时间：2023-03-29 09:20:42
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇诊断学教学论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
物理诊断学教师应尽量避免传统的直接灌输或者硬性填鸭的教学模式,中西医结合专业的医学生擅长记忆背诵学习方式,分析、逻辑、推理能力较差。我校物理诊断学教研室引入启发性课堂教学模式,引导中西医结合专业的医学生们积极动脑,提高分析和解决问题的能力。启发式课堂教学模式主要有设问-讨论-总结三阶段,在教学的过程中充分发挥学生的主体地位,让学生主动思考和分析,通过检索查阅资料,分组讨论,解决问题,教师的作用主要是启发和引导话题。如症状诊断学教学部分在讲述发热时,可以先询问医学生是否知道日常生活中不借助体温计怎么判断自己发热,让医学生先分组讨论,自由发言,回忆一下自己从小到大过程中自己发热或是目睹身边家人发热的过程和感受。当医学生从自身感受开始理解发热产生的一系列症状时,教师及时的进行总结和解释发热的概念、原因、病理、生理过程以及经典症状。当医学生对这些基本概念有了了解后,再进一步抛出问题,如何确定发热和热型,测定热型的临床意义和常见疾病。让医学生用较短的时间讨论后再由教师进行总结和进一步讲解。这样,就能够让中西医结合专业的医学生克服习惯背诵记忆的惯性学习习惯和方式,深刻理解物理诊断学中症状学的知识点,从而在实践中应用和分析问题,同时也让医学生们体会物理诊断学这门课程中从个体到整体的归纳循证过程,而不是仅仅满足于个体症状的观察和描述。
2引入临床病例的课堂教学模式
物理诊断学的教学过程中,教师在讲解症状学部分时,应尽量把书本知识与日常生活中的常见病、多发病联系起来。上面已经提到,如果学生本人以前患过某种疾病或者学生接触的人群中某人患过某病,这些学生就会很快把书本知识与自己对此疾病的认识结合起来加以理解,很容易激发学生学习兴趣。所以在症状学部分的内容讲解完成后,教师可以选择一些真实的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和体格检查的病历、检查结果、器械检查结果、治疗过程中的讨论和医患沟通。让学生在模拟真实临床环境的情境中体会诊断和治疗的全过程,让学生体会到临床症状的复杂性和多样性,了解临床医师是如何应用物理诊断学的通用理论对复杂多样的患者进行诊断分析、病情判断和预后估计。这样,不但能够让学生巩固课堂所学的基本知识,也训练了学生的诊断思维能力,为中西医结合专业的医学生进入临床见习和临床实习打下了良好的基础。这种课堂教学模式不仅需要教师提前精心准备一些经典的常见临床病例,还需要教师具有丰富的疾病理论知识和较强的临床实践能力,才能较好地把物理诊断学的基本原理和真实临床病例结合起来。如在讲述腹痛这一节时,可以根据教师的临床工作实践在课件中讲解急诊室常见的以腹痛待查就诊最终确诊的几个真实的典型病例:(1)急性胃肠炎。(2)宫外孕。(3)急性心肌梗死。(4)输尿管结石嵌顿。以PPT的形式将真实病历的照片、化验单、B超检查单、心电图等多种原始资料展示出来,以一个个就诊小故事进行讲授。这样,医学生们能够直观而充分的了解同一症状不同疾病的疾病转归、诊断过程和伴随症状的差别,以及诊断策略的区别。中西医结合专业的学生一般较西医临床专业的学生更容易在症状学学习过程中产生疑惑和迷茫。但这些临床实例恰恰能让中西医结合专业的学生更好理解西医和中医在接诊患者时思维的相似点,症状学需要整体观和全局观,这和中医的诊断思路不谋而合。
3中西医联系比较课堂教学模式的创新
我校中西医结合专业的医学生在学习物理诊断学前,根据教学计划,已经学习完中医诊断学。两门课程无论从课程内容上,还是思维方式上均有巨大差异,中西医结合专业的医学生在学习物理诊断学时,会有很多受先入为主课程的影响。我校物理诊断教研室的教师们根据这一课程设置特点,在课堂讲授中将中西医诊断进行对照比较教学。虽然中医诊断学和物理诊断学有很大差别,但也有许多相似相关之处。如中医的望、闻、问、切四诊,其中的问诊其实与西医物理诊断学中的病史采集相似,只是内容有不同之处;望诊与西医物理诊断学中的视诊相似;闻诊相当于西医物理诊断学中的听诊和嗅诊;切诊包括切脉和按诊两个部分,其中切脉与西诊中脉搏检查相似,而按诊与西诊中触诊相关。西医诊断是通过病史、体格检查的阳性体征、实验室及器械检查来诊断疾病,中医诊断是在望、闻、问、切四诊基础上进行诊断疾病、辨别证候。联系比较课堂教学模式对教师提出了更高的要求,我校物理诊断学教师大部分来源于西医院校和西医医院临床医师,由于注重自身的中医知识的学习,均能掌握中医基础知识和原理,且经常和中医交流教学经验。实践证明,这种针对学生特点所采取的教学方法比较受学生欢迎,更容易让学生解决学习中的各种疑惑。
4床旁诊断沟通技能教学模式的实施
通过教师丰富的临床实践经验及简明的演示，让学生从根本上掌握影像诊断学的基本概念，明白其临床价值。
2．以教学大纲为本，完善教师备课内容
影像诊断学涉及的内容多，课时少，教师要针对医学影像技术专业的特点和从事工作的需要，在教学大纲的基础上对教学计划和教学内容进行调整，既要兼顾全面,又要突出重点,有的放矢。我校主要采用多媒体教学，以多媒体课件的方式，着眼于教材，分为理论和实验课两套课件，理论课件侧重理论基础知识讲解，而实验课件则以大量图片和临床病例为主，病历材料都是教师自身积累并熟悉的内容。通过备课、预讲、定稿等程序，具体落实到每种疾病，按教学大纲统一讲课的深度和广度，每个影像学表现都联系到其解剖、病理学等改变。在授课结束后，收集学生的意见，反思总结经验，为下年教学做准备。
3．明确教学目的，提高教学质量
3.1发挥教师主导地位，解决学习方法问题
影像诊断学是通过图像的分析，结合病变的病例改变，综合临床资料，最终得到影像诊断结果。二维的图像对应到三维人体的病变，对于缺乏感官认识的中职学生来说理解掌握很难，加上其对基本概念、疾病征象及专业X线解剖和断层解剖知识没有完全掌握，这就要求教师必须在课堂中给予明确指导。通过发挥老师的主导作用，树立“教以学为中心”的思想，把握教学活动中三个主要环节，优化教学模式，认真处理好课前、课中以及课后三者之间的关系，做到重视课前、突出课中、兼顾课后。只有教师全面掌握其中的含义，才能发挥教师在教学中的主导地位，引导学生逐步进行学习。在学习引导中，注重培养学生的自学能力，通过形象和直观教学，让学生在学习每一种疾病时，主动对其解剖、病理等基础知识进行联系，通过横向联系，扩大知识面，使教学内容学的更加扎实，做到融会贯通，举一反三。
3.2加强人文教育，构建高素质人才培养的教学体系
医学人才培养不仅要求具备良好的敬业精神和职业道德，正确的职业态度、行为和伦理观，具有较坚实的医学基础理论知识和基本技能，还应该具备较强的自主学习和终身学习能力，较强的实践能力和积极的创新精神。在教学中，教师要做到以人为本，教学过程要在良好的氛围中进行，通过临床案例的讲解，使学生懂得人文关怀的重要。要开展多种形式的文化和医学人文素质教育，加强中职学生心理健康教育和人文关怀精神培养，使学生树立关爱病人、尊重生命的职业操守，为今后成为高素质卫生人才打下坚实基础。
3.3调动学生学习积极性，提高效率
中职学生对事物的感知都是凭直觉上的好恶，而不是理性分析，这种认知倾向直接决定了他们在课堂上的表现，感兴趣的听的津津有味，若不感兴趣或内容太难，则即便老师费了九牛二虎之力，也收效甚微。因此要避免老套的满堂灌教学方法，通过将所教内容与实际生活联系起来，教案设计时多增加趣味性元素，组织技能比赛等方式，提高学生的学习兴趣，同时多正面鼓励引导学生，避免过多指责否定，以达到最佳的学习效果。
3.4教学与实践密切结合
一、阅读理解过程的基本理论
正确认识阅读理解过程的本质，有助于教师对阅读诊断和矫治策略作出选择。近二十年来，教育界对阅读理解过程作了大量研究，提出了若干阅读理解过程模式理论。
（一）阅读的“自下而上”、“自上而下”及“相互作用”模式理论
