时间：2023-03-13 11:10:31
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇临床医师工作经验总结，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】临床实习带教；导师制；儿科
临床医学生实习教学是学校教育的深化和延续，直接影响到临床实习教学质量和临床实习效果[1]。我院儿科从2012年起陆续承担本科医学生实习教学任务，为探索适合临床医学生在基层医院临床实习的有效实习带教模式，我科从2013年7月起实施了“一对一”的导师全程跟踪带教，取得了良好的效果，现将经验总结如下。
1儿科临床教学传统的实习方式及其弊端
1.1传统实习的组织方式落后
以小组为单位是儿科实习最常用的实习方式；医学生被科教科随机分成平均的小组，以小组为单位进入各临床科室，每1～2名实习医生跟随1名临床医师进行临床工作，日常生活和心理指导主要由科教科或教学秘书负责。师生之间很难深入了解，沟通效率差，教师难对学生进行管理。
1.2实习带教质量评价标准不一
医院没有针对带教医师与实习生建立齐全的制度，没有统一的进行带教效果的评估与考核，没有真正意义上的评教评学制度，使得带教好坏没有约束力，教学结果不够理想。
1.3临床医师带教热情欠佳
实习带教教师承担医疗、科研和教学三重任务。很难保质保量的完成规定的教学任务，加之近年来实习医学生人数日渐趋多，一名医师同时带数名医学生的情况较为普遍，老师对教学疲惫不堪；另外有的医师由于资历浅、缺乏带教阅历，表达能力欠缺等因素对教学不主动，带教热情不强。
1.4临床实习带教方式落后
过去的“填鸭”式讲解理论，或是走马观花式的义务性带教，实习生只能被动地接受老师口头上的理论教条，实际的临床操作极少[2]。老师没有及时将理论知识与实践结合起来进行实际演练和纠错，不利于培养实习生动手能力。难以适应目前带教的需求，导致儿科带教效果明显减弱。
1.5实习医学生学习能力欠缺
许多实习生初次步入真正的临床工作中，感到惶恐和不适，缺乏自主学习观念和有效的方法，对参与带教持轻视和抵触态度；部分同学认为临床带教阶段的学习情况对今后的工作影响很小，仅是被动地在教师带领下进行查房，参与积极性不高；学生不能通过自己独立的思索来对问题进行正确的剖析与处理，由于很少主动接触病患，无法理论联系实际[3]。
2我院儿科实施导师教学策略
2.1制定导师资格条件
（1）导师政治素质和职业道德良好，学术道德端正，医德医风高尚，热爱教学工作，能认真履行导师职责；（2）临床业务能力强，学术造诣较高，具有较高临床实践教学能力；（3）具备10年以上临床工作经验，副主任医师或高年资主治医师及以上职称；（4）儿科疾病诊疗经验及授课经验丰富，演讲能力较好，可对案例及相关理论知识进行深入浅出的讲授；（5）具有一定科研能力，熟悉儿科学专业国内外研究动态；（6）由本人申请，经儿科教研室讨论无异议后，通过多级考核，上报科教科同意方能成为导师；（7）有参加省市级或以上教师资格培训并取得资格证书的教师优先考虑。
2.2明确导师工作职责
每位导师指导1～2名临床实习生，导师在实习期内指导实习生熟练掌握相关技能；定期与实习生交流沟通，对实习生实习过程中的遇到的实际问题及困惑，进行指导；每两周进行一次总结交流，交流学习成果、心得体会以及临床实习中的具体问题，通过讨论解决问题，发掘教学思路，指导学生进行临床工作，实习期结束导师对实习生进行评估及考核。
2.3入科培训
每位学生除了参加医院层面的岗前培训，还要参加儿科教研室组织的入科培训，加强对实习生的医德教育和法制教育，树立正确的人生观和价值观，自觉抵制不良风气的影响。同时介绍科室的基本设置和实习规章制度，儿科常见的病种和诊疗规范，科室的医师职称结构和导师简介，了解导师的临床与教学工作能力情况，为接下来的导师见面会打下基础。
2.4培训方案及评价方法
制定严格的培训方案及培训计划，内容包括科室相关所有基础操作技能。实习过程中定期举行专题讲座、教学小讲课、教学查房；定期进行技能培训，召开教师、学生座谈会，收集学生意见并向导师反馈，及时解决存在的问题。建立学生档案，根据定期考核结果随时记录更新，采用学生考核教师评价表及理论和技能考核表（技能操作考试）对学生进行考核，评价导师制的实际应用效果[4]。
2.5建立相应的激励和约束机制
制定学生用教学记录评教表，建立评教评学机制，将实习医师导师的职称晋升、评先进相关事宜与学生座谈会及出科考试成绩情况结合，每学年进行考核；此外对带教优秀者适当给予经济补助。
2.6导师制的质量监控
结合临床工作实际情况制订可操作的质量标准，师生共同参与监控标准的制定过程，保证所制订的标准能有效推广。明确导师和学生责任，强化临床导师责任意识，加强对导师的带教培训及进修，转变教学理念。注重过程评价，并根据评价结果及时进行相应调整并做好反馈[5]。
2.7儿科实习医师导师制的阶段性成绩
我科自实行实习医师导师制以来，“重医轻教”现象明显改善，医师参与教学工作的主动性明显提高。实习生出科技能和理论考试成绩均明显提高，实习结束前的全院性技能考核中成绩名列前茅，对老师的评价质量及对儿科医疗工作的认同感明显改善，工作方式明显有亲和力，积极参加附属医院举行的实习技能操作大赛，成绩斐然；2名医师获得院优秀教师及优秀教学工作者称号；2名老师获得优秀带教老师；儿科教研室连续两年评为“优秀教研室”称号。
