时间：2023-03-13 11:07:53
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2016年6月-2017年7月100例胆囊息肉样病变患者。纳入标准：所有入选患者均经相关检查确诊，符合手术指征。排除标准：胆囊合并其他疾病者（胆囊结石、胆囊癌等）;存在既往上腹部手术史者;妊娠期患者。男67例，女33例;年龄22～55岁，平均（37.91±4.74）岁;病程6个月～10年。所有患者术前无胆绞痛病史，无高血压、糖尿病、冠心病、肝脏疾病、传染性疾病等合并症，肝生化检验结果正常，体质指数<28 kg/m2。
1.2 方法
应用飞利浦IU22型、阿洛卡Fa6型及百胜Mylab Twice型彩色多普勒超声显像仪对患者进行术前超声检查，探头频率为2.5～5.0 MHz。超声检查前所有患者均常规禁食>8 h。患者取仰卧位，对胆囊进行连续性常规扫描，即对胆囊横、纵、斜3个切面进行连续扫描。根据实际需要取左侧卧位和膝胸卧位扫查胆系，观察患者胆囊大小、息肉状态、胆囊壁厚度、胆囊内强回声大小和数目、肝外胆管通畅情况等，通过多和多方位的扫描提高检查结果的准确性。超声检查时重点观察患者胆囊周围和Calot三角區清晰与否，解剖关系是否存在变异等。检查过程中，详细记录各项数据和参数，后期对患者胆囊息肉数量、大小、位置、胆囊壁厚度、病变情况等进行分析，进而对手术难度进行预测。根据预测结果将100例患者分为手术困难组（21例）和非手术困难组（79例）。手术困难组表现为胆囊有明显萎缩或增大现象，且增大范围>10 cm×4 cm，患者肝胆分界模糊，胆囊壁厚度>0.5 cm，胆总管直径>0.7 cm，或患者有胰腺炎病史。非手术困难组表现为胆囊大小、形态正常或接近正常，且肝胆分界轮廓清晰，胆囊壁厚度≤0.5 cm，胆总管直径≤0.7 cm，患者胆汁透声性良好，且患者无胰腺炎病史。手术应用腹腔镜手术系统，按电子腹腔镜微创保胆术标准术式进行，结合超声检查结果，针对手术困难组给予手术改进措施。分析患者中转开腹率情况、预后情况，分析彩超评估手术难易程度的价值。
1.3 观察指标
（1）记录中转开腹例数，计算中转开腹率。（2）记录手术时间、术中失血量、术后住院时间及并发症情况。
1.4 统计学处理
本组研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前彩超检查100例患者手术难度预测符合率
术前彩超检查预测为手术困难的患者为21例，21例均与手术中诊断一致，但漏诊2例，手术难度预测符合率为98.0%（98/100）。
2.2 术中转开腹及预后情况
手术困难组中转开腹1例（4.76%），非手术困难组中转开腹0例，两组中转开腹率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。100例患者手术时间为（62.05±9.30）min，术中失血量为（74.60±13.40）ml，术后住院时间为（5.20±1.35）d。所有患者术后均无严重并发症，均痊愈出院。
3 讨论
胆囊是人体的重要消化器官，在食物营养吸收与消化方面有着至关重要的作用[3]。伴随人们生活及行为方式的转变，胆囊疾病的发病率不断增高。临床研究表明，不吃早餐、不健康饮食、饮食不卫生、经常饮酒、压力过大等是导致胆囊息肉发生的主要因素[4-5]。胆囊息肉一旦发生后严重影响机体的消化功能，并可能导致胆囊癌的发生，应及早实施外科手术治疗[6]。与传统开腹手术相比，微创保胆术是近年来兴起并广泛应用的一种术式，是借助腹腔镜等设备在直视下进行胆囊息肉切除治疗，具有病灶切净率高、术中出血少、手术创伤小、术后并发症风险小、术后恢复快等优势[7-8]。对于有强烈保胆意愿、年龄小于50岁且符合手术适应证的患者均可采用微创保胆术治疗，帮助患者有效保留胆囊的正常结构和功能，减少对消化系统的损伤和影响[9-10]。尽管微创保胆术是现阶段治疗胆囊息肉的理想术式，但仍存在一定的中转开腹率和手术并发症情况[11]。如患者胆囊壁水肿增厚、胆囊周围组织粘连，会增强息肉切除的难度，故应该严格掌握手术适应证，选择性的进行手术，术前准确预测手术难易程度，鉴别手术困难患者，可以有效避免发生中转开腹或严重手术并发症[12]。
