时间：2023-03-22 17:36:23
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由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多时性类型特点，完善而细致的术前检查十分关键。依靠病史及症状可以对腮腺肿瘤进行初步的良恶性的鉴别，但其局限性也是显而易见的。就腮腺MPT而言，了解肿瘤数量、部位、边界的情况尤为重要。因此，通过影像学手段如彩色多普勒超声检查、CT检查及磁共振成像(MRI)检查获得更多信息以指导治疗方法十分有必要。
1.1多普勒彩色超声检查超声波在软组织中传播时，由于组织的密度和特性差异而产生不同的回声，对软组织肿瘤和囊性的鉴别有帮助，通过连续多切面扫查腮腺，观测病变的大小、数量、形态、边界、包膜、内部回声、衰减特征，而且其能明确辨出淋巴结的皮质及髓质，区分淋巴结与肿瘤。另一方面费用低廉、安全无创、便于复查、动态追踪等优点在腮腺疾病诊断中发挥着重要作用。但B超对肿瘤还是缺乏特异性影像学表现，并且对深叶结构显示不够清晰。
1.2CT检查
CT对头颈部各种类型组织结构都有很好的显示能力，可确定肿块大小、数量、形态、边界等，诊断困难病例可通过造影，突出血管、肌肉等与肿物的关系，判断肿物的范围、大小及性质，并能及时发现周围动静脉的受压情况和肿块存在的关系。正常腮腺组织密度较低，低于肌肉，但是却比脂肪组织高，而肿瘤组织为实质性，密度高于腮腺。一般认为，圆形、界限清楚，多为良性;分叶状或不规则，但分界清，多见于有局部侵蚀性良性肿瘤和生长较缓慢的低度恶性肿瘤;弥漫不规则，界限不清，多为恶性肿瘤。CT的问题主要在于单纯依靠CT片不能区别炎性肿块和肿瘤，无法直接显示出病变与面神经的关系等。
1.3MRI检查
MRI其对软组织的病变显示性能优越，能清晰显示病变部位、范围和与重要神经血管关系，对肿瘤的治疗方案的选择很有价值，特别适用于腮腺深叶肿瘤。MRI具有良好的软组织分辨率及多参数的应用可获得丰富的诊断资料，能够提供如下信息:是否存在实体肿瘤，肿瘤的数量、位置、范围，常见腮腺良、恶性肿瘤的各自特点，肿瘤与神经、血管的关系。
1.4细针穿刺细胞学检查
细针穿刺细胞学检查(FNAC)，因其价廉、快速、安全、诊断准确率高而被广泛用于头颈部肿块的术前诊断。何悦、吕炳建等分别对腮腺区肿块患者进行细胞学检查，诊断准确率超过85%.定性诊断准确率超过90%，并且均未出现人们所担心的肿瘤针道种植和扩散等严重并发症。因此，目前很多学者均建议FNAC列为常规检查，确定肿瘤性质，尽可能地对肿瘤进行鉴别，指导治疗方法的选择。
2治疗方法良性
MPT手术治疗为首选方式。Franzen＆Koegel主张切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了复发率，但是其弊端在于手术创伤大，术后面部凹陷畸形明显，发生面瘫和Frey综合征的概率大。俞光岩等主张肿瘤包膜外切除术或腮腺浅叶部分切除术更适合于大多数WT，因为大多数的WT定位于腮腺的尾部，同时多数淋巴结亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺体后缘和胸锁乳突肌的前缘的交界处。在这些淋巴结的显微镜检查中，时有发现微腺瘤或肿瘤细胞占据，故应切除位于腮腺尾部边界淋巴结，以防复发。对于非WT的其他腮腺肿瘤，外科手术是目前治疗腮腺肿瘤最为有效的手段，首次术式是否正确是影响手术效果的关键，因此临床应根据肿瘤的大小、位置及良恶性质确定手术术式和切除范围。对良性腮腺肿瘤，多数学者主张采用保全面神经的腮腺浅叶或全叶+肿瘤切除术，即位于浅叶则单纯切除浅叶，如位于深叶则须行全腺叶切除。由于良性腮腺肿瘤多为多形性腺瘤，一般包膜不完整，手术不彻底者容易复发。故行腮腺区域性切除、腺叶切除或腮腺全切除，可避免因残存或种植而引起的复发。目前，随着功能保留性外科的兴起，越来越多的学者倾向于对位于浅叶、直径不超过4.0cm的良性肿瘤，且其边界清楚者采用肿瘤+部分浅叶的区域性切除术，该术式创伤小，减少了面神经损伤和Frey综合征的发生率，保留了部分腮腺功能，且其复发率与传统术式相比并无明显的差异。但对体积较大以及源于深叶的肿瘤仍以传统术式为宜，以保证安全地切除边缘，防止复发。对于恶性腮腺肿瘤，则应尽可能采取腮腺全叶切除+术后放疗，如肿瘤已突破腺体被膜而出现局部广泛。浸润者则需行扩大切除术，扩大切除范围应依据术前影像资料和术中所见来决定，常常包括全腮腺、下颌深枝、颧弓和颧骨、耳廓及部分乳突等结构，以减少复发率，提高术后生存率。
