时间：2022-02-26 21:07:50
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇神经外科护理经验总结，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
神经外科重症患者往往具有病情危急、变化快、致残率和死亡率高等特点。神经外科重症患者症状发展到一定程度后会产生意识障碍的现象，意识障碍是病情加重的征兆和表现，严重时会危及患者的生命。意识障碍作为神经外科重症病人常见的症状之一，为临床治疗以及护理工作的顺利开展提出了更大的挑战。因此，鉴于神经外科意识障碍病人护理工作的重要性，笔者将结合我院神经外科的日常工作，就神经外科意识障碍病人的观察及护理问题进行探讨，现总结报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料。选取2014年1月～2015年1月在我院神经外科进行治疗的80例神经外科意识障碍病人中，男性46例，女性34例，年龄20～75岁，平均年龄（37.5±1.5）岁。意识障碍病人的临床表现主要为：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、朦胧状态、谵妄状态、精神错乱状态等。
1.2方法。在临床实践中，通过采用多参数监护仪实现对病人的心率、血压、心跳、呼吸、血氧饱和度等指标进行24小时动态检测，并严密观察患者的瞳孔、意识等生命体征的变化情况，及时做好病人呼吸道的相关护理工作。对照组患者均进行常规护理。
2护理措施
2.1严密观察病人生命体征的变化
神经外科意识障碍病人通过进行手术后，身体机能往往会受到一定程度的损伤，从而导致生命体征发生一些变化，这就要求医护人员在工作实践中应当严密观察病人生命体征的变化，从而判断患者意识障碍的严重程度。神经外科意识障碍病人由于受开颅手术或重型颅脑外伤等因素的影响，病人的心率、血压、心跳、呼吸、血氧饱和度等指标均会受到一定的影响而发生变化，而这些指标的变化情况对综合评估病人病情的变化有重要的指导作用。因此，这就要求医护人员在临床实践工作中应当及时监测影响病人病情的相关指标，并从相关指标的动态变化中预测病人的病情变化，从而提高治疗工作的目的性。这就要求护理人员在护理工作中若发现病人有异常变化时，应当尽快通知主治医师，从而采取相应的治疗措施，降低风险发生机率。
2.2做好对病人呼吸道的护理工作
神经外科意识障碍病人一般会出现舌后坠、咽部肌肉松弛导致咽反射迟钝、呕吐物误吸呼吸道等现象，从而导致病人出现呼吸道梗阻，继而加重脑缺氧、脑水肿，甚至会诱发癫痫等并发症，若得不到救治，会加重病情甚至危及生命。因此，这就要求医护人员在工作中密切观测患者呼吸状况并定期进行血气分析，及时清除病人呼吸道的分泌物，甚至在必要时可以实施气管切开术或利用呼吸机进行辅助治疗，从而确保病人呼吸道的畅通性。
2.3做好病人认知康复护理
在日常工作当中，对患者采取循序渐进的的心理治疗和心理护理措施。耐心细致的给予患者温暖的关怀，灵活运用患者存在着明显感觉和意识的身体或心灵感觉。例如患者视觉比较清醒，可以给他观看自己或家人的照片；若听觉比较清醒，可以运用音乐治疗的方式。
3疗效分析
3.1判定标准。轻度伤残：患者仍有轻度残疾，但是可以独立生活，在保护下能够进行工作；重度残疾：患者清醒，但身体存在严重残疾，并且日常生活需要他人照料；植物人：患者仅有很少的反映（如：随着睡眠、清醒的周期，眼睛可以睁开）；死亡：患者丧失生命。评定标准以Bond和Jennett等提出的格拉斯哥治疗结果评定为准。
3.2数据处理。通过对本组所选取的80例神经外科意识障碍病人，采取相应的治疗手段和护理措施后，判定死亡患者2例，植物人患者7例，重度伤残患者11例、轻度伤残患者19例，恢复良好患者41例，整体治疗效果良好。以P
经过对2组患者治疗以及护理后的结果比较P
4讨论
1对象与方法
1．1对象
以本院的神经外科护理单元为研究对象，包括神经外科护理单元的护士长和其下属全部的护士，共26人。
1．2方法
1．2．1护理管理方法
2014年7月—2014年9月以传统口头传递模式进行护理信息传递（使用前），2014年10月—2014年12月以微信传递模式进行信息传递（使用后）。由神经外科护理单元护士长创建微信群，邀请其下属的所有护士加入群聊。护士与护士之间，护士长和护士之间随时随地双向交流。运用群聊上传护理控制方面、需改进的地方、下达的通知、每日护理记录（护理部各种会议或者讲课安排，轮班等）、心得体会、护士之间心意（误会的解除、医院好人好事宣传、互相之间节日问候、工作时间调整）、学习交流（护理学习资料、个人经验交流、提醒警告、建议、新知识、新技术分享等）。上传形式可以多样化，除了传统的文字以外，像语音、图片、视频等均可。护士长每日在群里发起群聊，进行互动交流，使信息及时化，共享化，提高护理质量和工作效率［2］。
1．2．2评价标准
