时间：2023-03-23 15:13:55
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇中医诊疗论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
随着社会发展和科技进步，特药、特材不断涌现，一些重特大病患者使用目录外的新药和技术治疗，进一步加剧了参保个人医疗负担。以本市个人负担医疗费用构成变化为例，十年前职工个人负担医保目录外的费用约占医疗总费用的1/4，2011年已超过1/3;与此同时，乙类药品和诊疗项目统筹前个人自负费用的占比，也由十年前的1/4变为1/3。统筹外负担的加重主要发生在使用大量高价目录外或乙类药品和诊疗项目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足与医药创新的高投入要求高回报的机制之间的巨大矛盾，导致群众对特药保障呼声强烈。为减轻参保患者的医疗负担，缓解大病患者因病致贫问题，2012年7月青岛市出台了《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》，对新形势下重特大疾病的医疗保障进行探索。
2大病医疗救助制度概述
参加本市城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的患者，已享有正常医疗保险统筹支付待遇的，可享受城镇大病医疗救助待遇，其资金来源于财政投入和医保基金。其中财政投入用于医保统筹范围外费用的救助，由市、区（市）两级财政按1∶1分担，实行专项资金管理，专款专用；医保基金用于统筹范围内个人自负费用的救助。
2.1医保统筹范围外个人自负费用的救助
针对患重大疾病、罕见病的参保人，由财政部门划拨专项资金，将临床使用费用较高、疗效显著且难以用其他治疗方案替代的特定药品、特定医用材料，经专家论证确定为特药救助项目、特材救助项目，对符合条件的参保患者按最高限额内个人自负费用的70%予以救助。
2.2医保统筹范围内个人自负费用的救助
2.2.1特病救助。
参保患者因患重大疾病、罕见病，为维持生命，需终生持续治疗，且常年需支出巨额医疗费用的，经专家论证确定为特病救助项目。符合条件的患者一个医疗年度内发生的医保统筹范围内个人自负费用超过3000元的，纳入特病救助，按超过部分的70%给予救助，年度救助额不超过10万元。
2.2.2大额救助。
一个医疗年度内发生的医保统筹范围内自负费用超过2万元的，纳入大额救助，按超过部分的70%给予救助，不设救助封顶线。
2.2.3超限救助。
一个医疗年度内发生的应由医保统筹基金支付的医疗费用，已超过统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的，按超过部分的90%给予救助，年度救助额不超过20万元。
3大病医疗救助制度的实践
有些跨国公司的新药（含新的器材或技术）疗效确切，在国外早已上市，但因价格高，短期内难以纳入我国医保目录。这些公司为打开销路，通过慈善机构向患者有限赠药，不少危重患者用药后病情大为好转，但赠药达到提取限额后，只能自费购药。赠药的方式虽然扩大了药品销路，但不能解决患者的后续治疗问题，而且对我国现行医保政策带来较大的负面影响。青岛市将群众诉求强烈的药品和器材，经临床专家论证推荐，纳入与相关药商谈判的范围，提出以“减负”为导向，以“降费”为核心，采取复合式“降费”模式，形成“二次定价”。经逐一谈判，包括倍泰龙、索马杜林、科望、全可利、施达赛、索坦、赫塞汀、凯美纳在内的8种特药和脑深部电刺激疗法刺激器1种特殊医疗器械纳入第一批救助范围。
3.1多方共付机制
在重大疾病医疗救助过程中，积极引入多方资源惠泽参保患者，支持和鼓励慈善机构、爱心企业、药品生产企业与供应商参与大病救助。医保基金和财政投入体现了政府的主导责任，保障资金来源的稳定性。慈善机构、社会捐赠、药品生产商和供应商的费用分担，可最大限度地整合社会各方资源，形成互助共济合力。多方共付机制，为城镇大病救助制度的有效运转提供了重要保障。
3.2竞价谈判机制
以降低参保人员医疗负担为核心，由政府部门主导，将群众诉求强烈、临床专家推荐的药品和器材纳入谈判品种，围绕价格、赠药、服务等方面进行全方位谈判。在谈判手段上，坚持灵活多变，引导药品企业采用“打包式”降低费用模式。除对特药特材本身进行降价让利外，要求企业降低赠药门槛、加大赠药力度，在首批纳入特药的8种药品中，有5种对符合用药条件的低保患者实行全程免费赠药。作为制度准入条件，药品企业还要拿出部分资金，用于改进患者服务、用药随访、健康教育和治疗辅导等。为避免特药的过度使用，强化政府监管责任，根据每种药品的适用症和流行病学调查资料，测算参保人群中可能应用该药的人数，并通过谈判限定药品的年度使用总量，超过总量的费用由供应商按医保救助比例承担。通过谈判，一方面降低了参保患者的自负费用，另一方面引导药品企业合理营销以及医疗机构规范用药。
3.3特药特材准入机制
