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Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院医师规范化培训（简称住规培）制度，并将全科医师规范化培训与之并轨[1]。与其他学科住规培不同的是，全科医学专业的住规培需要参加相关的理论课程学习。因此，上海交通大学医学院自2010年起，受上海市卫生和计划生育委员会委托，应各培训医院要求，承接此项工作。
全科医学住院医师规范化培训包括三方面，即临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能、全科医学理论课程[2]。其中，全科医学理论课程的目的是使学员初步建立全科医学理念、培养全科医生的综合素质，了解全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方式，为将来成为一名真正的全科医师打下基础[3]。为实现这一目的，我们在课程体系与教学计划设计之初即考虑将理论课程与住规培过程有效衔接。经与培训医院管理部门、各培训基地与教学团队充分研究，制订了理论课程的教学计划。每年8月医学院为规培第1年学员开设《全科医学概论》、《医患关系与医学伦理学》、《康复医学》、《临床心理咨询》4门必修课，为规培第2年学员开设《社区预防保健》、《实用卫生统计与流行病学原理与方法》、《科研设计与论文撰写》、《社区卫生服务管理》4门必修课。课程以大班授课结合专家讲座方式，考核采取理论考笔试的方式。授课教师由三支队伍即我院及其他医学院校的全科理论师资、各培训医院的临床专家以及全市十多家社区卫生服务中心的执业全科医师共同组成。
经过多年的课程建设和教学实践，课程班教学计划不断完善、教学管理日趋规范，品牌效应逐渐显现，除附属医院外，其他培训医院也陆续加入，培训规模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根据上海市全科规培基地督导反馈中学员普遍要求早接触社区的意见，实施课程改革，压缩部分理论集中授课课时，新增了《全科医学概论》、《社区预防保健》两门课程的社区实践教学，采取分医院、分社区、小班化形式，采用集中培训与社区老师一对一带教相结合的方式，以提供规培学员早期接触社区的机会。为此，学校专门组织专家制定了两本社区实践教学大纲，遴选了12家全科医学社区教学基地，举办了全科规培师资培训班，通过专家授课、教学研讨，帮助社区带教老师充分掌握这项社区实践教学的目的与任务的同时加强他们的带教能力与水平。预期通过社区实践教学，进一步提高理论课程的培训质量与效果，最大程度地使学员获益。
1对象与方法
1.1 研究对象
以2015年交大医学院全科医学理论课程班学员为研究对象，共265名，其中2014级（2014年进入住规培）学员112名，2015级（2015年进入住规培）学员153名，约占全市全科医学专业住规培学员总数的50%，分别来自全市20家培训医院。
1.2 方法
采用定量分析和定性访谈，定量分析采用自行设计的《交大医学院2015年度全科医学理论课程班教学质量及学员满意度调查问卷》，为避免记忆偏移，于2015年8月31日课程班结业考试当天向全体学员发放，并于考试结束后随机选取部分学员对课程学习和社区实践教学的情况进行访谈。评价表采用5分李克特量表（Likert Scale），设四个部分：①理论课程的评价包括授课内容、授课教师、教学方法、考核方法、教学管理、教学资料、教学环境等7项指标；②社区实践教学的评价包括教学内容、带教老师、教学效果等3项指标；③整体评价；④意见与建议。满意度评价的应答项有“很满意”、“比较满意”、“一般”、“不太满意”、“很不满意”5种，分别记为5、4、3、2、1分。将理论教学的7项指标相加得到理论教学满意度分值，社区实践教学3项指标相加得到社区实践教学满意度分值。
1.3 统计学分析
用Excel 2013录入并核对所有数据，用 SPSS（21）软件进行统计分析。用非参数检验的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等级相关分析法比较不同分组学员之间的满意度差异。P
2结果
2.1学员基本情况
共发放问卷265份，回收252份，回收率为95.1%，均为有效问卷。其中，来自2014级学员104份（41.3%），2015级学员148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年龄为（24.96±1.67）岁；本科毕业生240名（95.2%），硕士毕业生11名（4.4%），博士毕业生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养相结合）学员57名，占本科学历的23.8%。
2.2课程满意度评价
学员对课程班的总体满意度较高（表1），理论教学满意度中位数为4.00（3.57，4.57）分，社区实践教学满意度中位数为4.67（4.00，5.00）分，两者差异有统计学意义（Z=-8.65，P=0.00），提示学员对社区实践教学的满意度高于理论教学。
学员对各项指标的满意度评价见表2，可见学员对社区实践等指标评价较高，对考核方法的满意度较低。男女生间、不同学历学员间和学位衔接与非学位衔接学员间各项满意度差异均无统计学意义（P>0.05）。
从表3可见，学员对社区基地的满意程度均较高，在实践内容、实践收获2项指标上，各社区基地间差异均无统计学意义（P>0.05），而对不同社区带教老师的满意度评价差异有统计学意义（X2=21.798，P=0.026）。
调查还得到，在社区实践之前，近60%的学员对社区工作不清楚或了解程度一般，而在社区实践之后，96.4%的学员认为对今后从事的工作有了更深入的了解，88.5%的学员认为理论课结合社区实践教学是必要的。另外，65.9%的学员对于目前两段式的理论课程学习的模式表示赞同。
在访谈中，学员表示在社区多看多听对学习理解更有促进，许多学员认为社区教学时间太短，应适当延长；但也有学员反映所在社区基地教学管理松懈，还有的提出培训基地已安排每个月至社区实践，如此造成重复培训。对于理论授课方面，学员主要反映了课时太紧凑、考试难度大、教材与上课内容不太匹配等问题。
3讨论
综合上述分析，我院在毕业后医学教育的全科医学理论课程的教学实践中进行了一些探索和创新，学员对课程班的总体评价较好，特别对社区实践教学的满意度很高，但调查结果也暴露了一些存在的问题，仍需我们去不断完善。所谓教学有法、教无定法，对于全科医学理论课程应该如何教授才能取得良好的效果目前尚无标准模式[4]，还需要进一步研究探讨，因此，总结经验和提出建议如下。
3.1三方协同，制定教学计划，加强教学管理
全科医学理论课程这一教学任务对于培训医院而言，往往面临学员人数少、师资力量不足、课程质量难以保证等问题。因此，必须依托大学，凭借优质的教学资源、强大的师资团队以及规范的教学管理统一组织实施。课程培训的实施主体虽然是大学，但大学必须与临床培训基地和社区教学基地三方协同，共同制订教学计划，建立管理机制，加强教学管理。特别是非大学附属医院的培训基地及其社区教学基地，更需建立三方协同管理模式，才能使教学计划得到有效的实施，达到培训目标。
3.2提倡理论课程与住规培相结合的相互衔接和融合的实施方案
全科医学理论课程可弥补规培生在院校教育中全科医学教育的不足，虽然仅占整个住规培的时间不多，但作用非常重要。课程体系作为全过程培养的重要组成部分不是独立存在，而是与临床阶段培养及社区阶段培养交融在一起，具有贯穿弥合作用。通过贯穿的课程使全科的理念、全科的深层内涵在其中得到渗透，从某种意义上说，其在全科医生培养中起到统筹和引领的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教学安排，将课程学习穿插在培训过程中。第一年的学员尚未正式进入临床，先安排全科医学基本理论、医患关系等基础课程的学习，进入第二年后，再安排科研论文撰写、统计、社区卫生服务管理等高阶课程，以体现课程安排的层次性、与培训过程的契合性，以及更好地保证学员在每个阶段学习的积极性和有效性。调查结果显示，三分之二的学员认同这一模式。据了解，目前各培训基地学员的轮转计划特别是7个月社区轮转实施方案不相一致，有可能导致重复培训。需要将三个方面的内容统一设计，形成完整的相互衔接和融合的实施方案。
