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与传统贸易保护主义一样，新贸易保护主义的产生也伴随着与之相关的新贸易保护主义理论的不断发展，新贸易保护主义理论在继承传统贸易保护主义理论基本思想的基础上，不断推陈出新，逐渐形成自己的特色，并且体现出鲜明的时代背景。如近年来的新福利经济学、地区主义、国际劳动力价格均等化、环境优先等新贸易保护理论关注的对象不再仅仅是经济问题，它更关注政治、社会、环境等综合问题，更强调人、社会、自然环境的和谐发展，因此具有强烈的人文化导向。具有一定的合理性和隐蔽性。
一、新贸易保护主义的理论支持
为了使贸易保护措施“合理”、“合法”和更具隐蔽性，西方贸易保护论者积极寻求和提供理论依据。因此，与此相关的贸易保护理论，便成为新时代具有代表性的新贸易保护主义理论。
(一)新福利经济学
新贸易保护主义为什么日益具有表面的合理性?增进国民福利是其最大理由。以庇古为代表的旧福利经济学家认为，单靠自由竞争不能达到最大的国民收入量，需要国家干预。国家对边际私人纯产值大于边际社会纯产值的部门征税，使经济福利增加，达到帕累托最优状态。1939年卡尔多提出了福利标准或补偿性原则的问题。此后，希克斯、西托夫斯基等人对福利标准和补偿性原则问题继续进行探讨。新福利经济学继承了庇古方法论基础和“最大社会福利”原则，但指出帕累托最优的条件未必存在于现实中，因为增加一部分人的福利的同时可能意味着另一部分人的利益受损。为此。新福利经济学提出补偿性原则，即增加社会福利允许损害一部分人的利益，只要增加的福利在补偿损失之后还有剩余。政府在其中应采取适当政策使受损者得到补偿，如对受益者征收特别税、对受损者给与补偿金，使受损者保持原有地位。补偿原理在美国贸易政策上的实际运用便是在立法授权总统或贸易代表降低关税的同时，又设立了某些“保护”条款或免责条款。
(二)地区主义新贸易保护理论
这种理论以蒂姆·朗和科林·海兹为代表。蒂姆·朗和科林·海兹认为自由政策存在着自身固有的缺陷，在当今世界环境下，自由贸易政策所带来的问题比其期望解决的问题更多。例如，自由贸易政策本欲提高经济效率，增加就业，提高居民的生活水平，促进世界经济的增长，但带来的却是过度竞争，导致全球失业人数的增加，居民平均生活水准的下降和世界经济增长的缓慢。又如，自由贸易政策本想在市场机制的作用下，增加世界经济蛋糕的规模，并认为这一结果一旦产生，世界便可能有更多的东西分享，其中的一部分会流向贫穷的国家，缩小世界不平等现象，但带来的却是一些发展中国家为短期利益掠夺性开采资源，廉价出口，国家通过削减社会开支来鼓励出口，造成相对贫困的扩大。再如，近20年来，世界环境的急剧恶化与自由贸易政策导致的全球贸易迅速扩大，以及自由市场自身没有能力把环境损失计入贸易成本有着重要的关系。由于自由贸易政策存在着缺陷，因此要实现经济、公平和环境的持续协调发展，就必须放弃自由贸易政策，由新的贸易保护主义政策所取代。
他们认为，实行地区性贸易保护主义后，既可以利用本地资源，促进经济发展、增加福利，又可以改变发展中国家在国际贸易结构中的不利地位，同时也可以保护环境促进人类可持续发展。新贸易保护主义还主张为使地区经济发展，实现贸易平衡和保护世界环境，一国需要根据预期的出口量控制进口量并且要使两者严格平衡，并制定高标准的进出口限制规则。
(三)国际劳动力价格均等化新贸易保护论
国际劳动力价格均等化学说源于两位瑞典经济学家赫克歇尔和俄林提出的要素价格均等化说。他们认为，国际贸易是因各国生产要素禀赋不同导致的生产要素价格差异所引起的，但是国际贸易反过来也会影响生产要素的价格。他们认为，国际贸易最重要的结果是各国都能更有效地利用各种生产要素，生产要素在供求关系的影响下，在世界范围内自由流动，使各国的要素价格趋于均等。以劳动力这一要素为例，假设有甲、乙两个国家，甲国劳动力资源丰富，资本稀缺，即在甲国劳动者的工资水平会较低，资本的价格会较高；乙国劳动力稀缺，资本丰富，即在乙国劳动者的工资会相对较高，资本价格会相对较低。如果两国之间没有贸易往来，处于完全隔绝状态，则各种生产要素的使用效率将是最低的。若存在自由贸易，甲国将会集中优势力量生产劳动力密集型产品，并用以交换乙国的资本密集型产品，这种交换的结果会导致甲国劳动力的需求相对增加，劳动力价格上升；反之，资本密集型产品需求相对下降，资本的价格会相对下降。如此反复下去，在国际贸易的影响下，各国生产要素价格会自动趋于均等。
生产要素价格均等化学说的提出最初并未在贸易保护方面得到运用，然而在20世纪90年代，随着一些发展中国家出口事业的迅速发展，西方各国国内主张对这些发展中国家实行贸易保护的呼声日益高涨，该理论就成为西方工业国进行贸易保护的理论工具。法国著名经济学家莫里斯就是国际劳动力价格均等化新贸易保护论的倡导者，他认为，由于西方发达国家的工资水平远远超过发展中国家，如果西方国家不对发展中国家实行贸易限制，将会造成发达国家工人的工资水平向低收入国家的工资水平看齐，从而导致发达国家生活水平的下降，因此发达国家应该对发展中国家的劳动密集性产品实行贸易限制。欧美等发达国家也持有这种观点，据美国经济政策协会机构估算，仅北美自由贸易区协议的签订就使美国失去50万人的就业机会。进入20世纪80年代以来，发达国家受到低增长和高失业率的困扰，增加了大工业的保护，抵制发展中国家的进口，1993年发展中国家将近1/3的出口产品受到发达国家的配额制和其他非关税壁垒限制。
(四)环境优先新贸易保护论
由于近20年来全球工业化加速，致使生态平衡遭到破坏，人类的生存环境日趋恶化。国际社会对环境问题以及全球经济可持续发展问题的关注和重视导致诸多国际公约的产生。各国政府也相继制定了一系列法律、法规和政策措施，希望政府通过对自由贸易政策的干预，实现保护自然环境、改善生态环境的目的。在此背景下产生了环境优先新贸易保护论，它主要表现为借保护环境为名来限制商品的进口。其主要论点是：由于生态系统面临巨大威胁，在国际贸易中应该优先考虑保护环境，减少污染产品的生产与销售。为了保护环境，任何国家都可以采取保护措施，限制对环境产生威胁的产品的进口。同时，企业要将保护环境所耗费的成本计入产品价格之内，这就是环境成本内在化。事实上，进口国还主要采用以技术壁垒和环境壁垒为核心的非关税壁垒措施，以保护环境、保护人类、动植物的生命健康安全为名，行贸易保护之实。
二、新贸易保护主义理论评析
(一)新贸易保护主义理论基于人文化的贸易导向
新贸易保护主义主张人与自然和谐发展。人类通过生产实践活动改变着自然，通过劳动过程来完成人与自然之间的物质变换。然而，在人与自然的物质变换中，既有积极的一面，也有消极的一面。人类在向自然索取物质资料的同时也在破坏着环境。因此，为了使人类和自然和谐发展，人类必须学会预见人类行为对自然界的影响。新贸易保护主义的环境优先论就是倡导人们保护环境，当贸易的发展威胁到环境的时候，要优先考虑环境。绿色技术壁垒就是新贸易保护主义用来贯彻其理论导向的重要手段。一些国家以保护环境为借口，凭借其经济和技术上的优势制定了一系列苛刻的环保措施和高于发展中国家技术水平的环境质量标准，以此来作为市场准入条件，限制竞争对手的产品进口。例如，2005年欧盟以保护环境为借口，颁布了《欧盟电子垃圾处理法案》，将保护环境的成本计入电子产品的价格之内，从而提高了电子产品向欧盟出口的价格。根据中国有关部门的初步调查显示，由于该法案的实施，中国对欧盟出口约120亿美元的机电产品被拒之门外。
