时间：2023-03-20 16:14:16
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇茶艺课论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
1．1调查对象
本院产科共有护士长1名，护理人员24名；学历：本科10名，大专10名，中专4名；职称：主管护师8名，护师10名，护士6名。
1．2调查方法
2013年4月至2014年3月，对出院的产科患者均发放本院产科自行设计的《患者对护理工作满意度调查表》，调查内容包括护士接诊态度、住院环境、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查等12项内容，每项均有满意、基本满意、不满意三个选项，满意＋基本满意＝满意度，由患者自行填写，自行投入调查表回收箱内，填写正确的调查表中随机抽取860份进行统计，作为实施后数据。选取2013年4月至2014年3月护士长对产科护理质量检查结果作为实施后数据。抽取2012年4月至2013年3月产科发放的780份《患者对护理工作满意度调查表》及护士长定期对护理质量的检查结果相关数据作为实施前数据。另外，分别在2013年3月及2014年3月对产科24名护士发放《护理人员对自身工作满意度调查表》，调查内容包括工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感等9项内容，并统计其结果作为实施前、后数据。观察“双满意调查法”实施前后患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度及护理质量变化。
1．3统计学处理
全部数据均采取SPSS16．0软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1患者对护理工作满意度
“双满意调查法”实施后患者对护士接诊态度、住院环境舒适、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查、穿刺技术、巡视病房及时性、满足需求及时性、患者隐私保护、费用合理性、出院指导内容等各项护理工作满意度均明显高于实施前（P＜0．01）。
2．2护理人员自身工作满意度
“双满意调查法”实施后，护理人员对工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感、工作自主性、科室管理满意度均明显高于实施前（P＜0．05）。
2．3护理质量
“双满意调查法”实施后，病房管理、健康教育、基础护理、母乳喂养指导、专科护理、技术操作、护理文书、消毒隔离等护理质量明显高于实施前。
3讨论
一所医院能否在激烈的竞争中立于不败之地及生存发展，取决于良好的医患关系。而产科是医院的一个特殊科室，产妇是一个特殊的就医群体，出于对自身及围生儿健康的关心，她们对健康的需求日益增加，因而常对医务人员提出过高的要求。有报道指出，全国医患纠纷中妇产科约占1／3。戴爱秀对本院医患纠纷调查发现，妇产科发生的护患纠纷占全院护理纠纷的29．21％，指出护患纠纷不仅影响医患关系的和谐，对护理人员也会产生较大的心理压力，从而产生职业倦怠感，影响工作积极性。护理人员与患者接触最多，患者对护理人员的满意度取决于护理人员的服务态度、服务意识及服务水平。有研究表明，产科护患纠纷发生原因主要包括护理技术操作水平不高、服务态度不佳、护患沟通不善以及患者或家属本身的因素等。患者对护理工作满意度的高低对护理工作的评价具有可靠性及参考性。“双满意调查法”就是患者满意、医务人员满意，而双方满意的原则是“一切为了患者”“提高医护人员的职业认同感”。开展双满意调查活动，有助于在了解医患双方需求的同时，尽可能改善工作中存在的问题，从而缓解医患矛盾，提高患者满意度。本研究结果表明，在产科实施双满意调查后，患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度以及护理质量均较实施前明显提高，表明该护理模式是一种有效提高护理质量并改善护患关系的方法。通过发放双满意调查表，医院及科室能够通过患者的反馈及时掌握护理人员的工作情况及医患关系情况，通过患者对护理工作满意度调查，了解患者对护理人员的需求，对护理工作中存在的缺陷及时进行整改。对表现好尤其是患者点名表扬的护理人员，科室除通报表扬外，还在绩效考核方面予以充分体现，体现“多劳多得，干好多得”的绩效考核原则，并直接与评优、进修、晋职等挂钩，使护理人员个人发展机会增多，获得职业成就感，提高护理人员的工作积极性和主动性，主动实施优质护理服务，努力改善工作环境，搞好与医生、护理人员及与患者的人际关系，加强与患者的沟通交流，主动提高操作技术水平，从而提高患者满意度。有研究表明，无论是物质激励还是口头表扬等精神激励，对护理人员都是一种具有重要意义的激励模式，促使护理人员发挥自身工作潜力，主动改善工作细节，提高科室管理水平，更圆满完成护理工作，从而使护理人员对自身工作满意度提高，患者满意度亦相应提高。而对患者投诉较多的护理人员，除给予通报批评，按照绩效考核规定扣除相应的绩效工资外，还应建立风险防范机制，查找发生纠纷的原因，寻找更好的途径去解决问题，将消极事件转变为积极结果。若护理人员再犯同样问题时，应取消评优、进修、晋职资格，从而有效督促护理人员严格执行各项护理工作规范，提高护理质量。
4结语
本文作者：朱春玲徐俊辉陈诗兰作者单位：南方医科大学附属花都区人民医院眼科
术后59例59眼患者(86.77%)最佳矫正视力均有不同程度改善;术后最佳矫正视力:光感3眼;数指4眼;0．01～0．04者8眼;0．05～0．10者20眼;0．12～0．25者21眼;≥0．3者12眼。视力无明显改善7眼(10．29%)、视力减退2眼(2.94%)，为严重增生性玻璃体视网膜病变、视神经萎缩或视网膜复发脱离患者。
自20世纪70年代玻璃体视网膜手术开展以来，使用最长、应用最广泛的是采用平凹角膜接触镜组合作为眼底手术观察系统，平凹角膜接触镜组合包括金属固定环和一组平凹透镜组成，由于应用平凹角膜接触镜组合观察眼底的范围受瞳孔大小的限制，即使是瞳孔充分散大的情况下，也仅能达到20°～44°，瞳孔缩小时严重影响眼底观察，甚至使手术进行困难;在复杂玻璃体视网膜病变条件下，如屈光间质混浊(角膜水肿、混浊，晶状体混浊以及玻璃体替代物:气-液交换或C3F8填充)，很难让术者获得清晰的眼底图像，使得玻璃体视网膜手术进行困难;并且术中需要缝合金属固定环、频繁更换和转动角膜接触镜、角膜镜面容易被血液和气体污染、同时需要助手配合顶压巩膜以利于观察周边锯齿缘，对助手配合性要求高，所以平凹角膜接触镜组合存在很多缺点。随着现代玻璃体视网膜手术技术的日益发展，要求眼底观察系统在成像质量、观察范围上能提供更为清晰、视野宽阔、立体感好、直立的眼底图像。在这个客观要求下，国内外学者不断创新改进，设计出非接触广角眼底观察系统，如非接触广角观察系统。其中双目间接眼底显微镜是在手术显微镜中应用了间接检眼镜检查法的原理，可以对眼底进行大于120°宽广视野、清晰、反转实像的无接触观察，不受瞳孔大小、屈光间质混浊的影响，还可高倍放大黄斑区域;SDI与手术显微镜一起使用时，SDI能将双目间接眼底显微镜的倒像改为直立，同时能够维持宽广、清晰、立体眼底视野，从而通过非接触广角观察系统使术者能在清晰、宽广、直立的视野下顺利完成双手玻璃体视网膜手术，提高手术的成功率。
更重要的是，随着现代玻璃体视网膜手术的发展，其手术适应证越来越广。过去我们采用平凹角膜接触镜组合作为眼底手术观察系统在小瞳孔、角膜瘢痕、晶状体混浊以及玻璃体替代物条件下进行复杂玻璃体视网膜手术时，需要进一步手术扩大瞳孔，切除晶状体或频繁换镜和巩膜压迫等繁琐操作，手术视野也不理想，往往是手术进行困难，并发症也多;而非接触广角观察系统克服了小瞳孔、屈光间质混浊的影响，可以使得术者在玻璃体视网膜手术中获得直立、立体、清晰、宽阔视野，从而使手术变得更加简捷，顺畅和安全，所以非接触广角观察系统在这些复杂视网膜玻璃体手术中更能体现其绝对的优势［3-13］。
[关键词]“主客二分”思维模式批判性
一
近几年来，文艺理论界对文艺理论研究中的“主客二分”的思维模式，愈来愈持批评和否定的态度。这既有受当代西方哲学和文艺理论思潮影响的因素，也与主客二分思维模式本身存在的问题密切相关。这种思维模式本身到底存在着哪些问题？它何以会在当今西方哲学和文艺理论中引起人们那么强烈的不满？在我看来，可能主要有这样两个方面：
