时间：2023-03-14 15:03:01
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇卫生院全科医生，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
澳洲的很多焦点小组访谈的结果表明，当一个“好医生”的关键在于同情心和责任感。那些被人们誉为最好的医生，实际上是因为他们具有这两个最经典的人品特性。当然，还应该考虑到其他的一些基本素质，包括感情投入、兴趣、关注、才智和知识，还包括发展、自信、敏锐、洞察、勤奋和身临其境。
除了这些基本特征外，对我们非常重要的是，在繁忙的事业中，成为一位机敏的诊断家，能用掌握的技能去识别那些威胁生命的疾病，并在恰当的时机运用最佳的治疗方案和急诊技术。我在这里归纳出12条指导原则，并辅之以名人传略中的警句，来说明我们怎样把自己修炼为“好医生”。
第一条：培养自己友善的沟通技能
很多人乐于神采飞扬地谈论自己，不管别人是否愿意听。医生应该是言行慎重的人，聆听别人怎样说，这是医生的本分。医生的耳朵不厌其精。―― Somerset Maugham（萨默赛特・毛姆，英国小说家和戏剧家）
掌握和运用友善的沟通技术，这是构建医患关系的基石。大家普遍认为，医生应该持续地关注病人，仔细和恰当地聆听病人在说什么。医生应该培养自己的咨询技术，并要准备好怎样恰当地教育病人。
做到友善沟通，有两个策略：第一是聆听，第二是用病人喜欢的方式称呼病人。
另外还有其他的策略，包括：友好地打招呼；尊重和礼貌；恰当的介绍；点头鼓励、避免自己滔滔不绝、一直保持目光接触、让人安心的身体语言、恰当的赋予同情的接触（从肩部到手背）。
第二条：询问正确的问题
重要的是要从一开始就给病人建立真实的进程，并询问自己一个问题“这个病人找我，是想要告诉我什么？”而不是跟病人打招呼说“我能帮什么忙？”或者说“今天为什么来找我看病？”下面这些提问是推荐使用的，这些是探究性的询问，对医生确定病人的问题是很有帮助的：
――你说担心什么健康问题？
――如果把感觉的程度划分成0到100%，你现在的感觉是百分之多少？
――你是否真的认为这就是问题的原因？
――有没有我没问到的但你该告诉我的事情？
――跟我谈谈你家里的事情。
――跟我谈谈你工作上的事情。
――有人欺负过你吗？
――你和某些亲近人的关系，是否让你感到紧张（这主要涉及到某些敏感问题，如家庭暴力或性方面的问题）
――你是不是想要改变生活中的某些方面？
第三条：机敏和善于观察
有很多错误，非常多的错误，不是因为不知道，而是因为视而不见。
――Sir William Jenner （威廉・詹纳爵士，英国医师）
华生，你看见了所有事，可你什么也没观察到。
―― Sherlock Holmes （歇洛克・福尔摩斯）
这个技术是指医生从躯体（器官）方面和社会心理方面来机敏地“审视”病人的能力。那些优秀的医生，如Addison（现在热播的电视连续剧《实习医生格雷》中的医生）主张使用相面技术，通过病人的面部特征和身体表现方式，来判断病人的特点。相面艺术实际上是一种缜密的观察，通过对病人着装、举止和互动，来全面地研究病人。通过仔细观察，可以发现先天性异常或精神病学上的问题，如抑郁、焦虑、躁狂和神经错乱、性取向问题、年轻人的孤独症（Asperger综合征）、人格失常（特别是行为）。也就是说，医生要对每位病人进行详细的观察。
第四条：培养最佳的道德和职业标准
希波克拉底誓言是医学的职业道德标准。然而，当今的医学院似乎已经放弃了这个誓言，认为它与这个世俗的社会格格不入。1947年的《日内瓦宣言》曾经引用这个誓言的内容，但誓言条款所阐述的明确伦理原则对我们每个人都是个挑战。
我决不让我对病人的义务受到种族、宗教、国籍、政党和政治或社会地位等方面的干扰。――日内瓦宣言
虽然现代化社会的医生们往往不热衷遵循希波克拉底传统的道德原则，但他们希望被别人看成受人尊崇和有道德的专业人员，他们希望受到病人的热爱和尊重。所以我认为医生应该具有“美德”，而且我建议医生们读一读法国哲学家斯鹏维尔的书《美德概论》。同时我还认为其他的道德素质也是好医生所必备的，诸如公正、同情、礼貌、幽默、仁慈、谦逊、热爱、忠诚。
第五条：采用“保险”的诊断策略
医生不能对威胁生命的疾病的早期表现作出错误判断。诚然，这种“宁错不漏”的诊断原则有赖于医生汲取以往错误的教训，同时医生应该建立高度警觉的“怀疑”思路，这对于某些威胁疾病的传染病来说更为重要，如败血病、艾滋病、非典型肺炎、脑膜炎、心内膜炎等。
在病人面前，医生要问自己如下问题：――可能的诊断是什么？
――哪些疾病决不能忽视？
――有哪些诊断陷阱？我以前是否犯过这类错误？
――病人是否想要告诉我什么？是否有“难言之隐”或“顾左右言其他”？
――病人需要哪些检查？
第六条：发展支持性工作网络
好医生的工作网络，包括与同事、专家和医院的密切关系。在好医生的“圈子”中，可以找到处理任何问题的专家，或得到特定的帮助。医生的工作网络还应该包括一些辅助和专家，比如社会工作者、政府的支持机构、咨询专家等。另外，不要忘记神职人员的支持，因为宗教的作用对于某些病人来说是非常有用的。好医生应该能用电话或互联网等方式得到工作网络的建议和信息。对于用药问题，医生还需要熟知一些药品服务的项目。
第七条：开发自己的管理指南
教科书上的指南是有用的，不过好医生会制定出适合自己的指导原则。医生可以列出诊断和治疗常见症状的“自我指南”，比如头疼、背疼、出疹、胸痛的诊治方法，并且把这些症状与相关的疾病联系起来，如糖尿病、心绞痛、哮喘等。善于归纳出自己的指南，实际上是医生能更好地理解这些常见症状和疾病。特别是，医生要能够谨慎地对医疗保险机构确定的那些疾病进行诊治，因为这些疾病处理不当，可能导致医疗赔偿或诉讼。有六种症状绝对不能忽视：胸部肿块、急性胸痛、急性腹痛、小儿发烧、严重头疼、急性呼吸困难。
第八条：掌握基本的治疗方法
好医生应该非常熟悉经常使用的药品，并为病人准备好这些药品的说明书。还要掌握不断出现的新药，在可能的情况下替换原来的旧药。这一点对于治疗精神疾病的药物来说特别重要，如抗抑郁药和抗精神病药。对于每天可能遇到的那些“实际问题”，医生也要有好的治疗方案，如头皮屑、口臭、口腔溃疡、脚癣、肉疣、抽筋、湿疹、瘙痒等。如果采用改变生活方式、自然疗法、补充维生素就能够解决的问题，就尽量避免使用复杂的药物治疗。另外，要给病人准备好健康教育资料。
第九条：掌握基本的处理技术
病人非常敬佩医生的地方，是他们能驾轻就熟地使用那些“吃饭的家伙”，如听诊器、检耳器、检眼镜、直肠镜等诊断辅助器械。病人还非常钦佩医生能灵巧地施展他们的技术，处理常见疾病，如耳道清洗、创伤缝合、切除原发肿块、拔除异物、颈部和腰部理疗、肌肉骨骼系统系统疾病的注射治疗等。
第十条：准备好基本的急救措施
