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从二十世纪九十年代开始,模拟教学技术在美国、德国、英国等发达国家的医学教学中得到推行,二十世纪九十年代初,我国浙江医科大学、、华西医科大学和九江医学专科学校受美国中华医学基金会资助,实施了临床技能教学改革,同时取得了比较积极的成果。模拟技术发展到今天,全世界已经建立了数百个医学模拟训练中心,同时建立了世界性和地区性的模拟医学教学专业协会。对于模拟教学的研究,一些发达国家利用虚拟技术建立虚拟的人体模型,可以很容易的了解人头的内部各个器官的结构。借助计算机图形学与虚拟现实进行虚拟生物解决方案,尤其是在医学教学过程中,较为复杂的手术过程,利用计算机技术来进行模拟,或者指导医学手术所涉及的各种手术过程,包括术前、术中、术后,同时进行手术技能训练、术中引导手术、术后康复等。
2虚拟医学系统实践研究
虚拟医学系统作为辅助实验教学的主体,它的开发直接影响最终的时间效果,因此通过对已有的医学教学资源进行分析设计,利用已有教学资源与软件平台相结合来开发虚拟教学系统,再结合相关的软件平台,利用模拟技术开发虚拟教学平台,使之更加形象生动的体现复杂的教学过程。而对于医学教学中不能开展的实验或有限的教学资源,通过软件平台模拟实验过程或教学过程,最终使医学生掌握实践过程中的知识点。由于许多医学实验都需要医学生通过亲身实践才能掌握,所以对于过程比较复杂,要求又比较高的并且需要反复锻炼的实验就需要通过虚拟现实的技术。借助虚拟医学教学系统,首先在理论教学过程中将复杂的医学过程进行形象表示,然后再对学生进行培训。虚拟医学教学系统与其他教学方法和系统相比也有其自身的独特性。计算机辅助的模拟技术可以把医学教学过程中复杂的试验及操作变成数字化,这种方式易于学生的学习和掌握,从而为学生提供多样性的主动的学习环境,同时,计算机辅助的模拟技术具有较强的人机对话功能,可以建立人机交互模式,激发学生的学习兴趣,从被动变为主动,从而提高教师的教学质量和教学水平。针对医学院校医用资源紧缺的问题,利用虚拟手术器等工具的模拟,使用操纵杆自主选择任意结构模型,独立于数字化模拟,从而进行更加精细的观察,而且这种过程可以反复练习,节约资源并且可以解决按现实中资源不能二次利用的问题。
3虚拟医学教学系统的发展前景
虚拟医学教学系统把新技术和新型理论以及实验教学有机的结合起来,由于医学这种学科的特殊性,就需要医学生亲身实践的时间要多,而虚拟医学教学系统正是为学生提供了这种便利,从而提高学生的实践动手能力,同时,在当今医学研究中,虚拟医学系统也可以应用于临床研究以及临床实践操作中,为实习医生和学生提供新的实验资源,保证足够的练习时间。与此同时,虚拟医学教学系统也为其他学科提供一个借鉴,其他学科也可以利用这种方式作为理论教学或实验教学的一种辅助手段。
4结语
当前医学院校医学课程教学整合改革存在诸多问题：①课程设计缺乏整体性。目前医学课程整合过程还存在着分散设计的问题，没有树立整体的课程整合理念。②医学课程整合的有效性问题。研究显示，与分科课程相比，整合课程改革中学生在标准测试中得分较高或与之持平，尚不能完全确定医学课程整合改革的绝对优势。③师资培养及教材建设的问题。传统分科教育的环境中，教师缺乏医学课程整合的理念。缺乏对整合课程的宏观认识也是课程整合改革前进的桎梏。同时，教材的问题也制约着课程整合的发展。
2课程整合方案的构建
2.1构建方法
2.1.1专家咨询，反复论证与各相关教研室主任、主管教学副主任和资深教授自上而下、自下而上地反复论证，多次与各相关教研室讨论课程内容设置，确定了各门课程的核心内容、衔接情况，初步确立了模块内、模块间内容设置和衔接顺序，并拟定合适的病（案）例。
2.1.2开展PBL教学，建设病（案）例库派出骨干教师赴多所高校参加教学改革的学习和观摩。邀请专家开展PBL教学培训，定期开展PBL教学推介会、PBL教学及案例编写经验交流会，并编写了《PBL案例教师手册》及《PBL案例学员手册》。
2.2整合方案结合国际临床医学专业认证标准、国家临床医学专业本科教学基本要求、国家执业医师和军事医学考试大纲，以“器官系统”为主线，对课程设置与教学内容进行整合。临床医学专业共开设18门基础医学课程，整合后设6个课程模块，分别为基础医学总论、正常人体形态学、器官系统、细胞与分子基础、免疫与感染性疾病、基础医学综合实验课程模块。调整前总学时101时，其中理论课655学时，实践课364学时。经过调整，总学时862学时，共精减157学时，精减比例为15%；理论课精减177学时，所占比例由原64%精减至55%；同时增加了76学时的PBL教学。2.2.1“基础医学总论”课程模块由生理学、病理生理学、病理学和药理学4门课程的总论内容整合形成。总学时为61学时，其中理论58学时、PBL教学3学时。
2.2.2“正常人体形态学”课程模块由人体解剖学和组织胚胎学2门课程整合形成。该模块原课程总学时为231学时，调整后总学时为215学时，其中理论7时、实践130学时、PBL教学6学时，共精减16学时（精减比例为7%）。
2.2.3“器官系统”课程模块由生理学、病理生理学、病理学和药理学4门课程的各论部分整合形成。该模块原课程总学时为326学时，调整后总学时为246学时，其中理论101学时、实验42学时、PBL教学31学时、考试8学时，共精简80学时（精简比例为25%）。
2.2.4“细胞与分子基础”课程模块由生物化学、细胞生物学、分子生物学、医学遗传学、生物化学与分子生物学实验5门课程整合形成。该模块原课程总学时为212学时，调整后为177学时，其中理论110学时、实践52学时、PBL教学15学时。共精减35学时（精减比例为17%）。同时将发育生物学（20学时）增设为选修课。
2.2.5“免疫与感染基础”课程模块由医学免疫学、临床免疫学、医学微生物学、临床微生物学、寄生虫学和病理学6门课程整合形成。该模块原课程总学时为190学时，调整后总学时为164学时，其中理论108学时、实验32学时、PBL教学24学时，共精简26学时（精简比例为14%）。
2.2.6“基础医学综合实验”模块由教学实验中心、药理学教研室、生理学教研室、病理与病理生理学教研室4个单位共同承担教学任务。重点对原实验内容进行整合，提高设计性实验学时比例。该模块课程总学时为60学时，其中理论8学时、实验52学时。
2.3整合效果
2.3.1师生反馈满意率高通过问卷调查、专家座谈等形式，针对机制改革及运行情况，对学员和教员展开调査。教员中，88.3%对课程整合“非常赞成”，91.2%认为“按需组建教学组符合医学教育规律，利于课程整合，对个人教学水平的提高有很大的促进作用”，98.5%认为教学基本要求评价和精品课教员评审对提高教学积极性与教学质量“促进作用很强”；学员中，91.6%感到课程整合后“教学内容的广度和深度明显增强”，96.6%对学校外聘名家讲座和讲课表示“热烈欢迎，希望进一步加强”，88.7%认为基础医学综合实验对培养创新能力“有很大帮助”，90.2%对实验室开放度“表示满意”。此外，师生对整合后的网络信息资源满意度分别为91.7%和90.8%。
2.3.2教员教学能力提高教师教学能力发展渐进机制的建立应用，对教员提高教学积极性、主动关心教学、研究教学、提高教学、争当名师发挥了重要作用，产生了显著效果。