本研究选取100例胆囊息肉行微创保胆术患者，术前彩超检查预测为手术困难的患者21例，非手术困难79例。非手术困难组79例成功完成腹腔镜微创保胆手术治疗;手术困难组术前彩超检查提示存在胆囊粘连的4例患者中1例术中发现难以分离的粘连而中转开腹手术，中转开腹率为4.76%（1/21）;两组的中转开腹率对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明彩超评估手术难易程度具有重要的临床指导价值。所有患者术后均未发生严重并发症，直至痊愈后出院。
【摘要】 目的 构建铜绿假单胞菌发光菌株，建立铜绿假单胞菌生物膜(biofilm，BF)模型，研究盐酸氨溴索对铜绿假单胞菌成熟BF的影响及与环丙沙星合用是否具有协同杀菌作用。方法 将携带绿色荧光蛋白(green fluorescent protein，GFP)的质粒转染铜绿假单胞菌，平板培养法培养铜绿假单胞菌BF，建立铜绿假单胞菌BF体外模型，经盐酸氨溴索作用后，扫描电镜(scanning electron microscope，SEM)观察盐酸氨溴索对BF形态结构的影响，荧光显微镜定性观察盐酸氨溴索对BF内活菌的作用，通过发光菌株荧光强度定量分析盐酸氨溴索单独作用以及与环丙沙星联用后BF内活菌量。结果 盐酸氨溴索作用后电镜观察可见黏液样物变稀疏，不规则。盐酸氨溴索浓度大于0.49mg/mlBF内活菌数减少(F=18，P
【关键词】 盐酸氨溴索； 环丙沙星； 铜绿假单胞菌； 生物膜
ABSTRACT Objective To establish a biofilm model of Pseudomonas aeruginosa in vitro and observe the effect of ambroxol on biofilm of Pseudomonas aeruginosa， and study the synergistic effect with ciprofloxacin on tested specimens. Method Plasmids carried with green fluorescent protein (GFP) was tansfected to the strain of Pseudomonas aeruginosa. Plate culture method was used to establish biofilm model of Pseudomonas aeruginosa in vitro. After ambroxol was added to the biofilm， the appearance of the biofilm was detected by scanning electron microscope (SEM)， and the viable counts of bacterial in biofilm after treated by ambroxol alone and together with ciprofloxacin were determined by bio-fluorescence method. Result After adding ambroxol， the biofilm was thin and abnormal compared with the control by SEM detection. Further detection with fluorescence microscope showed the viable bacteria in biofilm was reduced significantly (F=18， P
KEY WORDS Ambroxol; Ciprofloxacin; Pseudomonas aeruginosa; Biofilm
生物膜(biofilm，BF)是细菌黏附在物体表面上形成的一种具有高度结构性的膜状复合物，其主要成分是细菌分泌的胞外基质和细菌菌体［1］。BF可使细菌具有抵御宿主免疫系统和抗菌药物杀伤作用，产生对抗菌药物的高度耐药性(可达到浮游状态的10～1000倍)，导致感染难以治愈［2］。铜绿假单胞菌是常见细菌生物膜相关感染病原菌之一，铜绿假单胞菌生物膜的形成是呼吸机相关性感染难以控制的重要原因。作者曾研究氨溴索可显著促进环丙沙星对细菌生物膜的透过［3］，本研究发现盐酸氨溴索对铜绿假单胞菌BF有抑制作用，且与环丙沙星联用后具有协同作用，增强杀菌活性，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 材料