新贸易保护主义倡导人与社会和谐发展。近年来欧盟等发达国家推出SA8000即“社会责任标准”，是全球第一个有关道德规范国际标准。其宗旨是确保生产商以及供应商所提供的产品，皆符合社会责任的要求。SA8000标准在童工、强制雇佣、健康安全、联合的自由和集体谈判权利、报酬、管理体系等领域内提出了最低要求。如在报酬方面，要求工资必须达到法定和行业规定的最低限额，并在满足基本要求外有任意收入；在工时方面，要求企业保证工作人员的正常休假时间等。SA8000劳工标准，将贸易和社会责任标准挂钩，一方面可能会起到促进人类与社会协调发展的积极作用，另一方面可能会对自由贸易产生极大的限制
。
在传统贸易保护理论中，不论是16-17世纪的倡导货币、贸易差额论的重商主义。还是20世纪的凯恩斯的对外贸易乘数理论，传统贸易保护理论、政策的导向均是为了维护保护本国的贸易顺差地位，确保本国贸易经济的良好发展。而新贸易保护主义理论由贸易政策开始延伸到对方国家的社会政策，甚至政治政策。新贸易保护主义的贸易人文化倾向让贸易平台承载着贸易中的环境、经济、福利、代内与代际公平等诸多因素，追求非贸易利益使得知识产权、环境、劳工标准等问题成为焦点，并有着不断扩大的趋势。事实上，将贸易和社会、政治等非贸易利益挂钩并不能很好地解决非贸易利益问题，但可能使新时期的贸易保护看起来似乎更合乎常理，从而混淆了问题的本质。
(二)新贸易保护主义理论衡量公平开展国际贸易的尺度
新贸易保护主义理论的保护环境、保护劳动者工资水平和就业、保证地区经济发展等观点，都一致认为无障碍的自由贸易已经不再是一种公平的贸易。当今国际贸易要公平开展必须有一套衡量的尺度，如劳动力价格均等化理论认为，目前在劳动力市场上就存在极大的不公平性，发展中国家低劳动力成本和发达国家高劳动力成本之间的竞争导致发达国家劳动密集型产品存在大量的逆差，因此要采取贸易保护干预，制止这种不公平的开展。
那么，新贸易保护主义所推崇的公平贸易尺度是否真正合理?事实上，新贸易保护主义多是站在自己的角度上，从本国的劳动生产率、技术水平、劳动者的生活状况出发，来确定世界范围内开展公平国际贸易的劳工标准、环境标准、产品质量标准，这种公平贸易尺度的本身就有失公平。目前，国际标准化组织(ISO)和国际电工委员会(IZC)下辖的大部分技术委员会(TC)与分委员会(SC)的秘书一职均为西欧各国所担任。被认为协调世界贸易秩序的第一大组织——世界贸易组织，其决策也大多受发达国家成员的左右。
可见，发达国家的公平贸易尺度最终还是以维护自身利益为标准的。目前，这种尺度只对发达国家有利，而损害发展中国家的利益，影响发展中国家经济发展的进程。
(三)新贸易保护主义理论的实质
新贸易保护主义理论从根本上削弱甚至使对方丧失国际竞争力。其主要表现在：通过征收高额的反倾销税等削弱对方国家的国际竞争力；通过设置技术性贸易壁垒使发展中国家丧失高附加价值产品的国际竞争力；通过设置动植物检疫标准、劳工标准等。使发展中国家丧失在劳动密集型产品出口方面的国际竞争力。
1.1观察对象将2012年7月至2013年4月在外科实习的护生67人作为观察组，选取2013年7月至2014年3月在外科实习的护生69人作为对照组。观察组中女63人，男4人；平均年龄(19.0±2.5)岁；已实习时间为3个月；学历：中专34人，大专22人，本科11人。对照组中女64人，男5人；平均年龄(19.0±2.4)岁；已实习时间为3个月；学历：中专36人，大专20人，本科13人。2组护生性别、平均年龄、已在院实习时间、学历等资料比较，无明显差异(P＜0.05)，具有可比性。
1.2辅助支持管理的方法对照组给予常规带教，观察组开展辅助支持教学管理。
1.2.1《手册》的建立根据我院临床护理教学的实际情况，经过甘肃科技查新平台检索、借鉴近3年国家级核心期刊教学管理文献并咨询6位以上同类教学医院、中医学院的教学管理专家，由护理部主任、外科护士长、教学组长及专科导师按甘肃中医学院、甘肃省卫校护生实目标制定管理《手册》，内容涵盖实习建议、护理工作精神、病区情况介绍、实习相关规章制度、带教老师及负责教学内容介绍、专科理论知识、专科护理理论及操作多媒体资料、实习目标及重点学习内容、不同学历护生实习内容时间安排表、护理教学查房标准及出科考核评价11个维度。
1.2.2辅助支持管理的实施
1.2.2.1临床护理教师使用手册模式每年2次实习期之间，护士长邀请护理部主管教学主任参加、指导科室教学组长、带教老师集中培训及讨论会，内容包括：师德教育、教学方法、手册使用方法、不同学历护生带教重点，专科理论教学老师进行PPT试讲并负责每年对理论内容进行修订及补充新知识，操作示范老师演练操作，教学组长按照PBL(基于问题学习)教学法制作教学查房教案模板，理论及操作演练时由护士长及相关专科高年资教学组长进行质量监督，共同讨论上一实习期存在的问题并修订新实习期专科实习手册。
1.2.2.2护生使用模式教学组长负责在护生入科前一周将手册发放至护生手中，便于护生提前对即将开始的学习及环境进行预习；入科后护生按照自身学历选择相应的实习内容、时间安排表进行学习；理论和操作示范课后，护生可参照课件PPT及操作视频复习相关知识并进行操作练习；按照手册出科考核内容准备出科理论、操作、综合能力、小讲课考核。
1.2.2.3规范实习内容及时间安排将每一期实习时间4周划分为三大阶段。第一阶段是熟悉环境及工作流程阶段，护生入科一周内由教学组长、总务护师强化培训所有专科工作流程，周五接受教学组长考核，合格者正式跟带教老师进入专科护理实践学习阶段；第二阶段是专科护理实践阶段，每位带教老师在2～4周内只带教固定的一名护生，在第二、三周的时间内按照实习内容安排表对护生进行教学，指导护生操作，每完成一项教学内容并通过考核由带教老师和护生在表单上面签名；第三阶段是出科考核阶段，周三进行小讲课及护生操作演练，周一至周四晨间床头交接班时现场进行综合能力考核(由护生对所管患者进行健康教育)，周五进行理论、操作考核。
1.2.2.4专科护理教学专科护理教学内容包括理论、操作、教学查房、沟通宣教能力与科研创新能力培训5方面，此模块为辅助支持管理的精髓。理论及操作资料均为多媒体课件，理论涵盖外科基础护理、中医基础知识、专科优势病种中医护理知识、专科药物知识等相关内容；操作包括基础护理操作、专科护理操作、中医特色护理操作等；教学查房要求护生注重中医护理资料的收集整理，以问题引导护生掌握专科典型疾病的辨证施护，考察护生专科中医护理操作掌握情况，提高护生中医护理实践能力；沟通宣教能力集沟通技巧与宣教技能、应变能力为一体；小讲课侧重引导本科护生临床观察及制作多媒体课件能力，达到培养本科护生收集中医护理资料、组织教学、授课能力的目的。在教学内容安排上，不同学历护生的培训目标有所侧重，以培训-练习-演练-考核之常模进行培训与评价。护生有目标可指引，有内容可学习，有资料可复习；教师有框架可执行，有课件可教学，有反馈可调整。
1.2.2.5出科反馈评价第4周考核后，护士长、教学组长组织护生及教师进行双向评价，检查教学效果及征询教学意见，将反馈意见记录并组织讨论解决方法，对教学效果进行动态管理，便于不断提高教学质量。
1.3评价方法统计使用辅助支持管理及手册以后护生专科理论、操作、综合能力、小讲课考核成绩及护生、带教老师的满意度，与使用前进行比较。
