时间：2023-03-10 14:54:11
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇买断合同，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
——利马窦
“对于中国文化遗产，如果你只取‘坏的、不好的’，那么这些遗产就是一个‘大酱缸’，而如果你取的是其中‘好的、有用的’，那么，你就拥有了一份伟大的资产。”
——柏杨
你知道儒家有哪些美德吗？
你知道古人说的三不朽吗？
“君子之道”在今天还有用吗？
当今天的中学生面对这些陌生而迷惑的问题时，
他们呼吁——
在人们印象中，今天的中学生不再有父辈对于贫穷的记忆，不再懂得“克己奉公”。他们善恶对错的观念来自“米老鼠和唐老鸭”，来自街头商贩的斤斤计较、讨价还价。他们只会“追星”，只会毫无节制地花钱，动不动就出走；与精神相比，他们更注重物质；与文化的“快餐”相比，他们更不屑于“大菜”；他们只羡慕现代西方生活方式，而对生于斯长于斯的文化精华嗤之以鼻……他们是购买的一代，享受的一代，没有责任感的一代，道德水平下降的一代。
然而，当我们怀着诚恳之心走近他们，走到他们精神世界深层的时候，我们听到了一个来自心底的呼唤。
1993年隆冬，我们在北京5所不同类型的中学作了一次调查，主题是当代中学生对传统道德知识的掌握情况。这项调查的起因很偶然，我们在朋友家无意间发现了一套新加坡中学课本，其中有两本《儒家伦理》，课本的编排、内容、装帧非常精致讲究。朋友说，在东亚各国，儒家伦理、中华传统文化精华都被作为中学教学的重要内容，此类好课本是很多的。这件事引起了我们的好奇，一个岛国尚且如此，何况我们是泱泱大国，是中华传统文化的渊源所在？
带着一点不安，我们开始了调查。我们从新加坡初中课本上选出一些基本问题，要求5所市区重点中学、职业中学和普通中学的高中学生通过座谈的方式回答，共接触50名学生，并和部分中学教师进行了个别交谈。经过调查，我们形成了如下印象：
一，对中国传统道德的基本知识知之甚少。
调查中有这样两个问题，“你知道古人说的三不朽吗？”“你知道中国古代的五伦吗？”被调查的50名同学，包括重点中学文科班即将参加高考的同学，所有人都回答“没听说过”；当我们要求同学们回答“什么是《四书》《五经》”时只有10％的回答正确，其余均为“不知道”；当我们请同学们举出“你所知道的儒家美德”时，10％的同学能部分说出仁、义、礼、智、信，只有3个同学作出比较完整的回答。
二，对已知传统道德大多理解有误，望文生义，消极性多于积极性。
我们在调查时从新加坡的课本中选择了几个最简单常见的儒家名言，要求同学们按照自己的理解解释。问到“君子之交淡如水”时，很多同学的理解都是错误的，有的说，“这句话的意思是君子之间的交往很浅”；有的说：“说明君子之间不可深交，经不起真挚感情的考验”；还有的说“不要太轻视人与人之间的交往”，“人与人之间真的不多”。而对于“中庸之道”的理解更是五花八门，没有一个人能作出正确回答，有的回答中庸之道是“恪守陈规”“世故”；有的回答，是“折中”“随大流”“办事圆滑”；还有的回答是“明哲保身”“消极避世”。
三，已知传统道德的知识结构畸形，知大不知小，知远不知近。
我们在调查中发现，同学们能够回答，而且回答正确率最高的只有两个问题，它们体现了中国伦理道德较高的境界。这两句话是“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”，“富贵不能，贫贱不能移，威武不能屈”。90％以上的人都作出了正确解释。而当问到一些与日常生活接近，与个人行为联系密切的问题时，情况则大不相同，比如，“己所不欲，勿施于人”只有40％的人能知道大意；“己欲立而立人，己欲达而达人”，只有10％的人回答正确；至于表述人与人最基本关系的五伦，即父子、兄弟、夫妇、朋友和君臣则无一人知晓。
四，对中国传统美德的发扬光大普遍缺乏信心。
值得深思的是，同学们对传统道德理解最正确的东西，也正是他们最不信任的东西，很多同学说：“现在的世道有几个人能做到先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。而又有多少人能够在富贵面前不骄不，在权力面前不低头哈腰呢？”“我老老实实排队上车，可大家都在不管不顾地挤，结果我就挤不上去。”“如果我想努力做好人，大家就会瞧不起我，孤立我，说我是假正经，或另有所图。”“我们经常觉得那些好的愿望离现实的生活环境太远了。过去还能自扫门前雪，现在连自己门前的雪也不扫了。”“过去还有准则，现在人们连准则也没有了，谁是君子，谁是小人？有钱就行，不管那钱是偷来的还是抢来的，有钱就是对的。”“有时我们也嫌自己太自私，可那是为生存违心做的事。想一想，对自己都否定了，还能对什么抱肯定态度，对什么有信心呢？”
如果我们从上述问题入手进行分析，似乎很容易得出一个总体判断，中国的传统美德在新一代人面前是空白，是沙漠，甚至是社会文化传承过程中的断层。但是，当我们把问题引向“你对了解中国传统美德是否感兴趣”时，我们感到情况并非那么简单。与父辈们相比，今天的中学生似乎更希望了解本民族的文化、历史，了解古人的做人之道。在被调查的50人中，95％以上的同学表示“对传统伦理美德感兴趣”或“非常感兴趣”，没有一个人表示“不感兴趣”。很多同学在座谈会上表达了自己的愿望，归纳起来有三个愿望最为普遍、迫切：
我们应担起承传民族传统美德的责任和义务