菌株PAO1(购自四川大学微生物实验室)，Luria-Bertani培养基(LB，上海升博生物技术公司)，盐酸氨溴索标准品(德国Boehringer Ingelheim)；环丙沙星标准品(重庆市药品检定所)，比浊仪(德国Siemens公司)，多功能酶标仪(美国BIORAD UV-3350型)，荧光显微镜(德国Leica公司)，SEM(美国Amary公司)，24及96孔培养板(美国Coring公司)。
1.2 方法
(1)构建GFP标记的PAO1菌株 采取电转化对PAO1进行GFP)标记。首先制备感受态PAO1，然后进行菌株pGFPuv质粒转化和转化菌株筛选，提取转化菌株中质粒和转化菌株中质粒双酶切电泳鉴定，检测转化菌株中质粒稳定性。本实验获得较稳定遗传的GFP标记的PAO1菌株。
(2)环丙沙星最低抑菌浓度(MIC)的测定 采用微量稀释法测定环丙沙星对铜绿假单胞菌的MIC，质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。
(3)铜绿假单胞菌BF体外模型的建立 用平板法培养铜绿假单胞菌BF［4］。取隔夜培养的含有铜绿假单胞菌的LB培养液，调至1.5×108CFU/ml。分别吸取菌液1ml加入24孔板(其内放8mm×8mm玻片)，0.1ml加入96孔板。37℃培养，每48h换液一次，连续培养7d，即可形成稳定成熟的BF［5］。
(4)铜绿假单胞菌BF形态的SEM检测 本部分实验分为两组［对照组和盐酸氨溴索组(浓度3.75mg/ml)］。两组用平板法培养细菌7d，在24孔板内分别加入1ml LB培养基和盐酸氨溴索，37℃孵育24h后取出，用磷酸缓冲液(phosphate buffer solution，PBS)反复清洗，去除浮游菌。立即用2．5%戊二醛PBS溶液中固定2h，再经0.1mol PBS冲洗2次(pH7.2)，30%～100%系列浓度乙醇脱水，经50%～100%叔丁醇置换，干燥、离子溅射仪喷金，经过SEM观察铜绿假单胞菌BF微观形态。
(5)荧光显微镜定性观察细菌BF内活菌数 本部分实验分为6组［空白对照组，不同浓度的盐酸氨溴索作用组(浓度依次为3.75、1.875、0.95、0.49和0.25mg/ml)］。在24孔板加入1ml菌液，平板法培养7d，分别加入1ml上述浓度的盐酸氨溴索和LB培养基，37℃孵育24h取出，用PBS反复清洗，去除浮游菌，取出玻片，置荧光显微镜下观察。
(6)多功能酶标仪定量分析盐酸氨溴索与环丙沙星合用后细菌BF内活菌数 细菌培养7d，棋盘法在96孔板内分别加入0.1ml不同浓度的盐酸氨溴索(浓度依次为3.75、1.875、0.95、0.49、0.25和0mg/ml)和环丙沙星(浓度依次为4、2、1、1/2、1/4和0MIC)，37℃孵育24h取出，用PBS反复清洗，去除浮游菌，用多功能酶标仪检测各孔荧光强度。
(7)统计学分析 所有数据输入SPSS11.5统计软件包，并行正态性分布检验，均符合正态性分布，后进行方差分析，显著性水平α=0.05。
2 结果
2.1 环丙沙星的MIC测定
环丙沙星的MIC为1μg/ml。
2.2 SEM观察铜绿假单胞菌BF形态
经过各组处理后铜绿假单胞菌BF进行SEM观察可以看出，细菌培养7d后形成成熟的BF。对照组BF在载体表面形成片状物，周围有厚薄不均的黏液状物质连接成一大片，其内包裹大量细菌;盐酸氨溴索处理组铜绿假单胞菌BF变得稀疏，结构简单，仅见少量散在细菌。
2.3 荧光显微镜观察盐酸氨溴索对成熟BF的影响
预置8mm×8mm玻片的24孔板内接种等量的细菌，培养7d后加入不同浓度的盐酸氨溴索作用24h后取出玻片，洗去浮游菌，振荡破坏BF，使其内细菌游出，置荧光显微镜下观察(×200)，取随机视野，结果显示，随着浓度的升高，细菌减少；当浓度达到0.5mg/ml时，与生理盐水对照组大致相当。
2.4 多功能酶标仪定量检测BF内活菌荧光强度
随着盐酸氨溴索浓度的升高，培养板内细菌的荧光强度下降，说明BF内活菌减少，统计分析显示当盐酸氨溴索浓度达到0.49mg/ml时，与对照组存在差异(单因素方差分析，P
盐酸氨溴索单独以及与环丙沙星联用后BF内细菌荧光强度图1中6条曲线代表不同浓度的盐酸氨溴索作用下，在环丙沙星浓度从0～8MIC变化时荧光强度的变化趋势。从图中可以看出，盐酸氨溴索与环丙沙星存在协同作用(随着盐酸氨溴索浓度升高，在同一环丙沙星浓度所对应的荧光强度，随之降低)，且随着盐酸氨溴索浓度升高，协同作用增强。
3 讨论