1.4统计学方法使用SPSS19.0统计软件对数据进行处理，计量资料以(χ±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1教学质量理论考核成绩、操作考核成绩、综合能力考核成绩、小讲课考核成绩观察组均高于对照组(P＜0.05)。
2.2教学质量满意度观察组对教学质量非常满意57人(85.07%)，满意9人(13.43%)，不满意1人(1.49%)；对照组对教学质量非常满意42人(60.87%)，满意20人(28.99%)，不满意7人(10.14%)。2组满意率比较差异显著(P＜0.05)。
3讨论
3.1辅助支持管理改进了中医院护理教学模式辅助支持管理并非仅简单设计护理教学内容，而是针对不同学历层次护生进行临床教学［3］，充分调动所有新进科护生的主动学习能力，并尽快达到专科护理教学目标。传统的临床护理教学经常采用跟班制，导致一个教学月不同老师分阶段带教，加之理论与操作教学后护生无参考资料可复习，可能导致因仅追求教学内容数量而影响教学质量的现象。而辅助支持管理中，每位护生从入科初级考核合格进入临床实践学习到出科评价实现全程固定老师教学，护生课余可参考教学多媒体资料复习、巩固、练习。《手册》中完整记录了护生各项学习内容的学习考核状况，有助于护士长及教学组长迅速完整地掌握护生基本情况，从而能及时有针对性地修改教学方案。此种有的放矢的全程、全面的教学，在提高护生专科学习质量的同时，得到带教老师、各学历水平护生的好评及满意。
3.2辅助支持管理提高了临床教学老师专科中医护理教学水平辅助支持管理后，各学历层次护生与专属教学老师之间的联系更加紧密，形成一个协调的教学整体。教学老师在临床教学中使用《手册》，根据所带护生的学历层次明确该护生需要学习、掌握的所有内容，按照实习内容时间表有计划、有步骤地安排教学，完成带教任务。每年两次实习期之间的专科护理老师教学能力培训及讨论会，通过护理部主管教学主任-护士长-高年资教学组长质控体系，支持、帮助临床教学老师提高理论及操作、教学查房授课水平，培养带教老师因人施教的意识、方法与能力，促进老师自身综合素养不断提高；同时，教学老师在临床护理教学中有完整的教学方案及管理体系可遵循，减轻了带教老师心理及教学工作压力，从而使专科中医护理教学及考核小组的整体水平得到了提高。
[关键词]情况判决利益衡量行政诉讼
一、从一个典型案例说起
安徽省高级人民法院[2004]皖行终字第51号行政判决书：2001年8月，被告歙县人民政府与第三人黄山徽兰房地产开发公司签定了《小北街改造项目协议书》。2002年8月，第三人以（歙）房预售证第005号预售许可证向社会公开预售上述协议书项目开发范围内新建房屋。2003年3月31日，位于该改造项目范围内原告张铎所有的小北街15号的房屋（原告持有该地歙国用[2000]字第813号国有土地使用证）被拆除，原告张铎提起要求撤销被告该具体行政行为的诉讼。一审法院判决：确认被告歙县人民政府以《小北街改造项目协议书》形式规划、管理和利用小北街15号地的行为违法，责令被告采取相应的补救措施。其判决理由是：虽然被告没有按照法律的规定和法庭的要求提供作出被诉具体行政行为的全部证据和所依据的规范性文件，应视为该具体行政行为没有证据、依据，依法应予撤销。但由于小北街15号地块事实上已被纳入小北街地段整体改造，且整体改造已全部完成，如判决撤销可能造成重大损失，故应适用《关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第58条（以下简称第58条）之规定确认其违法。原告不服，认为小北街地段是商业开发，而非整体改造，撤销被诉的具体行政行为不会给国家利益或者公共利益造成重大损失，故不应适用第58条之规定，即以一审认定事实不清，适用法律错误为由提起上诉。2004年7月13日安徽省高级人民法院基于同样理由作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
本案（以下简称为开发案）属于情况判决适用的典型案例，法院依据司法解释第58条，基于对涉案公共利益的保护，对本应撤销的被诉行政行为只确认其违法以保留其法律效力，从而使该公共利益得到保全。但案件的审结并不意味着纠纷最后的尘埃落定，违法的行政行为因为保护公益而逃脱了法律的应有制裁，个人合法利益因为公益的考量而失去了应有的司法救济，司法的公正，法律的威严在个案当中被模糊化。这些也正是情况判决制度自设立以来一直饱受争议的重要原因。本文拟就案中原告个人合法利益保护在实质意义上缺失的现实对情况判决制度中个人利益保护问题予以探讨，以图对个人利益保障这一法律目标在情况判决适用中得以更好实现并有所裨益。
二、情况判决中的利益衡量问题
情况判决制度由日本首创，经由我国台湾承继完善，之后在祖国大陆《关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第58条中得以确认：“被诉具体行政行为违法，但撤销该具体行政行为将会给国家利益或者公共利益造成重大损失的，人民法院应当作出确认被诉具体行政行为违法的判决，并责令被诉行政机关采取相应的补救措施，造成损害的，依法判决承担赔偿责任。”该条规定即是我国大陆适用情况判决的法律依据。情况判决是指依据一般行政法治规则，被诉行政行为被确认违法就应当予以撤销，但基于国家利益或者公共利益的考虑而只判决确认该行政行为违法而不予以撤销，同时责令被诉行政主体采取其他补救措施，并赔偿原告因该违法行政行为受到的损害的一种判决方式。其本质即在于对一个本应撤销的违法行政行为，由于考虑到公共利益只确认其违法，而继续保持该行政行为效力的判决方式。根据司法解释第58条之规定，我国情况判决的适用条件主要包括：第一，涉案行政行为违法，依法应予撤销。第二，如果撤销该行政行为，将会给国家利益或者公共利益造成重大损失。
利益是人们一切行为的动力，决定着法律的产生、发展和运作，而法律的基本功能之一也在于对各种利益进行平衡和协调。利益主体多元化的时代里，利益冲突已经构成了社会常态。当利益冲突所引发的纠纷推列到法官的案前时，依法对所有涉案利益进行衡量、取舍和协调就成为纠纷解决不可缺少的司法历程。在情况判决当中存在着公共利益与个人利益的现实冲突：一方面是如撤销被诉行政行为，涉案公共利益可能会遭受重大的损失；另一方面如不撤销被诉行政行为，涉案的个人合法利益则不能得到本应有的保障。由此，作为法解释方法的利益衡量原则在情况判决的适用当中有着举足轻重的作用。一方面需要衡量撤销或不撤销被诉行政行为，给公共利益带来不同的影响；另一方面则需要在涉案的公共利益和个人利益之间进行衡量，而后者对个人利益的保护显得尤为重要。
保护各种合法利益的是法律追求的目标。由于情况判决“承认‘违法却合乎公益’的情况的存在，而使得公益判断脱离法治主义的束缚，极端情况下有可能沦为行政机关乃至司法机关的独占与恣意”1.从而也为涉案个人的合法利益造成更大显性或隐性的威胁和损害。同时由于公共利益自身固然的抽象性，以及法律对其“重大”程度判断标准规定的模糊性，决定了情况判决在把法院推到了公共利益与个人利益“裁判者”的位置，留给法官颇大的自由裁量空间的同时，也给留下了诸多的技术难题，造成法律实务中个人利益的在实际意义上的沦丧的现象屡见不鲜。故此，情况判决适用条件得到法律和法理学家的众多关注。而在这当中对个人利益的衡量与保护则成为关注的焦点。