3总结
【关键词】药事管理工作；组织体系；规章制度
药事管理工作是指为了保证公民用药安全、有效、经济、合理、方便、及时、有宏观上国家依照宪法通过立法，政府依法通过施行相关法律、制定并施行相关法规、规章、以及在微观上药事组织依法通过施行相关的管理措施，对药事活动施行必要的管理，其中也包括职业道德范畴的自律性管理。药事管理工作具有重要的临床意义和社会现实意义。特别是在我国医疗体制改革进入攻坚发展阶段的今天，加强医院的药事管理工作，可有效抑制临床药物滥用等违规现象，确保患者用药安全。现将我院开展药事管理工作以来的工作经验总结如下。
1 药事管理工作概述
药事管理工作分为宏观药事管理和微观药事管理工作，药事管理工作涉及药品监督管理、基本药物管理、药品储备管理、药品价格管理等诸多领域。而医院药事管理工作重点在于日常工作监管和用药服务环节。药事管理工作人员主要负责对药品的采购、保管、养护、请领、调配使用等，加强药品的日常管理，确保药品质量。应用药物经济学原理加强采用和用药核算，根据药物经济学原理优化用药和治疗方案在药品药价虚高的今天具有重要的社会意义［1］。我国目前处于医疗体制改革的攻坚阶段，还存在“以药养医”的不合理现象，所以加强药事管理在纠正不合理用药、抑制临床过度治理行为、确保患者用药安全方面具有重要作用。吴淑霞［2］研究认为，正确发挥药师作用，可将临床用药行为从单一决策转变为双决策，有利于杜绝和纠正药物滥用行为。
2 药学服务及临床合理用药
2.1 门诊药学服务 门诊药房是面向患者提供药学服务的重要场所和平台，而不仅仅局限于审方发药。药学管理和服务人员在日常工作中，必须克服传统以临床医师为主的传统观念，积极发挥药事管理人员的专业优势，对医师处方进行核查，纠正不合理用药行为，确保患者用药安全。同时为门诊患者提供用药咨询服务，告知患者用药时的注意事项，解决门诊患者用药服务缺位问题，确保患者正确使用处方所开具药物，并进行后期随访追踪，监测药物副反应。
2.2 开展病历用药调查分析 目前，住院患者治疗中存在的过度治疗行为，是我国临床药物滥用的重点领域，而这一问题在世界各国中均有不同程度存在。因此必须对住院患者病例用药情况进行有效监管，及时纠正不合理用药行为，并进行后期监督。临床药物滥用不单纯是经济问题，其对社会的远期危害作用超乎想象［3］。近期临床“超级细菌”的出现，就是临床滥用抗生素，直接导致多重细菌耐药的出现，严重危害人类健康和生命安全。因此，必须对住院患者进行同步性病例分析和回顾性病例分析相结合的监管方式进行监管。以便及时发现问题，及时纠正。降低或者杜绝因不合理利益驱动问题导致的药物滥用。
2.3 开展处方分析 处方是医疗和药剂调配的重要书面文件，具有重要的技术、经济以及法律意义，是医师进行疾病治疗的重要载体。所以，加强处方分析和后期跟踪管理，可及时发现不合理用药问题，并进行纠正。此外，开展处方分析也是药事工作的重要前提，发挥药事管理工作积极作用的重要方式。有助于药师克服传统观念束缚，积极发挥专业优势，开展药物服务工作。在多数西方国家，在临床工作中，药师与医师扮演者同等重要的角色，药师地位高于国内，便于药师开展工作。而在我国，由于传统观念的束缚，药师地位相对较低，甚至处于从属地位，抑制了药师职业作用的发挥，成为导致我国临床滥用药物结合过度治疗行为的一个重要原因［4］。
3 麻醉性镇痛药的管理
3.1 物管理一直是药物管理工作中的重点物成瘾性问题的存在是临床进行重点监管的重要依据，因为满足药物滥用必然导致患者成瘾，不仅危害患者健康，还会造成严重的社会不稳定因素，危害公共安全。我院药事管理工作严格按照卫生部相关规定进行，没有出现因品流失、患者严重成瘾等严重用药事故。
3.2 目前遇到的新问题 根据法规品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。这一规定是目前基层医院在执行过程中遇到的难题。癌症患者，尤其是晚期癌症患者，更多选择在家注射价格低廉的吗啡或哌替啶，目前社区卫生服务中心网络还不健全，要求患者一天数次往返医院或由医疗机构一天多次派医务人员出诊注射，这显然是不现实的，相关费用患者更是无法承担，而且在患者往返途中发生意外的风险也是困难之一［5］。
4 药品副反应(ADR)报告
药品副反应监测是药事管理工作中的重要内容。医院在药事委员会下设立ADR 监测领导小组,负责医院ADR 指导、培训、监督和管理工作。在临床各科室设立医生、护士各1名作为监测员，分别由科室的科主任、护士长担任，负责本科室的副反应申报工作;药剂科设1名副反应信息员，由主管药师担任，负责与临床科室联系，协助医生、护士发现、判断临床发现的ADR，并收集、分析、整理、汇总上报ADR 资料。
参 考 文 献
［1］ 王昱娜.药物经济学在医院药事管理中的作用.中华实用中西医杂志，2010,23(7)：53-54.
［2］ 吴淑霞.临床药学管理的研究.哈尔滨医药，2010,30(3):45.
［3］ 王继红.基层医院药事管理的现状与对策.中国当代医药，2010,17(18)：133-134.
