的血液透析患者临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 选自本院2010年～2012年收治接受规律透析的带cuff的双腔中心静脉导管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年龄25岁～73岁，其平均年龄为（35.3±11.5）岁。原发病具体状况如下：13例患者为糖尿病肾病、11例患者为高血压肾病，14例患者为慢性肾小球肾炎。
1.2方法 在患者右侧的颈内静脉通过经皮穿侧血管插管技术置入带cuff的双腔中心静脉导管，患者的皮下隧道大约是10～15cm，将涤纶套在和皮肤出口距离大约2cm的位置，导管尖端在上腔静脉的根部，观察其回抽血流状况良好，导管使用肝素盐水进行封管之后将患者皮肤缝合，再使用无菌敷料对其包扎。在置管之后的次日进行血液透析治疗。
1.3护理方法[1]
1.3.1心理护理 长期置管手术属于有创手术，因此患者会产生明显的恐惧感。在进行相关手术之前应该全面向患者解释相关内容，消除其紧张情绪，积极配合手术治疗。
1.3.2保证有效透析 具体内容如下：①嘱咐患者应该保持良好的头部姿势，避免进行过于激烈的活动，防止导管出现受压、扭曲或者折断等情况对透析产生影响；②每个月使用剂量20万U以避免出现血栓。方法操作如下：在4ml的生理盐水中溶入20万U尿激酶，完成透析之后注入到带cuff的双腔中心静脉导管动脉与静脉导管里面，留置时间为30min之后将其抽出并弃掉。按照常规方法封管防止血栓出现。
1.3.3插管皮肤护理 在带cuff的双腔中心静脉导管的隧道上口，一般是在手术之后的7～10d拆线，但是隧道下口需要在手术之后4w才能拆线。每次透析之前将敷料打开确认插管的局部没有发生出血、血肿或者滑脱等状况，对导管还有插管位置的皮肤使用碘伏棉签消毒，透析之后使用无菌纱布包扎固定，每间隔2d时间更换一次敷料。
1.3.4并发症预防与处理
1.3.4.1感染 具体如下：①关于留置导管的操作需要由专业人员进行，在操作过程中所有操作人员需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免将导管的接口开放在空气当中，将肝素帽卸下之后换上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，对于导管还有皮肤穿刺位置要严格遵守消毒操作；③加强对患者的健康教育，注意个人卫生生活习惯，不要拉动带cuff的双腔中心静脉导管，避免淋浴。
1.3.4.2栓塞 避免栓塞的关键内容是在透析技术之后封管的方法，一般使用纯肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理盐水对带cuff的双腔中心静脉导管进行冲洗，到无血才停止操作，这是为了保证导管通畅，减少纤维蛋白的沉积程度。
2 结果
所有患者留置带cuff双腔中心静脉导管的平均时间为（18.1±10.2）个月；1例患者出现导管感染情况，经过对症治疗后得以控制，保留导管继续透析；2例患者出现导管栓塞现象，使用尿激酶通管之后继续透析。
3 讨论
血管通路是否通畅以及维持时间长短，直接关系到血液透析的临床效果，随着人口老龄化不断明显，血液透析患者自身动静脉的内瘘失败概率呈现不断上升的趋势，带cuff的双腔中心静脉导管出现很好的解决了这个方面的问题[2]。
在进行相关手术之前可以进行体表B超，能够对血管变异情况尽早发现，防止出现并发症。对于带cuff的双腔中心静脉导管来说最常见的并发症是感染，发生概率最高能够达到64%，所以对感染进行严格控制是保障导管使用寿命还有功能的重要内容。
综述，带cuff双腔中心静脉导管作为一种血管通路，具有安全高效的特点，对患者应用针对性的优质护理能够预防减少并发症的发生概率。
参考文献：
血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能状态直接影响着血液透析的质量，本文综述了血管通路的研究进展及护理。
1 血管通路的种类
1.1临时性血管通路
1.1.1直接动静脉穿刺 此法操作简单，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次透析需穿刺，易损坏血管，穿刺针不易固定，易形成局部血肿。
1.1.2股静脉置管 此法有限制下肢活动、部位隐蔽、易感染，置管1个月后感染率达19%［1］，易发生血栓、影响病人活动等缺点。
1.1.3锁骨下静脉置管 其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受阻。缺点是易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不当可并发血胸、气胸甚至动脉破裂出血。
