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本文系2016年度河北金融学院大学生“三下乡”暑期调研课题“调研保定市城乡居民大病保险现状”的成果。
实践团队成员：何雨、宋东杰、孙路锦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指导教师：刘欢
一、保定市建立城乡居民大病保险的背景介绍
《保定市经济统计年鉴2015》数据显示，保定市人口众多，是河北省人口最多的设区市，共1034.9万人（2015年），其中市区人口280.6万人，城镇人口为482.8万人。社会经济方面生产总值，城镇居民可支配收入16182元，其中城镇居民人均可支配收入23663元，农村居民人均可支配收入10558元。在基本医疗制度建设方面，2016年保定市基本医疗保险参保人数达到919.9万人，其中城镇职工为105.0万人，参保城镇居民为86.4万人，参保新农合为728.5万人。
2015年4月保定市在全省率先开始实行城乡居民大病保险制度，为进一步完善农村居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平， 切实减轻农村居民大病医疗高额费用负担。2016年1月1日起，保定市调整城镇基本医疗保险政策，城镇居民大病保险年度起付标准降至14000元，参保人员市外转诊医院扩大为三级公立医院、省人社部门确定的京津冀区域及其它省份异地就医直接结算医院，切实提高全市参保人员的保障水平。
二、保定市城乡大病保险实施现状
我团队调研的明静园小区位于保定市新市区，泰和福地水岸位于保定市南市区，大西良村位于保定市北市区，三地行政区划不同兼顾城镇农村，居民收入分为三个层次存在差距，对此地进行调研更能较为全面的展现城乡居民大病保险的落实情况和市民对其的了解情况，调研结果更具有代表性。人民广场，裕华东路，小北门为保定市人员相对密集，人流量相对较大，人员构成相对复杂的三地，三地人员密集搜集数据，进行实践调研相对方便，这三地主要为公共广场，年龄构成复杂，对该地进行问卷调研可以获得不同年龄层次对城乡居民大病保险的了解和认知，获得更加丰富的资料。同时人员流动性强，人口随机性较强，搜集的数据可信度和代表性较强。
（一）受访对大病保险了解程度不高
因为推行时间不长，调查结果表明，37%的被调查者不了解城乡大病保险，36%的被调查者只是听说过大病保险。该结果说明，国家、地方政府制定的城乡大病保险政策方针并未被广大群众熟悉，在一定程度上影响了城乡大病保险的有效实施。
（二）年龄与了解程度的关系研究
了解的人中20岁以下所占比例为3%，20岁以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60岁以下所占比例位97%，60岁以上所占比例3%。该数据表明：随着年龄的增长（受教育程度提高，得病的概率在上升），人们对大病保险的了解程度在不断的加深。当前保定市20岁以上人群对于大病保险了解的程度相对偏高。
（三）家庭年人均月收入水平与了解程度的关系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的无，由数据可得结论：随着家庭年人均月收入的提高，人们对大病保险的了解程度加深。当前保定市2000元以上人群对大病保险的了解程度相对的偏高。
（四）在重大疾病上的花销与了解程度的关系研究
家庭中无重大疾病患者和花销为1―5万的人群中了解的人比重低于只是听说的人，而在5―20万元的人群中了解的人比重高于只是听说的人。而20万元及以上只是听说的所占比重更多，由于调查人群等原因可能会出现不准确。由这些数据可知：随着在疾病花销上递增，对于大病保险的了解程度越深。当前保定市在重大疾病花销为5万元以上对于大病保险的了解程度相对更高。
三、完善保定市城乡居民大病保险开展的对策建议
（一）商业保险公司无法有效对定点医疗机构进行监管
人保财险保定分公司社会保险服务中心专门设立巡查部门，对定点医疗机构进行监管。但实际巡查中，商业保险公司并没有医疗服务定价权，也没有行政处罚权对医院违规行为处罚，这就说明应该给予商业保险公司承办机构更多的监管权。
（二）医保结余基金和异地报销成为制约大病保险制度实施的掣肘
在当代中国，每一行业之间、同一行业的不同地区之间的连接脱节是民众异地处理大事小情时感到最头疼的问题。然而随着互联网产业的飞速发展和群众上网率水平的不断提高，城乡居民大病保险的异地结算流程亦在不断地简化和便捷。国家要以异地结算的政策为导向，保险公司应以技术为力量支撑，增设报销的医院网点，为简化报销流程和异地结算流程开辟新道路。
（三）加强商业保险公司服务质量，密切“政企医”三方合作
作为一项国家的惠民性政策，城乡居民大病保险具有鲜明的实用性和政策性。频发的医疗事故和保险理赔纠纷可以给予我们在大病保险实行过程中更多借鉴和启示，沟通不足和服务质量的良莠不齐导致了群众的不配合、不理解，政策得不到人民认可并不是政策本身的问题，作为实施主体的承办机构商业保险公司应该承担更多的社会责任提高服务质量，定点医疗机构应该扮演好媒介的角色协调群众和承办机构的关系为商业保险公司开展工作争得更多的理解和认同。政府要在宏观角度，统筹管理细化管理规定，完善城乡居民大病保险运行模式。
经实践团队在保定市的实地调研，提出以政策完善，统筹得当，“政企医”三方密切合作的实施模式，城乡居民大病保险在实施过程中遇到的实际困难将在服务质量显著提高，便民利民逐步彰显，因病返贫、因病致贫等现象显著缓解的良好态势中迎来更多群众的支持和理解。政府、医疗机构以及商业保险公司的密切合作最终推动保定市城乡居民大病保险为人民解决生活中的实际困难，保障人民生活水平。
参考文献：
[1]孙瑞玲.政府购买社会医疗保险服务的可持续发展研究[J].中国卫生法制，2013（11）：4-6
[2]孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析2015（2）.35页―39页
[3]《保定市经济统计年鉴2015》
论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
论文摘要：简要分析商业保险与社会保险融合的大背景，结合国际商保社保融合的成功案例，通过对宜春市城镇居民大病补充医疗保险的分析，总结出宜春市大病医疗保险的优缺点及可行性，提出我国在大力发展商保社保融合过程中应当注意的问题。
社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用。
社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。
在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。
一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务
我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下：
投标报价为：
1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。
2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。
3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。
参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。
参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。
二、宜春市大病医疗保险的优越性
首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。
同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。
此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。
三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性
首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。
其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。
显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。
越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。
四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色
作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。
明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。
构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。
从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。
参考文献：
[1]宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案.