1.“自下而上”阅读模式理论。阅读理解的“自下而上”或“以课文为基础”的理论认为，阅读是读者从辨认字母开始，组成单词、词组、句子、语段等，逐级由语音、词素等最基础的单位聚合向上、向整体意义发展的过程；阅读教学的合理序列应是先教字母，再教字词，然后逐渐过渡到培养高级水平的阅读技能。显然，这一理论把阅读看作仅是从文本中提取意义的过程，而忽视了读者固有知识对阅读的影响。笔者认为，“自下而上”模式只能说明阅读过程中的某些现象，而不能解释阅读过程中各种信息间的相互作用，它反映了早期线性信息加工理论对阅读研究的影响。著名学者高夫(Gough,P.B.)是这种理论的主要代表。“自下而上”阅读模式较为明显的读者常把自己的感性和理性背景知识与所读内容割裂开来。（注：R.J.Tierney&P.D.Pearson,"Leatn-ingtolearnfromtext:Aframeworkforimprovingclassroompr-actice",InH.Singer&.R.B.Ruddel(Eds.),TheoreticalmodelsandprocessesofReading(3rd.ed).P.878,Newark.D.E.:internat-ionalReadingAssociation,1985.）
2.“自上而下”阅读模式理论。阅读的“自上而下”模式理论又称“以读者为基础”或“概念驱动”模式理论。这种理论认为，阅读并非一个精确知觉的系列加工过程，而是一个以读者已有知识为基础的取样、预期、检验和证实的“从内而外”的循环过程。在这一过程中，读者把比课文内容更多的信息带到课文中来，在阅读时不断进行假设检验，读者先前的知识和语言被用来对所读内容作选择。随着阅读的展开，读者综合已有知识证实或修正自己的预测。笔者认为，这种强调读者已有知识经验而轻视文本信息对理解作用的观点也是片面的，它在实践中易于造成忽视基础知识和基本技能教学的严重后果。从理论上讲，用绝对的自上而下模式来解释阅读过程也是困难的。著名学者古德曼(Goodman,K.S.)就是这一理论的主要代表。“以读者为基础”倾向较为明显的读者，在理解和解释课文时常常过于概括。（注：M.Strange,"Instructio-nalimplicationsofaconceptnaltheoryofreadingcomprehens-ion",TheReadingTechnique,33,1980,P.391.）
3.“相互作用”阅读模式理论。这种理论认为，读者带到阅读中来的知识和课文中的信息在阅读理解中都是重要的；阅读的“自上而下”与“自下而上”加工应有机结合起来，读者正是运用解码和语言技能以及他们关于世界的知识去获得对课文意义的理解的。首先，课文激发读者运用他们的解码策略，随着对词语加工的展开，读者运用他们的知识去接受或拒绝关于涵义的假设。这种观点认为，从本质讲，理解是建立在读者不断填充当前阅读主题空缺基础上的，然后在阅读时把这些信息综合起来，结果就产生了不同读者对同一课文的不同理解。因为读者的知识是有差异的。鲁姆哈特(Rumelhart,D.E.)是这一理论的重要代表。他从图式理论出发，提出了读者阅读理解失败的若干原因：(1)读者可能并不具有适合该课文的图式，因此不能对课文内容作出假设，不能理解课文表达的概念；(2)就语言结构和内容而言，读者具有适合该课文的图式，但作者在课文中没有提供激活读者这些图式的足够线索；(3)读者可能作出了对课文的一致的解释，但这种解释并非作者的原意，在这种情况下，读者的图式被激活了，而且读者认为自己已理解了课文，然而，所获得的理解不同于作者表达的思想。理解中的这种情况常发生于“自上而下”模式较为明显的读者身上。（注：D.E.Rumelhart,"U-nderstandingunderstanding",InJ.Flood(Ed.)Understandingr-eadingComprehension,PP.86～94,Newark,D.E.InternationalReadingAssociation,1984.）图式理论关于理解失败的原因分析，对诊断阅读理解具有直接意义。
（二）阅读理解五过程模式理论
传统的阅读理解教学是把理解分解为若干子技能来传授的。近年来，理解的这种子技能模式受到了猛烈批评。欧文(Irwin,J.W.)认为，我们需要一个客观地描述读者阅读理解过程的模式来代替传统的子技能模式；只有客观地揭示了理解是怎样发生的，才能更好地教学生去理解课文。为此，他以认知心理学家和阅读研究者的有关研究为基础，提出了阅读理解五过程模式理论。（注：JudithWestphalIrwin,TeachingRea-dingComprehensionsProcesses,Prentice-Hall,Inc.EnglewoodC-liffs,NewJersey,1986,pp.1～15、pp.141～157.）该理论认为，在阅读理解过程中，至少同时涉及微加工、整合加工、宏加工、精加工和元认知等五个加工过程，其中每个加工过程又包括了若干子过程或技能。
1.微加工过程。读者的第一项任务是从每个句子的各个观念单位中提取意义并决定这些观念中哪些观念需要记住。这种对单个句子中的单个观念的理解和选择性记忆称微加工过程(Microprocessing)，它主要包括了把字词组成有意义词组的“组块”(Chunking)能力和不断地对各个句子中的重要细节进行选择性记忆的微选择能力等两个加工子技能。
2.整合加工过程。读者只有把各个句子中的各个观念连结为有机整体才能有效阅读。这就意味着读者必须理解从句间或句子间的关系。这种对单个从句或句子间的关系作出推论或理解的过程称为整合加工过程(IntegrativeProcessing)。在整合加工过程中，读者必需具有鉴别代词所指的对象，对因果关系和次序以及所描述的整个情景作出推论的能力。整合加工主要包括三种类型：(1)对首语重复的理解；(2)对连接关系的理解；(3)填补空缺推论。因此，为了提高学生的整合加工能力，应相应开展这三方面的训练。
3.宏加工过程。概念只有被组织在一个总的结构模式中，才能得到有效连接和保持。因此，在阅读理解中，读者必须把单个概念综合和组织成概要或一系列结构化的总概念。这种对课文的主要思想不断进行归纳和选择的过程，称为宏加工过程(Macroprocessing)。在宏加工过程中，至少需要两种加工子过程或技能。第一，选择总体概念并对段落进行概括的能力，而这又包括了选择主题句、删除、概括、形成上位概念等子加工过程或技能；第二，运用课文总体结构模式进行理解和记忆的能力。因此，在阅读教学中，为了提高宏加工能力，应针对性地加强这两种加工子技能的诊断与教学。
4.精加工过程。在阅读中，我们常会作出一些既非必然是作者意想的也非必然是字面解释所需要的推论。阅读中的这种推论过程称为精加工过程(Elaborativeprocessing)。它主要包括五种类型：(1)预言；(2)把课文信息与读者已有的知识综合起来；(3)形成心理意象；(4)情感反应；(5)应用、分析、综合、评价等较高级思维反应过程。在这些精加工类型中，预言对阅读理解具有特别重要的作用。研究表明，优秀读者在阅读时经常带着对课文结构和各种事件的期望，预言有助于读者对理解的监控，并把注意引向课文重要的信息。因此，对有阅读理解问题的学生可以教他们运用预言这一自我帮助的技术。其基本步骤是：(1)教师示范。教师阅读标题、插图或课文的某些章节，并作出预言，然后向学生解释这样预言的理由。(2)学生尝试。教师示范数次后，学生进行尝试性预言。(3)实际运用。学生在日常阅读中不断作出对课文事件的预言。
5.元认知过程。元认知可以粗略地理解为对自己认知过程的自觉意识和控制，它涉及读者对自己是否理解了读物以及怎样实现一个认知目标的意识。这种有意识地通过调整阅读策略从而对阅读理解和长时记忆等认知过程进行控制的过程称为元认知加工过程(Metacognitiveproc-essing)，它主要包括为了理解意义而阅读的元认知活动和为了记忆而阅读的元认知活动两种类型，而读者为了特定目标而主动选择学习策略的过程则是阅读理解中最主要的元认知活动。研究表明，有效的阅读依赖于读者积极控制自己的认知活动，对认知活动监控的失败可能导致严重的阅读理解问题。因此，诊断和发展元认知加工能力是提高学生阅读能力的重要途径。
附图{图}
