时间：2023-03-22 17:33:22
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《北京医学》为中华医学会北京分会主办的综合性医学学术期刊，系综合性医药卫生类核心期刊、中国科技核心期刊(中国科技论文统计源期刊)，以广大中、西临床医师、药师及科研人员为主要读者对象。本刊的办刊宗旨是贯彻党和国家的卫生工作方针政策，推广交流北京地区与各省市医药卫生科研成果和中、西医药防治疾病的实践经验，为提高医学科学水平服务。
论文关键词：自我妨碍，成就目标定向，自我效能感，医学生，人口学变量
1．问题提出
1.1自我妨碍
自我妨碍又称自我设阻、自我设限，是个体为了保护自我价值，转移人们对其能力的注意而采取的一种印象整饰策略。西方心理学界对此问题的研究已有二十余年。最早对自我妨碍进行研究的是Berglas和Jones，他们在上世纪七十年代把自我妨碍定义为：“在表现情境中，个体为了回避或降低因不佳表现所带来的负面影响而采取的任何能够增大将失败原因外化机会的行动和选择。”自我妨碍行为大致可以分为两类，一是行动式自我妨碍，指个体为了做出有利于自己的归因而事先采取的行为策略，如故意不复习等；二是自陈式自我妨碍，指个体在从事任务之前，主动声称存在一些会影响自己水平发挥的因素，如紧张、身体不适等[1]。目前我国自我妨碍的研究尚处于起步阶段,国内只有深圳大学的李晓东教授等少数学者在近几年内进行了研究。
其实自我妨碍行为在日常生活中经常可见，如在成就情境即将到来之前的拖延行为、喝醉酒、睡眠不足职称论文，过多地参加各种活动或考试前不复习等。自我妨碍为何如此频繁的出现在我们的生活中？在成就取向的社会中，能力是自我价值的核心，成功会增强自我价值感并带来积极的情感体验，失败则会降低自我价值感并产生消极的情感体验。人们已经意识到努力是一把双刃剑，高努力并成功是值得赞扬的，高努力却失败了则给人留下低能的印象，个体会尽一切可能避免失败或者改变失败的含义。因此，当自我妨碍成为一种双赢结果的可能选择时，就成为众多人手中的挡箭牌。然而，自我妨碍却是一种非适应策略。从学业表现方面讲，学业自我妨碍导致低的成就并产生更大的自我妨碍需要，形成恶性循环[2]。而且自我妨碍策略在人际维度上也需付出代价论文开题报告范例。研究发现，无论成功与否，无自我妨碍行为的个体都最受欢迎，而行动式自我妨碍者和自陈式自我妨碍者均给旁观者留下了不佳的印象[3] 。
1.2自我效能感
自我效能感是个体对实施和完成特定任务的能力判断和能力信念(Bandura，1977)，它会影响个体的行为选择和个体行为的努力程度及坚持性，影响能力与技能的有效发挥。按照Bandura的理论，不同自我效能感的人其感觉、思维和行动都不同。就感觉层面而言，自我效能感往往和抑郁、焦虑及无助相联系。在思维方面，自我效能感能在各种场合促进人们的认知过程和成绩，这包括决策质量和学业成就等。自我效能感能加强或削弱个体的动机水平。自我效能高的人会选择更有挑战性的任务，他们为自己确立较高的目标并坚持到底。一旦开始行动，自我效能感高的人会付出较多的努力职称论文，坚持更长的时间，遇到挫折时他们又能很快恢复过来。因此可以说自我效能感已成为临床心理学、人格心理学、教育心理学、社会心理学和健康心理学的主要变量。
1.3成就目标定向
成就目标定向是指个体对自己从事成就活动的目的或意义的知觉,反映了个体对成就任务的一种普遍取向，是一个有关目的、胜任、成功、能力、努力、错误和标准的有组织的信念系统。德维克等人[4]认为，在学习情景中，学习者追寻的成就目标可分为掌握目标和成绩目标，这两种不同的成就目标对学习者的行为有着不同的影响。掌握目标促使个体在学习中力求掌握新的知识、提高个人的能力；而追寻成绩目标的个体注重努力赢得他人的积极评价，避免消极评价。研究认为，目标对动机的激发实际是通过动机调节者的自我反应而产生的。不同的个体对自己的能力有不同的看法。这种对能力的潜在认识会直接影响到个体对目标的选择。而成就目标取向的差异影响着个体在成就情境中的认知、情感和行为[5] 。
1.4自我妨碍与自我效能感、成就目标定向的关系
最近20年，研究者们对学生的自我效能与其他动机变量、学业表现和成就的关系作了大量研究。研究表明，自我效能感对学业自我妨碍有显著的负面影响[6]。大学生学业自我妨碍与其成就目标取向中的避败型成绩目标、掌握目标有显著相关。自尊、不可控制感、成就目标取向对学业自我妨碍都具有显著的预测作用[5]。掌握目标与自我效能有显著的正相关[7]。
