时间：2023-03-25 10:44:11
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医师论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
考核地点
新疆医科大学第一临床医学院临床教学楼临床技能培训中心考核站。
操作项目
对象由专职学生担当，基本知识技能操作在仿真模型上进行，影像组和心功能组分别在自己的考核站进行。
多站式分组同步实施
要求每位同学在规定时间内完成相关体格检查和基本操作（外科以及四穿中选一），并讲述相关理论知识。结合阅读X线片及心电图并完成报告，随机抽签后即刻进行考核，考核时间每次为10分钟。
考核过程
考生在做体格检查和基本操作时根据操作步骤边操作边讲述理论，考核教师主要考核学生讲述理论知识以及操作的规范性。在考核过程中同时又向学生提出相关的理论问题，考察考生的临床实践思维能力。阅读X线片和心电图时要求学生指出异常之处，并结合临床资料做出初步诊断。
分值比例
体格检查和基本操作各占40%分值，辅助检查各占10%分值，共100分。
结果
2006级五年制和2005级七年制实习生的临床基本知识技能考核结果分别见表1、2。显示在新疆医科大学第一附属医院实习的试验组学生的各项成绩均高于在其他附属医院实习的对照组学生，差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
临床医学专业是为社会培养高级临床医学人才的专业，临床技能和职业素质是培养临床医学专业人才的重要组成部分，也是临床教学质量的重要保证，我们在临床教学过程中要注重培养临床技能和职业素质都高的一体化人才，因为临床教学质量的高低直接关系到医学毕业生的质量，医学毕业生的质量又关系到广大人民群众的生命健康，因此提高临床教学质量是目前摆在我们面前的重要任务。众所周知，一个优秀的临床医师不仅要有敏捷的临床思维、严谨的工作作风和职业素质，还应掌握过硬熟练的实践操作技能，如基本的体格检查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、铺巾、换药拆线以及心肺疾病的急救复苏等，这就要求医学生学习期间多看，多练，反复强化操作，要求规范熟练，从而在实践中提高临床思维能力。笔者的研究与实践证明医学生在临床实习阶段进行全面规范化的培训是毕业后做合格医师的基础和保障。
1加强临床教师培训
教师的教学水平决定了带教的质量，临床教师从医多年，一般有较高的业务水平，但临床带教水平差别较大。有教学传统的附属教学医院带教水平稍高，操作规范化、标准化，能够将理论与实践紧密结合[2]。要提高所有教学基地的带教教师水平，需要进行定期和系统的统一培训。因此医科院校附属医院可以定期举行各科青年教师临床知识技能培训班，其中由学校临床教学学院督导专家进行监督，教学骨干对每个医院的骨干教师进行规范化培训后，再由骨干教师对医院的其他教师进行培训。这样反复多次培训，能提高各附属医院临床教师的临床知识技能素质水平。另外对我院青年教师要实施临床实习带教前的培训，作为规范化培训制度，并长期坚持下去。只有提高了临床教师的综合教学水平，才能培养出人民满意的高素质医学人才。
2完善临床教师的评价体系
实习带教教师水平参差不齐，如何评估带教教师以及教学基地的带教水平，必须建立合格的师资带教评价体系。各附属医院需定期评价带教水平，发现问题及时纠正，以便提高带教水平。除此之外，学生对带教教师的反馈信息将是评价教师的重要参考依据。同时还可建立一个临床实习教学的测评管理制度，依据良好的测评管理制度，对一线教师提出要求[3]，从而不断提高临床教师的带教水平和实习生实习期间的学习水平。
2实习生在临床实习期间定期临床理论知识技能和职业素质培训考核
对实习生的临床思维培训必须要与临床日常工作相结合，使得学生巩固所学的专业知识和技能，这是毕业前集中培训的基础。学生进入临床实习期后，我们有计划的定期进行临床理论和临床实践结合的日常病例讨论，讨论时应以学生为中心，内容应与临床疾病密切相关，讨论中要求学生对疾病提出诊断和鉴别诊断，提出诊疗措施等。除此之外，还定期进行考核，试题形式与执业医师考试形式相似，以便于在日常的临床工作中随时了解学生在实习中的学习情况，这种措施的实施在日常临床实习中培养了学生的基本理论、基本技能和职业素质，提高了临床思维能力。