特药特材救助实行专项管理，在遴选药品时，以最大限度实现有效治疗为主要依据，力求科学准确。以被国内治疗指南一致推荐为HER2阳性乳腺癌的标准治疗药赫赛汀为例，在乳腺癌患者中HER2阳性乳腺癌约占20%-30%，因此将基因检测结果为HER2阳性作为申请特药救助的条件之一。目前，本市已有100余位HER2阳性乳腺癌患者通过审核获得特药救助，取得了良好的临床效果。
3.4责任医师评估制度
经市社会保险经办机构备案确认的特药救助、特材救助责任医师共82名。申请特药救助、特材救助待遇资格的参保患者，必须通过责任医师申请并开处方，才能获得大病医疗救助。同时，对已享受救助待遇的患者，在诊疗过程中责任医师要实行再评估，确定应用疗效以及是否适合继续使用特药特材。大病医疗救助责任医师制度的建立，一方面使参保患者得到权威专家的评估，确保合理诊疗；另一方面也为医保部门提供强有力的智力支持，确保救助基金合理支出。医保部门除抽查外，还要定期对运行数据进行分析，组织责任医师对相关药品、器材使用的合理性及疗效进行评估，及时完善管理措施，提出政策调整的建议。
4大病医疗救助制度的实施成效
截至2013年底，青岛市共有6.9万人次享受到大病医疗救助待遇，救助金额约1.9亿元。借助医疗救助政策和医保管理平台，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值药品和器材，不仅延长了患者的生命，而且提高了患者的生存质量。
4.1患者个人负担明显减轻
申请大病医疗救助人员因罹患重大疾病而导致家庭经济负担较重，制度针对特定的救助项目不设立起付线或设立较低起付线，并规定了较大额度的报销比例，被救助人员可以低价甚至免费使用治疗重症的高值药品。以赫塞汀为例，该药每支售价是2万多元，患者个人全自费用药靶向治疗一年约需30余万元。赫塞汀作为特药纳入大病救助项目后，个人自负费用报销比例达到70%，加上药品企业通过慈善机构无偿赠药，用药治疗一个疗程的费用仅4万余元。又如治疗BH4缺乏症的药品科望，大病救助制度实施后，通过医保部门、药品企业、慈善机构三方合作，免费为18岁以下的青少年儿童提供用药。经过及时发现并定期服药的儿童，其身体机能与健全孩子相差无几，不但使患儿家庭负担减轻，更为孩子顺利接受教育、融入社会创造了良好的条件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有两年，在接受脑深部电刺激器（简称DBS）治疗一个月后，王老太在家人陪同下亲自到医保大厅窗口办理报销手续。治疗过程中使用的两个单侧S型DBS，实际医疗费用总计14万多元，纳入大病医疗救助特材救助范围后，个人只负担4.3万元，医保报销近10万元，她深有感触地说：“真没想到我还有能下床走路的一天，多亏了政府的好政策。”
4.2实现医患保多方共赢
大病救助制度以医疗保险管理平台为“支点”，运用协商谈判机制，引入慈善机构、供应商（药品生产企业）、捐助企业及个人多方资源，大大提升了患者使用高值高效药品器材的支付能力，促进部分特种药品的运行模式从慈善式转为医保式。患者的经济负担明显减轻，后续治疗得到有效保障；供应商的营销成本降低，销量增加；医保的保障能力提高，此前因慈善赠药停止而形成的大量上访问题彻底解决。
4.3医疗保障体系进一步完善
【关键词】心房颤动；辨证分型；中医药治疗
房颤（AF）是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高，且可导致心功能不全、缺血性脑卒中及周围血管栓塞等并发症。本文就房颤的辨证分型和中医治疗等方面做一综述。
一、古代经典对房颤的认识
古人认为房颤的病机多以本虚为主，《伤寒论》177条谓“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。以方测证，这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚，心失所养，鼓动无力所致。宋·严用和在《济生方·惊悸》中谓：“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。”明确指出怔忡因心血不足所致。唐·孙思邀在《千金方·心脏》谓：“…病苦悸恐不乐，心腹痛难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也”。又云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸，定心汤主之”。均指出心阳虚衰可致惊悸。此外，痰瘀内阻亦可导致房颤的发生，《丹溪心法·惊悸怔忡》提出惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，认为心悸与痰扰心神有关。王清任则明确指出血瘀可致心悸，《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此法百发百中。”均认为血行不畅，瘀血内阻，可形成心悸怔忡。
二、辨证分型