护士重要信息知晓率以每月进行重要事件（包括医院、护理部、科室）内容考试，以百分制形式计算，取全科人员的考核均数。护理防范及改进措施执行率以医院护理部每日护士长夜查检查分值作为考核标准。本周重点工作的完成率以医院发放的护长手册中的每周质量控制作为评判标准。护理质量检查平均分取每月护理部质量控制检查分值的均值。护理不良事件包括压疮、坠床、跌倒、烫伤、给药差错等。
1．2．3统计学方法
采用SPSS19．0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
使用后护士重要信息知晓、护理防范及改进措施执行、本周重点工作的完成、护理质量检查平均值高于使用前。见表1。使用前发生了3例护理不良事件（皮肤烫伤1例，院内压疮1例，给药差错1例），使用后发生了1例院内压疮，使用前不良事件发生率高于使用后。
3讨论
神经外科病人的发病都具有突发性，变化性，病情还十分的危急。所以神经外科的护理单元的工作责任十分重大，工作量十分大，风险性随之而增长。所以，神经外科的消息的传递比起其他科需要更加及时。特别是，护士因为有倒班制，所以口头转达就显得十分浪费时间而且效率低下。但是，在投入了微信的使用了之后，神经外科的工作的各方各面都有了很大的提高。主要就表现在以下几个方面。
3．1新信息、技术以及经验总结的交流平台
神经外科的护士常因为工作繁忙以及倒班制的缘故，对科室的最新动态了解不足，对于医院的最新的文件精神也没有充分把握。护士与护士之间的经验交流也十分地贫乏，知识与技术难以更新。但是，有了微信之后，护士们获得院级和护理单元的消息更加及时和方便了。医院最新的文件精神，科室临时通知或者工作任务等都可以一键掌控了，避免了工作上的误差［3］。护士们在朋友圈积极分享自己参加的各种学术交流活动，晒出自己的工作经验等有利于护士之间的互相学习，共同进步。此外，上传形式可以多样化，除了文字以外，像语音、图片、视频等均可。多样化的方式使得护士们减轻了护理工作的枯燥与无聊，有利于身心的放松。在学习之余轻松，在轻松的氛围中学习。
3．2提高了人人都是管理者的理念及参与管理的意识
管理工作往往都是护士长事事把关，亲力亲为。护士基本很少意识到大家是集体中的管理者，人人都有管理权。所以，护士长的工作往往十分繁多，管理效果也是差强人意。但是，自从微信群建立了之后，护士的主人翁意识大大提高，人人都主动参与到科室的管理工作中。对于出现的各种问题都能积极地上报，如仪器安全管理，病房、危重病人统一管理、管道护理、备用品等出现的问题。今年，本科室还在上级部门的检查中，护理质量名列前茅［4］。
3．3科室呈现和谐氛围，人性化特点突出
神经外科由于工作繁多、风险大、夜班又多、环境条件也并不理想。所以很容易感到郁闷、情绪低沉，此时情感的安慰和支持就显得十分的重要［5］。护士与护士之间的交流，尤其是护士与护士长之间的关系就显得更为突出了。有调查显示，护士长对下属的适当的通情行为可以有效地缓解护理工作的紧张感。这也是在这个压力山大的现代职业生活中，管理以人为本，重视情感管理的原因所在。因此，护士长对科室氛围的调节上需要更加注重了，在严格要求之外，要适当地给予护士关怀、理解与支持。通过微信，就可以很好地处理这些问题了，通过朋友圈，可以很好地了解互相的最新动态，可以互诉衷肠。护士长通过留言了解护士所愿所想，最大限度地满足她们，如排班，可以适当地根据护士的实际情况进行合理地调班、排班，使资源得到合理的配置，人员更加优化。护士与护士之间节假日互相发送祝福信息，留下一段段温馨的字眼，让互相都能感受来自同事的祝福，感受节日的快乐，有利于护士之间的和谐共处。
【摘要】本文通过笔者对神经外科病房护理工作中常见的安全隐患、影响因素及管理对策进行经验总结，旨在提高临床护理人员对护理安全及安全管理的重视，使患者在医院治疗期间得到安全的护理服务，提高护理质量，和谐医患关系。
【关键词 】神经外科；护理安全；影响因素；管理对策
随着社会的进步，人们医学知识不断普及以及法律意识、自我保护意识的增强，对医疗护理的期望值也不断提高。医疗护理安全已成为当前医院管理中最重要的课题之一〔1〕。神经外科患者由于专科疾病的特点，患者病情危重复杂，变化快且由于长期卧床，存在诸多安全隐患，这些隐患将直接影响护理效果，因此找出安全隐患，采取预见性的护理措施，对保证护理安全，提高护理质量至关重要。
1 神经外科护理工作中常见的护理安全隐患
1.1 病情观察不及时:神经外科是一个急、危、重病员多的科室，患者起病急、病情重、变化快，随时可发生生命危险，护理工作要求高，如病情观察不及时将直接影响患者的抢救治疗，导致患者死亡或永久丧失。
1.2 坠床 :神经外科患者大多存在意识障碍、躁动不安、癫痫发作等异常精神症状，如床栏防护及约束带使用不当均可导致病员坠床或自伤的危险。
1.3 烫伤:神经外科患者多存在感知障碍，如使用热水袋保暖不当或红外线理疗时温度、距离调控不当，热水杯或热水瓶放置不当易发生烫伤意外。 1.4 皮肤损伤 ①神经外科患者大多长期卧床且存在感觉运动障碍，感知异常加之营养低下致全身抵抗力低，大小便异常，各种检查治疗搬动不当等均易发生皮肤受损的危险；②患者大多使用甘露醇等脱水剂，对血管及皮肤刺激性强，加之病员燥动致针头滑脱出血管，液体溢致皮下导致皮肤损伤坏死。