论文关键词 服刑人员 医疗保障 保外就医
本文所称的“服刑人员”，是指实施了危害社会的行为，经过人民法院依法审判被判处有期徒刑、无期徒刑、死刑缓期两年执行的被剥夺自由并交付监狱执行刑罚的人员。这是一个特殊的群体，其应有的人身权利容易受到侵害，其权利主张不容易受到重视和有效保护。服刑人员医疗保障，作为其重要人身权利，直接关系到服刑人员的健康状况。但到目前为止，我国服刑人员的医疗保障水平不容乐观，相关制度尚未有效建立。新刑事诉讼法已经全面施行，“尊重和保障人权”的法律原则如何在服刑人员身上得到具体体现，是急需解决的重要问题。
一、服刑人员医疗状况介绍
近年来，“躲猫猫”、“喝水死”、“做梦死”等新闻事件的先后发生使得刑事羁押场所备受关注，服刑人员非正常死亡成为事件焦点，暴露出我国监狱、看守所等服刑、羁押场所所存在的严重安全隐患，然而很少有人将服刑人员作为弱势群体看待，服刑人员的人身权益并没有因为上述事件的发生而得到有效改善。
1.服刑人员医保水平整体低下。目前，每个监狱均设有相应的医疗机构和生活、卫生设施，但是普遍存在药品低廉、医疗设施落后、医务人员水平不高等问题，导致实践中服刑人员的很多疾病不能得到及时有效的救治，小病拖成大病，大病则束手无策的现象屡见不鲜。
2.监狱管理者对服刑人员的权利保障意识普遍淡薄。服刑人员因其犯罪记录，被依法剥夺人身自由，作为被强制改造的对象。大多数监管人员往往不把服刑人员当成正常的人来看待，对其权利的剥夺认为理所当然。同时，监管人员的素质不高，对服刑人员应当受到保障的权利尚缺乏鉴别能力，更谈不上去具体实施合法有效的保障措施。
3.保外就医制度并不能解决大多数服刑人员的医疗问题。根据我国刑事诉讼法的规定，对罪犯确有严重疾病，可以依法申请保外就医。作为程序要件，须由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。就是说，保外就医作为一种特殊情况，只适用于患有严重疾病的特定服刑人员，不能作为一种普适的手段，绝大多数服刑人员不能享受保外就医，仍然只能依靠监狱现有的医疗资源。此外，近年来我国罪犯保外就医制度暴露出不少问题。据统计，2001年1月至2004年10月，全国保外就医罪犯25371人，平均每年保外就医创加人，其中违法办理的3708人，平均每年近930人，占保外就总数的14.6%。由于保外就医往往具有指标限制，不符合保外就医条件的服刑人员占用了保外就医资料，对原本符合保外就医条件的服刑人员造成不公，使相当一部分服刑罪犯病情符合保外就医条件，却因为多种原因没能保外就医。
二、服刑人员医保制度陷入困境的原因
1.医疗经费严重不足。目前除个别正在试点医疗费用改革的监狱外，全国绝大部分监狱仍实行的是服刑人员免费医疗制，即由国家财政拨款和监狱企业收入来共同负担服刑人员医疗费用，这种医疗费用体制的弊端从以下的数据中可见一斑：服刑人员的医疗费全国监狱系统长期以来维持在平均每人每月在9元左右，有些地区还不到3元。就四川监狱而言，从2004年到2007年，罪犯医疗费一直维持在96元/犯的年标准。②近年来，随着物价上涨等因素，医疗成本增大，医疗费用不断攀升，不少药品出现了成倍增长，服刑人员医疗费用缺口越来越大。
2.服刑人员医疗保障立法滞后，保障水平低下。到目前为止，我国已基本形成以宪法为基础、以《监狱法》等法律为主体、以部门规章和规范性文件为补充的服刑人员权利保障法律体系。但是，立法的规定过于原则化，缺乏具体规定，使得实践中缺乏统一的操作标准，服刑人员医疗条件迟迟得不到有效改善。
3.法律监督存在空白。从目前立法的情况来看，检察机关监所检察的范围往往限于对罪犯劳动、学习、生活“三大场所”的监督，而这种监督也仅限于个别、偶尔抽查的方式，不可能每天进行巡视检察，无法掌握每个罪犯的具体情况。在监狱这种环境中，罪犯想要反映自己的诉求是非常困难的，检察人员很难接收到这种诉求。
4.保外就医制度需要进一步完善。一方面，保外就医作为一种特殊的监外执行形态，极易受到不法分子的利用。在极大的利益面前，不少狱政人员不惜铤而走险。保外就医看似审批严格、程序严谨，但只要拿到省级人民政府指定的医院的病情证明文件，通过审查的可能性非常大。而我们知道，一纸证明文件很容易人为捏造。另一方面，检察机关对保外就医的监督力度有限。《罪犯保外就医办法》中只规定负责罪犯保外就医的监管单位应将决定保外就医手续送达检察机关、将决定收监执行或者延长保外就医时间通知检察机关，没有明确检察机关的监督方式、监督内容及监督步骤。虽然近年来最高人民检察院下发了有关保外就医检察监督的相关规定，但对执行刑罚机关缺少约束力，在实践中监督起来较为吃力。
三、服刑人员医疗保障制度的完善
（一）建立服刑人员医保制度
近年来，随着服刑人员诉求的不断增长，服刑人员费实行国家供给制所存在的问题日益引起社会关注。不少地方开始探索服刑人员医疗保障的改革之路。2011年5月，四川省监狱管理局下发了《四川监狱系统服刑人员大病统筹管理试行办法》。《办法》规定，服刑人员大病统筹有省财政专项资金、省监狱管理局统筹资金、监狱筹措资金、服刑人员个人劳动报酬提留等4种方式，为患大病的服刑人员建立服刑人员大病统筹专项资金，实行分类管理和使用，由监狱系统的两所中心医院及10所片区监狱医院分别建账，并设立起付线和报销比例，按规定的程序和大病统筹范围，对符合条件的大病住院医疗费给予报销。四川省监狱管理局在全国首创服刑人员“大病统筹”，率先拉开解决服刑人员医疗保障问题的序幕。2012年，黑龙江省黑河市检察院辖区内四个监狱的服刑人员医疗救助问题纳入社会医疗保险工作取得重大突破，7000多名服刑人员已全部纳入地方社会医疗保险。襄州区医保局将襄北监狱服刑人员纳入城镇居民医疗保险范围。襄北监狱服刑人员按照每人每年150元的标准参加襄州区城镇居民医疗保险，费用由襄北监狱负担，享受待遇和普通参保居民同等标准。住院待遇方面，服刑人员医疗采取就近住院，起付标准300元，政策范围内统筹基金报销70%。医疗保险统筹基金年度最高支付限额可达9万元。
上述3地的改革措施代表了服刑人员医保制度的两种模式：一是初级模式，即在将服刑人员全部纳入社会医疗保险存在困难的地区，可以首先建立大病统筹医疗保障模式；二是高级模式，即在条件成熟的地区，应当将服刑人员全部纳入地方社会医疗保险。笔者认为，这应当是解决我国服刑人员医保保障问题的两条切实可行出路，只有将服刑人员均纳入全民医疗保障范围，使其具有制度上的保障，才能从根本上维护公民健康权。
（二）建立老、弱、病犯健康状况监控制度