纵观已有研究，成就目标、自我效能、自我妨碍三个因素间存在两两相关，且成就目标、自我效能对自我妨碍都存在重要的影响。
1.5研究目的
自我妨碍、自我效能感、成就目标定向这三个因素之间又存在密切的关系，过往的研究较多探讨两两变量之间的关系，对自我妨碍与成就目标定向、自我效能感三者间关系的研究还不够系统、深入，具体到医学生的研究尚未见到。医学生肩负着保障人群健康的重大使命，如果习惯性地采用自我妨碍的保护策略，并带到今后的医疗过程中，对国民的生命健康，将存在极大的隐患。因此研究医学生自我妨碍特点以及自我妨碍与自我效能感、成就目标定向之间的关系，对有针对性的对医学生进行引导，促使医学生采用合理的自我保护归因策略，促进其身心健康发展具有重要意义论文开题报告范例。
2. 研究方法
2.1 研究对象
本研究采用随机抽样法，在福州市选取两所医学类院校学生作为被试进行测试。这两所学校分别为福建省职业卫生技术学院和福建医科大学。参加测试人数为800人，福建省卫生职业技术学院300人职称论文，福建医科大学500人，其中本科生380人，研究生120人。共回收问卷756份，有效问卷701份。被试基本背景资料如下：
表1 被试的基本背景资料
高职高专（N=244）
本科(N=365)
研究生（N=92）
人数
百分率
人数
百分率
人数
百分率
性别
男
10
4.10%
134
36.70%
45
48.90%
女
234
95.90%
231
63.30%
47
51.10%
生源地
农村
106
43.40%
199
54.50%
50
54.30%
乡镇
63
25.80%
100
27.40%
18
19.60%
城市
75
30.70%
66
18.10%
24
26.10%
独生子女
是
56
23.00%
58
15.90%
22
23.90%
否
188
77.00%
307
84.10%
70
76.10%
贫困生
是
83
34.00%
129
35.30%
18
19.60%
否
161
66.00%
236
64.70%
74
80.40%
年级
一年级
31
12.70%
85
23.30%
65
70.70%
二年级
3
1.20%
106
29.00%
24
26.10%
三年级
74
30.30%
84
23.00%
3
3.30%
四年级
125
51.20%
80
21.90%
五年级
11
4.50%
10
2.70%
1、 您的论文可以用一句话来表达,这一句话可以长一点,但是表达很清楚;我们可以把这话叫做中心句。
2、 论文的框架(纲要)可以很快地表达出来,框架就是中心句的展开;
3、 论文的框架可以简明扼要地画出框图,看起来逻辑清楚,在一个表达的系统中;
4、 根据论文的框架(纲要);可以展开成整篇文章;
5、 好象你在画画,一开始就考虑好整篇文章的意旨、布局、重点、点睛处,这样争取一次性就把文章写好;
6、 写的文章是有价值的,能给读者带来受用;文章写起来感觉是在介绍经验;一边写文章一边有自豪感;
7、 科技技术类的选题有特别的角度,一般能套在“新、难、重、特”里面;
8、 写之前用至少看过3篇相近选题的文献;最好是5至10篇;
9、 行文格式标准,(只要去看文献就知道自己有哪些差距)。
二、怎么写好论文
1、写论文的准备工作
考虑自己评职称时的方向;
自己的工作领域;
可以取材的工程项目、论文相关的案例、工作经验、经历;
初步选几个题目;
根据初选的题目查询文献;
对比看哪个论文方向写起来在价值、表达方便、与自己结合上更合适。
2、确定题目
前面所说的在于选择大的选题方向,到这里的时候,要具体考虑细的题目、重点、聚焦点,题目能不能用一句话表达出来,这时候就要考虑清楚,这一句话可以很长,但是一句话出来的东西一定是逻辑很清晰的。往往的结构是“XX的XX的XX”这样表达的时候,文章的领域、着眼点、新颖点往往就被表达出来了。
3、快速撰写论文
因为能够用一句话一表达题目或者中心,所以写论文的时候就会比较快。
快速的写法是:
先根据那一句话,展开纲要,大概是二级目录就差不多了,就是1.1这样的级别;
之后,根据二级目录,可以很快地组织内容。
4、要点突出
这个时候再来比较内容与题目是对应性怎么样?是一致吗?要对题目做出轻微的调整,还是对内容做出轻微的调整?
哪一个部分是重点,哪个部分是重点的重点?文章的篇幅够了没有,是太多了,还是太少了?要不要修,修哪里?
