时间：2023-03-14 15:03:16
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇急诊医学论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
对去年就诊的一百多例例宫外孕急诊手术中的一百例拿来统计，孕妇年龄在25岁到35之间，体重在52到70公斤。左、右侧输卵管妊娠破裂出血分别为52例和40例，其中右侧输卵管间质部妊娠破裂出血8例。统计资料表明：入手术室收缩压（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手术方式为患侧输卵管切除术。
2、麻醉选择及处理
采用连续硬膜外阻滞麻醉63例,局麻加硬膜外阻滞麻醉19例，局麻加静脉麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导插管，接麻醉机，机控呼吸，以低浓度安氟醚吸入并间断静注芬太尼，维库溴铵维持麻醉。手术处理中单纯输入浓缩红细胞54例，单纯输入6%羟乙基淀粉（HES）28例，两者均输入19例。术中输入晶体液（902±271）ml，以复方氯化钠溶液为主，术毕尿量（208±70）ml。用麻黄素升压27例。手术中凡收缩压低于90mmHg者，先硬膜外备管，平卧后血压未下降，则注入局麻药3～5ml，视阻滞平面及血压酌情追加。如初次注药后,血压下降至80mmHg以下，先在局麻下手术，待出血控制、血压回升，再酌情向硬膜外注药5～8ml，以满足手术要求。对重症休克患者经快速补液5～7min，收缩压仍未上升到80mmHg以上，则立即在局麻下开腹止血，待休克改善，不能耐受局麻时辅用氯胺酮完成手术。重症休克伴有呼吸急促、烦燥不安,则选择气管内插管全麻。
3、分析讨论
（1）按照血压变化，及时调整麻醉方式。宫外孕急诊手术病人主要表现为失
血性休克。循环血量相对或绝对减少，因而麻醉前必须抓紧时间补充血容量，稳定血压，对病人安全渡过麻醉手术关极为重要。对病情轻、血压无明显下降者，宜边补液边麻醉，对血压有明显下降者宜先快速大量补液，血压回升后再行麻醉。而对血压下降显著，休克体征明显，,经快速补液血压回升不理想，应立即在局麻下开腹止血。切忌在未进行扩容措施的情况下盲目施行麻醉。以免造成循环进一步的抑制。
（2）规范操作又不失灵活
失血性休克分级为一级、二级时，应在充分输液、输血治疗后低血容量已基本纠正的基础上，选用硬膜外阻滞麻醉。实施硬膜外阻滞时应采用低浓度分次少量给药，避免阻滞平面过高，引起呼吸抑制与血压骤降，同时加强循环动力学指标监测，面罩给氧，术中根据情况予以对症处理；失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级时，经综合治疗无好转者，继续输血、输液，并做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施，选用气管内插管全麻。全麻诱导采用对循环抑制较轻的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小剂量复合用药，辅以肌松药维库溴铵行气管内插管，诱导时要严防呕吐误吸。低浓度吸入安氟醚，并复合芬太尼维持麻醉
（3）对失血过多病人要多管齐下
必要时可开放2～3条静脉，同时注意纠正酸碱平衡失调。由于休克时外周静脉萎陷，使穿刺困难，本组对此类病人，采用18G静脉套管针作经颈外静脉紧急穿刺置管，快速输血补液，均获成功。此法简便，在急诊室即可施行，对重症休克则作颈内静脉穿刺置管入上腔静脉，这样既能解决输液又利于测定中心静脉压等抢救措施的进行。硬膜外麻醉由于阻滞了交感神经节前纤维，致麻醉区域内的血管扩张、血液淤积于血管内造成机体有效血容量相对不足，若此作用发生在已有休克的病人身上，则可表现为血压进一步下降，这是硬膜外麻醉方法应用于宫外孕手术的主要顾虑。但宫外孕患者多数年轻,器质性病变少,机体代偿能力强，有些失血已超过1000ml，但血压仍可保持在正常范围内，再则宫外孕病人术前多数未禁食，甚至饱胃的情况下急诊手术，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保护性反射，不易引起误吸，对呼吸道的管理较全麻安全方便。
（4）对失学过多重症病人使用连续分次的麻醉方式
应用连续硬膜外麻醉方法，在硬膜外备管后,虽经继续扩容,但休克情况一时无改善,故先在局麻下手术,经输液、输血休克纠正后,在分次自预先置入的导管内注药。病人均安全地渡过了麻醉手术关,在充分补液扩容的前提下,合理麻药用量时机，连续硬膜外麻醉仍不失为可取的麻醉方法。由于宫外孕90%以上发生在输卵管。局麻加静脉氯胺酮麻醉简便、安全、易行,本组有9例重症患者选择此方法,为尽早手术抢救休克赢得时间。