首先，主客二分这种思维模式是由实体性思维的方式而萌生出来，在西方哲学史上，它的确立大概始于柏拉图。在柏拉图以前，古希腊哲人一般都把存在看作是一个过程，柏拉图也承认具体事物是永远不停地运动的，是一个生成的过程；但他认为“生成的事物是从某个本原生成的”，而“本原的是不属于生成的”1（P285），它是不生不灭、不增不减、永恒不变的。亚里斯多德继承了这一思想，还进而认定这种生成的基础是某种实体，认为“其他一切都因实体而有意义”2（P420），从而把这种给定的实体看作是“第一哲学”所研究的对象。这样，就形成了西方传统哲学中的本体论形而上学。它的基本特点就是把世界本体看作是一种独立于人而存在的、预成的、永恒不变的东西，哲学的任务就是致力于去探讨世界的这种本原和始基。这就是一种萌芽状态的主客二分的思维模式。这种观点到了古希腊晚期被怀疑主义称之为“独断论”，认为这种世界本体是不可知的。所以到了近代，随着人的自我意识的觉醒，西方哲学家就开始转换思维方式，把哲学关注的对象从世界本体转向认识主体，即世界是什么转换为我怎么认识世界。但这个认识主体在他们眼中同样是一种孤立的、预成的实体，如西方近代认识论哲学创始人笛卡尔在提出“我思故我在”的时候，对这个口号作了这样的解释：“我是一个实体，这个实体的全部本质或本性只是思想，它并不需要任何地点以便存在，也不依赖任何物质性的东西；因此，这个‘我’，亦即我赖以成为我的心灵，是与身体完全不等同的，甚至比身体更容易认识，纵然身体并不存在，心灵也仍然不失其为心灵”3（P369）。既然实体是不依赖于其他事物而独立存在的，那么这也就等于把“我”看作为一个脱离现实而孤立存在的抽象的认识主体，从而导致心与物，人与世界处于外在对立、机械分割的状态，这决定了在他的认识论中，主体与客体完全是独立二分的。所以，与古希腊的本体论形而上学相对，人们把笛卡尔的哲学称之为主体论形而上学。这种倾向不仅影响到了整个近代认识论哲学，而且也波及到了西方近代的文艺理论。在许多作家和理论家看来，文艺只不过是作家对于外在世界的一种反映。在这里，世界是独立于作家而存在的，而作家只不过是这个独立于他而存在的外在世界的观察者和摹仿者，看待一个作家才能的重要标志之一，莫过于他是否善于观察。所以福楼拜教导莫泊桑：“对你所要表现的东西，要长时间很注意去观察它，以便能发现别人没有发现过和没有写过的特点”4（P237），巴尔扎克也认为：“只有根据事实，根据观察，根据亲眼看到过的生活中的图画，根据生活中得来的结论写的书，才享有永恒的光荣”5（P145）。这种心物、主客对立的二元论的哲学观和文艺观自19世纪中叶以来，不仅受到意志哲学、生命哲学、现象学哲学、存在主义哲学和现代科学（如量子力学创始之一海森伯在《物理学与哲学》中认为“自然科学是自然和我们自身相互作用的一部分”，“这使得把世界与我严格区分开是不可能的”，“这或许是笛卡尔未能想到的一种可能性”）的质疑，而且也受到了创始人的批判。如狄尔泰对于他所创立的“精神科学”（亦称“生命哲学”，因为他所说的“生命”主要指“精神生命”）的对象作了这样的界定：“在各种精神科学之中，研究主题都是真实存在的单元，都是作为处于内在经验之中的事实而被给定的”，所以“都不可能把人当作处于其与社会进行的各种互动过程之外的东西来发现——可以说，都不可能把人当作先于社会而存在的东西来发现的”6（P53、55）。海德格尔的存在论哲学也从“在世界中存在”这个基本主题出发，认为“在之中”不是一种空间性的外在关系，而是一种时间性的内在的“依寓”关系。“主体和客体因此在和世界不是一而二，而是二而一的”，“实在的东西本质上只有作为世内存在者才是可以通达的”。从这一认识出发，他把传统的主客二分看作是“一个不祥的前提”7（P74、244、73）来加以否定。这些批评对于西方近代认识论哲学的主客二分说而言，应该说还是比较准确的。
其次，由于古希腊本体论哲学把本体看作是世界的终极本原，一切科学的最终依据，是一种知识的对象，认为它只有通过认识、通过理智活动才能把握；因而都贬低其他心理活动来提高和崇扬理智。如柏拉图认为理智在人的灵魂中“应占统治的地位”8（P297），亚里斯多德也主张“理智为了处于支配地位，为了认识，它一定不混杂的，必然地思维着一切，杂入了任何异质的东西，就会阻碍理智”9（P491）。这思想后来也为笛卡尔所继承和发展，他在把“我”看作“一个在思维的东西”、认为只有在思维的我才能作为主体而存在的同时，还把数学的方法引入哲学研究，要求思维必须像数学推算一样严格清晰，强调只有“我们十分明、十分清楚地设想到的东西，才是真的”3（P.369），因而就把哲学的方法确定为逻辑的推演。尽管他并没有完全否定和排斥情感和想象；但认为那些由理智所得来的，“比起我自己那个落入想象范围的不知道是什么的部分来，我知道得要清楚得多”10（P370）。这样，也就把心与物、人与世界的关系看作主要是一种科学认识的关系，就像海德格尔所批评的“通达这种存在者的唯一真实道路是认识，而且是数学、物理学意义上的认识”7（P119）。这种思想首先影响到了当时正在法国兴起的新古典主义文艺理论，它的代表人物布瓦洛在他的《诗的艺术》中就曾这样告诫作家：要使自己的作品获得成功,“首先必须爱理性”，“理性之向前进行常只有一条正路”，“一切文章永远只有凭理性才能获得价值和光芒”11（P290）。这就不仅把主客体的关系，而且把主客体本身也给分割了，使它们都成了抽象的而不再是实际存在的人与世界。19世纪中叶以来，随着意志哲学、生命哲学等哲学派别的兴起，这种哲学观和文艺观也同样受到猛烈的冲击和否定。因为这些哲学都反对把世界的本体看作是一种凝固、抽象、不变的、永恒的实体，而看作是一种人的意志活动或生命活动，一种生成的过程，认为世界就是人的意志和生命活动的一种显现，世界就是“意志的客体性，是意志的显出，意志的镜子”。因而，人就不仅是主体，同时也就成了客体和对象。对于这样一个意志的直观世界，意志的表象世界的反映，也就成了意志的一种“自我意识”12（P236）。由于这个意志的表象世界是个别的、鲜活的、变动不居的，相应地它也就是不可能以理智而只能通过“直观”去进行把握。这样，直观也就成了“一切证据的最高源泉，只有直接间接以直观为依据才有绝对的真理，并且确信是最近的，也是最可靠的途径。因为一旦概念介于其间，就难免不为迷误所乘”12（P114）。这种观点后来也为尼采、狄尔泰、柏格森、胡塞尔、海德格尔等人所继承和发展。如狄尔泰把“体验”看作是把握和占有生命的方式，就是因为在于他眼中，生命是一个无法通过观察去把握的一个鲜活的有机整体，所以他既反对理性主义离开人的具体存在，把人看作仅仅是一个“在思想的东西”，也不赞同经验主义“从那些感觉和表象出发来构想人”，认为这样的理解“都完全是抽象的”，“就像从各种原子出发所构想的人一样”6（P202）。这思想得到了海德格尔的积极肯定，说“他从这种生命本身的整体出发，试图依照生命体验的结构网络与发展网络来领会这种‘生命’的‘体验’。他的‘精神科学的心理学不愿再依循心理元素与心理原子制定方向，不愿再拼揍起灵魂生命；这种心理学毋宁以‘生命整体’与诸‘形态’为表象的’”7（P58）。这些言论都向我们表明了，人作为一个知、意、情统一的有机整体，是无法被抽象为仅仅是一个“在思维的东西”的，他与世界所发生的除了理智的、认识的关系之外，还有意志的、情感的关系，包括直觉和体验在内；片面地强调理智，无视甚至排除直觉和体验，就等于这个生命整体给分解、割裂了，这是不可能说明人与世界以及主体与客体关系的整体特性，特别是文艺活动中的主客体关系的。
