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惠州市中大惠亚医院，广东惠州 516081
[摘要] 目的 探讨妊娠期糖尿病不同的诊断标准对妊娠结局的影响。方法 回顾性分析2011年美国糖尿病协会（ADA）制定的妊娠期糖尿病诊断新标准前后，临床妊娠期糖尿病发病率及母儿妊娠结局的差异。结果 采用新标准后妊娠期糖尿病发病率（17.44%)较旧标准发病率（6.81%）明显升高。但妊娠期糖尿病并发妊娠期高血压疾病机率、初次剖宫产率、巨大儿/大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症发生率新标准组均低于原标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 妊娠期糖尿病诊断新标准虽致发病率大幅升高，但通过孕期积极的规范化干预，明显降低母婴并发症的发生，更有利于改善妊娠结局。
关键词 妊娠期糖尿病；诊断；母儿结局
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（c）－0100-02
[作者简介] 刘婕（1973.7-），女，湖南邵阳人，本科，副主任医师，主要从事妊娠期糖尿病方面研究，邮箱：liujie-73@hotmail.com。
妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病二种情况，其中80%以上为妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病是妊娠常见并发症，但在相当长的一段时间，国内外学者对妊娠期糖尿病的诊断意见存在分歧。随着国外多中心大样本关于高血糖与妊娠不良结局关系研究（HAPO）结果出台，修订了糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病的诊断标准，且这一标准迅速在学术界达成共识[1-2]。该研究就妊娠期糖尿病诊断新标准前后其患病率，母儿近期妊娠结局进行临床对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月1日—12月31日及2011年1月1日—12月31日在中山大学附属第一医院黄埔院区正规产检并住院分娩的妊娠期糖尿病初产妇，分别为94例和280例。2009年孕妇年龄平均（30.7±3.7）岁，2011年孕妇年龄平均（31.1±3.4）岁。
1.2 方法
将2009年按原标准诊断[3]的妊娠期糖尿病患者分为a组，2011年按新标准诊断[4]的妊娠期糖尿病患者分为b组，两组患者孕期均规范化予以糖尿病宣教、医学营养治疗、适当运动、必要时予胰岛素治疗。比较两组患者妊娠期糖尿病发病率、并发妊娠高血压疾病、剖宫产率、巨大儿/大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等情况的差异。
1.3 统计方法
应用spss11.5软件对数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 妊娠期糖尿病发病率
2009年共分娩1512例，诊断妊娠期糖尿病103例，其中初产妇94例，a组发病率为6.81%。2011年共分娩1 732例，诊断妊娠期糖尿病302例，其中初产妇280例，b组发病率为17.44%。二者间妊娠期糖尿病发病率，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 母儿妊娠结局
a组并发妊娠期高血压疾病11例，剖宫产35例，巨大儿/大于胎龄儿21例，新生儿低血糖3例，新生儿高胆红素血症12例。b组并发妊娠期高血压疾病16例，剖宫产64例，巨大儿/大于胎龄儿24例，新生儿低血糖6例，新生儿高胆红素血症23例。两组间，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
该研究提示采用新标准后妊娠期糖尿病发生率大幅升高至17.44%，此与近年来生活方式改善，育龄妇女中肥胖和2糖尿病患者不断增加，以及2011年ADA妊娠期糖尿病诊断新标准血糖切点下降，新标准中仅需1项值异常而非二项就可明确诊断妊娠期糖尿病有关。众所周知，孕期严重的血糖升高可导致流产、胎儿畸形、胎死宫内、糖尿病酮症酸中毒等危及母儿生命。然即使是轻度的血糖异常，通过孕期血糖的管理，该研究证实也可明显降低母亲胎儿新生儿不良妊娠结局如剖宫产、巨大儿/大于胎龄儿、新生儿低血糖等风险。此与HAPO研究结果一致，且大多数并发症无风险阈值[5]。
目前提出的健康与疾病胎儿起源学说，认为成人慢性非传染性疾病如心血管疾病，糖尿病，慢性呼吸系统疾病等发生的影响因素作用始于孕前配子的生长发育环境（配子质量取决于其祖父母的营养健康状态），孕期(胚胎，胎儿的生长发育受到母体的多方面影响)和生后2年内的快速生长阶段(营养供给和生长环境因素产生的作用)，且可持续至成年[6]。新生儿出生体重与其成年后患2型糖尿病的风险呈“U”形关系。胎儿暴露于高血糖，营养供给过剩，脂肪组织堆积均增加胰岛素抵抗和心血管疾病的发病风险。目前我国孕期营养缺乏明显减少，但营养过剩对胎儿乃至成年健康的影响值得重视。
鉴于妊娠期糖尿病日趋增加的发病率及对母儿健康的严重危害，一方面应加强对育龄及孕产妇宣教，使其积极主动的配合治疗，更需要广大医务工作者重视孕期营养管理，提高对本病的认识与规范化的诊治，从而改善妊娠结局。
参考文献
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[5] The HAPO study cooperative research group， Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med， 2008，358:1991-2002.