应用SPSS17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，应用独立样本t检验，P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1观察组与对照组成绩的比较2组学生的填空和名词解释成绩无显著性差别（P>0.05），病例分析和心肺复苏技能成绩观察组明显大于对照组（P＜0.01）（表1）。
2.2观察组对情景教学结合CBL教学的评价100%的学生喜欢情景教学结合CBL教学法，96.7%认为该教学法可以提高学生的综合能力，93.5%认为该教学法可以提高学生的学习兴趣和学习成绩，96.7%认为该教学法可以提高团队合作能力和人际沟通能力。
3讨论
急诊医学临床实习是七年制学生的重要课程之一，急诊患者病情多复杂危重，临床症状不典型，强调急救综合能力的培养，这对于临床经验较少的七年制学生来说掌握起来较困难，教学难度大。传统的带教方式是以教师为中心，教师带领学生复课的知识，然后再带领学生床边看病人。这种方法学生的学习积极性不高，且受学时和病例所限，学生难以见到急诊典型危重病人的抢救，不利于培养急救技能和综合能力，同时妨碍了学生的主观能动性和自主学习的能力，降低了临床教学效果。情景教学法是根据一定的教学大纲和教学内容，设置一定的情景，以形象、直观、生动的方式让学生融入到特定的病例抢救和治疗情景中去，加深学生对系统理论的深刻理解和对实际操作的感性认识，设身处地地思考问题，解决问题的教学方法。它把学习设置于复杂的、有意义的典型问题情境中，通过学生的自己判断，抢救和治疗来解决真实的临床问题。
情景教学可以培训学生优秀的临床思维、规范的急救技能、默契的团队合作精神和个人随机应变的能力，情景教学将形象思维与抽象思维相结合，激发七年制学生的学习兴趣，增加教学吸引力，本研究显示93．5％的学生认为情景教学结合CBL可以提高学习兴趣，与国内一些研究结果一致。情景教学具有可重复、可更改、可评估的特点，是接近真实的模拟场景的演练。学生在急救过程中扮演不同的角色，分工合作，培养团队合作精神，应急能力和综合分析能力也不断提高，与家属和医生之间的沟通能力不断提高。经过这样的培训才能为以后在临床工作遇到相似场景时，才会临危不乱，及时有效的救治危重患者。以案例为基础的教学(Case-Basedlearning，CBL)是由教师提出典型案例，并对其进行分析，组织学生有针对性地进行讨论，在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，具有鲜明的针对性、过程的动态性、高度的拟真性、学生的主动性等特征。
CBL的重点是病例选择问题，病例要具有典型性、启发性和趣味性，在急救场景下设置典型的需要急救的危重病例是急诊医学教学的重点，本研究设置的病例为急性心肌梗死心脏骤停、上消化道出血和多发伤等急诊常见危重病例。在急诊的场景中培养学生快速诊断和处理危重病的能力，如果学生处理有一些失误，可以反复演练直到学生熟练为止。情景教学结合CBL教学模式对培养医学生的理论知识与临床实践相结合能力非常有意义，可以明显提高学生的学习成绩，使学生对知识的学习更具积极性和主动性。
急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。
二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养
注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。
三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性
循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。
四、结语
1.1全能急救护理人员欠缺，护士素质参差不齐，护士服务观念陈旧由于医院护理人员缺乏，急诊护理管理人员均来自不同科室人员，均未经过急诊专科的专业学习和专科培训，低年资护士均没有5年临床护理经验，直接上岗，法律知识缺乏，对处理突发状况的应急能力差，护理经验少，对医院的护理规章制度不能熟练掌握，高年资护士在急诊倒班有厌倦、懈怠情绪，对患者的服务意识差，不能仔细观察患者的病情，急诊患者家属普遍存在急躁、焦虑、言语冲动，甚至失态，而急诊的医护人员对各种各样的疾病又司空见惯，觉得家属过于夸张，产生反感情绪，因此，工作欠积极主动。
1.2各项规章制度落实不到位个别护士不严格执行交接班制度，由于急救设备多，进行口头交接，做不到班班亲自开启各抢救设施查看备用状态，执行各项操作时，由于急救时病情危急，各种记录、标识不及时书写，护理文书记录不严密，查对不严格，抢救患者使用抢救仪器不严格执行操作规程，危重患者的抢救制度落实不彻底，不能及时巡视留观患者，造成液体外渗、滴空液体等现象，均可造成护理不良事件。
