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[论文摘要]新桂系主政广西后，大力推进卫生建设，医疗管理机构和卫生法规逐步完善，注意培训公共卫生及医护人才，卫生保健、防疫及学校卫生教育工作广泛开展，卫生经费投入甚至一度领先于国内诸省市。但总的来看，卫生建设的实施未能一以至终，卫生设施数量偏少且多陈旧简陋，医护人员甚为稀缺，传染病未得到有效控制，人民卫生意识不强和健康水平不高。
清末以降，广西医疗卫生还十分落后。《广西一览》称：“往昔闭塞之广西，恒亘百数十里而无医药，真有所谓自生自灭之形势，人民之医药知识，诚不足道”。此言虽不十分准确，但也大体反映了当时广西医疗卫生的实际状况。当时除极少数病者求助于传统中医中药外，“乡民有病，多不事医药而求鬼神，致有一病而不起者，则诿为天数”。旧桂系统治时期，当局仍未重视医疗卫生建设，政府不但无卫生管理机构和公立医疗卫生机构，还借筹饷之名，开放娟，致性病严重传播。对于流行的麻疯病人，不但不予以救治，反而以焚烧和枪杀了事。但同时，已有西医传人广西，打破了单一中医治疗疾病的局面。1925年以前，广西省内的西医机构，主要是一些教会医院和少数私人西药店和小型诊所，诊治范围十分有限。20世纪30年代初，新桂系开始关注卫生事业。在“推进卫生行政，发展人民保健事业”的方针指导下，逐步开展医疗卫生建设。
一、设立卫生行政管理组织，创办公共医疗卫生机构，培训公共卫生及医护人才
新桂系主政广西初始，卫生行政由民政厅掌理。1933年10月，新桂系设置广西省政府卫生委员会，筹划全省卫生事务，常务委员由民政厅长、教育厅长和一位医学专家组成，是为广西历史上第一个卫生管理专门机构。为方便推行政令，1935年5月，当局将民政厅主管的卫生行政拨归卫生委员会办理。同年9月，将卫生委员会裁撤，一切卫生设计事项归民政厅负责。抗战时期，于1940年7月，将民政厅原设的卫生科扩大组织成立广西省政府民政厅卫生处，综理全省卫生行政。
随着管理机构的设置，医疗卫生工作在全省范围内展开。“一面借图画文字或口头宣传，灌输人民卫生常识，一面以行政力量，督促人民对卫生之讲求，在各大埠之中，举凡关于清洁、保健、防疫，以及卫生之调查统计等事，无不视为建设要政。至于各县，则医院或区乡(镇)医务所，屠兽场、菜市、公厕、鼠箱、垃圾箱等之设置，以及防疫注射，施种牛痘，扑灭蚊蝇，取缔不清洁饮食品，禁售危害药品等等，罔不积极筹划与设施，并举行各种卫生运动，及清洁卫生比赛，以示倡导”。由于新桂系当局重视，20世纪30年代广西卫生保健工作“凡百设施，均上轨道”。
1931年以前，除梧州公立医院(1925年建立)外，广西还没有政府设置的公共医疗卫生机构，各地少数的医疗组织均由私人办理。1933年4月，省政府将全省划分为梧州、南宁、桂林3大卫生区，每区设省立医院1所。1935年7月改划为8个卫生区，每区设一省立医院。1937年再改为11个卫生区，每区除设1所省立医院外，各设卫生事务所1所，专司卫生行政事务，卫生事务所下分设巡回医疗队和检疫所。1935初，省会南宁有医疗机构6所，包括设备较完善的公立广西军医院1所，教会医院有玫瑰医院、道救医院、小乐园医院共3所，私立普济留医院1所，红十字会1所；有中药房59间，西药房16所。到20世纪30年代末，全省省立卫生保健机关共有卫生事务所12所，医疗防疫队15个，省立医院11所。除卫生区设立卫生机关外，县乡镇设医院或医务所，到1936年，1个县设立了县医院，富川、贺县、钟山联合设公医院；73个县设立了医务所，11个县设立了乡医务所25个，3个县设立了镇医务所3个。从而形成了由卫生行政区、省县医院、乡镇医务所构成的卫生保健系统。为适应卫生事业发展需要，广西省政府还于1934年成立广西(梧州)制药厂，1937年成立广西卫生试验所，制造各种药品。还在梧州、南宁、桂林成立医药研究所。为培养医务工作人员，1933年开办龙州种痘传习所，培训种痘医务人员。1934年创办广西医学院，随后又创办省立医药专科学校，省立、县立助产护士学校等。20世纪40年代，广西医疗卫生事业进一步发展，医疗机构及人数均有一定增加。如省会桂林(1936年广西省会迁往桂林)，1946年除省立和公立医院外，私立医院和诊所有90余所，中西药商领执照者有83间9。全省情况，据广西省政府统计处编的《广西省统计摘在》(第二号)，截至1948年6月，广西共有卫生医疗机关198个，其中省卫生处1个、省立医院6个、省医疗防疫队3个、省卫生试验所1个、市公立医院7个、市公立医院分院6个、县卫生院93个、县卫生分院46个、县乡镇卫生所34个。各级卫生医疗机关人员1557个，其中医师284人、药剂师3人、药剂生105人、护士381人、助产士161人、检验员8人、卫生稽查员50人、卫生助理员175人、其他技术人员17人、主计人员(含会计统计员)30人、事务人员(含普通行政人员)343人。
从上述统计数字来看，医务人员数量方面，广西百县医师，平均每县不到3个。如以当时广西约1500万人口计，则平均每万人口只有0．19名医生；设备方面，只有桂林、南宁、梧州等地的几个省立医院条件较好。1942年桂林医院(即省立广西医学院实习医院)分内科、外科、小儿科、妇产科，眼科、耳鼻喉科、牙科、皮肤花柳科、检验室、x光室、药局(房)、护士部、事务部、会计室等部门，分科设置、设备均较完善。但绝大多数县镇乡村卫生机构十分简陋，有的县甚至一所卫生院都没有，医护人员缺乏。
随着医疗卫生事业的发展，新桂系当局注意培训公共卫生及医护人才。首先，设立专门医药学校，以培养医师、护士、助产士、中医、卫生员和卫生警察等专业卫生人员。1940年，各学校培养的各类医药人员共有547人，3年后增为1588人。其次，组织医护人员培训及资格考试。省政府在梧州、桂林等地设医药研究所，“由各县考选中医人才入所研究，以养成中西医生，助产、看护等人才”。医务所还选派医生深入县乡，协助办理医务，招收当地人教授医术。针对广大农村接生条件落后状况，分期培训接生人员等。此外，省政府还自1935年起，开始办理医药人员的资格审查工作。从1941年、1942年的审查情况看，在包括医师、药师、牙医师、护士、助产士、药剂士、镶牙生、中医在内的医事人员审查登记中，1941年请领证书200件，合格者为182件，不合格为18件，不合格率为9．0％；1942年请领证书者439件，合格者计260件，不合格者为179件，不合格率为40．7％。新桂系当局通过审查考察，以尽可能保证医药、护理人员的执业水平。
新桂系当局还注意增加医疗卫生经费投入。1933年以前，广西的卫生行政由民政厅管理，没有专门的卫生经费预算。卫生委员会成立后，开始在财政预算中增列卫生经费。1933年度卫生经费支出为60．81万元，占同年省财政支出1．56％，与同年全国部分省市的卫生经费支出相比，贵州1．53万元、云南1．11万元、湖北2．74万元、江苏5．24万元、浙江l0．43万元、南京31．90万元，广西的卫生经费支出远远超出上述省市，如以人均卫生费支出和占省市总经费支出比率比较，则广西领先地位会更明显。从县市级政府对卫生经费的投入看，1934年～1945年，卫生医疗费支出1．38万元，占总支出的3．24％，除1940年外，也是呈逐年增长趋势，与一般省份的支出比例不及1％相比，广西医疗卫生投入处先进行列。但是151军两次侵桂后，广西的卫生事业受到重创，后物价猛涨，全省经济陷入瘫痪，新桂系末期自身难保，无力投入应有的卫生医疗经费。
二、加强卫生保健、防疫工作
广西地处我国南方，气候湿热，易于疾病的滋生与传播。另外，经济落后和传统社会观念也是导致疾病发生和蔓延的重要原因。具体表现为：居民普遍营养不良，体质较弱；相信迷信，有病多求神拜佛，缺乏卫生知识，不讲清洁扫除，或随地堆积垃圾，居室又大都未设厕所，随地便溺，雨天粪便流人河沟，居民饮用不洁之水。此外，桂西、桂北等地少数民族多居木楼，人畜同居一室(楼上住人，楼下豢养禽畜)，容易导致病源滋生。20世纪三四十年代，广西传染病种类大致有甲状腺肿大、麻疯病、鼠疫、霍乱、天花、伤寒、赤痢、白喉、猩红热、斑疹、流行性脑脊髓膜炎、破伤风等。
早在旧桂系统治时期，疫病在广西已常有蔓延。1913年北海疫症，“竞有一家大小老幼猪狗同时罗疫毙命，无一幸免者……人民因疫伤毙者不绝于道”。1920年，庆远、怀远一带居民“患霍乱而死者，闻已达四万余人”u，后此疫传至柳州、梧州、平南等地，时逢桂粤军阀混战，政府并未采取有效措施予以防治。
与旧桂系相比，新桂系当局比较重视防疫，采取各种措施予以防治。省政府颁发一系列法规，要求各地切实执行。例如，《广西医疗防疫队组织规程》《南宁良庆麻疯村组织规程》《广西省大扫除办法》《广西省扑灭蚊蝇办法》《广西省检查妓健康规则》等，不下几十项。对流行较广、于民众健康危害大的传染病，集中力量予以防治。
1926年梧州霍乱流行，“每日罗此病者不下二十余起，而能生还者，不过十之一二而已，一般市民极为恐惧”。当地卫生行政部门“除严重取缔街上凉品及无皮瓜果，以减少传染外，更在东门外择广仁医院地址为临时病院，俾一般患病者入院调治”，“并明令市内各公厕，收回管理”。
住血吸虫病在广西宾阳、永淳等县经常发生，省政府专门成立宾阳住血吸虫病防治所，负责防治。该疫区住血吸虫病感染人数，1941年、1942年分别为7967人、8224人。此疫“流行之最大原因，为疫区内之所有各河流暨其支流，均有住血吸虫之中间宿主分布，每至雨季时，河水汜涨，钉螺丝随之移植，及各村均无厕所之建置，便溺随地皆是，一经天雨，粪便则随之冲入河中所致”。该所成立后，在宾阳、永淳等县附近百余村庄、70多条大小河流、950余平方公里的范围内展开调查，并为民众治疗住血吸虫病。
甲状腺肿大病主要在桂西各县流行。据1937年各县调查，患病者1590人。此病系由饮水缺少碘质成分及母体遗传所致。省卫生试验所配制钾盐一种，分发龙州、百色、庆远各省立医院试用，“俟有成效后，即大量制造，普遍供给人民服用”。