顺义区妇幼保健院妇产科，北京 101300
[摘要] 目的 分析国际妊娠与糖尿病研究组织（IADPSG）妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准对母儿结局的影响。方法 回顾性分析采用NDDG诊断标准的2011年住院分娩的产妇116例（NDDG组）和采用IADPSG诊断标准的2012年住院分娩产妇805例（IADPSG组）的母儿结局，从孕妇并发症、分娩方式及新生儿结局三分面对比分析。结果 两组孕妇羊水过多、胎膜早破、产后出血发生率无统计学差异（P＞0.05），两组羊水过少、剖宫产率、巨大儿、早产儿、新生儿畸形、新生儿高胆红素血症发生率存在统计学差异（P＜0.05）。结论 采用IADPSG诊断标准GDM能有效降低母儿不良结局的发生率。
[
关键词 ] 妊娠期糖尿病；诊断标准；孕妇并发症；分娩方式；新生儿结局
[中图分类号] R714
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）05（a）-0032-02
妊娠期糖尿病是指在妊娠期出现的糖耐量异常，妊娠前糖代谢正常。目前全球糖尿病的患病率逐年上升，糖尿病已经成为危机人类健康的主要疾病之一，我国妊娠期糖尿病的患病率达1%~5%，近年来有明显增多趋势[1]。长期以来，妊娠期糖尿病的诊断标准在国内外未达成一致，在我国妊娠期糖尿病的诊断标准也随之在我国历经了改变。鉴于此，我国卫生部于2011年12月对我国统一实施国际妊娠与糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）制定的新的GDM的新诊断标准[2]，北京市顺义区妇幼保健院于2012年1月1日起开始采用了这一新的诊断标准。为了解新的诊断标准应用以来GDM孕妇的孕期管理及母儿结局的情况，我们回顾性分析了我院2011年1月1日—2012年1月1日以来的相关病例，也为我们以后对GDM的管理及相关围产期结局的改善提供更多的提示和指引。
1 资料与方法
1．1 一般资料
2011年1月1日—2011年12月31日在我院共5558例孕妇住院分娩，其中采用美国糖尿病资料小组(National Diabetes Data Group，NDDG)推荐的GDM诊断标准，诊断GDM的孕妇429例，入组NDDG组116例；2012年1月1日—2012年12月31日共6195例孕妇住院分娩，采用IADPSG诊断标准，诊断GDM的孕妇1942例，入组IADPSG组805例。入组病例除外以下因素：在院外分娩，同时合并其他内、外、妇科疾病、性传播疾病、妊娠期高血压、人工助孕、骨盆异常等，排除其他因素对围产结局的影响。两组孕妇入组年龄18~47岁，平均年龄（24.26±3.35），分娩孕周32~41周，平均孕周（39.12±1.65）两组孕妇在年龄、孕周、孕产次等方面比较，差异均无统计学意义（P＜0.05，表1）。以下从母婴围产期相关并发症进行分析比较。
表1 两组孕妇一般情况（x±s）
1.2 方法
孕妇筛查范围在孕24~28周行糖筛试验(glucose challenge test, GCT)，50 g葡萄糖粉溶于200 mL水，5 min内服入，1 h后测血糖，如≥7.8 mmol/L，为糖筛阳性，进一步行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose challenge test, OGTT），即空腹8~12 h后（上午9点前）取肘静脉血测定空腹血糖后，将75 g溶于300 mL水中口服后测定1、2、3 h血糖。
1.3 诊断标准
1.3.1 NDDG诊断标准 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L，如任何两项高于正常值，诊断为GDM,如一点高于正常值，诊断为糖耐量受损（impaired glucose test, IGT）。
1.3.2 IADPG诊断标准 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限为5.1、10.0、8.5 mmol/L，有一项或一项以上高于正常值即诊断为GDM。
1.4 统计学处理
使用spss 16.0统计软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，理论频数＜5采用Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇主要的并发症