3.3加强理论课程建设，编写系列课程教材
大学作为全科医学理论基地，承担教学任务，要对课程安排进行充分研究，对课程体系进行充分论证，不断加强课程建设，完善课程内容。目前，对理论课程相关教材的研究还缺乏，要充分发挥临床师资、社区师资和全科理论师资三支队伍的作用，加强研究，编写更贴合社区卫生工作实际、紧紧围绕全科医生执业过程对知识技能的需求的系列课程教材，以适应课程教学的需求。其次，今后“5+3”模式是我国全科医生培养的主流模式。调查显示“5+3”学员与非“5+3”学员对课程的满意度虽差异无统计学意义，但在访谈中他们表示出对相关课程如科研设计与论文撰写等的更高需求，因此，全科医学理论课程的开设还应同时兼顾考虑专业型研究生培养要求的相关理论课程，实现课程内容的有效接轨。
3.4提倡大班集中授?n与小班社区实践教学相结合
338学时的理论课程完全通过单一模式的2个月大班集中授课的培训效果往往不理想，因此，社区实践教学的开展得到了学员们的一致认同，满意度很高，说明他们渴望了解社区，更希望课程安排和教学内容贴近社区，这种教学安排契合了他们的需求。但值得注意的是，要真正实现社区实践教学的目标，就要有明确的教学目标、规范的培训计划、统一的培训标准，否则容易走马观花，流于形式。对于两个年级的学员，如何分别开展不同层次的社区实践教学也是关键问题。因此，下一步还需进一步细化社区实践教学大纲，加强社区师资教学能力的培训和完善社区基地的建设，以保证社区实践教学的质量和效果。
1. 一般资料。
结合医学心理学开课情况, 选择我院2015级临床医学系160名本科学生为研究对象, 将所有学生随机分为两组, 各80名。对照组男45名, 女35名;年龄21-25岁, 平均年龄 (23.570.89) 岁。观察组男43名, 女37名;年龄20-25岁, 平均年龄 (23.830.92) 岁。两组学生一般资料差异不显著 (P0.05) 。
2. 方法。
两组学生均由同一位授课教师, 学时数与开课学期均相同。对照实施传统教学法, 以教师讲授教学。观察组实施TBL教学法: (1) 确定学习团队。将80名学生以均衡团队成绩的方式平均分为8组, 每组10名, 并选择活跃性与责任心较强的一位学生为讨论组组长。 (2) 课前预习。授课教师在教学前一周将预习提纲和上课相关资料发放到每个团队, 由每位学生自行预习和储备相关知识。 (3) 课堂学习。正式上课后, 教师以个人阅读评价测试的方式考察每个学生的自学效果, 测试内容涉及到此节课学生所需掌握的知识点, 难度适中。考核结束后, 授课教师向团队提出病案综合性问题、拓展性问题, 由组间讨论后总结出小组成员均认可的答案, 并实施组与组之间讨论, 对有异议或不足之处予相互辩论的方式加深学生印象, 最终得出学生均认可的结论。最后授课教师对讨论结果进行评价, 进而使学生更全面、深层地理解与掌握教学内容。 (4) 课后总结。课后授课教师补充学习不足之处, 指出团队合作存在问题, 对每个学生的表现给予肯定。互评个人表现, 促进课堂和谐。
3. 观察指标。
从期末考试成绩、案例分析、论文写作三个方面 (各20分) 评估两组学生教学效果, 分数高低与教学效果呈正比。并以调查问卷的方式, 收集观察组学生对TBL教学法的评价。
4. 统计学方法。
采用SPSS19.0统计学软件, 计数资料以百分数和例数表示, 组间比较采用2检验;计量资料采用x-s表示, 组间比较采用t检验;以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1. 教学效果。
观察组学期末考试成绩、案例分析、论文写作与对照组相比均有明显提高, 差异显著 (P0.05) 。见表1。
2. TBL教学法评价。
观察组调查问卷80份, 回收率为100%, 均为有效问卷。结果显示, 大部分学生对TBL教学法持肯定意见。见表2。
三、讨论
医学心理学课程是每位学医者的必修课程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教学效果较差。有学者认为, 以小组讨论的形式教学, 能有效提高学生自主学习能力, 进而促进学生知识掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教学法在医学心理学教学中的应用价值, 结果显示, 观察组学期末考试成绩、案例分析、论文写作均明显高于对照组, 表明TBL教学法能有效提高学生的知识掌握程度。大部分学生对TBL教学法持肯定意见, 表明TBL教学法受学生欢迎度较高, 且能提高学生团队合作能力。主要是因为TBL教学法的授课教师在上课前仔细研究教学内容, 在课堂上以小组讨论的方式教学, 能有效提高每位学生的参与度。TBL教学法对授课教师的综合素质和业务水平均有较高的要求, 不仅要有丰富的临床经验和理论基础, 还对病理心理学、生理学、社会心理学等灵活运用, 从而能较好地为学生解答疑惑。TBL教学法能促进学生主动学习, 积极参与团队合作。TBL教学法中小组成员参与程度存在一定差异, 但最终成绩却基本相同, 这会使部分学生产生不公平感, 后期仍需改善。[8]
综上所述, TBL教学法能有效提高教学效果, 增强学生团队合作性与自主学习能力, 且学生的好评度较高, 在医学心理学教学中具有较高的推行性。
参考文献
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关键词：全科医师；教学；循证医学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A？摇 文章编号：1674-9324（2014）02-0126-02
随着医学模式的转变，专科医疗已难以满足基层日益增长的卫生服务需要。全科医学面向社区与家庭，整合了临床医学、预防和康复医学以及人文社会学科等于一体，涉及各种年龄、各个器官系统以及各类疾病，是一个综合性的临床二级学科[1]。作为基层的医疗保健体系，全科医疗已得到医学界和公众的普遍认可。我国目前合格的全科医师匮乏，提高专业技能的诉求迫在眉睫。近十年来，虽然在全科医学教育方面积累了一些经验，但对于如何培养高质量的全科医师尚缺乏统一、有效的教学模式。本文试图就全科医师培训中循证思维培养的重要性和基本途径作一初步的探讨。
一、我国全科医师培训的现状及存在的问题
2000年上海在全国率先开展了全科医师规范化培养试点工作，自2010年起又将全科医学纳入住院医师规范化培训的27个学科之一。但到目前为止，培训的具体方法和内容尚缺乏统一的标准。我国全科医师的培养现处于过渡期，主要的途径包括基层在岗医师转岗培训、强化全科医师的技能培训、提升基层在岗医师的学历层次、鼓励大医院医师到基层服务。
目前注册的全科医师仅占执业总数的4.3%，而在发达国家，可占到总数的1/3甚至1/2以上。现有的全科医师来自不同的社区和基层医院，年龄跨度大，虽然有一定的工作经验，但总体学历偏低、业务素质薄弱，知识更新较慢，最突出的特点是临床思维缺乏系统性，显著阻碍了专业技能的不断提高。
二、循证思维培养的重要性