2 常见护理安全隐患影响因素分析
2.1 人员因素①护理人员对安全管理认识不足，如对护理核心制度掌握不全面，各项制度及岗位职责执行不力，病情观察不仔细；②人员素质不高，表现在不坚守工作岗位，护理不周，违反操作规程，协作能力及服务态度差，工作中缺乏慎独精神。
2.2 技术因素 :由于先进医疗技术的发展，临床新技术、设备的引进与使用，护士业务不熟，专业知识缺乏，对专科特殊疾病健康宣教不力，沟通不到位；技术操作时不明确操作规程与常见故障的处理，均会给临床护理工作带来安全隐患。
2.3 管理因素 :管理不严或失控是影响护理安全的重要因素〔2〕。①业务培训或职业道德教育不到位，管理督导不力，对存在的安全隐患缺乏预见性；②护理人力资源不足或分工协调不当，临床护理工作任务繁重而出现体力不足，身心疲乏导致工作质量下降而影响护理安全；③护理常用物品、器械、设备、药品的完好齐备与否，均是影响护理安全的重要因素。
2.4 环境因素:病房结构不合理，用物，设施放置不规范或不妥当，如病床无护栏结构致坠床，热水瓶放置不当致烫伤，地面太滑，有障碍物致患者跌伤等。 2.5 患方因素 :护理工作是护患共同参与完成的医疗活动，患者及家属的理解与配合以及患者对疾病的应对能力，家庭及社会支持度将直接影响患者的遵医行为，造成安全隐患。
3 护理安全管理对策
3.1 管理者必须重视安全管理,加强人员培训，规范执业行为，提高安全意识。 3.1.1 通过院、科培训，对护士进行素质教育及职业道德意识培训,定期组织学习医疗护理核心制度，医疗事故处理条例,应急预案，医院护理管理规范等文书，使其严格执行各项核心制度及岗位职责，强化护理人员的安全意识，提高临床应急处理能力，最大限度地杜绝安全隐患。 3.1.2 加强“三基”培训，提高专科技能水平，科室有针对性地对低年资护士及技术水平差的护士制定“一帮一”的操作月培训计划，护士长亲自督导考核过关；同时利用科室业务学习及疑难病例讨论等时间组织进行理论学习交流，强化专科理论知识，并通过护理会诊、整体护理查房形式提高护士及时发现问题并解决问题的能力，保证护理安全。3.2 运用护理程序，评估患者存在的危险因素，有预见性地制定干预措施，以防意外的发生。 3.2.1 有坠床危险的患者：如意识障碍、躁动、痴呆、高龄患者，护士应反复向家属强调其安全管理的重要性，各种保护具如床栏、约束带的正确使用方法，检查、搬动患者的过程中，妥善防护，保证安全。 3.2.2 对感觉障碍或减退的患者，应向家属详细反复讲解热水袋正确的应用方法，强调热水袋应用时热水温度不应50℃并加用布套，严禁直接接触皮肤，可用可不用时尽量不用，减少安全隐患；进行红外线理疗的患者，应告知其不能擅自调节温度距离及碰撞；热水瓶放于规范统一并妥当的位置,以防烫伤意外。因此,在我们临床护理工作中,每位人员均应从思想重视护理安全,严格各项规章制度的执行,规范自身行为并不断加强专业知识、技能学习,才能为患者提供优质、安全的护理服务。
参考文献
［1］ 苏兰芳.1028份护理记录相关法律问题分析和对策［J］.中华护理杂志,2007,39(9):687.
［2］ 田继敏.某基层医院护理质量管理方法与效果［J］.护理管理杂志,2009,9(6):37.
【关键词】鼻-颅沟通性肿瘤；手术后并发症；手术后护理
[Abstract] Objective: To investigate the best postoperative care of cranionasal tumor in order to achieve the highest successful rate of the operation and the lowest postoperative complications. Methods: From January 2009 to June 2010, 16 patients with cranionasal tumor were treated in our hospital. We summary the experience of postoperative care of cranionasal tumor patients. Results: The total surgical excision was completed in 16 patients. There were no operative death and serve postoperative complications after careful postoperative care. Conclusion: Effective postoperative care of cranionasal tumor surgical excision needs to combine multi-subject knowledge to achieve the best effect of cranionasal tumor surgery.