羊水过多、胎膜早破、产后出血发生率无统计学差异（P＞0.05），IADPSG组羊水过少发生率明显低于NDDG组（P＜0.05），见表2
2.2两组孕妇分娩方式
IADPSG组剖宫产率显著低于NDDG组，见表2。
表2 两组孕妇围产期结局[n（%）]
注：两组相比，*P＜0.05。
2.3新生儿结局
IADPSG组巨大儿、早产儿、新生儿畸形、新生儿高胆红素血症发生率明显低于NDDG组，见表3。
3讨论
随着妊娠进展，妊娠早中期血糖水平逐渐降低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌不足，易发生GDM[3]。在我国，由于对于GDM公众教育缺乏，孕妇饮食结构不合理，不重视体重的控制，更多的孕妇发展为GDM。GDM的胎儿长期曝露于宫内高糖环境，胎儿发生肥胖、糖尿病、高血压等风险相应升高[4-5]，通过围产期对孕妇血糖的管理和控制，可以降低母儿近远期结局。为此，GDM的诊断标准也在为了这个目的，经历了多次的变革。2011年IADPSG诊断标准被采纳为新的诊断标准以来，北京大学第一医院对院内14593例GDM孕妇做了回顾性分析提示IADPSG诊断标准的GDM发生率明显增加，按该标准诊断的GDM孕妇如未经管理和控制其围产期并发症明显增加[6]。
在本研究中，虽然更多的孕妇被纳入了GDM人群，经过合理的饮食调节、运动锻、胰岛素综合治疗，本研究中虽然孕妇并发症发生率除羊水过少外无明显统计学差异，剖宫产发生率显著降低，新生儿合并症明显降低，让更多的母儿避免了不良的结局的发生，也说明了IADPSG诊断标准的采用行之有效。孕妇并发症发生率未有效降低，是否与对孕妇孕期管理、教育、孕妇自身的配合及重视程度等方面存在问题，有待我们在不断改进和完善GMD诊疗的工作中去得到答案。
综上所述，IADPSG诊断标准虽然增多了GDM管理人群，也给我们医务人员增加了更多的工作量，但其有利于降低母儿结局，提高全民的生命质量。这就要求我们在提高对该病的诊疗水平的基础上，加强对孕妇的教育和管理，最终让更多的人受益。
[
参考文献]
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【关键词】糖化血红蛋白；糖尿病
Of glycosylated hemoglobin as a diagnostic criteria of diabetes
Pan lin
（Dazhu County in Sichuan Province People's Hospital (635100)
【Abstract】Objective To investigate the glycated hemoglobin value as diagnostic criteria for diabetes. Study the past 2 years to our hospital oral glucose tolerance test (OGTT) and 286 patients with HbA1c checks. Results The sensitivity of OGTT confirmed diagnosis of diabetes was 70%, specificity of 82.55%, positive predictive value of 90.32%. Conclusion The diagnosis of the curve connecting points more meaningful
【Key words】glycosylated hemoglobindiabetes
1对象
为了更进一步的理解糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准诊断意义，我们收集了就HbA1c作为糖尿病诊断的价值进行探讨。研究2008年1月－2009年12月到我院为确诊糖尿病而进行OGTT及HbA1c检查的就医者286人。其中男性160例，女性126例。年龄56±11.78岁，32岁－82岁。
诊断标准：血糖标准按照1997年ADA诊断标准：空腹血糖≥7mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L.