近年来由呼吸机辅助通气的使用增加，导管相关性感染问题日益突出。铜绿假单胞菌是常见的形成BF菌类之一，形成BF后，由于其渗透限制作用［1］，以及其内细菌所处的微环境改变［5］等原因，导致细菌耐药性增强，难以清除。尽管国外有报道卤代呋喃唑酮［6］及藻酸盐抗体［7］等有破坏BF的作用，但尚未应用于临床治疗，因此，寻找一种有效可行抗铜绿假单胞菌BF的临床用药具有极为重要的意义。国外报道，化痰药N-乙酰半胱氨酸干扰生物膜形成［8］，盐酸氨溴索作为一种临床常用的化痰药与N-乙酰半胱氨酸作用机制上有一定的相似性，推测盐酸氨溴索可能具有抗BF作用。本文将携带GFP的质粒转染PAO1，构建铜绿假单胞菌发光菌株，采用平板培养法，7d后得到成熟的BF。SEM观察显示，在盐酸氨溴索的作用下，成熟的BF变得稀疏，不规则，说明一定浓度的盐酸氨溴索可影响BF的形态，破坏其结构的完整性。同时采用生物发光法直观地观察盐酸氨溴索对铜绿假单胞菌BF内活菌的影响，结果发现随着盐酸氨溴索浓度的升高，BF内黏附的活菌减少，说明盐酸氨溴索对铜绿假单胞菌BF有破坏作用。临床上常用抗生素如环丙沙星对BF状态的铜绿假单胞菌的杀灭作用不强。用多功能酶标仪检测不同浓度环丙沙星与盐酸氨溴索联合应用的对细菌的作用，结果显示它们具有协同抑制作用，且随着盐酸氨溴索浓度升高，协同作用增强，BF内活菌进一步减少，环丙沙星的杀菌活性增强。这可能与盐酸氨溴索破坏BF结构的完整性，增强了环丙沙星对BF的穿透能力，提高了环丙沙星对BF中细菌的杀灭能力。由此认为，盐酸氨溴索对铜绿假单胞菌BF有破坏作用，与其他抗生素联用可以提高其杀菌能力，为盐酸氨溴索的抗BF应用提供了理论基础，为新生儿难治性铜绿假单胞菌感染的临床治疗提供新的思路。对于盐酸氨溴索抗BF的作用推测可能与其对BF胞外基质的合成和结构维持的影响有关，具体机制还有待进一步研究。
参考文献
［1］ Costerton J W， Lewandowski Z， Caldwell D E， et a1， Microbial biofilm ［J］. Annu Rev Microbiol，1995，49:711
［2］ Nickel J C， Costerton J W. Bacterial biofilms and catheters: A key to understanding bacterial strategies in catheter associated urinary tract infections ［J］. Can J Infect Dis，1992，3(5):261
［3］ 杨华，余加林，刘官信，等. 氨澳索对环丙沙星透过铜绿假单胞菌生物膜的影响［J］. 中国抗生素杂志，2007，32(4)：221
［4］ Ashby M J， Neale J E， Knott S J， et al. Effect of antibiotics on non-growing planktonic cells and biofilms of Escherichia coli ［J］. J Antimicrob Chemother，1994，33(3):443
［5］ Stewart P S， Costerton J W. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms ［J］. Lancet，2001，358(9276):135
［6］ Pappas K M， Weingart C L， Winans S C. Chemical communication in proteobacteria: biochemical and structural studies on signal synthases and receptors required for intracellular signalling ［J］. Mol Microbiol，2004，53(3):755
方法：2010年1月—2011年10月来我院治疗的患者进行跟踪治疗分析，分别对其进行保守治疗和单纯修补术后加溃疡正规治疗两种方法，前者为对照组，后者为治疗组。4周后对患者进行随访，将两组患者的痊愈程度进行统计，并将统计结果使用SPSS统计学软件进行X2检验，α=0.05。
结果：对照组的治愈率为81.63%，治疗组的治愈率为97.01%。
结论：单纯修补术后加正规疗法的疗效优于保守治疗，是治疗胃、十二指肠急性穿孔性溃疡的有效方法。
关键词：胃、十二指肠溃疡 急性穿孔 保守治疗 单纯修补术 临床研究
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）09-0004-01