欧文强调，为了改进阅读理解教学，仅对阅读理解五个加工过程作一描述是不够的，还应弄清理解过程是怎样受整个阅读背景影响的。首先，理解是一个主动积极的过程，在这一过程中，读者把自己的态度、兴趣、期望、技能和知识（读者背景）带入阅读之中，并据此对课文作出积极推论和解释。其次，课文特征和阅读的总体情景也对理解产生深刻的影响。所有这些影响理解的因素可用“背景金字塔”作出图示（图一）。因此，为了使阅读教学适合学生的实际需要，教师应把读者背景课文特征和阅读的总体情景等背景变量综合起来，不断作出诊断和分析，并据此调整自己的教学。
阅读理解五过程模式理论对阅读诊断与矫治教学具有重要意义，它不但为我们确立了阅读诊断的基本范围，也为我们提供了开展矫治性教学的基本框架和方法。从这一理论出发，我们就可能综合阅读背景的各种因素，按照阅读理解发生的过程，针对性地设计个别化阅读教学计划，开展阅读理解过程教学，从而提高课堂阅读教学效率。
二、阅读诊断的概念和过程
综合国内外学者的有关研究，笔者认为，所谓阅读诊断，就是为了使阅读教学更好地适合学生个别化阅读学习的需要，在阅读教学前、教学中或教学后运用恰当的方法和工具，通过对有关资料和学生学习表现的综合分析，查明师生在阅读教学过程中存在的各种优点、缺陷及知识、能力、需要等各方面的状况，判断阅读问题和困难的特征、性质和原因，并有针对性地提出矫治性阅读教学策略的过程。理解这一概念，要注意以下几点：
1.阅读诊断的目的是通过对阅读教学现状、问题及原因的分析，使阅读教学适合每个学生独特的阅读学习需要，从而提高阅读教学效率；
2.诊断是一个持续不断的过程，它贯穿于教前、教中和教后各个环节之中；
3.诊断和矫治的对象并非局限于阅读差生或智力迟钝学生，它同样适用于阅读优秀学生和普通学生；
4.诊断的目标应是系统地提出矫治策略和方法。教育诊断只有转化为特定的教育策略才能具有实际意义。
从上述阅读诊断定义出发，阅读诊断依其展开顺序可依次分为如下个基本环节：
1.概观性调查与诊断。即以较为总括的形式鉴别小组或班级学生的总体阅读学习情况，从众多学生中筛选甄别出具有阅读问题、需要进一步诊断的学生。它一般是由课堂教师以班组形式对学生的阅读潜力或阅读期望水平与阅读成就水平作出比较而进行的。
2.阅读困难症状鉴别。即通过各种诊断方法和量具进一步弄清有关学生阅读困难的具体表现和症状。与步骤一所不同的是，步骤二是一个具体的、个体的和临床的诊断过程。
3.鉴别和分析阅读不良症状的具体原因。
4.制定干预和矫治方案。诊断就意味着矫治，没有干预方案的诊断是不完整的。
三、诊断矫正性阅读教学模式和策略建议
（一）个别化矫正与矫治阅读教学设计模型和教学基本过程
为使矫正和矫治阅读教学适合学生个体的实际需要，鲁珀利(Rupley,W.H.)等人在对有关阅读教学变量分析研究的基础上，提出了一个综合的个别化矫正与矫治阅读教学设计模型，并对诊断性阅读教学的基本过程作了详尽阐述。（注：WilliarmH.Rupley&TimothyR.Blair,ReadingDiagnosisandRemediation,MerrillPublishingCompany,1989,P96、pp.43～46.）该设计模型要求教师在个别化阅读教学方案设计中对学习者类型、任务状况、资源特征和教师风格等教学变量作出综合思考和逻辑分析，从而使学习任务的外在条件与学生内在的知识状况相匹配。
1.学习者类型。通过对学生关于某个学习情景准备状态的诊断分析，作出对特定学生应采用的教学方法、组织形式和教学难度水平等有关决定。
2.学习任务。教师对行为目标和学习结果作出鉴别，对任务状况作出详细阐述，明确矫正与矫治阅读教学所应达到的目标，从而使阅读教学与学生需要相适应。
3.资源特征。教师不但要明确可以得到哪些资源，而且还要确定这些资源在何种程度上满足了学生的阅读需要和动机特征，并努力使资源与学生需要相匹配。
4.教师风格。为使个别化阅读教学有效运转，教师应把学习者类型、任务状况、资源特征与教师风格结合起来，不断作出诊断分析和必要的教学调整。
总之，个别化阅读教学设计模型集中于对学习者类型、任务状况、资源特征和教师风格等变量的逻辑分析，它反映了个别化阅读教学是一个涉及读者、教师、课文和资源等因素的综合性活动。
在对个别化矫正与矫治阅读教学设计模型综合考察的基础上，鲁珀利等人还详尽阐述了诊断性阅读教学的基本过程，其主要内容包括：
1.分析。(1)教学诊断。诊断性阅读教学过程的最主要研究领域应是教师自己的教学实践。教师应首先对自己的教学作出反省，把诊断教学与诊断学生的阅读能力有机结合起来。(2)材料收集。运用恰当评价工具收集学生标准化阅读测验结果、非正式阅读测量与教学水平、字面理解、解释性理解和批判性阅读理解等方面的信息。(3)测验解释与材料综合。这一环节着重了解班级学生间学习水平的差异、认知和理解的优缺点、潜在水平与现实阅读能力的不一致性程度，以及是否需作进一步诊断性测验等信息。
2.个别化阅读教学。在诊断性教学过程的最后阶段，教师作出诊断的决定并向学生提供实际教学。(1)确定重点。教师就有关教学重点作出决策，并确定学生没有充分发挥潜力的领域。(2)设置学习环境。以学生的学习准备状态为基础开展教学，需要教师对阅读材料和环境作出深思熟虑的设计和安排，尤其是材料的数量和类型必须符合个别化阅读教学的实际需要。(3)教学处理。教师在课堂教学中根据个别化设计模式灵活综合运用各种教学方法和组织形式，努力使教学过程适合学生的实际需要。(4)持续诊断。诊断是有效阅读教学的核心。最初关于学生的诊断性结论必须得到不断评价，作出新的诊断性结论，并相应调整原来的矫正性阅读教学计划。
长期来，汉语阅读教学设计和基本过程是以“预习—讲习—练习—复习”的线性序列为基本模式的，其主要特点是重课文和讲解，轻学生阅读问题诊断和研究，把课文理解与读者特征、资源特征和教师风格等阅读背景割裂开来，因而在阅读教学中很难使因材施教落到实处，大大降低了阅读教学的效率。这里，鲁珀利等人提出的个别化矫正与矫治阅读教学设计模型和教学基本过程对改进当前我国汉语阅读教学具有重要借鉴意义。
（二）关于诊断矫正性阅读教学的若干策略建议
1.加强阅读理解基本过程教学。阅读理解五过程模式理论告诉我们，阅读理解是微加工过程、整合过程、宏加工过程、精加工过程和元认知过程相互配合、协同运作的过程，其中任何一个加工过程的挫折必定对整个理解过程带来消极影响。因此，阅读教学必须在整体阅读理解教学目标指导下，通过诊断，有针对性地加强各个理解加工过程及其子过程的教学。鉴于我国阅读教学中宏加工教学较为薄弱的现状，下面对怎样开展宏加工过程教学作些阐述。(1)故事语法和课文组织型教学。故事语法即故事的基本组织结构。阅读研究者把简单故事的基本要素概括为背景、起始事件、内心反应(Internalresponse)、企图、结果和反应(Reaction)等六个基本要素。了解这些基本要素有助于学生阅读理解加工的展开。故事语法和课文组织型教学的主要方式有：①宏完形任务法。给学生一个有头有尾的故事，让他们补充中间的情节。②预测法。让学生为一个故事结尾，其别要注意故事语法结构。③故事拼凑法。把一个故事分散成几部分，然后要求学生重新拼凑组合。④层级概括法。以层级形式概括各小节与大段的主要思想。⑤画课文概念结构图。(2)宏选择教学。所谓宏选择就是从阅读材料中选择最重要的概括性信息，它是有效宏加工的一个重要环节。在阅读教学中，宏选择教学常用的方法有：①让学生从读物中选择最重要的观念。②让学生编制一份有关课文的完整的测验，测验必须包括所读课文的主要内容。(3)概括技能教学。布朗和戴总结了读者进行概括的四条规则：①删除：删除次要和多余的信息。②总结：以更为概括的术语代替一组具体的细节。③选择：从课文中选择概括性的陈述。④编造：编造明确的标题性陈述。（注：A.LBrown&J.D.Day,Macrorulesforsummaringtexts:Thedev-elopmentofexpertise,Urbana-champaign:CenterforthestudyofReading,Univeristyoflllinois,1983.）在具体教学中，概括技能教学的方式主要有：①概括规则教学。②把一段文章缩短。③教师列出对课文的各种概括，让学生选择其中最好的一个概括。④找出主要概念。