2.3.3人才培养质量稳步提升通过课程整合、资源共享和教学激励机制的综合运用，学员对知识的掌握更加深入，技能训练更加扎实，开展创新性学习的积极性普遍高涨，综合素质进一步提高。在校生参加国家自然科学基金和军队科研项目1200多人次，独立完成课外科研项128项，100余篇，其中SCI论文10篇，单篇影响因子最高超过6分（CancerRe-search）；先后获得全国大学生英语竞赛特等奖与一等奖、全国医学院校临床技能竞赛优秀奖、全国医学院校首届基础医学实验设计创新大赛二等奖、全国大学生数学建模竞赛一二等奖、全国靑少年科技创新奖等奖励100多人次。
2.4方案的特点与其他院校正在进行的课程整合相比，本课程整合方案有如下的特点：
2.4.1以卫勤保障为着眼，突出军事特色以卫勤需求为牵引，突出军事特色。根据战场卫勤保障需求，突出军事医学特色，针对现代战创伤向多因素、多途径、多处伤发展的特点，强调人体的整体观，按照“模块化、整体化、实用化”的思路，打破学科壁垒，以人体“器官、系统”为主线，逐步构建具有中国特色的军事医学特色课程内容体系。在组织学生早期接触实践的安排中，利用暑假组织学员下部队当兵锻炼，通过与部队战士“五同”（同吃、同住、同训练、同学习、同生活），使学员体验部队生活，增进对基层部队卫生工作的认识，牢固树立为军服务的思想，进一步强化军人意识，提高军事素质，培养优良作风和适应能力。
2.4.2以能力培养为目标，突出创新水平着眼培养学员的实践能力、创新能力和医学人文素质，在前期精简了157个学时，初步缓解了学员的学习压力基础上，开展“三早活动”，即从一年级开始早期接触临床，通过开展讲座、深入医院、开展主题日活动等帮助学员了解职业要求，增强了学员对医疗工作的感性认识和培养学员维护健康和服务社会的意识；从二年级开始早期接触科研，实施本科生导师制，增强学员创新性学习的主动性和积极性，培养学员的创新意识和团队精神；利用寒暑假组织学员开始早期接触实践，寒暑假组织“感触医疗”社会实践活动，举办社会实践报告会，增强学员对社会医疗问题的感性认识和分析能力。
2.4.3以整合内容为核心，突出整合特点整合方案从学时的压缩到课程的设置，从教师的培训到教材的更新，处处体现整合的特点，着力打破常规。在教学的全过程中，突破原有的学科界限，将有内在联系的部分进行有机整合，整合覆盖课程设计、教学实施、考核总结等各个方面。整合的彻底性避免了实施过程中产生矛盾，使得教师与整合后的教学方式相适应，教材与整合后的教学内容相适应，考核与整合后的学习内容相适应。突出整合特点，保证了方案的顺利实施。
2.5方案改进编制更加详细的效果评价量表，对课程整合效果进行完整评价，找出漏洞和缺陷。通过三方面数据的收集和分析，从“教员-学员-教管人员”、“三位一体”的角度分析基础医学课程整合的实际效果，找出存在的缺点和不足，提出相应的整改意见。同时，有针对性开展师资培训，进一步强化整合后教学的师资队伍，深入做好课程整合配套教材的选编工作，提高课堂授课质量。
3总结
1、学校和实习单位监管脱节
毕业实习的场所一般要求选择县级以上（包括县级）医院药剂科和具有一定规模和经营能力的药品批发及零售企业（社会药房）。实习内容要求较为全面，但是由于学员的工作岗位相对固定，实际完成实习任务的情况并不理想，医院和社会药房两方面实习很难兼顾，实习任务基本上只能完成本单位尤其是本岗位包含的内容，实习内容很不全面。
2、毕业作业选题
基本符合专业培养目标及教学基本要求，但是实际应用价值不高。调查报告一般比较少，文献综述和专题论文比例大。笔者从2004年指导大庆电大药学专业2002春季学员毕业作业至2011春季学员共指导86人次，发现调查报告占比为12.7%，文献综述类40%、专题论文47.3%。调查报告太少以致没有，这从2011秋季和2012春季药学专业毕业论文题目表中可以验证。以下是2011秋季和2012春季学生一些常见的药学专业毕业论文题目：浅谈药品的储存与运输；治疗糖尿病的常用药物介绍；浅谈普奈洛尔的药理作用和用法；中草药甘草解毒的作用机理浅析；中药调配中影响临床疗效的因素分析；浅谈中草药常见的不良反应等。主要原因是调查报告耗时长，工作量大，需要配合的调查者也多，这样的任务对于一个在职、利用业余时间学习的学员来说，是很难保证质量完成的。
3、毕业作业结构
上不完备、格式上不规范，对于这样的作业，指导教师应当做合理的增补，使其达到教学要求，防止偏离培养目标。因此指导教师批改、完善的工作量加大。毕业作业的结构以及格式主要指：内容摘要，关键词，正文，规范的结构程序是“序论本论结论”。注释和参考文献。
二、几点建议针对以上问题，提出几点建议
1、成人学生是具有生活经验和工作经验的人
学习的目的相当明确，学习的态度相当主动，是有能力主动学习的自学者，实习计划时，应该考虑到这一点，就安排在医院或者社会药房一方即可，学校在实习之前先与实习单位及相关科室联系，确定实习人数，共同制定实习计划和实习内容，在实习过程中应该保持联络渠道畅通，遇到问题随时协商沟通，督促管理好学员，切实保证实习质量。
2、毕业作业
选题的工作量和难易程度与所给学生的完成时间和学生的学习能力、专业素质要相一致。选题范围要窄，贴近生活，紧密结合实际。在毕业作业结构和格式要求方面，指导教师要把要求及时发给学生或直接把规范的范文发给学生，帮助学生自己学会做到论文结构完备，格式规范，一方面提高学生文本处理的能力，另一方面又减轻教师工作量。
3、因为大庆面积22161(其中市区5107)平方千米
1.1医院和医务人员对开展继续医学教育的重要性认识不足医院多“重业务轻培训”，把主要精力放在了临床医疗活动上，对继续医学教育缺乏关注，疏于管理。部分医务人员认为继续医学教育只与职称晋升有关，特别是已经晋升高级职称或不想再晋升职称的医务人员，参加继续医学教育的主动性、积极性不高，出现了“挣学分、走过场”的畸形风气，即学习只为拿学分，而不关心学习内容，甚至根本不学。
1.2医院关于继续医学教育的制度尚未完善医院关于继续医学教育的规章制度还不健全、完善，对继续医学教育相关政策、制度等并未严格落实，未建立健全有效的培训评价体系，缺乏强有力的激励和约束机制。继续医学教育活动由谁负责组织、授课质量如何保证、如何考核与授予学分管理等环节责任不明，奖惩力度不够，致使继续医学教育活动质量大打折扣。
1.3医院继续医学教育经费投入明显不足出于各种原因，医院对继续医学教育经费投入明显不足，缺少专项教育经费的有力支撑。同时由于受到商业驱动，各类学习班、培训班、学术会议等层出不穷，继续医学教育项目也是良莠不齐，内容重复、教学质量差、学时严重缩水等现象严重，另一方面会务费、学费、住宿费、差旅费等项目繁多，培训费用日益增高，使教育活动的可信度大大下降，导致医院对外派学习存有疑虑，医务人员参加各类学习、培训的机会大幅减少。由于经费投入有限，医院用于培训的设备设施陈旧，更新速度慢，也制约了教育活动的正常开展。
1.4医院举办继续医学教育方式落后、缺乏创新机制医院举办继续医学教育的内容陈旧，教材方面没有及时的更新，考试题目方面也没有合理的规范，只会重复前几年的考试内容，缺乏实用性也失去了教学的目的。教育形式和培训手段还较为落后、单一，多数仍以学习班、座谈会等集中培训的方式进行。由于医院医务人员数量众多且专业不同，即便尽量顾及到各个专业，多举办一些涉及面广或新生的边缘学科项目，但仍然很难让大家满意，不能充分满足医务人员多样化、个性化、便利化的需求。