[Key words] Cranionasal tumor; Postoperative complications; Postoperative care
鼻-颅沟通性肿瘤是一种临床上少见的疾病，指原发于鼻腔或鼻窦并向内向上生长的肿瘤，常常侵犯颅底及眼眶部位[1]。目前，手术切除肿瘤是较为有效的治疗方法。由于鼻-颅部位解剖结构复杂，手术具有一定难度。倘若术后护理不当，引起颅内感染，将引起严重的术后并发症，甚至死亡。因此，加强鼻-颅沟通性肿瘤手术切除后的护理对提高治疗效果，减少术后并发症具有重要的作用。我院2009年1月至2010年6月期间收治了16例鼻-颅沟通性肿瘤患者，手术疗效满意，现将术后护理经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年6月，我院收治16例鼻-颅沟通性肿瘤肿瘤，男性10例，女性6例，年龄最小14岁，最大49岁，平均年龄37.6岁。患者临床表现为眼眶出现肿块，伴鼻塞、涕血、视力模糊、眼睛胀痛、头痛严重等。所有患者经CT检查显示鼻腔或鼻双侧筛窦或蝶窦占位性病变，瘤体较大，侵犯颅底，颅底骨质破坏进入眶内及颅内。经病理诊断16例患者中7例鳞状细胞癌，4例神经母细胞瘤，2例转移癌，1例软骨肉瘤，l例神经内分泌癌，1例软骨黏液样纤维瘤。
1.2 手术治疗
16例患者均行颅面联合入路手术。具体步骤为：首先进行全身麻醉，腰穿置管以引流脑脊液，降低颅内压力，目的在于保护脑组织。然后，取双额发际内大冠状切口，沿冠状切口切开皮肤、皮下组织和帽状腱膜，翻起头皮瓣，并将眶上神经和血管保护好；将侵入颅内的肿瘤切除后，把肿瘤推向鼻腔后修补硬脑膜，在无脑脊液漏后用抗牛素水彻底冲洗，再重建前颅底缺损，此后放下额叶，关闭颅腔。最后切开鼻侧，切除鼻腔/鼻窦内的肿瘤，再用碘仿纱条填塞，5天后逐渐拔除。
2 结果
16例鼻-颅沟通性肿瘤患者肿瘤切除术后恢复良好，无患者死亡。术后并发症主要为脑神经损伤1例；暂时性脑脊液漏1例；鼻出血1例；一过性的精神症状1例。经积极治疗与悉心护理后逐渐好转。
3 围手术期护理
鼻-颅沟通性肿瘤是临床罕见而复杂的疾病，因此手术切除瘤体后的护理对患者康复，降低术后并发症十分重要，而手术护理涉及术前、术后两方面。
3.1 术前护理
首先做好心理护理，以增强机体平衡调节能力，减轻患者术前的紧张状态。详细介绍疾病治疗知识，讲解术前准备工作，术后注意事项，使患者以积极状态接受手术。同时，熟悉患者病情，对不同患者的病情详细了解，对术后易发的并发症提高警惕，做好预防工作。此外，做好术前准备工作，预防手术感染，给予抗菌素滴鼻液滴鼻，根据患者鼻腔细菌培养结果应用抗生素。
3.2 术后护理
术后进行重症监护，包括严密观察神经系统症状，如瞳孔、肢体活动等；监测颅内压和生命体征；加强心电监护。注意患者的呼吸状态，保持呼吸道通畅，定时给予雾化吸入。伤口注意防止感染，每日清洗分泌物后使用75%医用酒精消毒伤口。进行眼部和鼻部的护理，若眼睑分泌物增多，用生理盐水清洗并使用抗菌素眼液。观察填塞鼻腔纱布的渗血情况，防止脑脊液漏出，防止呼吸道梗阻。
3.3 并发症护理
术后观察出血和脑水肿情况，监测生命体征；做好颅内感染防护，时刻警惕患者头痛，呕吐等脑膜刺激征来的发生，使用抗生素防止感染；防止脑脊液漏，由于脑脊液漏可严重威胁病人的安全因此必须严密观察，对鼻腔流出液必须送检确定是否为脑脊液漏。 注意患者神经功能及酸碱平衡的护理。
4、讨论
鼻-颅沟通性肿瘤，尤其是恶性肿瘤具有穿通性(侵犯颅底骨)的肿瘤生物学行为。前颅底沟通性肿瘤所处解剖位置十分重要，因此，患者进行手术治疗后面临病情重、手术创伤大、愈后困难的问题。因此，围手术期护理工作要得到患者及家属的充分理解与配合。对于鼻-颅沟通性肿瘤手术的特点[2]，护理人员采取有针对性的全面细致地护理工作，护理效果令人满意。作为护理人员必须熟练掌握鼻-颅沟通性肿瘤的临床特点、手术方式及可能发生的并发症，将耳鼻咽喉科、神经外科等相关的护理知识和技能融合应用，细心做好术前术后护理，早期发现各种并发症，及时进行处理，促进患者早日康复[3]。
鼻-颅沟通性肿瘤的治疗涉及临床多个学科综合治疗，因此护理业应结合多个学科的护理特点[4]，对患者进行全面仔细的护理。面对鼻-颅沟通性肿瘤手术的复杂性和特殊性，护理工作者应该掌握疾病的基本知识，临床特点及并发症发生的可能性，充分做好护理工作，增加手术的成功率，减少疾病并发症的发生率。
参考文献
1. Rosenthal E, Couch M, Farwell DG, et a1. Current concepts in micro-vascular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(4):519-524.
2. 杨智蓉, 王静, 谢晓清, 等. 带蒂额肌帽状腱膜颅骨瓣修复前颅底组织缺损的护理. 现代护理, 2007, 13(32): 3106-3107.