这里的原则就是突出要点,如同画家画树,冬天时,有枝干而无叶,仍然是树,反过来就不行的。
5、整理
根据突出重点的原则,在保证主干清楚的情况下,进行增减。
根据国际单位制,对单位进行修改;
根据行文格式,对字体、大小、图片、参考文献等进行修改;
对摘要和关键词进行设定。
6、润色> 对文章的创新点、系统性表述、逻辑清晰、文章的实用价值、可信度再行润色;
对语句的流利进行润色,最简单的办法,就是从头到尾出声地读一遍下来,边读边改,一定会好很多。
三、重点强调
1、选题
至关重要。
职称论文是要评职称用的,要和自己的所学专业、所从事工作有相关性,特别是与你所将要评的职称专业有较大的相关性。这点对于学历专业、工作经历多、跨专业评职称的人要特别注意。
选题是否有一定的新颖性、实用性,能体现出参评者的水平,体现出是参评者自己的文章。没有新颖性的文章,最少要有实用性,没有太大的实用性,也至少要与自己的工作完全相关,能够让评委看到你的工作的影子在里面。具备新颖性和实用价值的文章当然是首选。
2、表达系统性和逻辑性
系统性的表达。就是说一个东西的时候,你要把它说清楚,说全面。比如,你跟人家介绍自家的房子,你就要把厅、主卧、客户、书房、饭厅、、卫生间、阳台都说到,这样就叫系统。如果觉得内容太大,就光说客厅,那就要把客厅的四面、上下、中间都有什么说清楚;如果还嫌太大,光说吊顶,就把凡是光于吊项的风格、材料、做工、等等全部说清楚。这就叫做系统性。系统性的反面就是缺漏。
逻辑性的表达。就是说一个东西的时候,要先主后次,先上后下,等等,有一个符合那个东西的规律的表达。比如说家庭的成员,从老的到少的,从男的到女的,从直系的说到旁系的,一代说完再说一代,必要时配要图表来辅助,这就是逻辑性的表达。逻辑性的反面就是乱。
【关键词】 急性有机磷中毒 临床抢救 职称论文
有机磷农药是我国目前使用最广、使用量最大的杀虫剂，大多为磷酸酯类或硫代磷酸酯类化合物，常用的有：辛硫磷、对硫磷(1605)、马拉硫磷(4049)、敌敌畏、敌百虫、内吸磷(1059)和乐果等。在生产过程中，操作者手套破损，衣服和口罩污染，活活生产设备密闭不严，化学物质泄露，可引起生产性中毒；喷洒杀虫药时，防护措施不当可引起使用性中毒；误服或自服杀虫药可引起生活性中毒。急性有机磷中毒（AOPP）是我国急诊内科常见的危重病，占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。急性有机磷中毒病情危重多变，死亡率高，若治疗护理措施及时有效，是抢救成功的关键
现将临床抢救护理体会总结如下：
1诊断
根据有机磷农药接触史、临床表现、结合全血胆碱酯酶活性降低以及患者体表、呼出气或呕吐物中具有特殊的类似大蒜臭味，并排除其他中毒和疾病后，进行综合分析，即可做出诊断。
2临床表现及分级
2.1 轻度中毒 短时间内接触较大剂量的有机磷农药后，在24h内出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可缩小，血胆碱酯酶活力在50%～70%。
2.2 中度中毒 除上述症状外，还有肌颤、瞳孔缩小明显，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步履蹒跚、意识清楚或模糊，血胆碱酯酶活力在30%～50%。
2.3 重度中毒 除上述症状外，出现下列情况之一者可诊断为重度中毒：①肺水肿；②昏迷；③呼吸肌麻痹；④脑水肿；⑤胆碱酯酶活力在30%以下。
3抢救及监护措施确诊后立即采取以下措施
3.1清除毒物 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾溶液洗胃，对不合作或昏迷病人要插管洗胃，以减少毒物的吸收。洗胃后常用硫酸镁20—40g，溶于20mg水中，一次性口服导泻，30分钟后可追加用药。血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有机磷杀虫药。
3.2阿托品的应用 在采取正确的急救措施及合理使用复活剂的同时，早、足、快给予阿托品能有效对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，从而挽救患者生命。阿托品是抢救AOPP患者的特效拮抗剂，它可拮抗体内过量的乙酰胆碱引起的毒蕈碱样症状，抑制腺体分泌和平滑肌兴奋，缓解中枢神经症状，尽快消除肺水肿，降低死亡率。在临床上一般认为应早期、足量、反复用药尽快达到阿托品化。
轻度有机磷中毒，阿托品1 mg~4 mg静脉注射，30 min/次，阿托品化后维持量为1 mg静脉注射，2 h/次~4 h/次；中度有机磷中毒，阿托品5 mg~10 mg静脉注射，5 min/次~10 min/次，阿托品化后维持量为2 mg~5 mg静脉注射，30 min/次~1 h/次；重度有机磷中毒，阿托品10 mg~15 mg静脉注射，3 min/次~5 min/次，阿托品化后维持量为5 mg~10 mg静脉注射，15 min/次~30 min/次，阿托品化维持时间5 d~7 d。如毒蕈碱样症状未好转或未达“阿托品化”，则5 min~10 min后重复半量或全量，也可用静脉点滴维持药量，随时调整剂量，直到达到“阿托品化”或毒蕈碱样症状明显好转，然后改用维持量。阿托品治疗时，应根据患者病情及时调整用药，使患者尽快达到阿托品化并维持阿托品化，而且还要避免发生阿托品中毒。
3.3 保持呼吸道通畅 取头侧位，以防分泌物及呕吐物引起窒息。呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时进行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、速尿；有脑水肿者用甘露醇；有休克、心力衰竭、心律紊乱者及时纠正；若出现呼吸肌麻痹，应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗方案。
3.4 对症支持治疗 对症治疗重在维护心、肺、脑等生命器官功能。在治疗过程中要特别注意：
3.4.1保持呼吸道通畅，正确氧疗，必要时应用机械通气.
3.4.2发生肺水肿时应以阿托品治疗为主.
3.4.3休克者给予血管性药物.
3.4.4脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素脱水.
3.4.5根据心律失常类型选用适当抗心律失常药物.
3.4.6病情危重者可用血液净化治疗.
3.4.7重度中毒者留院观察至少3---7日以防复发.