麻疯病对人的生命危害极大，人见人怕，谈“疯”色变。此病以桂南各县居多，1937年调查所得总数达几千人。为加强对麻疯病人的管理与治疗，广西省政府在邕宁县良庆乡设麻疯病人管理所，还设立绥渌县亭良麻疯病人疗养所，又令梧州西医院兼办麻疯病院收容救济此类病人。但由于经费有限，仍未能全部收治。广西省政府又订定《广西省救济麻疯病人办法》，通令各县救济。1940年南宁沦陷，邕宁麻疯病人乘机潜逃，房舍坍塌。南宁收复后，广西省政府拨款4．2万元建南宁良庆麻疯村，1942年3月完工，4月1日开始收容男女疯民41人。但仍因经费不足，且物价高涨，村内一切设备，极为简陋。梧州西医院也曾收容麻疯病者l5人，抗战爆发后经费断绝，1942年将院内收容的病人拨送南宁良庆麻疯村。由法国传教士李玛诺主持的绥渌县亭良麻疯病人疗养所则较有特色。“经费由天主教会拨发，设备颇称完善，管理亦属周密，房舍宽敞，地址相宜，洵为救济疯民之良好场所。该所疯民生产计划，注重开垦种植，及牧养牲畜等，疯民日常衣食住费用，完全由该所供给。”
据此可见，新桂系政府对流行的重大传染病的防治比较重视，但限于经费和种种原因，广西的传染病始终得不到根治，仍然不时发生，威胁着人民的健康。
三、加强城乡卫生管理和宣传
20世纪30年代，新桂系当局重视卫生宣传，向人民灌输卫生知识，加强城乡公共卫生管理，开展卫生调查，举行卫生运动，灭蝇灭鼠与健康比赛等。卫生宣传的方式多种多样。一是创办卫生健康报刊，并在各主要报纸开辟卫生专栏。如梧州卫生区省立医院1933年发行《卫生旬刊》，桂林医药社于1943年创办《家庭医药》杂志。二是向民众发放卫生小册子，利用传单墙报宣传，1931年梧州公安局编印白喉宣传资料5000份分发各地。据《广西省卫生行政工作报告》和《桂政纪实》记载，1937年～1943年，广西共编印防疫小册子公共卫生宣传大纲、卫生常识30．14万张(册)，发给各县作宣传。三是利用广播、电影进行宣传。或特约医学专家播讲卫生常识，或由电台播出健康讲话和卫生专题节目。1939年，广西省政府曾购买幻灯机和卫生幻灯片下发放映，当年放映幻灯片就有6000多次。四是举办卫生展览和卫生讲演。1941年桂林市举办卫生展览会，参加机关有桂林市卫生事务所、省立医院、卫生署医疗防疫队、桂林市政府卫生科等，参观人数达5．9万人，而1942年全省举办卫生展览达23次。讲演及谈话的主题多为防疫和宣传卫生常识，其中1938年～1943年通过派医疗队下乡巡回作公开讲演及个别谈话的方式，受众人数达181．2万人次[21J。各种形式的宣传教育，使民众逐渐了解科学卫生知识，从而起到主动防治疾病的作用。与此同时，新桂系还注意公共卫生建设。1932年省会南宁开展规模空前的卫生运动，颁布卫生施政纲要，设立垃圾堆积场，规定时间指派清道夫每日依时洒扫街道运输垃圾两次，张贴布告禁止市民任意倾倒垃圾及保护公共饮水；组织清洁委员会，办理全市清洁，保护公共卫生；检查取缔不清洁饮食物，取缔不合法医生及接生婆，禁宰病兽，并组织检查队检查市内外各住户食物和营业店、屠兽场、公共娱乐场、公共厕所、沟渠等清洁卫生；每年春季，施种牛痘以防天花，夏季则召集市内各医院及慈善团体，共同组织防疫委员会，购办各种防疫药苗，分区实行防疫注射，举行灭蝇运动，以及因疫症而死亡者之消毒等。
新桂系当局还注意加强乡村卫生工作，颁布加强乡村清洁卫生的条例，令乡村开展卫生运动。如规定人蓄分离，鸡鸭猪栏必须设在屋外，并须每日打扫；村公所每年应组织大扫除，派医疗队巡回乡村，治病防疫；乡镇设立医院等。但应指出的是，乡村的所谓卫生运动，大多是走过场，并无多少实际效果。边远地区乡村甚至无人过问，缺医少药，流行传染病之频发，依然如故。
四、开展学校健康教育
综合当前影响医疗保险费用现状，对其影响因素进行分析，处理医疗保险参保人因素和医疗卫生机构因素之外，医疗保险服务机构也是影响医疗保险费用的一个因素。当前出现的医疗保险费用过高等问题，在一定程度上也存在医疗保险服务机构方面的影响，从医疗保险服务机构的角度进行分析，其在日常的工作中过重的看重服务工作，而忽视了服务监督工作，所以实际的工作中，医疗服务监督工作没有得到有效的落实，而出现这样、那样的医疗保险费用问题。在以上三方面的影响因素中有很多子因素，例如患者的住院天数、患者疾病治疗使用的药物、患者的年龄等等，这些都会影响到患者就诊治疗中所花费的医疗费用。
二、解决影响医疗保险费用因素的途径
从当前的医疗卫生机构的卫生服务工作现状进行分析，在医疗卫生服务中，医疗保险费用受到的影响还有很多种，这些影响因素会对医疗保险费用产生不同的影响，有医疗保险费用过高的问题，也有医疗保险费用的支出问题等，因为在医疗卫生服务中出现了这些问题，进而对医疗保险费用产生着影响，同时也影响医疗保险机制在医疗卫生机构中的有效运行。这些影响因素之间具有一定的关联作用，虽然国家针对医疗保险费用实施了控制措施，但是依然存在医疗保险费用问题，例如中国没有在全国范围内有效的实施医疗保险制度，不利用医疗保险费用的管理；医疗保险费用相关工作的监督力度不够等，均影响着医疗保险费用的管理、控制。当前国家医疗卫生事业不断发展，为了将影响医疗保险费用的因素消除，提高医疗保险费用控制治疗和效率，需要从以下几个方面加强：第一，加强监督指导。在中国医疗卫生事业发展中，为了有效的控制医疗保险费用，需要将其影响因素消除或者是改善，加强对医疗保险费用工作的指导和监督，得到各级政府的重视和支持，加强对医疗卫生机构服务人员的培训，促进医疗卫生资源的合理分配、利用，最大化的发挥其作用，将医疗卫生水平提高。为了有效的控制医疗保险费用，还需要加强对医疗卫生机构的投入力度，促进医疗卫生结构资源的合理利用，将医疗保险费用不合理的现象改善。第二，加强药品监管。医药费用是医疗保险费用中的重要的组成部分，医药费用的高低，对医疗保险费用有较大的影响，为此需要加强药品的监管，有效的控制药品的使用，将药品的不必要流通途径切断。政府需要针对医疗卫生机构的药品制度加强监管，合理的进行药品价格的调控，控制药品的价格，促进医疗卫生机构在给患者进行医疗服务的过程中，可以做到合理用药，让患者少花钱将病看好，控制患者的医药费用。第三，建立健全医疗保险费用结算体系。在医疗卫生事业不断发展的过程中，医疗卫生技术、医疗卫生水平等不断的提高，为此医疗卫生机构的财务管理部分的相关制度和体系也需要不断的完善。在当前医疗卫生机构工作中，需要建立健全医疗保险费用结算体系，为医疗保险制度在医疗卫生机构的有效实施提供一个保障，促进医疗保险费用结算工作的简化，提高结算效率以及简化医疗保险费用。第四，完善管理制度。在当前的医疗卫生机构医疗保险费用中存在的问题，是多种影响因素共同产生的结果，制约着医疗保险费用有效管理和控制，为了改善这一现状，需要相关部分加强管理，针对医疗保险费用中出现的不良现象和行为加强惩处，规范就诊行为。完善管理制度，可以提高医疗卫生机构的服务质量和管理水平，为患者制定最佳的治疗方案，提高患者的康复速度，减少住院时间等，有效的控制医疗卫生机构医疗资源的合理利用。除此之外，还需要加强医疗卫生机构的日常管理，为患者提供一个良好的就诊治疗环境，并将医疗保险费用制度实施中存在的骗保行为找出，给予严厉处罚，明确医疗卫生机构的宗旨是为患者服务，努力提高医疗卫生服务质量，并有效的控制患者的医疗保险费用。
三、结语
1．非法行医未能根本遏制
非法行医首先以无证行医最为常见，主要是未取得《医疗机构执业许可证》“黑诊所”的诊疗活动，与无行医资格的游医、假医，以及借助虚假宣传招摇撞骗，或打着医学科研、包治神效等幌子误导和欺骗患者的诊疗活动；其次是医疗机构聘用非卫生技术人员行医，或者出租、承包科室，超出许可登记范围执业，利用B超非法鉴定胎儿性别，及选择性别地进行终止妊娠手术等行为。非法行医未能从根本上遏制，还与一些群众就医安全意识不强，加上科普知识缺乏，贪图方便、省钱、省事，特意到非法行医处就诊或自愿接受其治疗存在直接关系。监督机构在处罚取缔中就常因为法不责众而不了了之。统计显示，近十年来全国各县乡镇共取缔无证行医达25．1万户次，吊销医师个人行医证照1110张，有3201户的医疗执业许可证被吊销。值得注意的是，基层非法行医行列中还包括一些由于制度变革未及时规范的无证诊所与行医人员。此类诊所与人员又分为两类，一类是1994年原卫生部颁布实施《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）前已取得卫生行政部门登记许可证照者，由于《条例》未对他们如何有效衔接过渡作出明确规定，《条例》实施后又因其本身年龄大、文化程度低等原因至今仍未取得执业资格，从而导致一直处于无证行医状态。另一类是随着城镇化改革的加快，近些年来许多地方的村子改为居民区，原已取得医疗执业资格的乡村医生，必需按照在城镇实行的《执业医师法》《医疗机构管理条例》申领新证，不再适用《乡村医生从业管理条例》。而这些村改居后的乡村医生，大多也受年龄与文化程度限制很难考领医师资格证书，因此也无法取得执业许可证。结果，这些诊所和人员都变成无证行医。而他们实际上长期就在本地行医为生，得到当地群众的认可，加上当地医疗卫生服务的需要，要加以取缔都比较困难，进行也有难度。事实上他们与社会上到处流窜的非法行医者有所区别，属于历史遗留问题，如何处置还待进一步研究。但无论怎么说，非法行医的泛滥，特别是那些招摇撞骗的江湖郎中到处流窜，近些年来已引起社会公愤。一是它威胁着人民群众的身心健康和生命安全。由于大多数都没有行医资质，没有专项技术设备，缺乏医疗防范意识和急救措施，以及药品来源不明和质量低劣，导致医疗事故频发，对就诊者造成伤害，甚至给患者造成无法挽回的严重后果。二是它扰乱了正常的医疗市场秩序。非法行医者常常以营利为目的，随便设点开设诊疗科目。这些行医点虽然投资少，条件差，设施简陋，却收益快，可以逃避卫生执法人员的检查，迅速挤占医疗服务市场，造成卫生市场的不对称性，扰乱医疗服务市场管理秩序。三是它增加医疗纠纷概率和影响社会稳定。非法行医者往往无法保证医疗质量，误诊、漏诊经常发生，常常延误疾病的最佳治疗时机，从而导致严重后果，造成医患冲突频频出现，并由于缺乏有效监管，一旦发生事故纠纷，往往溜得很快，采取逃跑与躲避的方式，极易引发。