关键词：重型颅脑损伤;观察与护理
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0427-01
1 保持呼吸道畅通，维持有效的血氧饱和度，防止肺部感染
1.1 正确使用呼吸机，严密观察呼吸机的工作状态，保证呼吸机正常运行。随时监测患者的血氧饱和度。及时清除呼吸道分泌物，并配制（NS30ml+地塞米松50mg+GM8万μ+α糜蛋白酶）药液，气道内注入2ml/q2h，呼吸有所改善时，用相同的药液气道超声雾化3-4次/d。
1.2 重型颅脑损伤患者昏迷时间长，舌根后坠，痰多，不易吸出，按常规处理无效，通常用气管切开术。这样，便增加了肺部感染的环节。护理上应注意：（1）除常规护理外，严格无菌操作技术，保持气管导管所盖纱布的湿润度，维持空气湿度在50-60%；（2）吸痰时动作轻柔，保持吸痰管无负压送入呼吸道，减少对气道黏膜的刺激，由浅入深避免吸痰管上、下反复，每次时间＜15分钟，而且仅量将痰吸尽，减少吸痰次数；（3）重型颅脑损伤患者多安置在抢救室，因患者多，开放时间长，易污染，在病情允许的情况下，尽早将其转出抢救室，严防肺部交叉感染。
1.3 患者在意识清楚后，因剧痛，不愿自行排痰，我们就需耐心反复的知道患者掌握有效的咳痰技巧，让患者反复深呼吸后聚拢双唇，然后呼气，用双手帮助患者按压上腹部或两季肋部，增加胸内压力，触发咳痰，早日恢复正常的呼吸功能，争取提早封管的时间。
2 严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化，做好专科护理
2.1 病性动态观察，定时测量生命体征及患者意识、瞳孔及肢体活动的变化，特别是神经系统的变化。如发现患者意识障碍加深，呼吸困难，呕吐加重，可能有颅内高压，脑危象情况发生，应立即抬高床头15°～30°，做相应的对症处理，并报告医生。又如血压升高，脉搏减慢，甚至伴呕吐，应立即通知医生做脱水降压处理，防止脑疝发生。
2.2 加强脱水药物的合理应用，降低颅内压，可用20%甘露醇及白蛋白交替使用，准确控制输液滴速，以免颅内压聚增。患者常因肺部感染出现的呼吸困难，肢体瘫痪，应激性消化道出血、高热等，可能是颅内压增高的伴随症状，所以我们都应做好相应的护理。
2.3 严格控制探视，定期消毒病房，保持外耳道及鼻腔局部的清洗，CSF耳漏者卧向患侧，枕下铺无菌纱布垫，鼻漏者，给予半卧位，易冲洗堵塞鼻腔，遵医嘱合理使用抗生素，置一脱脂棉球于外耳道或鼻腔，估计漏出的CSF量。
2.4 保持头部引流管通畅并妥善固定，注意引流高度，防止折叠压迫，每日更换引流管保持无菌操作，观察引流液的颜色、性质及量，并记录，遵医嘱使用止血药，保持伤口敷料干燥固定。
（1）脑室引流：引流袋高于侧脑室10～15cm，以维持正常颅内压，术后3～4d拔管；（2）创腔引流：术后24h内，引流袋放置于头部创腔袋一致的位置，以保持创腔一定的压力，术后24h或48h后逐渐放低引流瓶，以期较快引流出创腔积液，术后3～4d拔管；（3）硬膜外引流：按负压引流袋压力不可太大，尽量引流硬膜外及皮下液体，术后1～2d拔管；（4）硬膜下引流：一般为慢性硬膜下血肿引流，采用头低足高位，引流袋低于创腔30cm，为了加强引流效果可让患者吸气球；（5）脓腔引流，充分引流，尽快流出。
3 加强营养支持，增强体质，提高机体免疫力
3.1 患者入院早期，均属昏迷禁食病人，严重创伤，高热，应激状态，使机体代谢高，只有通过全胃肠道外营养提高患者的营养状况，提高抢救的成功率。
3.2 胃肠道营养，由于长期使用静脉营养液可致胰腺和胃肠道黏膜废用性萎缩，可使其胃肠功能和胰腺功能下降，在病情许可时，尽早使用肠内营养，以菜汤、果汁等先少后多，防止营养不良和消化不良。待意识好转后，我们可给高蛋白、高维生素、富纤维及低脂肪食物，变换花样，鼓励患者少食多餐，补足营养。
3.3 加强基础护理 重型颅脑损伤患者并发症多，治疗手段多，使用药物复杂且时间长。各种留置管道多，存在大量繁琐精细的护理工作需要我们高质量的完成，稍有疏忽，都可导致不可设想的后果。
3.4 加强口腔护理，防止真菌产生，做好各项生活护理，加强肢体功能锻炼及语言能力恢复。保护血管，做到一针见血，尽量使用留置针。输液时防止药物渗出血管，引起皮肤肌肉坏死。
3.5 保持大小便通畅 出现便秘时，可适当服用石蜡油，番泻叶等缓泻剂，避免用力通便，禁止大剂量或高压灌肠，以防腹压增高，引起颅内压聚增，发生脑疝。
4 做好患者及家属的心理护理，清除其紧张、焦虑心理
介绍同病例的成功病例。使患者树立战胜疾病的信心。
关键词： 颅脑损伤 人工气道 护理
重度颅脑损伤患者入院时病情极度危重,气管切开是解决呼吸道阻塞,迅速改善通气功能的紧急抢救措施.其术后护理是抢救患者生命的关键,故要求护理人员密切观察及精心护理.现就我科颅脑损伤患者行气管切开术后的护理经验总结如下:
1 临床资料
我科自2005～2008年共有46例重型颅脑损伤患者行气管切开，均为重度颅脑损伤昏迷患者,带有鼻饲管、导尿管及各种脑室引流管。其中男36例，女10例，年龄19～71岁之间，平均年龄45岁。使用金属套管者29例，一次性Y型套管者17例。
2 护理措施
2.1切口的护理
气管切口处用V型无菌敷料覆盖。每日常规清洁、消毒切口周围皮肤、气管套管托，切口换药2次/日，随脏随换。换药时动作轻柔，严格执行无菌操作，切口周围用凡士林纱条环形围绕外套管，以保护切口周围皮肤。由于气管切开病人痰液较多，为了防止痰液污染气管切口，我们在敷料上贴上了3M透明膜，既可保持透气性，也便于清洁。
2.2 套管护理
2.2.1 外套管的护理