三、个人利益是利益衡量中的独立因素
情况判决中当事人利益保护不仅仅在于获得事后赔偿，还包括是否适用情况判决的选择判断过程中，也就是选择适用情况判决的利益衡量过程中不单单考虑公共利益，而要考虑一切应考虑因素，把个人利益加入对利益衡量的序列当中。
公共利益不应该是情况判决中利益衡量的唯一因素。现代社会，公共利益与个人利益具有一致性和冲突两个方面，个人利益至上或公共利益至上的绝对主义都是非理性的。公共利益也并非是个人利益的简单相加，就某种层面上讲，公共利益只不过是每个具体的个人利益中具有共性的那部分的总和，其源于个人利益而又独立于个人利益。因此在现实生活中的某一具体时空之下，两者不可避免地会存在着冲突与矛盾。
无可置疑，“大公无私”、“以大局为重”的精神理念，仍是我们传统文化和现代精神文明建设所倡导的主旋律。公共利益至上的观念在我国有更多的社会基础和文化积淀，对我们的法官影响也更深。以保护既存的公共利益为立法初衷的情况判决制度的设置，不能不说在某种程度上是受到了这种观念的影响。然而诚如有学者所说的那样，“个人利益服从国家利益只能是体现一种道德上积极的观念，从法律公平和正义的角度看，却未必可行。”1
国家的存在、法律的设置，从根本目的上来讲是在对个人权益的实现，从而个人权利以及其后所隐含的个人利益应被作为公共权力的起点和终点，这是逻辑上的必然。如此一来，如果我们单纯以公共利益为理由来否定个人利益，不仅会损害个人追求利益的积极性，进而导致社会利益总量的下降，也会在某种程度上造成国家和法律的异化。
情况判决即是以利益衡量之法解释方法来解决行政争议的判决。利益衡量在行政个案中的最大意义在于当涉案的公共利益与个人利益发生冲突时，尽量地在二者之间寻找到妥协的方案，在确保优位利益的同时把让位利益的牺牲程度降低到最小限度。也就是说，“利益衡量的结果应使各种利益尽可能的最大化”。2而就笔者的理解，利益的最大化应指的是社会整体利益的最大化。把它放在情况判决中利益衡量的领域上来讲，也就是要求利益衡量的结果选择，应以衡量对象对促进社会整体利益增进的增进量或减少社会整体利益损害的减少量的大小为依据，而不能简单仅因为是涉及到公共利益或国家利益，就忽略对个人利益的关注。
基于此，笔者认为公共利益至上的绝对主义是极不适当的，在公共利益并不存在恒定的优位位阶，它并不能够独立成为否定个人利益正当的、充分的理由。因此，“在特定条件下，当国家利益与个人利益发生冲突时，国家利益应当优先得到保护，但在一般情况下，法院应当通过利益衡量来确定优先保护国家利益还是个人利益。在个人利益可能遭受重大损失的时候，也应当予以保护”。3这也就意味着，情况判决之所以对公共利益予以倾向性保护，并非在于或仅在于公共利益的性质，而是基于某种衡量之后的一个选择。
个人利益应纳入到利益衡量的序列当中，关注个人利益是选择适用情况判决的重要因素。我国情况判决制度法律规定中对公共利益的损失程序判断标准未作明确规定，不能不说是立法的一个缺憾。之所以对公共利益损失程序的判断标准给予关注，是基于以下几个方面的考虑：其一，司法解释第58条对情况判决限制以“将会给国家利益或公共利益造成重大损失”这另一前提条件，这当中有个不言自明的暗示：如果该损失未达到“重大”之程度，则不得适用情况判决。同时《关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第59条规定，“根据行政诉讼法第五十四条第（二）项规定判决撤销违法的被诉具体行政行为，将会给国家利益、公共利益或者他人合法权益造成损失的，人民法院在判决撤销的同时，可以分别采取以下方式处理……”比较这两条司法解释的规定，我们可以看出，对公共利益所造成的损失是否达到“重大”之程度，是否撤销被诉行政行为，是否适用情况判决的关键因素之一；其二，情况判决实则是对宪法共同所保护的个人利益和公共利益进行衡量之后的结果。而从逻辑上讲，“衡量”应该是双方或多方之间相比较的过程。如果缺乏相应的参照标准或衡量对象，所谓“衡量”也只能沦为单方面的意志判断。或许我们可以从抽象的层面，用比例原则对以“公共利益”或“公共福祉”为理由限制个人合法权益的情况判决予以拘束，但如果缺失具体、客观层面上的规制，情况判决的适用则可能因全系于法官的主观价值判断，缺少一般的根据而难免会落入脱离法治的窠臼；其三，公共利益的抽象性决定了在公共利益界定方面存在着必然的自由裁量空间。这即意味着我们只能在公共利益与个人利益的衡量过程中进行客观规制，才能真正在防止情况判决的被滥用方面有所作为，以保护个人利益不受看似合法却实则违背立法意旨和立法精神的伤害；其四，公共利益与人个利益是行政权力运行的并行目标，任何偏废与立法意旨都是相违背的。由此情况判决在同受法律保护的公共利益与个人利益之间所采取的妥协方案应是对二者进行“衡量”而非“取舍”的结果。但公共利益与私人利益是性质不同，二者难以进行直接的比较，所以确立一客观标准具有了重要的意义。由此看来，对情况判决中涉案公共利益的损失程度这一客观适用条件的判断标准予以明确的规定，是严格情况判决适用条件，更好实现情况判决制度立法意旨的关键步骤之一。
对公共利益损失程度的判断，日本和我国台湾均以“考虑原告所蒙受的损害的程度，其损害的赔偿或者防止的程度及方法以及其他一切情况”（日本《行政案件诉讼法》第31条）、“经斟酌原告所受损害、赔偿程度、防止方法及其他一切事情”（台湾地区《行政诉讼法》第198条）作为利益衡量参照的标准，这一点值得我们借鉴。即在我国情况判决的适用条件或法律适用过程当中，应把原告方的个人利益纳入到利益衡量的过程当中，考虑原告方所受的损害程度、其损害赔偿或防止的程度及方法等一切因素。一方面是为规制情况判决制度的滥用，另一方面则是对情况判决中的个人利益予以应有的关注和保护。
值得一提的是，在这个衡量比较的过程当中，应该杜绝单纯以经济效益为取向，去追求利益衡量所谓的“利益最大化”。首先，公共利益包含政治的、经济的、文化的、社会的等多方面的内容，法律的尊重、法治的维护也是公共利益内容之一。其次，单纯以经济利益为衡量标准会造成法律价值的扭曲，在一个以经济效益为取向的分析方法中，由于政府“实行程序所花费的成本，比私人因此所得到的利益更为明显可见，而且政府的负担是较不可避免的……从而（使）不可避免的行政成本重于个别程序保障所导出价值，而使程序的保障相形之下被牺牲”1，而最终导致“原本应该受到正当程序条款保障的私人，反而失去践行程序的权利”。2即如果单纯以经济效益为取向，去追求利益衡量所谓的“利益最大化”，很容易会造成近乎所有的衡量结果都对政府有利，而使得个人合法的利益在实质意义上被架空，从而使情况判决沦为法院对剥夺个人合法利益行为正当化的手段，最终落入司法恣意的窠臼。故此，我们在进行利益衡量时，应对其适用的范围、必须考虑的要素作更为严格和周全的设置。这当中有学者认为“如果个人利益因为涉案行政行为的撤销，也可能造成重大损失时……也应该适用情况判决”3的观点，就是单纯从经济效益的角度来理解“利益最大化”，从而扩大情况判决适用范围的典型表现，笔者认为该观点值得商榷。至于涉案第三人的利益损害应如何处理，因属于另一层面的问题，在这里不作深述。
四、结语
回归到“开发案”中，可以认为本案之所以适用情况判决，并非仅因为“小北街改造”这一开发项目是属于“公共利益”，而是经过衡量该公共利益“如判决（被告行政行为）撤销可能造成重大损失”之后所作的法律适用。我们姑且不论本案中对该“公共利益”的界定是否合适，纯粹从法律适用的逻辑这一点上来看，根据我国现有法律的规定，该案的判决结果无疑是正确的，由于法律规定缺失，法院在处理过程、判决理由中没有交代个人利益在利益衡量过程中的作用。