一位同学在座谈会上说：“我常想，为什么八国联军一定要来侵略我们？不光是因为中国人好欺负，更重要的是我们有好多好东西，那都是西方根本没有甚至不可能有的好东西，可我们却不把这些当回事，身在福中不知福，中国人的一个大缺点就是不会利用自己的好东西，商品是这样，文化也是这样。”另一位同学在一封信中写道：“每当我在街头书摊上看到那些关于人生哲理的翻译书，比如‘卡耐基’‘弗罗姆’的书，我就爱想，难道我们中国就没有比他们更好的道理？我们的传统美德是经过几千年锤练的，难道就找不到对今天有用的？我一直挺怀疑的。”
一位同学告诉我们：“过去，我对中国传统的东西一点不了解，后来有了蔡志忠的漫画，我看得很入迷，这时我才知道，诸如孔子、老子、庄子等古圣的思想是中国文化宝库的精华，我们不仅应该了解，而且有责任继承。”在一次讨论会上，一位号称现代派的同学说：“不论传统道德是好是坏，首先得让我们占有。可现实中，传统道德思想不是看不懂的线装书，就是被批判的靶子，要不然就是空洞没味的说教，结果不论别人怎么说，怎么骂，我们都插不进话，毫无发言权，因为我们不知道，不了解；久而久之，就变懒了。我认为这样下去很有害，如果所有年轻人都这样，传统就会百分之百地被抹掉。”外贸职业高中的一位同学说：“过去，我们学苏联，后来又学西方，很少听说学我们自己的东西，我们有责任把自己的精华挖出来，爸爸妈妈们欠缺的东西最好不要在我们身上继续。”
不要只把脏东西倒给我们
不少同学在谈到他们最初接触传统道德思想时说，“一开始我们就接受的是被人批判过的概念。”比如，“我们尽管对‘中庸之道’的内容、理论背景一无所知，但却已形成了一个印象—那是一种腐朽没落的思想。”而对于“君君臣臣父父子子”同学们几乎是脱口而出：“那是一种人对人的压迫。”一些同学认为，“在无知的情况下把被批判的东西告诉我们，很容易给我们一种错觉，传统的东西都是坏东西。”也有些同学说，“许多古典作品都被变了形，《易经》变成了一本算卦书，帝王将相的统治术变成了阴谋学，我们实在很难从这里看到美的东西。”相当一部分同学认为：“现在从西方引进的东西太多，以至于丢掉了本土。被西化的港台歌曲、文学作品太多，不会也能听会，其实，我们未必都喜欢，我们也很想欣赏只属于我们自己的文化。”更多的同学呼吁：“中国的伦理精华应该成为人们的行动，尤其是领导层。在我们的印象中，君子的意思常常是和伪君子联在一起的，我们希望社会上能有更多真正的君子。”
我们更喜欢“糖衣古籍”
调查中我们设计了这样一个问题，“你是通过什么途径得到传统道德知识的？”大部分人回答有两种，一是零星的课文；二是文艺作品，主要指台湾作家蔡志忠的漫画集。一个同学在信中说：“我偶然看到了蔡志忠的漫画，以后竟爱上了它。作为一个中学生，我不需要用口头上的哲理来装潢自己，我需要追求真理。但我们的政治课本太乏味，生活中的事情又太俗气，蔡志忠的漫画让我感觉到一种美，一种对日常生活的超越。”另一位同学也说：“现在让我们直接读古人的原著的确有困难，那些之乎者也的东西让人望而生畏，我们更喜欢蔡志忠的‘糖衣古籍’”。
调查中我们还发现，重点中学文科班的同学较之职业高中和普通高中同学，对传统道德知识的掌握更多，更准确，主要原因是，这部分同学读书兴趣广泛，并在这方面受到一定程度的家庭教育。
【关键词】静脉功能不全;内镜;血管外科手术
The clinical curative effect treating the chronic ulcer in veins of Lower extremity
SONG Pei-heng,CHEN De-xing,LI Gui-bin.Department of orthopedics,Qian wei Hospital of Jilin,Province,Changchun 130012,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical curative effect treating the chronic ulcer in veins of lower extremity by SEPS(subfascial endoscopic perforator vein surgery)and TriVextm.Methods Treated 15 cases(17 affected limbs were operated).Treat the chronic ulcer in veins of lower extremity by SEPS,and the great saphenous veins were inversed and denuded.The group of varicose vein was cut by TriVextm.Debride the wound surface by KangHuiEr.Results All the cases’ postoperative recovery were perfect,the symptom disappeared,and the superficial varicose vein disappeared,no conspicuous complications.Follow-up visit(3 months to 2 years)shows no dermal ulce or the superficial varicose vein.There were 12 cases healing with short period heal.The shortest was 7 days and the longest was 8 weeks.Conclusion SEPS is safe and utility,the injury is smaller,and the period of healing is shorter.That is an effective method and important ingredient.
