时间：2023-02-21 15:17:45
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【关键词】临床医师；基础理论；诊疗技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中医之所以历经两千多年现仍被有效地运用于临床，主要是由疗效决定的，而疗效取决于中医理论的指导。没有正确理论指导的实践，是盲目的实践，这样的实践就不会发展也不会长久。近年来随着社会的变迁，人们价值取向的改变，临床医生能潜心学习理论，并将自己治疗的医案用理论进行认真分析的人越来越少。目前中医面临很多问题，除有些人的错误认识外，我们不能不从自身找原因，其中临床医师中医理论素养不高导致诊疗技术下降，是其中重要原因之一。如何提高临床医师中医理论素养，进而提高诊疗能力是值得探讨的问题，对此，笔者根据临床医师目前所面临的有关问题及如何解决这些问题略抒管见：
1注重经典著作的学习，深挖中医精华
中医理论博大精深，经典著作对学中医的人来讲非常重要，它是古代医家临床经验的总结，它是我们祖先为我们留下的宝贵遗产。一般而言精通理论又注重实践的医师，临床效果良好，反之，只有理论没有临床，或只有临床不注重理论学习的，在医疗方面都不会有很高的造诣。我国历代名医如张仲景、刘完素、朱丹溪以及明清时期的温病学派等无不在学习《黄帝内经》等经典著作基础上有所发挥，有所建树。就现代名老中医而言，他们之所以医术精湛，医德高尚，究其根源，无不精通《内经》《伤寒论》等经典著作，对其中许多有指导性的内容能熟练背诵，理解深刻，在临床对病因病机的分析时往往用经文一语中的，治疗用方，灵活自如，让人心服口服。
作为中医临床医生，必须熟读经典著作，否则对疾病只能知其然，不知其所以然。有相当一部分人，对中医经典著作有一些偏见，认为经典著作历时久远，文字晦涩难懂，对临床作用不大等等，这种观点是不正确的。近年来，名老中医呼吁：中医精华的部分在经典著作中，中医临床、科研均应在经典著作中找闪光点。事实也正是如此，比如近年来对传染病的研究，中医取得的成效是有目共睹的，而温病学为其无论从理论还是临床，提供了很好的依据和素材；近年来心理疾病越来越引起人们的重视，抑郁症，焦虑症等心理疾病已经称为21世纪的第二杀手，而两千多年前的《黄帝内经》中就有有关郁证的论述，还有专论心身疾病的篇章，为这些疾病的诊治预防指明了方向；再比如亚健康状态已经成为人们关注的焦点，而早在《素问·四气调神大论》中就提出“治未病”的思想，并创立了很多行之有效的具体方法。深入学习经典著作一定能寻找出应对各种疾病的手段和方法。中医现已延续了几千年，但它的理论并没有过时，只要深入挖掘，就一定能找出治疗疑难杂证的突破点。因此，作为中医的临床医师应该在百忙中抽一定时间阅读经典著作，对其中有指导意义的内容做好读书笔记，将平时收集的病例，用经典著作中的理论进行剖析，不但可以提高自己的理论水平，而且可以提高实践技能，更能为临床论文的撰写奠定良好的基础，能够使医生的论文有理有据，让人心悦诚服。现有的医师临床疗效很好，积累的典型病例不少，但其分析讨论比较浮浅，不能从理论上将自己的经验进行升华，究其根源，经典著作读得太少，记得太少。因此，医院领导应为中医临床医师加强中医经典著作的学习创造条件，如业务学习内容每月最少有一次是聘请水平较高的、对经典著作理解深刻、有丰富临床经验的专家教授进行理论联系实际的讲座；或者是各科室学术论文的交流，找出欠缺的理论根据，提高中医临床医师对经典著作学习的兴趣和自觉学习积极性，提高中医理论水平，而理论水平的提高是诊疗技术提高的基础和前提。
2为医师提供再学习的机会，提高业务水平
业务学习不是一句空话，要落实在行动上，医院应制定相应的学习制度，临床医师可分期分批到中医院校进修学习。从事临床工作后很多医师因为工作太忙忽视了业务的学习，导致医疗水平下降。有的甚至只知治病，不懂为什么要这样治病，从机理上很难分析清楚。住院病历、门诊病历书写不规范；有的所记录的临床表现，治疗大法，与用药情况不符；有的对病人提出的问题不能自圆其说等等，理论知识的匮乏导致了这些弊端。实践证明，在进行1～2年临床工作后再到中医院校有选择性的学习一些理论知识，不但可以加深理解中医理论，更能够活学活用，提高分析、解决临床病证的能力。20世纪80年代各地中医院校经常举办短期中医临床大夫培训班，请理论水平较高的教师讲述中医理论。历史的经验值得注意，这种“回炉”现象值得借鉴。实践－理论－再实践，会使临床医生的医疗技术和水平不断提高，应对临床各种病证的能力大大增强。否则，随着时间的推移人们很快就会将原来学到的理论知识忘记，而没有较高理论素养的医师，医疗技术平平，见到疑难杂证，束手无策，往往草率行事，将病人打发了事，这样做的结果是降低中医威信，失去患者信任，对中医的发展造成一定影响。