【摘要】本文总结作者近年来在急诊科进行临床带教的工作经验，提出要做好临床医学生的带教工作首先要制定好个体化的教学实施计划，重视并认真落实入科教育，做好急诊科临床带教工作的实施、检查，并认真总结临床带教工作，从而提高教学效果，步入教学相长的良性循环。
【关键词】急诊科；临床带教
临床毕业实习是医学生向临床医生过渡最关键的时期，是培养医学生具有良好的医德医风，巩固其所学的专业基础理论知识和提高临床基本技能的重要环节。做好医学生的临床带教工作是医学生医学教育中最重要的一个环节。我科2002年以来先后接受约230名医学生入科实习，通过规范的临床带教工作，收到较好的效果，受到实习生及医院医教科的好评。现将经验总结如下：
1 制定好个体化的教学实施计划
到急诊科实习的医学生，基础水平参差不齐，有研究生、本科生、大专生，还有中专生，学习专业方向不同，没有临床工作经验，在急诊科实习时间长短不一，从2周到1个月不等，因此必须根据其自身情况对学生因材施教，才能收到良好的教学效果。每批不同院校不同专业的实习生到急诊科实习前，均由教学秘书根据其所在院校规定的实纲结合本科的实际情况，制定相应的教学实施计划，经科内讨论通过后，再由各个带教老师遵照执行。
2 重视并认真落实入科教育
实习生初到急诊科，从环境到具体医疗工作，都会感到陌生；面对急危重病人，多存在恐惧、紧张心理，常常不敢动手，觉得无所适从，为了使实习生尽快熟悉工作环境，进入角色，应重视并认真落实实习生的入科教育。实习生入科后，由教学秘书带领其熟悉科室布局、成员、抢救房、留观床位、手术室、换药室等情况，使其对急诊科有一初步的整体印象，提高其在急诊科的实习学习兴趣。随后，按临床小课的形式进行入科教育。简要介绍急诊科科室工作规章制度、无菌观念、病情观察、病历书写等方面的注意事项，使其尽快进入角色、工作时有章可循，减少走弯路的机会。另外，一定要明确实习生的工作职责及在急诊科学习所要达到的要求及目标，使其学习及工作有章可循。
3 做好急诊科临床带教工作的实施
在急诊科基本教学目标有以下几点：（1）掌握高热、昏迷、抽搐、休克、心律失常、心脏骤停、心衰、呼衰、脑衰、肝衰、肾衰、气胸、咯血、上消化道出血、急腹症、急性中毒等常见急危重症的诊断、鉴别诊断及处理原则，培养医学生的临床急救思维及抢救意识。（2）掌握血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞计数及分类、血型鉴定及配合、血小板计数、出凝血时间测定、尿粪常规检查、呕吐物及粪便隐血试验、血清电解质测定、血糖、肝肾功能检查、血清及尿淀粉酶测定、血气分析的正常值及临床意义等。（3）掌握急救车及抢救室配备的所有常用急救中西药的药理、规格、剂量、用药途径、适应症、毒副作用及禁忌症。（4）在各级医师或护士指导下，学习或初步掌握下列诊疗技术：皮内、皮下、肌肉注射，静脉穿刺及注射、吸氧、吸痰、洗胃、灌肠、导尿、物理降温、快速血糖仪、心电图机、监护仪的使用等。（5）掌握最新版国际心肺复苏指南中有关心肺复苏要点及操作规程，熟练使用除颤仪进行电除颤、简易呼吸器进行人工呼吸，了解经口气管插管等人工气道的建立措施，对呼吸机的原理及参数的设置、调整有初步的认识。（6）初步掌握纠正水、电解质、酸碱失衡疗法，液体疗法。（7）初步掌握止血包扎固定及脊柱损伤时的固定及搬运相关知识。
采取平时查房床边讲解、边示范的方法。每天最少2至3个实体病例的诊治过程和难点、注意点的分析，提出问题让学生回答，要求学生现场操作进而独立完成（带教老师“放手不放眼”）为主体的方法，结合主治教学查房、科内小课、参加科内疑难和死亡病案讨论、典型病例讨论等师生互动教学方法，提高学生的临床思维能力和动手能力，课后要求看书，回忆思考，巩固所学的知识，并敦促学生阅读相关古籍、著作、文献，适当布置关于某些方面资料的搜集与整理工作，为将来的临床、科研打下良好基础。
4 做好教学工作的检查
对实习生的检查，争取平素抽查与出科考试相结合，平素抽查主要通过查房提问等手段了解其汇报病史、体格检查、病历书写、临床操作等多方面的情况。出科考试包括理论考试、病例分析、诊疗操作检查、临床答辩等方面的内容。学生轮科成绩中，平时成绩与出科考试成绩各占50%的比例，力求做到最终成绩客观、公正。
5 认真总结临床带教工作
急诊科每批实习生实习结束，由科主任牵头与带教秘书及带教老师开会、交流、讨论、分析学生带教成绩及带教过程中遇到的具体问题，从而总结经验、教训，进一步修改、完善带教实施计划及方案。
摘要：目的：总结药剂科实习生的带教工作并分享经验。方法：从实习基地的教学体系、教学管理制度、教学计划和教学实施四方面的构建与实施着手，建立规范化、合理化的带教模式。结果：通过对带教模式的改革，提高了教学质量，实习生得到满意的实习效果。
关键词：药剂科；实习生；带教
中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）21-0035-02
我院是一所三级甲等综合性医院。药剂科是集出生临床服务、科研卫生部、教学而且和管理为一体的服务于全院的最大的医技科室，同时作为遵义医学院临床教学实习基地，每年接受药学本、专科毕业生的临床实践学习及毕业论文指导。药剂科实习是学生学习计划中的一个重要环节，为学生完成在校学习后走上工作岗位提供一个直观丰富的新课堂，也是药学理论与实践相结合的过程。因此，这就需要我们切实增强实习生的带教工作，努力提高带教质量，增强实习效果。我们在这方面做了相应的改革与尝试，取得了一定的成效，现将我们的工作经验总结如下。