21世纪的医学进展日新月异，仅仅依靠医学院校教育远不能满足临床实践的需要。因此，院校教育结束之后，延续的职业培训和持续终身的继续教育显得尤为重要。其中，循证思维模式的培养在临床决策的制定以及继续教育中都起了相当关键的作用。长期以来，传统的经验式教学偏重灌输具体的知识和技能，以教科书或专家意见为指导制定医疗决策，却忽视了临床思维和创新意识的培养，以至于解决实际问题的能力欠缺。正所谓“授人以鱼不如授人以渔”[2]，与传统医学相比，循证医学以科学严谨的随机对照临床试验为基础，不断获取最新、证据级别最高的临床研究，使临床决策的依据更加可靠[3]，同时以问题为先导，“循证—评价—决策”的思维模式更注重创新能力的培养[4]，是一种高效的终身学习的临床教育模式。运用循证思维解决临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径，具有重要的现实和历史意义[5]：首先，促进了诊疗决策的合理化，避免了医疗资源的浪费；其次，可以督促专业知识的不断更新，也有助于自我继续教育能力的提高。
三、如何训练循证思维
在教学查房和病例讨论中，临床思维的培养可以针对循证医学的各个环节，有目的、有计划、分步进行系统化训练。
1.发现并提出临床问题。以“病人为中心”是循证医学的精髓，本阶段需要引导学生详细了解患者的教育程度、、心理状态、对疾病诊疗的期望值等，结合病史、体征和辅检，针对不同的病人，帮助学生准确地寻找疾病流行病学、诊疗和预后中的特殊情况，提出针对性的临床问题。不断产生的问题激励创新，创新思维的成果在解决问题的同时又能成为新的证据。
2.搜集临床证据。学生对提出的问题在课下需提前做大量的自学和预习工作，根据问题产生的原因、演变过程及后果，利用图书馆、网络等资源进行检索，包括书籍、期刊、电子光盘以及一些未发表的学术报告、会议论文等，选择性、批判性地寻找出最可靠的证据，证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南以及针对指南的综合研究证据或者专家共识。查阅文献的过程，既加深了对疾病的认识，也培养了追求知识更新的自觉性，锻炼了解决实际问题的能力。
3.证据的可靠性及实用性评价。证据搜集完毕，需要对检索结果进行系统性评价，包括试验设计和统计方法的科学性，是否盲法比较，样本有无代表性等。不同类型的研究有不同的评判标准[6]，治疗性研究需强调前瞻性及随机、双盲、对照的原则。预后性研究则要注意样本的代表性、随访的完整性、结果评定标准的科学性。Meta分析法对用统一评价体系筛选出来的文献进行综合分析，结果可定量并能及时更新，体现了最佳的证据等级；临床诊治指南是专家讨论制定的关于疾病诊治及预防的原则，具有一定的指导价值。评估临床证据的过程，既增强了评判性循证思维能力，也有助于培养科研意识。
4.研究结果的应用和评价。循证研究的成果用以指导疾病的诊疗和预后，是医疗实践和循证思维的重要阶段。循证证据与临床的结合，既积累了自身的临床经验，也加深了对疾病发生、发展和转归的理解。同时，要树立“以病人为中心”的理念，在不违反医学原则的前提下允许患者参与诊疗方案的制定；还要设身处地为患者着想，提高诊疗的依从性。
循证决策的利弊，可从疾病确诊率、疗效评定、预后判断和患者的依从性4个方面评价，但要兼顾时效性、地域性和科学的局限性。
四、展望
全科医学是一门新兴的学科，全科医师是社区卫生服务的中坚力量。建立以高素质全科医师为核心的基层卫生服务团队，将直接关系到重大疾病的有效防控、国民健康水平的提高和医疗费用的合理控制。
循证医学不仅推动了临床实践和决策的科学化进程，也在潜移默化中培养了循证的思维模式，是临床教育的必然趋势。作为一种全新的医学教育模式，它有助于增强主动学习的意识和自学能力、提升创新精神和创新能力。在全科医师培训中融入循证思维的教育理念，必将为高素质医学人才的培养注入源源不断的活力。
参考文献：
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遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州遵义 563000
[摘要] 目的 探讨问题式学习（PBL）教学方法在胃肠外科实践带教中的应用效果。方法 选择2013年4月—2014年4月期间在该院胃肠外科进行实习的68名实习生作为研究对象，根据随机数字表将其平均分为两组，即研究组34名与对照组34名。研究组采用PBL教学，对照组采取常规教学方法。自拟操作技能、理论知识、行为考评内容，评定两组实习生在胃肠外科实践前及实践1个月后对理论知识、操作技能、行为能力的管理及学习情况。结果 PBL实践后，研究组理论知识、操作技能、行为能力考评分值显著高于对照组及实践前（P<0.05）。结论 PBL教学方法在胃肠外科实践带教中具有较佳的应用效果，可以有效巩固学生对理论知识的掌握能力，提高操作、行为等综合能力，适于在临床带教中推广与应用。
[
关键词 ] PBL教学；胃肠外科；带教
[中图分类号]R6 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2015）03（a）-0022-02
PBL Teaching Method Application Results in Gastrointestinal Surgery Practice Teaching of Analysis
YANG Xuefeng HUANG Handong WANG Maijian YUE Guojun
Gastrointestinal Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563000，China
[Abstract] Objective To investigate the problem-based learning （PBL） teaching method application results in gastrointestinal surgery practice with teaching. Methods April 2013-April 2014 during gastrointestinal surgery in our hospital´s 68 interns internship as a research object， according to a random number table to be divided into two groups， namely the study group and the control group 34 34. PBL teaching research group using the control group taking conventional teaching methods. Self skills， theoretical knowledge， behavior evaluation content， evaluation two interns in gastrointestinal surgery practice and practice before one month after the theoretical knowledge， skills， behavior management and learning ability. Results PBL practice， research group theoretical knowledge， skills， capacity evaluation score was significantly higher than before， and practice （P<0.05）. Conclusion PBL teaching method has better application effect in gastrointestinal surgery practice teaching， you can effectively consolidate the students´ grasp of theoretical knowledge， improve operations， conduct comprehensive ability， suitable for promotion and application in clinical teaching.