杜毅等认为房颤中医辨证主要分为心气不足，心阳不振、阴虚火旺，心肾不交、湿浊扰心、心脉瘀阻，心失所养四种类型，治拟益气温阳、滋阴养心、健脾燥湿、活血化瘀四法。黄崇先等［2］通过对68例冠心病快速房颤患者的观察，认为其基本病机为心脾两虚、气滞血瘀、心阳不振、水饮凌心。属心脾两虚者治以补血养心、益气安神，以归脾汤治疗；属气滞血瘀者治以活血化瘀、理气通络，以桃仁红花煎治疗；属心阳不振者治以温补心阳，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；属水饮凌心者治以振奋心阳、化气利水，以苓桂术甘汤治疗。徐明扬则认为房颤辨证分型主要分为心阳虚脱证、气阴两虚证、痰瘀痹阻证、水饮凌心证四型。
三、房颤的中医治疗
3.1经方化裁治疗
《伤寒论》首创炙甘草汤来治疗“脉结代，心动悸”。许金凤观察炙甘草汤加味治疗老年房颤的疗效，提示炙甘草汤加味对老年房颤患者具有较好的疗效。杜贵传观察生脉散加减治疗老年人房颤，结果30例患者，26例3d内心电图恢复正常，认为生脉散加味对治疗老年房颤是有效。刘兴明将40例房颤患者分为两组来观察温阳益阴，活血类中药配伍治疗心房颤动的临床疗效。提示治疗本病可采用温阳益阴，活血化瘀，兼清郁热的治法提高疗效。
3.2自拟方治疗
李平平观察自拟益心复脉汤为基础随症加减治疗老年非瓣膜房颤。提示益气复脉法加胺碘酮治疗老年非瓣膜房颤疗效确切。殷养国观察心房颤动患者均有心悸、烦躁、情绪紧张、睡眠不宁等共同特征，辨证属心神不宁，故采用养心安神法治疗取得良好疗效。陈守宏等选择88例房颤患者来观察中药益气活血方在房颤抗凝中的疗效。结果提示益气活血方对房颤患者有较好的抗凝作用。张艳运用辨病和辨证相结合的特色中医诊疗方法，以滋阴养血、益气活血、复脉定悸为法辨证组方，以自拟方定心汤治疗房颤，取得良好疗效。
3.3中成药
可用于治疗房颤的中成药有稳心颗粒、参松养心胶囊、通心络胶囊、丹参注射液、参脉注射液等等。徐云校等用参脉注射液治疗38例多种原因引起的心房颤动取得了满意的疗效，且副作用极少，认为其值得推广。董昭书等运用参麦注射液治疗包括房颤在内的各种快速心律失常，发现参麦注射液除了改善症状之外，还可显著改善患者的血液流变学指标，是一种安全、有效的治疗快速心律失常的药物。覃俊安、邓志忠将以二尖瓣狭窄为主要病变的风湿性心脏病合并AF经瓣膜置换术后仍为房颤的56例病人，随机分为两组，治疗组在常规治疗的基础上加用稳心颗粒9g；对照组在常规治疗的基础上加用安慰剂。结论认为稳心颗粒对以二尖瓣狭窄为主要病变的风湿性心脏病合并AF经瓣膜置换术后仍为AF的病人具有很好的临床疗效，而且具有较好的安全性。近年来许多学者对稳心颗粒的主要成分甘松提取物缬草酮进行研究，发现其主要作用于心肌细胞膜上的离子通道，能与离子通道上的特异蛋白相结合，抑制钠离子的内流，促进钾离子的外流，降低心肌细胞的自律性，还能延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时间，打断折返激动，从而达到治疗AF的目的，具有与胺碘酮类似的作用。:
综上所述，中医治疗对缓解房颤的症状，控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房颤治疗在西医治疗的同时，通过中医辨证论治，联合使用中药、中成药、针灸，既丰富了房颤治疗的手段，同时又提高了疗效。但房颤中医临床报道多集中在验案，缺乏房颤分型统一标准的研究，对于房颤的临床分型及其治疗存在较大分歧，较难统一，临床报道疗效差别明显。因此，进一步规范房颤的中医治疗行为，制定科学、客观、安全而实用的诊疗规范并加以普及推广极有必要，科学观察房颤辨证分型，设立严格的治疗方案将是今后房颤中医治疗的重要方向。
【参考文献】
［1］杜毅.中医辨治阵发性房颤浅析［J］.实用中医内科杂志，2008，4（22）：30.
［2］黄崇先.辨证治疗冠心病快速房颤疗效观察［J］.实用中医药杂志，2008，1（24）：9.
［3］徐明扬.心房颤动的辨证论治［J］.光明中医杂志，1997，4（12）：2527.
［4］许金凤.炙甘草汤加味治疗老年房颤38例［J］.中医药信息，2007，3（24）：27.
［5］杜贵传.生脉散加减治疗老年人房颤30例［J］.吉林中医药，2007，12（27）：20.
［6］刘兴明.加味四妙勇安汤治疗心房颤动40例［J］.陕西中医，2007，10（28）：12861287.
［7］李平平.益心复脉汤治疗老年非瓣膜房颤42例［J］.陕西中医，2006，2（27）：154155.
［8］殷养国.安神复脉汤治疗老年心房颤动24例［J］.河北中医，2001，10（23）：766.
［9］陈守宏.益气活血方对房颤患者抗凝治疗的临床观察［J］.吉林中医药，2007，4（27）：2021.
［10］付蓉，张艳，柳士博，等.张艳教授治疗房颤经验撷菁［J］.长春中医药大学学报，2008，24（1）：1415.
［11］徐云校.参脉注射液治疗心房颤动38例临床研究［J］.中国中医急症，2000，6（9）：260.