很多病人病得很严重，他们有可能就倒在医生面前。好医生应该准备好基本的急救措施，能操作基本的急救设备，对病人的突况给与快速的反应。医生应该具备和掌握如下能力：（1）心肺复苏技术，抢救心脏骤停的病人；（2）过敏性反应的急救措施；（3）呼吸窘迫的急救技术，如哮喘、急性肺水肿、哮吼；（4）急性心肌炎或心肌梗死的急救；（5）肾和胆绞痛的处理；（6）惊厥的处理。
第十一条：掌握特定服务的专门技能
针对需要特定服务的人群，医生要制定、遵守明确和符合伦理的原则。这些特定人群包括：年老体弱者，比如家庭诊疗技术；社会弱势群体；先天发育和智力障碍的群体；绝症患者，比如提供姑息关怀；各种伤害的受害者；土著人（少数民族）；难民。
第十二条：了解自己，了解自己的局限性
关键词：生活情境;有效化;教育价值
初中思想品德课堂重在对学生的人生定位，使学生在内心中形成一个健康、有生命意义的人生观和价值观，从而在生活中引导他们的心理成长和日常行为，老师通过思想品德课堂的生活化渗透教育，一砖一瓦地垒筑起学生的思想品德之墙，坚固学生的人生方向和成长位置，从教学实践出发，采用各种教学策略引导学生进入精彩纷呈的道德课堂，用道德的力量丰盈学生的精神境界，用关怀的情怀充实学生的成长历程。
一、目前我国思想品德课堂中存在的一些问题分析
1.教学准备环节不充分
教师在进行思想品德文本分析时，还没有真正做到以学生为本，在具体教学实施中遇到棘手的问题时，常常会忽略学生的主体地位;教学准备材料也与学生的生活内容相脱节，教师往往以自己的兴趣、新闻热点进行课堂分析，而不是学生所关心的品德内容，这在无形中就削弱了思想品德课堂的凝聚力，使课堂教学浮于虚空。
2.教学实施环节不到位
在历年的应试教育影响下，学生在思想品德学习过程中仍然以死记硬背为学习方法，没有主动性思维和创意性的关联;在进行思想品德内容的传递时，老师过于注重将结论表达给学生，而忽略对品德内容的具体分析和过程的理解，使学生简单地认为思想品德内容就是将老师表达的结论点进行记忆，与生活实践活动并没有太大的关联;在进行思想品德课的组织上，也欠缺组织性和有序性，过于死板的传授和过于张扬的课堂都不能很好地传达品德精髓，达不到实效性的课堂效果。
3.教学评价不全面
思想品德教育的教学评价主要在老师对学生的评价和学生之间的互评，要进行德育和智育的统一性评价，但是在思想品德教学评价中，作业设计还比较单一，没有紧扣生活内容和实践认知，成为学生的负担，缺乏开放性的拓深课题分析;另外，考评机制的分级评价并没有实质性发挥其作用，沦为一种表面形式，其实质上仍然沿袭应试评价的轨道，摆脱不了陈旧模式的思维定势。
二、思想品德课堂的有效化应用策略
思想品德课堂要关注学生的生活经历和成长经验，将活化的“水源”注入思想品德课堂，使思想品德课成为生活的课堂、实践的课堂，用身边的人和事启迪学生，用一颗童真的心灵去感受世界，接受生活的锤炼和社会的熏陶，有效地把思想品德课堂融入生活中，提高教学效果。
1.挖掘素材内容，提炼品德教育价值
教师要学会在思想品德教材的内容中提炼素材，挖掘并进行二次开发，注重素材与学生生活的相连性，适当对素材进行重组、拓伸。例如，在“诚信是金”的教学设计中，老师在向学生灌输诚信理念时，可以进行内容延伸，用问题引导学生思考：如果别人不讲诚信，那么我讲诚信是不是会吃亏呢？另外，老师还可以列举一个事例进行引入说明：如果你在下雨天向别人借了一把伞，本说好要还的，可是，时间隔久就忘记了，那个同学也没有找你要了，这事就过去了。你事后想起：还有东西没还给别人，他也没问就算了吧。这样一件小事，仅仅是一件微小的没讲诚信的小事，也没有引起严重的后果，那么还有必要讲诚信吗？通过对事例的分析，老师可以引导学生建立正确的诚信价值观，树立良好的道德标准。
2.融入生活情境，探析品德教育价值
（1）用直观的情境导入思想品德问题
教师要注重运用身边的情景和学生经常接触的生活感受为切入点，用直观的场景导入学生心中有所感、有所思、有所想的问题情境，老师再加以分析和指导。例如，在思想品德的“相亲相爱一家人”的课件中，老师可以利用多媒体播放各种家庭的亲爱画面，学生在看到不同的家庭画面的时候，老师让学生体会自己与父母的感受，并且老师要进行问题设计，引导学生深入思考：第一个问题、学生自己对孝敬父母的日常做法举例;第二个问题：让学生思考孝敬父母就是要惟命是从吗？第三个问题：有逆反心理的行为表现就是不孝子吗？这是从智育和德育两方面进行思想品德教育，首先要学生说出自己内心的生活体验，然后要从辩证的角度思考自己的行为，并从成长心理进行剖析，引导学生不断深入探讨品德价值的正确导向。
（2）用生活的情境解答思想品德疑惑
在初中阶段，学生必然会遇到各种各样的成长烦恼、心中苦闷，这些郁结在内心的思想困惑需要我们的思想品德课堂进行排遣和化解，用学生生活中已掌握的知识点进行明理、修身、养性的培养和熏陶。例如，在思想品德课的“海纳百川，有容乃大”一课，让学生说出自己生活中遇到的烦恼和困惑，老师也可以用生活中的情境进行解说：如在人多拥挤的公交车上、地铁口内，我们被别人推倒在一旁，而无人理会，我们对推我们的人应该如何宽容呢？要不要宽容呢？如果公交车在即将开动之时，我们因与人攀谈热烈而晚上了一会儿，被司机训斥了许久，我们该如何进行排遣和宽容呢？我们应该对司机的训斥予以宽容吗？
（3）用多媒体手段创设思想品德意境
教师可以运用现代化信息手段，用多媒体教学设计思想品德课程，用智能的、形象的思维进行新知识点的启迪，例如，“世界文化之旅”一课，丰富而优美的世界文化、风俗人情是学生最感兴趣的内容，老师要抓住学生的成长特点，用多媒体进行世界文化和相关知识的展示，让精彩变幻的世界文化特色吸引学生的目光，让变幻多样的民俗风情带动学生的想象，从而发展学生的想象思维，在文化知识的世界里翱翔。
3.用激励的手段构筑思想品德价值观
表扬性的言语、鼓励性的评价往往可以激发学生的热情，引领学生建立正确的思想品德观，老师可以设置灵活多变的教学手段，可以编排思想品德小品化表演、对白式表演等，鼓励学生大胆创新，提升道德操守。例如，组织学生编排小品“做友好往来的使者”一课，老师可以让学生分组进行编排，重点围绕“使者”这一核心概念，融入学生自身的生活理解内容，首先要培养学生的民族认同感，让学生在文化价值的区分鉴赏中学会评析、鉴别，学生在“使者”角色的扮演里，体会课程的核心概念内涵，提高对优秀文化的鉴赏和区别水平，树立正确的道德价值观。
初中思想品德课堂是以学生的未来为导向的，以智能和德能综合统一为教学设计主体的道德性课程，它以青少年的成长特点为中心，依据学生的现有知识水平和构架，在既有的知识体系里进行思想品德内容的熏陶和感染，以生活为源泉，激发学生的想象和创新性潜能，引导学生建立正确的思想价值观，在知和行中逐步发展自己的认知水平，提升自身的成长经验，形成良好的思想品质，并用它指导自己的生活实践活动。
参考文献：
[1]张相林.新课改背景下中学生对政治课认知现状的调查研究[J].思想政治课教学，2012（6）.