1.1.4颈内静脉置管 应用此法进行透析，是近几年的研究方向，它具有锁骨下留置导管的优点，而血胸、气胸等并发症较锁骨下静脉置管少。缺点是需反复试针，易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的病人不宜使用。顺利通过汇合处，临床应用不多。
1.1.5带cuff的中心静脉导管 也称之为永久性血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。颈内静脉是目前首选的插管部位。
1.2长期性血管通路
1.2.1动、静脉外瘘 优点是手术简单，术后立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管脱落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮肤坏死，现已被动、静脉内瘘代替。
1.2.2直接吻合的动、静脉内瘘 优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险，患者活动不受限，感染及血栓发生率大大减少。缺点是术后至少要2-3周方能使用，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺可并发动脉瘤，现在临床上已广泛使用。
1.2.3血管移植动、静脉内瘘 包括自体血管移植、尸体动脉移植、人工血管移植等方法。目前在临床应用较广泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并发症多，未能在临床上广泛推广。
2 血管通路的护理
2.1直接动、静脉穿刺的护理 （1）严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，进针面与皮肤夹角为20-30°，穿刺成功固定好针柄，穿刺侧肢体应制动。（2）若穿刺失败，应另选一处。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可调整针的位置。（4）透析过程注意管插穿刺部位有无渗血。（5）血透析结束拔针后压迫位置要准确，24h后针眼无出血、血肿，可局部湿热敷。
2.2静脉置管术的护理 （1）导管的护理。透析接管时严格无菌操作，戴无菌手套，铺无菌巾，消毒后拧开肝素帽，用注射器依次抽吸动静脉管腔内封管的肝素盐水弃去，确定无血栓后，可从静脉端注入首剂肝素量，透析结束后先用生理盐水将导管内血液冲洗干净，再用肝素盐水封管。拧紧肝素帽，用无菌纱布包扎，妥善固定防打折。（2）置管创面的护理。观察创口有无出血、红肿、深处和导管脱落。严格消毒创口及周围皮肤，定期更换自粘敷料。
2.3动静脉外瘘的护理 （1）新建外瘘最好48h后再用，术后远端肢体适当提高数天以防水肿。（2）严格无菌操作，每次透析消毒瘘管和窦道出口的皮肤。（3）造瘘侧肢体避免测血压、输液、抽血，在洗手和洗涤时防止弄湿引起感染。
2.4动、静脉内瘘的护理 （1）术后抬高造瘘肢体，经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时处理。（2）鼓励病人对造瘘侧肢体进行功能锻炼。（3）造瘘肢体避免压迫、提重物、测血压、采血、输液等。（4）穿刺时严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺。采取绳梯式穿刺，若穿刺失败，出现肿胀，应立即拔针按压、胶布固定、冰袋冰敷。（5）透析结束，用无菌纱布卷压迫穿刺点，力度以不出血且能触及血管震颤为宜。
2.5人造血管内瘘的护理 （1）术后6-8周穿刺。（2）不使用止血带，绳梯式穿刺。（3）拔针后，人工加压止血5-20min，用力适中，胶布牵拉不过紧、不屈肘。术肢不能提重物，不受压迫，睡眠时避免压迫术肢。
3 存在的问题及展望
随着血液透析技术与方法的日渐成熟，透析患者的生存质量越来越高，但人类糖尿病及高血压的发病持续增长及外周血管疾病，批复留导管，多次制作内瘘、肥胖，术者经验与技巧等问题给血管通路和建立带来了挑战。尽管生物医学材料的快速发展为之提供了多样的静脉留置导管及人造血管，但临床应用的效果并不乐观。感染与血栓形成仍是急待解决的问题[2]，因此预防感染、血栓、出血等并发症，维持血管通路的通畅，建立稳定、可靠的血管通路，是当前血液透析工作者研究的任务及方案。
参 考 文 献
关键词：血液透析 护理安全隐患 管理对策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.364
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0252-01
1 临床资料