一、完善实习基地的教学体系和教学管理制度
“没有规矩不成方圆”，为了使我科实习基地的带教和管理工作规范有序地开展，增强带教老师的责任心，提高带教质量，实习生顺利完成实习任务，实现“互赢”目的，药剂科成立了实习基地教学管理小组。建立了《实习基地管理制度》和《实习生管理制度》，明确了教研室主任、教学秘书、教学组长和带教老师的职责。通过完善这一系列的规章制度及职责，切实落实管理措施，实习基地各个成员各司其职，工作有条不紊。
二、根据教学大纲制定教学计划
实习基地根据遵义医学院对药学各个专业实纲的要求，结合基地实际工作，有针对性地制订了《实习基地实纲》。学生按药剂科实习轮岗计划进行实习轮岗，我科轮岗部门有：门急诊药房、住院中心药房、门诊中药房、库房及临床药学室。根据各个部门的工作特点及要求，实纲也相应不同，具体如下：
1.门急诊药房：熟悉药房的分布；了解药房的主要工作内容、工作模式、各项规章制度及流程，门诊自动发药机的使用方法及药品服务对象；严格掌握“四查十对”及药师的责任；掌握特殊药品、贵重药品、近效期药品的管理情况；熟悉各类处方的特点，包括普通处方、急诊处方、儿科处方、品、处方等，在带教老师的指导下协助药师进行调剂；熟悉常用药物的名称、适应证、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等。
2.住院中心药房：除了和门急诊药房的共同点外，主要是了解单剂量摆药及药品服务对象；熟悉住院医嘱的审核及调剂，在带教老师的指导下协助药师进行调剂等。
3.门诊中药房：除了和门急诊药房的共同点外，要掌握中药房的调剂规范，在带教老师的指导下协助药师进行调剂；熟悉中药材的性状、功效、用法、用量及常用方剂的组成及运用；掌握中药的配伍禁忌。
4.库房：熟悉库房的分布；了解库房的主要工作内容、工作模式、各项规章制度、工作流程及药品的服务对象；熟悉药库的阴凉库、常温库、冷库对温度的要求，掌握药品验收入库、保管、发放等环节的注意事项；掌握不同药品的贮存条件，毒性药品等特殊药品的管理要求与方法。
5.临床药学室：熟悉我院临床药学的开展情况，了解临床药师的工作流程及服务对象，积极参与临床用药的理论总结和用药实践经验的累积；熟悉药学文献资料的收集、整理及药品不良反应上报制度；参与科室处方医嘱点评及全国抗菌药物监测网的上报等。基地以实纲为依据，制定了切实可行的年度实习计划，使实习工作顺利进行，学生对实习目的、实习方向和实习内容有了更加清晰的了解。
三、教学实施
1.带教老师的选拔。带教老师的水平及带教方法κ迪吧培养非常重要。在带教过程中，我科实习基地带教老师应具备初级以上职称，工作年满三年以上；并具有扎实的药学专业知识、熟练的工作技能和较好的思维能力；还要具有优良的工作作风，爱岗敬业，爱护、关心学生；具备严谨的治学态度，能够公正、客观地评价实习生的综合素质和工作学习情况。通过带教老师的言传身教，以身作则，能够使学生认识到药剂科工作的重要性，养成良好的工作习惯，以科学求真的态度对待药学工作。
2.岗前培训。实习生按照基地下发的轮转表严格执行轮转制度。我科各个部门根据本小组的工作特点及性质，制定相应的岗前培训内容。主要包括本部门的简介、岗位职责及工作流程、管理制度、常见的工作注意事项、相关药学法律法规、医德医风和职业道德的培训。通过严格的岗前培训，使学生熟悉实习内容，遵守纪律，端正实习态度，加强实习生的责任感，能尽快地融入到新的工作环境中。
3.定期开展讲座及讨论等教学活动。实习基地对药学实习生实施一对一的带教，这样有利于提高实习效果。同时根据实习计划，定期或不定期安排学术讲座。由具有丰富实践经验的中级职称以上的药师主讲，使学生了解医院药学发展的最新动态、政策及法律法规，掌握常用药物的注意事项等。丰富学生的第二课堂，提高实习生的学习兴趣，增进学习的动力，巩固专业知识。
4.严格执行实习生考勤制度。我科制订了《实习生考勤制度》，切实加强了实习生纪律。实习生上班时间均与实习岗位上班时间一致，不安排加班、夜班。实习生请假1天以上由科室审批，3天以上由学生所在学校审批。
5.实习考核。实习生在实习点的学习任务完成后，由带教老师为实习生填写实习鉴定表，并评分。总评成绩（100分）包括：组织纪律（10分）、工作态度（10分）、个人仪表（10分）、学习态度（10分）、专业技术（60分）。合格后方可进入下一岗位进行实习工作。最后实习结束后，实习基地根据学生在各个部门的实习情况，填写科室评定表，并汇总实习成绩。
四、结果
以上就是我科实习基地对教学模式的改革。通过规范化、科学化的教学模式的构建与实施，不断总结和优化教学方法，带教实力得到显著提升，学生受益匪浅，得到实习生的一致好评。但是，提高教学工作是一项繁重而艰巨的任务，在今后的实习带教中，应该不断思考、不断进步，教学相长，培养优质的药学人才。
参考文献：
[1]王晓燕.药学实习生在门诊中药房的实践教学及管理体会[J].蛇志，2014，26（1）：129-130.
[2]陈银月.我院住院药房实习生的带教体会[J].教育论坛，2010，7（28）：112-113.
[3]杜淑娴.住院药房药学实习生带教模式的构建和实践[J].中国药房，2012，23（48）.
[4]王霞，王志峰.我院门诊药房实习生带教体会[J].中国社区医师，2013，5（10）：400.