外套管应妥善固定，不可过松或过紧，并经常调节其松紧度特别是皮下气肿者，以免过紧使切口周围皮肤受损及影响呼吸，过松使套管脱出或移位及摩擦切口皮下组织致切口粘膜出血。我们将传统绷带固定改为透明塑料带，有污染时随时可以清洁。
2.2.2 内套管的护理
金属内套管一般煮沸消毒，每天3-4次。取出清洁后，先煮沸5min，彻底清洁套管内的痰液痰痂后，再煮沸消毒，时间30～60min。此方法对套管损害较大，且在科室处理不方便，时间也较长。现我们改为备6个内套管，供应室统一处理，快速灭菌[1]。灭菌既方便、又彻底。放置内套管时应先吸痰，用无菌镊子夹取内套管，弯曲弧度向下对准套管外口缓慢放入，遇有阻力时可轻微转内套管，对准套管托的卡口全部放置入内后，转动内套管卡紧，以防呼吸用力及咳嗽时将内套管脱出或喷出。
2.2.3 气道湿化 ①持续滴注湿化,湿化液的选择一般采用0.9％～0.45%的生理盐水250ml加入庆大或其它敏感抗生素，再加a-糜蛋白酶和/或地塞米松,也可使用蒸馏水湿化[2]，2-3d/min。②雾化吸入， 雾化液一般为0.9%生理盐水20ml+a-糜蛋白酶1支+庆大或敏感抗生素，有时加地塞米松、沐舒坦等超声雾化吸入，每4-6小时一次，每次15-20min。从而起到消炎稀释痰液的目的，同时保持气道内一定的湿度，特别是终末细支气管，有效地预防了肺部感染的发生。
2.3 吸痰护理
我们适时按需吸痰，即非定时吸痰。当患者出现咳嗽或呼吸窘迫；床旁听到痰鸣音或使用听诊器听到痰鸣音；氧分压或血氧饱和度下降时即可吸痰。[3]术后前3天痰液及分泌物较多时也可每隔1小时定时吸痰一次。当需要吸痰时，可先湿化，痰液粘稠时可先注入3-5ml生理盐水，吸入纯氧2～3min再行吸痰。先行雾化后给予翻身叩背再行吸痰效果最好。
2.4 病情观察 ①观察气管套管装置是否固定牢固,检查套管绳结的松紧度,内套管是否卡紧,有无脱出的危险；伤口有无渗血及周围皮肤有无血肿及气肿；各引流管是否固定牢固及引流是否通畅。② 监护仪随时监测记录患者的脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及体温、瞳孔、神志、尿量、出入量的变化及痰液及引流液的量、性质和颜色。③ 使用呼吸机时应严密观察呼吸机的各项指标及运转情况，翻身时防止衔接不牢等现象，防止管道脱落、漏气、扭曲和受压。同时备好人工气囊辅助装置。做好停电应急的准备。
3 体会
气管切开术是解除呼吸道阻塞的重要措施之一，是临床上用于抢救呼吸衰竭、中枢神经系统疾病、重度颅脑损伤等危重病的重要手段。气管切开术后能更及时方便地清除呼吸道分泌物，解除梗阻，减轻阻力，使颅内压随之下降，从而能减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量，改善脑缺氧状况，降低脑水肿。因此，气管切开术在神经外科急救中起相当重要的作用。但气管切开也大大增加护理难度，不仅要综合素质过硬，而且要有良好的专业素质及认真负责细致周到的工作作风，才能达到确保护理质量的目的。我们对护理措施进行一些研究与改进，减少了并发症的发生，护理质量得到明显提高。
参 考 文 献
[1]车媛 ，王岩等.持续性植物状态伴气管切开术后下呼吸道感染原因分析及对策.护士进修杂志.2008，（4） 333-334.
【关键词】 脑脊液；鼻内镜手术;护理
脑脊液鼻漏多见于脑外伤、肿瘤、感染和先天性畸形，是神经外科常见的并发症，常可引起颅内感染。多数为外伤引起，近十几年来，随着鼻内镜技术越发成熟,经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补是内窥镜鼻窦外科领域的又一新技术，它充分利用鼻内窥镜多角度、清晰、直观的特点，简化了手术程序，提高了手术的准确性和成功率。该类手术不仅需要医生有娴熟的技术，而且需要有充分的术前准备和术后严密的观察护理方能提高手术效果及治愈率，减少术后并发症的发生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例脑脊液鼻漏，其中65例经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔手术，另9例采用鼻内镜+联合进路手术治疗均获得成功。现将有关手术前后的护理经验总结以下。
1 临床资料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例脑脊液鼻漏，其中65例经鼻内窥镜鼻内径路修补瘘孔手术，另9例采用鼻内镜+联合进路手术治疗，男56例，女18例；年龄5个月~72岁，平均33岁。其中外伤性42例，自发性16例，医源性16例。其中有半数伴有其他并发症如：化脓性脑膜炎、颅内感染、视力下降、颅内积气等。
2 结果
术后均康复出院，1例修补后3年和2个月再次鼻漏再次手术，4例修补后1年、1个月、1个月、2个月出现鼻漏再次手术，均获得成功。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 加强心理护理 脑脊液鼻漏患者由于活动受限，部分病情反复，担心治疗效果，因大脑组织与外界相通时，担心外界病原菌直接进入颅内而危及生命，心理负担极重，心理极不稳定，常伴有焦虑、恐惧及烦躁等不良情绪，直接影响到患者的饮食和睡眠；另一部分症状较轻者认为生活可以自理，易出现不遵医嘱行为。因此,我们应随时与患者交流，掌握患者的心理变化，及时进行针对性健康宣教。护理人员应以高度的责任心和同情心，热情耐心地做好心理疏导工作，详细说明鼻内镜手术的流程和发生该病的原因、术前准备、术后护理;介绍以往类似患者手术修补的成功经验，以取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心,配合治疗［1］。