1.3相关科室方面的问题辅助科室如功能科、检验科、放射科、收费室、药剂科等由于急症患者没有时间性，随时来做检查，中午、夜间或节假日期间找不到人、机器现开机，或是患者未带足费用，相关科室不予检查，都会耽误时间，这些都容易引起纠纷，产生不满情绪。
2管理对策
2.1成立科内质控管理小组，加强安全管理科内成立质控小组，年资高的护士为质控组成员，按照护理质量标准分工明确，责任到人，互相监督，及时发现问题，随时告知，每月一次全科护理质量分析会，进行发现问题，分析、整改、反馈、评价，再整改、再评价，建立护理质量持续整改体系，运用现代化质量管理方法，将各种制度真正落实到位，使急诊护理质量管理制度化、标准化，真正落实到位，切实为患者提供安全放心满意的优质服务[2]。
2.2提高科内护士整体的急救护理操作技能重点加强培训年轻护士的严谨慎独精神：根据能级护士制订不同的培训计划，利用每天晨会交班完毕后组织护士按照培训计划进行急救专科理论操作技能的业务学习，学习各种急诊常见急症抢救流程，培养每名急诊护士的快速反应能力，娴熟的操作能力，临危不乱的应急能力[3]，使护理人员在急救时从容应对各种急症，即使急救时间再紧迫，也严格执行各项操作规程，保证护理安全。
2.3保障各项制度的落实，加强规章制度的培训制度健全，但监督管理不到位，也是影响护理质量管理的因素，要不断加强规章制度的学习，尤其是对个别护士进行重点帮教，落实制度的自觉性，不定期检查制度落实情况，特别是查对、交接班制度，与平时工作考核挂钩，激发大家严格按照制度完成每一项护理操作，确保急救设备、器材随时处于备用状态。
2.4积极与院领导协调沟通，加强院领导对急诊医学科的重视医院成立急救小组，遇到大型交通事故和突发意外灾害患者多的情况，急诊医护人员应付不了，由院领导或总值班及时抽调备用人员参加抢救，不耽误任何抢救时机，对没钱无主患者，院总值班可以先签字做检查和入院，辅助科室要制订严格的相关规章制度，夜间节假日须向急诊医护人员说明去向，先做急诊再做平诊，增添新的抢救设备仪器，争取在短时间内及时救治急危重症患者，保证患者的生命安全。
3结术语
急诊医学本科教育在医学院校已普遍展开。作为一门实践性极强的临床学科，理论课程结束后的临床见习或实习教学对于学生理解、把握这门学科的重要性不言而喻。通常各临床学科都会按照教学计划通过临床病例见习、示教、病例诊治的教学思路和模式，让学生逐步从单纯的课本理论学习过渡到实际临床工作中，稳定充足的临床病例、规律的工作作息时间保证了临床教学工作的顺利开展。与一般临床学科不同的是，急诊医学不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定。临床工作涉及的范围很广，包括危重症医学、院前急诊、院内急诊、复苏学、灾害医学、中毒医学、创伤学、急诊医疗服务体系管理等内容。这也使得急诊医学的工作内容和方式与一般临床学科有很大不同，临床工作以救治各类急危重症病患为主，没有单一固定的病种，没有稳定持续的病源，工作场所多变，工作时间颠倒，病人的数量无法预计和控制等，这些学科特性也影响了临床教学工作的顺利开展。
急诊医学在临床教学中面临的突出问题主要集中在以下几方面:①一是缺乏可控的临床病例这使得教学工作不能按计划实施。例如在对心肺脑复苏、中毒、创伤救治等内容进行临床见习或实习教学时，常会出现在既定的教学时间内没有相应的临床病例，原因是急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性和夜间发病多等特点。②按照常规作息时间安排的临床教学与急诊医学的工作特点和规律不相符。急诊医学临床工作的特点是白天清闲重危病人少，夜晚繁忙抢救多，晚上才真正进入了急诊医学的工作时间，这与其他临床学科有很大的不同。按照常规作息时间安排的临床教学往往会出现白天教学时没有合适病例、到晚上有了病例但教学已结束的现象。③急诊医学在全国的发展状况很不平衡，没有一致的运行模式，不利于临床教学的开展。目前，全国不少医院的急诊科仍以分流转运病人为主，包括部分教学医院的急诊科至今都没有建立自己的急诊病房，仅有少数留观床位，急危重症患者经短暂处置后就转入其他科室，没有系统、全程的救治过程和经验，许多急诊医学应有的工作内容和研究领域也未开展和涉及，缺乏开展临床教学的场所和内容。④常规的临床教学模式容易引起医患矛盾。急诊抢救室是急诊医学临床教学的重要场所，学生在此可以亲历各类伤病的救治过程，学习各种急救技术，感受紧张的救治氛围，体验急诊工作的状况，深入了解急诊医学这门学科。但由于急诊抢救病人病情危急复杂，家属紧张焦急，情绪不稳定，抢救场所又不能完全封闭，在这样的情况下再按照常规的模式进行临床示范教学，患者和家属不易理解和配合，容易引起误解和不满，引发医患纠纷，影响临床教学的开展。在一些已经开展急诊医学临床教学的单位，上述问题常使教学计划的实施受到影响，长此以往，势必会影响临床教学质量以及学生的学习热情和积极性，不利于急诊医学的学科推广和人才建设。这也提示我们，急诊医学的临床教学不能照搬其他学科以掌握某一具体疾病、症状或体征为目的病例教学方式，亟须在教学思路和模式上作出调整，探索出能适用于不同急诊条件和环境的临床教学思路和模式。