5 早期进行脑复苏 对于昏迷患者在生命体征平稳后早期应用20%甘露醇进行脑复苏，减轻脑细胞水肿，保护脑组织，特别是心肺脑复苏后的患者，是抢救成功的必要措施之一。
6 治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳的发生。 参考文献
【关键词】气管切开 气管插管 昏迷 胃管 职称论文
插胃管是临床上经常要用到的一项基本护理措施，包括进行胃肠减压、鼻饲等。其基本方法《基础护理学》已作了详细介绍，但临床上经常遇到下列情况：如已行气管插管全身麻醉的病人需在手术中插胃管进行胃肠减压，或将胃管放置在胃肠吻合口边，脑外伤病人或术后病人已行气管切开后，需置胃管行鼻饲，有机磷农药中毒已经昏迷的病人须立即置胃管洗胃等，对这类特殊病人采取常规插胃管的方法往往难以奏效，有时反复多次试插也未能成功，为此，我们进行了改进，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院自2007年以来需置胃管的特殊病例147例，其中已行气管插管的76例，已行气管切开的32例，昏迷的39例。其中男68例，女79例，年龄为18-76岁，ASA I-III级。随机分成3组，每组各49例。I组为对照组，按常规方法置胃管；II组为喉镜直视下插管绀组；III组为食管插管组。其性别、年龄、病种及ASA分级，组间差异无统计学意义。
1.2方法 所有病例插胃管前将胃管前端用石蜡油，监测生命体征，包括心率、血压、脉搏氧饱和度。清醒病人置胃管前需行咽喉部表面麻醉，或静脉推注异丙酚0.1～0.2mg／kg，推药前床边须备有简易呼吸器以备急用。
1.2.1对照组 将胃管自患者的左侧鼻孔插入，至10～15cm时，将患者头部前屈，稍用力继续向里置管，至50～60cm 时回抽或注气确定胃管是否在胃内。
1.2.2 喉镜直视下插管绀组：将胃管自患者的左侧鼻孔插入至10～15cm时，用喉镜挑起会厌软骨，可见胃管前端在咽喉部，用插管绀绀住胃管前端往食道送，遇有阻力时须稍用力，直至插入50～60cm。
1.2.3食管插管组 取一根7.5#或8#气管导管，前端用石蜡油，在喉镜直视下，经口腔将气管导管插入食道，然后自气管导管内插入胃管，至50～60cm后，回抽或注气确定胃管在胃内后，将气管导管向外退出，注意不要将胃管带出，然后将前端涂有石蜡油的吸痰管，自患者的左侧鼻孔插入至咽喉部后，在喉镜直视下，用插管绀将吸痰管前端拉出至口腔外，用丝线将吸痰管前端与胃管的末端联结好，抓住吸痰管的末端向外拉，将胃管自鼻腔缓慢带出后，检查胃管有无扭转、折叠，确认无误后，剪去吸痰管，固定好胃管。
1.3观察指标 监测整个过程中的心率、血压、脉搏氧饱和度等生命体征及一次插管成功率。
1.4统计学方法 应用SPSS12.0统计软件进行分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05代表差异有显著性。
2 结果
3讨论
在食管与咽的连接处存在一组食道括约肌，它舒张与否是胃管能否顺利置入的关键。常规状态下，借助吞咽动作使食道括约肌松驰，从而能帮助胃管置入，但对于已行气管插管全身麻醉或昏迷的病人，不可能配合行吞咽动作。气管插管或气管切开后，导管向后压迫食道，增加胃管置入难度，喉镜直视下辅助使用插管绀，可增加胃管插入方向的准确性，也可以使胃管通过食道括约肌的力量增强，但有时也由于气管导管的压迫而致插胃管失败。
通过食管插管置入胃管，由于前端涂有油的气管导管有一定的韧性，稍加用力就能顺利地通过食道约括肌部，再从气管导管内置入胃管就变得容易多了，一次成功率达100%。由于这些操作需要喉镜帮助，清醒病人往往难以耐受，所以操作前须行咽喉部表面麻醉或全身麻醉，特别是全身麻醉要注意观察生命体征，尤其是脉搏氧饱和度的变化，一旦出现脉搏氧饱和度下降低于90%，应立即停止操作，用简易呼吸器加压给氧，以确保安全。
参考文献
[1]范春梅 刘文奇 喉镜明视下胃管置入法的临床应用［J］实用护理杂志 2002.18.（2）：65
[2]黄国英 房志娟 张静珍 昏迷患者置胃管方法的体会［J］护士进修杂志 2009.24（15）：1434
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择ASA I一Ⅱ级行经腹妇科手术的患者40例，均分为A组和B组。治疗组（A组）年龄(44±17)岁，身高(161±9)cm，体重(59．0±21．0)kg。对照组（B组）。年龄(47±19)岁，身高(161±8)cm，体重(61．5±19．5)k。
1.2 药物
A组予0．894％甲磺酸罗哌卡因（批准文号：国药准字H20051866，山东鲁抗辰欣药业有限公司）2ml，加10％葡萄糖注射液lm1，容积3ml，剂量17．88mg。pH值6．50，相对密度1．022。 B组予0．75％布比卡因(批准文号：国药准字H37022107，山东华鲁制药有限公司)2ml，加10％葡萄糖注射液lm1，容积3ml，剂量15mg。pH值6．46．相对密度1．020。测量药物酸碱度与相对密度采用桂林医疗器械厂生产的优利特300型生化分析仪。