3.1.2 术前病情观察 观察患者的生命体征、瞳孔、意识，有无头痛、呕吐、颈项强直以及四肢活动情况，以了解有无颅内感染或颅内高压。有无头痛、头晕、视力模糊、尿量过多等颅内低压表现。给于采取头高脚低位，告诉患者勿做低头压颈动作，保持大便通畅，必要时可药物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染症状观察：因部分患者脑脊液经鼻咽、气管流入肺部，可出现夜间刺激性咳嗽，并导致肺部感染发生。观察患者有无高热、咳嗽、两肺湿性音等肺部感染症状。 3.1.3 术前准备 完善术前各项常规检查:CT,MRI,鼻漏液常规和生化检查、常规心电图、胸片、血常规、血型、出凝血、大小便、肝肾功能、梅毒、HIV、乙肝等检查,术前应用可以通过血脑屏障的抗生素进行抗感染治疗。术前1 d用外用生理盐水清洁鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡须,术前晚入眠困难者可口服安定，以保证充足的睡眠。
4 术后护理
4.1.1 病房安排 常规安置单人或双人病房,病房温度要求18℃~20℃，湿度50%~60%。每日用紫外线照射，减少人员探访，避免交叉感染。
4.1.2 严密观察病情 ①密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压;有无颈项强直、头痛、喷射状呕吐及四肢活动情况,给予心电监护。由于术前脑脊液长期外流，患者已适应低颅压状态，手术修补后因脑脊液不再外流，颅内压回升至正常水平，出现相对高颅压状态。所以,要观察有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高症状，并及时通知医生对症处理;②脑脊液鼻漏的观察。虽然手术修补了漏孔，但高颅压、高血压、打喷嚏、用力排便等均可导致修补漏孔的组织脱落,特别是术后7~10 d拔除鼻腔填塞物时。观察鼻腔血性渗出物是否伴有无色透明液体渗出，或血性渗出物痕迹的中心呈红色而周边清澈;鼻腔是否流清水样涕，低头加压时流速是否加快，或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂;睡眠时是否有咸味液体流经口咽部，伴异物感和反复呛咳。出现上述情况说明漏口未堵住或修补物脱落使脑脊液再漏。
4.1.3 护理 要求患者绝对卧床，不要过早下床活动，并告知其目的及意义,取得配合,一般为2周,将床头抬高15°~30°,因可借助脑的重力作用封闭修补漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起颅内感染。患者翻身时避免头部大幅度转动，避免大力拍背。
4.1.4避免颅内压升高 ①及时有效的降颅压治疗，按医嘱及时准确有效的20%甘露醇快速静脉滴入；②呼吸道的护理： 患者应注意保暖，嘱患者预防感冒不做剧烈活动，避免屏气、抠鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打喷嚏如要打喷嚏时，马上用手捏揉鼻翼两侧,必要时遵医嘱于口服开瑞坦等抗过敏药物,让患者掌握咳痰的技巧，患者取半卧位或卧位，两肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后张口浅咳一下，将痰咳至咽部再迅速咳出。同时遵医嘱给予去痰药物或雾化吸入，以稀释痰液，便于咳出。必要时经口吸痰，禁止经鼻吸痰；③避免情绪激动:患者因脑脊液鼻漏长时间不能愈合，日常生活受到限制易产生焦虑、紧张等不良情绪，应给予情感上的支持，心理疏导,让患者建立信心，以平静的积极的心态接受治疗，对烦躁不安的患者可适当给予镇静剂［2］;④保持大小便通畅:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝温开水,或加入蜂蜜。指导患者按摩腹部,必要时给予开塞露或按医嘱给予缓泻剂;⑤控制癫痫的发作:癫痫的发作可加重脑缺氧和脑水肿，使颅内压持续增高而加重脑脊液鼻漏。因此,对此类患者应按时按量给予抗癫痫药物，防止癫痫发作［3］。
4.1.5 预防感染 ①抗生素的应用:根据细菌培养适当地选用可以通过血脑屏障的抗生素进行抗感染治疗;②局部清创,应及时清洗鼻前庭血迹，定时用生理盐水擦洗，用碘伏消毒周围皮肤，防止逆行感染。不可填塞、冲洗鼻腔，不滴用药物；③避免腰穿:避免腰穿以免颅内压骤然降低后，使脑脊液反流致颅内感染。
4.1.6 饮食护理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以减少用力嚼动,减少出血,要少食多餐低盐流食和半流食，如米粥、面条、羹、菜汁等。注意进食高蛋白、高维生素的饮食，增强营养，促进漏口愈合。
4.1.7 做好生活护理 因卧床,于协助擦浴、口腔护理、会阴抹洗、就餐等。
4.1.8 监测水、电解质 加强能量摄入,患者由于术前长期脑脊液外流，加上使用脱水药，导致体内电解质平衡失调。要及时抽血查电解质，准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小结
通过对74例脑脊液鼻漏患者的手术的护理，我们认为护理重点在于：及时发现、及时治疗:①积极做好术前准备，预防逆行感染，避免颅内压增高；②做好患者心理护理和宣教工作，争取患者配合；③术后严密观察病情，防止颅内压增高、脑脊液再漏等术后并发症的发生是手术成功和康复的重要保证。
参 考 文 献
［1］ 刘妍,尤延辉.外伤性脑脊液鼻漏前颅低修补患者的护理.实用医药杂志,2008,3,25(3).