2.开展行动研究，提高诊断矫正性阅读教学质量。从本质讲，诊断矫正性阅读教学必须是一种个别化教学，提高教学效率的关键是在认真诊断分析的基础上，进行针对性的适合学生需要的教学。因此，在某种意义上，诊断矫正性阅读教学过程必定同时是教师开展教育行动研究的过程。行动研究计划、行动、观察和反思螺旋循环不断发展的问题解决过程，是提高阅读教学质量的重要条件。诊断性阅读教学行动研究的基本过程与一般教育行动研究过程并无本质区别，其基本步骤可分为如下几个环节：(1)阅读教学问题诊断与分析。即在一定教学理论指导下对阅读教学中存在的问题进行调查分析，在此基础上对问题作出归纳分类、筛选和明确详尽的阐述，形成一定时期师生共同解决的问题场域。(2)理论优选。亦即根据筛选出来的某一时期需要研究解决的问题，从国内外有关教育理论和实践成果中针对性地选取适合自己运用的部分，为下一阶段的学习和运用提供理论材料和操作框架。(3)运用和反思。即在总体目标指导下，教师个体按照计划、行动、观察和反思的基本过程，在协作教师和教育研究者的帮助下，创造性地运用已经优选的有针对性的教育理论，解决实际阅读教学问题，并对实践结果作出总结和反思，为下一循环诊断性阅读教学行动研究作好必要的准备。
3.加强阅读教学设计，提高课堂教学效率。当代阅读教学理论认为，阅读教学是一个涉及读者、教师、课文和资源等因素的综合性活动，阅读理解受读者背景、课文背景和情景背景等因素的影响。这就要求教师加强诊断性阅读教学的系统化设计。加涅指出，各级水平的教学设计必须回答三个主要问题：一是确定教学的结果目标是什么；二是如何开展教学活动；三是怎样评价教学效果。（注：盛群力：《为学习设计教学》，《外国教育资料》，1993年第1期。）围绕这些问题，结合诊断矫正性阅读教学实际，系统化阅读教学设计应做好以下几方面工作：其一，学习需要分析；其二，阅读教学内容分析；其三，教学对象分析；其四，教与学活动过程设计，包括教学内容呈现过程设计、指导学习活动设计以及教学反馈、矫正对策的设计；其五，阅读教学评价设计。加强阅读教学设计，还应特别重视阅读时间的有效运用。研究证实，分配给阅读教学的时间总量以及这些时间的实际运用，决定了学生的阅读成就。教师和学生如何运用分配给他们的时间，已被证明是学生阅读成就的重要指示器。菲希尔(Fisher)把学生的学习时间进一步区分为可用时间、实用时间和学术学习时间（以较高成功率参与学术任务的时间）。只有当给予学生学习机会、学生积极从事学习任务并在学习中取得较高成功率的时候，才存在学术学习时间。学术学习时间越长，阅读成就则越大。同时，针对当前阅读教学大部分时间用于字面理解教学的实际，仅仅强调学术学习时间是不够的，还应努力提高学生探究的较高思维水平的学术学习时间比率，以改进学生阅读学习过程。
1.巧用微视频展示案例情境，有效导入新知。一个有效的教学情境导入不仅能迅速吸引学生的注意力，充分调动学生的所有感官，还能激发学生的好奇心和求知欲，使他们对将要学习的知识产生浓厚的兴趣。如在讲授《兽医临床诊断学》中有关“肢蹄运动功能检查”时，教师先从多年在生产实践中积累的视频文件中精选出暗含重要知识点的三种不同动物（奶牛、犬、猪）运动障碍的微视频导入新课，学生在身临其境中，发现问题并进行自主探索，激发学生的想象力和洞察力，进入学习的最佳状态。随后针对每一段视频向学生进行提问，如你刚才看到的奶牛运动障碍的特点有哪些？平时的生活中有没有出现类似的情况？在与学生的互问互答后自然引出运动障碍的概念、分类（即支跛、悬跛和混合跛）、运动障碍临床诊断简易定位方法等内容，进而为动物运动障碍的下一步临床检查做好铺垫。
2.巧用系列图片剖析相似案例，启思导学。学生的学习过程可简要概括为“学和做”。在传统的教学过程中，学生必须先学习了知识，才能应用到实际中，才能解决有关问题。那么在《兽医临床诊断学》教学中，能否让学生在解决问题的过程中学习呢？如在讲授《兽医临床诊断学》中有关“建立诊断的步骤”时，教师以“某养鸡场的鸡出现运动障碍”为话题展开，将多年在家禽生产实践中拍摄地能反映鸡运动障碍案例全过程中的典型或非典型症状图片进行精选，按运动系统、被皮系统、神经支配系统、饲养管理系统、其他因素的顺序进行合理对比编排，在展示典型症状图片时提出与此图片相匹配的问题及时与学生互动，鼓励学生将自己的想法说出来；在展示非典型症状图片时及时提醒学生应考虑不易想到或易忽视的症状、病史、致病因素等，这样既能满足学生探究的欲望和探究后满足的心理，又能调动学生学习的积极性。教师最后抓住话题的核心问题———建立鸡运动障碍诊断步骤的三个重要问题（调查病史、收集症状，分析症状、建立初步诊断，实施防治、验证诊断），展开引导、启迪，由学生对鸡出现运动障碍的临床表现和初步诊断印象进行小结，让学生在解决实际的畜牧生产问题的过程中完成对新知的学习和掌握。
3.巧用误诊案例，拓展思维发展。在兽医临床实践中不可回避的事实是，只要有诊断便可能出现误诊（据《误诊学》相关资料的统计，人类目前疾病的误诊率在30%左右），而现行的《兽医临床诊断学》教材，尚缺乏误诊内容的介绍，导致学生在学习过程中缺乏批判和质疑精神，这种教学模式培养出来的学生在遇到医疗纠纷时显得手忙脚乱，不知如何处置。因此，在讲授《兽医临床诊断学》中有关“建立正确诊断的条件和产生错误诊断的原因”时，教师以“某地宠物医院的医生给狗下跪”的视频展开，迅速吸引了学生的注意力，进而展开该案例的全过程。在展示的过程中，首先对医生所占有的材料（如犬呈现临床症状、病史、临床检查的方法及程序、实验室检验（血、尿、粪）结果、辅助特殊检查的结果等）逐一分析，对其客观性、真实性和可能存在的对诊断具有重要影响遗漏指标进行评估；其次审视建立初步诊断的程序（即按照常见病、少见病、罕见病程序去思考）和方法（即用发展的观点看待疾病，正确估计疾病每个阶段所出现的症状的意义，依据主要、次要、共性、个性的关系，阐明各个现象之间的联系，揭示疾病的本质），看是否打破了感性思维的定式，做到了科学思维。最后由学生从该误诊案例的纠误过程中总结出建立正确诊断的条件和产生错误诊断的原因，变教师课堂灌输为学生主动学习。与此同时，学生也学会了正确看待误诊和如何避免误诊的产生，了解了一个正确诊断的形成往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果。
4.巧用媒体情境设题，巩固新知。思维产生于试题。但不是所有试题都能引起学生的思维，因此通过媒体为案例创设试题情境，让学生能感觉到试题中所谈到的发病情况与学生已掌握的概念之间存在着某种内在联系，但试题的答案不能从记忆的知识中获得，也不直接存在于试题本身所提供的病史描述中，使学生出现求知上的“困境”，激发其“征服”欲望。由于《兽医临床诊断学》教学课时不足，教师可将在课堂上没有时间给学生展示的完整案例，下课后通过公共邮箱、QQ群、微信等发给学生一些相关案例，并附上思考题作为作业，让学生在不断突破“困境”中获得成功的情感体验，在运用所学内容解决实际问题中巩固新知。与此同时，根据学生完成作业的情况，可了解学生对知识的掌握情况并因此不断改进教学方法，提高教学质量。
二、案例的应用
1.课前充分准备，便于学生接受。教师课前必须根据《兽医临床诊断学》特点、学习目标、学习对象、教学大纲及自身的教学和临床经验，准备好符合教学要求的案例，认真编写授课计划，进行问题设计。如，根据教学大纲中要求学生掌握可视黏膜的病理变化之“发绀”时，引用案例：“某养殖户饲养的健康育肥猪在采食食物后15分钟至数小时相继发病，呈现严重的呼吸困难，脉搏急速细弱，全身（尤其是可视黏膜）发绀，体温正常或偏低，躯体末端部位厥冷，少数猪站立不稳，倒地而死”。教学前，根据教学大纲要求，结合本案例的特点，拟定如下问题：①本病属血液中还原血红蛋白增加，还是形成了大量变性血红蛋白？②本病伴随的其他临床表现有哪些？③通过对症、对因治疗后的疗效如何？我们以这些问题作为案例教学讨论的重点，教学时配合案例现场情景展示，结合学生讨论情况，做好时间分配，保证学生掌握可视黏膜发绀产生的原因，确保教学大纲的要求得以贯彻。