对公共利益损失是否“重大”的标准的界定是“开发案”审判应考量的焦点所在。然而一审过程中法院的判决理由只列举了“小北街改造”这一开发项目是属于“公共利益”、“如判决（被告行政行为）撤销可能造成（该公共利益的）重大损失”，但对该可能损失程度之所以能够界定为“重大”的参照标准和论证过程并未作以说明。二审中二审法院认同该理由成立但同样也未对此两个方面进行说明。在目前，对这个标准的把握和过程的论证，我们只能冀求在法官“心证”过程中能够存在并得以良好的运用和运行。这固然是我国行政审判书本身的沉疴所在。而笔者认为，由于公共利益本身固有的抽象性，出于对个人利益保护之目的，应该更多地在公共利益与个人利益的衡量标准中注入更多的客观因素，把个人利益纳入到利益衡量的序列当中，明确利益衡量应考量的因素，以图缩小法官在情况判决中可以自由裁量的空间，为情况判决立法初衷的正当实现提供更多更为务实的保障，而把它在法律中予以明确规定，则是实现这一目的的最好途径。
1「中国台湾翁岳生主编：《行政诉讼法逐条释义》，五南图书出版公司2003年版，第562－563页。
1甘文：《利益衡量与司法审查》，《行政执法与行政审判》，2003年第2期，第144页。
2甘文：《利益衡量与司法审查》，《行政执法与行政审判》，2003年第2期，第156页。
3甘文：《行政诉讼法司法解释之评论——理由、观点与问题》，中国法制出版社2000年版，第167页。
1叶俊荣：《环境行政的正当法律程序》，自印本，1997年版第79页。
2011年实习生中专10名大专40名本科10名，2012年实习生中专15名大专45名本科10，2013年实习生中专5名大专40名本科15名共190名，均为女性。
2不同实习期的心理问题
2.1中医中专护士在临床实习初期（1～3个月）的心理问题
2.1.1心理压力过大
不同学历年龄的实习生心理压力不同，普遍都有焦虑、恐惧。从校园学习到医院工作，对于医院及不同科室的陌生环境。接触不同的患者及带教老师。带教老师年龄性格各不相同带教方法也不同，实习生在临床护理实习工作中害怕担心中药记不住，担心穴位找不准，护理操作怕出错。担心老师会训斥自己，害怕与带教老师交流。担心与病人交流怕病人说自己是实习学生不让自己护理学习，有很大的心理压力。
2.1.2对中医护理中药好奇心心理
从理论学习中到临床护理工作实践，护理实习生感到中医医院的各项操作和综合医院不一样，对中医穴位注射操作就比较陌生，穴位注射操作难度大，因中医穴位注射承担的风险较大，一般老师也不会让实习生动手。对实习生来说很好奇
2.1.3急于求成心理
中医中药药名较多针灸掌握比较难，实习护士急于求成想在最短时间内掌握，想让老师多讲解，多示范。实习护士有较高的求知欲，迫不及待地希望能理论联系实际。得到老师的认可。有时科室较忙老师讲解的不是很仔细或讲的太快实习生还没有理解，实习生感到很困惑。
2.2中医中专护士在临床实习初期（4～7个月）的心理问题
2.2.1动手欲望心理
通过前几个月的学习，基本学会了一些简单的中医操作的流程和注意事项。到了轮到新的科室，就会问老师哪项护理操作自己能动手，护理实习生会自信的告诉老师自己掌握那些中医知识以及技能，实习生对自己能胜任护理工作的自信心大大增加。
2.2.2满足心理
护理实习生有满足心理，对于中医护士来说，她们认为，临床中医护理工作每天基本都是一样的，没有她们想象的难，只看事物的表面，在实习中她们已经基本能够掌握一些中医护理技术操作，有自满的心理不需要再学习中医新的知识想法，中医中药精髓博大不是在很短时间能够掌握的，实习学生要虚心学习中医的精神及精华。
2.3中医中专护士在临床实习初期（8～10个月）的心理问题
2.3.1厌烦心理
当中医专科护士实习到此阶段时，觉得护理工作繁重、乏味，疲惫，每天重复一样的护理工作：打针、发药、贴敷＋TDP、拔罐、护理健康宣教。再没有刚实习的新鲜感。
2.3.2不稳定及矛盾心理
此阶段中医医院实习生面临找工作的问题，感觉中医护理工作与学校想象的有实际上的差距，加上社会传统对护士的偏见，时常会有不想做护士想法，影响到最后阶段的实习。对于医院来说，中专护士的文凭太低，中医学院相对较少，所以聘用的机会较少。在投完简历屡屡被淘汰时，她会着急，无法正常的实习。本科实习生通过一年的实习又感到自己选错了专业有不想干护士的想法出现了不稳定及矛盾心理。
3实习生在不同实习期的心理对策
3.1护士在临床实习初期（1～3个月）的对策
对于刚刚进入临床护理工作的实习生，首先带教老师应该态度和蔼了解实习生的需求了解实习生心理需求，带领她们熟悉病区工作环境，尊重学生，这样实习生才不会对带教老师产生害怕的心理。带教老师也要认真、自信、不厌其烦的耐心讲解基本中医中药知识。满足她们的求知欲望。做到放手不放眼，让实习生做力所能及的事情。
3.2中医中专护士在临床实习初期（4～7个月）的对策
此阶段的实习护士她们对临床护理工作一知半解，自信心高，甚至达到自满心理。带教老师应该以身作则，严格要求实习生，将中医中药以及中医穴位系统给她们进行讲解，并要求实习生掌握的内容。对于她们出现的问题要及时讲解，以便改掉实习生的不良习惯，养成良好护理操作的习惯，让同学了解中医护理工作不是简单的工作，它需要不断努力不断学习，同时带教老师也要积极鼓励护生参加各类护理学习班，鼓励实习生去提高学历层次的学习，以提高自己的学识水平。带教老师要培养实习学生对护理工作的责任心和兴趣，培养新型高素质护理人才。并且注重实习生爱岗敬业精神的培养。
3.3中医中专护士在临床实习初期（8～10个月）的对策
1．1研究对象
选择2012年3月至2012年6月在我院住院的200例产后抑郁患者，将患者随机分为单纯西医护理组和中西医结合护理组，每组100例。产妇年龄(29．32±4．25)岁，孕周(38．28±3．03)周。两组产妇年龄、孕周、体重组间差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2纳入对象
本组所有患者符合美国精神病学会1994年制定的产后抑郁症诊断标准:产后两周内出现5条或者5条以上症状，其中(1)和(2)必须具备:
(1)情绪抑郁;
(2)对多数活动缺乏明显的兴趣或者愉悦感;
(3)失眠或睡眠过度;
(4)精神运动型兴奋或阻滞;
(5)疲劳或乏力;
(6)体重显著下降;
(7)思维能力减退;
(8)反复出现死亡想法。排除精神病史和严重并发症患者;所有患者为自愿参加，并签署知情同意书，可通过电话等方式随访。
1．3方法
1．3．1西医护理方案提供妊娠分娩知识的心理咨询，减轻产妇对分娩的恐惧。提供安全、舒适分娩环境，陪伴分娩，减轻分娩时的紧张、焦虑心情。指导正确的喂养技巧，宣传新生儿护理知识。住院期间，同时对住院产妇家属进行相关健康知识教育，充分利用家庭支持加强对产妇的护理干预。哺乳期用药较为谨慎，抑郁症患者可适当服用安定药物。用药时间需严格限制，密切观察不良反应，定期检查血象和肝功。
1．3．2中西医结合护理方案在单纯西医护理方案的基础上，进行中医情志护理，积极调动患者的内在积极因素，发挥自我控制能力。与此同时，进行中医膳食指导，必要时进行针灸、按摩护理。具体护理措施如下:
(1)情志护理:由于产后是产妇精神状态最不稳定的时期，各种精神刺激都很易激惹。因此对产后产妇开展护理时，应加强与产妇的沟通交流，注意倾听产妇的想法以及感受，积极鼓励他们保持愉快的心情，同时教会他们护理孩子的知识和技能，消除其自认为无能的态度。
(2)合理膳食指导:叮嘱产妇食用清淡而有营养的产后食物，同时还应叮嘱产妇禁止吸烟、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提妇一些粗细荤素搭配恰当的食物，食量适宜，既要保证营养丰富，同时又不可过肥腻厚味，不能出现暴饮暴食的现象，同时还要注意起居有常，既不可过于操劳而耗气伤血，同时也不可久卧床而导致败血痰浊的残留。
(3)穴位按摩:产后抑郁症产妇应注意按摩百会、肝俞、脾俞、合谷、太冲、内关等穴位，同时应保证每一个穴位按摩时间为2～5min，各个穴位按摩间隔时间大约在5～10s。同时在穴位按摩的过程中，按摩手法采用揉法，按法，并辅以心理暗示，引导呼吸。另外，还应该教会家属选穴以及按摩方法，在产妇出院后由家属进行穴位按摩。
1．4干预效果评价标准
使用EPDS分别在孕晚期(面对面访谈)、产后6周(随访)进行问卷调查。具体内容包括心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤。每个条目分4个等级，症状从无到重，分别赋值0～3分。以上述10个条目的代数和为总分，作为评价产后抑郁的评分。本研究根据文献推荐使用9．5分为筛查产后抑郁患者临界值。抑郁率=抑郁例数/总例数×100%。
1．5统计学处理
运用SPSS18．0统计学软件进行数据分析。计量资料采用x±s表示，组内前后比较使用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组产妇护理干预前后EPDS评分比较
研究结束时，失访12例，失访率6%。其中单纯西医组失访5例，中西结合组失访7例。两组产妇经护理干预后，EPDS评分均比入院时下降，前后比较差异有统计学意义(P＜0．05)，中西医结合组下降更明显，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．2两组产妇护理干预前后抑郁发生率比较
单纯西医组干预后抑郁发生率为10．53%(10/95)，高于中西医结合组7．53%(7/93)，两组产妇护理干预后抑郁发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0．514，P=0．473)。
3讨论
【摘要】重视医护之间合作的文化建设可保证良好的医疗质量，降低医疗纠纷和减轻医疗费用。同时对于维护手术室的正常秩序，在护理安全管理中具有积极的协调和推动作用。
一、影响手术室医护合作的常见原因
1.1缺乏沟通医生与护士之间的冲突普遍是缺乏沟通，互相之间不了解，甚至产生误解所致。手术室的满意度在医院中常处于医技系统的中下水平，主要是病区的医务人员认为手术室的工作人员态度上有些傲慢，在许多事情的处理上强调客观原因，与临床配合不好等问题。
1.2护理人力资源配置不足护理人力资源配置不足已成为影响护理质量的重要因素之一。谢辛尔报道，国内外对职业压力的研究证明:多数人在面对职业压力时会出现身心的紧张性反应，如不及时调整身心状态，可能会出现对工作的厌恶，表现为工作效率低、对服务对象漠不关心、情绪低落、个人无工作成就感。手术室的手术时间长短不一，病情变化复杂，如果护士配备不足，超负荷工作，没有时间与患者和医生沟通，则会出现护理服务质量难以保证，护士和医生难以建立良好的医护关系。
1.3护理技术与知识的发展滞后手术科室新技术、新项目及大量手术设备的引进与开发，手术室护理工作中复杂程度高，技术要求高的内容日益增多，目前国内缺乏正规的手术室护理培训，造成护理人员技术水平低，经验不足或协调能力不高。护理的发展已远远跟不上新技术的发展。部分护士局限于“传递器械”，无进取心，无法与医生新知识同步，影响双方的合作。
1.4角色期望医生对护士的角色期望:(1)术前准备用物齐全，确保手术顺利进行；(2)熟练的技术操作，敏捷、主动配合手术，熟悉手术步骤，提前准备好物品；(3)具备综合科的工作经验，具备应急能力。护士对医生的角色期望:(1)手术操作规范；(2)尊重护理职业；(3)关心、支持护士的工作。当彼此的角色不能满足时，会产生冲突，发生问题互相推卸责任。
二、密切医护合作的方法
2.1培养良好的团队工作精神团队精神是一种合作精神。
团队精神依靠的不是单个人的强干精明，而是群体的合力。当新的理疗事故处理条例颁布之后，在医疗纠纷实行“举证责任倒置”，使医务人员有“一脚踏在手术室，一脚踏在法院”的感觉，在积极为患者手术的同时必须密切合作，为可能的医疗纠纷寻找无过错的证据。随着现代医学的发展，医疗护理工作越来越成为一种协作的过程。医生和护士的服务对象都是患者，工作目标都是为了解除患者的痛苦。医护之间应相互尊重、相互支持，共同提高医疗护理质量。
2.2建立良好的沟通机制为了保证手术的顺利进行，手术室巡回护士和洗手护士在手术前、手术中、手术后应及时与手术医生和患者进行有效沟通，根据医生的需要准备物品，尽量满足患者的要求，将手术医生的习惯记录入医生档案。增进护士之间的交流，定期将手术医生改变的习惯通过晨会让所有的手术室护士都熟悉，以免在配合时出现不熟悉的现象。护士应将手术前、手术中和手术后患者的情况与医生回报，正确查对，以免出现差错。
2.3术前访视和术后回访的必要性开展术前访问，手术前一天手术室护士带有术前访视单及所需手术、麻醉方式的图片到病房，面对面的直接与患者交流，沟通，要求有丰富的各科手术知识，还要有交流技巧。手术结束后的第三或第四天，再进行术后回访。通过术前访视和术后回访，可以发现许多潜在的护理问题。发现问题后，及时与医生和病房护士沟通，使手术前的准备更加充分，也促进了手术室护士临床专科理论和技能的提高，强化了以患者为中心的整体护理的开展，体现了人文关怀护理理念，对减少或避免医疗纠纷也起到重要作用。
2.4提高手术室护士业务素质手术室护士在业务上要严格要求自己，加强护理边缘学科知识的学习，不断接受新知识、新信息，以提高自身素质为基础，促进技术和业务水平的提高。鼓励参加继续教育学习，参加“自考”、“远程网络”等各类考试，鼓励参加全国的护理会议和手术室学术会议交流。当开展新技术及重大复杂手术时，参加医生的会诊讨论，请医生就新技术进行一次专题讲座介绍国内外开展情况，本科开展此项业务对护理的要求，使大家全面了解。必要时送护士进修学习。
2.5保持医护记录的一致性手术护理记录单以前常出现医护记录不一致的情况，现手术室护士每次在记录时先与医生确定记录内容再记录，并建立监督机制，以确定记录的正确性。医护记录的一致性有利于医护记录的相互监督，避免漏记、错记，使不一致性得到及时修正；有利于提高护理人员的书写水平；有利于医护沟通，减少矛盾；减少医疗纠纷的发生。
2.6强化安全意识及服务意识，确保手术安全由于手术风险大，患者及家属期望值高，现阶段患者自我保护和法律意识增强等因素，特别需要强化安全意识，严格执行各项规章制度和操作规程。同时培养手术室护士无私奉献、忘我牺牲、救死扶伤、任劳任怨的职业道德，以确保围手术期患者的安全。
【参考文献】
[1]杨晓莉，吕海燕，李曙光.医生和护士对医护合作所持态度的对比研究[J].中华护理杂志，2006，41(5):466.