4加强学生的思想教育，正确处理好考研、就业与实习的关系
现场调查中完全未执行洗手与卫生手消毒共102人，其中医生48人，护士43人，影像、检验人员11人，不同岗位工作人员洗手与卫生手消毒依从性比较。不同工作区域医生洗手与卫生手消毒依从性比较洗手设施本次调查结果显示，全院住院科室5个，洗手池8个，每个科室平均拥有1．6个洗手池，每个洗手池均配备洗手液及一次性搽手纸，其中新生儿科和产房为感应式水龙头，其他诊室为手拧式水龙头；绝大部分操作采用速干手消毒剂。门诊诊室29个，洗手池29个，每个洗手池均配备洗手液及一次性搽手纸，其中妇科8个诊室为脚踏式水龙头，其他诊室均为手拧式水龙头；除产科4个诊室无速干手消毒剂，其他诊室均备有速干手消毒剂。
住院病区医生洗手与卫生手消毒的依从性明显高于门诊医生，分析原因为妇幼保健院的专科特殊性，就诊人员需常规妇产科专科检查，每位病人诊治程序相对繁琐，耗时较长，工作量远远大于住院病区，需要洗手的次数越多，依从性则越低［4］。尽管在门诊每个诊室都配备了洗手和手消毒剂，但依从性仍低。本研究还发现，保洁员洗手与卫生手消毒的依从性最低，他们在病房中非常活跃，接触病人用物频次较高，可以通过不同方式直接或间接接触病人，造成院内交叉感染，今后应重点加强这类人员的洗手与卫生手消毒的培训与监控。卫生设施配备不完善、安装位置不当、使用不便影响了医务人员执行手卫生要求，如工作区域内没有足够的洗手池或位置不方便使连续操作中的洗手率低［4］。卫生部颁布的《医院感染管理办法》规定：医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制［9］。本组结果表明，我院住院病区洗手设施严重不足，几十名医务人员只有一个洗手池，并且设置在医生办公室，不便大家洗手，重视洗手设施的配备到位，也是执行手卫生规范的重要保障。医务人员掌握洗手与卫生手消毒指证是提高依从性的关键本次研究结果表明，接触病人血液、体液后洗手与卫生手消毒依从性最低，不同于袁维荣等［7］的接触病人血液、体液后洗手与卫生手消毒依从性较高的调查结果；调查还显示，接触病人物品后洗手与卫生手消毒依从性仅3．67％，戴手套共135次，只有7次洗手，戴手套是有效预防医院感染的重要措施，但错误地认为戴手套就没有必要洗手。有文献报道，医护人员戴手套与病人接触后，仍有大约30％的手部还会染菌，这些病原体既可能来自手套上微小的缺损，也可能是在脱掉手套时被污染［4］。六项洗手与卫生手消毒指证的掌握与《医务人员手卫生规范》要求存在很大的差距，也是导致总依从性低的重要原因。提示，应强化培训医务人员的洗手与卫生手消毒指证的基础上，掌握正确的洗手方法。对策2010年度我院为配合实施《医务人员手卫生规范》，在全院范围内开展手卫生活动，而且将手卫生列为岗前教育内容，在洗手池旁张贴“六步洗手法”流程图，以此提高手卫生依从性，从调查结果显示，效果不容乐观，还只是停留在认知阶段，并没有把有关知识变成自己的信念，更没有贯彻到行动中。
计划今后的培训重点首先应让医护人员或工勤人员熟练掌握洗手指证，并在病区的显著位置除了张贴“六步洗手法”流程图外，同时张贴洗手指证，时刻提醒洗手；增设洗手池、改手拧式水龙头为脚踏式或感应式水龙头，避免清洁手再次污染，提供干手设施，配齐洗手液，在不能提供流动水洗手条件时，配备速干手消毒剂，为执行手卫生规范提供保障；持续监控洗手与卫生手消毒各个环节，在重点区域进行专项指导，在重点操作时现场督察，重点病人如多重耐药菌感染及血液、体液传播疾病等病人床旁悬挂隔离标识，随时警示对手卫生的要求；将手卫生执行情况纳入每月质控内容。提高洗手与卫生手消毒执行率是一项长期艰巨的系统工程。科学分析洗手与卫生手消毒执行现状，找到差距与不足，探究其影响因素，针对性采取相应措施，多措施并举，不断强化工作人员手卫生意识，才能提高洗手与卫生手消毒的依从性。