2转变急诊医学临床教学思路和模式
急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性很强的临床学科，在有限的教学时间内无法做到面面俱到的逐一学习，而以学习某些代表性急诊或急症的教学方式既受到学科特性和临床条件的限制，也不能充分反映急诊医学的内容和特点。这促使了我们对临床教学思路和模式的反思，不再刻意地对某一病例、症状、体征等的见习、示教，转为对学生现代急救理念、基本急诊技能、急诊人文精神的教授，最大限度地体现现代急诊医学的学科特点和内涵，也能让绝大部分今后不从事急诊医学工作的医学生在临床其他领域工作时也能终生受益，这或许才是开展急诊医学教学的主要目的。
2．1现代急救理念的学习
新的急救理念推动着急诊医学的不断发展，通过急救理念的学习可以让学生了解急诊医学的发展变化和新理论、新技术，培养基本的急救意识，更好地理解急诊的内涵，这较之对某一具体疾病救治的学习更有意义。在临床教学中，比如对“早期救治”理念的学习，我们会以颅脑损伤、心脏大血管损伤的救治为例提出创伤救治的“白金时间”、“黄金时间”等概念，借助具体的案例让学生理解“时间就是生命”的含义，懂得“早期救治”理念中时间因素对于急救的重要性。又通过心、脑血管急症的院前救治为例讲述“早期救治”理念已要求急诊医学走出医院围墙，从院内向院外延续，让学生了解急诊医学“早期救治”理念已从以往单纯的时间要求转变到时间和空间的统一、抢救和防治的统一、这也是现代急诊医学的发展方向。在这一理念的学习中我们主要以案例教学的形式向学生讲授，期间还会安排每位学生参加一次120出诊，以获得现场体验。又如“整体救治”的理念也是现代急诊医学重要的理念之一，这是因为急诊医学面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，要求急诊医师在疾病的救治中必须具备“整体救治”的理念。对这一理念的学习，我们会以急诊ICU和全院综合性ICU为教学场所让学生了解、见识对重危急症患者的病情分析，以及器官、系统的支持治疗，学习把病人作为一个整体而不是单一、分离的器官的整体观念，这也是目前其他学科医师普遍欠缺的理念。再如“循证医学”的理念，近年来，循证医学理念在急诊医学理论和方法的变革中起着很重要的作用，以《国际心肺复苏指南》每一版的变化为例，充分体现了循证医学的理念和原则。通过对这些理论、方法变化的对比学习，可让医学生了解到在现代急诊医学中，各种方法的应用不再是仅仅依据医师的经验，而是更加注重科学依据和科学论证，专业化急诊医师的培养和急诊专科的建设是现代急诊医学发展的方向。
2．2基本急诊技能的学习
急救技能是急诊医学的重要内容，也最能体现急诊医学的学科特色和水平。急救技能复杂多样，包括了非手术性的急救技能，如心肺脑复苏术、气管插管术、电击复律术、呼吸机呼吸支持技术等，和手术性急救技能，如开颅探查颅内血肿清除术和去骨瓣减压术、开胸探查心脏缝合修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流术等。教学中对于较为复杂、专业性较高的急救技能，主要通过安排学生到急诊手术室见习急诊手术和到急诊ICU了解重危病人的救治来开阔眼界，使其更为全面地了解急诊医学的工作内容。对于心肺复苏、气管插管、电除颤、止血包扎、固定搬运等基本急诊技能则要求每名学生都要熟练掌握，掌握这些基本急救技能将在以后的工作生活中终生受用，这也是开展急诊医学临床教学的目的之一。对基本技能的学习，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学的方式，先由老师讲解示范，再由学生在模型上训练掌握，最后设置各类急诊场景进行考核，做到人人过关。
2．3急诊人文精神的学习