胃、十二指肠溃疡是消化自身胃黏膜所致。疾病产生的主要原因是胃酸和胃蛋白酶。现代医学普遍认可是胃弯曲杆菌感染所导致的溃疡[1]。临床上，胃溃疡发病率低于十二指肠溃疡，是临床上常见的疾病。二者复合型疾病的发病率在5%左右。胃、十二指肠溃疡合并急性穿孔是严重的急腹症，如果治疗不及时，危及生命。在胃、十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方法上本院主要针对保守治疗加溃疡正规疗法和单纯修补术后加溃疡正规疗法进行临床分析。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料。2010年1月—2011年10月来我院治疗的胃、十二指肠溃疡患者116例，其中胃溃疡穿孔患者45例，十二指肠溃疡穿孔患者68例，胃、十二指肠复合溃疡穿孔者3例。男性93例，女性18例，平均年龄45岁，年龄范围14—53岁。在临床上患者在经过胃镜检查，组织切片HP呈阳性，尿素酶实验阳性。患者的表现大同小异，均有腹痛，其中32例腹腔积液、29例检查出游离气体。将116例患者分成两组，对照组和治疗组。两组患者在身高、年龄、体重、性别方面在数学统计学上无明显差异（P>0.05）。
1.2 临床方法。
1.2.1 临床治疗方法。对照组患者49例，采用保守治疗，患者在治疗前禁饮食，留置胃管进行胃肠减压，给予患者甲硝唑0.2g/次，3次/天，口服奥美拉唑胶囊20mg/次，1次/天，连续服用枸橼酸铋钾0.23g/次。2次/天，在此期间静脉补充营养及体液。治疗组患者67例，采用单纯修补术，患者采用头高脚低位，实施硬脊膜外阻滞麻醉方法，在患者的右上腹部切口，清除腹腔积液以及胃病变溢出物质，分离粘连部位，找出穿孔位置，进行常规取活检。用可惜首先进行切口缝合，用大腹膜覆盖。最后用常温的生理盐水冲洗腹腔。术后静脉注射奥美拉唑54mg/天。待患者能正常进食时，对患者采用三联清除方案对幽门螺旋杆菌进行清除，即：奥美拉唑、克拉霉素、阿司匹林联合清除，一周为一疗程。每组患者连续治疗4周，四周后对每组患者进行随访，并统计每一位患者的康复状况。
1.2.2 统计学方法。将每组患者的康复结果进行统计，并将统计结果使用SPSS统计学软件进行X2检验，以P
1.2.3 疗效评价。患者在停药后4周进行胃镜复查，以溃疡愈合情况为指标进行统计学分析。痊愈：溃疡全部；有效：溃疡面积缩小50%；无效：溃疡愈合面积缩小在50%以下，偶有轻微疼痛。
2 结果
2.1 临床治疗结果。116例患者在我院接受治疗后，对照组49例，治愈32例，有效21例，无效0例，治愈率为81.63%；治疗组患者67例，治愈58例，有效9例，无效0例，治愈率为97.01%。详细结果见表1。
2.2 统计学结果。将两组患者的治疗结果使用SPSS统计学软件进行X2检验得出P
3 讨论
3.1 胃、十二指肠溃疡的发病因素很多，胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡的主要的原因。胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染（HP）、胃粘膜保护薄弱、胆汁反流和胃排空延缓、药物因素、精神因素军事胃、十二指肠溃疡的发病原因[2]。在单因素或多因素的作用下胃粘膜的自我保护和地域能力降低，在在治疗上，临床多采用保守治疗、单纯穿孔修补术、穿孔修补加高选迷走神经切除术、一期胃大部分切除术等先进的治疗方法。
3.2 本次临床研究116例患者的治愈率为100%，单纯修补术加溃疡正规治疗方法优于保守治疗，保守治疗是通过药物控制胃酸的分泌，根据溃疡的大小、胃酸分泌情况，在患者溃疡面积稍小的基础上进行此方法的治疗，本院使用的奥美拉唑是质子泵抑制剂，是目前抑制胃酸最强的药物。单纯穿孔修补术操作简单，创伤小，是至今广泛应用的治疗方法，在本次临床研究中的痊愈率达到97.01%。具有一定的临床应用价值。
3.3 目前随着医疗器械的发展，腹腔镜在应用胃、十二指肠溃疡穿孔治疗上也很普遍，马飞国，乔凤磊认为腹腔镜在术中应用可以减少出血量和缩短胃功能的回复时间[3]。治疗胃、十二指肠溃疡穿孔的方法甚多，在选择方面至关重要。医生应根据患者的具体病情进行相应的治疗。
参考文献
[1] 陈思芸.中西医结合治疗胃及十二指肠溃疡疗效观察[J].实用中医药杂志，2011，27（8）：532
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