湿疹是由风湿热邪所致的常见皮肤病，相当于祖国医学的“风湿病”“浸疮”“黄水疮”。西医认为湿疹为多种因素所致的一种皮肤炎症反应，多与变态反应有关。湿疹易反复发作，缠绵难愈，中西医结合治疗本病有独特优势，综述如下。
1内服外用
1.1中药加西药内服与中药加西药外用洪淑珍［1］对急性湿疹以清热利湿、凉血解毒、疏风止痒为主，药用龙胆泻肝汤、萆解渗湿汤合二妙丸加减，亚急性湿疹以健脾除湿、养血润肤、疏风止痒为主，方用胃苓汤加减，慢性湿疹以养血疏风止痒、除湿润燥为主，方用消风散加四物汤加减内服。外洗方：苦参30g，黄柏20g，地榆20g，苍术20g，金银花20，连翘15g。水煎成1500～2000ml，微温外洗，日1次；西药口服扑而敏、开瑞坦或赛庚啶，严重者口服小量强的松或地塞米松。亚急性及慢性期，加用激素软膏。治疗100例，治愈66例，好转30例，无效4例，总有效率96%。刘明江等［2］采用祛风利湿、清热解毒，方用桂枝浮萍汤，并口服开瑞坦10mg/d，外用炉甘石洗剂，1%氢化可的松治疗急性湿疹，疗效满意。何泽民等［3］把湿疹分为湿热毒瘀型和阴血亏虚型，分别给予祛湿清热解毒汤和滋阴养血止痒汤。西药口服复合维生素B、维生素C、息斯敏、强的松，中药外洗(山豆根、苦参、金银花、连翘、地榆、九里光、甘草)，洗后病灶处涂三九皮炎平软膏。治疗52例，痊愈47例，痊愈率90.4%。程利敏等［4］治疗湿疹60例。中医辨证分型，风热型：荆防汤加减，湿热型：龙胆泻肝汤或凉血消风汤加减，脾湿型：胃苓汤加减，阴虚夹湿型：滋阴除湿汤，风盛血燥：养血消风汤，配合口服西药敏迪、赛庚啶。外用炉甘石洗剂、皮炎平、肤疾宁。痊愈53例，占88.33%，总有效率100%。
1.2中药加西药内服与西药外用李俊锋［5］治疗湿疹100例，中药内服予自拟湿疹汤；西药服息斯敏10mg/d，地塞米松1.5mg，tid,日2次，外搽去炎松软膏1支、地塞米松(0.75mg)10片、扑而敏(4mg)10片、四环素(0.25mg)10片研末、病毒唑针剂1ml、聚肌胞2ml,调匀外搽。痊愈96例，显效4例，总有效率100%。曾建中等［6］治疗急性湿疹68例，口服赛庚啶2mg，维生素C200mg，日3次，中药以清热止痒汤(地肤子、白藓皮、绿豆衣等)口服，外搽维肤霜。治愈40例，好转14例，有效6例，无效2例。吴国根等［7］用内服皿治林10mg1次/d,加用健脾润肤汤(茯苓、苍术、白术、当归、丹参等)，外用去炎松尿素软膏治疗慢性湿疹40例，总有效率92.5%。
1.3中药内服与中药加西药外用郭晴［8］以疏风养血，清热除湿(当归、防风、苦参、蝉蜕、生地、石膏、荆芥等)为法内服，外用清热燥湿、杀虫止痒方(黄连、黄柏、全蝎、大黄、苦参研末)混合尿素软膏。轻者2～4d，重者4～7d治愈，随访1年未复发。
1.4西药内服与中药加西药外用杨主功［9］采用西药常规口服维生素C200mg，3次/d，维生素B20mg，3次/d，葡萄糖酸钙1.0g，3次/d，特非纳丁60mg，2次/d，外用中药水剂(土槿皮、大风子、地肤子、苍术等)。膏剂(滑石粉、氧化锌等),治疗慢性湿疹40例，治愈36例，有效4例，治愈率100%。
1.5中药内服与西药外用李文忠等［10］治疗慢性湿疹48例，内服药用赵丙南经验方全虫方(全蝎、皂荚、皂角刺等)，外用氟芬那酸丁酯软膏，总有效率85.42%。刘斌［11］治疗慢性湿疹50例，内服复方归龙汤(地龙、当归、白蒺藜、川芎、乌梢蛇等)，外用5%乙氧苯柳胺软膏，2次/d。总有效率90%。姜海燕等［12］治疗慢性湿疹39例，给予中药(生地、黄柏、当归、黄芩、山栀子、白藓皮、苦参等)，外用去炎松尿素软膏，总有效率94.9%。开雁［13］用内服中药组方(黄柏、黄芩、金银花、栀子、土茯苓、牡丹皮等)，外用派瑞松霜，治疗湿疹137例，总有效率91.2%。
1.6中药加西药内服吴琦琦等［14］治疗慢性湿疹176例，西药口服克敏：按照体重0.5mg～5mg/kg，2次/d；强的松：1.66mg～20mg/kg，2次/d，10d为1疗程。加服清热二十五味丸。痊愈48例，显效21例，总有效率78.4%。
2中药注射剂与西药口服外用
黄勇等［15］治疗慢性湿疹50例，丹参注xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx射液250ml，每日1次静点，15d1个疗程。同时口服特非纳丁片60mg，2次/d。外用参子洗剂，再涂肝素钠软膏。治愈45例，有效5例，有效率100%。
3西药注射剂与中药口服外用
有人用5%葡萄糖盐水500ml加庆大霉素16万u加地塞米松10mg、维生素C1.0g静点，日1次，连用5d；配中药消湿汤(生地、玄参、当归、茯苓、泽泻、苦参、白藓皮等)内服，炉甘石洗剂外洗，2～3次/d，另用马齿苋、黄柏水煎敷患处,3次/d。治疗急性、亚急性、慢性湿疹疗效显著。
4西药注射剂与中药内服与西药外用
党国玉［16］用卡介菌多糖核酸注射液1mg,隔日1次肌注。内服中药(马齿苋、龙胆草、黄柏、红花、甘草、苦参、蛇床子等)，局部皮损区搽派瑞松霜，治疗30例，治愈13例,好转16例。
【参考文献】
［1］洪淑珍.经方为主治疗湿疹100例观察［J］.中华中医药学刊,2007,25(2):380.
［2］刘明江,王丽丽.中西医结合治疗急性湿疹2例［J］.现代中西医结合杂志,2006,15(6):793.
［3］何泽民,杨迎宾.中西医结合治疗湿疹52例［J］.皮肤病与性病,2005,27(4):18-19.
［4］程利敏,程占军.中西医结合治疗湿疹60例［J］.河北医药,1999,21(6):477.