2.教师组织实施，便于学生理解。选择教学案例，应使其与教材内容、教学大纲紧密结合，以学生为主体、教师为主导，根据学生之前所学课程的知识结构和掌握情况，选择能承前启后的案例，便于学生的理解和前后知识的贯通。若随意选择教学案例，可能会导致学生讨论问题过度分散或过分集中，也可能会因内容生僻导致学生无法理解，教师因在课堂上用更多的时间解释一些相关知识而不能完成教学内容[1]。因此，《兽医临床诊断学》的案例教学一般应由有一定临床积累和教学经验的教师组织实施，发挥他们对案例的深刻理解和把握，能更好地掌握案例教学的引入时机、提问方法，引导学生的合理讨论，减少不必要的争论而节约课堂时间，保证教学目标的实现。
3.理论联系实际，激发学生的学习兴趣。有计划、合理地运用案例对《兽医临床诊断学》的内容进行讲授，能很好地激发学生学习的兴趣，较大程度地调动了学生课堂主动思考和课后自主学习的积极性。应用多种案例相结合的形式进行教学，以解决问题为切入点，重点引导学生主动思考案例，积极地查阅参考文献和自学，在讨论或自学中寻找最合适的答案，理解、消化新接触的知识，并在此基础上学会运用并掌握这些新知识[2，3]。这样就把教学的重点从“教”转移到“学”上来，学生由被动学习转变为主动学习，起到提高本科生学习能力的培养要求。
以问题为基础的教学法（problem-based learning,pbl）是一种以自我学习为主，教师引导的新型教学方法，具有一定的优越性。该文结合pbl应用于《中医诊断学》教学实践的体会，阐述了教师在pbl教学模式中的角色及作用变化，并进一步对pbl教师培训工作提出了要求。
【关键词】 《中医诊断学》； 以问题为基础的教学法
以问题为基础的教学(problem-based learning，pbl)模式是近年来国际上受到广泛重视的一种医学教学模式。pbl教学法在20世纪80年代被引入我国，现在还处于实践探索阶段，在中医高等院校教育中积累的成功经验和失败教训均较少。在该教学模式中，教师、学生和问题是pbl教学的三个重要要素，而教师又是pbl教学能否成功的关键要素。与传统教学方法相比，pbl教学中教师的地位和作用发生了相当大的变化。
《中医诊断学》是基础理论与临床医学之间的桥梁课，理论性与实践性都很强，其范围广，内容多。初学者学习的难度较大。为能更好地让学生掌握《中医诊断学》的基本知识、基本理论和基本技能，本教研室以学分制1大班为试点，开展了pbl教学，旨在培养学生的团结协作能力和创新精神，提高其动手能力和解决实际问题的能力。作为辅导老师，我们参加了pbl在《中医诊断学——脏腑辨证》教学的全过程，对于如何成为一名合格的pbl教师有一定的体会。
1 转变旧观念，接受新角色
pbl教学模式与传统教学模式对教师的要求完全不同。pbl教学“以学生为主体”，要求教师角色必须进行根本性转变，即从传统教学中教师是注意的中心和知识的源头，转变为学生获得知识的教练或指导者。面对新的教学模式，教师的知识结构要求更加完善，思维要求更敏捷，担负的责任更重［1］。
目前大多数高校采用一位教师承担一门课程，或者几位教师承担一门课程的教学方式，其中每位教师主讲一段(几部分或几章内容)的授课方法。这样可以使教师对教学内容更熟悉，更能讲深讲透。然而这种教学方式限制了教师的知识面，只有深度而缺乏广度。中医诊断学一般开设在大一下学期，学生们刚刚结束了中医基础理论的学习，对中医的认识还比较模糊，如果内容讲得太深可能不便于学生理解记忆。作为pbl指导教师，我们除了需要讲授学科前沿的研究进展，扩展学生的科研与学习兴趣，更需要具有扎实基础带领学生讨论，予以直接指导。
《中医诊断学》的知识点繁多、零碎，概念较抽象，“填鸭式”“灌注式”教学方法给学习者带来了一定的难度。pbl教学围绕问题而展开，从教学开始提出问题到问题的最终解决主要是通过学生的小组讨论和自我学习完成的。在整个的学习过程中，始终是以学生为中心，这与“以教师为中心”“以课堂讲授为主”的传统教学模式有着较大区别。bpl教学不但能培育学生自己探求问题、理解问题、分析问题和解决问题的能力，结合中医诊断学本身临床技能应用强的学科特点，亦可强化和弥补操作技能应用的局限，提高学生收集临床资料及对已获得的临床资料进行动态分析和概括的能力［2］。
2 组织讨论，注重引导
在传统的教学方式中，教师的角色就是知识的传授者，教师始终处于主导地位。pbl教学模式则不同，教师从主导地位转变为催化者，其主要作用表现为：在学生分析问题的过程中提出非指导性、但具有启发性的问题来促进小组讨论，激发学生思考；协助学生联系过去相关的知识、经验；协助学生讨论、理清及认识其学习议题；协助学生搜寻及运用学习资源；扮演学生学习的咨询者［3］。“授之以鱼，不如授之以渔”，这是pbl的必然要求和结果。在学习过程中，虽然是以学生为中心，但并不意味着教师就可不管不问，对于学生的问题置之不理。教师的“引导”作用应当贯穿始终，特别要扮演好在课堂中的角色。
鼓励和促进学习是pbl的主要教学方法。指导教师在努力营造良好学习氛围的同时，还需要设法促使学生开展积极的思维并能够主动投入到课堂讨论中。这就要求设置的问题不能太复杂，应该采用提出一些调动求知欲、发人深省、自由回答式问题。当学生遇到困难而出现“冷场”时，不能代替学生思考，更不能直接指出答案，而是应该注意引导的方式，提供有关线索，引导学生进行讨论、思考。最主要的是，帮助学生激活已学的知识，使学生通过自我管理式的学习掌握新知识，并运用这些知识来解释和解决某些实际问题等。
作为辅导教师，要适时地给予学生鼓励和肯定，知道如何恰当地干预讨论，而不是强行打断，对学生的问题提出实际的反馈意见，在帮助他们建立信心的同时也可以提高他们学习的积极性和学习效果。此外，必须注意改变传统的知识权威形象，善用“低姿态”及平等“口吻”，以自己的专业知识来赢得学生的尊重，提高学生参与讨论的信心。同时，侧重于对学习过程的组织、引导，并对自己的教学实践进行反思、研究，将整个教学讨论融会于教师与学生的最大快乐之中。
3 加深交流，培养感情
通过本次教学，我们发现，每组学生都非常愿意与辅导老师交流，他们讨论的内容已经不局限于课堂教学内容的本身，还包括中医诊断学的学习方法，如何将所学知识应用到实践，怎样参与科研活动等诸多问题。事实上，这种交流让老师们清楚同学的兴趣及爱好、了解同学希望学习到哪方面的知识颇有益处，可以有针对性地指导学生，有助于开拓学生思维，从而大大地提高学习兴趣。
实际上，在课堂pbl教学之前，师生已经建立了某种关系。教师要求学生根据问题进行预读和查找资料，一方面引导学生的学习方向，使其始终保持在正确的轨道上，另一方面，帮助学生了解获取各种信息资源的途径，启发学生怎样对获取的大量信息进行综合评价和取舍，并会利用这些信息进行学习和解决实际问题。如果此时与学生沟通不够，关系不融洽，势必会影响pbl的教学效果。
pbl教学效果评价非常重要，采用传统考试方法只能占其一部分，另一部分应由教师根据学生在平时小组讨论中的表现进行动态评估。标准由教师和各小组负责学生掌握，师生互评便是其中一种。每次pbl课程讨论结束后，在学生对自己的表现互相评论的基础上，辅导老师从学生在讨论中的表现、学生的自我学习情况、小组学习及相互间的合作等方面对该次讨论课进行综合性的评价，肯定优点并指出问题，以促进学生在下次讨论时更好地表现自己。同时指导老师也要听取学生对该阶段学习情况及老师的评价，以便不断改进方法，保证pbl教学的顺利进行。
所有这些沟通交流在增进师生感情的同时，更能反应学生本身真实的需要，让教师真正理解pbl教学的目的与目标，使自身知识水平与业务素质达到pbl的教学需要，亦对pbl教学模式的推广运用起到了非常大的作用。从表面上看，运用pbl教学时教师的工作量大大减少，似乎教学的重心转到了学生身上，教师可以轻松些了，其实恰恰相反，pbl对教师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求更高，教师专业化特征越来越明显，仅有某一学科的知识结构远远不能满足pbl对教师的要求。目前国内具有pbl执行能力的教师还为数不多，这对教师培训工作也提出了更多的要求［4］。
【参考文献】
［1］ 黄 翠，王 革，宋光泰，等.pbl教学模式中教师的作用［j］.口腔医学教育，2006，22（5）：568.