目前，监狱应在接收服刑人员时，一般会对服刑人员进行体检，掌握服刑人员健康状况，同时建立个人档案。但是，没有建立专门的服刑人员健康档案，无法准确掌握服刑人员的健康动态。因此，有必要对老、弱、病、残等特殊服刑人员建立起专门健康档案，内容除健康状况外还应包含既往病史及用药情况、家庭特定联系人、联系方式等。对此类人员要定期体检，并定期主动与其亲属取得联系，让其亲属了解该犯的健康状况。
（三）建立服刑人员病情危重告知制度
实践中，一旦罪犯被剥夺人身自由，进入服刑阶段，基本上与外界断绝联系，家属要求会见是比较困难的，不可能经常对服刑人员进行探望。除了家信，家属很难了解服刑人员的具体情况。由于监狱管理人员没有向家属通报情况的义务，如果服刑人员发生紧急情况，家属一般很难及时掌握。为了加强信息沟通，确保家属能够及时掌握服刑人员病情，应当建立起服刑人员病情危重告知制度。一旦发现服刑人员身体出现严重不适或者其他病变，应当及时将病情通知服刑人员的家属。通过制度化的规定，明确对哪些患病的罪犯要在何时让其亲属知晓，一方面可以争取罪犯亲属对患病罪犯给予精神上和物质上的帮助，稳定患病罪犯的思想；另一方面也可以让患病罪犯亲属对罪犯身患疾病有心理准备。
（四）建立重病犯病情诊断及医治情况向派驻检察室报告制度
凡属保外就医疾病范围内的，在将病犯送出就医之前，监狱有关部门应将病犯的基本情况、病情、家庭情况、改造情况告知派驻检察人员，以便检察机关对该部分人的保外就医进行监督。同时，对危重病犯要向派驻检察室通报病情及治疗情况，便于检察人员掌握相关情况。
一、社会保障的概念
社会保障是指国家义务或有条件给予公民的公共产品或半公共产品，有些需要强制性实施。换言之，它是指国家以倡导或干预方式提供的各种收入支持和服务帮助，包括社会保险、社会福利、社会救助、优抚安置等内容。就社会保障的英文“SocialSecurity”一词而言，直译即为“社会安全”的意思，内涵自然包括维持社会稳定与公平、支持社会和谐发展与经济增长等福利增进与改善的政策措施，社会保障是国家履行的一种对内安全职能。社会保障制度是工业化和城市化的产物，是为城乡劳动力市场的有效合理运行与发展而服务的。社会保障制度是一种公共计划，建立这种制度是为了保护个人及其家庭不因失业、年老、疾病或家庭成员死亡而失去最基本的生活保障，并通过公共服务（如医疗等）以及为家庭生活提供经济补助以增进其福利。从社会保障的定义及其基本特征可以知道，社会的弱者及潜在的弱者是社会保障的主要对象。社会保障的不仅仅是公民个人的收入，而且把社会管理职能延伸到营养、住房、健康和教育等人民社会生活的方方面面，“社会保障政策因此就成为紧密协调提高福利水平和促进人力的民族国家政策。[1]”这里研究的社会保障是广义的社会保障，是指社会成员因年老、疾病、伤残、失业、生育、死亡、灾害等原因而丧失劳动能力或生活遇到障碍时，能够从国家获得基本生活需求的保障。侯文若先生的定义比较完整、全面，“社会保障可以理解为对贫者、弱者实行救助，使之享有最低生活，对暂时和永久失去劳动能力的劳动者实行生活保障并使之享有基本生活，以及对全体公民普遍实施福利措施，以保证福利增进，而实行社会安定，并让每个劳动者乃至公民都有生活安全感的一种机制”[2]
二、少数民族城市化
城市是人类文明的结晶,城市化则是人类社会进步的重要标志,城市化是任何国家和地区现代化进程中不可回避的客观规律.历史地看,随着生产力的发展,先是在尼罗河流域,然后是在两河流域,出现了最早的城市形态.工业革命以来,社会生产力获得极大解放,工业化加快,带动城市化的快速发展,城市成为创造文明和聚集财富最主要的地域[3]。 城市化一词来自英语（Urbanization），也译作“都市化”、“城镇化”。对于城市化的概念，仍没有一个统一的定义，人们从不同的角度提出了不同的理解：“城市化是变农村人口为城市人口的过程，或者说是人口向城市集中的过程 [3]“城市化通常指农业人口转化为城市人口的过程”。[4]“城市化进程，就是一个经济发展、经济结构和产业结构演变的过程，又是一个社会进步，社会制度变迁以及观念形态变革的持续发展过程[5]。纵观世界历史，“一个国家工业化、现代化的过程也是逐步实现城市化的过程，没有城市化就不可能有现代化。在现代条件下，城市化的本质是乡村城市化，是人类生产和生活方式由乡村型向城市型转化的历史过程。其中包括两个过程:一是农业人口向非农业人口转移，向城镇集中，城镇人口的增长，农村生产、生活方式和生活质量逐步城市化；二是城市区域的扩大和城镇数量逐步增加，城市不断发展完善的过程。城市化一定意义上就是改变农民的社会关系,化农民为市民,让越来越多的农村人口进入城市,由从事较低效率的农业劳动转变为从事较高效率的第二、第三产业的经济活动,由传统的、封闭的生产生活方式转变为现代的、开放的生产生活方式,享受现代城市文明。农村人口城市化与城市经济现代化、城乡一体化共同构成城市化的丰富内涵。适应农村人口城市化要求,必须从社会保障制度入手。
三、少数民族城市化对农村社会保障的需求
少数民族农村经济落后，农村工业化或农业产业化发展缓慢，产业结构转型与升级困难，这都与农村社会保障的缺失有一定关系。当前，少数民族地区农村仍然延续着传统的小农生产作业模式，农产品结构比较单一，劳动生产效率低下，劳动者素质低，这与城市化、工业化兴起所需要的高素质高技能的人才相矛盾。政府作为社会保障制度的供给者应该注意到，在社会转型时期，社会保障不仅起着非常重要的社会安定团结的作用，即它的社会功能，同时应该重视，社会保障超常的经济效率，即它的经济功能。通过向少数民族农村地区提供社会保障等公共产品，一方面会激发出农民潜在消费需求，调动农民投资生产的积极性；另一方面在农民得到社会保障后，农村经济将会快速发展，尤其表现为农村工业化或农业产业化的发展，农民的劳动生产效率得到提升、农民收入稳步提高。因为农村社会保障制度建立后，农村医疗保健工作的加强，生活服务设施的改善，使农民平均寿命和劳动年限得以延长，从而相对增加了社会劳动投入总量。同时，农民患病、养老、失业、生活有了保证，没有后顾之忧，劳动力的再生产能顺利进行，劳动力的城镇化与农村非农化转移得到支持与鼓励，有利于提高整个社会的劳动效率，有利于农民增加收入。所以，我们不能简单地把建立农村社会保障制度看作是国家的恩赐与负担，实际上它更是能够促进农村经济发展的一个重要手段。
四、城市化进程中少数民族农村社会保障的现状