1.1 SICU对医务人员素质的要求 除掌握外科系统各专科疾病外，还必须具备扎实的ICU基本理论知识；必须掌握常规急救技术如气管插管、深静脉置管等，最好能使用纤维支气管镜；掌握各种抢救治疗仪器的使用，如呼吸机、监护仪、除颤仪等；掌握危重症医学的核心技术，如呼吸支持技术、循环支持技术、心肺脑复苏技术、血液净化技术和营养支持技术等［3］；仔细观察患者，高度警觉各种意外，且具备良好的组织协调能力等。
1.2 国内外综合性ICU患者的医疗管理 一般有开放式、半开放式、封闭式3种模式［4］：（1）开放式：患者的加强医疗由专科医师或科室负责，ICU以护理人员为主体，她们根据专科医师的要求进行工作，ICU兼职医师只负责对患者监测；（2）封闭式：患者的医疗活动完全由ICU医师负责，专科问题由ICU医师邀请会诊，进行协调解决；（3）半开放式：患者的医疗措施由ICU和专科医师共同管理，其中专科医师负责专科情况；各种模式均各有利弊。
1.3 我院SICU管理 我院SICU则由麻醉医师管理，采用半开放式医疗管理模式，本文根据笔者的临床实践，探讨中型综合性医院SICU管理，以便为今后改进其管理提供参考。我院是拥有517张床位的二级甲等综合性医院，手术科室主要有普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科等，SICU为单设、行政独立建制科室，设置床位6张，收治全院手术科室重危患者。采用准成本核算及行政管理模式，医院聘任一名业务技术过硬的麻醉医师兼任SICU负责人，主持日常工作，麻醉科全体医师参与SICU值班及查房，全面监测分析并维护仪器设备正常运作，保障患者急救复苏，侧重维护患者循环、呼吸等重要脏器功能和内稳态平衡，实施有创性监测、静脉营养和重症支持指导护理，患者发生重大病情变化，通知专科医师到场共同参与抢救。具备较强专科处置能力的专科医师随患者转入而进入SICU工作，具体负责患者专科疾病及手术并发症的诊治，专科医师随患者好转撤离SICU回到普通病房继续治疗，上海市徐汇区中心一医院SICU新成立一年来按该模式运作，有效地提高了外科系统重危患者救治成功率，取得了良好的效果。
2 经验总结
2.1 该管理模式的优势
2.1.1 可以充分发挥麻醉科医师专业特长 中型综合性医院SICU收治对象多为普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等手术科室行大手术或术前有内科合并症的患者以及围术期发生并发症需行循环呼吸等重要脏器支持的重危患者，这一收治范围加之麻醉医师专业的特殊性和独特的技术能力决定了麻醉医师管理SICU具有很多长处。
由于麻醉医师接受的专业技能培养和长期积累的监测、复苏、药理知识，并经常接触外科系统各种重危疑难患者的麻醉与围术期生命体征监测使之具备处理呼吸、循环功能不全及水电解质紊乱等重危患者的专业特长；同时，一个有着丰富临床经验的麻醉医师能熟练使用呼吸机、监测仪、除颤仪、微泵等仪器设备，并了解各监测参数所传达的信息。另外，大量的调查资料表明：除麻醉专业医师外，真正能熟练掌握并能实施气管插管复苏技术的医务人员是凤毛麟角，在中小型医院更是流于形式，短期内普及或刻意要求其他专业医师达到上述条件既有难度，更不现实。再者，由麻醉医师负责患者围术期处理，对其病情变化的判断比较准确，在治疗观点上比较统一，围术期治疗衔接紧密，保证了治疗的连续性，避免造成围术期治疗中断或急剧波动；还有SICU可兼顾术后恢复室的功能，使一些高龄手术麻醉患者得以安全恢复，避免麻醉严重并发症，如恢复不顺利可在SICU进一步加强治疗。
2.1.2 可以促进麻醉学科发展 重症监护是现代麻醉学的一个重要分支，在我国医科大学教案中重症监测治疗学也作为麻醉教学的一部分，有学者建议凡以临床麻醉、加强治疗病房（ICU）等为主要工作内容的麻醉科应考虑易名为麻醉及危重医学科［5］，一方面有利于使其成为真正意义上的临床科室。麻醉医师管理SICU后，将一改其长期以来以临床麻醉工作为主的局面，对其知识结构、临床技能提出了更高更新的要求，促使其不断学习及实践，努力提高认识来解决面临的种种困难从而带动学科发展；另一方面，麻醉医师在SICU中掌握的知识对临床麻醉工作也大有裨益。
2.1.3 可提高医院的整体治疗水平 不仅可节省人力，而且可使外科系统重危患者得到及时的救治，从而提高医院的整体水平。随着加强监测治疗概念的普及，ICU已成为衡量一所综合性医院医疗水平的标志之一。作为一个急救、复苏、监测、治疗单元，ICU在现代医学中发挥着越来越重要的作用，是危重医学的实践基地。由于外科系统重危患者的复杂性，单一学科难以胜任全部工作，这种管理模式体现了麻醉医师的主导作用，又吸引了手术医生的直接参与，加强了各科室对SICU的理解、合作和支持，较大程度地调动了各方的积极因素。
2.2 该管理模式的不利因素
2.2.1 SICU难以协调与其他各科的关系 由于麻醉学是近30年才得以迅猛发展的学科，其社会地位和知识、技能常不被兄弟学科认同，由麻醉医师管理SICU并决定治疗方向，其他科医师一时难以接受，从而导致工作上的不合作或抵触。我们在实践中遇到过类似情况。SICU创建阶段，就希望得到其他科室的充分信任与了解是不可能的，这需要时间，需要SICU医护人员坚持不懈地努力。只有加强SICU人员自身素质建设，努力提高自身业务水平，勇于承担相应职责，取得各科室信任和支持，才能逐步打开局面。这都需要付出艰辛的努力去探索实践，同时需要医院领导的高度重视及大力支持。
2.2.2 麻醉医师难以处理专科问题 由于我国麻醉医师长期以临床麻醉工作为主，缺乏手术室以外的工作经验，而ICU多为危重疑难患者，涉及面广，加之现代医学包罗万象，麻醉医师不可能成为医学全才，难以全面精通各专科疾病具体知识，对专科疑难问题往往束手无策，只能采取支持的措施，可能延误及时的专科性处理；加之历史原因，麻醉医师队伍良莠不齐，由此引发的问题也不少。因此，SICU医护人员应与各专科保持密切联系，以保障专科问题的处理。
3 讨论
3.1 如何保证外科系统重危患者顺利进入SICU救治 在经济核算方法上可实行双计经济核算政策，即SICU不计算实际的收入，收入按患者来源归属各专科，而重复记在SICU的账上，并可将这一虚算收入作为考核SICU的指标之一，同时适当提高SICU医务人员的收入水平。这样一来SICU的患者可能不会减少，甚至还会增加，既维护了原科室的经济利益，又保证了SICU的经济利益，医院的总收益也会随之增加；SICU的功能也得以充分发挥，既有利于重危患者救治，也有利于学科的发展。上海市徐汇区中心医院采取这种政策取得了良好效果。但同时应完善各种制度，如严格入室指征、畅通患者的转出途径等，该权限应由SICU掌握，以避免不合理利用：虽然住入SICU的患者不少，可能也有较好的经济效益，但其中不少患者的病情并不需要或本不应该享受SICU的高质量加强监护服务，且可能使得真正的重危患者得不到有效救治，以致SICU的现代化设施与技术力量不能发挥其应有作用。