［5］李俊锋.中西医结合三联疗法治疗皮肤湿疹100例［J］.四川中医,2002,20(11):53.
［6］曾建中,毛英.中西医结合治疗急性湿疹68例疗效对比观察［J］.四川医学,2000,21(12):1059.
［7］吴国根.中西医结合治疗慢性湿疹48例［J］.实用中西医结合临床,2004,4(5):42.
［8］郭晴.中西医结合外敷内服治疗急性湿疹疗效观察［J］.黑龙江中医药,2006,10(5):25.
［9］杨主功.中西医结合治疗慢性湿疹40例［J］.实用医药杂志,2006,23(11):1294.
［10］李文忠,苏秀峰.中西医结合治疗慢性湿疹48例［J］.山东中医杂志,2006,25(8):542.
［11］刘斌.中西医结合治疗慢性湿疹50例观察［J］.实用中医内科杂志,2007,21(2):39.
［12］姜海燕,刘岩.中西医结合治疗慢性湿疹疗效观察［J］.辽宁中医杂志,2005,32(2):144.
［13］开雁.中西医结合治疗湿疹137例疗效观察［J］.世界中西医结合杂志,2007,2(2):102-103.
［14］吴琦琦,陈丽娟.中西医结合治疗慢性湿疹176例疗效观察［J］.基础医学论坛,2003,7(6):523.
英文名称：China Journal of Orthopaedics and Traumatology
主管单位：国家中医药管理局
主办单位：中国中西医结合学会;中国中医研究院
出版周期：月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1003-0034
国内刊号：11-2483/R
邮发代号：82-393
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1987
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)
核心期刊：
期刊荣誉：
中科双奖期刊
联系方式
1、征文内容 ①名医、名师诊治风湿病及疑难合并症的经验总结；②中医、中西医结合风湿病的基础与临床研究；③风湿病相关系统损害的诊治经验及基础与临床研究；④风湿病综合治疗方案的基础与临床研究；⑤中医传统疗法在风湿病合并症中的应用及机理研究；⑥草药或民间疗法对风湿相关疾病预防、治疗、康复研究；⑦风湿病及其系统损害的流行病学研究；⑧本领域的新理论、新技术、新方法和新进展。
2、征文要求 ①根据学会委员职责相关条例，要求委员和青年委员必须投稿。②论文具有原创性、客观性和真实性，未曾公开发表，无侵害他人著作权。③论文内容包括：论文标题；作者姓名；作者单位和通讯地址、邮编；中文摘要（300～500字）；关键词（3～5个）；正文；参考文献；作者简介（100字以内，包括姓名、工作单位、电话、传真、电子信箱等）。英文投稿亦可，形式同上，字体为Times New Roman。④论文格式要求：标题用四号黑体字居中，其他文字均用宋体五号字；关键词中间用“；”隔开；如有英文题目或摘要，用Times New Roman字w，小四号。⑤稿件一律采用电子投稿，文责自负。经学术委员会评选为大会交流论文后，将另行通知进一步制作并提交PPT演示文稿。⑥截稿日期：2017年8月6日。
3、投稿方式 请以附件形式将电子版Word文稿发送至电子信箱，邮件标题命名为“征文-题目-作者姓名”（在电子文稿中请详细写明作者姓名、职称、单位、通讯地址、邮编、手机号码、电子信箱）。
一、思想方面。本人目前虽然还不是党员，但需时刻牢记保持先进性，多为集体和他人着想。看问题需要全面分析，不仅要看到当下，更需着眼未来。要以集体的利益为重。例如，除了做好本职工作，还需协助领导把基层指导科的工作做好。已经申请入党，以期更好的为集体服务。
二、业务方面。风湿科、康复科的相关疾病和工作都很繁杂。要多读书，多参加继续教育，多写论文。还要积极争取进修资格，让自己的水平更上一次楼。风湿性疾病发病率越来越高，诊疗方案也在日新月异的发展。我需要及时充电，不要落后于新进的理念和技术。中医的生命力在临床，要写更好的传承中医，需要踏实的做好临床工作。抓住每一次门诊的机会，多临证，多开中药，多锻炼自己的临床思维。
三、人际交往方面。除了搞好与同事之间的关系，医患关系的和谐也至关重要。临床中要多与患者交流，把病情和诊疗方案交代清楚，特别是有些药物的副作用要跟患者说清楚。
四、学术方面。多，多写报道，把平时的点点滴滴都记录下来。论文除了归纳总结自己点滴体会，还包括科室相关科研项目的研究成果和心得。
关键词：中医临床路径；管理；质量控制
中图分类号：R24文献标识码：A文章编号：1673-7717(2011)12-2654-03
Clinical Route Managment of TCM and Analysis of Control Models
CHENG Lan，WANG Weirong，CHEN Jinli，LI Jun，YANG Rongyuan
(Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510102，Guangdong，China)
Abstract:Objective：TCM clinical route managment was explored in order to integrity quality control model. Methods: The three-grade quality control model including individual case administer, project team and hospital was primarily established. The ending control and course control were combined and the latter one was emphasized. Results: Course control was better than ending control and multi-stage control was better than single control. Conclusion: Integrated control model can be more helpful to carry on and manage TCM clinical route.