2．虚假医疗广告监控不力
虚假医疗广告泛滥，是长期以来公众对有些媒体与医疗机构罔顾社会公德的一大不满。由于受经济利益的驱使，这一严重危害人民群众的现象几度泛滥成灾，甚至像鱼鳞片一般贴满大街小巷与居民住房的楼房门壁。后来虽然几经惩罚打击有所收敛，但时下仍不时有医疗单位与一些媒体唯利是图，见利忘义，置国家法律法规和道德准则于不顾而见诸报刊电视，引诱病急乱投医者上钩。比如，福州市卫生监督所联合工商部门曾对医疗广告市场进行过一次较大规模的整治，共监督检查医疗广告52件，其中违规的达39件，占75％。违规广告行为主要表现有：未经批准擅自刊登，擅自变更医疗广告证明内容，夸大宣传药品或疗法的功能、疗效，文句中出现根本不存在或不可能做到的医效，如“祖传秘方”，“药到病除”，“名医传授”，“治愈各种疑难杂症”等用语，或者出现“XX博士、专家”等医学高级专业技术职称头衔。时下，随着人们经济收入和物质生活水平的提高，爱美之心趋于普遍，一些行医者则开始做起非法医学美容、美体服务牟取暴利的美梦而进行虚假宣传，在一些媒体上明目张胆地自吹自擂，误导消费，这是基层卫生行政监督值得警惕的又一个新动向。
二、监督不到位的主要原因在于体制本身还不健全
从实际情况看，基层医疗卫生行政监督中存在的上述问题，都无不与监督体制存在漏洞缺失有关。
1．相关法律法规仍有缺失
自从上世纪八十年代各领域开始全面改革开放以来，新出台的医疗卫生法律法规、部门规章相当多，但由于新情况不断出现，以及时间跨度大等原因，导致其中有些法规变得相对滞后，相互难以衔接，甚至出现矛盾，不能切实解决医疗卫生服务行业冒出的新问题，难以对一些违法违规行为起到规范作用。例如，《条例》是1994年颁布的，其中有些内容就与后来的实际情况不相适应。如向社会开放的部队医疗机构监管职权的归属问题，医疗机构区域设置规划与市场经济发展的关系问题，危重病人因某种原因拒绝抢救的医院法律责任问题等，《条例》当时都没有作出明确规定。还如，《条例》的某些条款与后来新的一些相关法律规定衔接不紧，如医疗机构的犯罪行为与《刑法》的规定不太一致，《条例》规定的卫生技术人员与《执业医师法》中关于医师执业资格的规定存在矛盾，医疗广告与药品宣传广告的专门法规与《药品管理法》和《广告法》之间有的条款前后不对应等等。此外，近些年来的一些新形式的卫生医疗活动，法规上尚存在空白，无法可依。如社会上以义诊、体检、免费体检等名目，从事医疗活动、推销药品及各种治疗仪器械等现象，就找不到明确的法律规定。又如，《执业医师法》到底适用不适用无医师执业证书人员，《条例》中的“医疗机构”究竟怎么界定，以及这两个法规在取缔、打击非法（无证）行医行为时调整范围怎么认定等，在执法过程中也都争议很大。再如，在《执业医师法》《条例》及其《实施细则》中，均未对被卫生监督机构没收后的药品器械的保存处置作出相应规定。因此，尽快填补或完善有关法规，也是当前加强医疗卫生行政监督的一大迫切需要。
2．机构与职能尚未理顺
目前全国承担医疗卫生监督职能的主体有两种，一种是卫生行政部门，由卫生厅（局）的医政部门直接进行监督管理，另一种是移交或部分委托给专门的卫生监督机构。例如对医疗市场的执法监督移交给卫生监督机构，而医疗机构设置审批和校验工作仍留在卫生行政部门。不同的省市主体不同，同一省市的县区也不尽相同。体制的不统一，执法分散，使监督有时无法有效统一实施，监管效率变低，力度减弱，效果转差。机构与职能没有理顺，也使得卫生监督在日常工作中与公安、工商、药监等部门的综合执法、联合执法协调变难。在实际生活中，医疗卫生行为常常涉及房屋出租、流动人员管理，及计划生育、医疗广告、药品管理、医疗纠纷等问题，甚至涉嫌非法行医罪的立案查处等，都与这些部门的履行监管职责有关。如果本系统自身都不统一，政出多门，各自为政，那与其他部门密切配合就会变得更加困难。我国目前专门从事卫生行政监督工作的人员共有以下三种身份：第一种，实行公务员管理，约占3．3％；第二种，参照公务员管理，约占16．3％；其余绝大部分属于事业单位编制。卫生监督人员身份的多样化，反映了卫生行政监督机构的性质和地位不统一，难以制订统一的法律法规，也表现了卫生监督体制改革的不彻底。当然，把其中大量人员列为事业编制，从政府精简机构的角度考虑有道理，但对于卫生行政监督而言，如果长期名份不全或没有名份，肯定会给工作带来不利影响。众所周知，我们的医院多数是公办，如果对他们实施监督的不是行政部门及其公职人员，就有“名不正，言不顺”之嫌，工作也较难开展。同时，在实施卫生监督执法过程中由于身份不明确，权威性必然受影响，乃至引起暴力抗法。
3．队伍和人员数量素量缺保证
由于对卫生行政监督的机构和人员编制没有统一规定，这一方面基层存在的第一个普遍问题就是执法力量不足。据笔者统计，目前全国卫生行政监督人员虽然达94000多人，但越往任务更为具体艰巨的基层人数反而越少。以福建而例，目前省卫生监督所编制80人，在编70人；南平市50人，在编42人；到了延平区这一级，编制反倒仅18人，因人手不够，只好聘请4个兼职人员。据此可以看出，越是基层缺编越明显。基层直接面对成千上万个监督对象，五花八门的医疗活动，监督执法任务十分繁重，不仅要承担县（市、区）乡（镇）村（居）的医疗卫生监督工作，而且还要承担传染病和其它卫生监督工作。在人员严重不足的情况下，要使监督工作的质量有保证，就需要每名监督人员付出更大努力。实际上由于人手紧，基层很多卫生监督机构长年疲于应付，难以积极有效地对越来越多的行医人员与频繁的行医活动实施严格监督，与政府和社会的要求也就常存差距。根据《卫生监督体系建设与发展研究报告》测算，按照履行职责的需要，基层卫生监督人员与实际需要之间普遍存在34％以上的缺口。尤其在当前需要集中力量切实整治医疗卫生服务秩序之际，人员数量不足显得尤为突出。若不能得到及时解决，监督不力，监督覆盖率低，监督质量不高就难以避免。基层卫监队伍人员存在的再一个问题是素质整体不高。基层医疗卫生行政监督始于改革开放以后，起步晚，起点低。上世纪九十年代初，各县区卫生执法监督所成立以前，公共卫生监督执法由各地防疫部门承担，医疗卫生监督执法没有专门的执法队伍，职责主要由各地卫生行政部门医政科承担。此后按上级要求实行机构改革以后，各地刚成立的卫生监督所为解决工作人员问题，采取权宜之计，一部分人直接从原卫生防疫站划转过来，但他们以前从事的都是公共卫生监督执法工作，对医疗卫生监督比较陌生。另外，则降低准入门槛，放宽录用要求，从外单位调入或从社会录用。由于这一历史原因，迄今为止，基层卫生监督队伍总体上学历层次偏低，知识结构不合理，专业人才缺乏，能力素质普遍有待提高。不少人是改革之初涌入卫生监督执法队伍的，甚至是无大学学历、无职称、无专业技术的“三无”人员。据统计，2008年时县级卫生监督员中曾有43．3％仅是中专或高中学历。少数学历高知能强的年轻人由于社会地位不高、收入少而外流，呈现人才流失的“剪刀差”趋势，使队伍构成更不合理。加上岗位培训和继续教育工作没有到位，外出学习机会偏少，即使没有流出，也是知识更新慢，观念陈旧，工作在低水平重复。工作人员知识能力这种结构显然很不适应新形势下医疗卫生行政监督的需要。
4．经费投入不足
基层卫生行政监督目前存在的又一突出问题是财政投入不足。卫生行政监督属于纯公共产品，理应全部由公共财政埋单。但基层各地政府的财政投入普遍偏少，使执法监督工作连必备的交通、采证等物力配备都存在缺口，直接导致监督频次不够，覆盖面不广，监督质量得不到保证。另一方面，也使得卫生监督人员的劳动价值得不到应有体现，有的地方甚至连人员工资都没有保障。为弥补经费困难，有的县区只好巧立名目，靠行政收费来补充。据权威人士调查，长期以来基层政府对卫生监督的筹资职能严重缺位，由财政完全提供经费的仅占所调查机构总数的18．2％，有35．8％的基层政府只承担卫生监督活动所需经费开支的50％，有0．5％的机构国家财政完全没有投入。即使在能够完全承担的地方，其投入也离切实履行监督职能的需要有较大差距。有学者调查温州市卫生监督机构财政情况后指出，目前卫生监督机构的预算外收入占到其全部收入的30．46％（审批、监测、培训、体检、检验、罚返等），地市级卫生监督机构财政拨款的87％用于人员和社保经费，县市级则超出100％，几乎没有任何业务经费。经费缺乏保障，导致很多基层所站平时要用较多精力搞创收来维持业务工作开展和职工福利待遇，不能认真全面地开展监督活动，有时连正常的监督行动都顾不上。当然，不可否认，卫生监督体制还不健全也不排除其他一些社会不良因素的影响。比如，由于医政监督工作所管理的对象绝大部分是本系统的单位和人员，关系网错综复杂，人情压力重重，在监督中有的人难以突破“关系网”、“人情网”的压力，认为走走过场、摆摆样子就行了，不必动真格。于是，实施约束、申诫或处罚，有时表面看非常严厉，力度很大，处罚金额不小，但随着工作的难度的增加，被监督者抵触情绪趋大，“雷声大雨声小”、“君子动口不动手”等现象也就随之出现。开始时是声势浩大，声色俱厉，到后来则虎头蛇尾，一切好商量，随意性变大，个人感彩渐浓。变成执法虽严效果却差，影响监督的公信度与有效性。
三、福建省南平延平区的实证分析
延平区医疗卫生行政监督虽然与全国一样已大体走上轨道，并颇有成效，但存在问题及成因也十分明显，较有代表性。
1．监管的体制性矛盾突出