3展望
（1）临床资料
1．一般资料:2010年2月～2013年2月收治不能耐受放化疗恶性肿瘤患者28例，男16例，女12例，年龄53～81岁，中位年龄61岁，其中18例为放疗或化疗后病情进展，无法耐受放化疗者;10例为未接受过放化疗，但高龄或一般状态较差，无法耐受放化疗者。原发肿瘤部位:肺癌8例，肝癌6例，胃癌4例，乳腺癌4例，肠癌2例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。
2．纳入标准:①原发肿瘤均经病理或细胞学确诊;②年龄≤85岁，卡氏评分(KPS评分)≤60分，预计生存期≥3个月;③血常规、肝肾、凝血功能及心脏功能基本正常;④患者距末次放化疗至少2个月。
3．排除标准:有以下任何一条则不能纳入本项研究:①伴有严重心、肝、肾功能损害者;②已知对本药品过敏者;③预计生存期＜3个月者。
（2）方法
1．治疗方法:28例患者均予中心静脉置管，予榄香烯注射液500mg，加入0．9%等渗盐水中静脉滴注，滴注结束后予0．9%等渗盐水冲管，日1次，14d为1个疗程，间歇2周重复，3个疗程后观察近期临床疗效、毒副反应及生活质量改善情况。
2．疗效判定标准:(1)临床疗效:实体瘤疗效按WHO评价标准进行，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。CR:肿块完全消失并维持4周以上;PR:肿瘤缩小50%或50%以上并维持4周以上;SD:肿瘤缩小不及50%或增大不超过25%;PD:肿瘤增大超过25%。(2)毒副反应:按WHO抗癌药物急性与亚急性毒性反应评定标准评定。所有病例均在治疗完成后4周评价疗效及毒副反应。(3)生活质量的评价:依据KPS评分标准，治疗后较治疗前评分提高≥10分为改善;下降10分为恶化;提高或下降＜10分为稳定。
二结果
1．近期临床疗效:28例不能耐受放化疗的恶性肿瘤患者经3个疗程的治疗后CR0例，PR5例(其中肺癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例)，SD11例(其中肺癌2例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例，肠癌1例，鼻咽癌1例)，PD12例(其中肺癌4例，肝癌1例，胃癌2例，乳腺癌1例，肠癌1例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例)，总有效率达57．1%。
2．毒副反应:28例患者由于治疗前均予中心静脉置管，故无一例出现静脉炎;同时无一例出现肝、肾功能损害及造血功能的影响，5例患者首次应用后出现轻度发热(37．5℃以下)，经对症处理后好转。
3．生活质量情况:经治疗后生活质量得到改善者14例(50．0%)，稳定8例(28．6%)，恶化6例(21．4%)。
三讨论
恶性肿瘤现已发展为常见病、多发病，治疗的手段主要为手术切除、放疗、化疗等。目前在国际及国内肿瘤研究方面的热点多集中在开发新型的化疗药物及分子靶向药物，以期提高早中期恶性肿瘤的临床治愈率、延长患者的生存期。而在实际临床工作中，有很大比例的恶性肿瘤患者到了中晚期，由于经过了手术、放疗、化疗等多种治疗措施，已经产生了抵抗性，放化疗已经无效，而且有很多患者经过多种治疗损伤了机体的整体功能，降低了机体的免疫力，无法耐受放化疗，临床上会出现不易控制的疼痛、恶病质和KPS评分的下降。对这部分治愈已不再可能的患者来说，过去传统的做法是采取营养支持治疗和对症治疗。但近年来，生活质量在恶性肿瘤患者的治疗中得到了越来越多的关注，目前许多国际性研究机构己将生活质量评估作为新药开发及新疗法疗效评定标准之一，肿瘤内科医生在注重有疗效的同时，越来越强调治疗的目的是延长患者生存时间，提高生活质量。
1.1一般资料
选择2006年8月至2012年2月四川大学华西第二医院42例MOGCT患者，所有病例均经病理学诊断证实。按照肿瘤病理分型包括混合性生殖细胞肿瘤16例(38.1%)、未成熟畸胎瘤12例(28.6%)、无性细胞瘤6例(14.3%)、卵黄囊瘤4例(9.5%)、绒毛膜癌1例(2.4%)、胚胎癌1例(2.4%)、多胚胎癌1例、左侧卵巢成熟性畸胎瘤鳞状上皮癌变1例。临床资料包括患者年龄、主要症状、体征、病理诊断、分期、手术方式、化疗方案及随访情况等。该研究得到四川大学伦理委员会批准。
1.2手术方式
所有患者均行手术治疗，有生育要求的行保留生育功能手术，仅行患侧附件切除术或患侧肿瘤切除术;无生育要求的根据肿瘤分期、组织学类型及转移瘤大小范围等行卵巢癌根治术或肿瘤细胞减灭术，全面探查盆腹腔，行全子宫加双侧附件切除术、大网膜阑尾切除术及盆腔淋巴结切除术，肿瘤细胞减灭术则尽最大努力使残存瘤灶直径＜2cm。