1.5医院对继续医学教育的管理不够专业化医院对继续医学教育专业管理人员配置不到位，甚至连专职负责教育培训的部门都未设立。管理人员的管理水平和管理手段有待加强，管理方式亟需科学化、规范化、现代化，管理环节有待进一步细化和优化。
2加强继续医学教育的主要途径与措施
2.1充分认识继续医学教育工作的重要性继续医学教育是卫生事业发展的重要组成部分，在提高医务人员综合素质，增强医院的综合实力方面具有很重要的意义。医院应切实加强继续医学教育工作的领导和管理，把继续医学教育工作纳入医院长远发展规划。建立院、科两级管理方式，设立医院继续医学教育管理委员会和科室继续医学教育领导小组，医院主要领导亲自抓，培训部门专职负责继续医学教育活动的组织安排，承担项目科室对授课质量负责，科室对参培人员进行管理，做到层层有人抓，层层有落实，保障医院继续医学教育工作的顺利开展。
2.2突出重点，保证教育培训的实效性积极开展适应当前医药卫生体制改革并贴合临床工作实际的培训项目，重点加强临床诊疗规范、适宜诊疗技术、合理用药等培训内容，同时开展突发公共卫生事件应对、医学伦理、沟通技巧等知识培训，不断提升卫生技术人员的职业素质和综合能力。同时紧跟各学科技术发展前沿和趋势，密切结合医务人员实际需求，采取“走出去、请进来”的方式，增加医务人员接受、接触培训的机会，做到按需施教，开展各专业、各层次专项培训与考核。
2.3规范管理，保证继续医学教育的质量和效果①严格执行国家、省、市继续医学教育项目管理要求，进一步加强继续医学教育项目举办和学分授予等环节管理，避免“走过场”和“人情分”现象。合理安排在医院举办的继续医学教育项目，把举办时间集中在晚间及周末患者就诊量较少的时段，使医务人员能安心投入学习。对外出学习和进修的内容、人员、经费等严格把关，所学内容必须是先进的新知识和科室急需开展的技术。学成返回后积极在科室开展工作，且在科室或学科范围内进行讲座，达到一人培训多人受益的效果。同时建立科学、可行的继续医学教育质量评价体系和督导制度，实行动态管理，随时督查项目进展、学习安排、考核评价等情况，发现问题及时纠正，特别是注意对学员意见的收集与反馈，学员的反馈意见及对反馈意见的回应是学习班是否成功的因素之一。②建立有效的激励和约束机制，进一步完善科室责任目标考核体系，把继续医学教育工作的开展情况和完成情况纳入科室综合目标管理，与科室年终考核挂钩。切实落实继续医学教育与医务人员年度考核、职称晋升挂钩等相关制度，把日常考核情况与学分完成情况相结合，激发医务人员参加学习、培训的主动性，形成正面、积极的学习风气。③积极建设继续医学教育管理网络平台。通过网络平台建设，一方面便于管理部门随时掌握工作数据，大幅提高办公效率，如学分录入和审核，快捷准确；学分查询，简便详尽；达标统计，快速清晰等，使继续医学教育管理工作更加科学、规范。另一方面也拓展了新的培训渠道和方式极大丰富了网上学习资源提高了继续医学教育的可及性和便捷性。
医学生在基础部学习的两年多时间里，多以医学基础课程的学习为主，医学心理学及医学论理学通常是作为选修课来学，因此在医学生的潜意识里并未引起足够的重视。而临床课程的学习是与患者的配合分不开的，临床知识掌握的程度及对疾病的认识程度也与具体的患者有很大关系，有很多时候，在实习期间学到的病例可以终生难忘，并且可能对今后的临床工作有所帮助。因此，应该加强对医学生的医德教育。具体方法可分为：
1.1增加医德教育课程
在基础课学习的过程中，特别是进入临床之前安排专门课时学习医德、医风，增加爱伤意识教育，一切为患者着想，要求学生换位思考，开展“如果我是患者会怎样？”的讨论，观看有关医德教育的影片等等。
1.2请医学专家讲座
在医学生刚刚进入临床的初期，分次邀请医学专家开展讲座，通过老一辈专家的亲身经历，让学生们了解作为一名医生应该面临的专业性、社会性等方面的问题，使他们心理上有一个适应过程。
1.3请社会工作者讲座
近年来随着医疗体制改革的深入，各种各样的医患纠纷有所增加，从目前医疗服务过程的总体上讲，医患关系紧张，医疗纠纷增加，是当前医疗服务中一个十分突出的问题。医患之间缺乏信任和理解，医患关系紧张的现状不容乐观。通过讲座可以使学生们了解社会大环境及医疗小环境，更多地让他们知道如何处理临床学习中可能遇到的问题。
1.4带教老师把关
带教老师在临床工作中引导学生什么该做什么不该做，什么能说什么不能说，真正把好关，以免因为教学工作引发医患矛盾，给患者和学生都造成不好的影响。
2加强医患沟通
2.1带教老师进行医患沟通
在教学之前由带教老师和患者进行沟通，以取得患者的理解和配合。卫生部部长高强曾就加强医患沟通，构建和谐的医患关系发表了讲话。他指出，要充分认识构建和谐医患关系的重要性和紧迫性，医务人员和患者之间能否建立互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐关系对于能否实现战胜疾病的目的是至关重要的。同时只有患者很好的配合，教学才能取得良好的效果。为此在教学中要加强对医学生的医患沟通教育，可以请临床专家开设专门的讲座，学生与老师进行模拟训练等，尽可能的消除隐患、防患未然。
2.2加强医院对教学的重视
作为教学医院，每个患者在来院就诊时都有可能成为教学的病例。通过完成教学工作，可以使整个医院的工作更加进步和完善。任何一个医学院学生，要成为一个正式医生，都要经过医院临床实习阶段，实习医生把患者作为标本来观摩，目的是为了学到更精湛的医术，将来更好地为患者治病。因此，医院应该把教学的目的向患者讲明，以取得患者的理解。同时医院也可以对参与教学工作的患者给予一定的照顾，例如缩短等候时间、优先检查等。
3社会环境和氛围
3.1加强宣传及引导
加强正面宣传，正确引导舆论，是构建和谐医患关系的重要手段。在当今医患关系日益紧张的大环境下，这一点更为重要。很多时候普通患者是不了解医院的工作流程和医生的上下级关系的，加之有些文艺作品的误导，更容易引起不必要的纠纷隐患。因此通过各种形式的宣传活动，增强群众对我国卫生事业改革与发展的理解和支持，营造良好的卫生工作舆论环境和社会氛围。让患者了解医院、了解医学院工作程序和内容，取得患者的信任、支持和配合；并且从实际出发，切实保护好患者的权利和利益，解除患者的后顾之忧。同时可以引入相关的法律法规，以利于对医患双方的保障。
3.2加强保障机制的建立
在教学医院中，针对教学过程中的医生、医学生和患者应该建立一种有效的保障机制，对于参与临床教学的医患双方都要有所保障，比如引入临床教学相关的保险，让医患双方都能解除后顾之忧。另外对于参与教学的患者采取优先就诊、专家会诊等优惠措施，从而既能调动患者的积极性又能对医疗质量加强保障。
4结语
1．1把握创新方向
坚持战斗力唯一的根本标准，充分认清军队医学科技创新对生成和保障战斗力的重要作用。坚持医学科技创新服务官兵、服务部队的正确方向，切实把解决卫勤保障重点难点问题作为医学科技创新的首要任务抓紧抓好。坚持把主要的人力、物力、财力聚焦到完成平战时卫勤保障科研任务上来，坚持在选题上充分结合医院担负的使命任务，充分结合体系部队官兵的实际需求，充分结合医院的传统优势和科研特色，积极开展军事医学科研，为增强卫勤保障实力，提供坚强有力的科技支撑。
1．2强化创新意识
在医学科技发展日新月异、医疗市场竞争异常激烈的今天，只有抢抓机遇、迎难而上、主动作为，大力开展科研攻关，掌握一批有完全自主知识产权的高新技术和项目，才能在医疗市场竞争中勇立潮头、引领［5］。因此，首先在课题选题时就必须遵循科学性、前瞻性、创新性及实用性等原则，保证后续研究也具有一定的领先地位。这就要求医务人员学会查阅中外文献，具备敏锐的观察力，突破传统思想的束缚，进行真正意义上的创新研究。