从上述初步分析来看，我认为自意志哲学、生命哲学以来，西方许多哲学流派对传统的主客二分的思维模式的分析和批判，有不少具体意见都是正确的、是深中肯綮的。但是，是否因此说明主客二分的思维模式就一无是处，就应该全盘予以否定和抛弃了呢？这结论恐怕还为时过早。因为我觉得当海德格尔等人把主客二分看作是哲学的“一个不祥的前提”的时候，他们似乎不应有地忽视了、或没有看到这样两点：一、从历史的观点来看，主客二分思维模式的出现，某种意义上说，正是人类文明发展和历史进步的积极成果。在早期希腊哲学中，哲学与日常意识和神话意识是未曾分离的，而在“日常意识和神话的水平上，是没有认识论上的主观与客观的对立的”，“世界、宇宙是作为完整的、与人统一的东西而出现的”；直到希腊哲学的古典时期，特别是是苏格拉底和柏拉图把世界划分感性和理性两个世界之后，才开始萌生了主客体的意识13（P9—14）。这种主客二分思维模式的产生表明人与世界开始从原先混乱的状态中分离出来，把世界当作自己认识和意志的对象，由此使得人的活动开始从自然的状态进入文化的领域，从而使得社会得以发展、人类得以进步。所以，没有主客二分，也就没有现代的科技文明。尽管主客二分的理论本身存在着这样那样的问题，科技文明由于资本主义的片面利用，也产生了许多负面的社会效应，使原本作为人类文明的成果反过来变成了奴役人的异已力量。但无论如何我们不能因此把主客二分的思维模式不加分析地全盘加以否定，而应该以辩证唯物主义的观点对之进行改造。否则就等于否定了人类文明的成果，把人重新引向愚昧、原始、自然的状态。二、主客二分理论本身也是在发展的，自19世纪中叶以来，就已逐步开始从笛卡尔的思维模式中摆脱出来，特别是在创始人的哲学著作中，对于主客二分的研究更有了长足的进步。恩格斯在《反杜林论·引论》中在谈到西方近代科学的思维方式时曾经指出：它“把自然界的事物和过程孤立起来，撇开广泛的具体的联系去进行考察，……这种考察事物的方法被培根和洛克从自然科学移入到哲学中来之后，就造了最近几个世纪所特有的局限性，即形而上学的思维方式”，看不到任何事物之间，包括主客体的关系“不管它们如何对立，它们总是互相渗透的”14（P60—62）。这就说明创始人对于主客体关系的认识已不同于笛卡尔等人，把它们看作既二分对立，又能互相渗透的，这是对主客体理论研究的一大推进。这种对立统一、相互联系的主客体理论，后来在前苏联哲学研究中，又有了进一步的深化和具体化。但由于海德格尔等人自身视野和思维方式的局限，使得他们对主客体理论的批判还只是停留在以笛卡尔等人的思想为对立面的认识水平，而无视它在现当代的发展。这就不仅使得他们的理论不可能真正达到时代的高度，而且还不可避免地带有许多明显的片面性和偏狭性。所以，我们今天来探讨主客体理论的时候，我觉得就不仅存在着一个超越笛卡尔，而且还存在着一个超越海德格尔的问题。
二
要实现这一目标，哲学所指明的方向是值得我们遵循的。现在，就让我们来看看，创始人在主客体理论研究方面到底作出了哪些贡献、取得了哪些进展。
马克思在《1844年经济学哲学手稿》中谈到人的活动时曾经指出：“人的类特性恰恰就是自由的有意识的活动。”这是因为人与动物不同，“动物和它的生命活动是直接同一的”，“人则使自己的生命活动本身变成自己的意志和意识的对象”，“有意识的生命活动把人同动物的生命活动直接区别开来”15（P53），使人的活动有了自己的对象，从而开始形成了主客体的二分对立，并确立了人自身在活动中的主体的地位。这表明马克思创始人是接受并坚持以主客体的理论来分析和考察人的活动的。
但是与笛卡尔等近代哲学家不同，创始人不是把主客体看作是两个预设的、彼此孤立而存在的实体。他们把实践的思想引入哲学，认为不论主体还是客体，都是在实践的基础上产生和分化出来，并随着实践的发展而不断地丰富起来的。从客体方面来看，与直观唯物主义不同，认为它作为人的对象世界，不是外在于人而独立存在的、与人不发生关系的甚至处于对立状态的自然，“不是某种开天阔地以来就已经存在的、始终为一的东西，而是工业和社会状况的产物，是历史的产物，是世世代代活动的结果”16（P48）。这表明“只要有人存在”，亦即在人的活动世界里，“自然史和人类史就彼此互相制约”16（P21）。因此，在活动过程中，人们所面对的都不是本然的自然，外部自然只有通过人的实践与人发生关系与联系之后，才有可能成为人的对象，同时也决定了“人的思维最本质最切近的基础，正是人引起的自然界的变化，而不是单独的自然本身”17(P551)。人只能生活在“人化”的世界中，生活在他自己所创造的世界中。从主体方面来看，人作为有意识、有目的的活动的发动者和承担者，也不同于旧唯物主义哲学家眼中的那种自然状态的人，同样是在实践的过程中形成和发展起来的。这是因为一方面，当人“通过这种活动（按：即指实践）作用于他身外的自然并改变自然时，也同时改变他自身的自然，使他自身自然中沉睡着的潜力发挥出来，并且使这种力的活动受他自己控制”18（P201—2）。所以“人的感觉，感觉的人性，都只是由于它的对象而存在，由人化的自然是才产生出来的”15（P83）。而另一方面，在实践过程中所结成的人的交往活动，又将历史和人类的文化成果转移到个人的身上，使得人的活动过程同时也成了人自身社会化的过程，成了对于人类文化的实际的掌握过程，从而使“单个人的历史”同时也成了“他以前或同时代其他人的历史”的一个缩影19（P515）。因此对于人来说，只有当他掌握了人类社会实践过程所积累起来和积淀下来的思想、智慧和能力之后，他在活动中才有可能成为真正的主体。这都说明，在那里，主体与客体已不像在笛卡尔等人的眼中那样，是孤立的、预成的、一成不变的、外在对立、机械分割的；而都是在实践的基础上产和分化出来的，是互相关联，互相渗透，互相促进的，“主体是在认识和改造客体的过程中，在对客体的关系中获取自己的规定的，活动的客体怎样，它的主体也是怎样，反之变然”13（P73）。正是主客体之间这种互渗互动的关系，推动着主客体的关系随着人类的实践而不断地发展。所以它们的关系不是抽象的、一成不变的，而总是历史的、具体的。这样，就从根本上与直观唯物主义和思辨形而上学划清了界线，为我们对主客体关系的正确解释提供了存在论的前提。
基于从上述存在论意义上对主客体理论这种历史唯物主义的解释，在认识论的主客体关系问题上，创始人也提出了与经验主义和理性主义完全不同的原则，这些原则大致可以从两方面来看：
首先，近代认识论哲学一般都把认识看作是一种单向的活动；经验主义视认识为主体对外界刺激的消极的接纳，认为：“一切知识都只是从感觉获得的”20（P395）。“我们所具有的大部分观念的这个巨大的源泉是完完全全依靠我们的感官，并且通过感官而流到理智的，我把这个源泉称为感觉，”21（P450）。而理性主义则认为认识源于人的一种理性观念，认为“我的本性具有一种先天所赋予的完满性”3（P375），所以“心灵的一切观念都必须从那个能够表示自然全体的本原和源泉的观念中推导出来，这样，这个观念本身也就可以作为其他观念的源泉”22（P413）。可见这些思想都是以主客体分裂为特征的。与之不同，创始人则把认识看作是主客体交互作用的产物。他首先从唯物主义的立场出发，把一切意识看作都是对存在的一种反映；但又认为这种反映不是直观的、消极的，认为“从前一切唯物主义——包括费尔巴哈的唯物主义——的主要缺点”，就在于“对事物、现实、感性，只是从客体的或者直观的形式去理解，而不是把它们当作人的感性活动，当作实践去理解，不是从主观方面去理解。”23（P.16）而这种从“主观方面去理解”的思维方式，正是理性主义的一大特征。它们反对把认识看作只是个人感觉经验的成果，而认为是“由于一个比我更完满的本性把这个观念放进我心里头来。”3（P375）因而认识“必须首先有一个真观念存在于我们心中，作为天赋的工具”，认识的“完善的方法在于指示我们如何指导心灵，使它依照一定真观念的规范去进行认识”22（P412）。这样，就对经验主义、直观唯物主义的认识论从根本上来了一个颠倒，认为认识不是主观符合客观，而是客观符合主观，即它总是由主体在某种现有观念指导下对于客观事物进行选择、整合、同化、建构的结果。这实际上是以唯心主义的语言说出了认识对于由社会历史地形成的主体现有经验和思想模式的依赖性，这思想显然要比直观唯物主义包含着更多深刻的真理成分。这我想就是马克思批评直观唯物主义“不是从主观方面去理解”的主要原因。但是马克思同样不赞同理性主义，认为它“抽象地发展了”这种认识的“能动的方面”23（P.16）。而所谓“抽象地发展了”，以我之见，就是指理性主义在正确地指出了认识必须要以主体自身的现有观念作为工具的时候，却认识不到它的唯物主义的基础和根源，认识不到它本身就是由经验整合、提升而来，是人类实践的产物和社会历史的成果，并随着人类实践的发展而不断发展的；而错误地把它看作是一种先天的、天赋的东西。这样不仅使本末颠倒，而且也把问题抽象化了。这就鲜明不过地表明了所主张的是一种既不同于直观唯物主义又不同于思辨形而上学的、主客体既二分又统一、既对立又互渗的认识原则。