【摘要】股骨头缺血坏死（ANFH）是一种常见、渐进性髋关节致残性疾病，其病因复杂，治疗方法较多，疗效多不满意。笔者根据收治的ANFH患者，采用中西医结合介入治疗后动脉置管5～7天，连续局部灌注药物治疗38例，收到良好的效果。现将护理体会总结如下。
一、资料与方法
1.1一般资料我科2005年10月～2006年4月采用介入治疗后留置导管于旋股内、外动脉或闭孔动脉持续灌注药物治疗ANFH38例，其中男29例，女9例，年龄31～76岁。双侧8例，单侧30例，病程6个月～3年。接受过激素治疗18例，长期饮酒12例，外伤史3例，无明显诱因2例。其中有3例既有长期饮酒史又接受过激素治疗。其主要症状为跛行、髋部和下肢疼痛、麻木、不能下蹲等。
1.2治疗方法采用Seldinger穿刺技术，经患侧对侧股动脉穿刺插管，将4F导管或5FCobra造影导管分别超选插管至旋股内外动脉及闭孔动脉，先行数字减影血管造影(DSA)，观察患侧股动脉血供情况，造影后将导管置于病变血管，缓慢注入尿激酶50～100万u，复方丹参注射液90ml，川芎嗪120mg，低分子右旋糖酐150ml。注药比例：闭孔动脉为药物总量的1/3，旋股内外动脉为药物总量的2/3。每次注药后再造影观察血管数及血供改变情况。交换4F的直头多侧孔导管，将导管头置于旋股外动脉或闭孔动脉内5～7天。术后每日遵医嘱用上述药物经导管做持续灌注溶通治疗，最后一次灌药后4～5h拔管，股动脉加压包扎，患肢制动8h，卧床24h。
二、结果
本组38例患者中，经扩张血管、溶栓介入治疗后，27例股骨头髋部疼痛明显缓解，髋关节运动自如；10例股骨头疼痛消失，术后血管造影：股骨头供血小动脉增粗，细小动脉增多，显影时间缩短，骨坏死囊坏区染色变浅，血液回流加速，1例无效。
三、护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于病人对此种治疗方法不了解，术前均有不同程度的顾虑和紧张情绪，手术前护士应主动向病人介绍手术的目的、方法、介入治疗的优越性及病人需要配合的有关事项，使其解除思想顾虑，保持良好的心态配合治疗。
3.1.2术前准备全面了解病人的身体状况，观察和询问病人有无牙龈出血、消化性溃疡等出血性疾病病史和药物过敏史，女病人避开月经期。完善血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能和心电图等各项检查。术前3天指导患者练习床上大小便，以适应术后肢体制动的需要。做碘过敏试验，穿刺局部备皮，术前4h禁食、禁饮，术前15min肌注安定10mg。
3.2术中护理
3.2.1密切观察病情在手术过程中，护士要随时观察病人的病情变化，安慰并转移病人的注意力，消除其恐惧心理，使病人能配合术者顺利完成手术。
3.2.2物品准备护士准备好一次性无菌手术包、无菌手套、注射器、生理盐水、2%利多卡因、造影剂、穿刺针、血管鞘、Cobra导管、直头多侧孔导管、导丝、肝素帽、低分子右旋糖酐、川芎嗪注射液、复方丹参注射液、尿激酶等。配制肝素盐水。
3.2.3导管使用方法最后一支血管注药后，往导管内注入肝素盐水10ml，导管尾接肝素帽。术毕协助医师用酒精纱布将导管、鞘管表面、穿刺口周围皮肤的血迹擦净，用两块小方纱遮盖穿刺口，然后用无菌透明胶布固定穿刺口；将导管卷曲，连同鞘管一起再用一块无菌透明胶布固定于大腿上，导管尾露出胶布外约5cm（便于术后灌注药物），导管尾用无菌纱布包裹，写明标识。
3.3术后护理
3.3.1做好饮食及生活护理术后给予患者高蛋白、高钙质、高维生素、低脂肪饮食、禁烟酒。卧床期间保证大小便通畅。做好口腔护理、皮肤护理，保持床单整洁干燥，预防褥疮等并发症的发生。
3.3.2妥善固定，避免导管脱出置管期间，病人要严格卧床，保持穿刺侧肢体伸直，踝部用约束带固定于床尾，松紧度以不影响患肢血运为原则。病人可翻身，但患肢一定保持伸直。
3.3.3保持管道通畅每次注药前用生理盐水20ml冲管，冲管前先回抽，检查导管是否通畅，如无回血，切不可用力推注，否则易将血块推入血管，形成血栓。注药后用肝素盐水10～20ml（肝素1支12500u加入生理盐水500ml中配制而成）封管。
3.3.4注意观察穿刺口有无渗血因需连续几天用血管扩张药、抗凝血药等，极易引起出血。因此，术后每次灌药前均需做出凝血时间和凝血酶原时间测定，根据检查结果调整尿激酶的用量。如穿刺口渗血，要立即用手按压穿刺口上方的动脉，直至止血并报告医师。做好交接班。
3.3.5严格无菌操作，预防感染每天用碘伏消毒穿刺口及其周围的皮肤，并更换敷料，如有渗血随时更换。每次灌药前要吸好所有的药物至床旁，肝素帽用碘伏消毒后用7号头皮针接注射器灌药。灌药时要注意无菌操作，同时严防气泡进入动脉内。
3.3.6留、拔管时间一般导管留置3～5天为宜，最长不超过7天，留置时间越长，感染的机率越高，拔管时也越不易止血。最后一次灌药后3～4h拔管，如灌药后立即拔管，因药物在起作用，恐怕不易止血。拔管时压迫穿刺口的时间要长，松手后如无出血，即可用弹力绷带加压包扎。患肢再制动8h，拔管后24h才能下床扶拐行走，不可负重，以免引起股骨头塌陷，加重损伤程度。坚持扶拐行走6个月～1年。
四、讨论
动脉置管中西医结合介入治疗ANFH，是一种安全、有效的治疗方法。笔者通过对38例ANFH患者动脉置管中西医结合介入治疗的护理，认为在术后护理中避免导管脱出、保持导管的通畅、防止穿刺口的出血和感染，是保证介入治疗成功的关键。
【参考文献】
［1］王滨，曹贵文.介入护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：83.