南方日报讯 (记者/邓圣耀)昨日，记者接到报料，3月1日东莞市卫生局受省卫生厅指派，成立调查组进驻东莞市中医院，就该院超声室医生林家东申报高级职称医学论文造假一事进行调查，短时间突击约谈了数名该院医务人员。
记者来到东莞市中医院，在超声室，看见林家东的办公室大门紧闭。医院工作人员称其昨晚值过夜班，今天轮班休息。但有工作人员称下午3点左右见其来过医院一趟，不久便离开。
记者致电该院人事科，工作人员称上级部门刚介入调查，事件尚不明朗。
据一位内部人士确认，前日下午超声室医务人员确实被卫生局约谈，调查焦点在于林家东所作的两篇论文《超声造影在肝癌射频消融治疗前后的应用价值》和《超声造影在肝动脉栓塞化疗联合经皮微波凝固治疗大肝癌中的价值》。该人士称，两篇论文被认为具有作假嫌疑，可能与东莞市中医院并不具备超生造影仪器有关。
1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性
当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。
1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法
以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首创于McMaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。
1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项
尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。
2.结语
伴随全国性医学院校发展策略及相关政策和措施的实施，近年来扩招和新建医学院校学生陆续毕业，英国注册医师队伍结构逐渐发生了改变。
1.1英国注册医师人数呈上升趋势为了保证卫生服务的质量，GMC规定所有在英国行医的医生必须获得行医执照并通过GMC注册。英国注册医生数量近年呈显著上升趋势，2001年注册医生数为205829人，2011年增长至245903人[2,4]。2011年注册医师人数与2001年相比，增加了19.5%。
1.2英国注册医师队伍年龄呈下降趋势2010年，英国注册医师平均年龄为39.9岁，而注册高峰年龄为33岁[2]。但在注册医师中，仍有一定比例的60岁以上的医师[4]。GMC2012报告明确指出，当更多年轻医生不断进入卫生行业后，英国医生的平均年龄将持续下降[4]。
1.3英国女性注册医师比例逐年提高10年来,英国注册医师队伍最显著的变化是女性医师数量的稳步增长。2001年,男性注册医生的数量几乎为女性的2倍;而2011年,这一结构发生显著变化,英国女性注册医师人数首次突破10万大关,女性医生的比例上升到42.5%[4]。尽管目前男性医生数量仍多于女性,但皇家医学院预测2017-2022年,英国半数以上的医生将为女性。
1.4英国以外医学院校毕业生的医师注册数量有所下降英国注册医师中，有许多是英国以外医学院校毕业的。国外医学毕业生在英国注册行医的比例，2005年达到最高峰，占英国执业医师总数的40%。目前这一比例略有下降，2010年为37%[2]。随着更多英国本土医学院校医学生的毕业，国外医生的注册比例将会继续下降。近年来，英国医生来源的国度以不发达国家为主。2010年约有150个国家的医学院校毕业生在英国注册行医。印度居首，占英国总注册医师的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亚1.5%等[2]。
2相关政策及措施的配套实施
医学院校扩招后，随着扩招医学生的陆续毕业，GMC制定了相关政策和措施，从岗位就业条件、医师执照验证以及职业规划培训等方面，进一步解决了院校教育后续问题。