医学人文精神是人文精神在医学卫生实践中的应用与体现，是反映人类对生命根本态度的精神，忽略人文精神的学习只会培养出重技术而漠视病人病痛、感情和心理的冷面医生，这也是临床医患矛盾和纠纷突出的重要原因。急诊医学面对的是各类急、危、重症病人，所从事的临床工作与生命息息相关，也是最易出现医患矛盾和医疗纠纷的学科，因此，在临床教学中除了教授给学生基本的急救技能和知识外，培养学生“善待生命，敬畏生命”的品质和尊重病人隐私，尊重病人人格和以人为本的医学道德观和价值观等急诊人文精神也应是急诊医学的临床教学目标。对学生急诊人文精神的培养应贯穿临床教学的全过程，这就要求带教老师具有良好的急诊人文精神素养，让学生在教学活动的每一环节和细节中体验人文精神的存在和效力。如让学生学习体会在与病人和家属谈话、沟通中的人文关怀，学习在救治病人过程中关爱、珍视生命的品质和精神，学习对弥留病人的尊重和家属的抚慰，让初入临床的学生能尽早感受到医学人文精神的教育和熏陶，为成长为兼具医学专业知识和人文精神的医师奠定基础。
3结语
1．1卧床休息:活动增加机体的耗氧量，增加心脏负担，使心肌梗死面积增大，同时增加心力衰竭的风险，因此应停止任何活动，绝对卧位或坐位休息，对无并发症的患者绝对卧床休息1～3d，第3天后可鼓励患者在床上进行肢体活动，第4～5天就可下床走动。活动时应严密观察病情变化，运动量应循序渐进，以不引起心脏不适或气短为指标。若无不适可根据患者的病情适当增加活动量;若出现心脏不适或气短等应及时停止运动。对病情不稳定及高危患者(如高龄、严重高血压及糖尿病患者)卧床时间适量延长。卧床时注意下肢做被动运动而预防下肢血栓形成。
1．2氧疗:急性心肌梗死无论有无并发症都有不同程度的低氧血症，应及时给予鼻导管氧气吸入，氧流量为1～2ml/min。青藏高原地区相对缺氧，使机体缺氧更为严重，可适当加大氧流量给予面罩吸氧，氧流量为5ml/min，氧浓度以40%最佳，以改善机体缺氧;若合并严重左心衰竭、肺水肿需面罩加压给氧。
1．3静脉通路:迅速建立静脉通路，保持给药途径的通畅。
1．4解除疼痛:先予以硝酸甘油舌下含服;同时立即给予最有效的镇痛剂，其中吗啡最常用，吗啡剂量为每次3～5mg，若疼痛未缓解，5～10min后可重复使用，共2～3次。也可予以哌替啶5～10mg肌内注射。吗啡最严重不良反应为呼吸抑制，尤其有慢阻肺的老年人，一旦出现呼吸抑制应立即静脉注射纳洛酮0．4mg，每隔3min1次(最多3次)以拮抗。同时注意观察恶心、呕吐、低血压等不良反应，必要时予以相应处理。
1．5监测:持续心电监护，常规十二导联心电图，特殊情况加至十八导联，严密监测有无心律失常发生。密切观察呼吸、血压、体温、脉搏，3d以内1h记录1次生命体征，3d以后若病情平稳每天记录1次，若病情不平稳，随时记录并及时处理异常情况。备好抢救药品及除颤仪等抢救器械，以备随时急用，严防心律失常、休克、心力衰竭等并发症的发生。做好病情变化、患者用药及出入量的记录，为治疗、护理提供可靠依据。
1．6做好溶栓、抗凝治疗的观察及护理:早期静脉应用溶栓药物能提高急性心肌梗死患者的生存率，应在发病后6h之内，诊断明确后及时用药。常用的药物为尿激酶，溶栓前注意检查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、血型等，进行溶栓时，要注意溶栓的适应证及禁忌证。抗凝治疗时要监测凝血酶原时间，用肝素皮下注射时适当延长局部按压时间，防止引起皮下血肿。密切观察药物疗效、不良作用及有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象，并注意倾听患者主诉。
1．7排便护理:由于卧床，进食少，心功能不全、应用镇痛剂等抑制胃肠功能，使肠蠕动减弱，同时患者因不习惯卧床排便等原因易导致便秘，因此要训练患者床上排便，避免过度用力或屏气。便秘时应给予缓泻剂或开塞露灌肠，以不让患者费力排便增加氧耗为原则。排便过程中仍应严密观察心电，一旦出现早搏等心律失常，应及时停止，并通知医师做出相应处理。
1．8饮食与营养:发病2～3d内以流食为主，以后随着症状的减轻逐渐增加面条、稀饭等容易消化的半流质软食。少量多餐，严禁饱餐。钠盐及液体的摄入量应根据汗量、尿量、呕吐量而做适当调整，饮食原则应为低脂、低盐、低胆固醇及较多的维生素和粗纤维、易消化为宜。多吃绿色蔬菜和水果，促进肠蠕动。伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，忌食辣椒、浓咖啡、禁吸烟。
1．9心理护理:急性心肌梗死时的疼痛、濒死感及对周围环境、仪器设备的恐惧感，患者心理压力大，易产生紧张、焦虑情绪，对病情不利。因此，尽量给患者进行必要的解释和鼓励，建立良好的护患关系，解除患者的思想顾虑和焦虑心理，使其精神放松得到充分的休息和减轻心脏负担。
1．10健康教育:急性心肌梗死在春、冬季容易发病，与气候寒冷、气温变化大有关。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病。部分患者则发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。因此，应对患者进行冠心病知识的宣教，根据患者文化水平提供合适读物，语言要通俗易懂，少用专业术语。指导患者及家属进行饮食调节、戒烟;鼓励患者正确对待自己的病情，保持良好心理状态。告诉家属对患者要积极配合和支持。对于高血压、糖尿病等慢性疾病要坚持服药，定期复查。