1．3营造创新氛围
科技创新不仅仅是高学历、高职称人员的义务，同样也是各级各类专业技术人员的责任，人人皆要为、人人皆可为。医院要提高全员全程参与科研工作的热情，分层次分类别明确各级各类人员的科研目标任务。广泛依托科主任、中青年骨干、高学历人才开展院内科研学术讲座，依托科研能手传授创新经验，依托地方高校、军内专家开展统计学、循证医学等科研基本方法的指导［6］，开展科研能力培训，不断提高科研技能。完善科研沟通协作平台，浓厚科研创新氛围。
1．4打造科研品牌
科技创新是学科建设的生命线，但科技创新如果只停留在申报课题奖项、上，没有做好转化运用、形成品牌效应，科技创新的生命力就会变得暗淡无光。因此，要围绕“科技兴院、技术强院”的建设思路，以“跟进国际前沿技术、开创国内创新技术”为目标，贴近临床需求，坚持走自主创新之路，整合优势资源，加强集成创新，搞好科研成果转化运用，做大做强优势学科品牌。
2对策
2．1坚持以建设研究型医院为目标，深化科技工作改革
着力强化全院人员“科技兴院、科技兴医”的意识，坚持把医学科技工作列入党委重要议事日程，实施强有力的组织领导。注重搞好顶层设计、总体规划和政策制定，修订完善《科技工作管理暂行规定》，完善科研激励机制。对科技工作突出的集体和个人进行重点表彰，对SCI论文实行分层次奖励，加大学科平台建设及军事题材科研工作扶持力度；规范科研经费管理，明确课题资金的使用范围［3］，逐个项目设立专项科研经费本，控制不合理开支；对课题研究、申报实施统一计划管理，强化全程跟踪、全程评价，确保科研任务有效落实。加强学术活动管理，承办各级各类学术交流活动，加强多学科联合协作攻关力度，提高医院学术影响力。
2．2坚持以军事斗争卫勤准备为龙头，加强军事医学科研攻关
坚持以“能打仗、打胜仗”为指导，紧贴热点地区、应急卫勤作战样式和战斗力维护开展科技创新。以训练相关疾病和战创伤防治、野战救护为突破点，以体能储备、心理素质、野战救护信息平台等服务战斗力因素为重点方向，开展军事特色科学研究，力争形成高质量的军事医学科技成果。院级重点课题立项，设立创新基金［4］，鼓励科研骨干积极开展军事卫勤科学研究，对卫勤研究实施政策倾斜，结合医疗“三送”、代职和挂钩帮带等活动，与体系部队共同开展课题研究，进一步搭建军事医学科研合作平台，浓厚科研创新氛围。
2．3坚持以拓展科技研究平台为支撑，打造学科品牌
以拓展科技研究平台为支撑，全面加强学科建设，持续打造“六大基地”（大器官疾病诊疗、疑难危重病救治、地方特色病防治、器官衰竭替代、百岁老年病康复、目的地医疗示范基地），发展“三大学科群”（部队常见病训练伤战创伤救治、特色优势品牌、潜力弱势学科群），重点建设老干部保健、高血压管理、胸痛、腹痛、头痛、肿瘤介入诊疗、甲状腺疾病防治、临床检验“八个中心”。全面实施资源整合，在人才、设备、资金等方面重点倾斜，实现“基地”、“群体”、“中心”品牌的整体提升。
2．4坚持以科技兴院人才强院为方针，培育创新人才
在教学医院的建设过程中，医院以保证临床医学生的培养质量为导向，制订适用于医院的教学管理制度，强化医院教学职能，使学生从以前由学校的单一管理变为学校、医院双重管理。此外，医院还引入适合院情的医学院校各项教学管理制度和规定，如听课制度、兼职教师聘任制度、临床教学管理制度等。
2遴选兼职教师
2.1制订统一的遴选标准
在整个临床教学工作中，教师队伍的知识结构、业务思想素质和水平的高低是直接影响教学质量的重要因素，在临床教学工作中重视师资队伍建设是关键。科教科从各临床医技科室遴选具有本科以上学历或主治医师以上职称、热爱临床教学工作、有临床教学经验的临床医师兼任带教教师。
2.2注重提高临床带教教师的整体素质
聘请医学院校的相关专家担任客座教授来我院指导临床教学工作，通过介绍临床教学经验、带教查房示范、规范查房要求等，提高临床带教教师的带教意识和临床带教水平。通过此方法，在提高临床带教教师临床业务能力和教学能力两方面收到了良好的效果。
2.3根据区县医院教学实际情况，实行教师分级带教
我院根据接收的几种不同类型的学生（如实习生、全科生、进修生），根据兼职教师带教资质进行分级带教。同时，还对我院目前接收的一些专业如影像技术等专业的实习生特聘了兼职教师进行专业带教，以满足不同学生不同的带教要求，使教师的教学工作更专业化、精细化。
3加大教学投入，改善临床教学条件
良好的教学条件是保证医学生培养质量的重要前提和基础。在医院的发展中，院领导充分认识到科研、教学工作对医院发展和提高医疗水平的重要性，因此在教学投入力度、管理措施等方面充分考虑和满足教学的需要，近几年不断加强教学条件的改善工作。例如，各科室为临床教学购置了幻灯机、教学模型、教学挂图及电脑、多媒体投影仪等，临床教师每月的理论课全部采用多媒体教学，深受学生欢迎。同时，建立了临床技能培训中心及医学在线考试系统，在硬件上保证了医学生的培养质量。由于不断加强改革和创新，近几年来，我院临床教学质量有了明显提高，临床教师的教学意识、教学水平逐步增强，医学生的临床实习成绩也有了明显提升，医院的综合实力得到了进一步增强。
4建设临床教学质量监控体系
4.1听课、检查
我院科教科工作人员按照“教学工作评价标准”、“兼职教师管理实施办法”等多项教学管理制度的要求，深入教学第一线了解教学情况，召集医学生开会，倾听师生对教学和管理工作的意见，及时协助解决有关问题，并将有关情况向上级报告；各客座教授通过不定期到科室听课、检查，了解教学情况，及时发现教学中存在的问题并指导教师教学，向管理部门提供改进管理与服务的合理化建议；各科室主任及科室教学秘书按要求对各个教学环节进行监控，通过听课了解本课程的教学现状，发现问题并组织整改；组织教师参与听课，促进教学交流，提高本科室教师的教学水平；每学期组织教学会议，学生采用无记名的方式填写调查问卷，对教学及管理情况进行评价，提出意见或建议。
4.2反馈与调控
科教科作为职能部门，教学质量控制管理是其重要的工作职能。教学质量控制方法之一是收集反馈意见并做出改进性调整或规定[3]。通过教师的工作座谈会、学生座谈会收集教学反馈信息，核查、整理、分析后，通过各种渠道和手段上报领导，及时反馈建议，做出相应改进性调整或规定。各专业临床科室中每位教师根据反馈的信息，对存在的问题及时组织整改。
5效果
5.1教学工作重要的意识得到提升
临床教学管理制度的完善及教学质量监控体系的建设使我院教师教学意识明显增强，对教学工作都非常重视。院领导也将教学工作列入每年工作的重点之一，逐年增加教学投入，不断改善教学环境和教学条件；各专业临床科室在医疗工作繁重、人员紧张的情况下，保证选派医疗水平高、责任心强、教学热情高的教师参加教学工作；各教师按照医学院校及我院的教学规范，认真组织教学，保证了教学工作的进度和质量。
5.2教师素质得以提高
临床教学管理制度的完善及教学质量监控体系的建设提高了教师队伍的管理质量。教师经常接受质量控制人员的检查和反馈，在提高自身素质的同时更有方向性，可以做到有的放矢。通过相关激励制度的制订和逐步完善，鼓励教师多出成绩，调动了教师参与教学的积极性和能动性，促进了教学质量的提高。
5.3学生素质得以提高