2.1优先满足本国医学院校毕业生岗位就业需求伴随全国性医学院扩大与新建计划的实施，医学生数量显著增加并随之不断毕业。为了保障本国医学生的就业需求，同时也为了改变对国外医生过渡依赖的现状，降低欠发达地区医学人才大量跨国流动对原住国卫生体系造成的巨大冲击，GMC从2006年开始，明确要求英国所有卫生机构在招聘时，只有证明所招聘职位不能被本国医生担任时，才能聘用来自非英国或欧盟的医生[2]。事实上，面临全球卫生人力的短缺，许多不发达国家也在采取相应措施，防止本国医学人才的流失。虽然印度占据着英国国外医生来源的首位，但印度自身却面临着短缺60万卫生人力的严重局面。为此，印度政府及许多发展中国家都在不断采取措施，阻止本国医学人才的流失[5]。这一政策的实施，也是导致近年来在英国的国外注册医生数量下降的重要原因之一。
2.2优化注册医师队伍年龄结构为了优化注册医师队伍年龄结构，有3项政策与此相关，一是GMC废除了老龄医师免交GMC年费的政策；二是实施医师执照的重新验证制度；三是领取退休金最低年龄的改变。随着这些政策的实施，2009年以来，有63%的65岁以上的医生不再成为注册医师，使得注册医师平均年龄有所下降[2]。
2.3实施执业医师执照验证制度执业医师执照验证（revalidation），即执业医师通过系列评估后，所持有的医师执照的重新生效。这是一项保障执业医师队伍质量的强有力制度措施，它的实施，将结束医师执照的终身制。同时这项制度规定，医师所持有的医师执照必须每5年更新一次[6]。这一政策的实施，亦使许多老龄医师陆续离开医师队伍，这也是医师队伍年龄下降的原因之一。
苏州市立医院的全科医学专科医师规范化培训基地，是卫生部(原)2007年评定的首批21个全科基地之一(江苏省获批两所)。基地于2006年开始面向全国招收全科医师，到目前为止已培训学员八届共计155名，通过结业考核五届共计103名，全部服务于苏州市各基层医疗机构，并成为社区医疗骨干。我院全科医师培训基地自2006年招收培训学员以来，以摸着石头过河的形式致力于全科医师规范化培训工作的探索和实践。首先，培训基地通过构建教学管理框架，建立教学质量管理机制，注重学员的临床能力培养，在全科医师规范化培养、考核方面进行了有益的探索，积累了一定的经验。根据全科医学的特点，基地成立了“全科医学科教研室”，由内、外、妇、儿、急诊、社区、康复及老年医学科的教师组成，聘任了带教经验丰富的全科教研室主任，配备了专职班主任，切实加强全科培训的全过程管理。基地对全科医师的培养，除了注重必要的理论知识掌握外，更注重包含临床诊疗思维、实践技能以及人文关怀理念的培养。而模拟诊疗培训，则是我们对全科医师进行人文精神培养的有益探索。
二、模拟诊疗培训的流程
1．建立病例库
由教研室选用全科医生临床多发和常见病例，召集全科师资对病例进行设计、讨论、修改和完善，并进入计算机库保存、备用。
2．模拟病人(StandardizedPatients，SP)的选择
模拟诊疗首先要有模拟病人，谁来担任?让真病人担当的现实可能性几乎为零，而聘用职业性的模拟病人一时又跟不上需要(因为先要对SP进行培训，加上聘用手续等)。根据我院现阶段的实际情况，我们选择由全科师资来模拟病人，他们有比较丰富的临床和教学经验，既能准确描述和表现常见病多发病的症状、体征，又能模拟不同病人的心理状态。在模拟培训中，我们先从病例库中选择各种病例，然后给每位学员配备两名相关病例的模拟病人(即临床课教师)，其中一名扮演模拟病人，另外一位扮演病人家属。模拟者既扮演“病人”又充当“考官”，在扮演病人角色模拟各种“状况”的同时，针对全科医师的临床诊疗表现(尤其在服务态度好差、医患沟通技巧、人文精神体现等方面)以及门诊病历书写质量进行打分和点评。
3．培训过程
(1)在模拟诊疗中分设内科、外科、妇科三个站点，配上病例、病历本、体格检查诊疗床、相关医疗工具、(模拟机)、化验单、标准化病人。(2)全科医师在模拟诊疗过程中，采用抽签的方式选择病例，根据标准化病人的主诉、症状以及情绪对其进行体格检查、病史记录、辅助检查，并予以人文关怀。(3)在模拟诊疗过程中，着重培养全科医师的人文关怀理念，我们设计了标准化病人不同的人物性格及其特征表现(见测试表表1):(4)考官点评:标准化病人(考官)根据全科医生的表现，结合亲身感受作出相应的点评。
三、模拟诊疗培训的作用