2小结
研究团队、制药产业及医疗服务业已经认可生命科学仿真系统的作用。在化学工程师和计算机辅助过程工程专家的帮助下，生物工程师可以运用这些手段解决诸多生理学和医学问题。
2仿真技术的研究进展
系统生物学要使用定量分析来研究生命系统。起因于处理大量数据的需要。学者通过计算机仿真技术，利用定量分析来处理临床问题，产生了名叫系统医药学的新学科。化学工程师长期参与生物学和生物医学的定量分析。Peppas和Langer认为在20世纪60年代早期化学工程师就参与生物医药工程。Bailey和同事研究出一种控制新陈代谢的手段，这种手段不仅可用于生物制造技术，也可用于其他生物问题。2005年，Solis和Stephanopoulos指出了纳米级的系统工程需要解决的问题。2006年，Doyle和Stelling回顾了用计算机仿真技术去分析代谢网络的一些重要的成果。2009年，Eissing、Chaves和Allgower利用仿真模型来分析细胞死亡。近年来，有许多论文概述了计算机工程师和化学工程师在医疗系统中的作用。对化学工程师，尤其是工艺系统工程师来说，免疫系统是一个采用仿真技术的复杂系统，化学工程师能够研究免疫系统和病毒之间的相互作用。2004-2005年，Deem开发了一种运用计算机仿真技术研究了病毒和疫苗造成的免疫反应的定量模型。Chakraborty在2003年用仿真技术研究了免疫系统的细胞间的通信，以及免疫反应。2006年，Joly和Pinto认为HIV-1发病机理的数学模型优化了药物治疗的方法。这种方法会导致药物设计和配方设计的改进。Yin在2007年提议把病毒当作一种产品，研究病毒生长和传播时需要考虑时空的影响。可以预见，将来人们会用生理学模型和计算机技术设计出最佳药物配方。为了有效地进行仿真，需要根据生物具体的特性建立多种生理学计算模型。几年前，学者启动生理组计划（PhysiomeProject），旨在寻找人和其他真核生物的计算模型。迄今为止，该计划主要关注使用CellML标准的细胞电生理学的数学模型。CellML标准是一种使用细胞进程模型的生物物理学模型标准。另外SBML标准是一种能够辨识生物进程的计算机可读标准。最近，一个名为虚拟生理人的项目进一步促进了欧洲学者研究生物医学的建模和仿真。学者开发了一些数据库去存储生物模型。细胞模型系统和生物模型数据库是其中两个重要的数据库，两个数据库都建议使用CellML标准和SBML标准。学者可使用这两个数据库来探索复杂的生命系统。生物模型在药物的使用方面有重要作用，这不仅是一个通用手段，而且对癌症治疗和眼病治疗也有特殊的贡献。2002年，Cstete和Doyle提出一种生物反馈系统的逆向工程分析原理。2003年，Tyson、Chen和Novak回顾一些生物控制模块的设计原则。
3简单系统的建模
2001年，Hangos和Cameron强调明确建立模型的目的，模型是在对现象总结的基础上，用计算机能够接受的方式反映规律，建模是下一步仿真计算的基础。对复杂系统来说建模十分必要。复杂系统不可能设计出含所有现象的实验，因为部分量不可测量，并且几个现象间很难找到相互关系。尽管学者已经在测量基因与代谢领域取得巨大进展，但仍有许多生物量无法测量，即便能够测量出一些，测量的准确性也不够高。下面的例子是伦敦大学研究得到的一种模型，该模型模拟了血流改变时动脉壁内皮细胞的反应。血流改变刺激细胞产生化学信号，而这些化学信号拉长了内皮细胞，在某些条件下，巨噬细胞在动脉壁上增加了，最后导致动脉粥样硬化。动脉粥样硬化斑块的位置与血流改变的区域息息相关。并造成影响。学者研究出两个模型来探索这种影响。模型一是细胞表面的血液模型，首先把细胞表面分解成许多不同的小三角形区域（0.4um），这个模型可以看成一个斯托克斯公式的边界积分表达式，通过该模型可以研究在血流作用下细胞的受力情况。模型二研究了力对细胞骨架的影响，细胞骨架保持细胞形状，可以使用开尔文体模型研究这个问题，它是由1个缓冲器和2个平行的弹簧构成的黏性弹性系统，开尔文体代表一种将机械力转化成生化信号的细胞成分，这种生化信号会导致Src激酶的活化，Src激酶会调节Rho激酶和GTP酶（Rac和Rho），而Rho激酶和GTP酶可以控制细胞结构和形态。简单的展示了该过程。此模型可以解释很多现象，但仍然有一些问题解释不了，例如当涉及体内细胞间的通信时，该模型不适用。研究人员建立复杂的仿真模型，这些模型涉及化学和机械领域，可以使用这些模型来进一步研究各种生理学和临床医学现象。
4复杂系统的建模