【Key words】Vein functional defect impaired; Endoscope; Vascular surgery operation
下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficieney,CVI)是血管外科常见病,主要表现浅静脉曲张,肢体肿胀,足靴区皮肤营养障碍,其中最严重的表现是静脉性溃疡。小通支功能不全是下肢慢性静脉功能不全中导致皮肤发生营养障碍主要因素,皮肤溃疡发生后并发感染,创面用各种方法治疗经久不愈。我院2007年2月至2009年4月采用内镜深筋膜下交通静脉离断术(subfascial endoscopic perforator vein surgery,SEPS),大隐静脉高位结扎内翻剥脱、联合透光旋切系统(TrivexTM)即透照下动力静脉切除术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)治疗15例(17条患肢)下肢静脉性溃疡患者进行了SEPS手术,为探讨腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS)联合透光旋切系统TrivexTM治疗慢性下肢静脉溃疡的临床疗效,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例下肢溃疡患者,男10例,女5例。年龄35~71岁,平均58.3岁。溃疡病程2个月~3年,其中左下肢7例,右下肢6例,双下肢2例。全部患者有明显浅静脉曲张,5例有淋巴水肿,彩色多普勒超声检查排除动脉缺血性溃疡。术前全部行彩色多普勒或顺行静脉造影检查(3肢)测定深静脉瓣膜返流程度,按Kistner分度[1],14条肢体为Ⅰ°~Ⅱ°,3条肢体Ⅲ°~Ⅳ°。根据临床、病因、解剖和病理生理(clinical features etiology anatomic distribution pathophysiology,CEAP)分类的临床分级[2]:本组6例符合C5(静脉曲张伴已愈合溃疡),9例11条肢体符合C6。
1.2 方法 硬膜外麻醉,抬高患肢3 min,在大腿中部置空气止血带,充气后压力维持在350~550 mm Hg,不驱血,患者头低足高位,术肢屈膝30°,外展,在胫骨结节下9 cm,胫骨内侧缘3 cm处,做长5 mm横切口(A)孔,在A孔内后侧5 cm做B孔,结扎并切断皮下浅静脉,切开深筋膜,用钝头组织剪伸入筋膜间隙,作钝性分离。直视下置入Trocar套管至深筋膜下,置入5 mm腹腔镜,充CO2气体,气压维持在10~15 mm Hg。A孔置入摄像头,B孔置入钝头棒,分离深筋膜与肌膜间的疏松组织,找到扩张或扭曲的交通静脉,用5 mm超声刀先用低频凝固,后用高频予以逐支离断。探查交通静脉的范围从胫骨内侧至小腿后中线,远端达内踝上方。交通静脉离断后,缝合深筋膜,在腹股沟韧带下1.0 cm股动脉搏动内侧做2.0 cm横切口,显露大隐静脉后,找到远侧2分支,予以结扎,主干距股静脉0.8 cm钳夹切断后结扎,剥脱器送至膝下,另做一0.5 cm切口引出剥脱器,将大腿段大隐静脉给予内翻剥脱,注入麻痹肿胀液50 ml,(2%利多卡因20 ml,1:1000肾上腺素1 ml,0.9%氯化钠500 ml),小腿曲张静脉团依术前标记,根据静脉曲张的范围设计切口,利用原手术切口或另做0.5 cm切口,以照明光棒和电动组织旋切器均能达到为标准。一端切口置入照明光棒,以此透射皮下曲张的静脉团并注入麻痹肿胀液,从另一切口插入电动组织旋切器。启动开关,在曲张静脉平面内,沿着曲张静脉的走行慢慢推进,同时术者用左手食指和拇指将该处皮肤向两侧拉平,将组织旋切器的窗口对准曲张静脉,该处的曲张静脉会被吸入并在直视下被碎解,并立刻被连接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器选择400~700 mm Hg的压力,刀头的旋转选择1000~1200 r/min的转速,术后下肢弹力绷带加压包扎3 d后穿医用弹力袜3个月。
2 结果
本组15例共17条肢体行SEPS和大隐静脉内翻剥脱加透光旋切术,手术顺利,手术时间60~90 min,平均75 min,术后肢体浅静脉曲张消失,深静脉瓣膜返流(KistnerⅢ°~Ⅳ°)的3条肢体,术后彩色多普勒超声检查降至KistnerⅢ°以下,术后1例出现皮下气肿,2 d后自行消失,小腿溃疡愈合时间7~56 d,平均19±d,淋巴水肿7~14 d消失。全部患者随诊3个月~2年,平均8个月。浅静脉曲张和皮肤溃疡无复发,皮肤颜色明显改善,皮肤变软,淋巴水肿消失。
3 讨论
在CVI的发展过程中,交通静脉具有重要作用,随着交通静脉数目增多,肢体的皮肤营养性变化的过程不断加重,交通静脉直径越大,静脉性病变的程度越重,并可导致皮肤局部微循环改变,血液含氧量降低,白细胞附和渗出,皮肤营养障碍,当静脉瓣膜功能不全而引起交通静脉倒流就可能导致下肢静脉溃疡发生,在CVI时,深、浅、交通静脉三个系统的病变常相互影响和迭加,使静脉病情加重[3]。临床上较重要的交通支静脉主要分布于小腿中下段内侧,常有3~4支,与大隐静脉不直接相通,传统的大隐静脉抽剥术虽然可以抽断一部分交通支,但小腿的交通静脉倒流仍未得到解决,这就是手术失败和复发的主要原因之一。1938年Linton首先施行下肢交通静脉结扎术[4],解决了该问题,但因切口感染及皮肤坏死发生率高,手术创伤大,从而限制临床应用,张强于1998年国内首次报道应用SEPS技术[5],其有效地阻断了交通静脉,因其切口远离溃疡区,从而避免了切口的坏死与感染等并发症。联合透光旋切系统(Trivex)[6],利用皮肤透光性,在皮下进行对曲张静脉旋切和抽吸,手术切口小,0.5 cm以内,利用原手术切口或另做1~2个小切口,便可完成小腿内侧及后侧曲张静脉团刨吸,照明棒透过皮肤静脉清楚显示,使小的曲张静脉及交通支静脉旋切吸除,对于郁积性皮炎及皮肤变硬者Trivex更具有明显优势。
我们体会术前溃疡创面做细菌培养加药敏,给予静脉点滴有效抗菌素,创面用康惠尔清创胶换药,每日换药一次,待创缘周围炎症减轻,创面渗出减少,再行手术治疗,一般需7~10 d。做SEPS时,术前一定要测量小腿长度,应在超声刀至内踝并外留5.0 cm后标记皮肤切口,否则影响操作,内踝部交通静脉离断将有困难,如小腿较长,以超声刀长度选择切口,可在远端交通支离断后再返向小腿近端探查交通支并予离断。Trivex旋切时,以置入点为中心可旋切周围20 cm范围内病变,术中注意不要扇形旋切,沿血管走行精细旋切,以减少术中出血及大隐静脉伴行神经损伤,麻痹肿胀液量要大,平均1700 ml,术后再灌注皮下创道,因麻痹肿胀液中利多卡因及肾上腺素渗入组织间隙中,术中出血少,术后疼痛轻,小腿部切口小,可不缝合,以利术后麻痹肿胀液渗出伤口外,减轻肿胀。
4 结论
大隐静脉高位结扎内翻剥脱、联合透光旋切系统(TrivexTM)加腔镜深筋膜下交通静脉离断术安全有效,损伤小,溃疡愈合时间短。两种手术方法结合,实现微创治疗,避免切口感染及皮肤坏死,是治疗下肢静脉功能不全性溃疡的有效方法和重要组成部分。
参考文献
[1] Lunie F,Kistner RL,Eklog B.2003.Mechanisn of venous valve closure and role of the valve in circulation:A new concept.JVasc Surg,38:955-961.