2方法
受检者于晨空腹进行OGTT。先收集空腹静脉血浆标本，随后口服葡萄糖75克，2小时后再次收集静脉血浆标本，分别测定空腹葡萄糖（FPG）及餐后2小时血糖（2hPG）和HbA1c值。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用胶乳增强免疫比浊法。
3统计学处理
根据1997年ADA诊断标准发现病例数，再以HbA1c≥6.5%及≥6%两切点，利用公式进行计算其诊断的敏感性、特异性及阳性预测值。
4结果
286例受检者进行OGTT，其中单项FPG≥7mmol/L者15例；单项2hPG≥11.1mmol/L者19例；FPG及2hPG均达到诊断标准者166例。未达到诊断标准者86例。
经OGTT确诊为糖尿病200例患者中，再按HbA1c≥6.5%为切点，符合者112例；未达到诊断标准者86例。未达到诊断标准者86例，仍以HbA1c≥6.5%为切点，符合者7例。利用公式进行计算发现其诊断敏感性为56%，特异性为91.86%，阳性预测值为94.11%。再以HbA1c≥6%为切点，诊断符合140例。86例未达到糖尿病诊断标准者中符合19例。对糖尿病诊断敏感性为70%，特异性为82.55%，阳性预测值为90.32%。
5讨论
糖尿病的诊断近30年来巳经历了3次大的变革。1979年美国糖尿病数据组（NDDG）基于血糖值与糖尿病明显代谢失调及糖尿病症状的相关性，提出了以FPG≥7.8mmol/L,2hPG≥11.1mmol/L的血糖值为诊断标准。随后，由于对血糖水平与糖尿病慢性并发症的深入研究，专家委员会在总结分析了几宗大型流行病学的研究后，发现某个血糖值水平以下的糖尿病视网膜病变（DR）发生率低，这些数据显示了血糖和DR的风险之间存在明确的相关性。从而提出了替代以前把发生有症状的糖尿病的风险的血糖什作为糖尿病诊断的依据的观念。1997年由ADA提出将以往诊断糖尿病空腹的血糖值降为7mmol/L,餐后血糖值未作变动。
HbA1c作为糖尿病的诊断指标，能更好地反映长期血糖水平与慢性并发症的关系。HbA1c作为糖尿病的诊断指标，能更好地反映长期血糖水平与慢性并发症的关系。由于HbA1c检测的稳定性，可以随时取血，不受空腹与进食的限制，具有很大的灵活性。基于与视网膜病变的相关性，专家委员会选择HbA1c的切点为≥6.5%,需要二次测量以确认。对于切点问题，学术界还未达成共识，专家组认为6.5%＞HbA1c≥6%可以作为糖尿病高危性的标志。把在我院经OGTT明确诊断的糖尿病与同期检测的HbA1c的值进行比较，发现若以HbA1c6.5%为切点，诊断糖尿病的敏感性为56%，特异性91.86%，阳性预测值为94%。以HbA1c6%为切点，则敏感性为70%，特异性82%，阳性预测值为90.32%。
结论，血糖与HbA1c相比，用血糖值诊断糖尿病以某“一点”对糖尿病进行诊断，似有不足之处且血糖在体内代谢中波动较大。而采用多点联合诊断价值较大，故以前以OGTT，连接几点的曲线进行诊断意义更大。若能联合FPG、2hPG共同诊断糖尿病，将更加全面及准确。特别是在临床有症状，而HbA1c＜6.5%时，更应该多查几次空腹及餐后2小时血糖以减少漏诊。
参考文献
患者在早晨行空腹抽血后喝葡萄糖水，并在随后的30分钟、1小时、2小时分别取静脉血一次，再留取尿液做尿糖定性试验……这让很多不符合空腹采血要求以及不愿意接受口服葡萄糖耐量试验的糖尿病患者望而却步。有没有一种方法，既能不受检测时间、进餐时间以及短期生活方式改变的影响，又能有效评价糖尿病控制水平呢？其实，这个方法一直存在，只是在2010年才被列为糖尿病诊断及筛查的标准之一。这就是糖化血红蛋白的检测。该方法的优势在于方便、易行、不受进餐时间以及短期生活方式改变的影响，变异性小，反映出的血糖情况相对稳定。
近年来，已有学者建议将糖化血红蛋白这个评价糖尿病血糖控制水平的监测指标引入到糖尿病诊断领域。2009年6月，美国糖尿病学会、国际糖尿病联盟和欧洲糖尿病学会组成的国际专家委员会建议将糖化血红蛋白≥6.5%作为诊断糖尿病的标准。2010年美国糖尿病学会指南已将糖化血红蛋白≥6.5%列为糖尿病的诊断标准之一，将糖化血红蛋白≥6.0%作为糖尿病的筛查标准之一。
然而，应用糖化血红蛋白诊断糖尿病的切点存在种族差异。上海市第六人民医院贾伟平教授带领的团队，在上海市社区人群中进行了相关研究，并对空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验以及糖化血红蛋白检测在诊断糖尿病时的效率进行了比较。研究结果显示，在社区普通人群中糖化血红蛋白≥6.3%的诊断效率等同于空腹血糖≥7.0 毫摩尔/升；而在糖尿病的高危人群（包括年龄≥45岁、体重指数≥24千克/米2）中糖化血红蛋白≥6.3%的诊断效率明显优于空腹血糖≥7.0毫摩尔/升，也优于用糖化血红蛋白≥6.5%诊断糖尿病的效率。