1.3静脉化疗方案
BEP方案:博来霉素15～30mg/d，5天方案中第1天(d1)及第3天(d3)静脉输注;依托泊苷100mg/m2•d，第1天至第5天(d1～d5)静脉输注;顺铂20mg/m2•d，d1～d5，28天为1个周期，共1～8个周期。不能耐受BEP方案的采用BVP方案:博来霉素15～30mg/d，d1～d3;长春新碱1.5mg/m2•d，d1;顺铂20mg/m2•d，d1～d5。含有滋养细胞成分的给予EMA-CO方案:依托泊苷100mg/m2•d，d1～d2;放线菌素D400μg/m2•d，d1～d2;甲氨蝶呤100mg/m2+200mg/m2，d1;长春新碱1mg/m2•d，d8;环磷酰胺600mg/m2•d，d8。
1.4随访
所有患者均在术后开始随访，生存期为患者开始治疗至死亡或最后随访的时间。失访患者生存期计算至末次随访日。随访资料包括患者的一般情况、诊疗过程、生存状态、化疗毒副反应及生殖内分泌情况等。
1.5统计学分析
应用SPSS16.0统计软件进行分析，组间比较采用Fisher''''sExactTest检验，全组生存率采用Kaplan-Meier法计算。
2结果
2.1临床特征
2.1.1临床表现
患者发病年龄6～52岁，中位发病年龄13.4岁，25岁以下患者占57.1%(24/42)，26～35岁占33.3%(14/42)，超过35岁患者约9.5%(4/42)。临床表现为腹痛(16例，38.1%)、下腹胀痛(23例，54.8%)及腹部包块(23例，54.8%)。以腹痛就诊的16例患者中2例出现卵巢囊肿蒂扭转;以腹胀就诊的23例患者，B超检查均发现有盆腔包块，其中有5例初诊时发现有腹水;此外有1例以发热就诊，2例体检时发现卵巢囊肿就诊。42例患者均予手术治疗，术中发现包块最大约30cm×20cm×20cm，平均肿瘤直径为11.5cm。
2.1.2手术方式
初次手术，42例患者中有30例保留生育功能。
2.1.3FIGO分期
按FIGO手术病理分期(2000年)，Ⅰ期18例(其中ⅠA期12例、ⅠB期2例、ⅠC期4例)，Ⅱ期6例(其中ⅡB期2例，ⅡC期4例)，Ⅲ期11例(其中ⅢB期1例，ⅢC期10例)，Ⅳ期2例。Ⅰ期+Ⅱ期占57.1%(24/42)。此外，尚有5例为外院行单纯囊肿剥除术，术后病理检查发现恶性肿瘤于我院化疗，未行再次分期手术。
2.1.4化疗情况
42例患者中有6例(包括1例无性细胞瘤ⅠA期、3例未成熟畸胎瘤ⅠA期、1例卵黄囊瘤ⅠA期及1例混合性生殖细胞肿瘤)术后未补充化疗。31例患者接受BEP方案，3例因不能耐受BEP方案予BVP方案化疗，1例绒毛膜癌及1例混合性生殖细胞肿瘤(左侧卵巢卵黄囊瘤伴灶性滋养细胞分化)给予EMA-CO方案化疗。
2.2预后
截止2014年3月，随访时间25～91个月，中位随访时间43个月，2例失访。
2.2.12年生存率
随访2年，2例失访，1例死亡，无瘤生存24例，2年复发及带瘤生存15例。2年生存率97.5%(39/40)，死亡者为1例Ⅳ期混合性生殖细胞肿瘤患者。混合性生殖细胞肿瘤患者的2年生存率(93.8%)与其他类型肿瘤患者2年生存率(100.0%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。2年复发率37.5%(15/40)，而在15例复发及带瘤生存患者中，混合性生殖细胞肿瘤占66.7%(10/15)，未成熟畸胎瘤、绒毛膜癌、卵黄囊瘤及胚胎癌各有1例，各占6.7%。
2.2.25年生存率
42例患者除2例失访外，40例中随访满5年者17例，死亡2例。5年总生存率88.2%(15/17)。Ⅰ～Ⅱ期患者5年生存率(100.0%)高于Ⅲ～Ⅳ期(66.7%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。ⅢA期以上患者6例，2例Ⅳ期和ⅢC期恶性混合性生殖细胞肿瘤患者分别于术后18个月和26个月死于肿瘤进展或全身转移。混合性生殖细胞肿瘤患者5年生存率(60.0%)低于其他类型肿瘤患者(100.0%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。2例死亡的患者均为恶性混合性生殖细胞肿瘤，其肿瘤成分中均合并有卵黄囊瘤成分。
2.2.3生育功能影响