[Key words] PBL teaching； Gastrointestinal Surgery； Teaching
[作者简介] 杨雪峰（1973-），男，布依族，贵州安顺人，副主任医师，硕士研究生，研究方向：胃肠外科。
问题式学习（Problem Based Learning，PBL）是一套设计学习情境，并以问题为导向的教学方法，真正实现了“以学生为中心”的教育理念[1-2]。这种教学方法强调多种学习途径，继而激发学习者的思维水平，提高他们独立处理问题的能力。为适应临床教学的需要，强化医学生的实践能力，该院选取2013年4月—2014年4月期间该院68名实习生为研究对象胃肠外科在带教中应用了PBL教学方法，收效确切，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年4月—2014年4月期间在我院胃肠外科进行实习的68名实习生作为研究对象，根据随机数字表将其平均分为两组，即研究组34名与对照组34名。研究组：男20例，女14例；年龄21~26岁，平均年龄（23.5±1.3）岁。对照组：男20例，女14例；年龄21~26岁，平均年龄（23.4±1.2）岁。两组实习生在性别、年龄对比中，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1研究组 研究组采用PBL教学：①首先对带教老师进行教学培训，内容包括：PBL教学理论、PBL教学设计方法、学生思维训练、临床案例分析等[3]。带教老师自拟调查问卷，内容为：学生信息、上课日期、课时数、学习情况等[4]。②PBL教学过程：设计教学提纲，根据学习内容将教学提纲分为几个讨论部分，实习生以小组为单位进行预学习，对其中的问题进行预习，并集中讨论及发言，形成一种引导教师教学的方式。提出问题后，根据建立假设、查阅及收集资料、假设论证、总结的模式实施PBL教学。①设计问题：首先选择病例，并提出相应的问题，例如：上消化道出血的PBL教学问题设计内容应包括：概论、临床分析、辅助检查方法、处理原则、相关并发症等模块。②查阅及收集资料：以小组为单位，通过书籍、网络等途径查阅资料，探寻并总结操作方法。③实施：带教老师将病例分发给实习生，由学生采集病史及进行体检等操作，带教老师及时纠正他们的实践方法，使其了解患者的相关体征。④讨论：带教老师定期组织实习生进行小组讨论，组员轮流发言，并根据临床中出现的问题进行讨论。⑤总结：每次完成查房前，带教老师对讨论内容进行总结，提出相应的改进意见，实习生之间可以互相交流操作经验，并以书面形式记录学习体会。
1.2.2对照组 对照组采取常规教学方法：带教老师根据病种对学生进行授课，完成理论课程的学习后，学生进入到临床实习阶段，完成实习后由学生自行完成实习报告及毕业论文，之后进行相应的临床实践能力考核。
1.3观察方法
自拟操作技能、理论知识、行为考评内容，评定两组实习生在胃肠外科实践前及实践1个月后对理论知识、操作技能、行为能力的管理及学习情况。三项考试内容满分均为100分，分值越高说明该项能力的掌握程度越佳。
1.4统计方法
采用spss 15.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较以t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
两组实践前理论知识、操作技能、行为能力考评分值对比，差异无统计学意义（P>0.05）；PBL实践后，研究组理论知识、操作技能、行为能力考评分值显著高于对照组及实践前，对比具有差异统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
胃肠外科是医院中的重要组成科室，其工作量及工作任务十分繁杂，因此对带教实践的质量具有较高的要求[5-6]。传统的教学模式中，实习生一直处于被动地位，学生与带教老师间的互动较少，且实践内容单调，降低了实习生对学习的创造性及积极性，多数实习生仅仅采用机械且重复的学习方式，无法真正理解所学内容，继而导致临床实践水平过差[7-8]。
PBL教学是一种新型的教学理念，教师为学生设计出情影，并提出相应的问题，诱导学生进行独立思考，使其通过各种途径查找资料解决问题，不仅使学生由被动者转变为了主动者，同时也扩张了学习空间，激发了自觉能动性，强化他们对操作技能及理论知识的理解能力。PBL的理念是：当一名学生有学习的兴趣且有能力获取到知识时，他便可以取得较佳的学习效果[9]。此外，PBL教学以小组为单位，实习生在小组学习、讨论中提高了团队意识及协作能力；通过分配职责、分工协作、分解复杂问题及提供活动反馈等方式，可以充分表达出自己的观点，从一定程度上也提高了组织能力。本文研究结果显示，PBL实践后，研究组理论知识、操作技能、行为能力考评分值显著高于对照组及实践前（P<0.05）。结果可见，PBL教学方法在胃肠外科实践带教中具有较佳的应用效果，可以有效巩固学生对理论知识的掌握能力，提高操作、行为等综合能力，适于在临床带教实践中推广与应用。
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参考文献]
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关键词:决策,立场,医患互动
临床医学是医学中最直接服务于病人的学科。临床医生们每天的工作很主要的就是决策。诊断的过程中每一步都需要决策:感冒和肺炎都可以发热、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不适的病人要不要做胃镜检查?还是做CT?以胸闷为主诉的病人是否应建议作冠状动脉造影?治疗方案的确立,更明显是决策的过程:一位高血压病人应用何种降压药?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治疗?急性心肌梗死的病例是作溶栓治疗、放支架、还是搭桥?肝癌病人应该手术?还是作射频治疗、介入治疗?乃至在社区工作的医生,遇到黄疸病人是否皆应转传染病院?在急症室值班的医生处理一位高热的病人是不是必定要输液?等等,无不是在进行着决策。
决策人是医生、医院里的或是诊所里的医生,决策的受益人是病人,决策的过程应该依据医学的原理。医院里的医生,依据医学的原理,做出有益于病人康复的决策。事情本身并不复杂。问题是在这个决策的过程中,作为决策主体的医生应该站在什么立场上行事。
1医学的、医生的、医院的和病人的立场