[2]钟启泉.“有效教学”研究的价值[J].教育研究，2007（6）.
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[4]汪斌.新理念指导下的政治教学[J].中学政治教学参考， 2005（5）.
[5]姚利民.有效教学涵义初探[J].现代大学教育，2004（5）.
一设备、电器及门锁等：截至目前，未发现安全隐患。如发现各类问题，将及时上报医院后勤科。
二重点部位的自查及改进：
1、接种门诊：接种门诊为我科的重点部门。门诊内各种物品摆放有序，有留观处置室，急救药品未发现有过期药品，对有效期在三个月内的近效期药品，要求及时和药房沟通，便于及时更换。按照院感管理的各项要求，认真做好各种消毒、登记工作。按照目前工作现状，制定了接种门诊工作流程，工作人员在接种时认真执行查对制度，确保安全接种。遇有门诊人次增加时，科室内及时协调并增加接种人员，确保接种门诊的正常运转。
2、儿保科：儿保科也是我可得重点环节之一，在接种日，工作人员按照工作流程开展各项工作，为确保给各个年龄段的儿童安全的做好健康管理，防止意外的而发生，在门口及体重计上方均粘贴了安全告知，且工作人员反复告知家长，不要自行进行各类操作，防止发生意外及伤害。在儿童增多时，除了院方增加的体检医师协助开展工作外，科室内部工作人员，协调家长带领儿童有序的进行接种、体检等。
安全生产是一个科室的立院之本，在今后的工作中，我们将继续做好各类安全工作的自查，发现问题及时上报，确保各项工作的安全开展。
【关键词】科研院所 安全生产 监督管理
安全生产管理是各项管理中的一项重要内容，是贯彻执行国家安全生产方针政策及法律法规，确保生产过程中的安全而采取的一系列组织措施[1]。为防止和减少安全事故产生，保障人民群众生命和财产安全，认真做好安全生产监督管理工作至关重要。目前，在科研院所安全生产管理工作中，存在着监督管理思维误区，管理体制不健全等问题[2-3]。因此，探讨安全生产管理现状，因地制宜，采取有效的管理办法，对于加强和改善安全生产监督管理来说意义重大。
1 我国安全生产管理现状和存在的主要问题
我国安全生产管理理论研究取得了一定的发展，逐步吸收消化和利用国外的现代安全生产理论，形成了具有自己特色的安全生产理论。在安全生产实践中，我国一些大型企业集团在工作实践中也逐步构建了安全管理模式，与国外大型企业集团的安全管理模式具有一定的相同点，但在理论与实践的结合、安全教育、安全文化建设和安全激励手段等方面存在着较大的差异[4]。我国安全生产管理工作还存在一些明显的不足：安全生产基础薄弱，安全生产投入保障不足；安全生产意识较低，安全教育培训力度不够；安全责任落实不够，监督不到位的现象；安全标准化不健全等一系列问题[5]。
2 橡胶研究所安全生产管理实践
橡胶与钢铁、煤炭、石油一起称为四大工业原料。橡胶产业是我国的重要产业之一，特别在航天航空和重型车辆制造业领域更是不可缺少的材料[6]。因此，天然橡胶被视为战略物资，橡胶研究所有效开展安全生产管理工作尤为重要。
2.1 成立安全生产管理小组，加强组织领导、明确职责分工
建立健全的安全管理组织机构是安全工作有序开展的保障。主要包括安全管理机构设置、明确安全负责人及管理人等[7]。橡胶所成立了社会治安综合治理维稳、安全生产领导小组、消防安全领导小组、危险化学品管理领导小组等，成员涉及范围广，保障了工作的参与度及实施力度。安全生产领导小组坚持“谁主管，谁负责”的原则和“安全第一，预防为主”的方针，与组员签订安全生产责任书及社会治安综合治理目标管理责任书，做到所、课题组/职能部门的两层管理，明确各职能部门和课题组的责任，提高全体工作人员的安全意识。
2.2 建立健全安全生产管理相关规章制度
科研院所安全管理的基础就是要根据国家、地方制定的法律法规及行业标准制定切合本单位实际的管理制度体系[8]。为加大安全生产的管理力度，促进各部门、各课题组分工协作，进一步完善和规范实验室、各试验基地运行管理，制定了《处置突发灾害事件总体应急预案》、《消防安全管理制度》、《消防应急预案》等一系列规章制度，并在征求各部门、各课题组意见的基础上多次修订完善，做到有章可循，有据可依，从根本上保证安全管理工作有序进行。
2.3 加大安全检查力度、强化安全意识
安全检查是预防和发现并解决问题的有效手段，各单位应结合自身科研生产特点，定期开展安全检查工作及时发现安全隐患并落实整改到位。橡胶所除综合维稳、安全生产领导小组成员以外，还将电工及基建条件办公室负责工程的相关人员纳入到安全检查队伍中，以保证检查的专业性与可行性，同时保证问题整改的及时性与高效性。科研平台管理人员每日对实验室线路、电器及高压灭菌锅、烘箱等易致燃、致爆仪器设备进行检查，确保各类仪器设备的安全运行。对在检查巡查过程中发现的可能存在的隐患，相关部门尽快整改和处理。
2.4 完善各项安全设施，保障安全工作顺利实施
安全条件建设是开展安全工作的技术支撑条件。主要包括安全规划及基础设施建设、安全技术防范、危险化学品管理、消防管理等。具体指在办公室区域安装标识和应急灯，红外线报警器；及时补给干粉灭火器、水枪、应急灯，保证了安全生产管理工作的顺利进行，做到“防患未然”。
2.5 严格控制有毒、有害化学药品的领用，做到安全生产工作与环境保护相结合
设立专门的有毒、有害化学物品存放室，并执行严格的领用审批制度，对其使用情况进行登记，做到有案可循。对于实验室的“三废”，进行了严格回收，并交由废物处理公司定期集中处理，保证了实验室环境的安全。
2.6 加强安全生产培训
邀请公安局消防人员进行消防知识讲座，并进行现场演练，并对新进人员进行相关实验室规章制度及各种仪器设备操作的岗前培训，为安全管理奠定了基础，提高了各类人员的安全生产意识。
3 结语
科研院所安全生产管理工作不是一举即至的，而是一个实现整体绩效改进、持续动态化安全管理提升的过程，应不断加强安全生产的舆论监督和社会监督，完善安全配套设施和制度，制定安全风险控制措施，规范员工安全行为和安全意识，强化安全生产管理的基础工作，循序渐进提高安全管理水平，从而逐步实现安全生产管理的常态化、制度化、标准化。
参考文献：
[1]黎文.如何理解《安全生产法》中的生产经营单位[N].中国安全生产报，2007-04-12（03）.