保留生育功能的30例患者中，1例失访，随访至今1例复发的混合性生殖细胞肿瘤患者死亡，其余患者均存活。12例复发患者二次手术有7例再次保留子宫及一侧附件，4例卵巢混合性生殖细胞肿瘤及1例胚胎癌患者二次手术予全子宫加双侧附件切除术。对保留生育功能的患者进行随访观察，23例患者中有5例为，尚无月经来潮，18例青春期后患者化疗期间予曲普瑞林保护卵巢功能，化疗结束后3～6月复潮，月经周期规律，经量正常，复查性激素水平无明显异常。
3讨论
3.1临床特征及预后相关因素
MOGCT好发于年轻女性甚至，主要包括卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎癌、原发性绒毛膜癌以及混合性生殖细胞瘤。在本研究中，患者年龄最小6岁，中位发病年龄13.4岁，35岁以上患者仅占9.5%。虽然MOGCT卵巢卵黄囊瘤可产生甲胎蛋白(AFP)，含有绒毛膜癌成分的肿瘤能产生人绒毛膜促性腺激素(HCG)，并以此作为肿瘤标志物作为病情监测的依据。在发病早期，因发病年龄小等因素，往往被忽视，待到有症状就诊时肿瘤多较大。在本组资料中最大肿瘤约30cm×20cm×20cm，平均肿物直径为11.5cm。故而我们认为应加强对青春期甚至青春前期女性生殖系统疾患的关注，力争早诊断、早治疗。既往研究表明，MOGCT中除无性细胞瘤预后较好外，其他各类非无性细胞瘤恶性程度较高，其肿瘤成分中混合有卵黄囊成分可作为一个独立的不良预后因素。混合性细胞肿瘤中卵黄囊瘤成分所占比例相对较高。Kojimahara等报道，33例卵黄囊瘤中，单纯型18例，混合型13例，25例予BEP方案化疗，5年生存率87%。在本组资料中，虽然混合性生殖细胞肿瘤5年生存率(60.0%)与其他类型肿瘤(100.0%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但我们发现2例死亡患者均为混合性生殖细胞肿瘤，其肿瘤成分中都合并有卵黄囊瘤成分，且2年复发患者中混合性生殖细胞肿瘤占66.7%。因此，我们认为混合性生殖细胞肿瘤预后相对较差。然而，目前混合性生殖细胞肿瘤的化疗，除了合并有特殊成分如绒毛膜癌，其化疗方案较为明确地选用EMA-CO(依托泊苷+放线菌素D+甲氨蝶呤+长春新碱+环磷酰胺)等针对滋养细胞肿瘤的化疗药物取得较好治疗效果外，其他仍然以BEP(博来霉素或平阳霉素+依托泊苷+顺铂)或BVP(博来霉素或平阳霉素+顺铂+长春新碱)为主，但其治疗效果远不如单纯生殖细胞肿瘤，故而对混合性MOGCT应给予个体化治疗，针对其肿瘤成分不同选择不同的化疗方案。Al-Jumaily等报道，1例12岁的混合有高度恶性肉瘤成分的生殖细胞肿瘤，其肿瘤成分合并有20%卵黄囊瘤、30%成熟畸胎瘤、40%胚胎性癌、5%绒毛膜癌及5%的肉瘤成分，在给予经腹盆腔包块切除+右侧附件切除+大网膜切除+淋巴结取样术后，随病情调整化疗方案，总共给予了6疗程的BEP方案和4疗程VAC(长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺)方案化疗，患者获得了32个月的无瘤生存期。据报道，肿瘤病理分期、肿瘤大小及彻底的减瘤术也与MOGCT的预后密切相关，MOGCT的早期患者预后明显好于进展期，而残存瘤灶直径≤2cm者预后好于减瘤未彻底的患者。在本研究中，不同病理分期、肿瘤大小的5年生存率比较，差异并无统计学意义(P＞0.05)，这是否与研究中病例数较少等因素有关，还需要进一步探讨。
3.2手术治疗
MOGCT患者绝大多数未婚、未育。至20世纪70年代起，保留生育功能的手术已使大多数渴望生育的妇女经治疗后获得了妊娠。在本组资料中，42例患者中有30例保留生育功能，除1例复发的混合性生殖细胞肿瘤患者死亡以外，其余患者均存活。保留生育功能手术与子宫切除患者5年生存率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。在既往报道中，我们曾对生殖细胞肿瘤患者保守治疗后进行了追踪随访，有生育计划的20例患者中，13例患者有15次妊娠，9次足月分娩。本研究中，30例患者大多年幼，至随访结束尚未了解到有正常妊娠分娩的病例，目前所有保留生育功能手术患者均在继续随访中。在Zanetta等的研究中，回顾性分析了169例MOGCT，尽管其中有58例患者病变范围超过卵巢，仍共有138例实行了保守手术，81例术后进行了辅助化疗，总存活率达到94%，保守手术与子宫加双侧附件切除术患者存活率无显著差异。故而，多数学者认为，保留生育功能对MOGCT预后影响不明显。MOGCT的子宫和卵巢复发相对少见，即使肿瘤复发也多不累及子宫及对侧卵巢，切除对侧卵巢及子宫并不改善预后。年轻患者有生育需求，不论肿瘤期别，只要有正常卵巢组织存在，均可行保守手术治疗。