2002年，全国少数民族人口超过1亿。全国共有5个民族自治区、30个自治州、119个自治县，民族自治地方土地总面积613.15万平方公里，占全国的63.87 %。在这里，笔者选甘肃省农村社会保障制度为研究对象，与甘肃城市社会保障，与其它少数民族农村地区的社会保障进行比较分析来揭示甘肃农村社会保障制度的现状。
1.甘肃省农村社会保障制度现状
目前，甘肃农村社会保障所涉及范围之内的项目，都己经开始试点推进。2003年甘肃省在山月、灵台、安西、阜兰和庆城五个县开始新型合作医疗的试点。随着我国城市化进程的加快，国家加大了对西部少数民族地区农村社会保障制度建设的投入力度，甘肃省新型农村社会保障制度建设的速度正在加快，2006年，全省农村新型合作医疗的试点县已经达到38个，新型农村合作医疗在试点县覆盖率达到44%，参合农民达到近800万人，2006年全省农村以县为单位的新型合作医疗覆盖率从2004年的5.75%增加到43.7%，增幅和全国平均增长水平基本持平，可以看出，即使达到2006年的水平，覆盖率仍然比全国平均覆盖率50.7%低了7个百分点，但是这种差距正在呈现缩小的趋势。截至2006年6月30日，甘肃省新型农村合作医疗试点县中，覆盖农业人口98728万人，实际参合853.04万人，参合率为86.41%，高于我国中西部平均79.43%近7个百分点。农村最低生活保障在2006年10月1日正式实施以来，已经覆盖特困农民30多万人，以农民自己交费为主的农村养老保险在甘肃省贫困人口的集中地缺乏必要的经济基础。但由于受经济发展水平的限制，在农村仍然以家庭保障和土地保障为主。2002年甘肃省开展养老保险的只有一个地级市，9个县，194个乡的1345个村，总计参保人数9.8万人，且在2002年没有新参保人数，在社会养老保险工作机构的建设上，至2002年末还没省级机构，只有2个地级机构，16个县级机构，145个乡镇机构。发展速度严重滞后于农村社会保障制度建设的进度。[7]
2.甘肃省农村社会保障与城镇社会保障比较
目前甘肃农村社会保障与本省城市社会保障制度建设之间也存在明显的差距。.长期以来，由于城乡二元结构的存在，城市居民社会保障、社会福利在国家和单位的保障下，不断发展完善，而农村社会保障，基本上只能是居民个人承担。甘肃省农村最低社会保障与城市的差距，本文主要从甘肃省城乡最低生活保障、城乡社会保障项目等方面来说明。
甘肃省各地区城乡最低生活保障情况。2003年全省总城市低保人数与低保费用为569710人、373452万元，农村低保人数42526人、低保费用3423万元。其中每个市分别为：兰州市城镇低保人数109344人、低保费用9314.1万元，农村低保人数12835人、低保费用80.3万元；嘉峪关市城镇低保人数1941、低保费用1614万元，农村低保在2003年嘉峪关市还没有建立起来；金昌市城镇低保人数11171人、低保费用599.9，农村低保人数2085人、低保费用12.4万元；白银市城镇低保人数65395人、低保费用355.80，农村低保人数3406人、低保费用20.3万元；天水市城镇低保人数71405、低保费用592.76万元，在2003年农村低保也没有建立起来；武威市城镇低保人数33991人、低保费用183.02；张掖市城镇低保人数39036人、低保费用230.22万元，农村低保人数3688人、低保费用5.6万元；平凉市城镇低保人数39380人、低保费用227.86万元，农村低保人数6369人、低保费用33.6万元；酒泉市城镇低保人数29221人、低保费用176.44万元，农村低保人数4296人、低保费用47.6万元；定西市城镇低保人数50044人、低保费用267.07万元，庆阳市城镇低保人数34931人、低保费217.90万元，农村低保人数2696人、低保费用12.0万元；陇南市城镇低保人数36315人、低保费用221.52万元，农村低保人数7151人、低保费用30.5万元；临夏市城镇低保人数24124人、低保费用320.8万元，甘南州低保人数22871人、低保费用136.6万元，农村低保在2003年两市都还没有建立。[8]
甘肃省城乡社会保障项目对比。城市：社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等都已普遍实行，在农村医疗保险有34个县实行，其他的没有涉及；社会福利：城市职工福利，办公福利如社区服务、福利院、敬老院、干休所等普遍覆盖，教育福利即九年制教育；农村办公福利如五保户供养、养老院、农村社区服务覆盖率低，教育福利九年制义务教育。社会救助：城市最低生活保障制度和城市扶贫，农村救济、救灾和扶贫，2006年10月1日启动农村最低生活保障制度。优抚安置：城市与农村都有优待、抚恤、安置项目。自愿辅助保障：城市企业保障、商业保障，农村少量商业保障。[9]
3.其它民族地区保障情况
全国民族地区农村社会保障同甘肃一样，经历了不同的发展阶段，所开展的工作大同小异。例如，广西壮族自治区开展的社会保障工作主要有农村社会救助、农村合作医疗、农村社会养老保险等内容[8]土地保障和家庭保障仍然是各民族地区主要的保障方式;农村社会救济是民族地区农村困难群众的主要救济措施，但以临时救济为主，标准偏低;各地普遍开展农村社会养老保险改革试点，但多数地区处于停滞状态;广西、内蒙、青海等地已开始逐步建立农村最低生活保障制度，但仅在少数县进行试点。与发达地区相比，民族地区农村社会保障普遍存在政策不完善，保障范围和保障水平都处于较低层次。下面是对青海省平安、大通、海晏三个县的6个乡农村社会保障状况的调查[10]。
平安县：巴藏沟乡：13个村、960户、汉族50%、回族50%、人口总数4382人、五保户15人、税费改革财政转移支付每人每年980元现金、贫困户670户，每户每年发放粮食100斤、60岁以上人口每年900元，其他除五保户外，均由子女供养，大病保障无措施；石灰窑乡：14个村、1710户、汉族56%、回族44%、人口总数7890、无集体经济、五保户16户、通过税费改革财政转移支付每人每年981元现金，贫困户1200户、每户每年发放粮食101斤，60岁以上人口每年2300元、其他除五保户外，均由子女供养，大病保障无措施；
大通县：良教乡：12个村、3510户、回乡族、人口总数16847人、有一个乡办小煤窑，五保户34人，以税费改革财政转移支付每人每年982元现金，贫困户261户，特困户县财政每人每年补助300元，贫困户没保障，60岁以上人口数913人，除五保户外，均由子女供养，大病保障已按人均一元建立农村合作医疗基金；东峡镇：13个村、3383户、回乡族、人口总数14818人、无集体经济、五保户20户，以税费改革财政转移支付每人每年983元现金、贫困户466户、特困户县财政每人每年补助301元，贫困户没保障、60岁以上老人有3000，除五保户外，均由子女供养，大病保障已按人均两元建立农村合作医疗基金。