现在有一种现象，基层医院派人外出学习，基本都是去医院学习，而不主张，也没有人愿意去学校进修学习，因为人们更注重的是实用，即快速见成效，什么药治什么病，只要记住这些，就算有收获，回去就能当好医生。这就导致有些人去医院学习，学会了用某方治某病，但为什么能治这种病？不能用理论进行深入剖析，不了解中医个体化的诊疗特点，所以回去后不能把别人的经验针对不同的人灵活运用，仍然于事无补。所以将有1～2年临床经验的医生派到中医院校再有选择地学习非常必要。
中医理论是与时俱进的理论，在整个科技文化转型的时代中，中医理论必然在历史变革中创造新的价值体系，发挥其学术生命的原动力。在这些问题有效解决的同时将获得新的理论产出，对中医学术的整体发展产生推动作用，对中医临床实践产生指导作用，体现实用性。现各学院都在进行教学改革，从学校毕业几年后再回到学校就会发现，教科书又增添了不少新的内容，与临床更加密切，尤其经典著作，几乎每一个知识点都会讲明它对临床的指导作用。教师采用的教学方法有了改观，多媒体的运用，实验课的增加，讨论课的设立，师生零距离的接触，将临床医生从繁忙的医疗工作中又带入一个较以前学习不一样的全新环境，实践证明许多临床大夫非常珍惜再学习的机会，往往都会满载而归。
3正确对待临床科研，不能顾此失彼
时代在进步，科学在发展，中医要站稳脚跟，走向世界必须进行科学研究，但目前存在的问题是矫枉过正。当然有些问题并不在临床医生而是政策的制定者，现无论教学、医疗单位，科研是首务，课题成为聘岗的首要条件，而且必须是课题主持人。在晋升职称中，医生的医疗水平，患者就诊率等理论上说作为考评的条件，但实质还是拿科研说事。众所周知，职称是患者衡量一个医生水平高低的标准，职称问题在任何单位均是让人头痛的问题，医疗单位更是如此。科研上不去，单位就不能上档次，领导着急，群众更着急，很多临床医生为解决职称，不得不去想尽千方百计去搞课题，不管是不是自己感兴趣或擅长的，只要上级能批就好，上上下下大家都在搞课题。申报课题的大夫上班忧心忡忡担心课题不能被批准，批准了课题的大夫上班还在想着动物实验效果如何？不理想应该如何去弥补？回家大量的时间花在写标书，写论文上，谁还有时间去看书去学习。医生们被课题搞的筋疲力尽，被论文搞得晕头转向。人的精力是有限的，今天这个病人疗效不好，为什么？医生很少从自己找原因，下班后针对白天看病的结果去看书，去查找问题的症结所在的人寥寥无几。
那么，如何解决呢？中医的实验难做，因为跟现代医学的模式不同，而“因人制宜”是中医一大治疗原则，医师应该把科研的重点放在自己如何运用辨证论治规律，通过实施个体化治疗后取得的临床疗效上，运用各种现代化手段回访病人，及时了解治疗效果，及时完善治疗措施，及时总结经验，临床医师应该在自己专长和喜欢的工作中找课题，而不能为课题而工作。作为医院应该为临床医师做这些工作提供一定的时间，上级组织在审批课题时也应该给予考虑。此外，中医评定职称也应有相应的倾斜政策，医疗水平高，技术全面，深受患者欢迎的临床医生在评定职称时在同等水平中应该作为优先考虑的条件，或者发挥集体智慧，让理论水平髙者协助他们总结经验，申报课题，批准立项，从根本上调动临床经验丰富医生的积极性，这对弘扬中医有一定促进作用。
4治疗任何疾病必须突出中医学的基本特点
中医和西医都以人为研究对象，但二者形成的时代不同，采取的思维方法研究手段各异，形成两种差异很大的医学理论体系。中医之所以历经两千多年仍被有效地运用于临床，与它的理论的科学性不无关系。中医学在漫长的历史过程通过古代解剖，通过长期对生理病理现象的观察，通过反复的医疗实践形成独具特色的理论体系，正是在中医理论指导下中医临床才能产生卓著的疗效。整体观念，辨证论治是中医学的基本特点，是临床医生治疗疾病的有力武器，中医治病如果失去这两大法宝，将一事无成。比如现临床出现的“三高”症等，患者最大的心愿是降压、降糖、降脂。作为中医大夫，降糖、降压等中药可以运用，但不能刻舟求剑。目前中医杂志上有很多用辨证论治的方法治疗“三高”症收效良好的报道，值得临床医生的重视和借鉴，有机会应该多看中医报刊、杂志，了解中医药的进展和研究动态，不断用中医知识武装自己充实自己，这样才有利于提高自己，在临床上实现自我的价值。