[2] 吴庆华,张煜亚.推广普及CEAP分级法在我国血管外科的临床应用.中华普通外科杂志,2008,3:164-167.
[3] 王深明,胡作军,李晓曦,等.内镜筋膜下交通静脉结扎术治疗重度慢性下肢静脉功能不全51例.中华普外通外科杂志,2003,9 :527-529.
[4] 张培华,李维敏.下肢交通静脉瓣膜功能不全.张培华,蒋米尔主编,临床血管外科学(第二版),科学出版社,2007,554-557.
浙江大学医学院附属第四医院 浙江省义乌市 322000
【摘 要】下肢静脉性溃疡(venous leg ulcers,VLU) 是一种比较常见的外科疾病，其发病率为0.5%-3.0%，是下肢静脉倒流行疾病及下肢静脉回流障碍性疾病发展到一定程度的主要临床表现之一[1]。传统的的开放式的方法来离断溃疡区域交通支的方法损伤大且治疗效果过往往不是很理想。Hauer[2] 首先成功开展了使用腔镜治疗大隐静脉，深筋膜下腔镜离断交通静脉术（subfascial endoscopic perforator suregery,SEPS）可以精确的定位深筋膜下间隙内交通静脉，而且以小切口、创伤小、远离病变皮肤部位，有效的减少切口皮肤感染坏死的发生率。浙江大学附属邵逸夫医院近年来对按CEAP 临床分类的C4 级以上的患者行SEPS 治疗，现将手术配合报告如下。
关键词 腔镜深筋膜下交通静脉离断术；静脉曲张；静脉性溃疡；手术配合
1 临床资料
1.1 一般资料
本组87 例（94 条腿），男53 例（58条腿），女34 例（36），年龄45~78 岁，平均年龄62 岁；病程5~35 年
1.2 手术方法
硬膜外或腰硬联合麻醉下取平卧位；垫高患侧膝关节，取小腿内侧胫骨结节下10cm 胫骨旁3cm 处作一1cm 横切口，切开皮肤直至深筋膜下，置入Trocar 及观察镜。在该切口内侧5cm 处作同样切口，置入Trocar， 置各种操作器械用； 灌注CO2 气体，压力维持在15mmHg，向足端分离深筋膜下间隙直至内踝上方2cm，发现大交通支后用钛夹夹闭后离断，小交通支用电凝钩烧灼断开，彻底离断小腿内侧交通支后撤腔镜；以患侧股动脉搏动点内侧0.5cm 为中心，取沿腹股沟方向切口，长约4cm；逐层分离皮肤及皮下组织，钝性分离结扎大隐静脉各个属支。在距大隐静脉汇入股静脉约0.5cm 处切断大隐静脉，近心端缝扎，将抽剥条插入远心端后扎；在患侧内踝上方大隐静脉起始处作一0.5cm 的横切口，暴露大隐静脉起始处，于内踝上方约1.0cm 处将之离断，远心端缝扎，近心端游离；拟将抽剥条头端插出大隐静脉起始处的近心端，戴上抽剥条扣，将大隐静脉完整抽出。因抽剥条无法一次性完全贯穿大隐静脉，遂分段抽搐大隐静脉；在右下肢大隐静脉属支较多处各行小切口，分离抽出曲张静脉属支；确切、彻底止血后缝合各个切口，敷以纱布后用弹力绷带加压包扎。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视
巡回护士术前1d 访视患者，查阅病历，了解病史，掌握患者的健康状况，以便采取相应的应变措施；向患者及家属介绍手术室的环境、手术流程及手术方法，耐心细致的解答患者及家属提出的问题，减轻患者及患者家属的心理负担。
2.1.2 术前1h 启动手术间层流，室温调至22~24℃，相对湿度保持在 50 ~60%。
2.1.3 用物准备
腔镜摄像系统一套、充气系统、消毒灭菌合格的10mm 30°镜头、导光束、钝性分离棒及相应器械和布类。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
完善术前准备，检查物品是否齐全，严格操作规程，确保患者安全；术前将显示器放在手术部位的对侧，单极脚踏放在主刀的右脚，以方便操作；熟悉手术过程及熟练掌握腔镜的连接及调试操作方法，操作过程中应仔细认真，参数设置准确无误；治疗开始后关闭无影灯，变手术间为暗视野；血管手术应加强手术间的管理，控制无关手术人员进入，监督无菌技术的执行；密切观察手术进程，即使供给台上所需物品，减少不必要的物品等待时间；术中多于患者沟通，向患者介绍手术进展，解答患者提出的问题，减轻患者的心理负担；做好患者的安全防护，保证液体的通畅及正确合理的用药；尽可能地缩短手术时间，保证手术的顺利进行 。
2.2.2 器械护士配合
提前15~30 min 洗手，认真检查物品是否准备齐全及灭菌效果，检查器械的功能及完整性，预先装好Trocar，按使用先后依次将器械排列整齐；协助医生铺巾，术中密切观察手术进程，熟悉手术步骤，主动及时传递器械，保持术中器械的无菌、整洁；抽剥大隐静脉时协助按压止血；术毕擦干切口周围皮肤，协助医生用弹力绷带加压包扎患肢。