生命系统具有很强的鲁棒性，生命系统和多反馈的鲁棒性系统相似。建模时要识别模型中的薄弱区域，在该薄弱区域模型可能不够准确，需要用模型进行预测，这要求修改模型。在复杂模型中，特别要注意内部参数不能测量的区域，当处理涉及复杂生理问题时，这些区域变得很重要。原料中包括必要成分A，A和其它成分一起加到反应器。在该反应器上，一些原料反应生成副产物B。在这个过程中，在一定范围内控制成分A的数量很重要。在反应器上，A在催化剂C的催化下生成B，B在催化剂D的催化下生成A。A的数量决定CSTR产生C或者D的数量。如果A加入很多，将会产生C催化正反应。如果A加入的很少，将产生D催化逆反应。与此同时，膜反应器过滤掉废物。这个简单的工艺流程初步反映了血液中葡萄糖调节机制。葡萄糖由肠道进入血液，并供给其它所有的器官。葡萄糖维持在一定浓度很重要，因为维持在一定浓度可以确保人类各种机能的良好反应，这种调节过程称为葡萄糖稳态。如果葡萄糖糖浓度高，胰腺产生胰岛素，指示肝脏把葡萄糖转化成糖原，如果血液中的葡萄糖浓度低，胰腺产生胰高血糖素，将糖原转化回葡萄糖。肝细胞还将血液中废品送入胆汁，并通过胆管过滤并排泄。这是一个涉及多个器官的复杂系统，探索该系统需要考虑许多器官间的联系，葡萄糖稳态系统可以用7个模型表示。
1）.胰高血糖素受体模型
通过胰高血糖素模拟肝细胞表面受体的活化，受体活化产生三磷酸肌醇。该模型由5个微分方程构成，分别描述受体的各种状态、G蛋白的活化和三磷酸肌醇的产生。
2）.钙模型
模拟由三磷酸肌醇活化产生的钙信号通路。该模型由2个微分方程构成，分别涉及细胞质和内质网中钙浓度。钙模型的前提是Hill方程。
3）.环磷酸腺苷模型
模拟受体的活化和环磷酸腺苷的产生。该模型由5个微分方程构成，分别关于环磷酸腺苷的浓度、S-腺苷甲硫氨酸（SAM）的浓度、受体的比例、不活动的比例以及核定位蛋白激酶A的比例。模型遵守Hill方程。
4）.胰岛素模型
模拟肝脏对于胰岛素的反应，该模型由1个描述糖原合成酶激酶（GSK）活化的微分方程构成。
5）.血液模型
模拟葡萄糖在血液、肝脏和胰腺之间的运输，该模型由1个描述血液中葡萄糖浓度的微分方程构成。
6）.糖原分解模型
模拟控制糖原分解与合成的4个因素，葡萄糖及6磷酸葡萄糖的控制、钙离子的控制、环磷酸腺苷的控制、胰岛素的控制。该模型是一个模糊逻辑模型，该模型描述糖原合成酶（Sta，控制糖原合成速率）及糖原磷酸化酶（Pho，控制糖原分解速率）的活性水平。该模型由4个微分方程构成，分别关于糖原磷酸化酶（Pho）、糖原合成酶（Sta）、糖原和细胞内的葡萄糖。
7）.胰腺模型
模拟胰高血糖素或胰岛素的释放。该模型由2个微分方程构成，分别关于胰岛素和胰高血糖素的血液浓度。每一个微分方程都要遵循Hill方程。上述7个模型共同构成葡萄糖的调控模型，需要软件管理系统来协调它们。Saffrey等人在2007年描述一种模型管理系统。该管理系统用来存储模型和数据。在该系统中，上述的7个模型互相联系，共同模拟出葡萄糖稳态系统。Hetherington等人详细描述这个葡萄糖稳态系统的模型。
5完善和应用模型
建立模型以后，需要进一步完善。可以选择各种不同的实验者，将实验者分成多个小组，分别观察和记录他们的数据，根据这些数据完善和调整模型，甚至改变模型，最终确定适合不同人的具体的模型。通过这些具体的模型可以预测未来的变化情况，为了达到某些目的也可以设计一些干预措施。在其他领域中，学者已经充分研究了基于模型工程的设计方法，利用这些设计方法可以达到一些想要的结果，虽然这些设计方法还不成熟，需要进一步完善，但值得借鉴。在生命科学中，要特别注意干预措施也可能会导致一些危害。这些干预措施包括环境干预、药理学干预或基因干预。环境干预通过物理或化学因素，药理学干预主要通过临床干预。在上一部分描述的复合模型中，广泛的使用了计算机辅助过程工程技术，和优化技术寻找最佳解决方案，如糖尿病患者的最佳胰岛素剂量；使用随机技术寻找高敏感度模型的解决方案；使用区间方法确定能够接受的最坏情况。上述方法和模型已经被用来预防一些疾病。如糖尿病患者很可能患非酒精性脂肪肝（NAFLD），利用上述方法可以提出一些措施，有效地避免Ⅱ型糖尿病患者患非酒精性脂肪肝（NAFLD）。基于模型的方法（例如优化、随机分析、间隔方法）将促进生物学和医学的发展，并且随着生物学和医学的发展，这些方法将更完善。要在生物学和医学领域中很好地使用这些方法和模型，必须要掌握生命科学的知识和计算机的知识，单个的研究者常常不具有这两个领域的知识，因此合作很重要。那些希望从事相关研究工作的学者必须合作，例如通过短期或长期项目，建立一个促进合作的机制。
6结论
关键字：免疫学肝脏乙肝病毒肝脏移植