我院血液净化中心有血液透析机36台，护理人员18人，床护比2∶1，其中主管护师7人（38.9%），护师11人（61.1%）。工作6年以上护士5人，1-5年的8人，1年以内护士5人。规律透析患者138人，每年透析患者约20400人次。透析年限最长的20年，透析1年以内患者17人，透析患者年龄23-79岁，60岁以上患者44人（31.9%），最常见的原发病为原发性肾小球肾炎。
2 护理安全隐患问题分析
2.1 环境因素：①血液透析机工作期间，需要水电持续供给。我院血液净化中心位于门诊六楼，楼层较高，在有些情况下易出现水压不稳，影响水处理的供给，导致患者透析不能正常进行。②我中心单独位于一个楼层，环境封闭，无人值班，发生火灾，不易被发现。③我中心为单机供液，A、B液桶摆放不当，容易导致患者跌倒。④治疗时，由于血液在体外循环，上下机操作中，难免有血液污染物品表面，如果消毒处理不彻底，易致交叉感染。
2.2 设备材料因素：血液透析设备被列为国家重点监管目录中的第3类高风险设备，用于支持、维持生命，对人体具有潜在危险。国家药监局在2011年第1期医疗器械不良事件通报中指出：“国家药品不良反应中心自2002年至2010年共收到有关血液透析装置的可疑医疗器械不良事件报告487份，主要涉及透析机、透析器、透析管路、透析粉、透析液、透析复用机、透析水处理系统等7个产品，可疑不良事件主要表现为器械故障和患者损害。”我中心在早期曾出现过机器运行中突然故障而失去参数。在最近两年先后不断出现过透析器/管路/穿刺针密封性欠缺、透析器破膜、血滤器首次使用有效血室容量
2.3 人员因素。
2.3.1 患者因素：①尿毒症患者由于长期透析均存在不同程度的贫血和营养不良，机体抵抗力低，易发生感染。②老年患者和糖尿病患者感觉功能差，在透析中不能长时制动，容易导致穿刺针脱落，不能及时发现。③患者一般情况差，有合并症者，在透析中易出现脑出血、消化道出血、心律失常、低血压休克等。④老年患者由于子女照顾粗疏，不能及时接送，有走失的危险。⑤个别患者心理问题复杂，不易沟通，有伤人的危险。
2.3.2 护理人员因素：血液净化治疗是通过建立体外循环完成的，是一项有创性操作，且需要较好的抗凝支持，风险系数大，因此，对专科护理人员要求高，必须具备良好的心理素质、对患者病情变化有预见性和突发事件的应急处理能力。我中心新入护理人员较多，专科内涵不深，风险意识不够，在患者病情观察和机器监测上，缺乏职业敏感性，容易发生不良事件。
3 护理安全管理对策
3.1 对环境的管理：①保证前极加压泵装置正常工作，进水压≥0.35M Pa，血液透析工程师每日监测、记录水压，做好水处理的维护保养。使用双路供电系统，请电工每周一次检查电路安全。通过巡查及时发现潜在隐患，主动采取干预措施。②A、B液桶按要求放在机器上，备用A液放在床尾，不多放、乱放以免致病人跌倒。③血液净化中心限制探视陪护，进入治疗区域需更换清洁拖鞋。每个病人结束治疗，更换床单元，消毒液擦拭机器表面，冲洗消毒机器，早、中、晚开窗通风，每晚紫外线消毒，每月做好空气、物表、透析用水、透析液等微生物学监测，如有异常及时干预。
3.2 对设备材料的管理：①由于血液透析治疗对设备的依赖性强，做好设备保障工作尤为重要。建立透析设备档案，工程师定期做好设备维护保养工作，护理人员做好机器每日的工作状态记录，如有异常，及时与工程师沟通联系。工程师定期对护理人员进行设备使用维护知识讲座。此外，预防性维修制度在国外已成功实施多年，这是减少设备损耗，消除故障隐患，保证正常工作，延长使用寿命的有效防范措施，值得借鉴。②由于材料问题出现或主动干预未发生的不良事件，均做好记录工作，便于分析学习。透析用一次性物品在使用前，均应仔细检查物品完整性，在使用中出现的问题，如透析器破膜、导管管口缺损，应及时更换处理，以免损伤患者。存在问题的透析用一次性物品保留，向厂家反馈，以便查找问题。
3.3 对人员的管理：①加强对患者及家属的健康宣教。对感觉功能差、不能长时制动的老年患者及非常规穿刺部位的患者，争取患者理解，透析时可局部使用约束带，护理人员加强巡视。指导患者透析中不睡觉。透析中容易低血压的患者劝其不要进食。②加强护理人员的职业培训，提高护理人员的职业敏感性，培养捕获不良事件、高风险的综合信息的分析能力和护理人员的风险意识。加强专科应急预案的学习和实际演练工作，例停电、停水、地震、透析器破膜、透析器凝血等的处理。在人力资源配备上要人员新老搭配，技术和体力上互补，保证日常透析工作的有序进行。对新入护士、能力较低、心理素质差的护士要高度关注。加强护理人员的人文教育，树立以患者为中心的理念，理解、体恤患者，建立良好护患关系。
4 总结
综上所述，护理安全是一项复杂的系统工程，不仅涉及到人员素质因素，还包括环境、设备材料的进步与发展；不仅是单纯的技术问题，还包括人员的风险意识；不仅有客观决定因素，还包括可控制因素。血液透析是一种高风险的治疗，保障透析患者安全尤为重要。血液净化中心护理人员承担了大部分治疗，因此，透析患者的安全有赖于我们共同的努力。
参考文献
[1] 谈青.血液透析患者的护理风险管理[J].中国实用护理杂志，2010，2