2.3 术后护理
2.3.1 患者处置
患者生命体征平稳后与麻 醉师一起将其送至PACU，告知患者术后6h 内禁饮禁食防止误吸，若恶心呕吐需头偏向一侧；减少抬头避免术后头痛，与PACU 护士交清术中患者出血量、输液量及术后生命体征等情况；术后2 ～ 3d 随访患者，在观察病情的同时，征求反馈意见，以改进工作，提高护理质量 。
2.3.2 器械处置
双人核对清点无误后由洗手护士将器械送至供应室，由供应室护士完成对器械的清洗保养。
3 小结
传统大隐静脉高位结扎加剥脱术虽然能够抽断部分交通静脉对下肢静脉曲张症及淤血性溃疡有一定治疗作用，但小通支倒流性病变并未得到完全解决，因为临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，常有3~4 支与大隐静脉不直接相通[3]，着往往是溃疡及静脉曲张复发的主要原因。腔镜下筋膜腔内交通支离断术和大隐静脉主干高位结扎及抽剥术安全有效, 损伤小, 并发症少从而体现出其优势所在。
参考文献
[1] 马瑞鹏, 戴向晨, 罗宇东, 章志翔. 腔镜深筋膜下交通静脉离断术治疗下肢静脉性溃疡[J]. 中国普通外科杂志,2012(12).
（河南科技学院，a． 生命科技学院； b． 棉花研究所，河南 新乡 453003）
摘要：2012－2013年在大田种植条件下，以短季棉常规品种百棉2号和中棉所50及杂交棉品种百棉3号为材料，在麦后直播和种植密度为15万株／hm2条件下，研究不同品种产量和株型对棉太金的响应。结果表明，3个品种子棉产量对棉太金的响应及同一品种子棉产量在不同年份对棉太金的响应不一致。棉太金显著减低了3个品种的株高和果枝长度，但抑制程度之间存在明显差异，百棉3号的株高受抑制程度最低；棉太金对3个品种的1～3台和4～6台果枝长度抑制效果显著，对百棉2号和中棉所50的≥7台果枝长度影响效果不显著，但显著降低了百棉3号的≥7台果枝长度；棉太金对3个品种的果枝台数、果节数和果枝始节节位影响效果不显著。
关键词 ：棉花；棉太金；产量；株型
中图分类号：S562；S482．8＋91 文献标识码：A 文章编号：0439－8114（2015）07－1556－04
中国农业生产上人均占有耕地面积少，耕地资源短缺，粮棉争地矛盾日益突出，黄淮流域发展麦后棉是棉花生产发展的一个方向。随着用工费用的增加，棉花比较效益日益降低，实行机械化收获是棉花生产发展的必然趋势，而机械化收获要求棉花集中吐絮和有适宜株型［1，2］。
使用生长调节剂是当前棉花高产、优质栽培技术中经常使用的途径之一，是提高棉花产量，塑造理想株型的手段之一。抗虫棉专用调节剂棉太金（27．5％胺酰·甲哌鎓水剂）是延缓剂DPC（甲哌鎓）与促进剂2－N，N－二乙氨基乙基己酸酯（DTA－6，胺酰）的复配剂，具有塑造株型、协调根冠和提高产量的功效［3－6］。
棉太金在生产上被广泛应用［6－11］，但其对短季棉品种在麦后直播和高密度条件下的生长和产量影响鲜见报道。前期试验表明，高密度种植是麦后直播棉高产的重要途径之一［1］。本试验在豫北植棉区棉花麦后直播和高密度（15万株／hm2）种植条件下，研究棉太金对不同品种短季棉产量和株型的影响，为未来豫北植棉区棉花机械化收获提供依据。
1 材料与方法
1．1 试验材料与种植
本试验于2012年和2013年在河南省新乡市乔榭试验田进行。试验材料为短季棉品种百棉2号（常规棉，河南科技学院培育）、百棉3号（杂交棉，河南科技学院培育）和中棉所50（常规棉，中国农业科学院棉花研究所培育）。种植密度为15万株／hm2，行距70 cm，株距7．5 cm。小区为6行区，小区长15 m。
2012年6月8日播种，2013年6月7日播种。小麦机械收获后播种棉花，播种后立即撒施肥料（一次用肥），浇“蒙头水”，通常6～7 d出齐棉苗。棉太金施用时期和用量：苗期末期（7月5～8日）为90 mL／hm2；盛蕾期（7月25～28日）为180 mL／hm2和盛花期（8月10～13日）为360 mL／hm2。对水量依据每个小区的清水施用量确定。8月11～12日打顶，打顶方式为手掐掉棉花顶尖。9月25～10月2日期间喷施催熟剂和脱叶剂［1］。10月18～22日收获吐絮的棉花。
1．2 株型测定
分别在8月10日（打顶前）和9月10日，用皮尺测量选定棉花的株高、每个果枝长度，调查每一株选定棉花的果枝数、果节数与果枝始节节位。高密度种植条件下，麦后直播短季棉有效果枝（收获时果枝上的第一节位铃吐絮）约为8台。因此，棉花果枝从下至上分为3层：1－3台为第一层，4－6台为第二层，≥7台为第三层，并分别计算此三层每台果枝的长度。
1．3 产量测定