海晏县：三角城镇：5个村、915户、汉族80%、人口总数3755人、两户镇办企业、五保户2人，以税费改革财政转移支付每人每年984元现金、贫困户318户，特困户县财政每人每年补助302元，贫困户没保障、60岁以上人口有900人，除五保户外，均由子女供养、大病无保障措施。哈勒景乡：3个村、282户、蒙古族85%以上、人口总数1418、无集体经济、无五保户、贫困户73户、特困户县财政每人每年补助303元，贫困户没保障，60岁以上有82人，除五保户外，均由子女供养、大病医疗无保障措施。
通过以上分析，可以看出，少数民族地区传统的家庭保障和土地保障仍然发挥着重要作用，而社会保障却很缺乏。要加快少数民族地区的城市化进程，最终实现整个社会的工业化、现代化，消除民族之间的差距与不平等，必须进行制度创新，以社会保障制度作为少数民族城市化进程的切入点，加快民族地区农村社会保障制度建设的步伐。当前少数民族地区需要解决农牧民群众的医疗保障、最低生活保障、养老保障问题。
五、建立与完善城市化进程中少数民族农村社会保障
社会保障是人类生存的需要。马克思指出：“在现实世界中，个人有许多需要”[11]人是一种高级复杂动物，存在不同的需要（按不 同的需要分为自然需要、社会需要、经济需要），人的需要在一定社会关系中形成，并通过人的自觉社会实践活动得到体现。列宁认为社会主义应该“充分保证成员福利和使他们获得自由的全面发展”[12]。这里说明社会应该保证人类的自由和需要，为人类提供福利和全面发展的权利。中国社会主义的目的是满足人民日益增长的物质和文化生活的需要，社会保障就是为了满足社会公民获得该需要的一个重要手段。社会保障是一种纯公共物品，每个公民都应该平等的获得保障权，社会保障不应该因地域或民族不同而产生排他性。社会保障的范围和程度首先由一个国家的经济发展水平决定，但同时也与一个国家、民族的文化传统、价值理念和伦理道德原则有着密切的关系。因此，笔者在本文以人道价值思想，以社会公正与平等的原则，对怎样建立和完善少数民族地区社会保障作出了以下构想。
1.建立少数民族农村最低生活保障
目前，在少数民族地区建立了特困户救助制度，但这并不能满足农村居民的要求。由于少数民族农村的自然条件和市场经济发展的客观要求，政府应该为农民建立最后一道安全网，具体的应从以下入手。
(1)合理界定农村居民最低生活保障制度的保障对象
政府对农村居民提供生活最低保障，不仅是政府对公民应尽的义务，也农村居民应该享受的生存权利。只要符合最低生活保障条件的，都可以主动提出申请。农村最低生活保障的对象应该低于或等于国家公布的最低生活水平的人群。
(2)科学界定农村居民最低生活保障制度的保障标准
少数民族地区制定最低生活保障标准，应该结合本地区的具体情况，遵循既要保障贫困居民基本生活，又要克服其居民依赖思想；根据本地区农村居民基本生活需求、经济发展、物价和财政能力来确定。
(3)建立农村居民最低生活保障的资金筹集机制
资金问题对于少数民族地区来说是一大瓶颈问题。我国的最低生活保障资金是由财政、乡镇、村民委员会共同负担的。随着农村税费改革，目前少数民族地方财政和乡镇财政困难而无力支付。少数民族政府可以制定统一的社会保障税，建立最低生活保障基金，来解决最低生活保障资金的筹集。
(4)加强最低生活保障制度的配套改革
一是加强最低生活保障制度的法制建设，国家有必要制定《最低生活保法》，把最低保障工作纳入法制轨道，确保农民的最基本生存权益；二是对于特困户可以实施减免政策，减免子女教育的学杂费等。
2.建立农村新型医疗保障制度和救助制度
(1)实施少数民族新型医疗和医疗救助制度
农村合作医疗在少数民族地区应该是一种策略性选择，少数民族农村实施医疗救助和提供公共卫生服务是农村医疗保障最基本的选择。根据目前少数民族地区的合作医疗筹资水平，合作医疗补偿水平不可能很高，否则合作医疗基金可能会超支，反而导致农民看不起病。因此，在少数民族地区实施农村合作医疗制度和医疗救助制度相结合，对于患重大疾病的农民给予医疗救助，切实解决农民因病致贫因病返贫问题。
(2)建立少数民族农村大病统筹医疗保险
我国少数民族农民对大病的应对能力很弱，因病致贫返贫的现象多，农民对于农村大病医疗救助非常迫切。大病医疗救助覆盖面应该是少数民族全部农村居民，具体的对象应该是患有重大疾病的农民。医疗保险实行个人账户和社会统筹相结合，保险基金的筹集原则应该按照“个人缴费为主，政府和集体补贴为辅”。建立个人账户，农民和集体分别根据少数民族地区当地农民的平均收入按一定比例缴纳，并确定一个标准，超过部分归入统筹基金。支付较小的医疗费，则由统筹基金支付。农村大病救助医疗保险资金的管理和使用，在现有的社会保障管理机构的基础上，按照“精简、高效”的原则，组建农村大病救助医疗保险管理机构，从事农村大病救助资金的筹集、管理和使用等工作。
(3)逐步建立少数民族农村养老保险制度
目前，在少数民族地区大规模实行农村养老保险还不具备经济条件，养老保险要从当地的实际出发，以保障老年人基本生活为目的，以家庭养老、集体帮助、国家补助与个人储蓄养老相结合的方式，采取政府积极引导和农民自愿相结合的原则，逐步提高社会化养老程度，达到“低水平、广覆盖、适度保障”，逐步扩大少数民族地区农村社会养老保险覆盖面。
(4)鼓励发展少数民族地区的社会互助
在少数民族地区，社会互助发挥着不可忽视的作用。在生活中村民为了解决一时的困难，可以向自己的亲戚朋友、邻居求助一定的物质帮助，等其他的朋友、邻居或其他困难户有困难时，给他们一定的物质帮助，这不仅彼此提供了一定的物质帮助，而且还加深了交流和沟通，深化了人与人之间的感情，有利于人与人之间的和谐，加强了农村地区的团结和稳定。对于这些突发性、暂时性的小型灾害和困难，还可以弥补国家和集体保障的不足。
参考文献：
[1]International Labor Organization,Annual Report 1950，转引自顾俊礼.福利国家论析[M].北京：经济管理出版社，2002：82. 4．
[2]侯文若.社会保障理论与实践.北京:中国劳动出版社,1991:11．
[3] 许学强, 周一星, 宁越敏.城市地理学，高等教育出版社1997版，97．
[4]王思斌.《社会工作导论》北京:北京大学出版社1998版17页.