Key words:TCM clinical route；management；quality control
________________________________________
收稿日期：2011-07-11
基金项目：国家中医药管理局公益性行业科研专项资助项目（200707004）
作者简介：程兰（1963－），女，副主任医师，研究方向：中医妇科。临床路径管理能有利于缩短平均住院天数、增加患者满意度、降低了医疗费用、加强规章制度的落实、提升医院管理效率、促进学科建设\[1\]，而临床路径管理实施过程的质控则是上其有力保障。
1 中医临床路径质量管理的特点
临床路径是指由医院内的一组成员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种被医护人员共同认可的诊疗模式。此模式有严格的工作顺序、准确的时间要求，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以及资源的浪费，使他们能获得最佳的医疗护理服务\[2\]。
中医临床路径是指临床医生、护理人员、药学人员、医技人员、行政管理人员等相关人员联合为某一特定诊断的患者制定的一套最佳的、标准化的中医药诊疗服务与管理模式。
1.1 中医临床路径的特点
中医临床路径中，中医诊疗措施在表单中的体现多为非直接医嘱内容，如“辨证使用中药汤剂”、“完成辨证施护”，其中“辨证”的内涵基本反映在病情记录中，而病情记录的客观性、准确性也就是辨证准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响。
1.2 中医临床路径质量管理的特点
基于中医诊疗工作的核心——“辨证”的准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响的特点，中医临床路径的质量管理，更强调辨证论治的核心理念在临床诊疗工作中的体现。监控时应以路径方案为准则。路径方案规定了必须采用相同的治则治法，则治法不同属于变异，如路径方案确定某病种的某种辨证分型，其治则为祛邪，治法为活血化瘀；如果采用了软坚散结的治法，虽也属于祛邪的治则，但和活血化瘀治法不相符合，故属于变异。另一方面，如果治法相同就符合了路径方案，不强求选方一致，那么相同治法下的不同方剂，任用其中一种均可。如同属活血化瘀方剂的血府逐瘀汤与身痛逐瘀汤，可根据医生的判断加以选用，而不属于变异。当然，如果路径方案规定至中药汤剂中的药味，甚至是药量，那么只要是药味或者药量不符都需作为变异记录，并纳入变异管理的范围。任何变异的判断原则都是以路径方案为依据的，中医/中西医结合临床路径也不例外。”在一般日程化的诊疗措施管理的基础上，还须重点关注以下问题：
1.2.1 辨证的准确性 目前的中医临床路径中，已经把单病种主要的临床证型分列，但不可能包含所有的临床情况，所以在临床辨证时，在病名诊断符合的前提下，临床医生须先从患者的临床表现出发进行客观辨证，得出辨证结论后再与路径列出的证型进行比对，注意不要忽视临床辨证的多样性。即：以最常见的证型来作为纳入中医临床路径的标准，而对于较少见的证型，以变异情况进行记录和解决\[3\]。
1.2.2 治法治则与临床辨证的对应性 一旦临床诊断确定符合纳入条件，则治法治则遵循路径的方案制定即可。但要注意的是，在诊疗过程中患者出现变证，就需由上级医生对变证进行判断。
1.2.3 方药与治法治则的一致性 目前的中医临床路径中，在每个变证之后都有推荐方，甚至个别路径把可能的变证及其方药的加减法都已经列出，所以临床上如果医生严格按照路径的方案执行的话，只要辨证准确，方药不会有太大的偏离。但个别医生有可能掌握的临床验方与路径的推荐方符合度不大，这种情况下就应该以治则治法为准绳进行判断，只要所用方药符合治则治法的，就应该按符合处理。
2 中医临床路径的质量控制模式
中医临床路径的质量控制的重点在于内涵的质量控制。
2.1 前馈控制
临床路径作为单病种管理的手段，其通过把临床诊疗规范日程化，使不同业务水平的医务人员的在诊疗工作中都能遵循具有较高水平的临床诊疗规范，并通过变异管理在不知不觉中参与到诊疗方案的优化中。这种作用在中医临床路径管理中尤为突出。
既然“辨证”的准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响，中医临床路径的质量管理，如果要做到使辨证论治的核心理念在临床诊疗工作中充分体现，就必须从诊疗方案的优化、实施前的培训和协调着手。
2.1.1 诊疗方案的优化 重点在中医药疗法应用的环节及时间确定，主要体现在临床路径构建的环节上，强调要针对不同的中医药疗法在不同治疗环节的最佳疗效体现，对不同中医药疗法在治疗过程中的应用时间进行设定，如：因“子宫肌瘤”行全子宫切除术的患者，在术后才开始“电针足三里”治疗，以促进胃肠功能的恢复，排便后停止。这样既可以高效利用医疗资源，也更能体现其在疾病诊疗过程中的环节优势。
2.1.2 实施前培训 本项工作中方案培训与西医临床路径相同。在中医诊疗技术方面需解决关键问题是：如何把握辨证论治的一致性。
①辨证的准确性：强调各证型的辨证要点；确定伴证/变证的排除标准。伴证（兼证）：主要证型符合，同时伴有其他对主证影响不大的证型。变证：在诊疗过程中，患者病情发生变化，出现与原来证型完全不一致的情况。有阶段性变证与本质性变证之分。