科教科在加强教师队伍管理的同时也加强了学生队伍的管理。根据质量控制人员的检查和反馈结果，制订相应的学生管理制度并逐步完善。此外，科教科工作人员每月深入教学科室及学生宿舍了解学生的学习情况并关心其生活情况，使学生有约束机制，在经过一段时间的适应后，多数能够自主学习，提高自己的理论和业务能力。
5.4教学管理水平得以提高
临床教学管理制度的完善及教学质量监控体系的建设明确了教学管理职责，使教学管理工作由初期的摸索和经验化向制度化、科学化、规范化转变。同时，根据临床教学质量监控反馈的信息，及时解决存在的问题，改进管理方法及手段，提高工作效率，使教学管理工作不断进步。
6下一步工作的探讨
临床教学管理制度的完善及教学质量监控体系的建设没有尽头，在今后的工作中应根据探索、实践和反馈结果，不断改进和完善。
6.1建立教学质量科学评价体系
建立教学质量科学评价体系是临床教学管理和质量控制的关键[4]。在近几年的实践中我们发现，我院教学质量评价标准、定量标准和定性标准结合不够合理，有些标准不符合我院实际，在实际执行过程中导致某些测试结果不能反映教学的真实质量。因此，需要与我院的实际情况相结合，进一步完善教学评价体系。符合时代要求、可操作性强、定性和定量相结合的评价体系可以更科学地评估和促进我院教学管理和教学质量的提升。
6.2改革绩效评价体系
借鉴国内同行的先进经验[5]，结合本院实际，在临床教学管理制度的完善及教学质量监控体系的建设过程中，科教科建立了教师及学生的动态数据档案，并将其作为年度教学工作考核的依据之一，为教师奖惩、年度考核提供了依据。但教学奖励的力度还与医疗工作奖励有差距，而且作为非直属教学医院，教学质量评价未与职称评聘挂钩，导致个别教师存在轻教学、重医疗的现象。可通过加大奖励力度，加大教学工作在年度考核、职称评聘中的份量来进一步改革绩效评价体系，提高教师教学的积极性，保证教学质量。
6.3规范PDCA循环管理机制
一、对文学艺术与仪式关系的研究必须将考证与逻辑推理相结合，才能更有利于问题的深入。当我们把文学艺术的发生置于人类精神发展演化的过程中去分析，那就可以发现，作为人类一种独特的精神现象，文学艺术的诞生是离不开仪式活动这个环节的。尽管劳动实践起着终极作用，并必然涉及多种起因，但是，唯有仪式活动才真正孕育了文学艺术。正是仪式开启了真正意义上的人类精神活动，也为文学艺术的诞生提供了决定性条件。
在谈到原始仪式时，哈里森认为，原始人最初是没有“精灵”这个观念或概念的，他们根本不可能有抽象的思想，在他们心灵中，抽象性是格格不入的。①
心有所感，情动于中，于是不由自主地手之舞之足之蹈之。这种舞蹈往往因为其中一位跳得格外出众而被推举为带头人、领舞者，这个领舞者就是最初的“道成肉身”，逐渐成为仪式参与者的偶像，他的有血有肉的人格为后来的人格化过程提供了雏形。在仪式活动中，领舞者成为凝聚集体激情的焦点和核心，整个活动都围绕着他展开，他成为仪式的灵魂。他的形象因此深入人心，被铭记不忘。年复一年，这种印象被不断重复和再现，终于从一个真实的人转变为人们记忆中的意象，成为一个精神造物。“正是知觉的周期性重复，使一种持久的抽象化、概念化过程成为可能”，“周期性的节日缔造了一个神，一个尽管并不是永生不死却能死而复生的神。”(43－44)需要补充的是:这位领舞者，他应该同时是领唱者，由于是仪式参与者注意的核心，在他身上也就集聚着参与者热切的期待和愿望，随着仪式周期性重复，真实的人渐次被淡忘了，这个凝聚着参与者期待和愿望的意象逐渐转化为一个抽象观念，一个寄托了参与者的期待和愿望的神灵。必须强调的是，只有在原始仪式的“集体性”活动中，这种转化才可能发生。在这个亦歌亦舞的仪式活动中，参与者的情绪相互感染着，相互激扬着，并由此构建了激情和力量的漩涡。正是在这个漩涡中，每个参与者的情感和欲望被高倍数放大了，日常的感觉阈限被突破了，仪式空间中的一切都因此发生了转变，那位领舞者(领唱者)的意象也从平常的对象转变为“非凡”的对象，一个离开集体性仪式活动，离开这个空间就无从感知，无从体验，也无法理解的“非凡”的对象。在仪式活动周期性重复过程中，一方面这个领舞者(领唱者)的表象被抽象化了，另一方面它又不断得到强化、“非凡化”，神灵也就因此降生了，仪式空间也因此成为神圣空间。离开仪式的集体性活动，这一转化绝不可能发生。
②这位领舞者(领唱者)既是日常生活中的“人”，又是仪式活动中不同凡常的“神”，而这对于依循互渗律来思维的原始人来说，既是自然的，又是神秘的。
王国维《宋元戏曲考》考释了中国戏曲之起源:古之祭必有尸。宗庙之尸，以子弟为之。至天地百神之祀，用尸与否，虽不可考，然《晋语》载:“晋祀夏郊，以董伯为尸。”则非宗庙之祀，固亦用之。《楚辞》之灵，殆以巫而兼尸之用者也。其词谓巫曰灵，谓神亦曰灵;盖群巫之中，必有象神之衣服形貌动作者，而视为神之所冯依;故谓之曰灵，或谓之灵保。
《东君》曰:“思灵保兮贤姱。”王逸《章句》，训灵为保，训保为安。余疑《楚词》之灵保，与《诗》之神保，皆尸之异名。
(5)王国维提出的“宗庙之尸”即祭祀仪式中由子弟装扮成祖先之形象。开始，“尸”是由死者子弟装扮的，而后转由专职化的“巫”来担任，故曰“巫而兼尸之用”。而“巫”即“灵”，也即“神”。
所以，尸、巫、祖先、神灵是相通的。从中，我们可以推知，最早的仪式活动主要是祭奠祖先的。对于原始先民来说，死亡是最为重大的事件，延续生命是最为迫切的需求，他们企图通过死而复生的仪式来实现生命的赓续。因此，早期仪式活动主要的祭祀对象正是祖先，也即由子弟装扮的“尸”。随着时日流逝和仪式周期性重复，对祖先的记忆渐趋模糊，许多“功绩”、“德行”、“恩泽”以及对诸多先辈的怀恋都被强加在“尸”上，终于，那位装扮祖先的“尸”就成为非同凡常的“神”了。金文中商人的“上帝”释为天帝兼祖先神，是殷民族的始祖，亦可为证。至此，我们可以对哈里森的观点再做出补充:那位仪式的领舞者，不仅同时是领唱者，他就是古代中国所说的“尸”，也即祖先的扮演者，只是后来也用以表现神灵了。其间，专职化的“巫”的出现是个关键因素。即便在原始思维的互渗作用下，人们毕竟很难将终日相处、耳鬓斯磨、十分熟稔的“子弟”作为“神”来体认，而只可能把他视为祖先之再生。只有当原本陌生、不知来历的“外人”，一个专职的巫师，以其“专业化”的娴熟舞姿和诵唱，因其“象神之衣服形貌动作”，才能被仪式参与者视为有别于祖先的另一个具有非凡力量的不可知者獉獉獉獉獉獉獉獉獉獉獉———神灵。对于仪式参与者，他在仪式中以具体可感的形象显现了，而且激发起一种日常无法触及的如痴如醉的体验;然而，他又是不可知的，人们不知道他的来踪去迹，不知道他究竟是谁，不知道为何有如此之魔力。这一既可感又不可知者就是“神”，神的表象和观念也因此萌生，并进而和那些令人的感官无能为力或遥不可及的诸如“天”、“日”、“月”等联系在一起。围绕神灵，仪式空间也逐渐被建构为神圣空间。仿照伊利亚德的话来说，“尸”的出现导致空间均质性的中断，并成为一种绝对实在的展示，成为神圣化的基点，世界秩序就建立在此基础上。自此，神灵崇拜与祖先(祖先神)崇拜虽仍旧密切关联，却渐渐有所区分了。
弗雷泽在分析原始巫术时指出:原始人“隶属于过去，隶属于祖先的灵魂。祖先的阴魂好像用一根铁鞭统治着他，他必须服从那些不成文的法律。”(51)祖先在原始人心目中有着不可替代的首要性和无法排除的影响力。这种现象既决定着原始仪式首先要以祖先为祭祀对象，又说明了祖先祭仪已经使这位被祭祀者深深刻印在原始人心中，祖先已具有神灵般的威慑力，而且说明，在神灵崇拜产生之前，祖先崇拜已有了深远的根基。