其次，与近代认识论哲学不同还在于在看来，“任何人类历史的第一个前提无疑是有生命的个人存在”，是“从事实际活动的人”，是“现实的历史的人”16（P50、30、48），而非近代哲学家（包括理性主义和经验主义在内）所理解的那种与社会历史分离的抽象的人。所以，对于人与世界、主体与客体的关系，就不应该仅仅归结为认识的关系，甚至即使是认识的关系，也不等于完全是一种抽象的理智关系；而认为人是“以一种全面的方式，也就是说，作为一个完整的人，占有自己全面的本质”，“因此，正像人的本质规定和活动是多种多样的一样，人的现实的关系也是多种多样的”15（P80、81）。正是从这种整体性的思想出发，马克思和恩格斯不仅反对传统的德国思辨哲学把人看作是一种“绝对的理念”，一种“无人身的理性”，认为“思辨哲学家在一切场合谈到人的时候，指的都不是具体的东西，而是抽象的东西，即理念、精神等等”24（P7）。这些人都是“从天上降到地上的”16（P30）。而且对于英国近代唯物主义日趋理性化的倾向也曾作过尖锐的批判，如马克思在《神圣家族》中认为英国唯物主义“在它的第一个创始人培根那里，还在朴素的形式下包含着全面发展的前芽，物质带着诗意的感性光辉对人的全身心发出微笑”，但“在以后发展中变得片面了。……感性失去了它鲜明的色彩，变成了几何学家的抽象的感性。……唯物主义变得敌视人类了。为了在自己的领域内克服敌视人类的，毫无血肉的精神，唯物主义只好抑制自己的，当一个禁欲主义者。它变成理智的东西，同时以无情的彻底性来发展理智的一切结论”24（P163—164）。由此可见，在认识论问题上，创始人虽然不像狄尔泰等人那样从心理学的角度，从体验的心理关联的角度来论证生命的整体性，而始终坚持从哲学的层面上来探讨认识活动中的主客体的关系问题。但又始终认为主体作为现实的、历史的、从事实际活动的人不是一种“无人身的理性”，而总是在一定的需要、动机、目的、愿望参与下从事活动的。这就使得在这种活动中所形成的主客体关系的内容不可能是纯思辨、纯逻辑的，它必然还包含有感觉和体验、意志和情感的成分；所以在反对形而上学、反对科学主义、反对工具理性，在维护人的存在的整体上方面，却有着共同的致思方向，这也是与创始人反“异化”的思想完全一致的。
对于创始人从存在论和认识论方面所开展的这些关于主客体关系的内容丰富的论述，迄今为止在文艺理论界似乎很少引起人们应有的注意；至于前苏联哲学、心理学中对之所作的一些有价值的研究和阐发，那就更远在人们的视野之外。这就使得我们今天在主客体问题的认识上仍然没有摆脱海德格尔的批判视域，还仅仅停留在以笛卡尔思想作为自己理论的对立面的水平，这就限制了我们对这个问题认识的深入开展和准确把握。
按照这种对立统一的主客体理论来审视文艺，那么，在我们看来，文艺的对象就不应该看作是一种独立于作家而存在的外在世界，它本身就是作家人生实践的产物，带有作家思想人格、人生经历的鲜明的印记。而文艺创作也不只是作家对于现实生活的简单记录，他总是以自己的全身心，亦即以知、意、情统一的人投入对世界的把握和加工之中。这就决定了文艺所反映的不仅只是发生在作家周围与他自己的人生经历须臾不分离的活生生社会现实，而且作家也不可能仅仅依靠认识活动，以思想、概念的形式去进行把握，而只能以情感体验的方式去与之建立联系。情感总是带有很大的直觉性与无意识性的，它不仅未经概念的分解，而且往往将主体自身融入对象，并按照自己个人的方式，根据特定情境中的特定感受来对世界作出反映。所以它所把握并向我们所展示的总是一种整体的、鲜活的、原初形态的东西。但另一方面，由于这种情感体验是直感的，一般是未经理性的分析和认知的，所以往往又免不了带有某种浅表性和朦胧性，因而还需要寻求与理性的结合，一切优秀的文艺作品，总是这样一种主客二分与互渗统一的结晶。这种统一往往以两种方式实现：一是过程性的。狄德罗、华滋华斯、黑格尔等都谈到这个问题，流传最广的就是华滋华斯所说的：“诗起源于平静中回忆起来的情感”25（P22），它表明在激情状态下人的意识水平是很低的；只有等到激情过后，再对自己当初的情感进行一番回味，经过比较理智的态度去分析、评判和整理之后，才能被之纳入一定的艺术形式，并得到比较完美的艺术表现。二是同步性的。如一些即兴之作，虽然就一时的感受挥毫成篇，但有许多之所以能成为千古名篇、广为流传，实际上是以作家自身长期的情感的陶冶、人格的磨炼为前提的。我国古代诗论十分强调作家作诗要以自己的“胸襟”或“襟袍”为根基，如叶燮说：“诗之基，其人之胸襟是也，有胸襟，然后能载其性情、智慧、聪明、才辩以出，随遇而生，随生而盛”26。沈德潜也说：“第一等襟袍，第一等学识，斯有第一步真诗”27。所以，在文学创作中，作家的情感与理智的关系不论以哪一种形式出现，本质上都是主客二分和合一的辩证统一。当然，在西方现代主义文艺思潮中，也有主张排斥理智的介入，完全凭直觉、体验、非理性、无意识来进行创作的，如意识流小说，超现实主义诗歌等等，但这种作品到底能得到多少人的欣赏和认同，它的发展前景又将会怎样，都是一个有待历史检验和证明的问题；我们当然不能仅仅以此为依据来否定文艺创作中创作主客对立而又互渗的这一普遍原则。
三
以上，我们主要还只是从哲学的层面上来说明文艺创作中主客对立与互渗的辩证关系。但是人与世界、主体与客体的关系有各种形式，在不同的形式中，它们的表现方式和形态都各不相同，在理智关系中，主导的形式是二分的；反之，在情感关系中，主导的形式则是合一的。由于在文艺创作中，作家主要是以审美情感为中介与世界建立的关系的，以致人们常常抓住这种特殊的现象来否定文艺活动中的主客二分的原则。这在某种意义上就犯了马克思、恩格斯所批评的：以“经验的事实”来解释“深奥的哲学问题的”错误16（P.49）。但反过来，我们也不能无视这些经验事实的存在，以及它在文艺理论研究中的价值，因为文艺活动总是在现象的、经验的层面上进行的。所以，只有当我们把哲学层面上的研究贯彻到经验层面上去，把文艺活动中的这些经验现象说透了，我们的哲学探讨才有意义，我们的文艺理论也才不致于满足于演绎哲学而获得具体而充实的内容。这就要求我们在探讨主客二分思维模式时，不能把目光仅仅停留在哲学的层面，还应该与心理学层面的研究结合起来。在主客体关系的问题上，哲学层面研究与心理学层面的研究的不同，就在于哲学研究的是社会主体、类主体，而心理学研究则是个人主体，如同狄尔泰所说“心理学的对象始终不过是某种个体而已”6（P55）。而在这两个层面之间，心理学层面的研究无疑应该以哲学层面的研究为基础和前提，如同对于个体的人的认识必须以对类的人的认识为基础和前提那样。因为一切个体的、心理活动的形式，都只有按照人是社会、历史、文化的人的观点，才有可能对它作出正确的解释。所以对于两个层面的关系，我们必须要以一种辩证的观点来进行理解和把握。
下面，我想就通过对情感活动与理智活动的比较分析，来看看在心理学层面上，这两者的主客体关系到底有哪些具体的特点和区别：
首先，理智活动（亦即思维活动）的目的是在感觉和表象的基础上，通过概念、判断、推理，来认识事物的客观属性。尽管理智活动的客体和主体都是在实践的基础上产生，由实践活动分离出来的，从哲学层面上看，两者都既是对立又是互渗的；科学研究同样也证明了认识总是在一定的“范式”和仪器为中介而达到的，它不可能做到对事物作纯粹的客观的描述，而不可避免地总是要带有某种主观的印记。但若是把它们看作一种心理活动，从心理形式的方面来看，那总是处于二分对立的状态的，是一种观察者和被观察对象、研究者和被研究对象的关系；否则就无法得到对于事物科学的认识结论。而情感状态却与之不同，因为情感是具有弥散性的，所以在情感关系中，一旦当主体为某一对象所打动而产生某种情感之后，反过来他又会把自己情感移入到对象，就像叔本华所说的“自失于对象之中”12（P.250），并在与对象进行交流过程中使自己的情感不断地得到强化，以致有些作家在情感状态中由于自己“自失于”对象而分不清他想象的世界与现实的世界的区别，把自己虚构的人物不仅当作生活在他周围世界的实有的人物那样，为他们的命运、遭际倾注着自己全部的同情，就像陀斯妥也夫斯基在他的小说《被侮辱的与被损害的》中所说的：“我同我的想象、同我亲手塑造的人物共同生活着，他们好像是我的亲人，是实际活着的人；我热爱他们的，与他们同欢乐，共悲愁，有时甚至为我的心地单纯的主人公洒下最真诚的眼泪”。甚至有时还由于“自居心理”的作用，把自己喜爱的人物当作自己本人，去经历他们的苦难、分享他们的喜悦，如同福楼拜在描写包法利夫人服毒自杀时那样，自己也感到“一嘴的砒霜味，就像自己中毒一样”，把吃下去的晚饭也“全呕出来”28（P137），以致描写死亡，也像爱仑堡所说的，就“意味着试着自己去死”29（P245）。尽管这种主客融合的状态一般说来都是经由作家理性加工之后所重新返回到的情感无意识状态，与原发性的情感不同，其中已经渗透着理性的成分，带有作家态度和评价的印记；但就心理形式上来说，却不能不说是主客合一的。