［2］ 王军瑞，王 仁，嫒杨艳.中医诊断学实施pbl教学模式的构想［j］.中医药管理杂志，2006，14（2）：32.
实验诊断指临床医师根据病情选择检验项目，实验室根据医嘱对患者标本进行检验所得到的检验结果对疾病预防、治疗和预后的评价，特别是对疾病诊断的临床过程。实验诊断学应根据培养对象不同而选择适合的教学方法；教学对象是未来临床医师，教学应紧密结合临床。通过病例分析、检验项目选择，特别是检验结果分析和应用，进一步提高学生的解决临床实际问题的能力。以前的教学均以标本类型或检验方法及检验项目的介绍为教学主线，而相对于临床医学生来说在检验项目选择、检验结果与疾病关系的综合分析方面的教学内容相对欠缺。因此在教学上应该教会学生如何选择合适的检验项目来解决和判断临床问题，以及利用检验结果为临床诊断提供科学依据。所以改变传统的以标本类型及检验项目为重点的教学模式，进行以人体系统和主要脏器为主线的病例分析及实验项目的教学实践非常必要。
2实验诊断学见习课程设置
实验诊断教学课程在五年制临床医学专业一般安排在大三后半学期，学生基本完成医学基础课的学习，将要进入临床医学课的中间阶段。实验诊断对临床医学生来讲是熟悉医学检验中基本理论和临床应用方面内容，基本了解检验方法的实验原理，课程设置以尚红等主编的《实验诊断学病案与实习指导》为蓝本，根据教学要求适当取舍，教学重点是实验项目的临床应用。其目的是通过病例分析体现和落实到实验项目的选择及其应用，提高学生对疾病诊断的综合判断能力，
2．1新老实验诊断学教学见习课程设置比较
现行见习课的设置除增加病例讨论外，还增加了肝功能、肾功能、糖代谢及电解质检验等生化检验内容。血型鉴定及交叉配血课程由输血科老师讲解。将以前重点讲授的实验方法、原理转变为了解实验过程，重点在病例讨论及实验项目的选择。今后计划在课时保证的情况下，适度增加免疫学和微生物学检验的相关内容，使学生更加全面地了解实验诊断学涉及的领域。
2．2见习课教学内容
2．2．1课堂病例讨论
选择1至2例与本节实验内容相关联的病例，给出简要病史、体格检查结果，让学生模拟选择检验项目并以检验单形式提供检验结果。通过病例分析初步考虑疾病的诊断，重点为如何分析检验结果，为明确诊断还需做哪些检验项目。通过课堂病例讨论体现和落实实验诊断项目的选择、应用及临床意义。在病例讨论的基础上，告诉学生为什么选择此项检验，然后安排相关的实验操作、示教与见习，让学生了解实验过程及原理。如在血细胞形态学教学中，病例讨论选取“贫血”病例，给出简要病史、体格检查结果后，由学生模拟开具医嘱并选择检验项目。学生通常选择“血常规”、“细胞形态”等诊断贫血的实验室项目，教师则以检验单形式给出血红蛋白、细胞形态等检验结果供学生讨论。
2．2．2实验课理论教学
和以前教学方式相同，理论课仍由一位具有副高以上职称、既掌握理论知识且操作技能熟练的资深教师承担。用播放幻灯片的形式讲解实验基础理论、实验过程、临床应用等基本知识；介绍实验项目所用仪器、设备的操作，实验中的注意事项及生物安全等。如在血细胞形态学教学中，病例讨论选取“贫血”病例，以讨论细胞形态为主线，进行形态学教学，以播放幻灯片的形式展示各种细胞形态；介绍与病例相关的检验新项目，如网织红细胞血红蛋白含量及铁蛋白等，同时介绍可用于贫血鉴别诊断的检验项目等，以及各项目检测新技术、新设备等。
2．2．3实验内容
实验课由两位中级或中级以上职称教师承担。实验课教师首先准备好做实验需要的标本、试剂、器材，并完成设备调试。首先严格按实验操作规程给学生示教。在示教过程中再次简要讲解实验目的、原理等。然后指导学生完成实验，并再次强调注意生物安全。实验标本尽量选择与讨论病例实验结果一致或相近的标本，保证既有阴性标本，也有阳性标本。在指导学生完成实验时，如发现学生实验中的不当操作应及时指出、令其改正，并及时回答学生提出的问题，保证学生基本熟悉或了解常规检验项目的操作过程，能独立完成基本检验项目检测，如血细胞计数、红细胞形态分析、白细胞形态分析、黏蛋白实验等。关键是掌握检验项目的选择依据、临床意义及目的。要求学生书写实验报告，并对讨论病例进行分析，包括讨论病例的初步诊断及诊断依据、为明确诊断还需要做哪些其他检查、应与哪些疾病进行鉴别诊断等。学生交回实验报告及病例分析后，由教师对典型病例分析进行点评。示教对于一些高、难、精的实验及贵重仪器，教师需给学生示教，使学生进一步了解检验医学的现状和发展趋势，了解检验设备操作过程和测试原理，了解实验诊断的质量保证体系及影响实验诊断的相关因素；告知学生标本采集和送检的重要性及注意事项，强调特殊标本（如脑脊液）的采集适应证和禁忌证；了解标本分析前、中、后整个检验过程，使学生理论结合实践，将所学理论知识应用到临床工作中。
3转变教学模式的意义
1.内容广泛。机械故障诊断学是多学科综合的课程，与数学、信号处理、传感器、人工智能等学科关系密切。本课程主要包括：信号检测、动态系统分析、故障诊断的人工智能方法、故障诊断的工程应用等，知识面非常宽广。因此，理论性非常强，我们以前讲授这门课程的时候，也都是特别注重理论，所以教学效果还有待提高。
2.学生基础薄弱。机械故障诊断学是为动力机械与工程专业的研究生开设的一门专业选修课，但是学生以前本科所学专业基本上都是热能工程或机械制造及其自动化专业。对于在故障诊断中占有重要地位的振动基础、传感器等的基础知识几乎都不具备。因此，从一开始，学生在听课的时候就感觉非常难，例如对于时域中的时间序列模型预测及频谱分析中各种频域概念很难理解。此外，有不少同学还没有接触过Matlab软件，或者说对此软件还是一知半解，课程后面的一些作业都很难完成。
3.与工程实际结合不紧密。以前在教学过程中，我们主要强调理论知识的讲解，和工程实际的结合不是非常紧密。因此，很多理论知识，即使学生学习过了，也不知道在工程实际中有什么用处。理论教学与工程实际仍然存在一定的距离。
4.缺少实验教学环节。在以前的教学环节中，由于缺少实验设备，没有安排实验教学环节。因此机械故障诊断总归是纸上谈兵。
5.考核方式单一。本课程一直以来都是采用大作业的形式进行考核，学生往往在交作业的前面几天进行突击，写出来的报告要么是格式不符合要求，要么就是大段地抄袭参考文献资料。以上这些问题在机械故障诊断学课程的教学过程中，一直存在。因此，这也是我们在该课程的教学改革过程中，需要重点解决的问题也是亟待需要进行改变的现状。
二、补充讲解基础环节
针对很多同学的故障诊断方面的基础较薄弱的情况，在本课程的绪论课之后，安排了一二次课，用来讲解与故障诊断直接相关的振动基础、传感器知识及Matlab仿真的一些基本知识。讲解的内容不要求非常全面，而是着重介绍一些基础知识，特别是这些知识在故障诊断方面可能的应用，例如：振动中三类问题、频响函数、振幅的几种表现形式等。传感器的基本知识。此外，对于在故障诊断仿真研究中具有重要地位的Matlab软件中的Simulink及后面将要用到的若干工具箱的应用进行了一定的介绍。通对这些基础知识的补充，同学们对于后面碰到的内容不会感觉太突兀，可以快速领会并且直接应用到后续的学习内容中去。
三、增加学生讲课环节