[2]陈舟衡.地方政府安全生产监督管理研究-以中山市为例[D].西安：西北大学，2011.
[3]朱雄，郭P.强化对安全生产的监督管理[J].华北科技学院学报，2004，（1）：22.
[4]聚焦时政.安全生产法颁布后首修[N].武进日报，2014-2-26（12）.
[5]赵福才.加强安全生产综合监督的探索[J].劳动保护，2005，（02）：45.
[6]陈小平.安全管理工作十大忌[J].安全，2007，（7）：33.
方法 成立品管圈小组，确立以提高护理人员手卫生依从性为主题，对护理人员手卫生进行现状调查，分析影响手卫生依从性的主要因素，制定相应对策并实施，对实施前后手卫生依从性进行比较。
结果 品管圈活动前后手卫生依从性由19.15%提高至6630%，差异有统计学意义（P
结论 品管圈能有效提高肿瘤内科护理人员手卫生依从性，值得在临床上研究和推广。
【关键词】 品管圈；肿瘤内科；护理人员；手卫生；依从性
中图分类号：R472 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.020
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性质相近、相同或互补的人员自发组织的小圈团体。品管圈活动是指通过一定的程序，采用科学的品管手法或各种工具，达到激发个人参与的积极性、群策群力，最终实现个人素质、团队协作能力、工作效率效益的提高[1]。医院内工作人员的手是导致医院感染最为重要的媒介[2]。大量流行病学研究提示：由医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[3]。手卫生是解决医护人员手污染，预防和控制病原菌传播，降低医院感染率的重要手段。卫生部于2009年4月1日颁布《医务人员手卫生规范》，将手卫生作为一项最基本、最简单、最有效的预防与控制医院感染的措施[4]。肿瘤内科的患者自身免疫力下降，在放、化疗有效治疗肿瘤的同时，也对人体多个器官和系统产生巨大的影响，故发生医院感染的概率显著升高。有调查统计，肿瘤患者发生医院感染的概率远远高于其他患者[5]。故提高肿瘤内科护理人员的手卫生依从性对肿瘤患者具有极为重要的意义。针对护理人员存在的手卫生依从性的问题，我科开展为期5个月的品管圈活动，旨在通过该活动提高护理人员的手卫生依从性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院肿瘤内科所有在岗的12名护理人员为研究对象，年龄22～50岁；职称：主管护师3人，护师3人，护士6人；学历：本科2人，大专10人；护龄3～10年7人，11～20年4人，>20年1人。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈，确定主题及制定计划
自发自愿报名原则组成品管圈，成员共12名，选出圈长1名，辅导员1名，秘书1名，圈员们运用头脑风暴法，提出了6个圈名，最后用不记名投票的方法选定了“微笑圈”为圈名。选题理由为《幸福散论》中曾说过：“在医生的药箱中，没有哪一样药品比微笑能带来更迅速和谐的疗效。”肿瘤内科的每一位护理人员，愿带着人类最美丽的“微笑”，消除肿瘤患者脸上的冬色。主题的选定：首先由每位圈员提出一个主题，共收集到12个主题。圈员结合目前急需改进的问题进行不记名投票，选出得票最高的5个主题，接着圈员再针对这5个主题，分别从上级政策、可行性、迫切性、圈员能力四方面予以评分，最终“提高护士手卫生依从性”以最高分被确立为本次活动的主题。主题确定以后，制定相应活动计划及时间表，并对圈员进行工作分配。
1.2.2 现状调查
现场观察法被誉为手卫生依从性研究的金标准[6]。为了不打扰观察对象，故本次品管圈活动采用隐蔽式现场观察的方法，选择2名有多年工作经验的本科护理人员经培训后，作为此次活动的观察员，对科室护理人员手卫生行为进行观察，连续3周，每天在8：30～10：30集中操作时段随机跟踪观察手卫生执行情况，并在《手卫生依从性监测表》上做好相应记录。观察内容：参考卫生部医院感染预防指导标准《医务人员手卫生规范》和《WHO医疗机构手卫生指南》，结合我科实际情况，确定五大手卫生观察指征：接触患者前、接触患者后、接触体液（血液、分泌物、排泄物）后、接触患者周围环境及物品后、进行无菌或清洁操作前的手卫生执行情况。手卫生依从性=（实际手卫生次数/应该进行的手卫生次数）×100 %。
1.2.3 要因分析
圈员运用头脑风暴法从现状把握中寻找导致手卫生依从性低的原因，并进行详细分析归类，将分析出的17个原因分别归类为人员因素、管理因素、设施因素和环境因素4个方面，绘制出特性要因图（鱼骨图）。通过讨论分析，综合考虑措施的可行性、安全性、效果性等方面，最终确定最主要影响因素为：①水洗太麻烦，耗时，影响工作；②医护人员意识薄弱；③洗手指征不清；④洗手无人监管；⑤手卫生执行力度和奖惩力度不够；⑥返回洗手池洗手不方便，手消毒液位置不方便拿放；⑦未养成良好的洗手习惯。
1.2.4 目标设定
通过现状调查分析，得出现状值（活动前手卫生依从性）为19.15%，根据二八原则将接触患者前、接触患者后和接触患者周围环境后作为改善重点。通过对各圈员的实际能力评定测出全体圈员能力值为85%。因此，根据公式计算出目标值（活动后手卫生依从性）为77.5%。
1.2.5 对策与实施
①建立与完善监管体系：成立质量改进监督小组，由护士长担任组长，圈员轮流担任监督员，每天不定时进行随机检查，监督手卫生措施的执行情况，于每月护理质量控制会议上公布检查结果，并将手卫生的执行情况与年终绩效考核挂钩，以提高护理人员对手卫生的重视程度。②制定规章制度和培训考核计划：制定科室的手卫生管理制度，用标准化、规范化的管理，提高护理人员的手卫生意识，认识到手卫生与医院感染发生有直接关系，充分认识手卫生的重要性。向护理人员发放手卫生的相关资料（手卫生的概念、手卫生的重要性、洗手的指征），在每月质量控制会上组织学习，并且观看医院感染案例分析的相关视频，提高对手卫生知识的掌握；邀请操作示范员对全科护理人员进行七步洗手法的操作示范和培训。每个季度会由质量改进监督小组对全科护理人员的手卫生知识进行理论考核和洗手操作考核，将考核结果与年终绩效考核挂钩。③评选手卫生模范之星：榜样的作用在提高手卫生依从性中起到关键性作用[7]。综合每季度的手卫生知识理论考核结果、洗手操作考核结果和日常手卫生执行情况的监测结果，经质量改进监督小组评定后，每季度评选出“手卫生模范之星”并颁发证书和奖励，以此激励和影响科室其他护理人员积极主动执行手卫生。④改善手卫生设施：手卫生的设施设备是保证手卫生的重要环节，其配备原则是：实用、方便、有效[8]。有研究显示改善手卫生设施能显著提高手卫生的依从性[9]。尽量选择对手刺激小，有护肤成分的洗手液及快速手消毒剂；在护理车、治疗推车和移动病历车等触手可及的设备上配备快速手消毒液；在水槽的水龙头边增设干手抽纸盒与一次性擦手纸巾。⑤加大宣传力度：在科室宣传栏、洗手池旁等位置悬挂六步洗手法流程图、快速手消毒剂的使用方法和手卫生相关的宣传画，提醒护理人员手卫生是预防医院内感染的关键环节，是防止传染病传播的最重要措施。在治疗车、医嘱查对台、治疗室等工作点，增加醒目洗手提示的卡通宣传单。