通过这种模拟，目的是让全科医生在这种“情景剧”般贴近真实的医患沟通中得到锻炼和考验;使全科医师对于医患沟通的理解不仅局限于思维，而是落实到语言和行动中。虽然是模拟，但我们要求医学生必须在接触“病人”的过程中针对每一个问题和状况都要做出回应，上升到实战状态。通过借助模拟不同性格表现的“病人”，全科医疗必备设施、器械、工具，以及模拟医疗行为真实情景的“高仿真”的状态，使医学生得到有效训练与考验，目的旨在弥补临床实际锻炼机会的不足，进而加强全科医生临床实践中“看病”更“看人”的技能，提高培训质量。“模拟病人”克服了以往临床教学与测验中难以找到具体针对性病例的问题，可以根据需要使用，提高了测验的有效性。
四、几种教育培训模式的比较
1．传统教学模式
平时是教师单方面灌装式讲授，考前是学生填鸭式复习，考试结束不久，学过的知识易于遗忘［3］。模拟诊疗的培训方式也是如此，由于是实战型的培训，学员在培训准备过程中，更多的是注重温习医学知识，希望以更好的医疗水平准确诊断疾病，配套熟练的体格检查步骤等，并未注重医患沟通的细节体现。在培训结束后，也以“过去式”的学习态度，不再回顾和思考，往往使培训效果打了折扣。我们对80名培训学员(20名在院全科医师和60名实习医师)的调查显示，其中45%(36名)的学员不会在培训后回顾总结自己的不足并且纠正强化，44%(35人)的学员会在挑部分内容回顾并试图纠正，只有11%(9人)的学员会将自己在培训过程中的表现进行总结完善;27．5%(22人)的学员认为在多次培训后有明显效果，56．3%(45人)的学员认为效果一般，16．2%(13人)的学员认为无明显效果。结果表明，多数学员学习主动性较差，导致培训较难达到满意的程度。
2．以往的培训方式
在模拟诊疗后由考官对医学生做出点评，使其了解自己的效果和问题。但这个“了解”是需要后期的认同和再锻炼，才能得到真正的吸收与进步。这就有赖于他们通过模拟诊疗的初步体验后，再进行反复的培训运用与考核，强化模拟诊疗效果，使他们基本掌握医患沟通的技巧并初步达到运用自如的程度。
3．本教育研究的模拟诊疗培训
要求在培训的过程中，不管遇到什么类型的病人，最终都要以互相接受的方式结束本次接诊，即“彼此认可”，也就是说双向互动，彼此满意方视为合格。这种方式一定程度上能克服学员在以往培训中存在的“被动学习”问题，更加注重全科医师处理各种医患沟通问题的独立性和及时性，也消除了学员在培训及考核中存在的侥幸心理，换而用百分之百的态度去学习到底如何化解医患之间可能存在的各种问题。
五、尚需完善提高的几个方面
1．可以在既往对全科医师已开展一次模拟诊疗培训的基础上，再增加2次，其中最后一次兼作毕业考核。通过3次模拟诊疗培训强化医患双方“彼此认可”的效果。2．鉴于全科医师结业后均在社区卫生服务机构工作，比在大医院更贴近百姓生活，除了必要的疾病诊断和治疗过程中所应有的医疗对话外，还需要去了解和倾听病人对生活琐事或家庭烦恼的诉说。此时需对病人进行必要的开导，做到生理和心理的全面治疗，做到“看病”和“看人”的有机结合。针对上述特殊性，我们认为有必要设计若干适应社区家庭状况的对话内容进行模拟诊疗培训。3．通过3次模拟诊疗培训，目的是督促和鼓励全科医师在临床上大胆地表达意见，更多地关心病人，进而深刻理解医患沟通和人文关怀的内涵。模拟病人在每次模拟诊疗结束后，可根据全科医师在诊疗过程中是否自信，与病人交谈是否有眼神交流，是否能耐心倾听病人叙述，是否能主动了解病人的生活状况等给予评价和建议。如此反复多次，以图让全科医师在走上工作岗位后能运用培训期间学到的医患沟通技巧接诊每位病人。4．目前由全科师资兼做SP为我院权宜之计，从长远看，还是需要招聘培训职业化SP，以满足全科医师培训的人数增长、质量提高的需求。
六、结论
在实际操作中的关键措施有以下方面。第一，建立对培训基地医院的考核和激励制度。住院医师培养有利于规范医院的医疗行为，有利于缓解医院的医师短缺，更与医院的整体利益和品牌美誉度紧密相关。建立政府合理调控下的医学院校毕业生和基地医院双向自主选择机制，使培训基地医院接受培训的住院医师数量、培训合格住院医师的数量与培训基地医院的资格管理以及从政府得到的资助等紧密挂钩，责权利相统一，从而确立培训机构在质量保证体系中的主体地位，确保住院医师培养取得理想效果。第二，保持一定的住院医师培训淘汰率，强化培训对象的质量责任。保持一定的淘汰率，是发达国家在医师培养体系中的共同做法，该措施旨在促使住院医师能主动地按培训规范要求完成任务，将提高培训质量当作自己的事。