无论古今中外,在传统上医学原理是决策的依据,即医生站在医学的立场上决策。医学的原理是科学的,站在医学的立场上决策当然是对的。不过,在现实生活中,事情是复杂的,医生对患者进行诊断和治疗,如果只从医学本身的立场出发,有时也是有问题的。从医的人从踏进医科学校之日起,往往对从事医学事业有一种自豪感,对医学作为一种治病救人的科学有一种崇敬的心情,并且认为行为本身的特征就决定了它的道德指向。医疗既是为了病人,则不论后果如何,都是道德的[1]。比如在临床医疗中,对肿瘤的扩大根治、超根治术,目的是彻底清除肿瘤,动机无疑是良好的,但术后病人器官功能障碍、免疫功能损伤,未必对病人是有利的。维持一个植物人已无生命价值的个体生命,可能对其家庭是不幸的。一个成功把握不大,而又可能严重影响其家庭经济生活的手术也许应该放弃。也就是说在日常的医疗工作中只是站在医学本身的立场上行事,常常是不够的[2]。
理论上,医学的立场应该就是医生的立场,因为医生只是医学的实践者而已。医生在疾病的诊疗过程中有没有自己的立场呢?其实是有的。快下班了,来了一位危重的病人,心里不高兴;有甲、乙两种诊疗方案可供选择,结果是选择了对医生而言相对责任较小的乙方案这当然是医生的立场使然。近代医学科技含量越来越高,高科技的应用也确实提高了临床诊疗水平,以至医生们对高科技的兴趣甚至超过医疗工作本身,于是在诊疗过程中医生们往往倾向于采用高科技手段。这当然也是医生的立场,而且如今在我国的一些大医院中是一个颇为普遍的现象。
医院是医生们工作的场所,开办医院的目的是为了给人治病。医院的立场自然应该是一切为了病人的康复。但除了由国家或某慈善机构“全包下来”的以外,医院事实上有利润的要求。在我国大陆地区,这种全包下来的医院,除了以前某些行业的职工医院外,怕是不多的。医院有了利润上的要求,则必定会在对医疗行为的管理中表现出其立场。其立场的表现有二:一是鼓励医生多看病,通过数量的增加,来增加其合法的诊疗收入。二是“做大检查”、“开大处方”。前者增加社会服务量,还有可取之处。后者则一如“医店”的行为,当然是不可取的。病人来到医院是为了治病,其立场清晰:为了治好病!但是事情也不那么简单,比如说,病人还希望治疗过程的风险小、没副作用。在现代社会,人的自我意识增强,他还希望得到尊重,甚至希望参加对医疗的决策。当然,若在非全民医疗保险、或保险不能全面覆盖所有医疗费用时,多数病人事实上还有控制费用的要求。病人因患病为了要恢复健康到医院诊治,医院的医生依据医学的原理给病人以治疗,治疗的目的当然是为了病人的康复。目标本来是一致的,但是因为立场不同,在决策上便可能发生分歧。
2两个现实的事例
一位觉得胸闷的中年妇女来到医院诊治。心电图检查“ST段改变”,尽管该病人并无糖尿病、血脂异常及高血压,但是从医学的立场上来说,并不能完全排除冠心病的可能性。于是医生建议作冠状动脉造影。之所以被建议做冠状动脉造影,除了病人有可能为冠心病,需要这种被誉为诊断冠心病的“金标准”来证实外,该医院新近添置了数字化心血管造影机,医院行政方面希望医生们对“有需要的”病例,利用该设备进行检查,以免设备旷置,徒然浪费百万美元的购置费用。而该医生亦希望积累其作冠状动脉造影术的病例数,以便完成其相关学术论文而获晋升之资格。于是病人被告知:有冠心病的可能,应即入院作冠状动脉造影检查。病人无法不遵建议,于是入院作了冠状动脉造影检查。造影结果未发现冠状动脉病变。未查出冠心病固然是好,但是近万元的住院、检查费用,也着实令人“胸闷”。其实如果怀疑这位病人有冠心病的可能,首先应该先做的是非创伤性的心电图运动试验。如若阴性,或许便可以不作此项检查。心脏冠状动脉造影术虽说基本上是的,但并非绝对,幸而这位病人未碰到意外这里我们看到的是医学的立场、医院的立场、医生的立场,尽管都难指责,但明显忽视了病人的立场。
一位年逾七旬的老者因脑梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原阳性,HBVDNA达107拷贝,不过肝功能尚属正常,病人亦无肝病症状。按医学的立场,病人肝功能正常,应属免疫耐受期,可以不用治疗。但病人的子女从网上查到,慢性乙肝感染发展为肝癌的可能性30倍于非感染者,询于医生,被告之确实如此。于是病人家属坚求治疗,“以免老父再患肝癌”。医生根据循证医学的研究结果,推荐了抗乙肝病毒的最佳疗法:注射聚乙二醇干扰素。本论文由整理提供注射后病人有流感样症状,医生仍劝告坚持治疗,并要求继续使用满一年。病人为了避免患肝癌,只好坚持下来,花费数万之巨。可惜又一年病人死于再度脑梗塞。在这个事例中倒是体现了患者(家属)的意愿,或者说是患者的立场。只是由于患者家属对此事的理解并不充分,他们的立场虽然得到了尊重,但是他们没有得到医生的帮助。其实医生应该告诉他们,这位病人处于免疫耐受期抗病毒治疗的效果不好,而且对这位病人来说,预防心脑血管病的发作也许比防癌更为重要。超级秘书网
3站在病人的立场上并帮助病人决策
临床诊疗决策是一个复杂的问题。循证医学的结论当然是应该重视的,但循证医学只代表医学的立场,在临床诊疗中医生的经验也是重要的,循证医学也不排除专家的经验。但这还不够,病人的立场是应该重视的。尽管病人的要求有太过之嫌,但临床医学是为病人服务的,医生应该理解:尊重病人的立场是必须的[4]。病人不外是希望疗效好、安全、节省和得到尊重,又有哪一点是不尽情理的呢?当然有时事难万全,但作为一种诊疗手段,有效与安全还包括节省,是鱼与熊掌必须俱得。在临床决策中,医生不但应该站在病人的立场上,考虑诊疗问题。还应该帮助病人理解医学的立场,作出正确的抉择[5]。这才是医生应有的立场。
清代孟河医派的名医费伯雄说:“我欲有疾,望医之相救者如何?我之父母妻子有疾,望医之相救者如何?易地以观,则利心自淡矣。”“易地以观”就是“站在病人的立场上看”问题嘛。
参考文献
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1961年出生于安徽。
1978年考入安徽医科大学公共卫生专业学习。
1983年继续在安徽医科大学学习，攻读流行病学硕士学位。
1986年毕业并留校任教。
1990年在安徽医科大学卫生管理学院升任副院长、院长。
1991年成为国务院政府特殊津贴享受者。
1994年被评为国家级有突出贡献的中青年专家。
1997年初做为跨世纪人才被引进到北京首都医科大学预防医学系做教授，组建公共卫生与家庭医学学院后出任主任、副院长、院长等职。
1998年派去美国University of Illinios at Chicago 和加拿大University of Toronto 做访问学者，研习预防医学。
2000年考入中国协和医科大学，攻读博士学位。
2001年起任首都医科大学副校长。
2003年4月在防治“非典”的特殊时期，调任北京市卫生局任副局长。
曾荣获北京市跨世纪人才、北京市防治非典先进个人称号。