为了在教学过程中，充分调动学生的学习积极性，在这门课程中能够做到学有所得，学有所用，我们专门安排了学生讲课的环节。由于选这门课程的研究生人数不多，从操作上来说，是比较可行的。首先选取了重点内容，例如：作为最重要的故障诊断基础的时域分析和频域分析；作为现代智能故障诊断代表的模糊诊断方法、神经网络诊断方法、专家系统等。选取的内容还可以根据学生的人数进行相应的调整。布置安排学生进行讲课，给予学生充足的准备时间。现有的实践表明，学生在教学过程中，体现了良好的积极性和主动性。大部分讲课的学生都能够做到充分准备，采用ppt形式或者板书的形式进行讲解。而且他们在讲解的过程中，还能够查找相应的文献资料，从而自己对所讲的这部分内容在故障诊断实践中有了非常深刻的认识。实践证明学生讲课环节对于主讲的学生可以起到非常好的作用，该学生对于这部分内容的掌握非常扎实，大作业也绝大部分同学都是选择与自己讲过内容想过的题目，来完成本课程的大作业。
四、增加讨论环节
尽管学生讲课环节，对于主讲学生，可以充分发挥主观能动性，并取得较好的学习效果。但是对没有参加讲课的学生，由于没有认真准备，所以学习的效果比较有限。为此，我们在增加学生讲课环节的同时，特意增加了讨论环节，希望能够弥补学生讲课环节的不足。讨论环节的内容可以有两种选择：一种是在教师所讲授内容的基础上，提前安排每一位同学准备讨论内容。第二种在学生讲课环节的基础上，对于某些非常重要的内容，要求主讲学生认真准备讲课，而其他同学也要认真准备，并进行讨论。在课程的教学过程中，可以在模糊诊断方法、神经网络诊断方法及故障诊断实例教学部分等安排讨论环节。实践证明，讨论环节可以很好地避免学生的学习惰性，经过提前准备，学生对于一些需要讨论的内容可以掌握得比较扎实。而且这种讨论环节可以在教学过程中经常进行，从而不断地敦促学生积极参与。
五、增加与工程实践相结合环节
由于本课程与工程实践实际结合非常紧密，为了避免在课程的讲授过程中，过于强调理论知识，从如下几个方面增加了与工程实际相结合的教学活动。
1.在理论教学过程中，不断将理论知识在工程实践中的实际应用介绍给学生。在绪论的教学过程中就使用一个水轮机故障诊断系统引起学生的注意力和兴趣，并且给学生简单介绍OpenPredictor故障诊断系统。例如在介绍故障树诊断方法时，介绍了船舶碰撞故障树的实例分析。
2.要求学生自己针对某一方面的内容，查找具体的实例应用。例如在模糊诊断方法的学习过程，要求同学们介绍自己所查到的模糊诊断方法在实际工程实践中的实例。
3.尝试在教学环节中采用项目教学法，例如在故障诊断实例部分的内容，教师可以对旋转机械的故障诊断系统、齿轮故障诊断、轴承故障诊断采用项目教学的方式进行讲解和介绍。
六、添加实验教学环节
尽管采取了多种措施对机械故障诊断学课程进行了教学改革，但是实验教学环节还是必不可少。以前没有开设课程实验是由于缺少实验设备。现在已经具备了基本的故障诊断实验设备，因此，为了加强理论联系实际，我们在教学过程中添加了实验教学环节。实验内容选择旋转机械故障诊断中比较常见的齿轮故障诊断及轴承故障诊断。而且把实验安排在课程相关教学内容之后，希望学生能够将理论知识与实验教学内容相结合。实验教学，使得学生对于故障诊断的整个过程，从布置传感器、数据采集、信号处理、诊断分析、诊断报告等方面有个深刻的认识。这一点是其他教学过程学生所得不到的训练。
七、考核方式多样化
由于本课程以前的考核方式过于单一，仅仅依靠课程结束后学生所提交的大作业。由于这种大作业的形式较好，对于研究生综合素质的提高具有一定的作用。因此，在本课程的教学改革过程中，仍然继续保留写报告的大作业形式。但是，在教学改革中，将显著提高大作业的要求，例如：对题目的要求有明显限制、要求字数要求、参考文献的篇目要求显著提高。而且，特别鼓励在大作业中加入针对具体问题所进行的故障诊断研究。大作业所占的比例要求，从原来的100%降为60%。除此之外，将学生在课堂表现、作业情况、讲课环节、讨论环节和实验环节等的表现纳入本课程的评价体系中，这几项所占分值比例为40%。结果表明，这样对学生将会产生一定的压力，从而在各个不同环节中都能够积极投入，从而提高了教学效果和质量。
八、结论
论文关键词：诊断学，基于问题的学习，教学模式
诊断学是临床医学体系的重要组成部分,是基础医学与临床医学的桥梁。临床实习是基础医学教学向临床医学的延伸,是医学生将前期所学的基本理论知识运用到临床实践工作中,为将来的工作打下坚实基础,成为一名合格医生的必经之路[1]在以往传统的教学模式中以老师讲授为主,学生处于被动接受状态,教学效果评价一直采用理论考试的方式,轻视实践能力的培养,导致学生毕业后只记住了本学期学的理论知识，不能将大学期间学到的基础知识与临床知识很好的联系起来，缺乏临床实践工作能力。沈阳医学院内科教研室为了培养学生临床实践的能力,将诊断学实习课分为理论部分和实践部分,要求学生在理论部分将理论知识复习，授课老师将临床病例带到学校为学生讲解。在实践教学部分学生来到附属医院到病房亲自与患者接触复习诊断学内容。然而经过多年的实践发现,由于理论部分老师空洞的讲解既不能吸引学生，在实践部分学生因为不会与患者迅速建立良好的医患关系，加上有时患者的不配合，学习效果很差。这种课间实习教学模式既浪费时间,又没有真正提高学生分析、解决问题的能力。2010年,沈阳医学院沈洲医院内科教研室参照基于问题的学习( p roblem2based learning,PBL)模式,对诊断学课间实习教学模式进行探索性的改革,取得较满意的效果,报道如下。
资料和方法
1. 教学对象
沈阳医学院2008 级本科7～12 班180名学生。
2. 方法
将诊断学中的症状学、体格检查及临床病例内容结合在一起,以PBL 教学模式为基础,对原有诊断学课间实习教学模式进行改革。
(1)带教老师培训 内科教研室所有副教授以上职称老师共同学习PBL教学模式,探讨课堂授课艺术和激发学生学习兴趣的技巧。其中实验组和对照组传统理论授课教师为同1 人；实验组自学讨论指导教师共6 人。
(2)备课 问题是PBL整个教学环节的焦点所在[ 2 ] 。带教老师将临床各个系统常见疾病相关知识设计在问题之中,研究实施细节,针对细节认真备课。选择可以将诊断学知识点贯穿起来的10 个病例。病例1 为大叶性肺炎；病例2为慢性阻塞性肺疾病；病例3为冠心病教育学论文，病例4为慢性心功能不全；病例5为高血压，病例6为急性左心功能不全；病例7为消化道溃疡，上消化道出血；病例8为肝硬化失代偿期；病例9为慢性肾功能不全；病例10为糖尿病。在指导教师的启发引导下，由学生自主提出问题，使所提问题的重点应围绕诊断学症状及体格检查阳性体征的基础理论以及相关的内容。
(3)分组及任务布置
①实验组 沈阳医学院2008 级本科7～9 班90 名学生；
②对照组 沈阳医学院2008 级本科10～12 班90名学生。
实验组和对照组课间实习时间均为36 学时（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。对照组全程采用传统教学模式；实验组进行PBL 教学模式授课，其中10个临床病例讨论，分别为4 学时，自学讨论总结1学时，学生问卷调查0.5 学时，考试2.5学时。
实验组在课间实习前1周对学生动员培训,以了解实习方式,克服畏难情绪。为形成较好的团队关系,将6～7个学生组成1组,小组成员要保持稳定,并设立组长1名。教师和组长共同抽签,确定每组选题。教师根据每组选题,引导学生成为学习中的主动角色,使其独立分析问题、查阅资料、解决问题。组长负责分配工作,组内每个成员分别负责解决问题的一个方面,独立查阅资料,提出解决问题的最佳方案。组长监督组员的资料收集,并将资料汇总。最后,小组合作将资料制作成幻灯片,准备在课堂上进行演讲和答辩。