其次，理智活动的目的既然是为了认识事物的客观属性，所以在理智活动中，作为认识主体的人也就被分化、析离成为一种思想的工具，一个像笛卡尔所说的“在思维的东西”。尽管从哲学层面上看，我们认为这种认识主体不是抽象的，既非理性主义所理解的抽象的类主体，也非经验主义所理解的抽象的个人主体，而是历史地形成的，有着具体社会历史的内容的人。因为人的思维活动是“离不开人类所积累的知识与他们所形成的思维活动方式的”，“每个单独的人只有在掌握概括地反映社会实践经验的语言、概念、逻辑时，他才能成为思维的主体”30（P16—17）。这说明思维活动包括它的主客体在内，都是带有社会历史的性质的，它不仅在实践的基础上产生，而且随着社会实践的发展而发展。但就心理形式而言，作为社会主体的人，总是以普遍的、类主体的身份而出现的。不管在具体的认识活动过程中，作为认识活动的发动者和承担者的个人怀有怎样强烈的个人欲望和情感去投入这一活动，但这种欲望和情感无论如何是不能具体地介入到对客体的认识和评价的，否则就不可能获得客观的、科学的结论；这同时也决定了认识活动的成果一般不是以意识的个人形式，而只能是以意识的社会形式而呈示，通常是以概念、判断、推理的方式来加以表述的。与之相反，在情感状态中，主体既不是以抽象的类主体，也不是以抽象的个人主体的身分，而是以具体的社会历史生活中的个人主体和身份而出现的。这是由于情感作为一种主体对客体的某种态度和体验，它的产生总是以客体能满足主体某种需要为前提条件的，而人的需要总是现实的，是受特定的社会历史条件所制约的。这就决定了人的情感不同于动物的，都有着具体的社会历史内容；但就它的出现形式来说，却总是当下的、即时的，总是在特定的情境中产生的，并受着在这一特定情境中所形成的各种心理关联所支配和调节。这就使得它不像在理智活动中那样，通过把对象进行分解来提取概念，而总是在多种关系和联系中反映着客体以及主客体之间的关系，同时也决定了情感的内容总挟带着意识的原始状态的全部丰富性而呈现在人们心目之中，它不仅是整体的、鲜活的，而且是一次性的，不可重复的，不是为概念所能穷尽的，而只求助于感性形象来加以表现，就像黑格尔所说，“艺术之所以抓住这个形式，既不是由于它碰巧在那里，也不是由于除此以外，就没有别的形式可用，而是由于具体的内容本身就已含有外在的，实在的，也就感性的表现作为它的一个因素。”31（P89）也就是说，它只有通这种感性的方式，才能使情感状态中的这种复杂而独特的心理关联，获得完整而真切生动的再现。
实际上，在素质教育盛行的当下，国内教育领域的整体教学策略不断翻新，学校为学生提供了一个良性的学习空间，学校的总体教学氛围也较以往有所改善。小学英语课程的教学目标讲求的是培养小学生的英语语言沟通能力，并能够掌握最基本的英语单词或语法，但鉴于小学生的特殊心理特点，教师只有采取兴趣导向式教学以及差异化方法教学，才能够更好地推进义务教育阶段的素质教育，强化学校的教学质量。
1.差异化方法教学模式内容概述
所谓的运用“差异化方法”来实施小学英语教学，指的就是在英语课堂中采取“因材施教”的教学模式来巩固教学内容，具体来说，教师在课堂教学过程中，需要将学生的兴趣爱好、性格及其理解能力等因素放在教学的首位，进而采取灵活多变且有针对性的教学，令不同素质层面的学生都能参与到课堂教学中来，并获得收益。实质上，差异化方法教学在具体的运用过程中并非易事，因其需要教师对每个学生的既往学习状况有一个大致的了解，通过课堂观察对学生的心理变化也有敏锐的感知，这样才能更好地推进教学，完成既定的教学任务。
2.差异化方法教学模式及其在小学英语课堂教学中的实际应用
从一段时期以来的教学经验来分析，差异化方法教学的实施不仅得到了教学双方的认可，学习氛围较为良好，而且，运用改模式能够起到提升教学有效性的作用，尤其是一些成绩稍差一点的小学生的学习兴趣有所提升。从具体来看，则要从英语课堂训练差异化教学、英语小组分类教学以及作业评价分层等方面，来巩固小学生的英语课程学习成果，进而在不打击成绩稍差一点的学生的英语学习积极性的同时，还能够满足不同层面学生的英语学习需求。运用差异化方法教学，能够增强英语学习的趣味性，弱化传统灌输式教学模式对小学生心理成长所带来的压力。例如：在时下，有很多小学生在学龄前接受过英语教育，则其在课堂上的反应就会较为活跃，因为这是有的小学生的心理特点所决定的，一旦谈及到他们擅长的领域，就会勇于表现自己，相反，则有一部分小学生在学前没有接受过英语教育，在课堂上的反应则会过于消极，甚至会产生自备的情绪，在这种情况下，英语教师就要格外注意那些不善言语的小学生，可以在课堂上设置一些简单的问题，提问这样的学生来回答，回答完毕后，通过表扬学生学习能力强的策略来强化他的自信心。另外，还可以通过建立学生英语学习小组的模式，渗透差异化的英语教学内容，从而缩短不同基础的学生在英语成绩方面的差距，而且能让英语基础好的学生有一定的提升空间。
二、结语
论文关键词：大课教学;教学方法;课堂参与;问卷调查
1前言
教学质量的高低取决于多种要素，涉及教学的各个环节，但提高教学质量需要解决的根本问题不外乎两个，一个是教什么，一个是怎样教，即教学内容和教学方法。在一定程度上，教学方法对提高教学质量具有决定性意义，它直接体现教与学的关系及教学活动方式，反映教育者的教育思想和教育艺术。教学方法不仅对教学效果有直接的决定性作用，而月教学方法本身也具有教育性。因此，要有效地提高医学教学质量，就要认真学习和研究教学方法。大课讲授是最传统、使用最广泛的一种课堂教学方法。
在高等医学院校里，这种方法通常用于医学理论课的教学。利用这种教学方法，一位教师可以同时向几十、上百、甚至更多的学生传授知识。可见，大课这种课堂教学方法能够在较短的时间内向较多的学生系统地传授大量知识。但该方法其明显的缺点是学生学习被动;教师也很容易“满堂灌”，以“填鸭”方式向学生传授知识。相当长的时间以来，国内外教育界对大课教学进行了研究和改革，以充分发挥其优点，克服其缺点。为了解高等医学院校学生对目前大课教学的认识和主动参与大课教学的积极性，探讨当前课堂教学改革急需解决的主要问题，本文就大学生对大课教学的认识和积极参与课堂教学的热情在医学生中进行了调查分析。
2对象与方法
2.1调查对象
本文被调查对象为四月}大学华西医学中心临床医学、口腔医学、预防医学和中西医结合专业学生。发出调查问卷415份，收回有效调查表404，回收率为97.3%。在404份有效调查问卷中，106份来自七年制临床医学专业学生，占26.3%;108份来自五年制临床医学专业学生，占26.7%;119份来自预防医学专业学生，占29.5%;29份来自七年制口腔医学专业学生，占7.2%;42份来自七年制中西医结合专业学生，占10.4%.
2.2调查问卷
为了解高等医学院校学生对大课教学的认识和主动参与大课教学的积极性，我们设计了调查问卷。该调查问卷包括7个问题，它们分别是:1)理论课的教学应该是老师在讲台上讲，学生只需在台下专心听，并认真作好笔记;2)我很希望在理论课堂上有与老师和同学就学习内容进行交流的机会;3)我很喜欢主动回答老师在理论课堂上向同学提出的问题;4)我希望老师在理论课堂上向同学提问，但不喜欢主动回答提问;5)我不喜欢主动回答老师向同学们提出的问题，但被点名回答时，我还是乐意回答;6)我不喜欢主动回答老师向同学们提出的问题，也不喜欢被点名回答;7)我很喜欢在理论课堂上向老师提问。在每个问题下面，都有5个备选项，即:A.完全同意，B.同意，C.无意见，D.不同意,E.完全不同意。在回答问卷时，要求学生就每个问题在5个备选项中选择1项，作为学生对该问题的选择，以表达学生对该问题的认识或态度。
2.3结果分析
404名被调查学生对7个调查问题的五个备选项的选择结果用计数法获得，用百分数表示。不同层次的七年制和五年制学生在7个调查问题被选项选择上差异性的显著性检验采用x2分析。
3结果
3.1各调查问题间的关联性
为了解被调查问题间的关联性，我们采用5级Likert计分法对每个被选答案进行赋值后，根据学生的选择对各问题间的相关性进行了分析。
表1为各问题间的相关系数及相应的P值。21个相关系数中，16个具有统计学意义(P<0.05)。表明大多数的问题间，学生的选择相关。除自身的相关系数为1外，这些相关系数偏离1或一1都较远，相关系数的绝对值都在0.5以下，最大为0.48。表明相关问题间没有重复，没有两个相关问题含义相同的情况发生。
3.2被调查学生对调查问题备选项的选择结果对404名被调查学生就7个调查问题备选项的选择进行统计结果见表2
3.3不同层次被调查学生对调查问题备选项的选择
我们对五年制和七年制学生就7个被调查问题备选项的选择结果进行了x2分析，发现不同层次的七年制和五年制学生在对7个调查问题被选项的选择上没有统计学差异(P值均大于0.05).