3.3化疗及卵巢功能保护
MOGCT对化疗药物高度敏感，目前化疗方案首选以博来霉素为基础的BEP方案或BVP方案，另外还有VAC及VAC/EI(VP-16，异环磷酰胺)等针对特殊类型的二线方案。BEP及BVP方案作为MOGCT目前最为有效的一线化疗方案，化疗毒副反应相对较小。在本研究中42例患者中，30例接受BEP方案化疗，3例因不能耐受BEP方案，予BVP方案化疗，1例绒毛膜癌及1例混合性生殖细胞肿瘤(左卵巢卵黄囊瘤伴灶性滋养细胞分化)给予EMA-CO方案化疗。本组资料42例患者2年及5年总生存率分别为97.5%及88.3%，与文献报道基本一致。但是因博来霉素、多柔比星类和长春新碱等有终生剂量，且化疗药物的毒副反应如顺铂的肾毒性，博来霉素和平阳霉素的肺纤维化，多柔比星和表柔比星的心脏毒性等问题，对于年幼不能耐受化疗的患者及晚期复发已达终生剂量的MOGCT患者，更理想的化疗方案尚待进一步探讨完善。化疗药物对性腺及生殖功能的副反应常表现为卵巢功能早衰、闭经。部分患者化疗结束后2～3个月恢复正常月经及生殖功能，但也可造成不可逆的永久性损伤。对行保留生育功能手术的年轻患者，化疗期间应考虑保护患者的卵巢功能，目前最常用的方法是应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)。Gn-RHa可耗尽垂体促性腺细胞上的GnRH受体，抑制垂体促性腺激素的分泌，或直接阻断卵巢雌、孕激素的合成，使卵巢在化疗期间处于静息状态，从而起到保护卵巢的作用。有正常月经来潮的患者在化疗期间予曲普瑞林保护卵巢功能，化疗后均恢复正常月经。本研究中，18例保留生育功能的青春期后患者化疗期间予曲普瑞林保护卵巢功能，化疗结束后3～6个月复潮，月经周期规律，经量正常，复查性激素水平无明显异常。
4.总结
1.1一般资料
选取本院2012年6月~2013年6月收治的25例行胸腔镜微创手术治疗的纵隔肿瘤患者作为观察组,另选取同期收治的25例行传统开胸手术治疗的纵隔肿瘤患者作为对照组。观察组中男15例,女10例；年龄22~65岁,平均年龄(45.0±7.5)岁；病变位置：14例前纵隔,6例中纵隔,5例后纵隔；病理类型：6例畸胎瘤,5例胸腺瘤,5例神经源性肿瘤,5例心包囊肿,4例脂肪瘤。对照组中男14例,女11例；年龄23~64岁,平均年龄(44.0±7.2)岁；病变位置：15例前纵隔,4例中纵隔,6例后纵隔；病理类型：7例畸胎瘤,6例胸腺瘤,4例神经源性肿瘤,4例心包囊肿,4例脂肪瘤。胸腔镜微创手术者肿瘤的包膜完整和周围组织的间隙清晰,未明显侵犯到周围脏器。两组一般资料方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组行胸腔镜微创手术治疗
常规术前准备,患者取半侧卧位或侧卧位,术中根据需要对手术床倾斜度进行调整。以电钩将肿瘤表面纵隔胸膜打开,从肿瘤包膜外以钝性、锐性剥离肿瘤。如为实体肿瘤,则于包膜外进行完整切除。如为囊性肿物,巨大瘤体,对显露、操作产生影响,则先进行穿刺放液,之后再实施剥离。如胸腺瘤伴重症肌无力,则整块切除胸腺瘤、胸腺、周边脂肪组织。如为非神经来源肿瘤,则沿包膜外将肿瘤剥除。如为神经来源肿瘤,则以钛夹夹闭在肿瘤远近端的正常神经干后将该神经切断,再完整切除肿瘤。如为胸膜的肿瘤,则在剥除时应注意对星状神经节的保护,尽量避免使用电刀。在切除后将标本放置在标本袋中从切口取出,对于较大标本应置于标本袋中剪碎后取出。如需要中转开胸,则将前侧操作切口延长6~10cm,将肋骨牵开器放入,在直视下进行手术。存在完毕后以温生理盐水(0.9%)冲洗胸腔,对创面进行检查,在明确未有出血后将胸腔镜退出,胸腔放置闭式引流管,将切除标本送检病理。
1.2.2对照组行传统开胸手术治疗
常规术前准备,患者取相应的卧位,根据胸片、胸部CT情况,选择相应左侧或右侧或者前正中手术入路,给予全身麻醉双腔支气管插管,在健侧行单肺通气,将肿瘤完整或分块切除,部分患者实施附加心包、肺楔形切除术。术毕放置纵隔引流管和(或)闭式引流管,将切除标本送检病理。
1.3观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、引流时间、使用镇痛药时间、住院时间、住院费用,术后随访12个月,观察局部复况。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者均顺利完成手术,均痊愈出院,无手术死亡病例,术后随访12个月,两组均未出现局部复发病例。两组在手术时间、术中出血量、引流时间、使用镇痛药时间、住院时间方面比较,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。在住院费用方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