临床辨证与路径列出的证型进行比对时，得出的结论大致有3种：其一，临床辨证与路径的辨证一致的，可以直接纳入；其二，临床辨证与路径的辨证不完全一致时，须由主治以上医生进行判断才能决定是否纳入，如：“肛瘘”患者，临床辨证为“湿热下注夹瘀”，国家局的路径中的证型为“湿热下注”，这种情况下就需要由该路径项目组的临床负责人作出判断和决定，该辨证中“湿热下注”为主，“夹瘀”为一般性伴证，对诊疗工作基本不发生影响，如果这种兼证在临床上较为常见，应作为证型的变异进行处理，即纳入路径管理并记录证型变异，这种变异资料就有可能成为日后优化路径的依据之一；如果“肛瘘”患者，入院时临床辨证为“湿热下注”型，若患者在住院期间因感染扩散已经在“湿热下注”的基础上出现“湿毒蕴结”征象，则应为本质性的变证。其临床处理原则与路径相距甚大，应退出路径管理。其三，临床辨证为该病种的少见证型，与路径的辨证不能进行类比，则不予纳入。即符合纳入标准而被纳入的就按路径管理，没有被纳入的则不属于这里讨论的范畴。
②治法治则与临床辨证的对应性：关键在于对伴证和变证的处理。
伴证的处理：如“肛瘘”患者，临床辨证为“湿热下注夹瘀”，可以归入“湿热下注”证管理，在中医治法中“清热利湿”的基础上加上“化瘀”，作为一般性变异处理。
阶段性变证：如“肛瘘”患者，在住院过程中不慎感受风寒，出现“外感”症状时，其时治则临时调整为“急则治其标”，治法为“疏风散寒”为主，在表症祛后，就要再次及时调整，回归原法。作为一般性变异处理。
本质性变证：如“肛瘘”患者，在住院期间因感染扩散已经在“湿热下注”的基础上出现“湿毒蕴结”征象，其临床处理原则与路径相距甚大，应退出路径管理。
③方药与治法治则的一致性：治则治法一旦确立，选用推荐方剂则可，个别路径把常见伴证对应的方药加减也一并列出，方便临床医生引用。
但当临床医生认为在推荐方剂之外还有效果较好的的常用的方剂的，则建议允许其在不违反治则治法的前提下使用，并进行记录，以便阶段性总结时进行疗效对比，有助于诊疗方案的优化。
④操作培训：对路径方案中涉及的由医护人员操作的特色疗法项目，如骨科的手法整复，又如腹针治疗，要求工作组组织相关人员进行培训及操作练习，做到人人过关。
2.1.3 临床与医技的协调 本项工作在中医诊疗技术方面主要是要解决中药、中医特色疗法的介入的及时性问题。
①医技科室：与检验科、病理科、心电图室等等医技科室的协调与西医临床路径相同。
②药学部：（1）中药汤剂：约定不同时间段入院的纳入路径管理的患者从接收到处方到汤药送到病区的时间、非煎药室上班时间中草药的配置时间。在保证中药饮片的质量以及中药的煎煮质量的前提下让患者能及时吃上汤药。
（2）中医特色治疗：专科病种的诊疗方案中涉及针灸、药浴等等中医特色疗法的，需要与针灸科、传统疗法科等等科室约定纳入路径管理的患者从接收到会诊申请到相应治疗的具体时间。保证患者能及时得到有效的中医特色治疗。
2.2 现场控制
为最有效和直接的控制方法。在中医诊疗环节，重点现场抽查个别住院患者的辨证准确性，症状-证型-治法-方药的一致性，使用中成药是否辨证，甚至针灸手法的补泻是否与辨证符合等等，变异情况抽查变异记录。一旦发现问题，现场予以纠正。
2.3 反馈控制
在中医临床路径管理中，反馈控制应把重点放在定期把发现的问题进行分析、归类，一旦发现带有普遍性或倾向性的问题，尤其是辨证与方药的把握方面的问题，就需要组织项目组进行总结分析，甚至重新进行培训。这在路径工作启动的早期尤为重要。
2.4 阶段性优化
每年进行总结，重点对中医药疗法介入的环节、时机对疗效的影响进行分析，对路径的诊疗方案进行优化。
2.5 质控基本架构
2.5.1 一级质控（个案管理者质控） 由科室质控人员（医疗、护理）对每天/全部纳入病例进行质控，重点在必选项目的完成情况和诊断的准确性，中医针对包括病名诊断和证候诊断。在暂时没有将临床路径进行电子化管理的单位，须从启动路径管理开始，定期向项目组报告纳入情况和基本的运行情况。
2.5.2 二级质控（项目组质控） 为项目管理组指定质控员对各路径执行情况进行定期抽查。在中医诊疗环节，重点现场抽查住院患者的辨证准确性，证型-治法-方药的一致性，是否辨证使用中成药等等，变异情况抽查变异记录。在暂时没有将临床路径进行电子化管理的单位，须从每个病种启动路径管理开始的第1～2例开始，定期向医院管理部门报告纳入情况和运行情况。尤其是在运行过程中发现问题时必须及时报告。一般需对照相应病历资料进行质控：如表单中“中医辨证治疗”项目，如果病历中“症状”、“辨证”、“治法”、“方药”符合的，则为符合；如果没有完成或不符合，则需检查其变异记录，包括变异类型的判断。
2.5.3 三级质控（医院质控） 由医院的医疗质量管理部门的人员（医疗、护理）对各路径执行情况、质控情况进行定期抽查，同时收集临床医务人员在执行临床路径过程中发现的问题或提出的意见，及时给予协调、指导。
总之，中医临床路径的管理，基于中医诊疗工作的特点，在形式管理的基础上更注重内涵的管理。其中以前瞻管理与环节管理为主，以遵循辨证论治的基本原则，“症状”、“证候”、“治法”、“方药”之间的合理的延续成为质量控制的核心内容，在此同时，中药饮片的质量以及中药的煎煮质量不容忽视。
参考文献
［1］ 朱士俊.临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究\[J\].中国医院管理杂志，2003（10）：594-596.