5注重理论研究者和临床医师之间的沟通
团队精神值得提倡，中医理论工作者与临床工作者之间应该建立合作关系，现全国各中医院校均有相应的教学医院，这对双方的互相学习奠定了良好的基础，我们应该很好的利用这种条件，开展对疑难杂证进行会诊的方式。教学医院与教学单位挂钩，每周进行一次病案讨论，理论研究工作者提供理论依据，对病证进行分析，提供思路，临床大夫谈他们的经验，理论与实践的优势互补，可以取得双赢的效果。
1.1一般资料：
本组108例，男58例，女50例。3组的年龄、病程、肛瘘位置的方差分析P>0.05，3组之间并没有明显性的差异。
1.2手术方法
肛瘘患者术前晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠，对患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常规消毒周围会皮肤，铺无菌孔巾，采用复杂性肛瘘的术式探讨视、触、牵拉、染色及探针等方法，确定内口和瘘管走行。术后保持大便通畅，常规应用抗生素3—5天，如大便困难者适当给予缓泻剂，换药时生理盐水冲洗内口，引流通畅，常规换药至痊愈。
1.2.1切开挂线术:
在外口处作1.5cm长放射状切口，切口起于外括约肌的外侧向外延长，为了充分引流，切口长度要以瘘道深浅大小而定。内口两侧黏膜用丝线结扎，彻底清洁感染肛窦、肛腺及肛腺导管。管道穿过肛直肌环侧内口处的括约肌用橡皮筋挂线，若内口在6点位，用探针寻找后侧齿线处内口或可疑肛窦，再与后侧一并切开。用弯钳对瘘道主管和支管分开，食指轻松出入为准，用刮匙刮除所有坏死及肉芽组织后，用2cm宽的橡皮引流条悬挂，再用凡士林油纱填塞各管腔压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。术后换药方便，只需拖动乳胶橡皮条，就可将瘘道内的坏死组织带出。
1.2.2瘘管旷置术：
用手指及探针再次探查明确内口部位后，用镰形刀将内口及内口处部分瘘道的前壁做纵形切开，其长度自内口稍上方至皮肤线为止，深度以切开瘘道前壁为宜，用刮匙充分搔刮内口部位。再从外口插入刮匙，轻轻搔刮瘘道内壁，使之成为新鲜刨面，用生理盐水反复冲洗瘘道。将加压垫放置于瘘管外侧皮肤上，用7号丝线于瘘道旁皮肤进针，绕过瘘道后壁至对侧穿出，如此方法等距离每间断1cm贯穿1针，用缝线将加压垫加压固定于瘘道前壁的皮肤上。若半马蹄型肛瘘则同时切开后问隙，搔刮脓腔及管道，修剪瘢痕组织，残留部分亦应作多个切口，以便使瘢痕软化，切除两侧外口多余的皮肤。凡士林油纱填塞内口处压迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形纱布加压包扎。
1.2.3解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法：
依据高野正博氏括约肌保存术基本术式操作，但肠壁的内口部分不切除.对全马蹄型或半马蹄型肛瘘，在完整切除肌间瘘管困难时，可附加分段对口引流，引流口挂以橡皮引流线：对高位肌肉部分位则结合传统的中医挂线疗法挂以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在脓肿的最低位，还应在脓肿的最低位另外开窗引流，以利排脓通畅。
2结果
疗效标准：痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访6月无复发。未愈：肛瘘内外口未闭合．管道内仍有分泌物流出或6月内复发。疗效：本组病例随访6个月一3年，切开挂线术37例，复发2例，平均愈合时间(20．42士5．25)d；瘘管旷置术34例，复发5例，平均愈合时间(28．48士10．75)d；解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法38例，复发0例，平均愈合时间(19.22土8.65)d。3讨论高位复杂性肛瘘由于病变部位高，管道弯曲复杂，常有支管及深部死腔存在，治疗上难度较大。本组病例采用3种术式，通过临床随访结果分析：