纵隔肿瘤属于一种临床常见的肿瘤,因纵膈内分布较多组织器官,各组织器官在病变后会出现不同种类的肿瘤,将其统一称之为纵隔肿瘤。相关资料显示,多数纵膈肿瘤为良性肿瘤,患者在发病后呼吸系统、消化系统、循环系统、神经系统等会出现功能障碍。除恶性的淋巴源性肿瘤给予放射治疗外,其他原发性纵隔肿瘤多给予外科手术治疗。早期良性肿瘤、囊肿未有症状,但随着逐渐生长,会对毗邻器官产生压迫,甚至发生恶变或继发感染,所以临床应给予及早治疗。恶性纵隔肿瘤如已对临近气管产生侵犯无法切除或发生远处转移,可根据具体病理性质实施放射、化学治疗。临床传统治疗方法为实施开胸手术治疗,随着临床微创技术的发展,胸腔镜微创手术在临床广泛应用,并取得了良好的治疗效果。本研究显示,行胸腔镜微创手术治疗的为观察组,在手术时间、术中出血量、引流时间、使用镇痛药时间、住院时间方面优于行传统开胸手术治疗的对照组,且术后随访12个月均未有局部复发病例。
4总结
本文作者：蒋美琴1 谭洁2 作者单位：1东南大学医学院附属江阴2医院江阴市人民医院
本组16例均在腹腔镜下完成手术，手术范围均符合开腹根治术要求，平均切除淋巴结术21枚，与开腹手术及文献［5］报道相似，尿潴留率6．3%，比王刚等［6］报道的开腹手术低。本组16例随访无复发，近期疗效显著，因随访时间短，远期效果有待进一步观察。
腹腔镜手术的安全性一直以来，腹腔镜下肿瘤根治及淋巴清扫术术中应避免发生膀胱、输尿管、血管、神经及肠管损伤、皮下气肿，术后防止继发感染，盆腔淋巴囊肿及尿潴留、栓塞的发生［7］。因腔镜作用，术中解剖结构清晰、可随时电凝止血，由于高科技器械的发展，把热损伤减小到最低点，而凝血效果达到最佳，总出血量明显减少，本组出血330mL，最少的出血100mL。本组有1例术后发生盆腔淋巴囊肿，淋巴囊肿的发生率与术中淋巴管凝扎的好坏、术后引流管的开放与管理、引流液的多少有关。腹腔镜下清除淋巴结时结扎淋巴管不像开腹手术用丝线结扎、而要在几个关键部位(如髂外、腹股沟深区和闭孔区)用超声刀凝切脂肪淋巴组织。术后每日要活动引流管并尽可能多的抽吸盆腔及腹膜后的积液，这样可减少淋巴囊肿的形成。本组1例淋巴囊肿为本院第1例腹腔镜下淋巴清扫，为经验不足所致;防止输尿管及膀胱的损伤关键是解剖要清晰，操作要轻柔，尽量锐性分离阴道膀胱间隙，先找到血管并闭合后再切断，避免出血混淆视野导致电凝伤，在打输尿管隧道前，尽量在输尿管远端断开子宫动脉，并分离动脉与尿管间隙，这样可以把输尿管、膀胱一起下推到相应位置。用超声刀及百克钳时尽量避免在尿管表面烧灼，本组无一例泌尿系统损伤。清除淋巴时应避免盆底静脉从及闭孔神经的损伤，不可盲目烧灼或拉扯。因手术范围大，基本用电凝，创面大，手术时间长，放置引流管很重要。本组无一例高热，体温1～4d恢复正常。对于年龄大于60岁的患者，在术中要注意调整各项参数，降低腹腔内CO2的压力，头低臀高位的角度要＜30°，减少对患者心肺功能的影响。
腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的优点广泛全子宫切除加盆腔、腹主动脉旁淋巴结清除术是妇科最大的手术。开腹手术时刀口可达脐上4～5cm，若患者肥胖．则切口大、盆腔深，手术的彻底性常常受到影响，拉钩的手术助手也十分疲劳。腹腔镜视野广且清晰，血管的变异及微小的出血都可准确判断、快速止血;全部的术中出血均经吸引器吸入瓶中，测量准确，有利计算;切口小，术后疼痛轻，胃肠功能及全身体质恢复快，微创减少粘连发生［8］，同时无开腹手术造成的瘢痕，患者乐于接受，利于患者的远期生活质量。梁志清等［4］调查了腹腔镜与开腹手术后宫颈癌患者的心理状况，表明恶性肿瘤患者均有心理障碍，但腹腔镜手术的患者比开腹手术患者心理状态好。在腹腔镜下实施重大、疑难手术，需要熟练扎实的腹腔镜操作技术及丰富的肿瘤根治开腹手术的经验及熟练处理术中各种并发症的经验。总之，随着腹腔镜技术的熟练和经验积累及内镜器械的发展，腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤疗效显著，并发症少，恢复快，值得推广，有望成为妇科肿瘤手术的常规方法。