3.4不同性别被调查学生对调查问题备选项的选择
性别是行为的重要影响因素，也可能影响医学生参与大课教学的主动性。我们对男性和女性学生就7个被调查问题备选项的选择结果进行了x2分析，发现不同性别学生在对7个调查问题被选项的选择上没有统计学差异(P值均大于0.05)。
4讨论
受教育理论、教育观念和医学教学模式的制约和影响，传统医学大课教学是以传授知识为首要目的，所以在大课教学方式上采取灌输式或填鸭式教学。在课堂上，信息只有从教师到学生的单方向流动，而不是在学生和教师之间双向流动，也没有在学生之间的多向流动。形成学生在课堂上记笔记、课后背笔记、考试默写笔记的刻板学习方式。造成学生可以获得较好的考试成绩，但创新思维弱、分析解决问题能力差的所谓“高分低能”现象，学生获取新知识的能力缺乏，严重违背培养合格的临床医生这一医学教育目标。随着现代教学思想、教育观念不断更新以及医学教育模式转变，传统的填鸭式教学受到教育界、医学界较广泛的批判。
要求改革传统教学方法，特别注重以启发的方式向学生传授知识、培养学生的能力。在教学内容上，重视智力、能力和非智力因素的综合培养、协调发展;在教与学的关系上，强调学生学习的主观能动性，学生在教师带领或引导下主动学习;在教学进行过程中，要努力调动学生学习的主动性和积极性，把教学重点放在组织、指导学生的独立学习上。传统观念认为，优秀学生和学习努力的学生在课堂上的表现应是专心听教师讲，认真做好记录。我们进行的问卷调查发现(表2)，仅13.9%的被调查学生“完全同意”或“同意”“理论课的教学应该是老师在讲台上讲，学生只需在台下专心听，并认真作好笔记”.76.5%的学生很希望在理论课堂上有与老师和同学就学习内容进行交流的机会。表明学生并不满意传统的教学方式，不希望课堂教学只有信息从教师到学生的单向流动;他(她)们希望在课堂上有与教师和同学交流的机会;希望课堂信息不仅有从教师到学生的单向流动，也有从学生到教师和从学生到学生的双向和多向流动。
要实现课堂上信息流动的双向性和多向性，学生的课堂参与积极性非常重要。从调查结果看，18.3%的学生很喜欢主动回答老师在理论课堂上向同学提出的问题。54.0%的学生希望老师在理论课堂上向同学提问，但不喜欢主动回答提问。52.0%的学生“完全同意”或“同意”“我不喜欢主动回答老师向同学们提出的问题，但被点名回答时，我还是乐意回答”023.7%的被调查学生“完全同意”或“同意”‘、我不喜欢主动回答老师向同学们提出的问题，也不喜欢被点名回答”.28.0%的被调查学生“完全同意”或“同意”“我很喜欢在理沦课堂上向老师提问”。表明学生在具体行动上的课堂参与积极性不高，这可能与学生从小学、中学，到大学的长期学习过程中，习惯了传统教学方法有关。
摘要：虽然高新技术发展日新月异，但是目前基本检查（视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊）仍很重要。教师应重视基本检查的教与学，根据全国统编七年制《临床诊断学》要求，作好课堂设计。教师熟练掌握基本检查法是非常重要的，应充分应用人体模特进行基本检查教学，经求学生的反馈信息并不断改进。学生既要学会怎样恰当地体格检查又能完全理解是非常必要的。师生都需刻苦钻研、认真勤奋、继续提高课堂教学质量。
关键词：医学生；基本检查；教学质量
ResearchonImprovingTeachingQualityofBasicExaminationforMedicalStudentsofSevenyearProgram
Abstract：Althoughthehigh-newtechnologydevelopmentisveryquickly,thebasicexamination(inspection,palpation、percussion,auscultation,olfactoryexamination)itselfremainsimportant.Tutorsplacegreatemphasisonteachingandtrainingofbasicexamination.Basedonthenationaltextbook"ClinicalDiagnostics"forseven-yearprogram,basicexaminationmethodhasbeenspecialydesignedinclassroom.Tomasterbasicexaminationisveryimportantforteachers.Bodymodelisperfectlyusedforteachingofbasicexamination.Thispaperdiscussestheteachingandstudyingexperienceofbasicexaminationinclassroom.Itisverynecessarythatmedicalstudentslearnhowtoexaminebodyproperlyandtounderstanditcompletely.Tutorsandstudentsallneedtostudyhard,carefully,diligentlyandtoenhanceteachingqualityinclassroomcontinuously.
Keywords：Medicalstudents;Basicexamination;Teachingquality
培养高水平的医学人才，需要医学教育改革。比如，本校设计未来医学教育的改革方向时，提出了精英教育和长学制的思路，未来将逐步减少五年制专业的招生数，加大七年制学生的比例，进行本硕课程的贯通和优化培养，如何结合当前实际情况，与时俱进开展教学改革，提高教学质量，以适应形势发展需要，是值得思考与探索的问题［1］。七年制医学生属研究生，需适应医学科技发展、积极稳妥推进改革，全面提高培养质量，提高教与学的效率［2］。在学完医学基础课后、进入临床之前，需学习诊断学。基本检查是诊断学中的重要部分，如何提高基本检查教学质量十分重要。七年制医学生操作能力仍需提高，对学生要求应十分严格［3］，提高课堂教学效率。首先强调需要认真学习基本检查，勤奋与坚持不解，珍惜最宝贵的时间。下面对七年制医学生上完诊断学基本检查调查后分析总结如下。
1重视课堂基本检查教学
在每年的教学工作中，怎样处理好知识教育与能力培养的辨证关系［4］，重视开发学生的智力、培养医学生诊治疾病的能力很重要。校、院等各级领导十分重视，提出医、教、研齐头并进，既要深入提高医疗水平、科研水平，又要提高教学水平，包括课堂基本检查教学水平。需经验丰富的老师讲课，知道教学的重点和难点［5］，抓住重点，既要把重点与难点讲清楚，又要示范得十分正确。老师认真努力，在提高业务水平的同时，不断提高七年制医学生课堂基本检查教学水平。教师应努力以满腔的热情、专注的精神、坚强的毅力、丰富的经验、生动的语言和娴熟的技术激发学生的学习热情。医乃仁术，由于医学研究和实践对象是人，因此医学的全部活动必须由医德思想体系来指导［6］。从基本检查教学时就应培养学生具备良好的职业道德。要舍得花费时间和精力，这是一个高度创造性的活动，还应掌握学生的特点、教学媒介、学科性质，所要传授的知识和技能的类型以及所用的教学策略与教学方法等。有时教师一句鼓励的话，一个赞许的眼神，一个事件就可能激起学生努力学习的动力，而这种动力还可能被持续加强。教学不仅是一门技术更是一门艺术。首先在主讲诊断学时应做到概念明确、体检的手法应准确，举例生动、恰当，非常认真地向学生讲授。世界是物质的，物质是运动的，运动是有其自身规律的，疾病的病因、病理、发生、发展也是有规律的，教会学生能够发现和认识这些规律为明确诊断服务，为有效治疗疾病服务，注重基础知识训练，着眼教育质量提高。基本检查在突发性公共卫生事件中诊断疾病十分重要，例如抗击ASRS［7］，参加抗震救灾医疗队诊断地震灾区患者时，都十分重要。教师需要丰富的专业知识，勤恳踏实的敬业精神，学习国际最先进的技术，将尖端科技应用到医学教育中。
2虚心学习，不断提高授课水平
教师直接面对学生的传授环节质量影响深远，从教育实际出发，教师的课堂语言，讲解艺术，提问行为，均十分重要。在课堂讲授，教师除了要注意理论性、针对性、知识性与思想性外，还应积极探索启发式教学、直观法教学等多种教学方法，讲重点、难点、疑点。教师应以自己的积极思维来引发学生的同步思维，并将积极思维活动通过语言表达出来；坚持终身学习［8］，引起学生在思想上的共鸣。临床诊断学是研究诊断疾病的基础理论，基本知识，基本技能和诊断思维的一门临床学科，是临床医学专业学生的必修课和主干课，是临床各学科的基础课，包括体格检查的基本内容和方法技巧。以解剖学、生理学、病理学、物理学等为基础的，正确的手法、步骤，动作灵活、协调、轻柔，首先强调概念。
3认真准备教具
如何使教材更有时代感，如何使学生产生兴趣，系统地研究国内外优秀的基本检查方面的教材，结合我国实际进行分析和探讨教材改革的问题十分必要。课堂设计既有理论分析，又有实际运用。教师需准备好教具［9］，讲好每一堂课，教具包括：听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检耳镜、音叉，512Hz、近视力表、检眼镜、大头针或别针、卷尺、直尺、棉签、胶布等。能够激发学生的学习欲望，并引导学生通过自己亲身探索主动而不是被动地获取知识，并留下供学生进一步探索的空间和进一步思考的问题，引起其进入更深层次的探索和更高位阶段的学习。准备好所有真实检查用具，例如：结合解剖、病理等知识将基础学科与临床医学各课程之间综合，课程教材，学科之间有机结合。现代医学由分科精细又趋向综合，多学科互相渗透、互相结合［10］，讲解如何正确应用。不仅要考虑内容，还要思考教学方法，怎样用生动活泼的语言和典型的病例，边讲边示范，提高教学效果。