（1）切开挂线术具有手术操作简便，损伤小；引流通畅；管腔橡皮旷置，利用自身免疫修复，并使创面处于有氧环境以利创面修复；换药时只需拖动乳胶橡皮条，就可将瘘道坏死及肉芽组织带出，减少了换药时取填纱布疼痛。因为组织在橡皮筋内，疼痛较重往往持续24h或更久，有异物感。
（2）瘘管旷置术保留括约肌，减少组织损伤，缺点是瘘道残留，瘘管及脓腔引流不畅，易复发，愈合时间长。本组病例中34例行瘘管旷置术，复发5例，其中为对侧瘘管及引流不畅引起。
（3）解剖学肛瘘切除术结合挂线疗法结合了肛瘘的解剖学根治术和国内挂线疗法使得治愈率和治愈时间大大地提高，无复发、严重失禁及狭窄等。但是对技术要求较高。
同时笔者认为需要注意以下几点：
（1）准确找到内口，内口要引流通畅。
（2）切开挂线术中挂线，尽量保护好肛管直肠环，以防失禁；引流通畅，以引流物的多少决定取橡皮条和橡皮筋，避免造成创面愈合不良。
（3）瘘管旷置术搔刮脓腔及管道要彻底，清除瘘道所有的坏死组织及肉芽。
1.急性左心衰竭的临床表现：
1）急性左心衰的症状主要有：胸闷，咳嗽并伴有白色或粉红色的泡沫痰，心悸，胸闷，劳力性呼吸困难，夜晚时需要直直坐起才能够呼吸
2）体征：呼吸急促，嘴唇发绀，血压偏高，颈静脉怒张或者充盈，心跳速度过快，有杂音，两肺出现哮鸣音及湿罗音，双下肢浮肿，，，肝偏大。
2.询问病史
1）询问陪同家属是否存在什么疾病，一般情况下患有如下疾病的可能性居多，如高血压、先天性心脏病、冠心病、心肌炎、风心、瓣膜病及心律失常等。
2）询问陪同家属由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因为肺部感染，上呼吸道感染，劳心，输液过快，情绪激动，心律失常。
3）询问陪同家属患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或贫血等，来判断主要的影响因素为什么。
4）然后需要汇总病人的血常规，肌钙蛋白, 心电图, 生化，D-二聚体, BNP，心肌酶谱，胸片,的结果。
5）如果想要更加确定此次心衰的原因还需要病人去做胸部 CT，冠脉造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治疗原则
1）让患者保持半卧位或者坐位，并且两腿自然下垂。
2）为患者连通吸氧装置，给患者进行吸氧。
3）为患者注射镇静药物。
4）让患者保持小便的通畅，必要时可以用一些利尿的药物。
5）给患者进行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠针静脉滴注或微泵，以使扩充血管。
6）用0.4mg的可地兰并加入20ml液体缓慢静脉注射15分钟，来强心。
7）对患者进行微泵或氨茶碱静脉滴注。
8）对患者的四肢进行轮流结扎。
9）对患者进行静脉放血200毫升。
10）医生应该积极的去对原发病进行治疗，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.处理程序
1）让患者吸氧、让患者的静脉流通，并且对患者进行心电监护；
2）应该始终帮助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常规、生化、淀粉酶、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血气分析，D-二聚体的结果及其变化；
4）观察留意患者的心电图。
5）在治疗过程中，应该注意让患者保持小便通畅，降低患者的血压，解痉，清化患者体内的痰，适当的使用激素，加强患者的心跳。
6）为患者做胸部 CT及心超。
5.医嘱
在治疗过程中应该注意患者高血压、急性左心衰竭、糖尿病、房颤等疾病。
1）长期医嘱
<1>对患者进行EICU 特护
<2>按照EICU 护理常规对患者进行护理