关键词：妊娠合并糖尿病；筛查；葡萄糖耐量试验；诊断
妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病（GDM），GDM是指在妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常。随着国内外学者对妊娠合并糖尿病认识的不断提高，妊娠合并糖尿病的诊治不断得到重视。妊娠前糖尿病已确诊称为糖尿病者妊娠。本文主要介绍目前国内外对妊娠期糖尿病的筛查和诊断。
1 糖尿病者妊娠的诊断
这部分孕妇妊娠前糖尿病已诊断。非孕期糖尿病诊断标准依据WHO推荐的75g 葡萄糖耐量试验（OGTT）标准：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分别为7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一项达到上述标准可诊断为糖尿病，或有多饮、多食、多尿及消瘦等自觉症状，随机血糖≥11.2mmol/L。
2 妊娠期糖尿病的筛查与诊断
2.1妊娠糖尿病的筛查 GDM的危险因素：ADA确定的GDM高危因素有：孕妇肥胖（BMI≥25） ， 年龄≥25岁；属糖尿病高危种族；一级亲属有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大儿、死胎、死产及畸胎史），此外还有多孕多产史；甲亢史；贫血史；反复念珠菌阴道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性； 慢性高血压病史；I级亲属患高血压，高血压家族史；月经稀发（月经周期≥40d）[2]。
2.1.1筛查时间的选择 随孕周增加，胎儿对营养物质需求增加。孕早期空腹血糖约降低10%[3]，在12w达到最低水平，并维持到分娩。又由于胎盘分泌的各种影响胰岛素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w达到高峰，故目前大多孕妇行初次50gGCT时间为孕24～28w。国外学者[4-5]研究表明早期筛查可以减少妊娠晚期并发症。IADPSG[6]对妊娠妇女的研究表明高危人群在最初就诊中能确定为糖尿病。杨慧霞[2]等对全国18个城市的16286例孕妇进行统计分析，结果提示应对GDM高危孕妇进行早期筛查。
目前国内对具有多饮、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反复阳性及具有糖尿病高危因素者建议在首次孕期检查时进行筛查，结果正常或有一项异常者需在24～28w重复筛查。没有以上症状，常规筛查时间为24～28w，如果筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应在妊娠32～34w复查。
2.1.2 50g GCT界值的选择 受试日上午空腹，将50g葡萄糖溶于200ml水中。5min内服完，从开始服糖计时1h ， 取静脉血测血糖值。
国内大部分医院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作为界值，血糖值≥7.8mmol/L应近一步行75gOGTT。国内中世芳等[7]对1257例孕妇进行50gGCT试验，结果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之间者应结合有无GDM高危因素考虑是否需做OGTT。韩红敬、刘向蕊[8]对1157例孕妇作50gGCT试验，结果提示可以以7.2mmol/L为界值。Bonomo[9]对糖筛查界值作了研究，当筛查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L时异常筛查结果分别为33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈线性增长，并认为7.84mmol/L作为糖筛查界值是合适的。张丽红等[10]对1861例孕妇进行了研究，寻找50gGCT预测GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L为较适宜值。魏玉梅、杨慧霞[11]对1628例孕妇的GCT结果进行统计分析，提示据我国目前的卫生经济情况，以7.8mmol/L作为50g糖筛的界值是合理的。