[5]吴忠民.《论公正的社会调剂原则》[J]社会学研究，2002年6期.
[6]杨重光 .刘维新：《社会主义城市经济学》，中国财政经济出版社，1990版.
[7] 资料来源:根据《关于加06年中央和地方预算执行情况与2007年中央和地方预算草案的报告》和甘肃省卫生厅统计资料整理转引自李永生2007年硕士研究生论文《甘肃省农村社会保障制度建设研究》.
[8]《甘肃年鉴》.2004年.
[9]转引自李永生2007年硕士研究生论文《甘肃省农村社会保障制度建设研究》.
[10]青海省财政厅社保处.《青海省农村牧区社会保障现状及思考》附表(内部资料)转引自唐新民2007年硕士研究生论文《民族地区农村社会保障制度研究――以云南省为例》.
[11]《马克思恩格斯全集》第三卷第326页， 北京：人民出版社1975版.
论文摘要：在我国的医疗保障体系中有共付制度的安排,为了能够有效解决“看病贵、看病难”的问题。本文在spss的平台上分析研究发现,共付制度能够有效节约医疗费用,不同的成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。共付制度能同时减少必需与非必需的医疗需求,且具有稳定性社会医疗保险制度中的共付机制对居民的健康状况有显著的影响,但是,并不是唯一的影响因素,还应考虑到年龄和性别等因素。
我国在医疗保险领域引进共付制度是为了解决民众“看病贵,看病难”的困难的。共付制度的建立,既可以解决这个难题,又可以有效控制医疗服务费用,可谓一举两得。而共付制度,又称成本分担制,即要求患者在就医时需要自付一定比例的费用,其效用的大小,则要看医疗服务的需求是否具有价格弹性,正如经济学所述,弹性越大,共付制度的效用越大。但是,如果医疗服务的需求是刚性的,即弹性很小,那么共付制度则产生不了预期的效果。本文利用中国社会科学院《城镇住户收入、消费与就业调查数据1999》数据库初步分析了社会医疗保险、共付水平和居民健康之间的关系。
一、共付制度到底能节约多少医疗费用
在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。
健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。
在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。
可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。
二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素
我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用spss进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个binary logistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。
从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。
我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式prob(z)=1/(1+exp(-z))。
可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524<0.5,由此可认为事件发生概率很小;同比,一个自负医疗费的50岁已婚大学学历男性不健康概率为0.066982,女性的概率为0.087704。
一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。
一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。
可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。
三、结论
通过本次研究,可以得出以下结论:
1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。
2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。
主要参考文献:
[1]郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[m].北京:中国人民大学出版社,2002.
2、医疗中“看病贵”的分析
笔者认为，看病贵的主要原因有两个方面：药价虚高和医疗保障体系不健全。当然收“红包”这种灰色收入也是看病贵的1个不可忽视的原因。不过其产生的原因从表面上看似乎是医疗领域缺乏有效监管所致，其实更为根本的原因还是医疗领域竞争不够。笔者认为，下文对于药价虚高的分析对于医生“红包”问题是基本适用的。
（1）药价虚高问题 上述3种观点虽然各不相同，但是基本上都是将矛头指向了医疗领域的市场化改革，其纠正的办法都是带有较强的“政府主导”色彩。比如自1998年以来发改委共出台了24次药品降价政策，即政府部门直接对药品市场限价。从1999年开始试点的药品集中招标采购也是卫生部为规制药价而出台的针对性的管理办法。2002年由国家发改委等九部委联合发文，并选取青岛等3个城市作为医药分家的改革试点城市（中国卫生发展报告，2006）。 笔者认为，医疗市场缺乏有效的竞争压力是问题的关键。经济学的基本常识告诉我们，1个自由竞争的市场其产品的定价是等于边际成本的，凡是高于边际成本的价格标高(price markup)行为背后都能找到市场竞争不充分或者垄断的痕迹，甚至在很多时候恰恰是“政府失灵”所导致的政府职能错位限制了竞争。当然，有人可能会指出医疗领域由于其自身固有的信息不对称使得竞争也无法降低药品和医疗服务价格。诚然，信息不对称是“市场失灵”的原因之1，但是其实任何市场都存在着或多或少的信息不对称，甚至在很多产业其信息不对称的程度并不弱于医疗行业。比如汽车和电脑行业，买卖双方对于产品的信息是相当不对称的，可是这两个行业的价格远远没有像医疗行业这样高得离谱。产业组织理论中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是两个寡头，只要价格竞争足够激烈，其市场的均衡定价也是等于边际成本。值得指出的是这个结论的成立并不需要假设买卖双方的信息是对称的。这意味着，信息不对称与某个产业价格虚高没有直接的关系。事实上，经济学的常识指出只有存在1定的市场势力（无论这种市场势力是如何获得），其价格才能高于边际成本。 因此，要解决药价贵问题，在注重纠正“市场失灵”的同时，还要足够重视政府职能错位的问题。笔者甚至认为，依照我们现在改革的实际情况，后者应该是今后医疗体制改革的主要关注点。至于“医药分家”，通过直接隔离医院和药房的经济联系的确对于抑制药价有着不可忽视的作用。笔者认为，这正好是政府职能到位的表现，政府通过拆分药房隔离医疗领域的上游产业和下游产业，可以削弱医院市场势力的作用。值得强调的是，医疗体系的垄断行为主要来自医院而非制药方，所以单纯靠“医药分家”虽然可以降低药价的水平，但是如果不对医院系统做促进竞争的改革，看病贵的问题还是得不到解决。因为只要医院还是缺乏竞争，那么医生会通过其他的替代办法比如多要患者做1些不必要的检查甚至直接接收贿赂就可弥补以前通过药品回扣可以获得的收入。简言之，药价贵、“看病贵”的主要原因是公立医院的强势垄断，其解决的关键在于政府从直接介入医疗市场的价格控制职能转变为通过各种措施促进医疗市场的公平竞争。