【关键词】 神经；重症患者；鼻饲；并发症
临床上对于鼻饲相关性并发症原因和预防有着不同的认识和观点， 许多学者对其进行了多方面研究， 现将国内外研究进展综述如下。
1 鼻饲主要并发症及原因
鼻饲常见并发症主要包括机械性、感染性、胃肠性及代谢性四个方面， 临床常见食物返流、误吸、胃潴留、腹胀、腹泻、管道堵塞等[1]。误吸属于感染性并发症， 是最严重的并发症之一。已有研究表明意识障碍、消化道神经肌肉功能下降、胃残余量过高、胃排空延迟等是引起胃潴留、食物返流的主要因素。另外鼻饲速度过快或不当、鼻饲量过大、时间上过于频繁也是发生鼻饲返流误吸的重要原因。
2 鼻饲与返流误吸的影响
鼻饲时不当是引发误吸的风险因素之一， 误吸可造成吸入性肺炎导致病死率增加， 脑创伤或脑卒中后误吸造成的肺部感染， 可损害呼吸功能， 加重缺氧， 继而加重脑水肿和脑损害。董春辉等[2]对15例患者1263次鼻饲采取不同床头角度观察发现， 床头角度
3 鼻饲量与间隔时间对胃潴留、腹胀的影响
重症患者对肠内营养不耐受的发生率高于普通患者[7]。其因意识障碍、消化道神经肌肉功能下降、胃排空延迟、贲门括约肌功能减弱， 容易发生胃潴留、腹胀等。胃潴留影响营养的吸收、利用， 直接影响肠内营养的效果， 而且增加了鼻饲患者误吸的危险[8]。长期以来鼻饲量及鼻饲间隔时间一般采用护理教科书统一规定， 即单次鼻饲量为
4 鼻饲速度与温度对腹泻的影响
鼻饲相关性腹泻的原因较复杂， 如营养液被细菌污染、 高渗、 输注速度过快， 患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进或营养液温度不适、 药物不良反应等。肠内营养的初期胃肠道容易激惹， 而且禁食时间越久， 肠内黏膜萎缩增加， 引起吸收不良， 腹泻是肠内营养过程中最常见的并发症， 发生率达62%。高艳红等[14]经验总结性文献提示：采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲， 并通过恒温器加热达到使营养制剂恒温， 能有效地预防腹泻的发生， 神经系统疾病短期（4周）肠内营养支持患者首选鼻饲管喂养并用营养泵控制输注速度[15]。王传湄等[16]对111例ICU接受肠内营养患者使用肠内营养引起腹泻相关因素的病例报告研究表明：肠内营养的量、速度、低蛋白血症、糖尿病4个因素与腹泻有相关性。使用肠内营养的量越大、速度越快， 腹泻的发生率越高。并提出通过：调节速度、控制温度、早期喂养、逐步加量、现配现用可有效降低腹泻的发生。刘西韶等[17]对110例鼻饲危重患者持续加温滴入营养液预防肠内营养相关性腹泻的随机对照研究显示， 通过恒温器自动控温， 保证了肠内营养液所需温度的恒定， 有利于患者胃肠功能恢复， 维持肠道及机体免疫机能， 有效地避免了患者腹泻。使用恒温器能使营养液温度控制在37～40℃， 避免食物温度过低对肠道的刺激而引起腹泻， 而且可以使营养液成分、质量不变有利于肠内营养的吸收。营养液缓慢匀速地进入消化道， 一方面符合胃肠运动形式[18] ， 能促进各种营养成分缓慢均匀地吸收， 另一方面也能有效避免因食物过多、过快导致胃肠张力过高， 减少了肠内营养相关性腹泻的发生， 维护了胃肠黏膜结构的功能。传统的鼻饲方法， 通常采用注射推注， 这样输注的速度不能保证匀速， 另外， 重复开放性手工操作， 容易细菌污染， 造成细菌性腹泻。Gyorgy等[19]7项RCT共对525例肠内营养的患者， 实验结果发现， 使用连续性恒温泵入方法， 从小剂量、低浓度、低速度开始， 逐步增加剂量， 并以少量多次为宜， 使患者逐渐过渡到耐受期， 可以减轻腹泻发生率。
5 堵管的原因与预防
管道堵塞为管饲肠内营养的机械性并发症之一， 保持鼻饲管通畅是肠内营养成功实施的重要环节。顾爱红等[20]对80例重型颅脑损伤实施胃肠内营养的患者运用循证护理病例报告表明：营养液过于黏稠、输入速度过慢， 经胃给予不适当的药物常引起堵塞。保持鼻饲管通畅最重要是做好管道的护理， 冲洗管道1次/4 h， 每次用20 ml注射器行脉冲式冲管。由于营养制剂均偏酸性， 碳酸氢钠弱碱性可帮助营养凝块溶解， 故不能输通时可采用5% 碳酸氢钠冲管， 并将溶液置入导管中浸泡。胰酶也有助于营养凝块的分解， 有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管[21]。
综上所述， 鼻饲并发症在重症患者身上的发生及危害性在临床上受到越来越多的关注， 由于病情的复杂性和多样化， 临床上对于鼻饲相关性并发症原因和预防等方面进行了多方面研究， 但鼻饲并发症依然时常发生。这就提醒医务人员应该根据患者个体化采取适当可行的鼻饲方案， 尽可能减少并发症， 以缩短患者住院时间。对于鼻饲置管方式、鼻饲、速度、方式、鼻饲量与间隔时间等方面选择与实施还有待于广大临床工作者进一步研究。
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