<3>需要长期监测NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用进食管给病人进行一些流质食品的注射。
<5>对患者进行尿液的引流。
<6>经鼻气管插管
<7>用呼吸机辅助患者呼吸
<8>用温控毯给患者降温
<9>对患者进行深静脉穿刺护理
<10>注意患者的饮食，饮食应该低脂低盐。
<11>吸氧时注意，吸氧量应该控制在 2-8L/min。
<12>临床常用药物有：
2）临时医嘱：
<1>在治疗过程中应该注意患者是否有支气管哮喘、肺心病、肺性脑病等。
<2>治疗过程中，应该随时注意患者的血压情况，以防患者低血压和休克。
<3>治疗过程中防止患者颅压增高、昏迷，以及颅脑疾病。
<4>严重肝肾功能不全的患者治疗时应该特别小心。
种中医中用针灸治疗急症的方法。
二、中风的临床治疗
中医治疗是中风患者的首选治疗的方法。中风的起病急迫病情严重。如果在初诊中处理不得当，就会试治疗变得复杂，从而延长了治疗的过程，严重时还会出现愈后不佳的结果。
1）面对中风患者时我们首先应该判断他是闭症还是脱症，一般情况下患者出现气促、面赤、无汗、身热这些情况，属于闭症。而脱症患者则会出现气弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的症采取的治疗方法也是不相同的。
2）如果为闭症首选人中、内关二穴，其中人中应该用较强的刺激。刺完这两穴之后，在中冲放血，当放血到无紫血、黑血流出时为完成。
3）接下来我们用粗的毫针开四关用合谷、太冲，采用泻法。但是当病人处于半昏迷状态时不可放血。假如闭症中兼有脱症或者是即将脱症，则可配合关员、足三里用补法。
1.1临床资料
我院鼻咽喉科收治72例慢性鼻窦炎鼻息肉患者。本组患者中有70例患者为2型1～3期，然后将70例患者随机分成治疗组与对照组。治疗组有36例患者47侧，男患者有23例，女患者有13例，年龄在21～70岁，平均年龄在35±11.2岁，其病程在1.5～21年；本组患者中有22例患者是首次接受手术，有14例患者有手术史；治疗组患者采用鼻内镜治疗。对照组患者有36例36侧，男患者有24例，女患者有12例，患者的年龄在19～68岁，平均年龄为32±8.6岁；本组患者中有23例患者是首次接受手术，有7例患具有一次手术史，有5例患者两次手术史，有1例患者有三次手术史，每一次手术情况医院都有记载，对照组的患者均采取传统意义的上颌窦根治连同鼻腔内息肉圈套器摘除术。患者的72例患者在手术之前均检查，经鼻窦CT水平为、冠状位扫描确诊为慢性鼻窦炎鼻息肉。
1.2治疗
本组的72例患者在手术之前的一周每天给予30mg的强的松注射，且在手术前的一天、手术的当天以后手术之后的一天静脉滴注10mg的地塞米松，患者在手术完成一周时间时候在手术部位喷伯克纳400ug／d，同时还要口服2～3个月的辛芩颗粒。
对治疗组的所有患者采取的麻醉方式为：全麻控制低血压，按照吸切钻的方式依次将鼻息肉吸除，接着再将患者的上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦依次开放，且还要将其内的鼻息肉摘除掉。对照组的所有患者均采用表面麻醉鼻腔加上阻滞上合神经以及眶下神经的方法；在患者在唇龈沟上做一个切口，在上颌窦的前壁开骨窗，然后将患者鼻窦内所有病变的、不能恢复的息肉及其粘膜等刮除，接着再将鼻腔内的息肉完全摘除并且还要开筛。
2结果
治疗组与对照组的患者其治疗效果均进行评定。
治愈：病症完全消失，术后鼻窦口的开放较好，鼻窦腔内的粘膜上皮化，内未见脓性的分泌物等。
好转：患者手术之后其症状明显得到改善，鼻窦腔内的黏膜等部分区域出现了轻微的水肿、肉芽组织或者是肥厚等异常现象，不时还会流出一些脓性分泌物。
无效：患者在接受完手术之后其病症未得到改善。
3结论
1.1一般资料
本文选取了2010年1月～2011年到我科室进行胆石症手术的35例患者，患者在术前右上腹均出现腹疼痛，并且反复发作。其中有11例患者伴有发热、黄疸症状。在35例患者中，有20例男性患者，15例女性患者；患者的年龄为35～72岁，平均年龄为53.5岁。有29例患者在之前并没有手术史，4例患者有过一次胆道手术史，2例患者有过二次胆道手术史。有手术史的患者之前的多为胆总管切口取石“T”管引流及胆囊切开取石蕈状管造瘘。与上次进行手术的时间间隔：最短的时间是2年，最长的时间为17年，平均时间为9.5年。在术前对所有患者都进行B超或CT监测，由此来证明出结石的分布位置。其中，有7例患者是属于单纯胆囊结石，2例患者属于单发结石，其结石直径为2.4cm，5例患者属于多发性结石，其结石直径为0.5～2.0cm；5例患者属于单纯肝内外胆管结石；16例患者属于胆囊结石合并肝内外胆管结石。