\[2\] Graybeal KB，Green M，Mc-kenna B．Clinical Pathway development: the overlake model\[J\]．Nurs Manage，1993，24(4)：42-45.
\[3\] 张敏洲. 中医临床路径构建思路与方法\[J\].中国医院管理，2005（3）：37-39. ________________________________________
欢迎订阅2012年《四川中医》
关键词： 玉桂片；黄褐斑；临床疗效
中图分类号： R758.4 文献标志码 ：B
文章编号 ：1007-2349（2014）01-0036-02
黄褐斑是一种女性多发的获得性色素增多性皮肤病，皮损表现为面部淡褐色至深褐色斑片，临床上常见而又难以治愈，属中医学的“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”等范畴。笔者自2010年2月―2011年12月期间，用本院中药制剂玉桂片治疗本病，部分患者疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准 （1）符合黄褐斑的诊疗标准[1]；（2）同时符合中医辨证分型[2]：肝郁型、脾虚型、肾虚型、血瘀型；（3）排除其他疾病引起的色素沉着；（4）排除肝脏、肾脏等内脏功能异常性疾病者；（5）停用其他治疗药物与治疗；（5）能按要求完成疗程，并按时复诊。
1.2 临床资料 观察病例均来自本院皮肤科门诊，共88例，均为女性患者，年龄在18岁～50岁，平均35.8岁；病程6个月～15 a，平均7.4 a。中医辨证分型：肝郁型20例，脾虚型23例，肾虚型24例，血瘀型21例。
2 方法
2.1 治疗方法 入选患者均给予玉桂片（批号：130602）口服，每次4片，每天3次，连服3个月。
2.2 观察指标 皮损颜色评分：0分为正常肤色，1分为淡褐色，2分为褐色，3分为深褐色；皮损面积评分：0分为无皮损，1分为皮损面积
2.3 疗效判定标准 参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的诊疗标准[1]：基本治愈：肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消失；评分法计算治疗后下降指数≥0.8。显效：肉眼视色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡；评分法计算治疗后下降指数≥0.5。好转：肉眼视色斑面积消退≥30%，颜色变淡；评分法计算治疗后下降指数≥0.3。无效：肉眼视色斑面积消退
2.4 统计学方法 对不同证型3个月前后疗效的比较，用SAS9.1软件，采用非参数检验的方法进行。
3 治疗结果
3.1 治疗结果 见表1。
3.2 不良反应 各证型患者在服药期间未发现明显不良反应。
4 讨论
黄褐斑好发于女性，严重影响外观，西医治疗总体效果尚不满意。近年来，中医辨证施治在临床上日益彰显优势[3]。
殷新[2]在其硕士学位论文研究中，采用文献计量学的方法，采用定量手段，通过对1990年―2004年9月间，国内公开发表的黄褐斑中医疗法的相关文献进行统计分析，结果表明，按中医脏腑辨证理论，黄褐斑的病机核心侧重于肝、脾、肾三脏；按中医气血辨证理论，则血瘀贯穿病因病机的始终；在辨证论治过程中，离不开肝郁、脾虚、肾虚、血瘀等相关证型。
中医古代文献中对该病最早描述为“面色黧黑”，体现了“面部皮肤黯晦无光泽”的特征，本病的发生多为内外诸因之六、七情、饮食劳逸、瘀血、痰湿等，致肝、脾、肾脏腑功能失调，阴阳气血失和，而终致黄褐斑，其病位在肝、脾、肾三脏；古代医家认为黧黑斑发病与足厥阴肝经、足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴胆经有关，治疗当从这四条经入手[4]。
玉桂片是本科在临床上使用了多年的院内纯中药制剂，本研究发现该药对于黄褐斑患者中的肝郁、脾虚、肾虚、血瘀型均有效，对肾虚型疗效最佳。玉桂片主要成分有玉竹、肉桂等。方中玉竹为补阴药，养阴润燥，生津止渴；肉桂为温里药，补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归原。全方具有滋阴润燥，温经散寒，滋养肝肾，温补肾阳之功效。凡过度，久伤阴经，或人到中老年，肾精渐亏，颜面得不到精血容润；或水亏不能制火，导致虚火上炎，火燥结成斑黑[5]。《本草求真》：“大补命门相火，益阳治阴。”现代药理证明玉竹能使外周血管和冠脉扩张，延长耐缺氧时间，强心，抗氧化，抗衰老等作用；肉桂有扩张血管、促进血液循环、增强冠脉及脑血流量、使血管阻力下降等作用[6]。现代医学的研究也证实了黄褐斑的发生与血液的黏稠度增加、微循环障碍有密切关系。因此，玉桂片的药用功效与现代医学对黄褐斑的发病机制相对应的。
黄褐斑的病因复杂多样，中医证型较多，其中的肾虚型选用以玉竹、肉桂为主的玉桂片疗效较好，而其他证型的患者疗效不够满意，需要根据辨证施治的原则，摸索和积累临床经验，进一步研制适合其他证型的最佳方药，为患者解难，增加社会效益。
参考文献：
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.
[2]殷新.从15年相关文献的计量学分析探讨中医治疗黄褐斑的规律[J].学位论文20050401.广州中医药大学.