1.3 麻醉方法
两组术前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0．5mg、咪达唑仑5mg，入窒后用飞利浦监护仪连续监测心电图(ECG)、无创血压(BP)和脉搏血氧饱和度(Sp02)，开放外周静脉。患者左侧卧位，于L3-4间隙用BD腰硬联合穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后将穿刺针斜面向头，回抽有脑脊液后注入麻醉药液3ml，15s注完，再回抽脑脊液，推注后，拔出腰穿针，经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管。患者立即仰卧，观察并记录调整麻醉平面。
1．4 监测指标
1．4．1 痛觉阻滞范围的测试
间隔2min用BD笔尖样腰穿针刺激患者皮肤，记录痛觉消失的节段：① 痛觉阻滞起效时间（T12）；②痛觉阻滞最高平面及平面固定时间；③ 痛觉阻滞向尾端延伸时间；④T8节段痛觉阻滞的持续时间；⑤ 痛觉阻滞维持时间(阻滞开始至完全恢复的时间)职称论文。
1．4．2 运动阻滞评估
采用改良的Bromage分级评定运动阻滞。O级：双下肢完全可以运动；I级：下肢无力抬起但能屈膝；II级：无力屈膝能屈踝关节；III级：双下肢完全不能运动。记录：①运动阻滞起效时间(I级)；② 最大运动阻滞分级及时间(Ⅲ级)；③ 完全阻滞的患者数；④运动阻滞的持续时间(I级至Ⅲ级再恢复至0级)。记录能自主排尿时间。
1．4.3 呼吸循环监测
以患者进入手术室的生命体征为基础值，连续记录给药后5、10、15、20、25、30min时的变化。术后随访记录24h，防治并发症。
1．5 统计分析
采用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。感觉阻滞平面以中位数表示。P
2 结 果
2.1 阻滞效果
两组感觉阻滞和运动阻滞情况见表1、2。与B组比较，A组阻滞起效时间慢，阻滞范围扩散较慢，感觉阻滞最高平面低；感觉阻滞在T8持续时间短。A组运动阻滞开始时间慢．持续时间短，但排尿时间略早。
2.2 不良反应
B组有11例术中出现低血压，A组6例，两组有显著性差异(P
表l 两组患者痛觉阻滞情况
与B组比较，*P
表2运两组患者动组织情况及其他影响的比较
与B组比较，*P
3 讨论
罗哌卡因和布比卡因、甲哌卡因结构相似，是第一个市售的s-体局麻药。更重要的是，动物实验和临床上将布比卡因与罗哌卡因对心脏毒性和脊髓血流的影响研究表明，罗哌卡因的心脏毒性作用、神经毒性作用和对脊髓血流的影响较小[3，4]。
罗哌卡因能可逆性地减少神经纤维膜对钠离子的通透性，使去极化速度减慢，应激阈值提高，产生感觉一运动分离而优先阻滞感觉纤维，使运动纤维阻滞轻微。罗哌卡因具有与布比卡因一样阻滞C一神经纤维的功能，但阻滞运动神经纤维的效能比布比卡因差。尽管临床研究认为罗哌卡因和布比卡因在效能上相似，但最低局麻药浓度研究（MLAC）认为罗哌卡因的镇痛效应与布比卡因相比为0.60。罗哌卡因脂溶性比布比卡因低，因此浸润粗大的有髓鞘的A纤维比布比卡因慢且弱。因此罗哌卡因对感觉纤维的阻滞优于运动神经纤维。本文结果显示国产的甲磺酸罗哌卡因在腰麻中痛觉阻滞起效时间比布比卡因慢，阻滞范围扩散伸时间长，最高阻滞平面比布比卡因低，T8平面感觉阻滞维持时间比布比卡因短，最大运动阻滞时间比布比卡因长，运动阻滞持续时间比布比卡因短。运动阻滞弱于布比卡因，对L5～S1。脊神经较难阻滞。
布比卡因给药15min后血流动力学的波动较大，这主要与交感神经阻滞引起外周血管扩张有关，通过快速补液和给予血管活性药物后纠正。布比卡因不良反应较重，如恶心、呕吐可能为腰麻导致明显的血压下降和迷走神经刺激所致。在本研究中，未发生典型的局麻药超敏、高敏反应、中枢神经系统和心血管系统毒性反应，以及腰麻后头痛发生。尿潴留较明显，而罗哌卡因具有相对优势。临床上，局麻药的选择必须考虑手术时间、麻醉方法、手术要求、局麻药咋局部或全身的毒性和代谢分娩限制等因素[5]。因此，0．894％甲磺酸罗哌卡因应用于腰麻，作用平稳，不良反应少，表明甲磺酸罗哌卡因用于腰麻安全、有效。
参考文献
[1] 戴体俊主编.麻醉药理学。第2版，北京：人民卫生出版社，2005：94
[2 ]李西宽，焦亚奇，刘俊等．甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究。中国药理学通报，2004，20(2)：236