神灵观念源于祖先祭祀，这一点还可以在印度史诗中得到验证。布洛克本的研究指出:印度史诗的中心信仰在于诵唱英雄的故事，并由此将他作为一位神灵来召唤。“在当地传统中，死亡事件作为故事的‘生成点’(generativepoint)而发生作用。它导致了神格化，导致了崇拜，导致了祭仪，因而最终导致了叙事，这种叙事伴随着仪式而得以演述，以召请死者魂灵的降临。”(转引自纳吉65)需要指出的是，在此，我们和哈里森一样沿用“舞蹈”、“歌唱”这些概念，其实还远不是在现代意义上来使用这些概念，它们并不属于现代意义上的文学艺术，而只是一些集体性的有规律的行为模式，或者可以采用叶朗的说法，称之为“原始形象符号活动”。
原始仪式中发生的这一转化对于人类来说是极其重要的，它开启了人的真正的精神空间。如果说，在神灵观念出现前，仪式活动及包含其中的舞、歌等原始形象符号活动总体上还停留在身体感知水平的话，那么，神灵降生之后，这一切都具有了完全不同的意义，它与神相关联，并因此具有新的精神性向度，这就在原始形象符号活动向文学艺术转化过程中迈出了关键性的一步。尽管这些原始形象符号活动可能仍然是劳动、狩猎、战争等行为的模仿，以及感叹叫嚣呐喊，却因其与神灵相联系而具有精神指向，已经超越了种种日常活动。虽然它还不是现代意义上的文学艺术，但与人类其他实践活动区隔开来了。这些与神相联系的舞、歌等原始形象符号活动不再仅仅给仪式参与者带来身体和狂欢，同时还因其与神相联系、相沟通、相融合而具有神圣价值和超越性，并为人带来崭新的体验和精神慰藉、精神愉悦。人与神的结合终于导致人的身体、感官与精神的结合。人与世界的关系也因此得到极大的拓展，世界对于人来说不再仅仅是物质对象，它同时展开另一个辽阔、虚无的精神空间。
从上面的分析中可以看到，以互渗律为特征的原始思维本身也有一个漫长的发展演变过程，它从混沌初开时的物物互渗、物我互渗进而扩展为客观对象的直观表象与主观抽象的精神性意象的互渗。布留尔从大量的人类学材料中看到，对原始人的思维来说，几乎不存在我们叫做现象的原因的那种东西，它的前关联毫不迟疑地确定着从某种感觉印象到某种看不见的力量的直接转换。
严格说来，甚至不能说发生着的事物需要解释，因为正是事物发生着的那个时刻，原逻辑思维立即形成了一个关于以这种方式表现着的看不见的影响的表象。事实上，对原始人来说，他周围的世界就是神灵与神灵说话所使用的语言。原始思维记不得是在什么时候学会这种语言的，它的集体表象的前关联使这种语言完全成为天然的东西。(375)按照原始思维的互渗律建立起来的集体表象的前关联，确如布留尔所说是“天然的东西”，但是，某种感觉印象与看不见的力量(神)的表象的关联，却必须以对看不见的力量(神)的感知并建立表象为前提，而原始仪式活动恰恰为此提供了最好的演练学习机缘。仪式让原本不可见的东西成为一个具体可感的形象，成为仪式参与者共同的感官对象，原始思维正是在仪式活动演进过程中学会这种与神交流沟通的语言的。
在《数的崇尚》中，庞朴从古文字学角度对“無”做了深入探考，他认为，無、巫、舞，三位原本一体。“無”的象形文字表示一个人手执牛尾或茅草在跳舞的形象。远古人跳舞，并非为娱乐，而是为祈福:祈求农作物丰收，他们就模拟农作的动作;祈求出猎大获，就模拟猎物的动作。这些动作叫做“舞”，也就是“無”。“舞”所奉献的对象———种种神灵，由于看不见，无法明其形，便也用“無”来表示。善于从事跳舞、善于揣摩对象“無”(神灵)之喜怒的人，慢慢以其专长而被称为“巫”。因此他说:“巫之所以称巫，原来因为他们负责同‘無’打交道。‘無’又是什么?原来是‘舞’所献媚取悦的神灵。”(11－12)随着人类实践发展，原始思维日渐趋于解体，原始仪式活动衰落了。原先包含于仪式活动并与其融为一体的各种原始形象符号活动，由于其本身同时具有娱神、娱人的功能，在离开仪式之后，同样在民间得以流行，并且因为不再受到仪式的严格约束，反而迅速发展起来了。在这个过程中，由于离开了仪式的神圣空间，由于神的观念淡漠了，这些活动中由神占据的位置也空缺了，神成为不在场的在场，仅遗留下模糊的、虚无的影子。神灵离去后，诸如“舞”等形象符号活动原有的神圣性也日渐淡薄，并转变为本雅明所谓的“灵韵”，一种含混的形而上的精神意蕴，一种没有神灵的“無”(虚无)。可以说，宗教是人通过仪式与神灵打交道的活动，而被神遗弃后的“舞”等活动则是人借道于它与“無”(虚无)打交道，与无边无垠的精神世界打交道。人与世界之间建立起一种全新的关系。
马克思说:“整体，当他在头脑中作为被思维的整体而出现时，是思维着的头脑的产物，这个头脑用它所专有的方式掌握世界，而这种方式是不同于对世界的艺术的、宗教的、实践－精神的掌握的。”(陆梅林170－71)人对世界的掌握方式、人与世界间的关系是随着人类活动领域的分化而分化的，分化带来掌握方式、关联方式的多样性。仪式活动正是以强有力的方式促成了这一分化，它从日常生活世界中区划出一个独特的神圣空间，也使得仪式中的种种原始形象符号活动成为人与神打交道的独特的神圣方式。这种人与神之间的神圣关系，后来演变为人与“無”(虚无)打交道的新关系，我们称之为“虚拟意向关系”;由此创建的不确定的想象空间，我们称之为“虚构世界”，一个迥然有别于现实世界的虚无的无限的精神世界。这个虚构世界成为文学艺术理想的栖身之地。也正是这一原因，“虚构”一直以来受到西方学者的青睐，并被韦勒克称为文学的“核心性质”。
二、以上，我们只讨论了原始形象符号活动向文学艺术活动转化的一个最关键的因素，这还不足以阐明这一具体转化过程。除了神的降生和离席，另一个重要原因是仪式活动参与者的分化和旁观者(观众)的出现。
在《古代艺术与仪式》中，哈里森对古希腊剧场做了细致考察。她发现，乐池或合唱队舞场与观众席之间的空间关系随着时间的推移而不断发生变化，在这个过程中，观众席的地位越来越突出，最后，直到它成为整个剧场的精神中心。这一变化的实质正喻示着观众从参与者中分化出来，并逐渐成为仪式活动不可缺少的构成部分，而这最终导致仪式向艺术转化。她说:对于希腊人来说，观众是一个全新的因素，因为有了观众，舞蹈从人们共同参与的活动，变成了供人从远处观看的对象，变成了某种壮丽的景观。过去，所有的人都是参与者和祭拜者，现在，其中的大部分人变成了旁观者，他们看、听、想，但不再做。正是这种全新的旁观者的态度，在仪式和艺术之间划了一条界限。原本是你自己亲身参与的行事，你自己的所作所为，现在变成了戏剧，戏剧依然是行事，但却与你的行为相疏离。