自2010年开始到现在，南平市的10个县（市、区）中只有1个将医疗机构行政许可和卫生监督执法全部移交卫生监督所，有4个只是将医疗卫生监督执法移交给卫生监督所，有2个只将打击非法行医专项整治工作移交给卫生监督所，其余的3个县（市、区）则仍全部留在卫生局。这种不一致的情况使各县（市、区）执法主体多元化，执法主体与执法队伍分离，执法模式不统一，常导致卫生监督职能时有交叉，执法机构不一，执法尺度不一，工作要求不一，办事效率不高，难以有效地集中力量统一行动，以争取更为有效的监督效果。在延平区，由于对区内卫生机构的管理职能权限大多仍保留在区卫生局手中，如医疗机构的设置和许可审批注册、登记等，所以，区卫生监督所为了监督的权威性，在监督中便多以其名义行使职能。这样，监与管脱节，关系变得十分不顺，监督显得缺乏力度，无法从源头上控制医疗卫生事故苗头。卫生局对医疗卫生活动既管理又监督，实则是自管自监，“既当运动员又当裁判员”，监督执法也就势必“打折扣”。如在对一些医疗卫生行为实施监督时，有的医务人员就认为都是一个系统的，何必那么较真。还如，对监督执法人员提出的意见，有的医务人员就不够重视，能应付就应付。结果，都使得有关卫生法律法规在本系统医疗机构贯彻不到位，难落实。
2．监督执法主体力量薄弱
目前延平区辖区人口约50万，属于监督对象的医疗机构共有292个，其中医院2家，疾病预防控制中心1家，社区卫生服务中心（或站）18家，乡镇卫生14家，村卫生所230家，个体诊所及其它医疗机构27家。同时，全区的医疗卫生、传染病卫生、饮用水卫生、职业卫生和放射卫生等也离不开相应的监管。而区卫生监督所目前在岗的18人中女性占17个，其中有医学预防本科学历的仅1人，护理专业专科毕业的1人，其余皆为中专以下非专业学历人员。面对需要实施有效监督的大量机构和人员，卫监所人员的业务素质和执法水平时常有点跟不上；加上体制不顺，以及知识更新机会少，经费不足，监督手段落后，完成各项监督任务就经常显得吃力繁重。无可否认，延平区的医疗卫生行政监督有时难以到位也存在一些客观原因。例如，监管对象多数分散在偏僻的农村，且多路途较远，以及乡镇卫生院普遍“缺医少护”，常不得不使用一些非卫技人员，有时默认超许可诊疗活动，监督中出现疏漏等就在所难免。还比如，现在的一些无证诊所流动性极大．一般都隐藏于城乡结合部和乡村及居民区的楼院内，非法执业者又多为外来流动人口，居无定所，来去无踪。为逃避执法部门的打击，他们往往采用“游击战术”，经常在住处附近变更诊疗场所，且诊疗场所与药品存放处也不在同一地点，这也给卫生监督执法人员查处带来一定的难度，当卫生执法人员离开现场后，他们又照旧行医，无法加以取缔。
四、加强基层医疗卫生行政监督的对策思考
为了更好保障人民群众的生命安全和身体健康，深化基层医疗卫生监督体制改革，建立健全其相关法律法规与执法监督体系，加强对医疗机构及其医疗服务质量、合理用药以及医疗广告等实施的有效监管，显然势在必行，十分迫切。
1．规范监督责任，理顺监督职能
实践说明，基层医疗卫生行政监督在实际工作中存在缺位、错位和越位现象，原因之一是执行主体不一致，上下工作不对口，信息沟通不畅。因此，首先应该进一步明确卫生行政部门和卫生行政监督机构各自的职能，统一实行管监分离，政事分开，各司其职，将卫生监督所作为卫生行政部门内的一个职能机构，或者作为单列的行政机构。今后我国事业单位改革的一个方向，就是要把完全承担行政职能的单位转为行政机构。这样，既有利于切实解决执法主体不清、职能交叉等问题，也有利于卫生行政部门抓好行业管理，真正当好“裁判员”，提高行政效率。如果再继续什么“委托执法”，显然无益于减少行政管理重复运转环节及消除多头执法等弊端，也不符合事业体制改革的趋势。理顺了机构和职能的关系，监督人员目前存在的身份混乱问题，就可名正言顺地加以统一，即宜于一律转为行政编制，人员实行公务员管理。改制后由于同样都由财政开支，不但不会增加财政负担，还有利于整合卫生资源和转变行政职能，提高行政监督效率。现代西方发达国家行政管理改革的一条重要经验，就是将政府的决策与执行职能逐步分开，缩小政府组成部门及其决策人员的规模，适当扩大行政执行人员规模，进而提高行政决策科学性，加强专业监督力度。
2．加强队伍建设，提高人员素质
基层的卫生监督工作也要靠人来做。建设一支能适应医疗卫生市场需要的结构合理、素质过硬、业务精湛、廉洁自律、秉公执法和办事高效的监督执法队伍，是搞好基层医疗卫生监督工作和保障人民健康的关健。因此，首先应该满足监督人员数量的合理需要，参照原卫生部关于按“辖区每万名常住人口配备1－1．5名卫生监督员的标准，测算所需卫生监督执法人员编制”的规定，配足配齐工作人员。其次要调整卫生监督队伍结构，增加临床医学、法律学、公共卫生管理学等相关专业的人员，让熟悉医疗流程、懂得医疗市场管理的专业人员从事医疗卫生监督工作，提高监督效率。为此，一要严格把好入口关，聘用人员时应严格按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，把“遵守法律和职业道德”、”具备卫生监督相关的专业和法律知识”、“经过卫生监督员岗位培训并考试合格”、“新录用人员应具有大专以上学历”五个条件作为标准，公平竞争，择优录取，配齐配强队伍，从源头上为建立负责任、有活力的卫生监督队伍奠定基础，尽快适应当前形势和任务需要。二要重视培训轮训。基层医疗卫生行政监督涉及面广，专业性强，即使接受过高学历教育，随着医疗知识和技术的丰富与发展也会老化。所以，为适应卫生行政监督工作的新要求，要通过各种形式，认真实施原卫生部《2005—2010年全国卫生监督员教育培训规划》，及时让他们得到继续教育，提高整体素质就显得必不可少。培训轮训的内容应该重在实际工作需要，首先是加强医疗卫生法律法规的学习，提高依法监督能力；其次是充实医政管理专业知识，真正成为医政执法监督工作的行家里手；同时重视进行“廉洁勤政、执法为民”的教育，提升职业道德境界。
3．规范执法行为，增强内部协调
与其他行政工作一样，加强内部管理也是保证基层医疗卫生行政监督公正与效率的重要手段。为此，也应当按照原卫生部印发的《全国卫生监督机构工作规范》、《关于卫生行政执法责任制的若干规定》等一系列文件规定，建立明确的责任制，认真履行职责，做到任务明确，责任到人。主要是建立健全规章制度和工作程序；完善制约机制，建立关健岗位轮换和执法回避制度；公开办事程序和办事结果，接受社会监督；强化服务意识，保护和尊重监督对象的合法权益；大力推进监督执法考核和过错责任追究，不断规范卫生监督执法行为，真正做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。此外，由于基层医疗卫生监督在针对具体事情或问题时多涉及到多个部门，如医疗机构进行上环、取环、结扎、人流等项目时涉及到计生部门监管，药品、医疗器械等使用时涉及到药监部门监督，医疗广告时涉及到工商部门监管，非法行医罪查处时涉及到公安部门监控等，所以，要取得实效并非只靠卫生行政监督一家机构就能凑效，更需要相关部门的密切配合。这就需要加强各个相关部门的联系协作，建立信息共享，探索协调新方法。如铲除非法行医这颗毒瘤，卫生行政监督机构固然责无旁贷，但如无公安、药监、工商、监察、科技等部门配合，就很难取得效果。特别在开展一些大规模或重大的打击非法行医行动中，不仅要成立专门的领导小组，制订联席会议制度，开展联合执法；而且要加强与基层政府、派出所、村（居）委会、城管等部门的联系，如严格出租屋管理，严禁屋主租借场地给他人从事非法行医活动等，才能有效化解监督人员孤军独进的困境，提高监控效率，使非法行医无藏身之地。
4．增加财政投入，提供必要保障
基层医疗卫生行政监督是纯公共服务，需要公共财政保障其有效运作。因此基层政府都应当按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，提供“卫生监督机构履行卫生监督管理职责所需的一切经费，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出”，按照财政部、国家计委、原卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》（财社12000217号），在政府预算中根据其需要加以合理安排，保证其履行职责拥有必要经费。为了使财政投入得到保障，还应该通过立法形式在法律法规上得以固定，以防止这一方面的投入出现非常规形态变化。同时，基层卫生行政监督机构也应当按时积极向同级政府汇报说明工作需要，争取财政全额预算安排的主动权。财政保障的一个重要体现是物力保障。针对目前基层卫生监督机构普遍存在建设面积不达标，快速检测设备数量不足，执法取证工具和办公设备性能陈旧，信息网络建设落后等严重影响监督监测质量和执法公正性权威性的现象，基层政府也有责任按照原卫生部关于《卫生监督机构建设指导意见》规定的配置标准，积极提供监督执法办公用房、执法车辆，以及取证与快速检验的设备、通讯工具、防护装备、网络建设等基础设施，为卫生监督和综合执法提供物质保障，从根本上解决“收费养人”问题。
5．依靠群众，发挥社会监督威力
知识管理理论已有研究成果表明，创新能力的本质是隐性知识，是组织或者个体所拥有的与创新活动相关的技能、经验、认知、信仰和情感的综合体。知识管理理论认为，隐性知识存在于个体和集体二个层面，结合农村医疗卫生机构的实际，影响其创新能力的隐性知识也可以从医务人员个体和医疗机构集体二个方面去探讨。Lewin所提出的著名的行为公式：B＝f（PE）也表明，行为（Behaviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数，所以创新行为的产生是人与环境相互作用的结果。基于以上认识，本课题首先探讨设计了农村医疗卫生机构创新能力的评价体系。以评价指标体系为基础，调查问卷从个体和集体二个层面去设计，结合隐性知识理论，将调查问卷的内容设计为5个维度，共36个题目。
2问卷调查、统计与分析
为了解河北省的整体情况，课题组根据经济发展水平，选择了唐山、保定和邢台3个市，每个市再根据经济发发展水平选择3个县，每个县随机抽取3个乡镇卫生院作为样本医院进行调查，共发放调查问卷405份，回收有效问卷385份，回收率为95％。对回收问卷进行统计分析，结果如下。
2．1个人创新人格维度
2．1．1自我保护性方面
选择“当没有适当职权时不会冒然行动”的为76％，“当牵涉到利害关系时会小心谨慎”的为82％、“喜欢受到明确工作规范的保护”为65％。3个题目选择比例都比较高，说明多数农村医疗卫生人员的自我保护意识较强，缺乏创新需要的冒险精神。