1.2.6 巩固措施及标准化
为使对策效果能长期稳定的维持，对程序进行标准化是品管圈活动中非常重要的步骤。我科在对措施的实施效果进行检查评价后，对有效的措施进行标准化和规范化，制定出肿瘤内科提高手卫生依从性的标准化流程。
1.2.7 效果评价
①有形评价：参照《WHO医疗机构手卫生指南》和《医护人员手卫生规范标准》等评价标准，对比品管圈活动前后手卫生依从性的高低。②无形评价：实施品管圈前后，12名圈员通过自制评分表，从责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、幸福感、解决问题能力等7个方面进行自我评价，对比每位参与人员在活动前后各方面能力的改变。
1.3 统计学方法
所有数据输入SPSS 17.0软件包，采用卡方检验对定性资料进行分析，采用配对t检验对定量资料进行分析，P
2 结 果
本研究通过对12名护理人员的手卫生行为进行观察，对护理人员接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、清洁或无菌操作前和接触体液后进行观察，合计50小时。活动前观察需要进行手卫生的医疗护理操作1316人次，实际手卫生执行次数为252人次，手卫生依从性为19.15%，经品管圈活动后，观察1362人次，手卫生执行次数为901人次，手卫生依从性为66.15%。品管圈活动前后，护理人员手卫生依从性比较差异有统计学意义（ P
通过本次活动，12名参与人员的责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、解决问题能力各项自评分均有不同程度的提高（P
3 讨 论
3.1 有助于提高护理人员手卫生依从性
手卫生是预防医院感染尤其是预防经接触传播疾病的一个重要环节，由于医护人员手传播病原菌而造成的医院感染占30.0%[3]，临床医护人员虽然能认识到手卫生的重要性，但是实际上手卫生依从性却不高，低于发达国家的观察结果（67%）[10]。通过加强手卫生执行率可降低40.0%的医院感染[11]。肿瘤内科由于患者的特殊性，在临床护理操作中手卫生的有效落实是一项不容忽视的工作。经现场观察，在品管圈活动前，我科在接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、清洁或无菌操作前、接触体液后的手卫生依从性分别为9.50%、17.41%、14.59%、1394%、89.47%，手卫生依从性合计为19.15%。接触患者前、接触体液后的手卫生依从性和国内报道的结果基本一致[6，12]。通过品管圈活动，充分调动了每一位圈员的主动性与积极性，运用头脑风暴法、甘特图、鱼骨图、柏拉图等多种品管方法来制定计划、收集资料、分析原因、寻找对策，通过多种措施综合干预，五大洗手指征的手卫生依从性也均有显著提高，接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、清洁或无菌操作前、接触体液后手卫生依从性分别提高至63.16%、44.47%、63.35%、92.20%、98.5%，手卫生依从性合计为66.15%，最终基本目标达成率达81%。
3.2 有助于提升护理人员的综合素质
品管圈是以全员参与为基础、以质量为中心，通过科学的管理模式对工作中存在的问题制定改进措施，以达到预期效果而实施的管理活动[1]，是提高护理质量管理的一种有效的手段[13]。我科借此次品管圈活动为契机，激发了科室护理人员主动参与护理质量管理的意识，转变了以往被动管理的工作理念，极大增强了工作的责任心，培养了在临床护理工作中能够运用科学的方法主动寻找问题、分析问题、解决问题的能力，在提高护理人员手卫生依从性的同时降低了医院感染的发生，使全体参与人员的自身价值得到充分实现。通过活动能力评分可以发现所有参与品管圈活动的护理人员综合素质均得到明显提升。
3.3 反思与总结
此次品管圈活动虽然取得比较显著的成效，但是仍然存在许多不足之处：①品管圈在本院的开展尚为初始阶段，在我科室也是初次尝试，所以活动初期对活动意义没有明确的认识，存在一定的顾虑，参与积极性不高；②在品管圈活动开展过程中，由于缺乏经验，部分计划执行有不到位的情况；③由于手卫生依从性采用现场检测，需要占用一定的时间和人力资源，所以在品管圈活动后没有再进行持续性监测护理人员的手卫生依从性，观察效果是否能持续改善尚不确定；④未能与医院感染管理科共同合作实施，监测品管圈活动前后，随着手卫生依从性的提高，科室的院感率是否有所下降；⑤“接触患者后”的手卫生依从性提高幅度小，应进一步分析原因。
品管圈是护理质量管理的重要工具之一，作为提高护理质量管理的一种有效手段。我科通过此次品管圈活动，提高了科室护理人员手卫生依从性，为减少和控制医院感染发挥有效作用；同时还提高参与人员的综合素质。因此将品管圈活动应用到临床护理工作中，值得研究及推广使用。
参 考 文 献
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（浙江建设职业技术学院，浙江 杭州 311231）
【摘 要】通过专家咨询、实地考察、文献资料等研究方法,对浙江省开设拓展训练课程的高职院校进行调查走访,发现它们在开展拓展训练课程的时候,在相关的安全因素方面存在一定的隐患。本文并针对这些存在的问题，制定出在进行体育拓展课程中与场地设施相关的安全规范及原则。
关键词 高职院校；拓展训练；安全规范
0 前言
拓展训练以它“先行后知”的体验式学习方式打破了传统以“教”为主的教育模式，让学生在愉快、积极的参与中学到知识、领悟道理，通过亲身体验来挖掘自己的潜能，培养创新精神和实践能力，促进果敢、顽强、自信、团结等优良品格的形成。拓展训练所需场地、器材和保护器械的特殊性，决定了拓展训练具有一定的风险性。获得最大的安全保障，是拓展训练课程更好地在高校开展的至关重要的因素。
1 研究对象与研究方法
1.1 研究对象
本文的调查对象为浙江建设职业技术学院、宁波大红鹰职业技术学院、台州职业技术学院、浙江交通职业技术学院、浙江医药高等专科学校、浙江经济职业技术学院、浙江金融职业学院等七所开设拓展训练课程的北京高校。本文研究对象为高职院校开设拓展训练课程所涉及的场地、器材和保护器械等安全因素。