1．1一般资料选取2011年6月—2013年12月我院收治的老年晚期消化道肿瘤患者50例，按数字表法随机分为实验组与对照组各25例，入选病例Kamofsky评分（KPS）≥60分，且均经细胞学检查或病理组织学检查确诊。其中，实验组男13例，女12例，年龄65～86岁，平均年龄（73．2±2．5）岁，胃癌10例，食管癌6例，直肠癌6例，结肠癌3例；对照组男12例，女13例，年龄66～86岁，平均年龄（73．6±2．4）岁，胃癌10例，食管癌7例，直肠癌5例，结肠癌3例。入选患者均签署知情同意书，两组患者性别、年龄、癌症类型等资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1对照组单纯采用香菇多糖治疗，将20mg香菇多糖针剂溶于250mL浓度为0．9％的生理盐水，静脉滴注，2周治疗1次。
1．2．2实验组在对照组治疗基础上加用艾迪注射液（贵州益佰制药股份有限公司，国药准字Z52020236）治疗，将100mL艾迪注射液溶于400mL浓度为0．9％的生理盐水，静脉滴注，1次／天，3个月治疗1次，连续治疗28天。两组患者均进行2年的跟踪调查。
1．3疗效评定按WHO标准评价治疗效果，疗效分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。观察比较两组患者毒副作用与生存质量。
1．4数据处理实验数据录入Excel数据库，采用SPSS11．0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（珚x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（％）表示，采用χ2检验。P＜0．05表示差异具有统计学意义。
2结果
2．1临床疗效经治疗，实验组患者治疗总有效率为48．0％，明显高于对照组的32．0％，比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。
2．2毒副作用治疗过程实验组共出现13例胃肠道反应，其中Ⅰ级11例、Ⅱ级2例；实验组不良反应发生率为52．0％，低于对照组的56．0％。
2．3患者生存期随访调查结果显示，实验组平均生存期为（16．32±2．29）个月，明显优于对照组的（8．66±2．61）个月，比较差异具有统计学意义（t＝10．122，P＜0．05）。
3讨论
晚期消化道恶性肿瘤患者预后较差，多数患者无手术治疗机会，恶性肿瘤已成为老年患者死亡的重要原因，临床上需给予合适的治疗方法。老年肿瘤患者常伴有多种内科疾病，对化疗及放疗的耐受度较差，风险较大，治疗方案选择困难。因此，改善老年患者临床症状、提高生活质量尤为重要。据报道指出，采用艾迪注射液治疗老年消化道肿瘤患者可延长患者生存时间。大量研究证实，艾迪注射液具有消瘀散结、清热解毒、扶正祛邪的效果，可抵抗肿瘤，还可提高机体免疫力。艾迪注射液为中药制剂，已成为治疗晚期消化道恶性肿瘤的有效药物，制剂中含有斑蝥、刺五加、黄芪、人参等药物，具有双相广谱抗癌效果。现代药理学研究表明，斑蝥活性成分斑蝥素具有较佳的抗癌活性，可有效抑制肿瘤细胞RNA和DNA合成，且抗癌过程中不会产生骨髓抑制；刺五加含有刺五加多糖，具有明显的癌细胞抑制作用；黄芪多糖可提高网状内皮系统吞噬功能，起到杀死癌细胞的效果，还具备较强的解毒功能；人参提取物含有人参多糖和多种皂苷，具有提高白细胞、抑制肿瘤新血管生成、抑制细胞因子生长、增强机体免疫力、提高机体适应性等作用。经治疗，实验组治疗总有效率为48．0％，明显高于对照组的32．0％，比较差异具有统计学意义（P＜0．05）；实验组不良反应发生率为52．0％，低于对照组的56．0％；实验组平均生存期为（16．32±2．29）个月，明显优于对照组的（8．66±2．61）个月，差异具有统计学意义（P＜0．05）。本文实验结果与相关文献报道一致，提示艾迪注射液治疗老年晚期消化道肿瘤具有较高的应用价值，可延长生存期，减轻毒副反应，提高生活质量，改善预后。
1.1一般资料
本次90例研究对象为本院2013年3月~2014年3月接收的肺部肿瘤患者,入选患者均符合肺部肿瘤的诊断标准,经相关影像学、实验室检查结合临床特征确诊。其中女33例,男57例,年龄56~74岁,年龄(54.8±3.4)岁。疾病类型：20例肺转移癌,70例非小细胞癌。病灶直径1~4cm,平均病灶(1.8±0.4)cm,病灶部位远离心脏、主动脉弓血管、气管、主支气管等重要脏器≥1cm。所有患者均同意参加此次研究,均无凝血功能障碍、植入金属物或心脏起搏器、免疫功能低下、中央型肺癌临近气道、大血管者、肺外广泛远处转移者,根据治疗方式不同分为两组,各45例。观察组使用CT引导经皮肺穿刺锚状电极高温射频消融术疗法,对照组使用手术治疗。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