2．1．2效率性方面
选择“追求精细、彻底与完美”的为63％，“做事讲求有系统、有组织、有计划”的为72％，“喜欢需要非常细心、精细的工作”的为65％。这3个题目选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员对工作都有比较高的要求，愿意做好本职工作，这是农村医疗卫生机构进行创新的基础。
2．1．3内在原创力方面
选择“我是一个有创意的人”的为52％，“会因为自己的新奇想法而感到兴奋”的为82％，“在同一时间内，我可以处理许多创新的点子”的为35％。3个题目中的2个选择比例较低，说明农村医疗卫生人员对自己创新能力缺乏自信心，但也有进行创新的内在心理需求。
2．1．4工作顺从性方面
选择“习惯于按固定方式做事”的为86％，“喜欢没有偏差、已经限定好的工作”的为81％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员喜欢习惯循规蹈矩的工作方式，缺乏改变的愿望。
2．1．5群体顺从性方面
选择“想办法尽快融入群体当中”的为90％，“想办法和群体人员行为一致”为78％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员有较强的群体意识，不愿意显得与众不同。
2．1．6外在原创力
选择“需要经常的改变来带给我快乐”的为43％，“喜欢主动改变而不喜欢让事情慢慢演变发展”为46％。选择比例比较低，说明多数农村医疗卫生人员在工作中处于被动状态，缺乏主动进取的精神。
2．2专业技术能力维度
2．2．1医疗水平方面
认为自己具有较好的临床基础知识、病例综合能力、实践动手能力、沟通能力等的为36％，说明多数农村医疗卫生人员对自己的医疗技术缺乏自信，需要进一步提高。
2．2．2科教水平方面
认为具有科学研究和教学活动所需具备能力的为33％，说明多数农村医疗卫生人员缺乏教学和科研能力，制约了创新工作的开展。
2．3生活动机维度
2．3．1成就动机方面
争取成功的动机，选择“提高自己的教育水平”为80％，“拓宽自己的视野”为85％，“提高自己的综合素质”为88％。3个题目选择比较均较高，说明多数农村医疗卫生人员都愿意不断提高自己的工作能力和自身的素质。
2．3．2权力动机
影响和控制他人欲望的动机方面，选择“使自己具有学术影响力”的为45％，“使自己拥有较高社会地位”的为86％，“使自己获得公众认可”为83％。其中2个题目得分较高，说明多数农村医疗卫生人员比较重视自己在社会上的地位和公众的认可，对自己的学习影响力不太重视。
2．4创新能力维度
2．4．1创意产生方面
个体产生新想法的能力，选择“探寻改善服务与质量的机会”的51％，“注意非常规性问题”的为45％，“从不同角度看待问题”的为36％。3个题目得分都较低，说明多数农村医疗卫生人员缺乏创新的基本能力。
2．4．2创意执行方面
将新想法付诸于实践的能力，选择“说服他人了解新构想的重要性”为31％，“主动使新构想有机会被实行”为29％，“将可改善医院服务、提高医疗质量等的新构想具体实行于日常工作中”为26％。得分均较低，说明多数农村医疗人员缺乏将自己的创新成果应用到实际的能力，同时也说明农村医疗卫生机构缺乏相应的渠道和机制。
2．5环境因素维度
2．5．1情感支持方面
认为“我工作绩效好时，经常会受到表扬”的为55％，认为“上级领导关心和鼓励我个人的发展”的为51％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构的领导具有一定的鼓励工作人员的能力。
2．5．2物质支持方面
选择医院“提供个人完成工作所需的资料和设备”的为56％，“有机会做适合个人做的事”为43％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构具有了一定的工作和创新的物质基础，但在管理和利用上还有许多不足，物质资源没有得到很好的利用。
3问题总结与对策设计
通过以上分析可以发现，当前农村医疗卫生机构的创新能力普遍不理想，主要体现在：一是农村医疗卫生机构人员虽然都愿意做好工作，也有想得到认可的心理需求，但专业技术能力和创新能力普遍缺乏，创新动力不足；二是农村医疗卫生机构内部缺乏必要的创新氛围，缺乏鼓励创新的体制机制；三是虽然资源、设备条件有了较大改善，但利用效率和水平较低，创新的物质资源支持相对不足。针对以上情况，课题组认为，提高农村医疗卫生机构的创新能力，进而提高为广大患者服务的能力，需要做好以下几个方面的工作。
3．1重视农村医疗卫生机构隐性创新能力的培养和提高
知识管理理论认为，组织或者个人创新能力的本质是隐性知识。对于农村医疗卫生机构来说，制约其创新能力的因素固然有设备、设施、实验室等显性资源不足等方面的原因，但最根本的制约因素是医务人员创新意识、创新精神欠缺，创新动力不足。导致这种状况的原因，主要是多数农村医疗卫生机构对创新工作重视不够，满足于现有服务项目和服务水平，缺乏进一步开拓的意识。在创新制度的设计上，缺乏激励机制和保障机制，导致创新工作不能系统的进行。因此，农村医疗卫生机构需要增强对创新能力本质的认识，重视隐性知识的作用，采取各种措施提高医疗卫生机构的隐性知识水平。
3．2大力对农村医疗卫生机构人员进行业务技能的培训
农村医疗卫生机构的创新能力主要体现为医务人员的创新精神和工作能力。当前医疗卫生人员不仅创新精神较为欠缺，他们的临床技能和教学、科研水平也普遍偏低，因此需要在这些方面进行有针对性的提高。可以通过请专家讲座、外出进修学习等方式吸收外部的隐性知识，从而提高他们的业务素质。在医疗机构内部，应该建立知识的交流、共享机制，通过鼓励医务人员的讨论、交流，促进不同个体知识的共享，从而提高全体人员的隐性知识水平。特别要重视医疗机构中水平较高医务人员的作用，可以通过师傅带徒弟的方式，鼓励有价值隐性知识的传递。
3．3建立鼓励创新的激励制度，营造创新的良好环境
Lewin的行为公式：B＝f（PE）表明，行为（Be－haviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数。农村医疗卫生人员的创新行为是在个体创新能力的基础上，由外部创新环境所激励的。因此，农村医疗机构要大力进行激励创新的制度建设，使创新活动进入制度化的轨道。通过对积极进行创新的人员进行物质和精神激励，在医疗机构内部营造良好的创新环境。同时还要建立“鼓励创新、宽容失败”的制度，使创新人员没有后顾之忧。
3．4建设农村医疗卫生机构良好的创新文化
任何人的行为都受到文化的深刻影响，文化对人行为的作用是潜移默化的。知识管理理论认为，文化的本质是组织的隐性知识，是组织能力的一部分。对于农村医疗卫生机构来说，要提高创新能力，就要尤其重视文化的建设。一般认为，文化包括物质文化、行为文化、制度文化和精神文化4个层次，其中精神文化是核心。农村医疗卫生机构除了要大力进行鼓励创新的制度建设外，可以通过悬挂鼓励创新和知识共享的标识、宣讲创新先进人物的事迹、为创新人员提供物质和资源的支持、领导者以身作则等方式建设有利于创新的医院文化。
3．5充分利用区域创新体系的信息和知识资源进行协同创新
1.1对象
以2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称的基本数据和2010年全省基层医疗卫生人员高级职称的相关资料为研究对象。基层医疗卫生人员主要是指在我国城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院或村卫生室工作的医生、公共卫生人员、管理人员、护士及其他人员。
1.2方法
1.2.1调查方法
在现有文献资料和政策分析的基础上，本研究选取四川省南充市西充县为样本地区，对西充县卫生行政主管部门相关人员进行了个人访谈，对22家基层医疗卫生机构负责人进行了小组访谈，以进一步分析四川省基层医疗卫生人员高级职称评审过程中存在的问题。
1.2.2统计分析
用Spss18.0软件对所收集的数据进行统计描述与分析，并进行统计分析。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义
2结果
2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称的一般情况
2010年全省共有374名基层医疗卫生人员申报高级职称，78名(20.9%)来自城市社区卫生服务中心，296名(79.1%)来自乡镇卫生院或村卫生室。374名基层医疗卫生人员性别、学历、学位、申报高级职称职务、申报专业等分布如下:学历分布:中专109人(29.1%)，大学专科175人(46.8%)，大学本科79人(21.1%)，硕士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。学位分布:无学位327人(87.4%)，学士35人(9.3%)，硕士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申报高级职称职务:副主任护师93人(24.9%)，副主任技师20人(5.3%)，副主任药师7人(1.9%)，副主任医师242人(64.7%)，主任药师1人(0.3%)，主任医师11人(2.9%)。申报专业:内科54人(14.4%)，外科麻醉皮肤性病等专业71人(19.0%)，护理93人(24.9%)，妇产妇保计生79人(21.1%)，预防卫管26人(7.0%)，儿科儿保8人(2.1%)，检验和法医12人(3.2%)，药学8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。
2.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审的现状