二、如何发挥政府的监督作用？
发挥政府的监督作用是建立我国住院医师规范化培训外部质量监督体系的关键。政府可以通过以下方面的内容发挥其监督职责。第一，建立全国统一的住院医师规范化培训考试制度。实行全国统一的住院医师合格考试，是确保我国住院医师培训在不同地区和机构间质量一致的关键措施，如何建立这项制度还有许多工作要做，可以借鉴美国执业医师资格考试（USMLE）和专科医师委员会（ABMS）分阶段考试、客观化考试、颁发执业医师证书和专科医师证书等的成熟做法。第二，建立对培训基地医院资格认证的动态管理制度。发达国家在此方面也有成熟的做法，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）每五年对住院医师培训机构重新进行资格认证，有问题的机构每两三年甚至每年都要被审查，不合格机构限期整改，到期达不到要求会被取消住院医师培训资格。在加拿大，毕业后医师培训采取项目管理的模式，由加拿大皇家内科和外科医师学会（RCPSC）和加拿大家庭医师学会(CFPC)负责培训项目的认证和审查，只有通过认证的培训项目，才可以招收学生，同时，每六年还要对通过认证的住院医师项目再进行审查，审查结果分为“完全认可”和“部分认可”，“部分认可”的计划会在两年内进行复审，无法给住院医师提供良好教育的项目将被取消资格。第三，实行政府财政拨付经费与培训绩效挂钩。建立统一的住院医师培训绩效考核标准，与培训机构得到的政府资助挂钩，以更好地发挥政府引导作用。以上工作复杂而且细致，政府可以牵头组织相关机构和人员参与，也可委托第三方机构来进行承担。
2002年2月，国际医学教育专门委员会公布了本科《医学教育全球最基本要求》，界定了医学教育的7个基本方面:职业价值、态度、行为与伦理，医学科学基础知识，临床技能，交流沟通技能，群体健康与卫生系统，信息管理，批判性思维与研究;阐述了医学院校毕业生所必须具备60种核心能力。从《医学教育全球最基本要求》和全国医学院校的卓越医师培养模式来看，与传统医学生培养目标相比，卓越医师的培养更强调和注重人文素质。鉴于在卓越医师培养中，人文素质的培养越来越重要，人文教育的比例越来越大，因此，预防医学的教学更应发挥学科人文科学的特点，充分利用自己的学科优势，将人文教育与科学教育结合起来。
2将预防医学教育融入临床教学过程
2．1临床医学专业预防医学教育的国际趋势
早在1992年世界卫生组织(WHO)提出了五星级医生(医疗保健提供者、保健方案决策者、健康知识传播者、社区健康倡导者和健康资源管理者)的概念。医师不再是一个简单的疾病治疗者，而是一个针对全人群的健康服务者。传统的培养模式不可能培养出五星级医生。因此，预防医学的教育在医师培养中承担了更大的任务。从国际来看，预防医学的教育越来越受到重视。在美国，预防医学为必修课，其内容包括社区保健、预防医疗、统计学、营养学、社会医学、家庭医学，并组织学生进行基层社区保健实习和门诊保健见习。在俄罗斯，预防医学也为必修课，定为国家考试科目，其内容包括医疗机构卫生(医院规划、卫生技术设备要求、放射防护、微小气候、照明、噪音、医院设计、劳动卫生、营养卫生、课间实习)，并规定临床实习时每个学生必须在疾病控制中心实习一个月。在日本，文部省规定预防医学为社会保健课程，另外由教师制定课题组织学生进行社会调查。在德国，预防医学包括统计学、卫生学、劳动卫生学、社会医学、公共卫生事业课。在英国，公共卫生课也称社区医学，十分重视用流行病学方法来研究基础保健问题。
2．2结合卓越医师培养目标，将预防医学融入临床医学教学中
2．2．1预防医学理论与临床医学各学科融合渗透预防医学教学的根本目标在于培养合格的卓越医师，预防医学的教学活动都应围绕这一目标服务。因此，预防医学的教学必须打破传统的学科界限，弥合预防医学与临床医学的裂痕，将预防医学理论渗透到临床各学科，提高卓越医师的思考能力与逻辑能力。如将营养与食品卫生理论渗透到消化系统疾病的诊断、治疗与预防中;将环境与健康理论、行为医学理论渗透到病因探索、疾病的发生、发展和转归中;将流行病学理论和概率观点，渗透到疾病的病因探索、诊断与治疗中;将健康教育、健康促进和健康管理理论与疾病的早期诊断、预防和控制结合起来。