梁万年在流行病学、全科医学、社会医学、卫生管理学等方面有较深造诣。现为《中国全科医学》杂志主编、《中华流行病学》杂志的常务编委、中国全科医学培训网络理事长、中华预防医学会社会医学专业委员会北京分会副主任委员、北京预防医学会副会长。曾获卫生部科技成果一等奖，安徽省科技成果一等奖，河南省科技进步二等奖，北京市科技进步三等奖。现主持承担国家863计划以及国家卫生部、北京市卫生局、科委、教委、世界银行等资助的科研课题20余项。主编《临床医学研究方法》、《现代医学教育基本方法与技术》、《卫生事业管理学》、《全科医学概论》、《临床流行病学》等多部学术专著和教科书。发表学术论文100余篇。
从产品到品牌，医疗服务最终上升为一种文化和精神
⒈医院并非越大越好
很多医院院长在介绍自己医院时，会自豪地说：我们有多少张床，有多少门诊量，有多少教授等等。实际上，医院首先展示给人们的应该是医院的文化、医院的价值观和使命。我们的医院为什么要存在，医院的理念是什么？办院目标是什么？行业范围在哪儿？患者特点是什么？
医院大、教授多说明不了什么，门诊量多不表示挣钱多。可能你的门诊量是5000人次，但利润极低；而有的门诊量只有500人次，但这些患者都是增值患者。显然是后者更可取。因此，医院并非越大越好。
⒉医院最怕模仿和盲目扩张，要在差异上做文章
”我们服务的差异性是独特的，我们能提供的服务别人不能。“这种差异，既可以体现在质量上，也可以体现在方便度、舒适度和价格上。一个基层医疗机构，怎么体现差异呢？技术无法与大医院相比，但服务的方便性却可以比大医院好，如北京的二龙路医院，以肛肠科著称，这就是差异。
任何一所医院不可能满足所有患者的需要。一味扩张的结局就是什么都能，什么都不能，核心竞争力就差。但现在仍有不少医院盲目扩张，如此下去十分危险。
⒊院长要建立营销意识
无论是营利性医疗机构还是非营利性医疗机构，都是要挣钱的。要挣钱的核心就是占领市场。无论是大医院还是小医院，都要首先问问：谁是我的“顾客”？谁是我最主要的“顾客”？谁是最能给我带来利润的“顾客”？从而针对最重要的顾客而组织生产。
⒋医院要用文化凝聚自己的团队
正像美国人喝可口可乐、中国人喝“二锅头”一样，已经从钟爱某种品牌上升到一种文化。我们要强调医院文化，强调医院的使命和价值观，要用文化凝聚自己的团队，要讲使命和精神，用这种精神把医务人员、患者紧紧地凝聚住。过去靠各种规章制度，而今应该靠一种文化。这才有发自内心的动力。
正确定位创造竞争优势
⒈了解自己
医院院长要通过横向比较了解自己。目前不少医院院长都喜欢做纵向比较，即我院与前十年相比，营业额有很大提高；今年比去年门诊量提高了多少等。这是片面的，做比较要纵横结合，要强调横向比较。你进步了，而你的竞争对手比你进步得更快。
明确什么是核心竞争力。医院有几十个科室，提供上百种服务，哪几个服务是医院最核心的服务？做优势、劣势分析。有哪些机会？有哪些致命的弱点？要知己知彼。要做到每个医务工作者，包括清洁员，都知道本医院的优势和劣势，形成共同的理念。
⒉了解患者
主要分三类患者：第一类是能给我带来利润的患者。第二类是负值的患者，他来看得越多，你挣的钱越少。第三类是未来能够带来巨大增值的患者。基本医疗服务必须满足所有患者，但特需医疗这部分可以仔细斟酌，医院的发展战略关键是要瞄准未来增值型的患者。医院院长应经常到门诊去问一下，在100名患者中，有多少位是“常客”，一生病就到你医院来的。有多少位患者是“新客”。有多少位患者过去是“常客”，现在不来了，为什么？仅仅数医院有多少个门诊病人，没有价值。
⒊了解竞争对手
哪些是竞争对手？对竞争对手分类，如果你处于劣势，你要想办法改变游戏规则，创造新天地。另外，还要分析自己的利益相关者，即与自己的医院有直接关系的是谁。医院应有顾客（病人）、供应商（药品公司、医疗器械公司）、医务人员、股东（对公有制医院来说股东即政府）。你要了解，病人是什么需求，股东是什么需求等等。在分析各自需求的基础上，将他们共同的需求挖掘出来，给自己定位，根据最优先的目标，设立发展项目。
⒋明确医院的核心竞争力
作为医院院长，要分析一下，针对自己的核心竞争力进行资源配置，而不是将资源撒芝麻。在竞争激烈的21世纪，千方百计地让最优势发挥得更好，从而占领市场，用这种核心竞争力带动其他资源。如一所医院最强的是神经外科，最弱的是血管科，此时的资源配置重点仍应为神经外科。
⒌培养忠实的患者
培养忠实的患者，就是培养义务宣传员。他会扩大医院的市场份额，最终给医院带来利润。对患者进行分类，如对慢性病人你要了解他，叫出名字，了解他的家庭，让他对你有信任感。
⒍鼓励和欢迎投诉
过去的院长最怕病人投诉，现在应鼓励投诉，要尽快发现不满意的病人，以挽回损失。尽快发现和识别不满意的病人，对他们进行“营销”和服务，让其变成满意的病人。
⒎用文化来占领市场
医疗服务要强调病人导向，以人为本，以人为中心。医院如果只考虑为病人服务，那么健康人就不会到医院去，实际上医院应是一个健康管理中心。如很多精神病人不愿意去看病，为什么？去看病就会让大家感觉自己有精神病。如果精神病院是精神健康管理中心，正常人也可以去，这样就诊率就高了。
院长要变革，医院要再造
中国当今的医院要再造，不是业务流程再造，而是管理理念、制度改革的再造，要强调持续改革。
⒈优秀可能正是进一步成功的障碍
如今的大医院还没有真正的危机感，因为它现状很好，很多大医院目前状况是太好了，病人很多。其实，恰恰是这一点，可能是医院发展的最大障碍。因为太优秀了，容易满足现状，很难变革。当年在大学时一些优秀的学生，20年后是最差的，而那些当初分配最差的同学，现在变成最好的了。为什么呢？就是因为他太舒服了，在大医院，比别的同学都优越，不想再改变，而分配到很差环境的人却要变。
⒉变烟囱式服务为格子式服务
一个糖尿病人到一家医院就诊，看的是内分泌科，大夫看完后病人就回去了。这时医院只提供了烟囱式服务，造成很多空白。而格子式服务应该是，病人看完了，大夫会提醒说，你的病已到了中晚期，你的眼睛可能出现问题，我帮你联系一下，你到眼科去看看。病人到了眼科，看完后，眼科医生说，你的眼底受损了，你的神经系统要注意，我介绍你去神经内科看。这样就发生了几次服务，本来是一个病人，最后形成了数个病人。
⒊变医疗模式为超市模式
现在的医院业务流程是以供方为导向，病人进入医院，特别不方便：挂号、排队、交费、病人楼上楼下来回跑，要排若干个队才能完成一次看病。实际上应考虑如何让病人用最短的距离完成看病过程，要用办超市的理念来办医院。这种医院超市是以健康为中心的健康管理超市。走进“超市”，有一系列健康产品、运动产品、心理咨询产品、保健服务，最后才是治疗疾病。采用会员制和一卡制，所有流程以方便病人为中心。卖的不仅是治疗，而是健康，要让老百姓主动到医院“玩”健康。