4精心设计合理安排课堂教学内容
4.1明确基本检查的目标与要求学习及掌握基本检查方法，视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，掌握这些方法的要领与正确的手技。
4.2视诊是用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。走进诊断室的患者多为轻病人，被别人扶着进入诊断室的患者重一些，由担架抬进急诊室并吸着氧，输着血的患者肯定为需抢救的急危重患者，首先抢救病情最重的患者。视诊，如看到病人巩膜黄，立即想到黄疸，病因有肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、阻塞性黄疸、先天性黄疸，然后逐一鉴别。又如病人发绀，多见于呼吸衰竭、艾森曼格综合征等患者。
4.3触诊不要以为有了B超、彩超、计算机断层扫描、磁共振成像、血生化分析仪等仪器就可以不用触诊法了。
4.4叩诊一边讲，一边做非常规范的叩诊动作，例如胸腔积液或气胸都有阳性体征。应注意下列步骤要领。教师将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其它手指必须抬起。右手指自然弯曲，呈90°角，用中指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。需以腕关节与掌指关节的活动为主。叩击后右手中指应立即抬起。同一部位叩诊只能连续叩击2下或3下。
4.5听诊掌握听诊的内容、顺序正常与异常并举例，例如听诊心脏，首先明确在各个心脏瓣膜听诊区，然后明确听诊顺序，然后听诊内容，包括心率、心律、心音、额外音、心脏杂音和心包摩擦音。掌握听诊内容与意义。肺部可听到音，最常见的是肺炎等。
4.6嗅诊通过列表，一侧为气味，另一侧为疾病名称，一目了然，有利于记忆。
5不断征求学生反馈信息
作为教师应不断努力，不断提高，每轮课后都征求学生反馈意见，认真分析，不断改进，作为学生既要认真学习，又应大胆提出自己的想法与建议。课后对任课教师直言不讳提出改进方案，对老师的教学也是一种支持。大多数学生评价老师授课重点突出、有热情、有耐心、细致等。有的同学提出理论联系实际最好更密切一些，学生通过思考与讨论，增加临床思维和综合分析问题的能力。开始有的同学希望应用多媒体，以后研制多媒体课件［11］，课件多样、生动活泼［12］，应用教学提高教学质量［13］，受到好评。有的同学提出尽量多讲实例。以后在课前仔细选用最恰当的实例，例如通过视诊触诊结合病史即可诊断血液透析血管通路假性动脉瘤［14］。有的同学提出最好始终有人体模特。本文作者在课堂上为七年制医学生安排人体模特，这需其事先认真阅读七年制规划教材《临床诊断学》尤其是体检部分，能够掌握查体的用具与正确的检体方法，并心领神会地配合主讲教师完成规范的查体示教，具有奉献精神。有的学生希望重点更加突出一些。对其它专科的少见内容，也尽量做到熟练掌握。例如胃溃疡穿孔合并中毒性肾小管坏死［15］，经查体、动态观察复杂病人对治疗的反应，慎用有副作用的药物、不断提高医疗质量十分重要。
6继续提高教学质量
教学水平的提高永远没有止境。教书育人是教师的天职［16］，帮助学生掌握学习方法，特别是终身学习的方法，培养学生的创新能力才是明智的选择。加强逻辑性，加强理解，总结归纳，有利于记忆。了解世界吸收人类文明的一切积极成果……，教学思想、教学观念和教学方法。在提高教学效率上下功夫，走效益型的质量之路。重视知识、素质、能力于一体的全面素质观，培养创新型复合人才，综合性强、适应面宽。总之，经过实践与努力，基本检查课堂教学质量有提高，今后我们应不断总结经验［17］，努力奋斗，积极研究，使基本检查教学再上一个新台阶。
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摘要：面对学生差异，传统的班级授课无法满足。然而针对班级授课的弊端应然而生的个别化教学经实践检验也不能达到满意的效果。因此，灵活多变的课堂教学组织形式呼之而出，一条面对差异，满足差异，发展差异的改革之路指明了课堂教学组织形式的发展方向!
关键词：差异课堂教学组织形式改革
世界上没有两片完全一样的树叶，万物都有差异性，学生群体也不例外，由于先天素质和后天所处的社会文化环境、家庭背景等因素造成了学生的差异。学生差异的特点表现为：客观性、多样性和发展动态性。客观性即学生在学习速度上确实存在差异，同样的内容，有的学生学的快，有的学生学的慢；多样性可用加德纳的多元智能理论来解释，不同学生表现出不同的多种智能倾向；发展动态性即中小学生还处在长身体，长知识的时期，变化是绝对的不变是相对的。教育社会学的“互动原理”指出，在一个教学群体中保持一定的差异，有利于学生之间的互动，而适当的互动是维系人际关系促进交流和形成集体的重要因素。因此在教学过程中尤其是课堂教学中要尊重学生的差异，发展学生的个性，然而随之产生的问题就是如何组织教学，这就要求课堂教学组织形式不能一成不变，要通过改革来适应学生的发展，即实施差异教学。由此也与新课改所强调的“自主、合作、探究”的教学方式接轨。
教学组织形式就是教学活动过程中教学组织形式就是教学活动过程中教师和学生的组织结构和相互作用的方式。课堂教学组织形式可分为班级集体授课、小组合作学习和个别化学习三种形态。课堂教学组织形式变革所要解决的，就是选择何种结构和作用方式才能更有利于学生的学习。而教学组织方式的改革是指在仔细分析学生差异的基础上，对现有的以班级授课制为主的教学组织方式进行改革，采用一种灵活多变的教学组织方式!
一、为适应学生差异的班级授课制的改革
班级授课制是最普遍、最长久的一种教学组织形式，从古代的个别教学(即把不同年龄、不同知识基础的学生组织到一起，教师分别对每一个人进行教学的组织形式)到之后的稳定的班级授课制经历了许多的改革。面对古代的个别教学的低下的教学效率，之后形成了有统一的开学时间、按教学计划面向全体学生教学、材和练习等特点的班级授课制。其虽弥补了个别教学的缺点，但却表现着一些显而易见的缺点：如机械、教师中心、教材中心，不利于因材施教，不适合学生的个性发展，不利于充分发挥学生的自主性和主动性，这一消极面很快成了人们探究的问题。不久，许多改进措施相继出台。
由于班级授课制不能照顾到学生的差异，学生学习成绩出现分化，为弥补这一不足，出现巴塔维亚制(BataviaPlan)这种教学组织形式，它规定学生人数在50名以内，教师必须以一半的时间用于个别指导；学生人数超过50名，必须增设一名辅导教师，对学生进行个别指导。该方法把差生纳入视线，突出对差生的个别辅导和补救。为了更好地面对学生差异，出现了将学生按能力高低分班的分组教学，即按学生能力高低分班的分组教学。然而这类教学形式易对学习成绩差的学生造成不良的心理影响，更何况学生的差异性是一个动态过程，要形成完全同质的班级只能是教育上的乌托邦。但它的最大优点是关注到了优生的发展。由于这种办法对高智能学生的迅速成长仍有限制，于是出现了弹性升级制，即允许学习好的学生跳级。此形式的优点是对优生的极大关怀，缺点是不利于教师对每个学生总体情况的掌握。之后的导生制则将学生之间的相互作用纳入视线，导生优先得到教师的教授，再将教学内容教给其他学生。导生制既关注差生，又利于优生发展，在组织形式上利于陪优补差，有了质的进步。“活动课时制”主张不同的学科，不同的教学活动可以使用不同的单位时间，对班级授课制的统一时间进行了修正。
二、为适应学生差异应然而生的个别化教学
由于班级授课采取“着眼中间，兼顾两头”减少差异的整齐划一的教学组织形式，这种教学形式使得学习困难的学生没有得到切实的帮助，成为“自渎生”，他们是传统教学制造出的失败者；而优秀的学生，永远只是在等别人，在“陪读”，学习的热情与兴趣也许在缺乏挑战的学习中消磨殆尽，最终“泯然众人矣”。其致命弱点是不能关注学生的差异性、自主性，显然不适合新课改的要求。随即针对其弊端的个别化教学产生，甚至出现了彻底否定班级授课的组织形式。克伯屈的设计教学法就是如此，它打破班级组织，实行小组组织，打破了固定的统一的课时，打破了课程体系，代之以一个个的设计活动。柏克赫斯特的道尔顿制对班级授课制也是彻底的否定，其突出特点是用作业室代替教室，每个学生从教师那里接受作业，然后去作业室自习，学习有疑难时则请教各作业室的教师。个别化教学制针对班级授课制的不足之处进行了大胆改革。首先，它应用了继续进步原理，这个原理认为，为了在有效的时间里完成可能完成的任务，每一个学生都应不断向新的学习任务前进；学生不应在已经掌握的内容上浪费时间，学得快的不应该等待学习慢的学生。其次，个别化教学还应用了掌握学习理论，这种理论认为，如果给学生充足的时间和有利的条件，每一个学生都可以达到较高的目标，允许后进生用更多的时间达到目标，并给那些没有获得成功的学生补课，因为有统一的教学目标，有些“共同富裕”的味道。第三，个别化教学还采用了自我发展原理，每个人都有自我指导的潜能，每个人都可以按自我指导做出适当的选择，从而实现自我发展。
个别化教学关注学生发展的自主性，尊重了学生的差异性。然而忽略了“情感、态度、过程目标”。在个别化教学中，学生单独学习，集体活动少，教师与学生之间，学生与学生时间交流不多，使学生原有的乐趣减少了，学生个性容易出现障碍。显然若课堂教学组织形式只采用个别化教学是行不通的，若仍按照传统的班级授课制一成不变的组织教学也是不可取的，在现如今“以人为本”的大背景下，课堂教学组织形式将何去何从呢?