3.2 非封闭式SICU医师是否需要专业化 通常当外科系统患者度过重危阶段后即从SICU转回普通病房继续治疗，因此SICU只是重危患者的中转站，是重危患者阶段性护理治疗的重要枢纽，将非封闭式SICU专门设科有待进一步考证，笔者认为这样既不利于学科整体水平的提高，也不利于各专业的发展，亦必将阻碍SICU发展。半开放式SICU专职医师必将失去其原有的专业特长及优势，因而其依赖性亦会日渐增加，分析过细往往导致知识面过窄及鉴别能力过低，对专业理论与技能的提高是严重障碍。目前，国内医学院校大多并无危重病医学专业设置，更没有设立研究生学位；ICU有多专业的特点，在中国至今仍未解决其归属［6］，也没有自己的培训、考核和职称晋升制度，造成ICU专业人员无法晋升，必然导致学术队伍极不稳定。ICU人才流失是一个很现实的问题，从事危重病医学的医护人员工作繁忙，责任重大，精神压力大，如果在待遇上没有一定的提高，很难吸引人才专心从事这一专业的工作。在现阶段，对ICU的管理应采用准成本核算及行政管理模式，尽量给予ICU人才相应的待遇。非封闭式SICU应在行政上独立，以便于切实加强管理，业务上是麻醉学科范畴。
3.3 如何进一步提高SICU整体管理水平 具体有以下几点：（1）医院行政支持SICU，甚至在创建初期行政上直属院部领导，以利于形成良性机制及有效运转。再者，明确麻醉医师在SICU中的地位，予以相应治疗决策权；建立规范可操作的管理制度，予以SICU管理者相应的管理权力。同时配备功能齐全的各种仪器设备。（2）麻醉医师应不断消除差异方能胜任SICU工作，才能发挥其主导作用，故而必须加强对进入SICU的麻醉医师的专科轮转、ICU理论及技能培训，强化其对危重症知识的全面认识，拓展其知识面，尤其是各种危重症的诊治、抗生素以及各种治疗药物的合理应用、营养支持和免疫支持等方面的基础理论和临床知识［7］，同时要对进入SICU的各专科医师进行多科协作重要性的教育，减少意见分歧，避免不合作态度，提高他们使用SICU的技巧。（3）护理工作的管理是SICU管理的重要组成部分，SICU要建立一支高水平和专业化的护理队伍，要求有较高的护理专业知识和熟练的临床护理操作技能，同时还应熟练掌握监护技术，熟悉各种ICU医疗设备的使用等。（4）妥善协调好各方面关系，尤其要协调好与各专科医护关系，增进了解，及时发现问题，及时寻求有效的解决对策，消除SICU与其他科室的思想隔阂，以争取各专科的最大支持。医疗行业的高风险性及众多不确定因素决定了良好的医患关系亦相当重要，故不断提高交流技巧与沟通能力也是SICU医师应该重视的一个方面。
总之，SICU是一个很特殊的临床科室，如何使其高效运作有许多问题值得进一步探讨。
【参考文献】
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5 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，2681.
关键词：现代医学肿瘤学临床教学
在最近半个世纪的时间内，全球恶性肿瘤的发病率和临床死亡率呈逐年递增的趋势，已经成为临床多发病和常见并，对人类的生命健康安全造成严重威胁。伴随着人们生活水平的不断提升，以及临床医学技术的不断发展，对肿瘤学人才的培养也有了越来越高的要求。医学模式是在不同的历史发展过程中，以及不同的医疗科学条件，人类为人类健康而与疾病做抗争时，对问题的观察与分析方式。随着医疗技术的房展和医学模式的方式转变，新世纪的临床医学教学工作人员在临床医学的教育过程中，也发生了教学模式的转变。人们对肿瘤人才培养提出了更高的要求，本次研究中结合实际工作经验，对肿瘤学临床教学过程中需要注意的几点重点问题进行阐述。
1.传统肿瘤学教育模式的问题
我国现在的医学教学使用的大多是“灌输式”的教学方法，肿瘤临床专业临床教学同城分成理论教学、临床实践与科研指导三方面的内容。肿瘤学的理论教学通常是以导师和小课堂教学相结合的方式，将已有知识进行传递，导师在课堂上将最先进的学科进展告知学生，没能重视各个学科之间的交叉，教学过程中多是进行知识传授而不重视实践操作能力的培养[1]。肿瘤专业的临床医师不会主动加入到肿瘤学的临床教学过程中，不会主动和学生交流临床经验。并且科室在教授例床医学的过程中，各种包括查房、病例讨论等等教学都还是以“填鸭式”的教学方式为主，临床医师缺乏加入教学过程的积极性。肿瘤学的临床科研设计与方式使用自主创新性不足，大多数实验都是单纯的重复国外的实验，没有自己的创新见解，这在某种程度上也限制了医学研究学生的能力发展，不利于提升学生的全面发展素质。如今随着医学模式与医疗技术的发展转变，传统医学教育模式的不足之处也渐渐显现，使用传统医学教育模式培养的学生，虽然有较扎实的理论知识，但是学生的实践能力明显不足，思维不够活跃，过于死板。
2.现代医学教学模式下提升临床肿瘤教学质量的方式
2.1教师自身素质的提升
临床肿瘤学科涉及到多种医学内容，教师需要具备全面、系统、专业的知识，通过自身不断的学习，以更新自我的知识组成。调节知识结构，完善自身能力而实现教学能力提升的要求。另外需要在学生面前树立良好的教师形象，培养高尚的人格，以身作则，学习的实习过程是和教师近距离接触的一个过程，教师的言谈举止都会影响学生，教师有良好的医德医风与专业全面的知识，也会在不知不觉中影响学生，让学生也树立良好的品德，以更好的姿态投入学习[2]。
2.2理论联系实际开展互动式教学
临床教学的过程中，学生不能够只是等教师“教”，教师也不能一个人滔滔不绝的讲，需要创设师生之间的互动，例如教师可以在课堂教学过程中提一些在临床治疗过程中容易碰到的问题询问学生，要求学生当堂解答。或者在操作实践的过程中，让学生先对患者进行检查，同时以口述的方式讲述在手术过程中需要注意的各项要点和具体的手术操作步骤，学生讲解完之后，教师再针对学生的答案进行点评总结，并演示一遍正确的操作手法[3]。
2.3多样化教学方式相结合
临床肿瘤课程的实践性较强，单纯的进行理论讲解是无法助于学生理解知识和掌握知识的，更加无法顺利的将课堂学习到的理论知识转移至临床实践过程中。一名优秀的医生，其思维能力是在临床实践过程中长期的经验总结而累积的，所以在肿瘤学实践的教学过程中，为了实现最理想的教学效果，教师的教学活动需要以实践活动为核心，利用多种教学手段，使用学生更愿意接受的方式，传达教学内容[4]。例如教学方式可以选择案例教学方法、PBL教学方法、SP临床场景教学方法等等。另外在教学过程中可以借助电子信息技术或者多媒体技术辅助教学，活跃课堂气氛，带动学生的学习主动性。
3.结语
综上所述，因为临床肿瘤学学科的综合性较强，对实践有较强的联系性，各种诊疗技术和临床相关知识的更新速度较快，因此教师在临床肿瘤学的教学过程中需要进行深入的探索，以最合理的教学方式提升临床肿瘤学的教学实效性，让学生朝着全面化、专业化的方向发展。现代医学教学模式运用到肿瘤临床学的教学，未来还有很长的路要走，还要继续深入研究不断完善。
作者：郭康
参考文献：
[1]林生趣，巴明臣，崔书中，等.以循证医学模式改革医学教育，提高肿瘤学临床教学水平[J].中国校外教育，2010，02：63+68.