2.2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称结果分析2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称中有22名被市州退回，238名通过评审，43名正在被省卫生厅审核，23名正在被市州审核，33名新提交为注册，15名专业评审落选，通过率为63.6%。(文章中通过率是指截止2011－01－01，374名基层医疗卫生人员申报高级职称中已经通过高级职称评审人员的比例。)来自城市社区卫生服务中心的78名基层医疗卫生人员申报高级职称中有52名通过，通过率为66.7%;来自乡镇卫生院等296名农村基层医疗卫生人员申报高级职称中有186名通过，通过率为62.8%。城市社区卫生服务中心与农村基层医疗卫生机构医疗卫生人员的通过率的差异有统计学意义(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基层高级职称困难的情况下，乡村较城市社区基层卫生机构的医疗卫生人员专业评审通过高级职称更为不易。374名申报高级职称时的基层医疗卫生人员中有54.3%符合计算机免试条件而没有参加考试，可能是形成“一种职务，两种水平”的原因之一。另外，没有通过评审的人员中80%以上是因为论文质量低下。
2.2.2现有基层医疗卫生人员学历构成与分析2010年四川省基层医疗卫生机构人员具有本科及以上学历的比例远低于全省平均水平(19.2%)，社区卫生服务中心人员具有本科及以上学历的比例为12.9%，乡镇卫生院人员具有本科及以上学历仅占4.1%。2010年374名申报高级职称的基层医疗卫生人员中学历分布主要集中在为中专和大专，绝大多数(87.4%)的人员没有学位，需要进一步培训和再教育，提高他们的整体素质。
2.2.3现有基层医疗卫生人员高级职称的比例与比较2010年四川省共有46.78万名疗卫生人员，村卫生室占39.2%，乡镇卫生院占38.4%，门诊部(所)占15.6%，社区卫生服务中心(站)占6.7%，街道卫生院占0.1%。2010年四川省通过高级职称的医疗卫生人员主要集中在城市和一类地区，基层医疗卫生人员高级职称评审的比例远低于全省的平均水平。全省现有通过高级职称评审的医疗卫生人员所占的比例6.8%，通过高级职称评审的农村医疗卫生人员(包括县属及以下医疗卫生人员)所占的比例为4.2%，通过高级职称评审的社区基层医疗卫生人员所占的比例为4.8%，通过高级职称评审的乡镇卫生院医疗卫生人员所占比例为1.7%，通过高级职称评审的村医和卫生员的比例为1%。
3讨论与建议
3.1四川省基层医疗卫生人员高级职称评审存在的问题
3.1.1基层医疗卫生人员申报高级职称的比例有待提高2010年四川省基层医疗卫生人员共有21.9万人，仅有0.214万人为高级职称，剩下的21.7万人多没有通过高级职称，然而2010年仅有374名基层卫生人员申报高级职称。因此，绝大多数基层医疗卫生人员由于各种因素和条件的影响，而没有申报高级职称。学历普遍较低或不能被认可，科研水平较低，培训较少以及大量的基层卫生人员无法通过考试等因素是基层医疗卫生人员申报高级职称比例较低的主要原因。
3.1.2部分基层医疗卫生人员高级职称评审时学历无法认可根据对四川省某县的现场调查得知，现在乡镇卫生院工作的很多医疗卫生人员(约60%)都是由过去的县级技校培养出来的。由于他们的学历无法得到国家的认可，申报高级职称对他们是困难重重，这正是每年基层医疗卫生人员申报高级职称评审人数较少的重要原因之一，急需合适的政策解决他们学历尴尬的情况，提高他们申报高级职称的积极性。
3.1.3现有高级职称的评价机制未具有激励和稳定基层卫生人力的功能现行的卫生专业高级职务评审模式为提高基层医疗卫生人员待遇，稳定和留住他们，给予了基层医疗卫生人员较大倾斜及扶持，使部分已通过高级职称的基层医疗卫生人员实际上并未达到现行的卫生专业高级职务所要求的能力和水平，出现了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的现象，还造成了通过高级职称的基层医疗卫生人员向上一级卫生机构流失，失去了高级职称本应具备的激励和稳定基层卫生人力的功能。
3.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审现状
讨论四川省结合全省基层医疗卫生人员高级职称的现状和问题，增设了“基层卫生专业高级技术职务资格”，实行两类评审同时进行。它不仅能解决基层医疗卫生人员因学历、科研等条件所限造成“晋升难”的问题，还有效解决了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的问题，有利于基层医疗卫生人力的发展。为使“基层卫生专业高级技术职务资格”在基层有效实施，需要从以下几个方面重点考虑:
3.2.1完善高级职称评审标准，与基层医疗卫生人员工作业绩挂钩“基层卫生专业高级技术职务资格”需要从政治思想表现、专业理论知识(学识)水平、业务技术能力和工作成就4个方面全面考察基层医疗卫生人员的综合素质。评审专家可以从现有医疗卫生相关专业的专家库中抽取。建议将基层医疗卫生人员的工作业绩作为职称晋升的重要依据，以工作经历和服务质量为核心，客观评价他们的水平和能力，晋升“基层卫生专业高级技术职务资格”时可降低学历要求，降低或暂不作外语、计算机和科研等方面的要求，解决了一种职务名称，两种水平的问题。考核工作业绩可以从业务门诊量、慢性病诊断准确率、转院转诊率，孕产妇保健成功率、残疾人就诊及康复、实际工作的病案病例分析等工作内容和工作量等方面着手，因为这些考核内容可能包含着基层医疗卫生人员几年或几十年的智慧和辛劳，全面反映他们的工作业绩。
3.2.2卫生部门加强与人社财政部门联系，合理确定基层高级职称岗位数目前，乡镇社区等基层医疗卫生事业单位人员缺乏，人才流失严重，需要充分发挥高级职称的激励功能，合理调整基层医疗卫生人员高级职称的比例，对稳定和发展基层卫生人力具有重要作用。研究中得知现有的高级、中级和初级职称的比例1∶3∶6已经不能满足基层卫生医疗职称评审的需要，小组访谈中部份基层医疗卫生人员建议高级、中级和初级职称的比例为2∶4∶4。合理增加高级职称岗位数，并联合人社、财政部门完善对《四川省卫生医疗机构专业技术职务结构比例管理试行意见》的修订，对与落实基层医疗卫生人员高级职称的评审，保障他们的编制和待遇具有实际意义。
现状一:据不完全统计，黄山市中心城区及辖区内的各区县近十年来，建成了大大小小商业住宅区大约在317个，还有拆迁安置区和单位企业自建住宅区等，这些区建成后，形成了新的人群居住群体，并打破了原有行政区划范围，营造了新的居住环境，改善了居民的居住条件。现行的住宅区比原来的行政村规模、居住户数和人口都要大，在第一轮基层医改中，所有行政村都建有村卫生室，但现在的新建住宅区，数量之多、规模增大，而基本的医疗卫生设施却没有纳入总体规划之中，致使在新环境中生活的居民，缺少最基本的，最便捷的基层医疗卫生服务资源，往往一有病痛或是一些中老年人的慢病患者，只能往大医院跑，进而造成综合性医院出现了人满为患的状况，这样就形成了新的就医难问题。现状二:截止2013年底，黄山市60周岁以上老年人口有26万，占全市总人口17%，而城市老年人口占全市老年人27%。这些老年人绝大部分都居住在社区或新建小区，这部分老年人中又有相当一部分人与慢性病或老年病相随，平时就需要医疗卫生保健;此外，还有15%左右儿童，他们需要日常的医疗卫生保健服务，而现在的新建住宅区里没有为他们提供基本医疗卫生保健服务。他们期盼能建立区域内的医疗卫生保健网络，为他们提供最基本的医疗卫生服务。现状三:据统计，黄山市2013年心脑血管病死亡人数为719人，肿瘤死亡1337人，高血压死亡474人，呼吸系统疾病死亡568人，此外还有大量高血糖、高血脂、脂肪肝等慢性病患者，而这些人群又是当前公共卫生均等化服务的重点对象，每年都需要进行跟踪服务，建立完整的健康和疾病监测档案。由于现行的城市人口聚集，大量的新建住宅区投入使用，原有的居民进行了一轮大迁徙，给基层公共卫生服务机构开展工作带来了困难，老年人、慢病患者和居民健康档案建档不全，档案完整性差，有些档案成摆设或死档，不能为现住居民提供有效的基础健康资料，这也预示着新居民区医疗卫生保健网络建设的紧迫性和必要性。
2建立城市住宅区基本医疗保健服务网络的基础
2．1黄山市经过十多年的基层医改，已经积累了一整套的管理经验，制定了一系列基层医疗卫生服务的政策，特别是建立了惠顾群众的医疗卫生保健保障机制建立。解决了广大群众基本医疗卫生保健需求。
2．2国家和各级政府已经出台了相关的政策保障。国务院《十二五期间深化医药卫生体制改革规划及实施方案》国发［2012］11号中指出的:“深化医药卫生体制改革是贯彻落实科学发展观、加快转变经济发展方式的重大实践，是建设现代国家、保障和改善民生、促进社会公平正义的重要举措，是贯穿经济社会领域的一场综合改革”。加快新建住宅区医疗卫生保健网络建设是遵循“保基本、强基层、建制度”基本原则，为进一步提高基本医疗卫生服务水平，真正使社区卫生服务网络发挥作用。2．3黄山市社区卫生服务机构的建立，并培养了一大批社区医疗卫生保健的专业人员－全科医生，若在此基础上，进一步向基层延伸，就可以发挥他们的专业优势和作用，即可解决目前新建社区卫生保健网络缺乏问题，又可最大限度发挥全科医生的作用。
3建议
（一）我国不断加强卫生服务体系建设，巩固发展三级医疗卫生服务体系