[3 ]Mcdonald SD，Liu SS，Kopacz DJ，et a1．Hyperbaric spinal ropivacalne comparison to bupivacaine in volunteers．Anesthesiology，1999，9Oc7)：97l
【关键词】 外伤性完全脱位牙 再植术 疗效 影响因素
外伤致完全脱位牙是口腔科常见病[1]，牙再植术是治疗外伤性完全脱位牙的最好方法，笔者于2003～2010年收治17例共23例外伤性完全脱位牙患者，均行牙再植，随访半年至3年，现对其治疗效果进行评价与分析，进行回顾性总结，以总结临床经验，与同道共同探讨职称论文。
1 材料与方法
1.1临床资料
以2003~2010年笔者接诊治疗的23例完全性脱位牙为研究对象，年龄11~47岁，男14例，女9例。外伤原因交通伤17例，其中以摩托车及自自行车事故多见，其余为打架斗殴伤6例，均为外伤所致。牙离体时间最短20min，最长3h。根发育完成者18颗，年轻恒牙5颗。就诊时完全性脱位牙在口腔内者（包括悬浮在牙槽上和从地上拾起放进口腔者）共9颗牙，占39%，用手拿着或用纸包着就诊者8颗牙，占34%，完全脱位牙丢失后返回原地寻找并用生理盐水保存者来就诊者6颗牙，占26%。
1.2治疗方法
1.2.1 完全脱位牙的处理
先用0.9%生理盐水浸泡离体牙，轻轻洗去表面污物，再用庆大霉素浸泡5min，然后侵入无菌生理盐水中备用，未作牙髓处理。
1.2.2 患牙固定[2]
常规消毒，局麻下清理牙槽窝，使离体牙完全复位，咬合关系恢复正常，不能完全复位者须适当调牙合，再植的牙宜磨低咬牙合 ，再用牙弓夹板结扎固定4~6周，术后给予静脉滴注抗生素5~7d，一个月内半流质饮食。
1.3疗效标准[3]
分别于术后2周，1个月，2个月，半年，1年，2年，3年进行随访，检测再植牙的松动及牙髓活力，牙齿颜色，色泽度，并摄X线牙片。
设立疗效标准为：完全成功，即牙齿功能恢复良好，无牙周袋，牙髓有活力，色泽正常，牙不松动，X线片根尖无暗影；基本成功，牙齿无光泽，牙髓无活力，根管治疗后叩痛，牙不松动，牙齿功能恢复良好，无牙周炎；失败，牙齿松动Ⅱ度以上，不能咀嚼，牙槽脊部分吸收，可有叩痛或伴有牙槽疼痛、脓肿、瘘管等。
2 结果
23例外伤性完全脱位牙再植后，完全成功9颗牙，占39.13%，基本成功12颗牙，占52.17%，失败2颗牙，占8.69%。
3 完全性脱位牙离体时间与再植成功的关系
23颗再植牙均在伤后3h内就诊，完全成功与基本成功病例共21例，占91.3%，仅有2颗牙失败，这两个牙的就诊时间与再植成功率之间比较有显著性差异。
4 复位固定后调牙牙合的影响
调牙合在外伤牙再植术后非常重要，本组2例失败的再植牙，皆为调牙合 不完全所致， 2例前伸牙合时有牙合创伤，另一例是反牙合患者，复位固定时牙弓夹板没有完全按照患者原来的牙弓形态预制，以致于结扎固定后，上前牙受到唇向力，发生唇向移位，形成咬合创伤，一周复诊时，再次给予调牙合，但一月复诊时，患者上前牙仍有Ⅰ~Ⅱ度松动，二月复诊时，患牙仍有松动Ⅰ~Ⅱ度，X线片示根尖暗影，牙周袋形成。
5 离体牙牙周膜的活性决定再植牙的愈合方式
5.1 影响外伤性完全脱位牙再植成功的主要因素
影响外伤性完全脱位牙再植成功的主要因素是就诊时间和脱位牙的保存方式，有研究表明，牙脱位后，离体干燥30min后，牙周膜水肿、变性，30 min内植入可以恢复牙周膜的活力，有利于牙周膜愈合，本组病例就诊时间在伤后0.5~3h内，成功率达到91.3%，而其中9例完全成功，即牙髓存活者占39.13%，其平均就诊时间在0.79h，平均年龄27岁，牙周情况良好，复位完全，固定后没有咬合创伤，牙周膜及根尖周组织得到充分休息，有利于其恢复活力，12例基本成功病例，平均年龄36岁，就诊时间平均2.01h，再植牙复位良好，无牙合创伤。2例失败病例，平均年龄45岁，平均就诊时间1.45h，再植牙复位欠佳，有轻微牙合创伤，调牙合4次以上。从本组病例分析认为[4]，就诊时间越短，患者越年轻，牙髓存活的可能性越大，牙合创伤是影响再植牙成功的重要因素。尽可能让患者将离体牙迅速放入牙槽窝内，尽快就医。
5.2再植牙的适应证
再植牙的适应证应该是牙周健康，且牙槽骨非粉碎性骨折的病例。对于牙周炎较严重者再植后往往失败，而牙槽骨粉碎性骨折后常导致再植牙固定困难，并且局部供血不好也会影响再植成功率。本文1例失败病例，原有较严重牙周炎，因为或者强烈要求且是熟人，勉强作了再植术，最后还是失败。因此，今后类似情况，应视为再植术之禁忌证。
5.3牙髓的处理
离体牙的牙髓在再植后能否成活与离体时间及牙根发育程度有关。对于牙根发育已完成的再植牙，其牙髓再植后成活的可能性不大，因此宜在再植术2周后进行根管治疗，以免形成根尖炎。对于牙根发育尚未完成的年轻恒牙且离体时间较短又有适当的现场保存措施的。应当尽量保存牙髓，以便日后能继续完成根尖发育，除非证实牙髓坏死才做根管治疗。
5.4关于术后固定