三、以分析学生差异为基础的灵活多变的课堂教学组织形式
从以上的分析来看，每一种单一的教学组织形式的应用都不能满足如今具有丰富性、多样性的差异的学生的发展。系统科学也告诉我们，某种结构对应某种功能，期待一种结构实现多种功能，只能是美好的愿望。要实现教学发展学生的功能，一种单一僵化的组织形式是不可能达到的。我们应该改变原来的思维方式，努力形成弹性教学组织形式观，我们选择教学组织形式的态度应该是灵活的。所以，我们的选择是：从全面系统的角度，分析研究影响教学活动的各种因素，寻求教学组织形式的最佳组合。
随着。随着科技的迅猛发展，当代社会对人才的培养规格提出了更高的要求，教学重点从发展标准化的共性为主转向发展多样化的个性为主。所以教学组织形式改革应该是面向差异的教学。
关键词：科技查新站 ；建设 ；查新工作；注意问题
要建成一个好的查新站，首先应明确“查新”及“查新机构”的内涵。科技查新是指对某一课题（包括新技术、新产品、新工艺等），收集检索国内外相关的文献资料，对这些文献进行分析、归纳和整理，并与委托课题相比较，从而为确定该课题的新颖性和先进性提供有效的文献依据，并出具查新报告的过程。科技部在2000年12月颁发的《科技查新规范》中又明确指出，“查新是科技查新的简称，是指查新机构根据查新委托人提供的需要查证其新颖性的科学技术内容，按照本规范操作，并作出结论”，“查新机构是指具有查新业务资质的信息机构”。科技查新为科研管理部门和有关专家进行科技成果及新产品的鉴定和奖励、专利申请及科研立项的评审等，提供了可靠的文献依据，因此，受到有关部门的重视。
中国石油大学（华东）图书馆从1990年开始计算机检索工作，于1999年6月成为山东省科技情报所查新代办站，是国家一级查新代办机构。在2004年6月石油大学图书馆又被教育部批准为教育部科技查新工作站。几年来，查新站进行了文献信息资源建设、现代化设备、网络及技术设施建设、查新队伍建设、规章制度建设及档案管理建设等一系列建设，为石油大学校内外用户课题立项、成果鉴定、申报奖励、申请专利等查新课题1500余个，遍及油气田勘探、油气田开发、油气钻井、油气储运、石油机械、化学工艺等各个学科。
通过几年的查新工作，我们认识到，要建成一个好的查新站，做好查新工作，应注意以下几方面问题：
（一）加强宣传，增强人们的查新意识
查新意识，实质上就是用户的信息意识。我国的查新用户对查新缺乏真正的、自觉的需求，往往是因为科研管理部门的要求和规定而使他们不得不进行查新，属于一种被动行为。工作中常常遇到这种情况，在项目验收前几天乃至前一二天，查新用户才匆匆忙忙到查新站申请查新，给查新人员造成很多人为困难，这样很难保证查新工作的质量。而对查新用户来说，似乎只是为了一纸使课题验收顺利通过的空文。为此，我们应对查新的意义、内容以及通过查新取得的科技、经济效果进行广泛的宣传，增强人们的查新意识。使科研的主管部门和科研工作者了解到查新的重要性和必要性，减少科研工作的盲目性，避免重复浪费。
（二）搞好信息资源建设
提高信息资源保障能力，加强现代化检索系统建设，是保证查新质量的重要条件，从事查新工作的单位，要求具备至少10年以上完整的、连续的一次文献和二次文献；有完备的成果、专利、产品的检索手段。在当前文献经费短缺的情况下，为满足查新对文献的基本要求，应重点订购查新利用率较高的文献。一般应尽量订齐中文核心期刊、中文检索工具及外文主要检索工具，订齐我国的专利文献，还应根据本地区科技、经济发展战略，收集相关的信息资料，同时还要重视和加强国内、国际联机检索系统的建设，积极引进和建设有关的数据库，这是顺利开展查新工作的保障。另外，由于查新涉及的范围广、时间跨度大，任何一个查新单位的信息资源都无法满足各种查新项目的需要。为此，各查新单位应通过馆际互借与文献传递手段，主动与国内外著名图书情报机构联系，积极加强信息资源共享程度，拓宽信息资源利用的渠道，使查新工作不断向前发展。
（三）提高查新人员的素质
查新是一项技术性、责任性很强的工作，它要求查新人员不仅要认真负责、耐心细致和办事公正等良好的思想品质，而且还应具备如下业务能力：①熟悉检索理论和技能，掌握在查新中应用计算机及其他现代化设备的能力；②在掌握1-2门学科的专业知识的基础上，尽力拓宽知识面，以便了解查新课题技术内容和要求；③具备一定的外语水平，特别是外语阅读能力；④有一定的文字表达能力。
基于上述要求，各查新单位在配备查新人员时，要综合考虑他们的思想素质、知识水平和业务能力，注意查新人员之间的专长互补，以形成群体优势，同时各级查新管理部门要分期分批培训查新人员，提高他们的检索技能、外语水平和综合分析能力。
（四）建立规范的规章制度
为了保证查新工作的科学化、规范化和标准化，促进科技查新工作的进一步发展，应该建立更加规范的查新规章制度。从用户的接待到最后出具查新报告，全程各个环节都应有一系列的规范化管理办法。管理办法内容应包括查新课题用户接待规则、查新必须使用和可选择使用的检索刊物及数据库；检索词及分类号的选择标准；检索策略、查新报告应包括的内容及形式；查新结论的写法，查新报告的审核等，从而规范查新人员的行为。查新工作人员应严格遵守查新规章制度及管理办法，撰写的查新报告应实事求是，抛开一切感情因素，使查新工作更加公平、公正，确保查新质量的稳步提高。另外，为调动查新人员的积极性，奖勤罚懒，还应建立一定的查新工作激励机制，使查新人员在提高查新课题质量的同时，提高查新课题的数量。
（五）加强查新人员与委托查新用户之间的有效沟通
查新人员和委托查新用户是否能够充分合作，关系到查新工作是否能够顺利进行，一般来说，查新人员不可能是在查新项目方面的专家，因此，一定要虚心向委托查新用户请教，搞清楚项目的真正内涵。在查新过程以及查新报告撰写和审核过程中，要随时保持与委托查新用户之间的联系，在坚持原则的基础上，认真听取委托查新用户意见，从而避免重复劳动，消除委托查新用户可能出现的抱怨和分歧。
要善于运用科学的沟通方法，避免简单草率，坚持站在对方角度实现自己目标的原则，明确查新人员与委托查新用户之间的目的一致性，注意营造良好的交谈环境和谈话氛围。由于查新工作开展时间还不长，一些委托查新用户对查新的程序还不熟悉，查新人员应该帮助其尽快了解查新工作特点，不仅对提高查新质量有利，而且对委托查新用户的科研活动也会大有好处。
（六）重视查新报告质量
查新报告是查新工作的重要环节，是对科研成果鉴定、报奖、科研立项等具有一定行政判决力的文件，查新报告的内容，应反映查新工作的步骤和内容，如：课题名称；主研人姓名；查新目的；检索策略；检索范围、时间；分析报告及查新结论等。撰写查新报告应尽量做到客观、公正、全面、准确和严谨，报告内容一定要有据可查。查新结论是整个查新报告中具有认证效力的关键部分，它应该根据检索结果进行文献分析和对比，说明相关文献与查新课题的相关程度。对课题中具有实质性创新或技术进步的成份，应肯定其新颖部分，但不对其学术价值进行评价，避免使用“达到……水平”等鉴定用语。总之，客观和严谨必须贯穿报告的始终。
（七）建立专家咨询与审核体系
目前查新工作的专家咨询与审核工作还不够完善，主要表现在专家咨询工作缺乏制度依托，查新报告的审核也主要集中在对查新工作程序和查新报告撰写的把关方面，成为有可能引起查新质量下降的隐患，应该注意咨询和审核专家与查新人员、委托查新用户之间的全程沟通和协作，建立相关的政策要求，以减少中间环节，避免工作盲目性，减少重复性劳动，保证查新质量。
（八）制定统一的查新质量标准
“没有规矩，不成方圆”，由于没有统一的查新质量标准，目前对查新质量的好坏尚无作出全面、量化的评判，甚至出现有的查新项目在不同的查新站得出不同查新结论的情况，即使对于结论基本一致的，也无法准确判断出查新论述和查新深度的区别。缺乏查新质量标准，对于查新员来说，等于缺乏一个详细、量化的业务指导书，工作起来随机性较大，失误产生的可能性较大；对于审核人员和审核部门来说，则是缺乏审核标准，靠主观经验进行审核，这对保证查新质量是极为不利的。有关部门应该尽快组织人员，制定出能切实符合查新工作需要的查新质量标准。
（九）做好定期意见反馈
撰写完查新结果，完成查新报告，提交给用户，一项课题的查新咨询工作暂告一段落，绝大多数查新咨询单位都是这样做的。然而，要了解用户对查新报告的反映如何，是否存在这样或那样的问题，有何优点与缺点，需要我们与用户再次沟通。因此，用户意见反馈应列入查新的重要环节之中。通过反馈调查，从中了解查新检索的效果如何，其经济效益如何，查新工作中尚存在哪些不足之处，以查新用户反馈意见来衡量我们查新工作的质量。
（十）争取上级领导的重视和支持
要使查新工作顺利开展，争取上级领导在人员培养、设备、资金及政策等方面给予重视和支持是非常必要的。中国石油大学（华东）历届校领导都非常重视图书馆工作，一直把图书馆当作高等学校的三大支柱之一来对待。由一位副校长分管图书馆工作，并成立了图书情报委员会，审议和制定图书馆的重大发展问题。图书馆的文献经费年年递增，近几年来每年图书与设备经费达到1000万元。较为充足的经费使图书馆能够购置相对丰富的文献信息资源和硬、软件设施，为图书馆的查新工作奠定了雄厚的物质基础。
相信，通过采取上述一系列措施，一定能使查新站建设的更好，使查新质量有质的提高。
参考文献：
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