（2）医疗保障体制问题
在我国，医疗保障体制包括公费医疗制度、劳保医疗制度、医疗保险制度和农村合作医疗制度。在此，笔者将注意力集中在医疗保障的具体思路方面。
据调查，2003年我国仍然有70.3%的居民没有任何医疗保险（中国卫生统计年鉴，2006）。几乎没有人否认现在我国低覆盖的医疗保障体制也是“看病贵”的重要原因之1。说到底，“看病贵”是指相对于患者的收入水平医疗费用的负担过重。而医疗保障体制的建立可以通过政府资助和社会成员之间的共担来降低个人发生的医疗支出。另外，医疗保障的低覆盖也使得医疗负担在社会成员之间分配不公。日前，国家在多个城市开展了城镇居民的基本医疗保险试点工作。这种广覆盖的医保方向无疑将促进医疗费用负担的公平性，使得老百姓获得实惠。但是，笔者认为，在保障思路和具体实施细节上还需要慎重的思考。 当然，并没有1种完美的医疗保障方式可以既做到对全体人群公平，又使得资金可以预算平衡。不过相对于大病统筹，小病自费这种方式而言还是可以找到更好的办法。首先，医疗保障网的建立应该切实体现公平，使得低收入的弱势群体体会到真正的实惠。笔者认为，医疗保障的重点应该是小病和常见病，同时兼顾大病保障。
具体来说，笔者提出1种新的思路：政府对符合资质的人群派发医疗保障券。在医院，医疗保障券完全可以等同于现金使用。医院接受了患者的医疗保障券之后可以直接到政府的财政部门或银行兑换等额现金。医疗保障券的发放数额可以暂时以人均医疗保健支出为参照。医疗保障券的合乎资质的人群应该是真正的城市低收入者和全体农民。至于如何界定城市低收入者，暂时可以考虑以城市低保户和那些没有任何医疗保险的人口为主。低保户和无任何医疗保险的人群可能有部分重合。同时具备双重身份的人不能派发两次医疗券。
这种医疗保障券的方式不仅体现了公平而且也兼顾了效率，同时也不会给政府的财政造成不可承受的压力。就医疗负担的公平来说，医疗保障券的发放对象是有选择性的，它仅仅只是针对低收入人群。这样可以缩小低收入者与富裕人口之间医疗支付能力之间的差别。医疗保障券相对于现金补助来说，前者切实缩小了贫富人群之间医疗支付能力之间的差距，而后者则不1定。因为贫困人口可能直接将医疗补助的现金用于其他方面的花销。同时，还因为医疗保障券的选择性，并不是所有人口都可获得，这又在1定程度上减轻了政府的财政压力。就其效率方面，由于患者可以拿医疗保障券在任何医院求诊，所以只有医疗服务好，价格水平低廉的医院才能够吸引患者。而其他1些比较通常的广覆盖的基本医疗保障制度没有这种优点。比如，在医疗公费制度下，医院根本没有吸引患者前来就医的激励，其服务质量和服务态度以及服务的价格都没有改进的压力。而采用医疗保障券就可以有效地促进医院之间的竞争。因此，医疗体系的整体运行效率可以得到改进，医疗领域的资源配置也会相应得到提高。
不过，医疗保障券并不能完全取代传统的医疗保险。对于大病还是采用医疗保险的方式更为合适。为了避免大病保险中逆向补贴的问题，政府可以对那些获得医疗券的人群适当降低自费比例。总而言之，本文提出的医疗保障的构建思路是：对低收入者派发医疗券并配合现在实行的“大病统筹”医疗保险来达到低收入者“小病免费”、大病社会共同负担。需要指出的是，这个思路并非是歧视高收入者，其主要目的是促进医疗负担的公平，即缩小贫富人群之间的医疗支付能力的差距。
3、医疗中“看病难”的分析
在分析“看病难”的问题时，有不少人将“看病贵”和“看病难”混淆，并且简单地认为“看病贵”是导致“看病难”的原因。“看病贵”是指医疗费用高，而“看病难”主要是指医疗服务供给相对于需求短缺（比如很多患者半夜等候挂号就医的现象屡见不鲜）。也就是说前者与医疗市场的均衡价格相关，而后者是1定价格下供给和需求之间的相对状况。经济学常识指出，如果1个市场达到均衡，那么该市场的供给和需求的缺口将消失。而我国医疗领域同时共存“看病难、看病贵”这两个现象，不能不说是1件令人费解的事。深入的考虑我们医疗市场的问题后，其实也不难找到问题的根源：政府部门的职能错位是其主要根源。因为医疗服务的价格是政府制定，并且低于市场均衡价，这造成了医疗服务的需求大于医疗服务供给，因此形成了“挂号难、看病难”。既然政府将医疗服务价格固定在较低水平上，为什么还发生了“看病贵”的现象呢？这个问题在前文已有充分的讨论，其根源在于医疗领域缺乏有效的竞争导致公立医院垄断势力大，它可以通过各种办法来获得事实上的高服务价格。如开大处方、多做检查项目甚至收红包等。
因此，撇开“看病贵”仅考虑如何解决“看病难”的问题的方法很简单。政府放开医疗市场服务和药品的价格，即将医疗市场“市场化”，“看病难”将很快消失。事实上，对于放开医疗市场能否解决“看病难”的问题，我国宿迁市“市场化”的医改已经给出了答案。尽管对于宿迁医改有多种争议，但是有1点是达成了共识的，即医改后宿迁市民“看病难”的问题得到了基本解决。另外，从其他1些国家医疗领域的实际情况我们也能发现，凡医疗市场化程度高的国家，“看病贵”是其主要的问题，而“看病难”基本不存在。比如说美国的医疗市场就是如此。凡“看病不贵”的国家，其“看病难”的问题比较突出，比如英国和印度的患者等候就诊的时间长是1种普遍现象。由此，我们可以大致得出“看病难”其实并不难解决，难的是如何在解决了“看病难”的基础上防止医疗费用的大幅上升。
当然，同时解决“看病难、看病贵”本身就是各国医疗改革实践中碰到的难题，无论哪个国家采用何种改革方式都还没有找到1种彻底解决的方案。不过笔者认为，结合我国目前的实际情况，可以采取1些措施达到帕累托改进的效果，即在不加重患者费用负担的基础上，尽量减轻“看病难”的问题。
论文摘要：经过多轮的修改，在广大民众的无限期盼中，国家新医改方案终于出台，并将大学生医保纳入了城镇居民基本医疗保险范畴。本文就大学生医疗保险的现状以及目前正在推行的大学生医疗保险制度作了阐述，并就目前该项政策的优缺点及改进措施作了简要的分析。
随着高等 教育 体制改革的深入，高校招生规模显著扩大，到2007年，全国在校大学生已达到2300万人，其中包括计划内招生、计划外招生以及高职高专学生等。而同时，近年来大学生疾病呈逐年上升的趋势，且原来的公费医疗及学生平安险远远不能满足 治疗 的需要。我们在网上或身边的生活中经常会发现许多贫困的大学生因支付不起昂贵的医疗费用而发出求助，学校师生、社会团体以及媒体发起爱心捐助活动。大学生作为国家 发展 的栋梁，其健康状况、医疗保障状况关系到国家的未来。也正是基于此，今年两会后，经过多轮修改的新医改方案出台，其中一个亮点就是将大学生纳入了城镇居民基本医疗保险试点范围。
一、大学生医疗保险的现状及存在的问题