2.2葡萄糖耐量试验（OGTT） OGTT的方法：测试前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液体，分别留取空腹、服后1h、2h、3h静脉血测血糖。检查期间静坐，禁烟，应用降压药、利尿剂、磺胺类和长时间应用β肾上腺素受体兴奋剂者试验前应停药。
2.2.1选择75g葡萄糖还是100g葡萄糖 2002年美国糖尿病学会（ADA）的GDM指南中推荐使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反应小，易为孕妇接受。国内潘长玉、李辉[12]对75g和100g方法OGTT作了对比研究，认为75g负荷剂量可以达到试验目的，患者容易耐受。目前WHO和《中国糖尿病防治指南》推荐使用75g葡萄糖作为负荷量。
2.2.2 世界各国的OGTT诊断标准 见表1。
2.2.3糖耐量试验检测次数在妊娠糖尿病诊断中的意义 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，约3h接近正常。但孕妇怀孕后由于妊娠生理的改变，做糖耐量试验血糖峰值延迟到达且恢复缓慢。Sack，DA[13]对45245例没有达到NDDG标准的孕妇进行了调查，结果证明了1h血糖的重要性。国内吴琦嫦、罗平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖与服糖后1h、2h、3h血糖值呈显著的正相关，提示可以考虑降低空腹血糖的诊断标准，提高服糖后的诊断标准。我国杨慧霞等[15]报道省约第3h是可行的。李伟等[16]应用ADA标准对1506例50GgGCT阳性孕妇进行OGTT试验，结果提示FPG对GDM的诊断影响最小，可考虑省去。国内池鸿斐、陈丽玮等[17]对糖耐量试验次数对GDM的诊断作了对比研究，使用的是乐杰的诊断标准。分为四点法组，一点法组：取消空腹测量。二点法组：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2项测量结果异常即诊断为GDM。研究提示：三点法组GDM诊断率97.9%基本可以代替四点法。
3 选用何种OGTT诊断标准
目前国内外尚未统一，由于种族和饮食习惯会使糖代谢产生一定差别，国内外临床观察结果有差异。马红梅、王桂如等[18]用NDDG标准与乐杰标准对432例妊娠妇女妊娠结局进行分析，结果提示乐杰标准的敏感性高于NDDG标准。章小维、周世没等[19]对Fernando和董志光的OGTT标准作了对比研究，结果提示采用董志光的OGTT标准会使治疗人群增加，而用Fernando的标准有4.35%的GDM被漏诊。王志群、武巧珍等[20]在南京地区对比了GDM的不同诊断标准：提示日本标准与NDDG无显著差异，ADA标准优于其他它四种。王慰军等[21]将ADA标准与NDDG标准进行比较，发现前者的敏感性及阳性预测值较高。Cokel等[22]研究也表明ADA标准在预测巨大儿发生方面敏感。魏玉梅、杨慧霞等[23]对全国18个城市的16286例孕妇进行统计分析，结果提示ADA标准适合我国GDM的诊断。国内许多学者在研究GDM对妊娠结局影响的对比研究中普遍采用乐杰标准和ADA标准。
综上所述，虽然国内外运用的诊断标准不一致，但目前比较公认的GDM的诊断概括为： 50g葡萄糖负荷试验1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖试验（FBG），若FBG≥5.8mmol/L则直接诊断为GDM；GCT>7.8mmol/L且
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长期以来，糖尿病的临床诊断标准主要是依据是空腹血糖、餐后2小时血糖作为诊断标准。而在第69届美国糖尿病学会的年会上，由美国糖尿病学会、国际糖尿病联盟与欧洲糖尿病研究学会共同组成国际专家委员会决定推荐将糖化血红蛋白作为诊断糖尿病的新指标与新手段，这一决定将对糖尿病的诊断更具有科学依据以减少误诊。糖化血红蛋白的指标过去主要是了解3个月内糖友血糖控制水平好坏的依据，而新的独立诊断标准为糖化血红蛋白≥6 . 5时即可诊断为糖尿病。为了防止误诊，需要重复检测一次，以进一步明确诊断。如症状比较明显，并且血糖水平≥11.1毫摩尔时则可不必再测而明确诊断。