1.2 研究方法
1.2.1 文献资料法
主要查阅国内外有关Outward Bound及“高校拓展训练的”专著、文献资料、论文、报道等。
1.2.2 专家访谈法
通过面谈、电话咨询等方式对浙江省所属的几所高职院校的拓展培训教师和杭州、上海专业拓展培训公司的培训总监、专家进行访谈。
1.2.3 实地考察法
对浙江建设职业技术学院、浙江经济职业技术学院等七所高校的拓展训练场所，浙江安吉百草园等3家专业拓展培训基地进行实地考察。
2 结果与分析
2.1 浙江高职院校体育拓展课程中的场地安全因素
拓展训练场地的分类主要有自然环境的野外拓展训练基地，自然环境与人造环境相结合的户外拓展基地，人工建造的拓展训练场地。目前浙江省高职院校的拓展训练场地大多比较简单，方式灵活多变，有利于在校园开展。学校拓展训练架采用规模较小的高空架即可。一个三面体或四面体的器材占地面积仅为36平米，项目操作面积则不过为144平米。场地项目的器材占地面积也为几十米左右，操作面积相对与高空项目更小。学校操场可作为充足的训练场地，也便于与体育课堂结合起来。
场地安全隐患。对于人工建造的拓展场地，其危险度在认知上不如野外来得直接，所以容易麻痹大意，场地拓展训练反而成为最需注意的地方。拓展训练目前在高校来说还是新鲜事物，学生对其充满了好奇，因此，经常会出现学生们在非教学课上攀爬、尝试拓展训练器材的情况。目前，浙江省内大部分的高职院校的拓展场地多是开放性的，没有任何的封闭措施，而且在课外没有任何的专业管理，这种情况很容易造成了一定的安全隐患。浙江建设职业技术学院在这方面做得就比较好，除了场地是全封闭的以外，还在场地内设立了《素质拓展训练课安全常规》，对场地、器材等使用和管理做了非常明确的规定，并且设有专人对场地和器材进行管理。
2.2 浙江高职院校体育拓展课程中的器材安全因素
目前浙江高职院校体育拓展课程大致可分为两种类型:一是拥有比较专业的拓展训练基地、器材(主要包括高空、中低空器材)，因此开展的是传统的标准拓展训练，如浙江建设职业技术学院等;二是“类拓展”培训模式:舍弃传统的拓展培训方式，较多采用非器械拓展项目和游戏，因此也就没有多少专业器材，只拥有少量中低空及地面自制器材。
拓展训练中的部分项目需要专业的器材，比如高空及部分中低空项目，这些项目所需器材需要固定在地面上，而且其质量的高低直接关系到培训的安全性。拓展训练高空器材的材料、厚度等都是有严格规定。中低空器材以及大部分地面器材，是可以自制或者购买原材料自行加工而成的。
2.3 浙江高职院校体育拓展课程中的保护器械的安全因素
常用保护器械的购买标准。拓展训练中的安全保护器械主要包括保护绳、安全带、头盔、下降器和锁具等。需要注意的是，一般的保护器械均为拓展训练和攀岩常用器械，价格不菲，如一根动力保护绳的价格为1500元-1700元，一顶头盔的价格为700元-1200元，市场上各种保护器械的价格会因为品牌和性能的不同而有所差异，但不管购买什么品牌的器械，前提是必须要有相关机构(国际登山联合会标准或欧洲标准)的认证。
常用保护器械的使用方法。拓展训练的保护器械在安全方面总体上要遵循以下三个大的原则：（1）双重保护原则；（2）器械备份原则；（3）多次复查原则。保护器械的购买要认定产品的产地、规格认证等，要符合UIAA(国际登山联合会标准)或CE(欧洲标准)。而对于具体使用方法，必须要做到的是：①对于保护绳和扁担，要远离火源，禁止踩踏和接近沙石，定期清洗保持干燥，遇有擦伤、割伤或者磨损的绳子要禁用，过度使用的绳子，两年必须更换；②对于锁具，要定期清污，如果从1米多的高空坚硬的地面或快速撞击在特殊硬物上，就不能再用。
保护器械安全隐患从调查和访谈的结果来看，高校拓展训练课程对于保护器械的使用方法是比较合理、到位的，主要是因为这些高校都招聘了专职的拓展培训教师。但由于经费及管理不到位的问题，在器材的检修、更新换代方面做得还不够。由于高频率的使用，部分锁具丝扣的磨损状况已经比较严重;部分动力绳由于长期的扭拉已经扭曲变形且污浊不堪;最严重的是由于经费不足，锁具数量不充分，导致做高空项目时只能用“单保”(只用一把锁保护)而不是常规要求的“双重保护”。这些潜在的安全问题虽然目前尚未导致较大的安全事故，却埋下了极大的安全隐患。
3 拓展培训安全规范及原则
3.1 安全指导方针：100%的安全保障
安全对拓展培训不仅意味着完善的体系，严密的制度，它更是我们思想意识的一部分，将融入到参加拓展培训者的日常生活习惯中。安全与不安全之间没有过渡，只要踏出100%的安全一步就进入 100%的不安全。富于经验的培训师严格的依照安全程序指导、监控活动的全过程，才能确保在拓展培训中实施“100%的安全保障”这一安全指导方针。拓展培训中，只有安全和不安全之分，要么安全，要么就是不安全，没有二者之间的地带。
3.2 安全原则
拓展培训因其选择的场地、器械的特殊性，活动内容的未知性以及特有的心理挑战等，决定了拓展培训具有一定的风险性，如何获得最大的安全保障，如何让参训学员在身体、心灵上获得安全保障，是拓展培训课程更好的发展甚至进入培训课程中至关重要的一环。（下转第367页）（上接第257页）3.3 安全操作原则
备份原则：在所有的保护点以及一些实践证明需要进一步加强起连接保护作用的装备位置都采取备份的方式，确保万无一失。
复查原则：所有的安全保护在准备完成后都要再复查一遍，消除操作失误的可能性。
监护原则：培训师对项目进行中可能遇到的安全问题进行全程监护，将任何隐患消除在萌芽中。
3.4 保护装备要求
拓展培训中场地课程要求学员在空中完成攀登、跳跃、行进、下降等动作，为确保学员安全，应使用统一定购的进口一流专业登山器材作为保护装备，主要包括：登山绳、安全带、铁锁、下降器、上升器、头盔等。所有登山器材至少应遵循UIAA（国际登山联合会标准）或CE（欧洲标准）中的一个，其中绳索和头盔必须有UIAA认证。所有装备要严格遵守器材的检查和更新制度。只有在活动过程中，认真讲解、规范操作，将安全问题很好的落到实处，才能使我们享受拓展培训带给我们的快乐与收获。
参考文献
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一、指导思想
深化医药卫生体制改革，建立健全基层医疗卫生服务体系，加强基层卫生人才队伍建设，提升基层医疗卫生人员全科医疗服务能力和水平，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
二、培训目标
到2012年底，通过转岗培训，为我市每个社区卫生服务中心和每个镇卫生院各培训1名全科医生，共计70人（“2011-2012年全市基层医疗卫生机构全科医生转岗培训计划”见附件1）。
通过培训，进一步提升基层医疗卫生人员的基本医疗和公共卫生服务水平，建设一支符合城乡基层全科医疗服务岗位要求的全科医生队伍。