直至新医改方案出台之前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，医疗保障也没有统一的标准。大学生的医疗费用主要来源于两大方面：
(一)公费医疗
根据劳动保障部的资料，目前我国公费医疗制度始建于1952年，从1953年起，大专院校在校学生开始享受公费医疗。经费由国家财政按照计划内招生人数向高校拨发一定数额的包干医疗费用，医疗补贴标准从1994年至今都是60元／年。这部分医疗补贴只针对高校计划内的学生，计划外学生(二级学院、扩招及高职高专招收)、自费生以及委培生则不能享受此补贴。由此可见，这种医疗保险制度覆盖面窄，非计划内招生的学生一旦得了大病，医疗费用都得自己承担，而这几年随着高校的扩招，计划外学生所占的比例越来越大，这部分学生的医疗保障也越来越成问题。同时，这种医疗保险制度只对基本的医疗费用进行补偿，如常见处方药品，小额的医疗支出，门诊医疗费用等，存在保障范同小、水平低的问题。有人形象地将高校医疗机构比喻为“慈善机构”，渴了给点水，饿了给点饭，无法给予学生全面的医疗服务，对大学生的健康构成很大的威胁。
(二)学生平安险(学平险)
学生平安险是在校大学生可以购买的一种商业医疗保险。学平险包括死亡、残疾给付保险，住院医疗保险和意外伤害保险。对于大学生，患大病的风险越来越高，而原有的公费医疗保障并不能有效地化解这一风险，况且对于很大一部分非计划内的学生还不能享受公费医疗，所以，大学生购买商业健康险可以作为医疗保障的补充。但学平险也存在很大的局限性。首先由于它是商业险而非社会保险，故要求学生在投保前身体必须是健康的，所以身患疾病的学生，尤其是贫困家庭的非健康学生是被排出在学平险之外的。其次，对于学平险，各个高校缴纳的保费一般是每年20～50元，保费低，但保障水平也低，最高赔偿额度一般在2-6万元之间，赔付能力有限，对于重大疾病更是杯水车薪。还有就是学生对学平险的具体条款并不是很清楚，在索赔时会遇到这样那样的问题，而且需要自行先垫付医药费，事后凭借费用发票、诊断证明及病历才能得到补偿，这也无异于“雨后送伞”，给贫困家庭带来很大的困难。
二、“全民医保”下的大学生医疗保险
(一)“全民医保”下的大学生医疗保险政策概述
当前我国正在积极构建全民医疗保障体系，鉴于大学生医疗保险存在的种种问题，经过长期的调研和研究，借着本次我国新医改方案出台的东风，2008年10月25日国务院办公厅终于下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(简称《指导意见》)，大学生作为社会的一员，被正式纳入全民医保的范畴。该《指导意见》主要提出了以下三点意见：
1．基本原则：坚持自愿原则；中央确定基本原则和主要政策，试点地区制定具体办法，对参保学生实行属地管理。
2．主要政策：(1)参保范围。各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院校(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。(2)保障方式。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。(3)资金筹措。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。各地采取措施，对家庭 经济 困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。
(二)“全民医保”下的大学生医疗保险实施概况
继《关于将大学生纳人城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》颁发以来，各省市积极响应，并根据当地的实际情况制定了各项实施细则。在浙江，《在杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》9月1号起实施。具体措施为：9月1日起，在杭高校大学生(外国留学生除外)每年只需缴纳30元钱(学生个人每年缴纳30元，同级财政补贴90元)，住院生大病的医疗费就能报销，报销比例在70％一80％，且没有设定最高支付限额，也就是说，如果大学生在校期间得了严重疾病，即便住院医药费花了l5万元或更多，统筹基金始终是他们的坚强依靠，费用至少能报销80％以上。这个办法的出台，意味着杭州实现了真正意义上的“全民医保”。
北京和沈阳两地对大学生医保t作也发出了量化通知：北京地区将把北京市各类全日制普通高等学校中，接受普通高等学历 教育 的全日制非在职非本市户籍的大学生，纳入到北京市医疗保险制度当中，标准与京籍学生相同。沈阳地区规定2009年级大学新生要100％参保，2008年级以前的在校大学生参保率不能低于40％。参保标准为：每人每年筹资80元，其中政府补助40元，个人缴纳40元，医保基金对每位参保大学生的年最高支付限额为l0万元，且该地区的参保学生在放假和实习期间都能享受医保。
经济 相对滞后的西北一带如陕西，根据当地经济情况，规定大学生医保的缴费标准为每人每年不高于100元，其中，个人缴费不高于20元。且规定大学生在校期间应当连续参保缴费。毕业后就业的，应参加城镇职工医保。大学生在校期间参加城镇居民医保的年限，可与其就业后参加城镇职工医保的年限合并 计算 。同时指出，大学生在假期、实习、休学期间，可选择居住地或实习地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，由统筹基金给予报销。大学生在校期问异地就医和转诊 治疗 ，按照高校所在市(区)城镇居民医保的有关规定执行。
三、 总结
将大学生纳入社会城镇居民医保范围的举措是一种社会的进步。正如本文所述，在这之前，与大学生医疗保险有关的是国家公费医疗制度和商业险学平险的补充。但是，根据现实情况来看，公费医疗使大学生在校期间得了小病得不到报销，得了大病时报销的比例却又很小，加之此项制度只能报销一些特定的药品以及特定的 医院 ，在形式上具有很大的局限性，且还有相当大一部分大学生未能享受公费医疗。学平险又由于是一种商业险，有在投保资格及理赔标准和程序上的种种弊端，大学生因此从中受惠有限。随着鸡肋似的“公费医疗”转变为社会医保，大学生虽然需要自己承担一部分费用，但是由此而来的方便好处却是实实在在的。首先，社会医保覆盖范同广，保障高。该项政策惠及所有大学生，且没有象商业医疗保险那样的投保资格的审查，这给已经患病的大学生带来了春天的雨露；同时支付限额较高，甚至有些城市未设定支付限额，这对患严重疾病(如白血病等)的学生来说，无疑是生命的延续。其次，保费较低，基本上都在学生和家庭的承受范围之内，且确实有困难的还可申请其他途径的免交，真正惠及到了每人每户。再次，社会医保系统不同于一般的商业保险，它在时间的延续上和未来的受益方面都要比商业保险更加完善，更加有效。此外，由于社会医保还可和以后自己工作时间段内的医疗保险、退休后的医疗保障直接挂钩，这也是普通商业保险所无法比拟的优点。
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