观察组：进行CT引导下射频消融术疗法,全身麻醉,予以CT扫描,明确病变部位,检测穿刺点与肿瘤内缘的角度及距离,切开皮肤3mm,将电极刺入,连接射频与锚状电极,射频能量起始功率40W(电极头直径3.0cm),起始功率50W(电极头直径3.5cm),增加10W/2min,直至90W,根据肿瘤大小决定消融电极伸展长度,肿瘤直径<2.0cm(消融电极伸展长度3.0cm在90℃时消融15min),肿瘤直径2~3cm(消融电极伸展长度3cm在90℃时消融5min),肿瘤直径>3cm(消融电极伸展长度3cm在90℃时消融2min),对照组进行手术方法治疗,比较两组的临床总有效率、术后并发症情况。
1.3仪器
美国RITAMedicalSystemsInc公司生产的RF-1500X射频治疗仪。
1.4疗效评定标准
显效：肿瘤完全消失,4周内未发现新发病灶；有效：肿瘤面积有所缩小,缩小范围>50%,4周内未发现新发病灶；无变化：肿瘤有所增大,但≤25%,或肿瘤缩小<50%；进展：肿瘤增大25%以上或出现新发病灶。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床效果
观察组总有效率高达93.3%远好于对照组的42.2%,差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2并发症
观察组发生率仅为4.4%远低于对照组的24.5%,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
1.1一般资料
选择2010年1月~2014年8月本院收治的ⅢB、Ⅳ期肺癌、乳腺癌、消化道癌64例患者的临床资料,按照《临床诊疗指南肿瘤分册》标准,经病理或细胞学检查确诊,预期生存时间>3个月,并具备化疗适应证。将64例患者随机分为观察组和对照组,每组32例。观察组男14例,女18例,年龄42~81岁,平均年龄(64.3±5.4)岁,KPS评分为(47.2±8.3)分；对照组男12例,女20例,年龄44~79岁,平均年龄(63.7±6.7)岁,KPS评分为(46.5±7.7)分。两组患者性别、年龄、病情程度、KPS评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者均进行常规化疗,每个化疗周期均为21d,方案如下：肺癌采用多西他赛+顺铂或培美曲赛+顺铂方案；胃癌患者采取5-氟脲嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂方案；结肠癌和直肠癌采用5-氟脲嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂方案；乳腺癌采用5-氟脲嘧啶+阿霉素+环磷腺胺(FEC)方案。观察组在常规化疗基础上加用康艾注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,1次/d。观察以2个化疗周期为1个疗程,观察期为化疗开始前和结束后10d。比较和分析两组患者治疗后的KPS评分变化情况、近期疗效以及治疗过程中不良反应发生的情况。
1.3疗效评价标准
KPS评分：增加10分以上为增加,下降10分以上为下降,其他为无变化,KPS增加则表示患者病情好转。实体瘤化疗后疗效评价标准：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤体积缩小50%以上；稳定(SD)：肿瘤体积缩小不到50%或增长未超过25%；进展(PD)：肿瘤增大超过25%或出现新病灶,总有效率(RR)=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1KPS评分变化
观察组有15例KPS评分增加,评分好转率为46.88%(15/32),对照组有6例KPS评分增加,评分好转率为18.75%(6/32),观察组的评分好转率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2治疗效果比较
经过治疗后,观察组总有效率为59.38%(19/32)高于对照组的37.50%(12/32),观察组有效率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3小结
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