三、工作内容
（一）培训对象。参加培训的对象应具备临床类别执业医师资格，具有大专以上学历，年龄在50岁以下。鼓励参加过社区卫生技术骨干培训或岗位培训的全科医疗骨干参加培训（名单见附件2）。
（二）培训内容。
具体培训内容和要求参照卫生部办公厅印发的《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》（卫办科教发〔2010〕210号）执行，本着缺什么补什么的原则，统筹安排理论培训、临床培训及基层实践培训，重点加强受训人员的基层临床诊疗能力和公共卫生服务能力，使学员树立全科医学服务理念，熟悉全科医学服务模式，规范掌握基层医疗卫生服务技术，胜任基层医疗卫生机构全科医疗岗位的要求。临床培训结合全科医生专业需求确定4-6个专业科室进行轮训，注重加强临床诊疗能力训练。
（三）培训基地。培训基地包括理论培训基地、临床培训基地、基层实践基地及公共卫生实习基地。
1.理论授课。我市理论培训基地为市卫生学校，具体负责全科医生转岗培训理论培训，负责在教材接收发放等方面与省卫生厅的衔接工作，负责学员的入学登记和培训保证金的收取，负责全省结业统考理论考试的考务工作等。
2.临床培训。临床培训基地是经省卫生厅、省教育厅批准为高等医学院校临床教学基地的综合医院，临床培训基地符合《全科医生转岗培训临床基地标准》（见附件3）要求。我市经省卫生厅认定的全科医生转岗临床培训基地为市文登中心医院（负责文登市全科医生转岗临床培训）、荣成市人民医院（负责荣成市全科医生转岗临床培训）、乳山市人民医院（负责乳山市全科医生转岗临床培训）、卫人民医院（负责环翠区、高技区、经技区、工业新区全科医生转岗临床培训）。
3.基层实践培训。基层实践培训基地为卫生行政部门批准的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，基层实践基地应符合《全科医生转岗培训基层实践基地标准》（见附件4）要求。我市经省卫生厅认定的社区卫生服务中心全科医生转岗培训基层实践培训基地为市鲸园社区卫生服务中心（负责乳山市、环翠区、高技区社区卫生服务中心全科医生转岗基层实践培训）和市皇冠社区卫生服务中心（负责荣成市、文登市、经技区社区卫生服务中心全科医生转岗基层实践培训）。我市经省卫生厅认定的镇卫生院全科医生转岗培训基层实践培训基地，荣成市、文登市、乳山市镇卫生院全科医生转岗基层实践培训基地负责各市当地镇卫生院全科医生转岗基层实践培训，环翠区镇卫生院全科医生转岗基层实践培训基地负责环翠区、高技区、经技区、工业新区的镇卫生院全科医生转岗基层实践培训。
4.我市经省卫生厅认定的公共卫生实习基地为市疾病预防控制中心。
（四）培训时间及方式。
1.社区卫生服务中心全科医生转岗培训：为避免重复培训所造成人力财力的浪费，此项培训工作与前期的社区全科医师骨干与岗位培训工作相衔接，已经参加过社区卫生技术骨干培训或岗位培训的全科医生以及正在参加2011年社区卫生技术岗位培训的学员按此培训方案只需在原来培训内容基础上，有针对性地加强临床培训，进行或增加临床培训5个月，由辖区卫生行政部门组织进行。
2.镇卫生院全科医生转岗培训：镇卫生院全科医生转岗培训共培训12个月，其中理论培训1个月，临床培训10个月，基层实践1个月。2011年10月10日培训工作正式启动，全部培训于2012年10月底前结束。
（五）培训管理。各培训基地要建立健全培训管理制度，按照培训大纲要求，制订具体培训计划，落实带教老师，加强培训过程管理，保证培训质量。培训学员统一使用我厅印制的《省全科医生转岗培训学员手册》，做到人手一册。
（六）培训考核。结业考核由省卫生厅统一组织，分为理论考试和实践技能考核两部分。市卫生局负责实践技能考核，理论考试由省卫生厅统一命题。考试考核合格者，由省卫生厅颁发《全科医生转岗培训合格证书》。
四、经费保障
（一）省财政对镇卫生院全科医生转岗培训按照8000元/人的标准和“一乡镇一院一人”给予补助，各市区财政对社区卫生服务中心全科医生转岗培训按照3000元/人的标准给予补助。补助资金遵循“培训一人，合格一人，提高一人，补助一人”的原则拨付。镇卫生院学员入学之初由所在单位或个人向市卫生学校预交培训保证金2000元。经省级统一考核合格后，将财政补助经费按合格人数和培训补助标准分别拨至各相关培训机构。市卫生学校要及时退还考核合格人员的保证金。不合格者，各级财政不予补助，培训保证金也不予退还。
（二）培训资金统一核算，专账管理，专款专用，接受审计、财政等部门的监督检查，确保资金管理安全、使用高效。
（三）全科医生转岗培训期间，工资福利待遇按照国家有关政策执行，由所在医疗卫生机构发放，工作年限连续计算。学员要与相关社区卫生服务机构签订协议书，保证培训后到合同签订单位工作。所在单位要按照差旅费有关规定报销学员培训期间的交通、伙食补助等费用。
五、组织领导
（一）提高认识，加强领导
基层医疗卫生队伍建设是推进基层医疗卫生服务体系建设的重要环节之一，是基层卫生服务深入、健康、持续发展的保证，是满足人民群众基本卫生保健需求的保证，各级卫生行政部门和基层医疗卫生机构，要充分认识基层医疗卫生队伍建设的重要性，加强对基层医疗卫生人员培训的组织领导、技术指导与日常管理。
（二）明确责任，强化管理
市卫生局负责全市基层医疗卫生机构全科医生转岗培训项目实施的组织管理，负责做好全市培训方案计划编制、学员组织、培训基地申报与管理、培训监督指导等工作，按照省卫生厅要求做好培训学员的结业统考工作。各级财政部门及时拨付培训经费，并对其使用、管理进行考核监督。各市区、开发区卫生行政部门要负责做好本地基层医疗卫生机构人员组织、学员资格审查、相关措施落实及监督检查工作。各理论、临床、基层培训基地，要按照方案要求认真做好培训工作，将授课计划于开课前一周报市卫生局医政科。培训工作结束后一周内将培训总结、学员出勤、考核情况等上报市卫生局医政科。
（三）健全制度，保障质量
基层医疗卫生机构要负责做好学员选拔推荐、相关配套措施落实和培训合格学员安置等工作，确保如期完成任务，参训人员要珍惜机会，努力学习，确保学习质量。对全科医生转岗培训合格、执业注册为全科医学专业的临床执业医师，要优先推荐参加全科医学专业中高级职称考试或评审，取得全科医学专业中高级专业技术资格的要优先聘用。基层医疗卫生单位要优先设置全科医疗岗位，满足工作需要。培训基地要成立以分管领导为组长的培训工作领导小组，建立健全培训、管理和奖惩制度，不断加强自身师资和教学能力建设，完善培训教学体系与功能，指定责任心强、业务水平高的人员带教，紧紧围绕培训大纲施教，为学员提供好学习场所，做好培训人员的考核、考勤工作，并安排好培训人员的食宿等。