[2]李多杰，李红伟，彭开桂，等.肿瘤学临床教学的探索[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2010，11：1115-1117.
内蒙古通辽市科尔沁第一人民医院 通辽市 028000
【摘 要】耳鸣是临床较常见的症状，发生率占人群总数的15.5% ～ 18.6%。耳鸣令人心烦者占0.4% ～ 2.8%；影响正常生活能力者占0.4% ～ 0.5%。随着耳鸣患者数量的递增，对于耳鸣患者的治疗也迫在眉睫，本文详细阐述了耳鸣发生的机制及多种治疗方法。
关键词 耳鸣；机制；治疗
耳鸣是指在无任何外界电刺激或相应声源的情况下，耳内产生响声的一种主观感觉，是临床上较为常见的症状。刘蓬等[1]，耳鸣通常伴有烦恼、睡眠困难，严重者可影响工作和社会交往。引起耳鸣的病因复杂、机制不清楚。常见的病因有耳毒性药物、噪声、年龄、血管畸形或血流变学异常、某些耳科疾病等导致。
1 耳鸣产生的解剖部位
耳鸣是外周和中枢病变共同影响的结果。耳鸣的起因是多样的，由于目前缺乏对耳鸣的深入认识，而不能确定其产生的确切解剖部位。
2 耳鸣形成的病理生理过程
耳鸣作为病理性兴奋，其形成过程与正常听觉产生过程不同。
2.1 耳鸣的存在、传递和感受
都是由于中枢神经系统某些区域的功能改变引起某些核团的阈值降低或兴奋性增高，导致机能亢进和过敏。该过程均由周围神经系统引发的一系列变化引起，而不单是神经环路的异常活动所致。
2.2 激素、中枢神经递质对耳鸣的影响听觉系统外周部分的损伤引起由γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）介导的、传入下丘的抑制作用的减弱，这样从听皮层脱逸出的异常信号被感觉成耳鸣。
此假说能解释一些耳鸣现象，如随着年龄的老化，GABA 能神经元的死亡率高于兴奋性神经元的死亡率，由此可能造成下丘内GABA 能抑制作用的减弱，导致耳鸣的发病率随年龄的老化而增加在总结微血管减压术改善耳鸣症状的疗效时发现：治疗的有效率女性高于男性，究其原因可能与性激素有关。已知生殖激素刺激GABA 分泌，妇女的月经周期内ABR 各波的潜伏期有变化，推测女性生殖激素可能影响脑干听觉通路的抑制和兴奋。
3 耳鸣的治疗
鉴于耳鸣起源、形成机制的多样性，对本地区耳鸣患者的治疗也是多种方法。
3.1 心理咨询与心理治疗
多数耳鸣患者对耳鸣认知度差，心情抑郁，部分患者由于耳鸣带来了极大的烦恼，甚至产生心理障碍，严重者有自杀念头。故要求耳科医师对患者进行耐心解释，消除心理障碍，将耳鸣障碍的恶性循环链切断。可以对患者这样说：“本病病因复杂，没有特效药物，但不等于没有办法治疗，半数耳鸣心情愉快可减轻，心情抑郁则加重。” 引导患者正确认识耳鸣，有助于配合医生进行治疗，减轻耳鸣。
3.2 生物反馈疗法
生物反馈是指患者生物状态或是身体状态的某些信息反馈给自己，使其转移或控制自己的注意力，以打破耳鸣的恶性循环，使症状得到缓解。这种疗法在国外应用多[5]。
3.3 掩蔽疗法
是利用外界声刺激来抑制耳蜗或听神经的自发兴奋增强的活动。机制可能是抑制病变以上的中枢神经径路，因此掩蔽在同侧、对侧均有一定的作用。目前有耳鸣掩蔽器、音乐掩蔽器。助听器掩蔽既有提高听力的功效，又能消减耳鸣。另外有其他的掩蔽法：如超声波掩蔽法、振动觉掩蔽法等。
3.4 药物疗法
常用的药物有血管扩张剂、抗心律失常药、抗癫痫药、抗抑郁药、精神安定药、镇静剂、神经营养药、钙离子拮抗剂、中医中药等。
a. 抗心律失常药物：利多卡因治疗耳鸣。Lewy 1937 年首先报道，随后经众多的实验证明，利多卡因及其衍生物对耳鸣有明显的抑制作用。常用量1 ～ 2mg/kg，国外文献报道最高剂量可用到5mg/kg。笔者用到3mg/kg。
b. 抗癫痫药与抗中枢痛药物：是基于把耳鸣认为是“感觉性癫痫”的一种形式来应用此类药物。常用的有卡马西平、苯妥英钠等。
c. 谷氨酸钠：谷氨酸钠60 ～ 80ml 稀释于100ml 5% 葡萄糖溶液中行静脉滴注，4 ～ 6ml/min。谷氨酸钠口服简便易行，成人3g 日服3 次。儿童年龄乘1g 的日总量分3 次口服。
d. 改善内耳组织能量的药物，常用的有三磷酸腺苷、辅酶A、具有激活组织呼吸改善循环系统的作用，对早期耳蜗病变所致的耳鸣有一定疗效。
e. 改善耳蜗血供、血液供应不良的药物，如血管痉挛、血管栓塞是影响耳蜗功能的常见原因。应用血管扩张剂可改善耳蜗、内耳血液循环，达到治疗耳疾病、消减耳鸣。常用的药物有银杏叶制剂、前列地尔、川芎嗪、丹参注射液等。