免疫学称得上是生命科学发展的前沿学科，其发展日新月异，现已成为一门独立的学科，并广泛渗透到其他基础医学和临床医学的领域之中。而肝脏疾病的诊断和治疗是目前临床面临的重要问题之一,不断提高肝脏疾病免疫学诊疗的质量,可为临床提供必要的诊疗指标。下面笔者就从普遍存在的乙肝病毒和肝脏移植着手，谈一谈对有关免疫学的认识。
一、乙肝免疫治疗之相关事项
乙肝病毒在全球有将近4亿的感染者，每年发生与乙肝相关的肝硬化和肝癌而导致的死亡人数在一百万以上，其数目骇人听闻。现阶段，对乙肝病毒理想的治疗方法应该是激活足够的免疫细胞，尽可能减少肝细胞的损伤，并能中止这种持续的感染。免疫治疗前患者体内抗原与前体DC系统的亲和积处于平衡改造状态，平衡常数L1q1L2q2＝K，假设从体外补给A的替代物对患者进行治疗，其浓度为X，免疫治疗效果C的增加浓度为N。由于B的群体中个体的亲和力呈正态分布，所以认为B数量的减小倍数等于平均亲和力的减小倍数，假设C的生理流量不受影响，q1不变，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋X）]1/2},当L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且当X越大时，N越大。所以免疫治疗要大剂量给药，同时大剂量给药活化势越大，活化速度也就越大。免疫治疗需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷类似物使L1减小，同时为了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系统兴奋剂的必要。又成熟DC数量＝N×发生体积，所以有静脉给药或者多点皮下给药的必要。在慢性乙肝病人体内，由于存在静息活化平衡常数，那么在抗原浓度和亲和力相同的情况下，前体DC的浓度和亲和力之积为定值。前体DC浓度越大，亲和力越小，此时给药的途径的区别大大缩小。
乙肝病毒的各种抗原都对促进细胞免疫和体液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各种抗原的表达都有不同程度的降低，从而能降低抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通过提高肿瘤坏死因子相关的调亡诱导受体和死亡受体4的表达而增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体毒性，人肝细胞中HBV复制水平升高能增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体诱导的调亡；HBV感染时肝细胞可强表达CD95L和CD95，相互作用可引起肝细胞调亡。所以拉米夫定的使用能减少肝细胞的调亡。拉米夫定治疗还能降低淋巴细胞的调亡敏感性，并且拉米夫定不会妨碍免疫系统对乙肝病毒的成功清除。在治疗的过程中可以有选择地予以护肝防纤维化治疗。
持续存在的乙肝病毒抗原对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些前体DC不能在同一段时间内积累，继而使得二者相互作用后产生的成熟的活化的DC不能在同一段时间内积累，以致不能同时产生足够的CTL细胞进行有效的控制被感染的肝细胞的作用。所以有必要提前降低病人细胞外液中慢性乙肝抗原的含量，以减小它们的反向选择作用。自然界中生物对有限的资源同样存在着相互的竞争。各种免疫细胞以及它们的亚群之间均存在着相互的竞争和抑制作用，如T细胞、NK和NKT细胞之间以及它们亚群之间的相互竞争。人体各种前体DC细胞亚群之间也同样可能存在不同种群之间的相互竞争。乙肝病毒抗原系统对对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些敏感的前体DC减少，进而使得它对其它前体DC细胞的抑制作用减弱，其它的前体DC细胞数量就会增加，进而增强了它们对对乙肝病毒抗原系统敏感的前体DC细胞的抑制作用，使其恢复感染前的速度减小和能恢复的数量减少。同样，被感染的肝细胞也会持续的反向选择对其敏感的CTL细胞而使其数量减少，其它CTL细胞的数量将会增加，它们的抑制作用也会抑制乙肝病毒特异性CTL的恢复。为了增加对乙肝病毒敏感的前体DC的恢复速度，增大其能恢复的数量；同样也为了特异性抗乙肝病毒的前途CTL细胞的恢复，有必要解除这种持续的抑制作用。另外，外周血中被感染的DC细胞低水平表达MHC和共刺激分子，使得它们在与乙肝病毒特异性的T细胞群作用时，诱导活化的T细胞的比例将下降，而耐受和调节性T细胞产生的比例将升高。要解决这些错综复杂的局面，必须对免疫系统重新进行一次格式化。二、肝脏移植免疫学之相关事项
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