2012年，按小区收获，收获后称子棉重；取样轧花后称皮棉重，计算衣分；2013年理论产量（kg／hm2）为：单株平均铃数（个／株）×平均铃重（g／个）×150 000株／hm2／1 000。铃重：每个小区随机选取8株，收获吐絮的棉铃，称重每个棉铃的子棉重量，平均获得铃重。
1．4 试验设计与统计分析
试验采用随机区组排列，4个重复，共24个小区。2013年，每个小区随机选取8株，调查株型指标和产量指标。多重比较采用SAS软件ANOVA程序中的SNK法。
2 结果与分析
2．1 棉太金对麦后直播不同短季棉品种株型性状的影响
棉太金显著抑制了三个品种的株高，但抑制程度不一致。8月10日调查结果显示，棉太金对百棉2号、百棉3号和中棉所50株高的抑制率分别为17．7％、10．4％和20．2％；9月10日调查结果显示，棉太金对三个品种株高的抑制率分别为21．8％、12．3％和10．1％（表1）。棉太金显著抑制了三个品种的果枝长度，但抑制程度不一致。8月10日调查结果显示，棉太金对百棉2号、百棉3号和中棉所50果枝长度的抑制率分别为29．1％、11．7％和27．4％；9月10日调查结果显示，棉太金对三个品种果枝长度的抑制率分别为17．7％、28．6％和20．8％（表1）。棉太金对三个品种的果枝数、果节数和果枝始节节位没有显著的影响（表1）。
2．2 棉太金对麦后直播不同短季棉品种不同层果枝长度的影响
8月10日调查结果显示，棉太金显著抑制了不同层的果枝长度（百棉3号≥7台果枝除外），但抑制程度不一致，整体是对第三层果枝即≥7台果枝的抑制程度最小。具体表现为对百棉2号第一层果枝即1-3台、第二层果枝即4-6台和第三层果枝的抑制率分别为28．5％、30．7％和16．7％；对百棉3号第一层和第二层果枝长度的抑制率分别为11．8％和10．3％，而对第三层果枝长度有促进趋势；对中棉所50三层果枝的抑制率分别为30．9％、23．4％和13．0％（表2）。
9月10日调查结果显示，棉太金对百棉2号三层果枝的抑制率分别为14．0％，26．1％和12．8％；对百棉3号三层果枝的抑制率分别为16．4％，29．9％和44．1％；对中棉所50的第一层和第二层果枝的抑制率分别为13．8％，27．8％，而对第三层果枝长度影响不显著（表2）。
2．3 棉太金对麦后直播不同短季棉品种产量的影响
2012年试验结果显示，棉太金显著提高了百棉2号和百棉3号的子棉产量，而对中棉所50的子棉产量没有显著影响；显著提高了百棉2号的衣分，显著降低了百棉3号的衣分，而对中棉所50的衣分没有显著影响；对三个品种的铃重没有显著影响（表3）。
2013年试验结果显示，棉太金显著抑制了百棉2号和百棉3号的子棉产量，而对中棉所50的子棉产量没有显著影响；对三个品种的衣分和铃重没有显著影响。
3 讨论
河南是国家粮食核心建设区，随着粮棉争地矛盾的突出，发展短季棉，并实行麦后直播是棉花种植的一个大趋势［1］。前期试验表明，高密度是保证麦后直播棉高产的重要途径［1］，因此试验密度选择为高种植密度15万株／hm2。但晚播会引起营养生长过旺，推迟向生殖生长转化，容易导致徒长［1，12－14］。因此，需要适当化控。同时，机械化采摘棉花也要求棉花株型紧凑，株高适宜［2］。苗期末期、盛蕾期和盛花期三次喷施棉太金，可以有效控制棉花株高和果枝长度，塑造棉花株型，这和其他报道一致［4－11］。进一步研究结果显示，不同的品种对棉太金的敏感性不一致。综合两次调查结果显示，短季棉品种百棉3号对棉太金最不敏感。这可能是因为杂交短季棉百棉3号较百棉2号和中棉所50晚熟。Bogiani等［15］研究结果表明棉花对缩节胺的敏感性和熟性相关，晚熟性品种对缩节胺更不敏感。
分层果枝长度调查结果显示，百棉2号和中棉所50的第三层果枝长度对棉太金最不敏感，而百棉3号仅第一次调查结果显示第三层果枝长度对棉太金最不敏感。这可能因为第三层果枝旺盛生长时期温度高，雨水充足，而高温会降低棉花对缩节胺的敏感性［16］。
DPC和DTA－6复配剂显著提高了黄淮流域春播抗虫棉的子棉产量、铃重和衣分［5，17］。棉太金显著促进了长江流域麦（或油菜）后营养钵移栽棉的皮棉产量，而对铃重和衣分没有显著影响［6］；显著提高了黄淮流域春棉的子棉产量，而对铃重和衣分没有显著影响［7，8］。棉太金对麦后直播短季棉品种子棉产量、衣分和铃重的影响因品种不同和年份不同，表现出不一致性，即促进、抑制或没影响。
综上所述，尽管棉太金没能稳定地提高麦后直播棉的子棉产量，但可以有效地控制麦后直播短季棉株型，利于机械采收。