论文摘要:[目的]了解医嘱护理级别下达的准确性,完善分级护理制度,避免分级护理不当产生的负面影响。[方法]随机抽取三级甲等医院住院病人1848例,填写分级护理临床应用调查表,对医嘱护理级别是否与护士评定一致进行汇总分析。[结果]医嘱护理级别准确性符合率:特级护理89.84%,一级护理85.31%,二级护理77.19%,三级护理90.60%,特级护理、一级护理医嘱内外科差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]分级护理制度相对陈旧,与整体护理不符,需要修订。建议应加强护理等级医嘱管理,对医生进行分级护理制度的培训;病情观察监护与护理级别分别开具,以保证执行制度的科学性、严肃性及可操作性。
分级护理是医生根据病人病情的轻重缓急及生活需求开具医嘱,护士按医嘱对病人进行相应级别的护理,并按护理级别收费,其级别规定为特级、一级、二级、三级护理[1]。由于临床护理级别医嘱的不准确性,影响护士规范化的护理行为[2],这一问题长期困扰着护理人员及管理者。现通过对护理级别医嘱准确性的调查,以期与同行探讨解决问题的方法。
1对象与方法
1.1对象随机抽取2006年9月—2007年9月3所三级甲等医院内科系统、外科系统19个病区1848例住院病人,男872例,女976例,年龄15岁~71岁,平均年龄42.3岁。特级护理128例,一级护理735例,二级护理719例,三级护理266例,涉及128个病种。
1.2方法
1.2.1调查工具根据分级护理标准分别设定特级、一级、二级、三级护理临床适用性调查表,调查项目包括护士巡视病房间隔时间、生命体征监测间隔时间、病人自理能力及其他护理内容(包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理、健康指导)。
1.2.2现况调查由1名经培训的中级职称以上护师深入病区,针对不同护理级别的病人用相应的调查表进行分析评价,如该病人医嘱为一级护理,就用一级护理调查表评估。共调查1848例病人,其中236例为手术当日病人,收回调查表1848份,将调查表汇总、统计,分析护理级别医嘱是否与护士根据病情和护理要求评定的护理级别一致。
1.2.3评价标准特级护理:能够24h专人护理,生活自理能力完全依赖的视为100%符合;一级护理:每15min~30min巡视病人1次,生活自理能力完全或部分依赖的视为100%符合;二级护理:每1h~2h巡视病人1次,生活自理能力部分依赖的视为100%符合;三级护理:每12h巡视病人1次,测体温、脉搏、呼吸2次,生活完全自理,视为100%符合。
2结果(见表1、表2)
医嘱护理级别准确性符合率:特级护理89.84%,一级护理85.31%,二级护理77.19%,三级护理90.60%。特级护理、一级护理医嘱内外科差异有统计学意义(P<0.01)。[
3讨论
3.1医生对分级护理制度认知的差异性及习惯性造成级别护理医嘱的不准确性由于医疗专业课程设置中没有护理内容,绝大多数医学生在毕业前都不甚了解分级护理制度具体要求,即使工作数年的医生也有少数缺乏深入了解。王淑琴等[3]报道,医生对分级护理和病情依据完全了解者占20.63%,部分了解占79.37%;对护理要求了解12.70%,部分了解86.51%。
分级护理制由医生根据病人病情轻重缓急及护理要求开具医嘱确定级别护理。由于医生认知上的差异、侧重点不同造成级别护理医嘱的不确定性,如对潜在危险性大但生活能够完全自理的急性白血病病人,有些医生认为需要随时监测,开具高一级护理,有些医生认为病人生活能够完全自理,开具三级护理;又因分级护理机械性地依据手术大小确定护理级别,未体现个体差异,分级护理规定普通手术后为二级护理。如调查资料中236例手术病人中年老体弱、有合并症者实施普通手术39例,手术后为一级护理,分级护理要求与临床病情不符。
医生下达级别护理医嘱与医生的习惯和科室管理有关。调查资料显示,特级护理128例,其中不吻合者13例,其中9例为神经科病人因入监护室,医生认为有专人护理而开具特级护理,1例因手术过程不顺利、3例为心内科医生认为是潜在危险大的病人而开具特级护理。另外,手术当日下达的级别护理医嘱不吻合率为17.80%,其中临床外科11个病区236例手术病人,1个病区11例手术全部是二级护理,3例应为一级护理,不符合率达27.27%;另一个病区18例手术中4例二级护理符合护理评价外,其余9个病区医生对91种不同疾病207例手术当日下达医嘱均为一级护理或更高一级护理,39例普通手术按分级护理制度要求应为二级护理,医生均开具为一级护理,不符合率18.84%。内科医生习惯对新入院病人开具一级护理,新入院病人一级护理达69.40%[2],对潜在危险性大且生活能够自理的心内科病人开具高一级护理级别,心内科一级护理级别医嘱不符合率21.25%,而对一些瘫痪、晚期肿瘤卧床休息且生活不能自理,需解决生活各种需要的病人开具为二级或三级护理,从而使部分病人实际需求和护理标准相差较大。
可见,分级护理制的实施还存在许多问题,医生应加强对分级护理制度内容的学习,提高对分级护理制度认识和重视程度,改变惯性思维,准确下达护理级别医嘱,以保证执行制度的科学性、严肃性及可操作性。
3.2分级护理与病人实际需求不符本次调查资料显示,一级护理15min~30min巡视1次者为25.40%,1h~2h巡视1次者为72.58%。一级护理要求护士15min~30min巡视病人1次,临床上有时很难做到,可操作性不强。有时也可能给病人造成不适,如夜间护士15min~30min巡视病人1次干扰病人休息。一级护理要求:定时监测生命体征,解决生活上各种需要,实际上,并非每位医生都要求如此频繁的监测,有的仅仅需要对疾病某一方面问题的监测,有的需要集中整块时间的护理,对生活自理病人不需要提供饮食、排泄、卫生护理等,但护理级别一旦确定,护士必须按要求执行相应护理,这样对部分病人既没必要又不现实,且增加护士负担。因此,要从病人实际需求出发,制订合理可操作的质量标准,提供人性化的护理,使病人得到身心的整体呵护,护理质量得以提高,病人生命质量得以保证。建议将病情观察与护理级别分别开具。我院目前将护理分级标准定为4级(病情观察监测)5度(日常生活能力),期望共同探讨。
3.3分级护理收费影响医嘱分级护理的准确性各地物价部门对于分级护理有不同的收费标准。在实际工作中,存在部分医生从经济考虑来增加科室收入[4]。因此一级护理泛用造成医疗费用上涨,增加了病人的经济负担,某病区一级护理为42.50%~60.97%。随着人们法制意识的增强,病人对分级护理越来越重视,其中很重要的一项是认为护士没有落实一级护理措施,收费不当。有些家属甚至要求护理人员解释何为一级护理或提出根本不需要一级护理。有学者认为,护理收费可参考医疗收费的形式,应按实际服务项目的内容收费,以减少不必要的纠纷。
3.4及时修订护理等级在现行的医疗工作制度中规定,病人住院后,由医生根据病情制订级别护理医嘱。但在临床上医生有时不能随着疾病的恶化或痊愈及时修订护理级别,致使部分病人级别护理医嘱与病情需求的护理等级不相符[5]。本次调查显示,二级护理医嘱与护士评定符合率为77.19%,主要原因是不能及时修订护理等级,如手术前检查准备阶段、各种疾病术后恢复期或即将出院病人仍为二级护理;在病人病情变化时,临床上由于护理人员紧张,不能设专人护理,医生往往开具一级护理,不能及时提高护理级别。本次调查一级护理735例,不符合者108例,产科、儿科、消化科等无监护室的科室病人应为特级护理20例,医生开具为一级护理,致使护士巡视时间、病情观察、病人活动范围改变等一系列必要的护理措施不能按级别实施,使个别病人出现意外,给病人和家属造成痛苦和伤害。近年来,因未及时更改医嘱引起纠纷,其中典型案例是某医院医生为一位上消化道出血病人开具了一级护理,在病人病情稳定且生活能完全自理后亦未及时更改医嘱,病人住院期间不慎意外摔倒造成损伤,以护士未按规定时间巡视、未得到相应护理为由提起法律诉讼,要求医院支付巨额赔偿。
总之,分级护理制度应与时俱进,目前分级护理内容已相对陈旧,需要重新修订,应对护理级别的界定做出明确规定。医生应进行相关内容的培训,提高医生的认识和重视程度,使其下达的护理级别医嘱科学、准确,与病人的实际需求相符。
参考文献:
[1]陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,1997:235.
[2]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人分级护理的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394.
[3]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.军队医院病人分级护理差异性分析[J].护理研究,2005,19(6A):77-78.
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