(82)夏含夷则从形式、语言、内容诸方面，对《诗经》中那些大约作于西周王朝第一世纪的最早诗篇与作于西周中期(约当公元前十世纪后半期)的诗篇做了比较，他认为，其中很重要的一个变化是:西周中期的诗篇中已经不见第一或第二人称代词，相反地却以第三人称代词“厥”(他的、他们的)来指称礼仪的参加者、他们的活动以及他们的祖先和神灵。这一变化暗示:仪式活动不仅由参与者(祭拜者、祈祷者)和承受祭拜、祈祷的对象(神灵、祖先)构成，而且出现了第三者，即观众，并且这些观众已经成为仪式活动的重要组成部分，成为仪式诵唱不得不面对的听众。也就是说，仪式中的诗歌诵唱不再仅仅是献给神灵，同时是让观众“欣赏”的。诵唱的目标从单一的神灵进而变为兼顾观众，而且观众的重要性也已经显示出来。为了适应这种变化，为了尊重观众，让观众听明白，不至于淆乱表达，第三人称“厥”就不可避免地出现了。人称的变化显示了对话结构从“二元”到“三元”的变化。这就说明，最早的诗篇是一种在仪式中被集体参与者唱颂及舞蹈的祷告诗，它们的功能和意义都不能脱离礼仪;而西周中期的诗篇描写了另一种不同的礼仪，即由专职祭师在群众宾客面前进行唱颂。从这两种诗歌的比较中，“可以使人看出诗歌表现形式与礼仪表演这种从集体参与到祭师与观众相分离的平行演进:从合唱到诗人与观众相分离。以这种分离为起点，中国诗歌从‘颂’的领域发展到了真正的文学的领域。”(26)哈里森和夏含夷都敏锐地看到，观众的出现对于仪式形象符号活动向文学艺术活动转化的重要性，然而没有阐明观众究竟为何从仪式参与者中分化出来。究其原因，主要有三:其一是人口繁衍，部落壮大，以致组织全体人员参与仪式因受到活动空间等诸多条件限制，在事实上已经不再可能;其二，也是最为重要的是神灵崇拜观念加强和对仪式活动高度重视，(“国之大事在祀和戎”)这就势必对仪式及其中的歌舞等形象符号活动提出更高的技术性要求，也就自然导致表演的专职化，不仅“尸”由专人扮演，歌舞也要由训练有素的专人担任，其余就只能成为旁观者了;其三是权力的集中使得专职队伍得到稳定，当“国家”雏形既成，仪式表演者也就相应有了“官职”，成为权力集团的成员，各司其职了。于是，作为仪式活动“看客”的观众就形成了。此外，不同部落兼并、融合带来新的仪式活动方式，也使得一部分人不得不成为旁观者。
这一分化对原始形象符号向文学艺术转化又是关键性的。原先，尽管仪式歌舞给人带来，但这些感受几乎完全被淹没在仪式崇拜情绪中，实质上类似于宗教体验，审美则只是潜在因素。
一旦参与者成为观众，即便他在观看中受到陶醉，不时发出呐喊助兴，却已经无可挽回地与仪式歌舞拉开了距离:他已不再能够直接参与表演，空间距离和心理距离共同造成了一种变化，即“审美改造”。就如巴罗所说:“距离的改造作用首先在于把对象从我们实际的或者真正的我这个范围中转移出去，在于给现象以超越于我们个人需要和目的范围之外的地位。”(麦•莱德尔421－22)作为仪式的旁观者，他虽然仍旧怀抱着对神灵的虔敬，仍旧默默祈祷目的的实现，却毕竟已不是直接向着神灵表演和交流，他只是观众，因此也就不再拘执于实用目的，观看给了他萌生超然态度的机缘，审美就趁机登场了。
就仪式本身而言，它主要是娱神的，同时也因参与者的身体活动和情感活动带来而具有娱人的因素。旁观者的产生促成娱神与娱人的分化。作为参与者，他不能不全身心投入到敬神娱神的活动中，完全忘却了自身的存在，更无暇顾及自己的感受;而“旁观”则让观众之“我”重新在场，我的感受也开始受到关注了，并使原始形象符号活动成为被“我”观看、体验的对象。“观看”即亵渎，原先单纯的膜拜心理开始受到挑战和排挤，③高高在上的神灵也于不知不觉间降身为马丁•布伯所说的“你”，一个不再令人感到敬畏而让人觉得可亲可爱、可笑可悲的“你”，从而构建起“我－你”关系。于是，审美关系出现了，审美因素滋长了，并终于导致“膜拜”向“欣赏”转化，导致仪式形象符号活动向文学艺术活动转化。表演者与旁观者的分化，是这个转化的关键一步，从此，原始形象符号活动正式踏上向文学艺术发展的途程，并在日后从仪式中分离出来成为真正意义上的文学艺术。所以，闻一多说:这些神道们———实际是神所“凭依”的巫们———按照各自的身份，分班表演着程度不同的哀艳的，或悲壮的小故事，情形就和近世神庙中演戏差不多。
不同的只是在当时，戏是由小神们做给大神瞧的，而参加祭礼的人们是沾了大神的光而得到看热闹的机会;现在则专门给小神当人的巫既变成了职业戏班，而因尸祭制度的废弃，大神只是一只“土木形骸”的偶像，并看不懂戏，于是群众便索兴把他撇开，自己霸占了戏场而成为正式的观众了。(268)谢克纳则从人类表演学角度进一步指出:“当观众和演员之间需要拉开距离时，戏院出现了……戏剧通过转换步骤由仪式产生的证据———通过这一证据，参与者依靠表演一项有实效的活动被转换成一项表演者依靠观众的娱乐活动———不光是古代或中世纪的文献里可以找到。仪式转换为戏剧的现象今天正在出现。”(171)在《宗教生活的基本形式》中，涂尔干讲述了阿兰达人举行的因提丘玛仪式:在虔诚的朝圣途中，崇拜者走过的道路是阿尔彻灵迦时代英雄们所踏过的;崇拜者停下来举行仪式的地点是祖先们曾经逗留过、辉煌过并在此魂归大地的地方。
所有这些都会在仪式参与者的内心引起回忆。他们除了运用手势动作以外，会经常吟唱与祖先业绩有关的圣歌。涂尔干认为，这些动作、吟唱已经具有戏剧和其他艺术的形式，由于祭司由祖先的后代担任，他既是祖先的后代，又是祖先的化身，模仿祖先的姿势，只不过还没有像演员那样去扮演祖先的角色，他的角色还是自己。“要想进一步加强仪式的表现性质，只要突出一下祭司与祖先的双重性就足够了，而这正是瓦拉蒙加部落的情况。甚至在阿兰达，也至少在一种因提丘玛上，有某些与该族祖先没有神话传承关系的人来代表祖先，于是，仪式中就出现了确切意义上的戏剧表现———这便是鸸鹋族的因提丘玛。”(357－58)当仪式中的祭司(祖先装扮者)从跟祖先有血缘关系的后代转为没有神话传承关系的专职人员担任，一个重要变化，即他与所扮演的“祖先”间的裂罅扩大了，他既是祭司，又扮演着“他人”的祖先，两个角色间存在显著的“双重性”。他明显感到自己是在装扮一个与他毫无关联的人物，他的一举一动都必须获取那个部落的认可，意识到这只是在表演，一种与戏剧表演并无二致的表演。
表演性的加强则从另一方面促使仪式形象符号活动向文学艺术转化。
除了上述原因，仪式的集权化、集中化也必定导致仪式活动衰落和文学艺术发展。当普通百姓被剥夺了参与仪式的权利，原本借用仪式不断固化、强化神灵观念的活动，而今与普通百姓疏离了。这种状况汇同劳动实践中不断发展的人类认识一道，共同促成神灵观念的淡漠，并因此抽空仪式存在的基础，注定仪式的衰落，为文学艺术腾出了生存空间。
《尚书•吕刑》记载:“蚩尤惟始作乱，延及于平民，罔不寇贼，鸱义奸宄，夺攘矫虔……皇帝哀矜庶戮之不辜，报虐以威，遏绝苗民，无世在下。
乃命重、黎绝地天通，罔有降格。”(陈戍国129)“绝天地通”之谓，是因为苗民原本存在“人神以杂”的现象。他们的祭祀仪式是全体部落成员集体参与的，每个参与者都有可能与神灵相沟通，因此造成“人神以杂”的混乱局面。这与汉民族的祭仪大不相同，故而帝为惩处他们，禁止苗民部落的仪式方式，命重以司天，黎以司地，隔绝天与地。
其实质是一种改革，以汉民族的仪式制度来统一苗民。《国语•楚语》有一则相似的记载:昭王问于观射父，曰:“《周书》所谓重、黎实使天地不通者，何也?若无然，民将能登天乎?”对曰:“非此之谓也。
古者民神不杂……及少皞之衰也，九黎乱德，民神杂糅，不可方物。夫人作享，家为巫史，无有要质。民匮于祀，而不知其福。烝享无度，民神同位。民渎齐盟，无有严威。神狎民则，不蠲其为。嘉生不降，无物以享。祸灾荐臻，莫尽其气。
颛顼受之，乃命南正重司天以属神，命火正黎司地以属民，使复旧常，无相侵渎，是谓绝地天通。”(左丘明274－75)以汉民族的眼光看，九黎“民神杂糅”、“家为巫史”、“民神同位”、“神狎民则”是违犯了天道秩序，应该痛加整饬，由重、黎分而治之，阻绝天地之贯通。这正是仪式活动的集权化和集中化。