1.2手术方法
在进行手术时，根据结石的分布位置，选择保胆手术、胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术。
1.2.1保胆手术
行人工气腹，并且按照腹腔镜常规方法进行摄像系统及冷光源的置入，置入方式为：剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管，将胆囊底缝吊。用电凝将胆囊底切口约0.8cm，待到将血止住以后再进行输尿管镜以及经皮肾镜、1.5mm中空超声探针的置入，使用负压将击碎后的结石残渣吸出以后对胆囊进行冲洗，并立即给予止血处理，同时对于未吸干净的残石要带保护套进行全面清除，胆囊管开口处有胆汁流入后，再使用3-0可吸收肠线对胆囊切口进行间断全层缝合，经测试未见胆囊切口有渗漏，方进行术野清洗，将腹腔积液吸尽，排气，切口缝合。
1.2.2胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术
术前需保留导尿管和胃管，对患者进行全身麻醉，后于剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管，将胆囊先切除，然后将胆总管切开约2～2.5cm，最后在取结石时使用取石钳将能取的取出，不能够取出的结石，将输尿管镜以及经皮肾镜由切口置入，并且使用1.5mm或3.3mm的超声探针进行边碎石边吸引，术后要留置“T”型引流管。
2结果
使用保胆手术取石的患者均1次成功。使用腹腔镜胆总管探查手术取石的患者中，有18例患者1次成功，6例患者在术中转开放手术1次成功，只有3例患者没有1次成功。造成其无法1次成功的主要原因是由于患者体质较差，对于长时间手术无法忍受，肝内外胆管存在结石量过大，并且大部分的分别部位是二级胆管以上。在患者术中及术后均经过B超或造影证实有结石残留，1个月后使用同样的手术再次取石，全部取尽。本组患者使用超声碎石取石成功率达到100%，手术使用时间90～240min，平均时间为158min。患者住院5～10天，平均天使7.5天，术中的出血量为50～100ml。术后均没有感染、胆漏或出血等并发症的发生。35例患者来院复查均在术后2～12个月，经B超检查胆囊收缩功能良好，胆囊壁没有出现水肿，肝内外胆管没有结石复发。
3讨论
1.1一般资料
本文选取我院2009年1月～2011年6月我院收治的40例结核病患者，其中28例男性患者，12例女性患者；年龄为7～85岁，平均年龄为42岁；本组所选患者均没有肝病史；25例患者为初次治疗，15例患者为复发治疗；进行痰涂片有22例患者为阳性；18例为阴性。患者住院治疗时间均≥2个月，追踪观察时间≥10个月。所有患者均与“肺结核诊断与治疗标准”中的诊断标准相符合。
1.2治疗方法
在进行抗结核治疗中，肝损害是最常见的副反应，故需要在治疗初期进行肝功能复查1次/周，1个月后改为1次/2周，3个月后改为1次/月，在本组资料中有30例患者出现肝功能异常，最早1例是在用药后2周的时候出现。在本组资料中有12例患者发生轻度肝细胞损伤，即其体内丙氨酸转氨酶＞正常值，但是＜1.334μmol•s-1/L；有14例患者丙氨酸转氨酶值在1.334～3.334μmol•s-1/L；有4例患者丙氨酸转氨酶值＞3.334μmol•s-1/L。治疗：给予有肝损伤的患者进行保肝治疗：给予患者152～200mg的甘利欣或者是0.2g的凯西莱静脉滴注，1次/d，给予护肝片5片口服，2次/d，连续服用2周。并跟进丙氨酸转氨酶对抗结核治疗方案进行调整。对于丙氨酸转氨酶＜1.334μmol•s-1/L的患者仍然使用原治疗方案，并进行肝功复查1次/周，若其肝功在升高则需要给予相应的治疗；在1.334～3.334μmol•s-1/L之间的则需要将EMB、RFP停用，给予利福喷丁进行治疗；＞3.334μmol•s-1/L是患者将所有抗结核药物均停止使用。在本组资料中有16例患者出现胃肠不适，其中的大部分患者在给予10mg胃复胺，2片胃康灵，3次/d后病情得到好转，有一小部分反应严重的患者在将INH减量或停用后病情得到好转。在本组中有2例患者出现肾损害和听力障碍，这都是由于链霉素所造成，在对其将SM停用，改为EMB后病情得到好转。