[2] 张岩郅，王晓燕.血液净化中心护理安全隐患分析与管理对策[J].中国护理管理，2009，8
［摘要］目的：探讨透析相关性低血压发生的原因、机制和护理措施。方法：每小时测1次血压，必要时每15min～30min测血压1次。对于症状性低血压立即给予高渗溶液(50％葡萄糖溶液或1％～3％氯化钠溶液)100ml～200ml泵前输入,同时减慢流速及降低透析液温度。结果:低血压的发生以透析后1.5h～2h发生率高。给予高渗溶液，症状迅速缓解。同时调整透析液钠浓度、温度和血流速度效果佳。结论:密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键。而快速给予高渗溶液，则能迅速纠正低血压，配合高钠、低温透析效果更佳。
［关键词］血液透析；低血压；护理
低血压是透析患者常见的并发症，伴或不伴低血压症状，发生率约为25％～50％［1］。现将我对透析过程中出现的相关性低血压发生原因及护理措施报告如下。
1临床资料与方法
1．1一般资料我院2004年3月至2005年3月进行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年龄20岁～72岁。使用BaxterTINA1000透析机，透析器使用聚砜膜(面积1.3m2)，碳酸氢盐透析液，透析时间为4h／次～4.5h／次，血流量为200ml／min～220ml／min，2次/周。共进行4378例次透析，有369例次发生低血压。
1．2低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。
1．3．2低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。
1．3．3调整透析模式提高透析液钠浓度为150mmol／L～155mmol／L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35℃～36.5℃。
1．3．4加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。
2结果
低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％；第2小时有290例次，占78.6％；第3小时有50例次，占13.6％；第4小时有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％发生率比较高。在369例次中有297例次血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束血液透析。
3讨论
3．1原因及机制
3．1．1有效循环血容量不足超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降［3］。另外，开始进行透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环容量减少，引起低血压。
3．1．2透析液钠浓度过低和透析液温度过高血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度(超过38℃)可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。
3．1．3透析中进餐透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。
3．1．4营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。
3．2预防低血压的护理措施
3．2．1控制脱水速度和脱水量确定合适的干体重，并嘱患者控制透析间期的体重增加幅度不要超过干体重的5％，是预防低血压的关键。
3．2．2改变透析的模式对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析。设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol／L～155mmol／L逐渐降至透析结束时的140mmol／L。
3．2．3低温透析设置在35℃～36.5℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，增加心排血量，保证透析顺利进行。
3．2．4做好健康教育制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确的做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。
参考文献：
［1］丁虹.血液透析低血压的发生机制［J］.医学综述，2000，6(2)：9193.