当仪式活动成为少数人的专利，当绝大多数人失去参加仪式的机会，仪式活动中那些娱人的歌舞等形象符号活动就纷纷散逸了，它们流落民间，也因此获得自由发展。正如西方基督教改革运动(theReformation)后的教堂清除了偶像、图画和各类画像，迫使图像流向民间，进入私宅，倒反促成图像的流布一样，离开仪式后的诗、歌、舞、戏也得到迅速繁衍。背离了仪式也就背弃了神，原先的仪式形象符号活动如今名正言顺地以诗、歌、舞、戏等新身份流传于世，它们改换了原来的庄严面目，变得让人亲近了，虽然还仍然背负着神的影子，萦绕着拂拭不去的灵韵，却已切切实实为着娱人而非娱神了。即便日后它们重又被采集、收编且运用于仪式(如《诗经》中部分采自民间且用于仪式的歌谣、傩仪中的许多傩戏)，但是，由于神的权力衰落而人的地位提升，娱人需求压倒了娱神的需求，仪式形象符号活动向文学艺术转化就形成一个不可阻遏的潮流。
另外，仪式泛化，它从祖先和神灵祭仪推演延及宾客宴饮等仪式，造成仪式中神圣缺席，这也是仪式形象符号活动蜕变为娱人的文学艺术活动的重要原因。这一点李春青做了很好的阐释:“从人神关系上的言说到君臣关系上的言说，再到贵族社会不同个人、不同集团之间，甚至不同诸侯国之间的言说，诗经历了由神圣性的话语向政治性话语，再向标志着身份、尊严与智慧的修辞性话语的演变过程。在这一过程中，诗的功能是在不断变化的，但是它始终指涉某种精神价值，是作为这种与贵族的生活方式密切相关的精神价值的‘能指’而存在的。”(20)应该指出的是:这种流播于贵族间的诗歌与沉沦于民间的歌谣也注定要分道扬镳，由于所娱之人的群体差异，两者之间展开了相互区分又相互影响、交融的动态复杂关系。
三、文学艺术是由仪式活动孕育而成的，它原本用来与神打交道，与神相沟通，所以直至后来，苏格拉底谈起诗人时仍常常以巫师、祭司做比较。在他看来，唯有如巫师、祭司那般灵感降临，诗人才能代神说话，才有真正的创造力，才能窥见天国的真理;至于那些并非神灵附体产生灵感，仅凭模仿写成的诗歌，则是等而下之的，应该驱逐出理想国。这正是苏格拉底对待诗歌矛盾态度的原因。从中，我们也能窥见仪式歌颂沦落为尘世诗歌的迹象。
由于文学艺术经由仪式而诞生，原本就与神灵相关联，因此，它本应归属神圣世界而非凡俗的现实世界。涂尔干指出:确切地说，圣物的世界是一个独特的世界……既然神圣世界的所有特征都与凡俗世界相对抗，那么就必然按照其特有方式来对待神圣世界。当我们不得不与构成神圣世界的各种事物发生关系时，如果我们使用了与普通事物打交道时所采用的姿势、语言和态度，就不会理解神圣事物的性质，并会造成某些非神圣事物与神圣事物的混淆。(299)仪式活动将自身与日常生活活动区隔开来而成为一个神圣的空间，在这个空间内的每一事物和行为都是神圣的。正是事物和行为被神圣化，使事物和行为具有了自身表象以外的意义，并成为象征性的符号獉獉獉獉獉獉了。同样，仪式形象符号活动也正因与神灵相联系而具有神圣意义，包含着象征性意蕴。当那些形象符号活动脱离了仪式背景，成为文学艺术浪迹民间之后，也就被神灵遗弃了，它已经服务于人，服务于生活在现实的世俗世界中的人，而且由于放弃了娱神作用，娱人的特征就更为突出、彰显了。但是，人与文学艺术的关系毕竟不同于其他实践活动建立的关系。在仪式的神圣世界，人与仪式对象的关系已远非日常关系，它指向非现实的“無”(神灵);而当神灵离去留下了空缺之后，人与文学艺术间的关系就只能指向虚无之“無”了，并由此建立了虚拟意向关系，建构起一个非现实的虚构世界。神的离去让人摆脱了精神威压，人已经可以既不受制于神灵又不受制于现实规范，因此，文学艺术的虚构世界恰恰成为人的一个不受任何拘囿的自由世界，一个仍然萦绕着灵韵的意义世界，一个得以诗意栖居的世界。
可以说，没有仪式的孕育，人的心灵只能匍匐在现实的地面而无法实现真正的翱翔，正是仪式为文学艺术，也为人类带来广阔的精神世界，注定了文学艺术不可移易的精神性取向，哪怕金钱的压力令它不断向着世俗和娱乐方向沉沦，也始终不会放弃精神向往。
一方面，文学艺术从仪式中分离出来了;另一方面，它们又沿用了仪式形象符号原有的形式，这些形式原先是用来配合仪式的神圣性，区隔仪式神圣世界与日常生活世界的标识，如今，在脱离了仪式，转化为文学艺术的形式之后，却仍然保留着原有区隔功能，使文学艺术空间成为有别于日常生活的“另一个世界”，一个虚构的审美世界，即马尔库塞所说的“异在世界”。这些形式也就是引领我们进入文学艺术虚构的异在世界，也即审美世界的标识，我们称之为“审美形式”。审美形式之所以具有马尔库塞所说的“专制力量”，就在于它从仪式这个母体中遗传了区隔功能，它作为一种标识，显示着文学艺术的虚构世界与现实世界间的差异，同时，将我们引领进这一虚构的审美世界，正是在这里，一切都发生了审美转化，焕发出不受压抑的勃勃生机。
维克多•特纳对仪式阈限做了深入研究，他指出:“在象征意义上，结构化的社会秩序中把各个类别和各个群体区分开的所有特征，都在这里(注:指仪式阈限阶段)达成了一致。新成员只不过是转换过程中的实体，没有地位，没有身份。”(103－04)仪式过程是一个特殊时段，它构建了阈限阶段，在这个阶段，个体不再承担现实生活中的身份和角色而成为“转换过程中的实体”，或者说，他实现了现象学的“还原”，成为一个流动变化着的、不确定的、过渡性的存在。这一点，拉伯雷对民间节日的描绘就是很好的例证。在狂欢节(仪式)中，没有人的身份是确定的，甚至完全可以被颠倒。彭兆荣对仪式理论做了归纳，他说:仪式的“象征性有三:(1)它是一种模糊不定的时空。(2)在阈限期，受礼者进入了一种神圣的仪式时空，处于一种中间状态，此时世俗社会的分类不复存在。(3)在世俗社会结构中的等级、身份、地位消失。”(196)实际上，仪式之所以创建了阈限阶段，其根本在于神的在场和围绕神构建了一个神圣世界，这个世界是与日常生活世界有着根本区别的另一个世界，它重新建立了与现实秩序不同的神的秩序。在这由日常的现实秩序向仪式神圣秩序转换的过渡性时刻，一个空白地带出现了，在这里，一切都发生了转变且正处在转变、生成之中，于是，它也就成为一个新的开始，一种从不确定的、纯净的开端迈向神圣的出发，一种死亡和再生、交替和更新的过渡性状态。仪式的场所、严谨的仪程、巫师的法术，以及歌舞乐戏都共同营造了神圣氛围，建构了一个神圣时空，一个区别于日常生活的阈限阶段，由此构成一种心理诱发———只要踏进这一时空，你就受到感染，分享了神圣，成为另一个“你”了。
这种阈限状况同样存在于文学艺术的虚构世界。在文学艺术的虚构世界中，种种形式都指示一个方向:营造审美氛围，建构虚构的审美世界。在这里，既成的体系和秩序，包括神的秩序都被了，任何现实规范都失效了。虚构抽空了这个世界中的固态的、确定的东西，取消了种种现实权力，狭隘的功利目的，让一切处于流动变化之中。比较而言，仪式空间是一个神圣世界，它建立了神的秩序;文学艺术的虚构世界则因其虚无和无限而成为一个自由的世界，在这里，语言的魔力，人的想象、情感和无意识，乃至人的整个心灵都获得解放。文学艺术虚构所构建的是一个充分展示人的生命的世界，生命中那些隐而不彰的精微之处，那些被压抑、被遗忘、被遮蔽的，以及生命的每一个皱褶都得以展现，因而它也就是美的世界，并且由于它脱胎于仪式的神圣世界，也就永远怀抱着对神圣的记忆和向往。对于走进文学艺术虚构世界的人来说，这也是一种新生，一种新的出发，一种向着自由、向着生命的应然状态、向着自我更新的更高境界进发。进入文学艺术的虚构世界正如进入仪式神圣世界一样，“每次的开始都是对原初开始的重复，正是在那时宇宙第一次看到了光。”(26)所以，亚里士多德赞赏悲剧具有“净化”功能。萨特认为文学艺术的虚构之境具有超越性，它让人成为“普遍的人”。
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