f. 钙离子拮抗剂：该药可选择性地阻滞细胞脂质双层膜中的钙离子通道，防止细胞液中的钙离子过度的进入细胞内，使细胞内液免受高钙离子带来的损害。常用的有氟桂利嗪5mg 日服1 次，可减轻部分患者的耳鸣响度。
g. 中医中药：常用的药物有黄芪、枣仁、川芎、龙胆草、甘草等。
3.5 手术治疗
（1）颈交感神经封闭术；
（2）鼓室神经丛切断术；
（3）布地奈德混悬液鼓室注射术；
（4）人工耳蜗植入术。
3.8 中医药治疗
中医药治疗耳鸣的优势在于能够运用中医理论整体认识，辨证施治，主要方法包括补益肝肾、聪耳醒窍等中药内服、中药外用、针灸、针药结合、穴位注射及中医按摩导引等。
随着现代社会生活压力的增大和人口老龄化的同时，耳鸣是临床耳科医生最常见的症状，占耳科门诊80%，结合临床实践工作经验总结更多更好更实用地治疗方法减轻耳鸣患者病痛。
参考文献
【关键词】 胆囊切除腹腔镜；中转开腹
1 临床资料
11 一般资料 本组患者共13例，男性、女性患者分别为4例；9例，年龄在28~70岁不等，平均年龄为542岁。患程大于72 h5例，腹部手术史6例(剖宫术2例，肠梗阻手术1例，脾切除术1例，阑尾切除术2例)，2例有高血压兼心脏病者。本组5例患有结石并伴有慢性胆囊炎，8例有胆囊结石并伴有急性胆囊炎。本组均采用气管插管方式进行全身麻醉：气腹12~14 mm Hg,“四孔法”行LC。进行中转开腹手术的原因为：6例胆囊三角解剖不清，2例胆囊与周围脏器组织严重粘连，3例颈部结石嵌顿，1例手术中胆囊动脉出血，1例胆总管损伤［1］。
12 中转开腹手术的结果及方法 在本组有11例中转开腹胆囊切除术，术中大出血，1例为开腹行胆囊动脉结扎并行胆囊切除，胆总管损伤行修补胆总管，进行T管引流，术后3+月行拔管。本组患者术后病愈出院，出院后对其进行为期半年以上随访无并发症现象发生。
2 中转开腹手术讨论
21 中转开腹手术的原因：①一方面为生理性原因：反复性胆囊发作，胆囊与十二指肠、胃、结肠及大网膜等组织器官严重致密粘连不易分离，Calot三角严重致密粘连，致使三角区部位结构显示不清晰；高度水肿性胆囊解剖不清晰辨认三管关系困难，颈部结石嵌顿，疑形成Mirizzi综合征；先天性的解剖变异，辨认三管关系困难；腹腔粘连。②另一方面为医源性因素造成：多为术中主治医师工作经验不足，对解剖关系辨别不清，且盲目自信，技术操作不当而导致。如：解剖不清，术中分离钳损伤胆囊管；难以控制的出血，本组有2例发生；结肠、十二指肠，胃等组织器官损伤。
22 如何降低LC中转开腹手术率的方法
221 熟练掌握腹腔镜手术的操作技术 首先，术者应经过腹腔镜外科的培训，具有相当丰富的熟练的开腹手术经验，深知并精通解剖知识。其次，实施LC的医疗小组人员应尽量固定，以便于术者之间在术中进行更为默契的相互配合及术后及时的经验总结交流，提高手术的安全性及对于复杂情况和不可预知风险的处理能力。
222 术前对病例进行选择与把握手术时机 术者一定要在术前对患者病史与体格检查进行详细询问了解，尽早发现并治疗患者的并存病，良好把握LC手术适应证，争取在术前对手术难易程度进行有效估计，对有多次上腹手术史，颈部结石嵌顿，萎缩性胆囊炎，B超检查提示胆囊壁＞5 mm，反复发作的胆囊炎慎行LC。急性胆囊炎应避免对发作时间超过＞2 h行手术。
223 正确掌握如何处理胆囊三角区部位的方法 术中应充分显露胆囊壶腹，沿胆囊壶腹部往胆总管方向游离出胆囊管，同时，壶腹部和胆总管走行的显露有助于我们辨认三管关系。分离胆囊三角时，钝性与锐性相结合分离。炎症期颈部结石嵌顿应行胆囊减压，恢复胆囊三角区解剖结构，增加操作空间。慢性粘连与急性炎症的胆囊三角区，可“冲边吸边分”。要认清三管关系对其仔细辨认，不能轻易离断管状结构，执行“宁伤胆，勿损管”的原则:①顺行解剖困难时，可对胆囊三角区域尝试逆行剥离。严重萎缩的胆囊，Colot三角区域粘连呈现冰冻样，腹腔粘连严重者或存在解剖变异，术中手术难度超出术者处理能力范围时，应尽早进行中转开腹手术。②胆囊动脉处理前，应辨清胆囊管、胆总管和胆囊动脉关系，不要盲目操作，明确其走行稍作分离即可夹闭。一旦发生出血可选用纱布压迫，数分钟后松开纱布寻找血管，然后结扎，不可盲目钳夹或电凝，若仍不能止血应中转开腹［2］。
综上所述，要以安全为前提的情况下尽量减少控制中转开腹率，要避免以牺牲患者安全为代价，LC术者对中转开腹手术不能认为是LC术的失败也不能把它归纳为LC的并发症。在发生困难或术者没有把握时及时中转开腹应认为是一种明智的、可以避免灾难性并发症发生的选择。
参 考 文 献
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