术后固定方法较多，其中8字结扎是最为简单的固定方法。但是8字结扎固定往往效果不好，其原因在于一部分病人前牙的舌隆突不明显，钢丝结扎后常会向根尖滑动，从而反将牙齿往牙槽窝外推，因此最好用牙弓夹板固定。牙弓夹板可用市售不锈钢弓夹板或自制铝夹板，效果均较理想。
5.5再植术的最佳时间及保存
牙完全脱位后，应尽快做再植术，术后3~4周根尖治疗，对年轻恒牙的完全脱位，若就诊及时，牙髓常能继续生存，需术后继续观察牙髓活力情况，如在野外发生完全脱位，应保留患牙，可置入牛奶、清水或含于患者口中立即就诊。
参考文献
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M] 第六版.北京：人民卫生出版社 2008.13-14
1城市环境地球化学调查的技术路线
1.1采样点布置方案
目前,国外的城市环境调查一般在两个区域进行,即郊区和城区。在郊区的调查一是为了确定城区的背景值,写作论文二是获得城-郊地理变化区域内元素分布的地球化学变化梯度。如Lind等在瑞典的斯德哥尔摩市调查土壤重金属的含量时,以城市最繁华地带为中心,分带布置样点,带距为0～3km,3～9km和>9km[5];Birke等在德国柏林市的调查中就包括大范围的郊区区域[3]。通过对比城-郊区的地球化学特征来揭示人类活动对城区地球化学环境状况的影响程度。
为了调查城市不同区域内的环境地球化学状况,研究不同的用地类型对元素分布的影响,分别在城市的不同功能区域分类取样,即:郊区土壤、工业区土壤、居民区土壤、商业区土壤和农业土壤[3-5]。主要采集表层土壤(0～5cm)。在不同类型区域内选择代表性点位取垂向土壤剖面样品。城区的土壤难以实现均匀的网格化取样,一般按公园和绿地的分布随机布置取样点。
1.2采样介质
环境地球化学的采样介质包括土壤、大气、水、水系沉积物、生物样等。但目前城市环境地球化学调查主要集中在土壤、大气颗粒物(或气溶胶)、大气降尘等三种。其中较常用的是采集和分析城市浅层土壤样和降尘样。
在街道两边或高层建筑物顶部收集降尘并结合地面土壤是城市环境地球化学调查的主要方法。如Rasmussen等在渥太华市内取居室内灰尘、附近的街道降尘和公园土壤进行比较来研究该市的环境质量[6]。降尘和土壤对比调查,即可查明元素在不同介质中的污染水平,还有助于分析污染物的来源。
2城市环境地球化学的解释与评价
2.1城市环境的地球化学解释
城市环境调查结果的地球化学解释是指对城市环境中重金属元素的分布特征、成因及其来源进行解释,写作毕业论文研究元素地球化学分布模式、迁移转化规律和机理,建立城市环境地球化学调查成果解释体系。
2.1.1元素来源判别
对城市环境中污染物的来源及成因进行分析判断是城市环境地球化学调查的重要内容。多元统计方法在研究城市环境的物源判断中具有广泛的应用,并以聚类分析和因子分析为主[7-9]。不同来源的元素在因子分析中常常进入不同的主因子或表现为聚类分析中的不同元素组合,根据元素的组合特征来区分元素的来源。如Manta等在意大利的城市土壤中发现了Cu、Pb、Zn人为源的因子组合,而V,Ni,Mn,Co等元素作为自然源进入另一因子,并在聚类分析中组合在一起[8]。
城市环境物源判断的另一重要方法是富集因子(EF)法,它是一种能反映不同地质环境的化学元素比率方法,用代表陆地来源的元素(如Al、Ti、Zr和稀土元素等)和代表海洋源的元素(Na)作为参考元素对样品中的元素含量进行标准化,以平抑自然差异对元素含量的影响,在此情况下出现的较高的富集因子值即意味着人为源的存在,这种方法在环境地球化学判断
元素来源及富集程度中具有非常广泛的应用[10-11],特别是在大气颗粒物或气溶胶介质中的应用效果尤为显著。其计算公式为[11]:
EF海(X)=(X/Na)气/(X/Na)海(1)
EF壳(X)=(X/Na)气/(X/Na)壳(2)
其中,公式(1)为判断海洋源的计算公式,以Na为参考元素;公式(2)为陆地源的计算公式,以Al为参考元素。(X/Na)气、(X/Na)海、(X/Na)壳分别代表元素X在大气颗粒物、海水及地壳中的含量。
通常将EF>10作为大气颗粒物的人为源标志。但在粒径为2.5μm的大气颗粒物中,EF>5即为人为源的标志[12]。
2.1.2元素分布类型及成因