⒋做有人格魅力的院长
中国的医院院长分为6个阶段：
鹦鹉式的院长：计划经济时代。按上面红头文件办事，不变的院长。
冒险式的院长：改革开放以后。胆子大，敢干，但不具备政策法律意识。
专业型的院长：专家当院长。往往心系两头，总惦记着当专家，管理能力相对较差。
管理型的院长：MBA当院长。在国外已经落后，一个不懂医院业务流程的MBA，无法领导专业性极强的医院。
创新型的院长：医院竞争力增强了，需要的是创新。这是当前最需要的。谁有新的idea、新的项目，谁就是最好的院长。
人文型的院长：这是最终医院院长的理想状态。当今医学应是从治愈医学变为照顾医学，衡量医学的标准不再是治愈率的高低，而是患者满意度，生命的质量。院长要有人文精神和人文关怀能力。
关键词：食品营养与安全 免疫学 教学
中图分类号：TS20-4 文献标识码：A 文章编号：1672-5336（2013）20-0063-03
免疫学是生命科学与医学领域的一门古老而前沿的学科，具有理论性和实践性都很强的学科特点，免疫学的发展水平是反映一个国家综合科技实力的指标之一[1]。食品科学作为典型的交叉学科，与医学、生命科学等相关领域密切相关。随着食品科学的发展，有关对食品安全检测、食品营养素、食品功能性成分、食品毒理、食源性致病微生物等方面的研究已经成为食品科学特别是食品营养与安全专业的研究热点内容。因此，国内外食品科学发展较好的食品学院非常重视食品科学教学中基础生命科学知识的教学，其中，免疫学是最受重视的学科之一[2]。本文笔者不断的在免疫学教学过程中不断探索与改革，现就如何从课程内容优化、诱导学习科研兴趣、改进实验教学内容等方面的体会进行了分析与探讨。
1优化教学内容，合理运用多种教学方法
免疫学是现代生命科学的前沿学科，学科知识系统性强、逻辑缜密、更新迅速、与多个学科联系密切，要讲好这样一门学科，要求教师精心准备授课内容。首先，要吃透教材内容，并掌握大量的相关的背景资料和综合知识。笔者通过反复研读和比较不同版本的教材，包括轻工业出版社、宋宏新主编的《食品免疫学》，化学工业出版社、江南大学胥传来主编的《食品免疫学概论》、人民卫生出版社、金伯泉主编的《医学免疫学》，高等教学出版社、高晓明主编的《免疫学教程》，这些教材覆盖了免疫学的方方面面，且各有特色，通过对这些教材的反复钻研，系统理解各自的整体安排目的和各个章节内容特点，可以更好的利用好教材，并不受教材内容的局限，区分出主要和基本的东西，选取适合在食品安全专业讲授的教学内容。其次，在明确教学内容后，要选取合理的教学方法向学生传授这部分知识。以具体的教学内容为依据，精心进行课堂设计，针对性的采用问题、讨论、演示、归纳、实验等多样、灵活的教学方法，课堂上习旧引新，每一章节讲解做到有重点、有层次、由简入深，尽量用最简洁、最易懂的语言将重点内容传授给学生，达到最佳的教学效果。
2 诱导学习兴趣，增强科研意识
通常那些对人类健康或科学进展有深远影响的问题都是学生感兴趣的科学问题，在引导学生思考科学家是如何解决这样一些科学问题，可促进学生获得的不同的科学研究思路的心理体验，这样通常能有效激发学生进行主动学习，勇于探索的精神。在免疫学领域的教学中能引起学生兴趣的实例其实很多，比如天花等瘟疫的历史及牛痘疫苗的发明，比如抗体的发现过程及应用，补体的发现，超敏反应的发现及有关人类健康的各种过敏性疾病等。这些科学问题都会引起学生的学习兴趣，但接下来的科学理论本身相对枯燥，有时甚至会出现理解困难。通常情况下，用科学家小故事、历史上重大疫病的流行及解决办法、讲解实验过程的方式可以让学生保持最初的学习兴趣，但还需要教师在后期理论上做有效的引导和讲解，不然学生也会在中途丧失兴趣。
另外，在展示免疫学骄人的历史成就，让学生知道免疫学领域有百年来有二十多位科学教获得诺贝尔奖，是单一学科中获奖次数最多的学生，使学生对免疫科学有崇敬之心[3]。但也要让学生明白，科学的探索永无止境。虽然很多疫苗研制成功，有效控制或消灭的很多传染性疾病，如天花、麻疹、鼠疫、脊髓灰质炎、小儿白喉病，但至今仍有乙肝、艾滋病、结核病等严重危害人类健康的传染性疾病期待着更好的预付与治疗方法。现今不断发现新的病原微生物，包括尚有没有发现的病原微生物，如何预防、诊断和治疗它们引起的疾病？化学的、生物的食品安全问题层出不穷，以食物为载体的食源性致病菌、化学有害成分通过摄食进入人体消化道，食源性疾病的致病机理、预防、控制与治疗措施是食品免疫研究的重点和热点。当今社会人们工作生活压力巨大，相当一部分人处于亚健康状态，另中国社会正逐步进入老年化，有关免疫力低下的老年人群的健康问题是一个社会性的问题，因此，研究食品中的营养素、保健型功能因子，以提高机体免疫功能，对其机理的探讨须在免疫学理论与方法的指导下进行，从而达到对免疫增强食品研发的指导。特异、灵敏、快速的免疫学检测技术在食品质量与安全方面的研究开发是食品安全检测研究的重点内容。等等尚需解决的问题的存在可以激发学生捍卫人类健康的使命感和责任感，激励其远大而崇高的志向，提高其对科学研究的兴趣，增强科研意识。
3 充分利用多媒体辅助教学和网络资源
多媒体教学可直观、生动、形象、动态展示教学内容，有利于调动学生的学习兴趣，增强学生学习积极性与主动性。多媒体课件是多媒体辅助教学中最基本、最重要的一环，一个好的课件对提高教学质量具有相当重要的作用，课件不但要制作精美、准确，更要求生动、逼真、引人入胜。在课件制作中，不但要加入大量的精美的免疫学相关知识图片，还应合适的应用动画、声音与视频，并将相应的知识点系统的联系在一起[4]。比如，在补体激活的三条途径、MHC分子对抗原分子的递呈、单克隆抗体的制备过程等较难理解的抽象内容，笔者就自行制作含动画、音效的流程图，让学生可以直观的理解这些相关的免疫知识，并结合相关视频，把抽象的内容讲述转变成直观的图片、动态的流程、音效的刺激，有利于学生注意力的保持，便于增强记忆。
在网络社会的今天，新时代的教师更应通过网络学习交流别人的先进教学思想、教学方法。笔者除全程听取本校有经验的免疫学教师授课以外，还利用网络资源，听取多个免疫学教学团队的免疫学精品课程，如复旦大学上海医学院《免疫学》、西安交通大学医学院《免疫学》、山东大学《医学免疫学》。通过学习这些经验丰富的教师的教学经验，并应用于自己的课堂，大大提高了教学效果。另外，除利用网络资源进行课程学习以外，笔者还经常浏览专业的免疫学网站，并向学生推荐，让有兴趣、学有余力的学生自行课外浏览。如中国免疫学信息网（http：//），该网站上就具有丰富的资源，包括免疫学领域最新的研究进展、很多免疫学会议的PPT和录音、国内外免疫学电子教案、免疫学书籍、免疫相关动画及电影，通过对最新的会议、论文的追踪，可以紧跟免疫科技前沿，探索生命奥秘。同时，笔者还加入国内的免疫学讨论QQ群（58527089），以便更方便、更及时地讨论、交流免疫学前沿热点知识和教育教学经验。