农村三级医疗卫生服务体系主要指的是以县级医疗服务机构为龙头，镇乡卫生院为主体，村卫生室所为基础的卫生服务体系。农村三级医疗卫生服务体系的建立能够为农民提供基本的卫生服务，同时也可以缓解农村地区看病难、看病贵的问题。为了实现农村地区“小病原则不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”的目标，自2006年，卫生部等部委制定并正式实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，该规划中国家预计投入农村卫生建设资金216．9亿元，这是我国投资力度最大的一项农村卫生服务建设规划。国家强力构建以政府投入为主体的经费保证制度机制，努力实现基本卫生保健服务覆盖全体公民的目标，特别是重点扶持中西部地区。自2009年至2011年三年期间，中央和各级地方政府在我国45个县共安排农村医疗卫生服务体系建设项目4 843个，其中包括71个县级医院、427个乡镇卫生院和4 412个村的卫生室。国家在45个县增加医疗卫生机构总数较2008年多410个，其中村卫生室增加总数为291个。15 052个村已经建立卫生室，达到应建数的90．5％。在我国县级医院中，已经有半数医院达到二级甲等水平。随着三级医疗卫生服务体系的健全与完善，农村地区也加强了对疫情的监测网络建设。农村地区已有100％的疾病预防控制中心、93．5％的医疗卫生机构和70％以上的乡镇卫生院实现了疫情和突发公共卫生事件信息网络直报。国家也非常关注困难地区重大传染病、地方病①和职业病的预防和控制，给予了专项补助。对艾滋病、乙型肝炎、结核病、血吸虫病等严重传染病患者实行免费或低收费治疗。
（二）国家加大政策支持力度，逐步加强农村卫生人才培养
近年来，我国政府非常注重乡村医护人员队伍的建设。农村地区医生素质及医生人数是否充足直接关系到农村医疗卫生服务体系的建设。根据国发办［2011］31号精神《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，我国要进一步完善乡村医护人员队伍建设②。我国农村地区医疗卫生人员技术偏低且长期处于人员不足的状态。针对这种情况，国家不断增加医务人员的数量。截至2011年6月底，县、乡两级医疗卫生从业技术人员较2008年增加7 889人。村卫生室的卫生人员增加了1 076人。同时，我国也加强了对农村地区医疗卫生人员的培训力度，并安排部分培训专项补助经费，对农村地区的卫生技术人员和管理人员开展大规模的岗位培训。从2009年至2011年，我国乡镇卫生院和村卫生室人员接受各类培训的人数达13．47万。提高农村地区医疗卫生人员的整体素质有效地推动了我国农村医疗卫生服务体系的完善。
（三）新农合制度的实施使农民医疗保障得到整体提升
随着我国改革开放及现代化建设的不断深入，“三农”问题成为关系国家大局和民生的根本问题。解决农民的医疗保障问题已经成为为农民谋福利的重要工作之一。2002年10月，国家提出建立新型农村合作医疗制度。该制度是由政府组织，农民自愿参加的合作医疗制度。筹资方式主要来源于个人、集体和政府多方。新型合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度关系到我国几亿农民的利益，是深化我国农村医疗卫生体制改革的重要举措。从新型农村医疗合作制度实施以来，政府加大了财政投入，这也是我国历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行的大规模资金投入。到2008年底我国已经建立了全面覆盖有农业人口的县（市、区）的新型农村合作医疗制度③。新型农村医疗合作人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75％左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。我国农村合作医疗制度的实施保障了农民获得基本卫生服务，在减轻农民的疾病经济负担的同时，缓解了农民因为疾病致贫和因病返贫的问题。
二、农村医疗卫生服务体系建设存在的问题
建立权责明细的分工协作机制、加大农村医疗卫生服务体系的资金投入、改革和创新我国农村医疗卫生服务体系的管理体制已经成为全面提高农村医疗卫生服务能力，提高农村地区人民健康保障水平的重要途径。但是我国农村卫生服务体系建设虽然取得了明显的成效，但是还存在一些薄弱环节。
（一）城乡投入结构严重失衡，农村医疗卫生资金投入不足
随着我国医疗改革的不断深入，医疗卫生事业取得了较大的成就。政府在公共卫生中的财政支出费用比例也有所提高。但我国农村医疗卫生服务体系仍然存在资金投入不足，同城市相比投入结构严重失衡的问题。根据我国第六次人口普查结果显示，我国50．32％的人口居住在农村，但是我国的财政投入多半集中在城市，80％的医疗资源主要集中在城市。农村医疗卫生事业的财政投入严重不足，政府用于农村卫生事业的投资费用比例偏低，在预防保健等公共卫生和基本医疗服务经费的投入方面也存在不足现象。资金投入不足直接导致农村基础医疗卫生条件差且建设能力有限。虽然农村地区的卫生室数量有所增加，但仍然存在卫生室布局不合理、资源总体不足的现象。在药品配备方面，现有农村卫生所、社区医疗卫生站所能够开的药品种类仅有118种，可以采用的注射针剂也只有18种。由于资金投入不足，农村所拥有的医疗器械更是十分有限，设备更新周期缓慢，医疗器械老化，与城市医疗情况相比悬殊很大。农村的就医环境也不容乐观，由于资金有限，无法对就医环境进行修缮和改建，很多街镇卫生院用房多为七八十年代建设，房屋大多数陈旧破损，面积不足。很多村镇的就医环境已不适应医疗卫生现代化和群众的健康需求。
（二）医疗卫生队伍建设滞后，技术人才缺乏
我国农村地区医疗人员队伍建设相对滞后，技术人才缺乏。农村地区的医院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的县直医院或效益比较好的乡镇卫生院，很少有人喜欢到偏远山区工作，特别是本科应届毕业生更不愿意到乡镇卫生院工作。我国农村地区的医疗卫生人员，普遍学历偏低，大专以上学历人员仅占14．5％，75％的医疗卫生人员没有正规学历。且农村地区医疗卫生队伍老化、现有技术落后、技术教育和培训不足，这些已经严重影响了我国农村地区的医疗卫生服务水平。农村地区的医疗卫生人员素质也直接关系着农村地区人口的生命和健康。据统计，我国乡镇卫生院中20％不具备计生能力，50％不能进行下腹部手术。县、乡两级医疗机构卫生技术人员比例偏低，村卫生室具有乡村医生执业资质的人员数量不足，还不能完全满足需要。一些主治医师虽然有相关医疗资格证书，但仍存在年龄偏大、基本素质低等问题。一些年轻的医生更是存在水平不足、缺乏实际操作经验的问题。部分庸医因为不懂医术，开大方，滥用抗生素和激素等问题，对人体健康造成了严重的损害。此外，农村还存在游医难以管理的现象。很多没有专业技术的假冒医生通过欺骗，不仅治不好病还骗取钱财，对农村人口的健康造成了很大的危害。很多不法药贩将假冒伪劣和城市过期药品倒卖到农村，这给农村地区的医药环境带来了很大的危害。农村地区医疗卫生人员的素质已经成为制约完善农村医疗卫生服务体系的瓶颈。
（三）农村基层医疗卫生机构监管不到位，新型农村合作医疗的保障程度还比较有限
从监管保障机制来看，我国农村公共服务缺乏必要的监督机制。我国应该进一步明确农村公共服务的法律法规，以法律法规形式规范和保障各级政府对农业和农村的建设和投入。对各级政府的农村公共服务项目、内容、进程、资金等方面予以明确的规定，并对各级政府所提供的农村公共服务质量和数量进行有效的监督。从法律的层面来看，通过法律来监督政府公共服务行为，也是维护公民权利和义务的保障。从监督的深度和广度来看，农民参与监督也是提高政府公共水平的重要途径之一，因为农民来自基层，更加明晰基层公共服务的具体要求。他们可以通过公共问询、行政问询等方式充分表达自己的意见和建议。从农村公共服务供给现状来看，我国农村地区普遍存在医疗机构网点分散、规模小、设施简陋、专业人员数量不足的现象。农村大多数的群众依法保护自身权益和自我防范意识不强，加之我国农村基层医疗卫生机构监管不到位，农村基层药品市场的监管一直比较薄弱，部分农村基层单位药品质量不过关。受我国基层医疗现有的体制机制影响，农村地区的诸多卫生所都已转为私人性质，乡镇卫生机构已没有领导卫生所的权利。即使是上级卫生部门也只是在特定时期，就特定的问题进行排查，很难做到对农村基层医疗机构的实时监督。我国新型农村合作医疗制度的建立虽然在一定程度上解决了农民看病难、看病贵的问题，但由于还未建立统一的全国新型农村合作医疗网络信息共享平台，市外诊疗监管往往只能采取外出实地核实或者是电话核实等原始办法。高昂的监管成本往往制约监管机构监管的频率和力度。另外，我国新型农村医疗的保障程度还比较有限。如表2003—2012年新农合开展情况所示，虽然我国新农合参合人数及参合率逐年提高，但是其社会满意度仍然很低，社会满意度低主要源于农民对新型农村合作医疗保障水平低的担忧。
虽然2013年，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助标准由每人每年240元提高到280元，中央财政对西部和中部地区的分担比例也分别从2012年的65％、55％提高到80％和60％，对东部地区的补助比例也相应提高。但是总体来讲，因缺乏集体经济和其他社会慈善资金支持，受制于各地区经济发展水平的不同及地方政府财政投入总量的限制，我国新型农村医疗的保障程度还比较低。此外，新农合的保障范围有限。新农合主要是以大病统筹和兼并小病理赔的农民医疗互助制度，例如门诊、跌打损伤等并不在新农合的保障范围之内，这使得农民实际受益的范围并没有预想的大。很多农民也因缺乏风险意识不愿意参加新农合，他们只从自己短期的利益得失考虑，认为自己目前身体状况良好，小病又不能报，加上门诊报销费用偏低没有必要花冤枉钱参加新农合。少数中老年农民虽然想参加新型农村合作医疗，但还存在因经济困难无力按期缴纳新农合参保资金的情况。还有部分外出务工农民，因其流动性大不愿在本地缴纳新农合的情况。部分参合农民因对新型农村合作医疗服务态度、诊疗质量不满意，或者认为报账程序过于繁琐而停止缴纳。
三、推进农村医疗卫生服务体系建设的建议