在世界范围内的城市土壤中重金属元素含量普遍偏高,但在不同的城市中变化很大,这依赖于城市的历史年代、经济发达程度、写作硕士论文不同的用地类型、汽油的添加济成分、车辆元件的组成等,在城市环境元素分布及成因的解释中应综合分析以上各种因素。城市交通是产生重金属元素的重要途径之一,如Cu通常是汽车剂的组分,而Pb曾一度是汽油的防爆剂,Sb可以作为闸垫材料。因此,交通是城市中Cu、Pb、Zn、Sb等元素的主要来源。Romic等发现,燃烧和道路交通,尤其是轮胎的磨损和消耗是城市区域内Cd的主要污染源[7];Moller等在大马士革调查时认为交通是表层土壤中Cu、Pb、Zn等重金属元素富集的主要原因[9]。与历史久远的工业化城市相比,相对年轻的城市具有较低的重金属含量,如非洲的哈博罗内市[4]比悠久的重工业城市伦敦[2]、柏林[3]的表层土壤的重金属含量偏低[9],Li等发现,城市公园土壤中Cu,Pb和Zn的含量与公园的年龄之间具有明显的相关性[1],即城市历史越长,重金属含量越高。元素在表层土壤中的分布明显依赖于城市用地及工业类型,如Birke等[3]在柏林市调查中发现,Al,K,Si,Na,Sc和Ti主要是自然源,即与母质的组成有关;工业区域倾向于被Cu,Cd,Zn,Pb,Hg污染;农业区由于大量使用化肥和污泥,富集Cd,F,Cr,Hg,Ni,Zn和P元素。尽管非洲的哈博罗内市比较年轻,但它的不同区域仍然受Cr,Co,Ni,Cu,Zn和Pb等元素不同程度的污染。如城市中心和工业区的Co,Cu,Pb,Zn等元素污染,农业土壤中的Cr,Ni污染,居民区及工业区的Zn污染[4]。
2.2城市环境地球化学评价
2.2.1污染程度评价
将郊区土壤背景值与城市各功能区含量进行比较是了解城市环境污染水平最常用、最直接的方法。如瑞典斯德哥你摩市Hg在市中心土壤中的含量是郊区背景值的20倍,Pb和Zn在市区中的含量也远远高于背景值[5];在柏林老工业区,Cu的最大值是背景值的2050倍,Cd是1638倍,Hg是1780倍[3]。通过同一城市不同功能区内元素含量的对比以及不同城市之间的对比,也常用来评价城市环境的污染水平。
农业土壤与城区内土壤不同,除了农用化学品外,大气沉降、污水灌溉、垃圾填埋场等都会对农田中的重金属积累产生重要影响。对这部分的污染评价,比较有效的评价方法是地质积累指标法(Igeo)和富集因子法(EF)。对大气污染物的评价,富集因子法尤为有效。
2.2.2生态效应评价
(1)气溶胶的生态效应评价。大气固体悬浮物的粒径大小具有来源特征,粗粒源于陆地尘埃,而细粒源于燃料的燃烧[13]。颗粒越细,危害越大,极细的颗粒物可通过呼吸进入人体,粒径小于10μm(PM10),尤其是小于<2.5μm(PM2.5)的粒子,会导致哮喘,甚至死亡[14]。因此,生物圈气溶胶中的重金属含量具有高度的生态风险性。
(2)元素生物有效性评价。研究元素生态效应的常规方法是连续偏提取法,在城市环境调查中,也有相关的研究实例,如Zhai等调查发现,写作医学论文由交通引起的人为源的Pb主要以有机质吸附和铁-锰氧化物态存在[4];香港和伦敦的路尘中,Pb,Zn主要以铁锰氧化物相存在,Cu主要以有机质吸附态存在[15]。影响降尘中元素有效性的重要因素是降雨的pH值。一般情况下,在较低pH条件下元素易于溶解,Alloway等报道其可溶性Cd平均为总量(降尘量)的60%[16];这可能是由于人类活动输入的硫和氮的氧化物使雨水酸化。因此,在易出现酸雨的城市区域具有较大的生态风险性。
3城市环境地球化学调查应解决的重点问题
3.1开展城市环境的立体空间调查
目前城市环境地球化学调查主要集中在土壤和大气,缺乏系统的地下水及地表水资料。在城市环境的地球化学元素循环过程中,起源于自然地质作用和人类活动的元素在土壤-大气-水-生物系统内迁移转化,借风力作用进入大气中的元素通过干湿沉降进入土壤和水体。世界各国所进行的城市环境地球化学调查,获得了大量土壤和大气颗粒物等方面的资料,但结合水体和生物样的调查不多。如果采样介质涵盖环境生态系统中的各个环境因子,将有助于综合分析重金属元素在城市环境系统中的迁移转化规律,建立元素在城市环境系统中的循环演化模型。
3.2确定城市环境调查的污染指示物
城市区域内浅层土壤样及农业土壤深、浅层样是目前国际上广泛使用的城市环境调查指示物,但是,以何种粒度的样品作为指示物尚没有统一。Birke等在柏林市的土壤调查中分析了<2mm粒度样品[3],写作职称论文而有的作者用沉积物中<2μm的粘土组分进行污染评价,而用<63μm的泥粒作相态分析[17]。细粒组分含有更多的粘土矿物和有机质,对重金属元素的吸附力强,使重金属元素倾向于在细粒组分中富集[1],所以表层土壤的细粒组分,如<63μm适于作为污染评价的指示物。
其次是大气颗粒物或是气溶胶。由工业排污、燃料燃烧、机动车交通等引起的污染物,多以气态、颗粒物或气溶胶等形式存在[5]。一般情况下,污染物含量依赖于粒径大小,颗粒越细,越具有毒性效应[16],因此Fairley等认为,PM2.5适于作为颗粒物质引起的风险评估[17]。
另外,重金属通过自然作用和人类活动进入大气圈,它们主要以分子或颗粒物形式通过大气圈进行大规模的迁移[18]。在英国城市区域内Cd的大气沉降速率为3.9～29.6g/hm2·a,郊区为2.6～19g/hm2·a[7]。所以,城市区域内的表层土壤和路边尘土是大气沉降污染的有效指示物。
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