2．2．2预防医学实践与临床实践结合起来，增强卓越医师的岗位适应力人类疾病发生、发展的复杂性和综合性，要求卓越医师有广阔的视野、深厚的知识底蕴与突出的实践能力。卓越医师培养过程中的临床实践，固然能够提高医师的临床实践能力，但对于卓越医师来说，尚不能满足由于人群生活水平的提高而对健康服务提出新的需求。加强卓越医师的预防医学实践必不可少，我国控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突发公共卫生事件的经验表明:一个优秀的卓越医师必须具备能防、能治和处理突发事件的能力。预防医学实践主要内容包含社区预防、保健、免疫接种、疾病统计、疾病监测、疾病筛查、健康教育和健康促进等。在临床实践中，不仅要体现预防医学的实践内容，而且要将预防医学的实践场所从疾病控制中心，逐渐扩展到医院、社区卫生服务中心等临床场所中，与卓越医师的岗位衔接起来，增强毕业生岗位适应能力。
2．2．3培养卓越医师的科研思维与探索能力创新与探索精神是卓越医师的重要素质之一，对卓越医师而言，传统培养方法缺少相应的训练。预防医学学科中流行病学、循证医学和卫生统计学等学科对培养卓越医师的科研思维和探索精神有重要作用［5］。预防医学的教学中应适当加强这些课程的学习，以适应医学生将来从事临床科学研究的需要，促进学生逻辑思维能力的提升，提高临床工作的诊疗水平。突出循证医学的地位，培养学生在临床工作中提出问题、探索问题和解决问题的能力，同时也有利于提高终身学习的能力。
2．2．4培养卓越医师法律意识和职业素养医学的目标和任务决定了卓越医师不仅要有较高的技术水平与技术能力，而且应具备良好的法治精神和职业素养。因此，在预防医学教学中应适当增加卫生法律、法规的知识，让学生尽早产生法律意识，明白医学的法治精神;除此之外，应让学生尽早地参与社区实践、社区活动，体验和了解社会实际情况;广泛与社会人流，了解人民群众的需求，训练医学生的交流、沟通能力，从而提高其职业素质。
3编写用于卓越医师培养的预防医学教材
卓越医师的培养在我国还是一个较新的课题，全国尚无统一的模式与教材。现阶段我国应用于临床医学生的预防医学教材，主要是国家规划教材，经过多年实践与数次修订，内容选择和安排有很大的改进。但笔者认为尚不能完全适应卓越医师的培养，尤其是目前我国卓越医师培养方案均采用模块式教学，预防医学的教学内容全部分解到各个教学模块中，与基础医学和临床医学融合在一起，极大地限制了预防医学的教学设计，因此如何设计和编写用于卓越医师培养的预防医学教材，是一个值得探讨的问题。
4综合应用现代教学手段与方法，改革考试评价体系
预防医学教学内容涉及理论、知识、技能和科研设计等内容，要全面提高预防医学教学质量，达到卓越医师的培养目标，必须综合应用现代教学手段与方法。现代常见的教学方法有案例为中心的教学法(CBL)、以问题为导向的教学方法(PBL)、以探究为基础的教学方法(RBL)和团队导向学习法(TBL)等教学方法。在教学过程中，教师应根据不同的教学内容选择不同的教学方法，以期达到最佳教学效果。如基础理论可采用传统的讲授法;环境与健康、卫生法律法规可采用案例为中心的教学法(CBL);疾病的预防与控制可采用以问题为导向的教学方法(PBL);流行病学可采用以探究为基础的教学方法(RBL)和团队导向学习法(TBL)，鼓励学生进行流行病学课题的设计、调查。此外，改变传统的考试评价方式，采用以过程评价和综合评价为主的评价方法。过程评价重点考查学生学习的参与度、思维能力、创新能力和实践能力;过程评价采取学生每完成一项任务后，根据学生的表现、结果质量及时予以评分的方式进行。过程评价成绩与最终卷面成绩一起进行学生成绩的综合评定。
5注重教师发展，提升教师专业水平
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