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目的 评价16层螺旋CT三维重组技术在下颌骨及颞颌关节骨折中的应用价值。方法 对56例下颌骨及颞颌关节骨折患者进行16层螺旋CT扫描，重组下颌骨及颞颌关节SSD（surface shaded display）图像。成分结果 56例中下颌骨正中颏部骨折12例、下颌骨颏孔部骨折17例、下颌骨下颌角部骨折11例、髁状突颈部骨折8例 ，髁状突错位7例，喙状突骨折1例。其中线性31例，粉碎性18例，错位7例。结论 16层螺旋CT对下颌骨及颞颌关节骨折三维重组能够直观、立体、多角度的显示出骨折，具有较高临床应用价值。
【关键词】 下颌骨 颞颌关节 骨折 三维重组 螺旋CT
下颌骨及颞颌关节由于其突出的位置与解剖形态，是颌面部骨折中发生率最高的骨骼区域。由于下颌骨及颞颌关节解剖复杂，X线平片检查不理想且定位较难，使X线平片显示细微损伤、颞颌关节的脱位有困难。16层螺旋CT及三维重组技术的应用，使骨折形象直观，为临床治疗、整复提供了可靠依据。为评价16层螺旋CT三维重组技术对下颌骨及颞颌关节骨折的应用价值，现将本院56例下颌骨及颞颌关节骨折的CT资料回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为我院2006年12月—2007年10月行CT检查，诊断为下颌骨及颞颌关节骨折的56例患者，男39例，女17例，年龄18～63岁，均有外伤史。
1.2 方法 使用GE公司BRIGHTSPEED16层螺旋CT机，电压120 kV，电流120 mAs，探测器配置16×0.625，扫描层厚2.5 mm，螺距0.938：1，床速9.37 mm/rot，扫描野：Large。扫描范围：上包颞颌关节下包下颌骨体部全部。扫描要求：患者口含纱布，以方便后处理对上下牙齿的分离，使图像更整齐美观。扫描完成后，对原始数据进行层厚1.25 mm，间隔0.625 mm 的重组，重组方式为：std。但要注意：源图像（source image）重组层厚等于采集层厚，层间距小于采集层厚的50%。重组图像层厚2 mm 或以下（为了照相方便，不宜太薄，必要时在可疑的地方可重组更薄层厚的图像）。在重组和后处理过程中，利用最大强度投影（MIP）进行图像重组获得三维叠加图像［1］，并将重组数据传至工作站，应用MPR（multiplannar reconstruction）和SSD技术重组三维图像，采用切割技术，得到下颌骨及颞颌关节SSD成像图像。结合临床要求，任意调整角度，使图像显示最佳效果。
2 结果
2.1 骨折部位 下颌骨正中颏部骨折12例、下颌骨颏孔部骨折17例、下颌骨下颌角部骨折11例、髁状突颈部骨折8例 ，髁状突错位7例，喙状突骨折1例。下颌骨及颞颌关节骨折男性多发，20～40岁为好发年龄段;交通事故伤为原因之首，骨折部位以颏部最多见［2］。
2.2 骨折类型 线性31例，粉碎性18例，错位7例。影响下颌骨及颞颌关节骨折治疗效果的因素主要取决于骨折的类型和治疗方法，如何根据下颌骨及颞颌关节骨折的不同类型来确定适宜的治疗方法是取得良好治疗效果的关键［3］。
3 讨论
3.1 下颌骨及颞颌关节骨折的好发特点 (1)多为线性骨折；(2) 粉碎性骨折； (3)不稳定性骨折；(4)骨折部位以颏部最多见。
3.2 薄层横断面重组与SSD技术的价值 16层螺旋CT的薄层重组对于显示是否有骨折及骨折类型准确性高，但定位不准，尤其是按照常规扫描很难体现其完整性。而SSD重组术由于空间立体感强，可显示下颌骨及颞颌关节全貌，能精确描述下颌骨及颞颌关节局部的骨性标志，补充说明下颌骨完整性、颞颌关节关节面的适应情况、骨折粉碎的程度、骨折片形状错位，及颞颌关节脱位，从而选择适当的治疗、整复方法。
3.3 16层螺旋CT在骨折应用中的技术优势 (1)扫描速度：6s内完成整病变区域的扫描，减少了患者疼痛等原因引起的伪影；(2)避免过多搬运患者，因此非常适合外伤中的危重病人；(3) 具有图像后处理技术：MPR可以多层面任意角度成像；SSD广泛应用骨骼系统，如：脊柱、肋骨、颅面骨等结构复杂部位，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病变的定位，还可以随意旋转多角度观察下颌骨及颞颌关节全貌，为临床治疗、整复提供可靠依据。
16层螺旋CT下颌骨及颞颌关节三维重组是一种新的影像学技术，它能够客观、立体、清晰、多角度地显示下颌骨及颞颌关节的解剖结构和细微的损伤，弥补X线和常规CT的不足。MPR和SSD等三维重组技术能够多方位立体重组，更为形象直观的反映出患者的病情，为临床治疗、整复提供很大的帮助。
参考文献
[1] 王振常.头颈部CT、MR扫描规范指南[J].中华放射学杂志，2007，41(9):996-999.