这一新的独立诊断标准的确定主要考虑两方面问题：一是传统的空腹或餐后两小时的血糖检测，不能完整地反应病人血糖的真实情况，因为血糖本身受昼夜饮食、运动、情绪等的影响，存在生理性的波动，另外受外伤、感染、药物等也可引起病理性的血糖波动。另外，糖化血红蛋白的指标是近3个月血糖的平均水平，比空腹或餐后血糖更能说明血糖的具体水平，比空腹或餐后血糖更能说明血糖的具体水平，同时精确度较高，在体内的变异性较小，不受其他因素影响，因此可以认为是评价血糖控制的金标准。这也是临床医生为什么要求糖友要每3个月检测糖化血红蛋白的原因。况且，检测糖化血红蛋白不需要空腹，因此，世界权威糖尿病专家提出检测糖化血红蛋白作为新的独立诊断标准是有科学根据的。
作为糖友，为了控制血糖和预防合并症的发生，一定要每3个月检测一次糖化血红蛋白，以便于对自己的血糖控制好坏有一定的了解，然后从饮食、运动、用药等方面采取相应的措施。
另外，对于糖化血红蛋白在5.7%~6.4%之间的空腹血糖增高或糖耐量受损等所谓的糖尿病前期的预备队员或后备军，在临床上过去诊断为糖尿病前期病人，在这次学术年会上更名为糖尿病风险增加种类范畴。对这类人群，虽然尚未戴上糖尿病的帽子，但是由于糖化血红蛋白异常或空腹血糖增高或糖耐量受损等人群，应从改变不健康的生活方式开始，管住嘴，迈开腿，戒烟限酒进行干预，并定期复查糖化血红蛋白，空腹及餐后两小时血糖，才有可能摆脱糖尿病的阴影，尤其是肥胖、超重、酗酒及有糖尿病遗传基因的人群更要警惕。
目前我国已成为世界第一糖尿病大国，9240万糖友，而上面说到的糖尿病高危人群估计约3000万人，而且呈年轻化的趋势，因此，定期体检与全方位的干预是十分必要的。编辑/谭明
【关键词】 早期糖尿病肾病 加味参芪地黄汤 中西医结合疗法
糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症，及早治疗十分重要。笔者采用中西医结合方法治疗糖尿病肾病28例，疗效较好，并与单用西医常规治疗28例进行对照，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料临床诊断为2型糖尿病合并早期肾脏损害共56例，随机分为治疗组28例，男16例，女12例，年龄46～70岁，平均(57.8±8.3)岁，糖尿病病程3.1～14年。对照组28例，男18例，女10例，年龄48～68岁，平均(58.7±7.9)岁，糖尿病病程3.5～14年。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准西医诊断标准参照1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准，糖尿病肾病诊断标准采用国际通用的Mogensen分期标准，尿微量白蛋白排泄率20～200μg/min，即糖尿病肾病Ⅲ期，排除其他因素导致的肾脏损害，无严重心、肝功能不良及严重高血压者。中医诊断标准采用中华中医药学会糖尿病分会辨证诊断标准[1]，明确中医证候分型为气阴两虚兼血瘀证者。
2治疗方法
两组均在糖尿病、低钠、低蛋白饮食(
3治疗结果
3.1疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]及《糖尿病性肾病》[3]制定。①显效：临床症状消失或明显改善，尿微量白蛋白恢复正常或较前下降50%以上;②有效：临床症状改善，尿微量白蛋白较前下降30%~50%;③无效：临床症状、尿微量白蛋白未达到有效标准。
3.2结果
治疗组28例中显效13例，有效12例，无效3例，总有效率85.7%;对照组28例中显效7例，有效11例，无效10例，总有效率64.3%。治疗组疗效明显优于对照组(P
3.3不良反应临床治疗过程中两组均未有不良反应和过敏现象发生。
4讨论
糖尿病属中医“消渴”范畴。糖尿病肾病发病之初，病在肝肾，多表现为气阴两虚、络脉瘀结[4]，益气养阴、活血化瘀是其主要治则。笔者以《沈氏尊生书》之参芪地黄汤化裁组成中药复方。方中三阴并补，以收补肾治本之功，配之三泻以泻肾降浊利水，合黄芪、党参益气利水消肿，加丹参、川芎活血祛瘀。诸药合用，共奏益气养阴，益肾化瘀降浊之效。实验证明，加味参芪地黄汤[5]既能扩张肾血管，改善肾微循环，修复微血管损伤，又可提高机体免疫力，改善肾小球通透性，从而有效地防止和减少白蛋白尿，逆转或延缓糖尿病肾病的发展。本组结果显示，中西医结合疗法可以明显降低糖尿病肾病尿微量白蛋白，使早期微量白蛋白尿得以逆转，且临床观察基本无毒副作用，是一种较为理想的治疗方法。
参考文献