关键词：腹膜透析 健康教育 意义及方法
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0313-01
腹膜透析是指向病人腹腔输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，以达到体内代谢产物和多余水分的目的[1]。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生方式的教育活动与过程[1]。近年来，在腹膜透析过程中，融入了健康教育，既减少了腹膜透析并发症的发生，又提高了患者的生活质量。笔者就其健康教育的方法及临床意义等综述如下。
1 腹膜透析患者健康教育的重要性
许多国家的护士法明确规定，“护理人员有教育患者的责任，患者有接受教育的权利”。护理工作者要不断加深对现代护理观的认识[2]。腹膜透析患者健康教育是为满足腹膜透析患者健康需求，而赋予腹透护士的重要职责。腹膜透析为居家透析，患者应完全熟练掌握腹膜透析操作流程、注意事项、并发症及意外事件的应急处理等，这使得健康教育在腹透护理中显得尤为重要。
2 腹膜透析患者的心理反应
2.1 不在乎心理。这类病人认为“治不好就是死了”，“无所谓”了，不配合医护人员积极治疗，以致疾病变重难以挽救，最后追悔莫及。
2.2 情绪激动。因同室病友病情恶化，家庭经济因素等各种外来干扰可使患者情绪激动，发生异常变化。
2.3 忧虑抑郁心理。当个体遭受疾病，环境的打击与变化时，会出现轻度的焦虑或忧虑情绪，这是正常的保护反应。如果腹膜透析患者自身心理调节能力差，心理素质低，家庭不和睦，子女不孝顺等，这种心理反应未得到改善，将影响腹膜透析质量，不利于疾病治疗，加重疾病恶化。
2.4 绝望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病长期折磨，无法根治，会丧失治疗的信心，进而拒绝腹膜透析，产生绝望心理，甚至有轻生的念头。
3 健康教育的方法
3.1 健康教育的基本方法。
3.1.1 口头讲解。腹膜透析置管前对患者做好术前教育，讲解肾脏衰竭的有关知识，腹膜透析的原理、目的以及优点，做好患者的心理护理。
置管后，教会患者洗手、戴口罩并讲解目的，教会患者热腹透液、正规操作腹膜透析，如何护理腹膜透析管路，如何观察透前液及透出液，以及处理透析液引流不畅等问题的方法。可举办小型的腹膜透析健康教育知识讲座，对患者及家属提出的问题做好解答，使患者和家属更快更全面的掌握腹膜透析的知识和操作。
3.1.2 图文宣传。为了使病人能尽快理解和掌握腹膜透析的知识及操作，除了上述的口头讲解外，可发放有关腹膜透析的书籍及材料。这种方式适用于一定文化程度的患者。对于文化程度较低的患者，可提供宣传画册、DVD等资料。
3.1.3 操作示范。腹透时，护士应演示腹膜透析操作流程并讲解要点给患者及家属。当患者或家属能单独操作腹膜透析时，用简单易懂的方式加以纠正和指导，不断强化，并解释其理由。
3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年龄、文化层次、职业、地位及家庭条件不同，对健康教育的接受能力有很大的差异，为此，因人而异，采取不同的教育方式。对老年人及文化层次低的患者采取口头加书面教育相结合的方式，突出重点，通俗易懂，并反复提问、检查、指导；对文化层次高、求知欲强、接受能力快的病人，可根据其需要增加教育内容；对记忆力差、重视程度不够的患者，抓住重点，反复强化，反复检查、指导，以增加其记忆力和重视程度，并做好家属的教育和培训。
3.1.5 集体培训[3]。定期将腹膜透析患者或家属召集起来，进行集体培训，通过放图片、讲课，病友之间互相交流、互相学习等方式，让其掌握更多的信息和知识。并通过培训了解他们在腹膜透析过程中存在的问题，给予集体纠正和指导。
3.2 健康教育的技巧。针对护理问题确定健康教育的重点内容，抓住关键把握阶段性，灵活有序地掌握宣教时间。以自己的职业气质效应使患者获得安全感和信任感[4]。护士根据不同患者的需要针对性地给予有效宣教。宣教过程中抓住关键，把握时机，有序地掌握宣教时间，对腹膜透析患者的护理问题进行指导。掌握语言交流技巧，尽量应用安慰性鼓励性积极的语言，不断提高宣教水平和技巧，提高护理质量，取得最佳效果。
4 健康教育的临床意义
健康教育是一种有计划、有目标、有评价的系统教育活动，通过教育能帮助人们形成正确的行为和观念，促进身心健康[5]。通过对腹膜透析患者多种形式健康教育的实施，强化患者及家属对腹膜透析知识的教育培训，通过不断评估反馈，传授相关知识，帮助患者形成正确的观念和行为，减少与腹透相关并发症的发生率，延长生命，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 唐维新.实用临床护理三基理论篇.东南大学出版社
[2] 赵威丽.护理健康教育有关问题概述.实用医药杂志，2005，22（3）：264
[3] 李会平，杨君，纪红娟.腹膜透析病人的健康教育CHINESE GENERAL NURSING March，2010 Vol.8 No.3B
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