2010年12月25日起，浙江省永康市16所乡镇卫生院正式实施国家基本药物零差率销售，确定基本药物507种；2010年12月25日，所有基本药物全部按零差价向新永康人和本地居民提供[1]。2011年，我市全部16所乡镇卫生院全面开始实施绩效工资改革，根据本地服务人口进行卫生院人员核编，全市定编1161人，正式在岗790人。通过一年的基本药物零差率和绩效工资实施，我们对乡镇卫生院的运转情况进行了调研分析。
实施基本药物零差率和绩效工资取得的成效
群众在乡镇卫生院就诊的医药费用负担明显减轻：2011年1～12月门诊人次36843人次，比去年同期增长123%，门诊人均处方额去年84.71元，今年51.65元，同比下降64%；全市16所乡镇卫生院门诊人次比去年同期增长7.5%，住院比去年同期减少5%。实行国家基本药物零差率销售和公共卫生与基层医疗卫生事业单位岗位绩效工资制度，医务人员创收压力明显减轻；加上农保支付报销补偿方案不断优化，保障水平稳步提升。抑制医药费用不合理增长，社区卫生服务机构全部实施基本药物零差率销售，把门诊、住院均次费用的零增长、合理用药、合理检查、合理收费等指标列入医疗机构考核内容，群众在乡镇卫生院就诊的医药费用明显减轻。
坚持基本医疗服务和公共卫生服务并重：随着国家基本药物零差率和永康市公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施，乡镇卫生院回归公益性，医务人员服务重心转向基本公共卫生服务，以保护农村居民健康为目标，开展基本医疗、健康教育、计划生育、康复指导等“六位一体”公共卫生服务，辖区责任医生服务网络、区域社区卫生服务圈建设逐步加强，责任医生公共卫生服务示范片创建为我市乡镇卫生院公共卫生服务得到进一步增强，随着绩效考评体系完善，居民健康电子档案动态管理系统建立，公共卫生服务的可及性和公平性得到进一步提升。
开展处方点评，医院医德医风建设成效显著：随着国家基本药物零差率和绩效工资实施，乡镇卫生院彻底摆脱既往以药养医的局面，但药品“回扣”触角有向基层蔓延趋势，我市实时将处方点评制度在全市乡镇卫生院推进，落实日常督查措施，我院的抗生素使用比例从1月份的65.63%下降为35.32%，输液比例从41.26%降26.68%，抗生素滥用现象得到有效遏制。
基本药物制度和绩效工资初期存在的问题
基本药物目录品种不能实现乡镇卫生院医疗和抢救全覆盖，患者分流未能有效实现：目前，我省核定的基本药物为国家基本药物302种，浙江省增补150种，我市增补过渡期使用50种。实施以来发现，由于部分医疗急救必须品种、妇科、儿科用药不在目录内，同时群众不良用药习惯尚未得到有效纠正，乡镇卫生院对核定级别以外的就诊患者不再接诊，患者认为乡镇卫生院服务能力下降了，而药品零售企业处方药零售不规范，村卫生室、个体诊所未列入国家基本药物零差率和用药规范管理，增加了医疗风险和医患纠纷。
医院正常上、下班时间未能满足公共卫生上门随访要求，责任医生自身健康诉求未能得到重视，进修学习机会缺乏，导致责任医生参与公共卫生服务积极性有所下降。
简便、易操作的绩效分配机制尚未充分形成，现有分配机制不能充分体现多劳多得：以流动儿童管理为例，作为公共卫生服务主要项目，却未被列入公共卫生服务经费预算，相关服务也未列入绩效工资报酬。根据永康市医疗卫生事业单位绩效工资改革要求，各单位根据现有在职职工总数核定除基础绩效工资外的奖励性绩效工资，各单位在核定的绩效奖励总量内，各自制定绩效奖励分配方案进行分配，既往公共卫生服务服务经费用于购买社区医生劳务支配部分在实施绩效工资后被取消。但是不同社区卫生服务中心之间责任医生工作量、劳动强度、劳动时间差别较大而平均可分配绩效奖励基本相同，未能充分体现绩效工资改革按劳分配、多劳多得的原则。
社区卫生服务机构面临人才流失严重，综合服务能力有待提高的问题：人才流失的最重要原因在于没有职业荣誉感和职业成就感。我们在和社区医师交流的时候，他们普遍反映没有荣誉感。社区卫生服务应该与个人的发展空间相辅相成，但目前社区卫生服务机构成长的土壤还不够成熟，需要进一步落实相关配套政策。
思考和建议
调整市本级过渡期使用药品，加强急救药品储备：在充分听取基层医疗卫生机构意见的基础上，对市本级2011年使用的过渡期药品进行调整，保证乡镇卫生院医疗需求。对部分未列入国家基本药物确属临床抢救必须药品，报经省里同意后另行采购，以有效防止医疗风险和医患纠纷的发生。
加强健康宣教，培育安全医疗环境，营造良好医疗氛围：临床医护人员应加强与患者沟通，开展一对一宣教，根据疾病发生发展过程让患者了解基本用药过程，避免非需治疗、过度治疗。政府部门、宣传部门、卫生行政部门要充分利用各类媒体，开展公益性广告宣传，加强安全用药、按需用药正面引导，促使广大群众形成良好用药习惯。加强村卫生室、个体诊所、药品零售企业监管，根据抗菌药物分级管理和抗菌药物使用原则制定村卫生室、个体诊所基本用药目录，培育安全医疗环境。加强医患纠纷舆论正确引导，营造良好医疗氛围。
创造良好的职业发展条件，加强医务人员职业道德教育，增加医务社会工作者的编制：建立并贯彻落实全科医生规范化培训制度，完善培训模式和政策措施，建立全科医生培训补偿机制，适当放宽全科医生继续教育培训学分要求，增加全科培 训项目实用性、可操作性。建立乡镇卫生院规范化培训基地，加强政策指导，支持医院以提高临床实践技能为核心开展医务人员岗位培训，提高全科医生培训可及性。建立全科医生进修轮训制度，以提高医务人员医疗服务水平和能力为原则，逐步推进农村公共卫生服务内容，防止医疗队伍断层现象发生，提升全科医生职业荣誉感和职业成就感。尽快对全科医生进行明确的定位，应该有医务社会工作者的编制。这样，全科医生才能摆脱冗杂的日常事务，其综合服务和临床能力才能提升。
进一步强化医院的绩效管理，提高职工积极性：完善医疗卫生事业单位绩效工资分配实施方案，在基础绩效分级管理基础上，坚持统筹兼顾，综合平衡；坚持按劳分配，多劳多得，优绩优酬；着眼社会收入分配全局，根据不同地区服务人口、辖区公共卫生服务总体任务差距，以工作人员实绩和贡献为依据，完善与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系和鼓励创新的分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，在财政支付到位情况下，建议适当提高医生工作量、劳动强度、劳动时间投入较大地区绩效奖励工资支付比例，对节假日不能正常安排休息的社区医务人员进行适当补偿，所需经费不在绩效奖励工资控制总量中列支，采取公共卫生服务经费或医疗收支结余支付办法，提高责任医生参与基本医疗和社区公共卫生服务热情，使广大群众能充分享受到医改的好处。
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