(4)课堂报告及答辩 课间实习课程开始,由各组组长依次上台对选题进行20min的报告。之后开始答辩,全组成员上台接受提问。带教老师和其它组成员根据报告内容进行提问,答辩小组的每名成员均可以根据自己的理解进行解答。
(5)随堂评价并打分 每组答辩结束后,由老师和其它组成员对答辩组准备情况、查阅文献资料、幻灯片制作、演讲情况及答辩过程进行综合评价并打分,小组得分为组员的课间实习个人分数,记入每名学生口腔预防医学期末考试总分(满分100分,其中理论考核80分、课间实习20分) 。
结果
小组内的分工合作、小组间的竞争及荣誉感充分调动了学生的学习兴趣和积极性,课堂气氛活跃。学生没有了依赖和观望情绪,相互合作,对老师准备的临床病例进行全面的查阅文献的准备,做出的幻灯片形象、生动、有个性。比如我们在肺炎的临床病例中，从患者的高热症状，到咳嗽，咯血，呼吸困难等都进行了详细的鉴别分析。由于答辩中会涉及到一些内科学的相关知识,学生还主动学习了尚未开始学习的与诊断学有关的内科学、重症医学、以及以往学过的病理生理学等学科知识,为今后其它学科的学习打下了基础。
讨论
PBL即“以问题为基础的学习”(p roblem based learning) ,目前正成为医学教育改革的方向之一,通过国内外多所医学院校的教育实践,已显现出良好的效果[2] 。以问题为基础的教学法可发挥问题对学习过程的指导作用,调动学习的主动性和积极性,引导学习者主动思维,通过问题的自学、讨论到总结,以利巩固所学过的知识,掌握思维方法增加感性知识[ 3]。PBL教学的实施包括3个阶段: ①提出问题或假设; ②针对问题或假设进行观察或实验; ③给出描述或解释,接受或拒绝假设,获得问题的答案[4] 。PBL教学模式的最终目标是提高学生全方位的学习能力教育学论文，PBL授课提倡的是一种能够促成终身学习的学习方式[5]，给予学生的应该是终生学习的本领，其潜在价值和对其最终的评价都需要经过长期的实践，并在学生一生的学习中得到体现。所以我们将临床思维能力的培养作为培养一名合格的临床医师的关键。临床思维就是将基础理论知识与临床实践有机结合,对具体病例进行有逻辑的、清晰的综合分析和思考,最后作出符合实际的判断能力。这就需要带教老师在带教中应用启发式教学引导学生正确运用临床资料,根据病例的特点,分析疾病的现象和本质,从而作出符合实际的判断。本研究中,学生们针对老师提出的问题分工合作,或根据临床症状进行鉴别分析,或查阅异常体征的资料,通过查阅诊断学或内科学，集思广益,通过探讨理清思路,调动了自主学习的兴趣与积极性,对课本上抽象理论知识的掌握起到了积极的作用。教师的培养是PBL教学模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的准备阶段及初期,教师所起的作用非常关键[6 ] 。在对PBL教学模式与传统教学模式进行的比较中，我们发现参与PBL教学的学生对问题的定义和表征方面要优于传统教学的学生。PBL教学的学生对问题具有清晰的认识，明确知道自己面对哪一方面的问题，需要搜集什么样的相关知识来帮助问题解决。
带教老师不仅要收集和整理临床病例的相关知识问题,编写教案,而且对学生的指导需要更深刻宽广的知识体系和更为充分的课前准备。这对习惯于传统教学方式的教师是一个巨大的挑战。因此,加强对教师素质的培训不容忽视。按照医学院校常规,课间见习带教老师多为年轻教师,思维敏捷,接受新事物较快,但也存在缺乏教学经验、不善于调动学生积极性的缺点。因此,我们教研室要求在我们进行PBL教学改革的初期，PBL的授课教师均为高年资的主治医师。授课前进行集体备课，探讨课堂授课艺术和激发学生学习兴趣的技巧,这对增强带教老师的自信心,科学地提出问题、分析问题起到了决定性作用。由于我们的学生们长期以来已经适应了传统讲授式的教学,缺乏主动的自我学习习惯和对知识的整合提炼能力。因此在课间实习前我们对学生讲解教学的方式和方法,而且我们将临床病例提前1周给学生,以便学生有充分的时间查阅资料,分工合作。这样既克服了学生的依赖情绪,也调动了自主学习的兴趣与积极性。
PBL教学模式中,随堂评价在每一组讨论结束后都要进行,以口头的形式,包括自我评价和小组成员之间的相互评价以及指导教师的评价[7] 。以往,我校的诊断学考试成绩中其中有20分是检体的考试成绩。在PBL实验组现在改为每组答辩结束后留出10 min,由老师和其它组的组员对答辩组准备情况、科普文章的写作、幻灯片制作、演讲情况及答辩过程进行综合评价并打分,将成绩记入到诊断学考试总分中,在一定程度上贴近了PBL对教学的要求,也体现了课程改革后对学生实践能力的重视。
在本次教学改革过程中也发现了一些不足。首先,由于PBL教学方法对教师的素质有较高的要求,除了要求应有多学科的知识、丰富的实践经验、充分的备课外,还应掌握答辩时气氛的调动、引导等技巧。在这次探索中,带教老师由于缺乏经验,没有发挥到其应有的引导作用,对需解决的问题没有进行更深入的探讨。今后, 教研室应多组织教师开展PBL教学模式的学习和观摩,提高对带教老师的要求,鼓励授课教师多听课、多学习、放开思想,用生动活泼的方式教学。
其次在对PBL教学的学生进行调查中发现，大部分PBL学生反映对知识点的掌
零散，没有整体的知识结构。这样十分不利于知识的存储和提取。所以在PBL教
学中，教师应该注意教学重点之间的关系，将一系列的知识点完整的教给学生教育学论文，
这样有利于学生的知识存储和问题解决。
最后在调查中我们发现初次接受PBL教学的学生会反映自己对教学案例描述的每一句话都存在疑惑，例如对病例症状的描述如发烧，腹痛等，都会查资料了解相关情况，这就造成学生盲目提问，盲目学习甚至有时未能完成教师要求的学习任务。但经过一段时间的PBL教学磨合，和教师的指导，学生理解了每门学科的重点教学目的，会有的放矢的提出问题，解决学习过程中的重点问题，其他自己感兴趣的问题会作为学习的第二要点。所以在PBL教学中一定要考虑到学生的知识水平，对不同学科和不同知识层次的学生，教学案例的编写一定要具有针对性，发挥PBL教师对初学者的指导作用教育学论文，使PBL教学案例涉及的范围在学生的最近发展区之中，这样才能避免学生的低级同化现象和盲目提问，对学生问题解决过程中的问题确定能力具有积极的影响。
目前，世界上许多医学院校都采用了PBL教学模式，并且PBL已成为医学教育的主流教学模式之一。当前我国正在深化教育教学改革，开展旨在培养学生创新性和实践能力的素质教育，PBL这种教学模式能够促进这一改革的发展和目标的实现〔8。PBL教学模式的科学性和先进性在一定程度上弥补了传统单一大课系统讲授的不足，但PBL教学仍存在着一定的问题和难度，要全面推进这一方法，还有许多工作要做，如，一方面要转变教育观念，开展早期PBL教学，提供足够的经费;另一方面要建立PBL科学评价体系。我们相信教育学论文，只要勇于克服困难和阻力，有目的、有计划地在医学院校开展PBL教学，我国的医学教育事业必将蓬勃发展，不断迈向新台阶。
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