2结果
在本组选取的40例患者中有30例患者出现肝功能损害，有16例患者出现胃肠不适，2例患者出现肾损害和听力障碍，1例患者出现关节痛。对这些患者进行相应的对症治疗后，均有效的将病情控制住。
3讨论
1.1一般资料
本文选取我院2010年1月～2011年6月收治的35例踝关节骨折患者，其中20例男性患者，15例女性患者，年龄为16～60岁，平均年龄为38岁。致伤原因：23例患者为交通事故伤，7例患者为高处坠落伤，该35例患者均属于新鲜骨折。
1.2治疗方法
对该35例患者均采用硬膜外麻醉，采用偏前弧形进行内踝切口，采用腓骨正中纵行口进行外踝切口；按照外踝、内踝、后踝和下胫腓联合的次序对骨折部位进行固定：采用1/3管形钢板或窄重建钢板对外踝骨折进行固定；对于内踝骨折患者，采用张力带钢丝对其较小的骨片进行固定或交叉克氏针，在使用交叉克氏针时，需要注意垂直压缩骨折应恢复踝关节表面的平整，塌陷关节面应撬起，采用半螺纹空心拉力螺钉对较大骨片进行固定；采用韧带缝合修复对下胫腓关节进行分离，方法为在踝关节2～3cm处使用1枚皮质骨螺钉从腓骨正中自后向前穿过单层胫骨皮质进行固定。需要先透视，待到内、外、后踝及下胫腓联合解剖复位确定以后，然后再闭合切口，并使用石膏对小腿中立位进行固定。
1.3判定标准
优：踝关节功能完全恢复正常，没有出现肿痛畸形，经查X线发现骨折愈合，踝穴正常。良：踝关节功能恢复尚佳，但是若长时间行走，则会出现轻度酸痛，经查X线发现骨折愈合，踝穴正常。可：踝关节功能恢复尚佳，虽然行走时仍有疼痛出现，但是在可忍受范围，经查X线发现骨折愈合。差：踝关节活动功能受限，关节部位存在肿痛，跛行，经查X线发现骨折畸形愈合。
2结果
对本组35例踝关节骨折患者术后进行6～24个月的随访，26例患者判定为优，6例患者判定为良，2例判定为可，1例判定为差，优良率为91.43%，疗效满意。
3讨论
作为人体最大的负重关节的踝关节，其缺乏软组织的保护，是由内侧结构(内踝，三角韧带，距骨内侧面)，外侧结构(腓骨远端，外侧韧带复合体，距骨外侧面)以及下胫腓联合(下胫腓韧带)对其进行稳定。在手术过程中需要对内、外踝解剖复位固定及下胫腓联合复位固定特别注意。在对踝关节复位固定中最重要的一步是对腓骨的复位固定。
3.1踝关节骨折手术治疗原则
若踝关节骨折有移位或不稳定情况，在对进行切开复位及坚强内固定时，应当对踝关节解剖结构恢复情况、关节面平整情况以及关节的稳定性进行注意，这样对于踝关节功能的早期恢复是非常有利的，同时也可以对创伤性关节炎并发症的发生得到减轻和避免。
3.2手术时机
在患者病情允许的条件下，通常在伤后12h内是对开放性骨折脱位进行手术治疗的最佳时期；而在明显肿胀之前采取急诊手术或在其肿胀高峰期后采取手术时对闭合性踝关节骨折脱位进行手术选择的依据。在本组资料中，该35例患者均属于开放性骨折，并均在12h内进行手术，术后患者恢复情况均良好。
我院肿瘤科2009年1月——2009年12月住院的晚期胃癌病例38例，均为晚期不能手术的胃癌患者，所有病例均经CT、胃镜、病理组织学确诊。52例晚期胃癌患者中男性26例，女性12例。所有病例均无严重心脏病、营养吸收障碍、精神神经疾病、消化道梗阻、糖尿病。且在化疗前患者血液分析、肝肾功能、肾功能、心电图及心功能均无明显异常，所有患者无明显化疗禁忌症。
1.1方法
口服替吉奥按体表面积计算。成人首次给药剂量的基准量（1次剂量），一天2次，于早饭后和晚饭后各服1次。体表面积1.5m2，基准量60mg/次。连服28天，停药14天，42天为一个周期，共用两个周期。两个周期后评价疗效。每周期化疗前后检查血液分析、尿粪常规、肝功能、肾功能和心电图。
1.2疗效评价
可测量病灶按WHO标准分为CR、PR、SD、PD。不良反应按WHO抗癌药物常见毒副反应分级标准0~Ⅳ度。
2结果
2.1疗效