农村医疗卫生服务体系是纯公共产品和半公共产品。在推进我国农村医疗卫生服务体系完善建设的过程中，必须彰显以政府投入为主导，强化医疗卫生服务体系的体制机制，强化农村地区医疗基础设施建设和人才队伍培养，统筹城乡医疗卫生事业发展。完善农村医疗卫生服务体系是构建和谐社会的必然要求，是加快打造“农民健康工程”的重要途径。
（一）以政府为主体，积极增加资金投入，加快基层医疗基础设施建设
农村医疗卫生事业是纯公共产品，需要更多的政府支持。针对我国目前农村医疗卫生服务体系所存在的问题，政府要积极增加资金的投入量，用来加快基层医疗建设。国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及财政部、发改委、卫生部《关于印发关于卫生事业补助政策的意见的通知》都指出农村公共卫生经费的重要性，并强调一定要保障农村公共卫生服务所需经费，并进行统筹安排。政府的经费投入一方面要加快农村医疗卫生设施建设，着力改善农村医疗卫生服务环境的滞后状况。要加大对我国村镇卫生机构基础设施建设的资金投入，整合农村地区医疗卫生资源、改善医疗基础设施、引进先进医疗设备，并有计划有步骤地分批解决我国基层医疗房屋、医疗设备不足的现状。为农村地区提供基本的医疗服务和公共卫生工作所需要的基础设施和条件。另一方面，政府应动员全社会参与到农村医疗卫生服务体系的建设中。鼓励和支持各类社会资本和投资主体参与到农村医疗卫生服务体系的建设中。
（二）加强人才培养，健全农村医疗卫生服务体系人才队伍
政府要更加重视并制定农村卫生人才培养和培训计划，加快培养面向农村地区的医学人才。我国可以通过制定更优惠的政策引导并鼓励本科及以上的大学毕业生和城市医疗卫生技术人员到农村服务，或轮流下派医疗卫生技术人员到边远山区卫生院工作。目前，该政策已经在我国部分省市实施，部分省市规定凡是晋升中级以上职称的医疗卫生技术人员必须到乡镇卫生院工作两年以上。在医疗卫生技术人员培训方面，应建立健全继续教育制度。一方面要加强乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员学历教育和业务培训，不断更新医学知识，提高业务水平。另一方面要求乡镇卫生院的临床医疗人员必须达到执业助理医师以上资格，其他卫生技术人员必须具备初级以上执业资格。同时，对乡镇卫生院应制定一些优惠政策，例如在招聘大专以上毕业生时，要使其待遇与大城市医院人员一样。在人事制度改革方面，要进一步推行全员聘用制，并采用竞争上岗、按岗择人、按事定岗、择优聘用的原则，形成具有激励机制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要进一步推行绩效工资，按个人业绩定报酬，重实绩、重贡献的分配原则。同时也可以进一步发挥志愿者队伍的作用。大力提倡医疗卫生机构或医学院校学生和老师加入志愿者队伍，为农民提供医疗卫生服务。例如农村三级医疗卫生服务网络①就可以通过发挥城乡志愿者，推动和鼓励具有医疗卫生专业知识背景的志愿者到农村提供义务医疗卫生服务项目。
（三）统筹城乡医疗卫生发展，着力创新体制机制
加快农村医疗卫生服务体系建设是统筹城乡发展的重要环节。农村医疗卫生工作是统筹城乡一体化的重要途径之一，要通过统筹城乡医疗卫生事业的发展和优化城乡医疗卫生资源的配置，不断地加强农村地区三级卫生服务网络的建设。不断加强城乡医院之间的对口支援，促进医疗资源纵向共享，推动城市大医院与基层医疗卫生机构的合作。统筹城乡医疗卫生发展也可以以社区为单位建立健全卫生服务体系，形成城乡医疗卫生机构的互动。医改也应把村级医疗卫生机构和乡镇卫生院作作为改革的主体。通过加强农村医疗卫生工作改革，形成促进城乡统筹发展的局面。同时，通过抓住影响农村医疗卫生工作的突出矛盾和问题，积极推进农村医疗卫生服务体系的体制机制创新。要建立高效的农村卫生管理体制，形成以县直医疗卫生服务单位为中心，镇乡卫生院为枢纽，村卫生室所为基础的三级医疗预防卫生保健网络。强力发挥该网络的整体功能，注重相互之间的衔接、畅通和互动，使公共卫生和基本医疗服务有机结合。
（四）提升新型农村合作医疗制度，增进基本医疗保障水平
1.1住院全报销政策实施的积极作用
1.1.1有利于优化医疗卫生资源。全报销政策的实施，有利于引导参合农民在乡镇卫生院就近就便就医。根据调查，2012年4—11月间，八里罕卫生院住院人次数达到了1151人次，较去年同期的595人次增加了556人次。全报销制度促使患者合理有序分流，缓解了县级医院就诊就医压力，逐步形成“小病不出村，常见病不出乡，大病才到县”的就医格局，从而实现全县医疗资源的合理配置。
1.1.2有利于减轻农民治病负担。由于全报销政策是在总额预付下的定额付费，所以乡镇卫生院主动控制医疗费用，使医疗费用明显降低。根据调查，八里罕卫生院2012年4—11月间次均住院费用费用是1053.44元，相对2011年同期的1312元下降了258元，下降了约为24.5%。同时，全报销使参合农民在乡镇卫生院住院时，只需交纳规定的起付线，其余的医药费用予以全额报销，实际补偿比例提高，2012年4—11月间八里罕卫生院住院费用实际平均报销比例约为78%，相比较于2011年同期的46%提高了32%。患者个人自付医药费用大幅度降低，一定程度上减轻了参合农民的医药费用负担。
1.1.3有利于乡镇卫生院的发展。长期以来，由于对乡镇卫生院资源配置不足，卫生院服务量较小，服务功能逐渐萎缩。全报销政策的实施，吸引参合农民常见疾病在卫生院就医，卫生院补偿收入增长。根据调查，八里罕卫生院2012年4—9月间补偿基金收入为72万元，较去年同期的31万元增长了132%。数据表明，新农合基金成为卫生院取消“以药养医”后最重要的收入来源和途径。这也使得卫生院积极性得到提高，业务能力得到提升，为乡镇卫生院的正常运转和持续发展提供保障。
1.1.4有利于吸引农民积极参合。随着新农合的不断发展，参合率逐年提高，现已达到90%以上，但还有部分农民游离于基本医疗保险之外，与政策目标“保证人人享有基本医疗保险”还有一定距离，而且随着个人筹资标准的提高，已参合农民也存在着逆向选择的风险。全报销政策的实施，使农民得到了更多实惠，他们掏很少的钱就能看得上病，看得好病，身体健康有了依靠和保障。因此，这一政策得到了广大农民的认可和接受，使他们对新农合的满意度有了较大幅度提升，有利于吸引农民积极参合。
1.2住院全报销政策实施中存在的主要问题
1.2.1医疗机构会出现逆向选择的风险。全报销补偿标准、费用标准和总额预算，虽然是经过前期调研、在掌握准确数据的基础上，经过科学测算而确定的，但由于疾病是不确定因素，每年的住院人次、住院费用等变量会发生变化，所以制定科学合理的预算额度比较困难。如果预算额度高，会导致卫生院提供过度服务，浪费新农合基金；而预算不足，卫生院入不敷出，又会导致其减少医疗服务提供或降低医疗服务质量，影响卫生院的积极性和患者的利益。
1.2.2参合患者过度利用医疗服务。调查中了解到，实行全报销后，参合农民为了获取更多利益，会出现小病大治的现象，本应在门诊就可治疗的疾病，但因住院只付起伏线150元后就可全报销，会因此采取住院的方式，过度利用医疗服务，增加不必要的医疗费用，造成有限资源的浪费，也使新农合基金的使用效率受到影响。
1.2.3乡镇卫生院卫生服务提供能力不足。住院全报销的实行，使基层卫生院住院人次增加，为卫生院业务能力提升提供了机遇。但也使卫生院业务开展面临挑战。因长期以来对卫生院投入不足，导致一些卫生院设备陈旧且配置不足，卫生技术人员匮乏，技术水平低，基本医疗服务提供受到影响。卫生院卫生服务提供能力的不足必然会制约全报销政策的有效推行。
2乡镇卫生院住院报销政策有效实施的对策建议
住院全报销政策的实施取得了明显成效，符合新农合制度“农民得实惠、政府得民心、卫生得发展”的宗旨，但实施中也存在一些问题，需要采取措施加以解决，保障住院全报销政策有效实施。
2.1合理确定支付标准，建立动态调整机制
支付标准应根据基金承受能力，平衡次均住院费用增长幅度与医药费用合理增长的关系，结合以往平均住院费用、辐射人口、物价增长、当地经济社会发展、医疗服务成本变化和农民卫生服务需求等因素，进行动态调整。只有合理确定支付标准，才能提高新农合基金使用效率，进一步减轻农民疾病负担，同时调动医务人员积极性，避免违规行为，促进医疗机构持续发展。
2.2加强医疗机构监管，探索其他支付方式改革
一是建立医疗服务评价机制。建立对医疗服务行为、质量、患者满意度等进行评价的机制，具体应尽量包括以下几方面：医疗保险服务体系建设，就医管理及出入院标准执行情况，参保人自付比例，药品费用占总费用的比例，参保人对就诊医疗机构的满意度，并将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。这样可培养医疗机构的危机意识，促使医疗机构展开有效率的竞争，激励医疗机构降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在实施住院全报销政策的基础上，积极探索按人头付费、按病种付费等。如可借鉴南京高淳的做法，在实施住院全报销同时开展按病种付费，各乡镇卫生院结合自身服务能力和服务水平，在农村常见病、多发病中综合选择确定本院能开展的适宜病种，按照“积余归己、超支自负”的原则考核支付。
2.3开展培训，加大宣传，加强政策认知
乡镇卫生院住院起付线外全报销政策是新农合支付方式改革制度的创新。因此，卫生院负责人和一线医务人员作为住院全报销政策的主要执行者，应加强对他们进行这一政策的培训，同时也要通过媒体、宣传栏等方式向政策目标群体——参合人员进行广泛宣传，使他们能够全面了解和深刻认识到住院全报销政策实施的重要意义及政策内容，以致能自觉规范其诊疗行为或就诊行为，合理利用有限的医疗资源，可以使新农合资金实现效益最大化，让广大农民真正得到更多实惠。
2.4加强乡镇卫生院卫生服务能力建设
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