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笔者根据中医辨证结合临床经验，研制成糖脉通胶囊，用于治疗糖尿病足获得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例糖尿病足患者来自本院糖尿病门诊及病房，均确诊为糖尿病，同时合并糖尿病高危足或糖尿病足无骨质破坏者。治疗组50例，男性39例，女性11例；平均年龄(58.2±7.8)岁；病程最短9个月，最长26年。对照组50例，男37例，女13例；平均年龄(44.6±11.2)岁；病程最短11个月，最长27.5年。2组病例一般情况差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。1.2 中医诊断标准
参照郑莜萸主编的2000版《中药新药临床研究指导原则》有关消渴病诊断标准。中医辨证参照原中国中医药学会消渴病(糖尿病)专业委员会1992年通过的消渴病(糖尿病)中医分期辨证治疗的有关内容，结合临床制定气阴两虚、脉络瘀阻证标准如下：下肢麻木疼痛，足端发紫或苍白或溃疡红肿或坏疽，伴口干口渴、肢倦乏力，舌黯有瘀斑，脉细涩或弦细。 1.3 西医诊断标准
1.3.1 糖尿病诊断标准
参照1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会公布的糖尿病诊断标准，即有糖尿病症状，2次或2次以上空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L，或有糖尿病症状，任意时间血糖均大于或等于11.1 mmol/L。
1.3.2 糖尿病足诊断标准
参照1999年WHO糖尿病专家委员会公布的糖尿病足定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染，溃疡形成或深部组织破坏。糖尿病足的分级标准参照常用Wagner分级法。0级：有发生足溃疡危险因素的足，尚无溃疡；1级：表面溃疡，临床无感染；2级：较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级：全足坏疽。
1.4 纳入标准
①符合中医消渴病诊断标准，中医辨证属气阴两虚、脉络瘀阻证者。②符合WHO糖尿病及糖尿病足诊断标准。③糖尿病足无严重骨髓炎或严重败血症患者；无严重心、肝、肾功能损害者；无糖尿病酮症酸中毒者。
1.5 排除标准
①通过饮食控制，运动锻炼，空腹血糖小于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.1 mmol/L；②因下肢动脉闭塞症等其他原因致坏疽或单纯性糖尿病无神经血管病变者或糖尿病足已有明显骨质破坏者；③未满规定观察期而中断治疗无法观察疗效者。
1.6 治疗方法
2组患者均在糖尿病教育的基础上，积极控制血糖；合并感染者据药敏试验选用抗生素。治疗组服用糖脉通胶囊。药物组成：当归100 g，川芎75 g，地龙75 g，蜈蚣10条，黄芪100 g，葛根100 g，桂枝30 g，天花粉150 g，麦冬75 g，赤芍125 g，桃仁50 g，红花50 g，神曲50 g，水蛭45 g。上药粉碎入胶囊，每粒0.4 g，每次4～6粒，每日3次。1个月为1个疗程，治疗1～2个疗程观察效果。对照组给予糖脉康(成都中汇制药有效公司生产，批号Z10970026)治疗，每次1包，每日3次，1个月为1个疗程。
1.7 观察指标及方法
1.7.1 安全性指标
①三大常规、肝功能、肾功能；②不良反应。
1.7.2 疗效性指标
①临床主要症状变化；②空腹血糖(FBG)和餐后血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，用美国强生公司的微量血糖仪测定；③血液流变学指标；④神经传导速度：丹麦DISA1500型肌电图仪。以选择肢体优势侧腓总神经、正中神经分别测定；⑤下肢血管彩超。
1.8 疗效标准
1.8.1 糖尿病疗效评定标准
根据临床症状、体征及化验检查，参考原中国中医药学会消渴病专业委员会1992年通过的消渴病(糖尿病)中医分期辨证治疗疗效评定标准及1999年WHO糖尿病专家咨询报告制定。显效：治疗后症状、体征基本消失，FBG
1.8.2 疾病综合疗效评定标准
显效：临床症状、体征总积分值下降≥2/3，实验室指标检查基本恢复正常，或较治疗前改善30%以上；有效：临床症状、体征总积分值下降
1.9 统计学方法
数据以x±s表示，治疗前后及组间比较用t检验。
2 结果
(见表1～表4)表1 2组患者治疗前后FBG、2 hPG、HbAlc比较(略)注：与本组治疗前比较，P
3 讨论
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