全组38例患者均可评价客观疗效，CR5例，PR12例，SD9例，PD12例,有效率达44.74%。
2.2不良反应
主要的不良反应为皮肤色沉、消化道症状和骨髓抑制，不良反应多为Ⅰ度和Ⅱ度。
3讨论
近70年来全球范围内胃癌呈下降趋势，远端胃癌发生率下降，而食管——胃结合部癌发生率却在上升。而我国胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤。我国胃癌死亡率为25.2/10万（男性：32.8/10万，女性：17.0/10万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，占恶性肿瘤死亡的第一位。（男性是女性的1.9倍）。中国胃癌的世界人口调整死亡率：男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。其发病原因不明，可能与多种因素，如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关，也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃，以及长期幽门螺杆菌（HP）感染等有一定的关系。胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧。胃癌早期症状常不明显，如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气、泛酸、食欲减退、轻度贫血等部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状。有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查。所以胃癌确诊时大多都进入晚期，失去了手术的最佳机会，从而化疗成为晚期胃癌患者的主要治疗方法。传统的胃癌化疗药有5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素等，其有效率多>15%。近年来的一些治疗胃癌的一线用药包括紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康和卡培他滨等，其有效率多在17%——30%。但以上药物因为经济、副作用及病人的耐受情况，影响了其在临床的应用。替吉奥于1999年被日本批准用来治疗晚期胃癌。多年的临床应用证明，替吉奥是安全有效的抗癌药物。
据统计，日本目前晚期胃癌的化疗，有80％以上的病例使用替吉奥，治疗有效率（CR＋PR）可达44.6%。[1]替吉奥是一种氟尿嘧啶衍生物口服抗癌剂，它包括替加氟（FT）和以下两类调节剂：吉美嘧啶（CDHP）及奥替拉西（Oxo）。其三种组分的作用如下：FT是5-Fu的前体药物，具有优良的口服生物利用度，能在活体内转化为5-Fu。CDHP能够抑制在二氢嘧啶脱氢酶作用下从FT释放出来的5-Fu的分解代谢，有助于长时间血中和肿瘤组织中5-Fu有效深度，从而取得与5-Fu持续静脉输注类似的疗效。Oxo能够阻断5-Fu的磷酸化，口服给药之后，Oxo在胃肠组织中具有很高的分布浓度，从而影响5-Fu在胃肠道的分布，进而降低5－Fu毒性的作用。替吉奥与5-Fu相比具有以下优势：①能维持较高的血药浓度并提高抗癌活性；②明显减少药毒性；③给药方便。国外研究表明与本品有关的不良反应发生率为83.78%，其中主要为血液系统和消化系统，发生率分别为68.47%和46.85%。治疗中应注意（1）若出于治疗需要而必须缩短停药周期，则必须确认不出现与本品有关的临床检查值（血液学检查、肝肾功能检查）异常及消化道症状，无安全性问题。停药周期至少不得少于7天。对于不能手术或复发性乳腺癌患者缩短停药周期的安全性尚未确立（无使用经验）。（2）为避免发生骨髓抑制、重症肝炎等严重的副作用，于各周期开始前及给药期间每2周至少进行1次临床检查（血液学检查、肝肾功能检查等），密切观察患者状态。发现异常情况应采取延长停药时间、减量、中止给药等适当措施。特别是在第1周期及增加剂量时应经常进行临床检查（参照临床试验项）。
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