4 绘制思维导图，助学生建立网络式知识结构体系
免疫学是在人类抗感染免疫的基础上发展起来的，免疫学知识与微生物学、细胞生物学、生理学、生物化学等学科关系密切，并向各个学科渗透，产生了许多免疫分支学科和交叉学科。因此，要透彻领会免疫学的精髓，必需将相关学科知识有机贯穿到免疫知识中去。同时，免疫学自身的专业知识横向面广、纵向面深，理论深奥、机理复杂，相互交错形成复杂的网络知识结构。学生在学习中容易出现前后概念混淆不清，各知识点之间的相互关系不够明确等现象，不能很好地把握课程的整体并形成清晰概括、系统全面、有机联系的网络。针对以上特点，教师在讲授过程中应该将前后知识、相关学科知识系统地联系在一起，明确学科体系框架，整体构成一个网络式的知识结构，助于学生深入理解。笔者在教学过程中，让学生在课程复习时根据自己章节安排，加上自己理解，绘制各个章节的思维导图，展示学习和思考的内容，帮助归纳总结、分析记忆，建构网络式的知识体系。
5 改进实验内容，使理论服务于专业实践
实验教学与理论教学是一个密不可分的整体，在教学中起到同样重要的作用。开设免疫学课程目的是让本专业学生掌握免疫学的基本理论和技术，为今后的科学研究、食品研发、食品安全检测工作提供指导。针对食品营养与安全专业的专业特点，考虑到课时的限制（时），我们建议在实验教学内容中充分利用有限的时间，可开设免疫系统与免疫细胞的观察（2学时）、抗原抗体沉淀反应（琼脂双扩散实验，2学时）、抗原制备与动物免疫（3学时）、酶联免疫吸附实验（ELISA，2学时）等内容。此外，蛋白免疫印迹（western blotting）实验在食品营养安全科研及检测工作中非常重要，是学生十分有必要掌握的一项实验技能，虽然此实验耗时较长（2天），但如果时间和条件允许，免疫学实验课程可考虑增设本实验。同时，可根据仪器设备资源情况，采用现场讲授，演示实验的方式对免疫电泳、免疫PCR、流式细胞技术等进行讲解，让学生对这些技术有感性认识，为今后的相关实验设计和科研工作打下基础。
总之，食品营养与安全专业的免疫学课程应该体现该学科、本专业的特点，注重免疫基础理论与专业实践相结合，基本知识与前沿热点研究相结合，使课程的教学内容体现学科的快速发展，并加强先进教学方法和现代化教学模式的合理运用，培养出理论丰富、技能扎实、具有完整知识结构体系的高素质食品专业人才。
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探索人才培养模式，促进食品质量与安全专业人才培养模式的创新
校企合作是实现学校、企业和学生三赢的有效途径。我们不断完善专业教学计划，实施工学结合、校企合作、师生互助型人才培养模式，有效地提高了学生实践能力、就业能力以及综合素质。首先是充分利用校内食品试验室，安排不同年级的学生每个学期进行1～2次生产实习，在季节性的生产旺季进行课程大实习，学生可选择相应专业的教师为指导教师，参与教师的科研课题项目，由此可以有效提高学生的实践动手能力。其次是有效利用校外实习基地，每学期安排学生到实训基地参观，结合部分专业课程，由任课教师为带队教师进行实地专业学习，例如进一步学习食品加工工艺的主要操作流程以及相关的食品质量与管理控制措施等，从而有助于提高学生的就业竞争力。再次是根据食品企业的用人需求，安排部分学生到企业进行2～3个月的实习，实习期满后经过学生和公司双向选择达成就业意向，学生返校完成毕业论文设计直接到公司就业。2.5加强师资队伍建设，完善试验装备，提高食品质量与安全专业人才的培养质量学院根据专业发展需求与校情实际，确定了师资队伍建设思路：以提高教师全面素质为核心，以结构合理为目标，以建立激励机制为保障，努力建设一支思想道德好、业务能力强和科研水平高的教师队伍。经过几年的努力，现在师资队伍建设已初具规模，形成老中青、职称等结构合理、有专业和学术带头人及骨干教师、学术水平较高的梯队。雄厚的师资力量和完备的教学条件为人才培养质量提供了保障。学院食品质量与安全专业毕业生受到社会和食品企业的青睐。
我校食品质量与安全专业的课程设计思路
专业设置应以满足社会发展和社会需求为原则。“食品质量与安全”专业则为满足特定时期、特定情况下社会发展和需求。根据现在的现状及形势发展需要，“食品质量与安全”专业必须有4种知识体系支持，即有食品科学与工程基础知识；熟悉并具有制定食品有关法规、标准，并能从事实际测试、分析、化验以及技术管理；具有发现食品质量问题及隐患的能力，能够预测并控制食品质量和安全；具有一定医学知识，将食品、健康和免疫结合探讨研究相关问题［7～8］。因此我们按照食医相融的原则，多学科结合进行食品质量与安全专业的课程设计。专业基础课程本专业学生要求掌握食品理化分析及微生物检验的技能，懂得食品生产与食品加工的科学原理，具有从事食品分析检测、安全评价、质量管理及企业管理方面的基本能力。这些课程包括食品化学、食品分析、仪器分析、有机化学、食品微生物试验技术、食品微生物学、食品营养学、食品工艺概论和生物统计。专业主干课程根据专业需要的知识与技能要求，我们在考虑专业课程时包括了食品卫生学、食品安全导论、食品加工中的质量控制、食品毒理学、食品卫生微生物检验、食品理化分析、食品风险监测与评估、食品法规与标准和食品原料安全学等课程。专业选修课程专业选修课程的设置突出针对性和实用性，要体现专业性质和特色，要求有一定数量的课程供学生选择，选修不低于21.0学分。包括食品原料学、食品生物技术、食品酶学、食品加工与流通安全控制、食品感官评定、功能性食品、食品质量体系与认证、动植物检验检疫学、食品添加剂和市场营销学等课程。教学实践体系设置考虑到社会对食品标准化、质量与安全方面人才需求的量大且层次多，为了增强学生就业及毕业后广泛的适应性，在课程设置时，为了增强学生的实际操作能力，加大了实践教学的比重和教学内容。因此我们设计实践课程包括食品工艺学综合试验、食品微生物试验技术试验、食品卫生学试验、食品分析综合试验、社会调查、生产实习、毕业实习和专业技能强化等，保证实践时间和实践效果。总之，食品质量与安全专业是一个新专业，可以影响到食品工业的健康发展。因此如何培养合格的专业人才满足不断发展的食品质量与安全形势的需要，是我们高等学校面临的巨大挑战。另外不同学校定位不同课程设置也会有差别。我们只有顺应时展潮流，紧跟科技发展的步伐，科学规划专业的课程设置，只有这样，食品质量与安全专业才能办成具有一定特色、显现良好生机和活力、符合社会发展需要的专业。
结语
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