关键词：无线传感器网络；ZigBee；脉搏传感器；K值；BlackFin533
中图分类号：TP393 文献标识码：A 文章编号：2095-1302（2016）05-00-04
0 引 言
进入21世纪以来，人们越来越需要随时随地方便地了解自身的健康状况，而脉搏是反映人体循环系统功能的重要生理参数，尤其与心血管疾病密切相关，对脉搏波进行准确测量，便于对人体生理健康状况的变化趋势做到早了解、早诊断，从而进行早防御、早治疗，因此建立一套使用方便、操作简单的脉搏监测系统十分必要。
本文研究基于ZigBee的无线传感器网络技术的脉搏波形监测与辅助诊断系统， 其具有普通温度计那样简单的操作，像手表那样携带方便，友好的用户显示界面等特点。主要针对患有心脏或循环系统疾病并处于危险状态的病人或患有慢性病的病人以及老年人，甚至需要经常在不去医院的情况下检测这些健康指标的群体。本系统可通过按键采集实时数据并显示健康信息，以便使用者了解脉搏状况及自己的生理健康状态，不仅可以实现个人的实时监测，还可以实现诸如医院、养老院中多人的同时检测。在人们越来越关心自己健康状况的社会中具有广阔的实际应用价值和市场前景。
1 概述
1.1 系统方案
本系统主要分为脉搏信号测试节点、BlackFin处理器辅助诊断以及无线传感器组网测试三个部分。在发送端，利用灵敏度高、抗干扰性强的PVDF压电膜传感器检测人体脉搏信号，并设计巴特沃兹二阶低通滤波器对传感器的输出信号进行滤波。再将滤波后的信号送入具有ZigBee射频功能的CC2430片上SoC系统，最后通过射频传输脉搏波形信号至接收端。
在接收端接收脉搏波形信号，通过以脉搏波波图面积变化为基础的脉搏波波形特征量K值提取脉搏波的波形特征与生理因素的关系。利用BF处理器进行辅助诊断系统的界面设计以及功能实现。根据ZigBee技术特点可灵活地组建无线传感器网络，其中，一个处理终端能同时处理最多达255个客户健康状态信息。图1展示了整个系统的总体结构框图。
图1 总体设计方案
1.2 功能与指标
可以通过SSK-BF533端进行用户切换，本系统可供多达255个用户同时使用，且为无损探测脉搏信号。每个发送端能像手表一样带在用户手上用以方便地检测人体脉搏信号，同时采集的信号必须防止失真，并利用ZigBee无线传感器网络传输至接收端。每个发送端采用纽扣电池供电，并要求功耗低，小巧方便。在接收端能进行脉搏波信号分析与处理得到用户的脉搏频率、辅助诊断结果等信息。
通信接口ZigBee的传输距离为100 m，采用2.4 GHz全球免费频段，最大传输速度可达250 Kb/s。
2 系统实现原理
2.1 脉搏信号的波形特征
脉诊所得脉象的各种信息可用仪器放在切脉部位的皮肤上，以不同的压力取法画出脉象曲线，这种脉象曲线称为脉象图（或简称脉图）。脉图是实现脉诊客观化的一项重要指标。脉图曲线由数个波构成，各波的变化都代表其一定的生理和病理意义。典型脉图如图2所示。
图2 脉图特征点示意图
当心脏收缩后，血液快速射入动脉，使动脉容积扩大，压力增高，形成脉图曲线的上升支（AB段）。上升速度与波幅的高低受心脏搏出量、射血速度、动脉阻力与弹性的影响。心脏输出血量少，动脉阻力大则升支上升速度慢、波幅小。反之则上升速度快，波幅大。心脏收缩后期，心脏排出血量明显减少，动脉压力下降，动脉弹性回缩，脉象曲线下降，形成降支（BG段）中的速降段。当心脏开始舒张，主动脉瓣关闭，动脉中的血液向心室方向回流，脉象曲线急剧下降，于降支中出现切迹，形成降中峡（E点），由于动脉中回流的血液受到关闭的主动脉瓣的阻挡，血液被反折回来，于切迹之后又出现了1个上升的小波，即重搏波（F点）。因动脉的弹性回缩，血液继续向外周流去而形成降支的缓降段。降支的形状受外周血管状态的影响较大，若外周血管扩张，阻力降低，则降支速度较快，切迹位置较低。切迹后的下降坡度较低，反之则下降速度慢，切迹位置高，切迹后的下降坡度较陡。升支和降支构成主波，B点为主波波峰。其中，点A、G是主动脉脉瓣开放点，也称为始射点。C是脉搏信号潮波前谷，D是脉搏信号的潮波 （重搏前波）。
2.2 脉搏波波形特征量K值的提取
由脉搏波的产生与传播机理可知，随着血管阻力和动脉弹性等生理变化，脉搏波波形特征变化会反映在脉搏波波形面积的变化上，为了能用一个简洁的特征量来描述上述变化，北京工业大学罗志昌教授提出了以脉图面积变化为基础的脉搏波波形特征量K值，其定义见式（1）：
【摘要】目的：评价他汀类药物治疗急性急性冠脉综合征对炎症因子的影响，进一步探讨急性冠脉综合征患者应用他汀类药物的必要性和有效性。方法：选取诊断为ACS住院患者92例，入选者全部接受ACS常规治疗，同时发病48h内按就诊时间和随机数字表分为：A组(阿托伐他汀10mg组)30例，除基础和对症治疗外给予阿托伐他汀10mg/d，立即服用，以后每晚睡前服用；B组(阿托伐他汀40mg组)31例，基础治疗外给予阿托伐他汀40mg/d立即服用，以后每晚睡前服用；C组(对照组)31例，仅给予预基础和对症治疗，未给予阿托伐他汀治疗，服药持续时间为2w。药物治疗前及治疗后3h、6h、24h、48h、72h、1w和2w抽取空腹静脉血，待测血清炎症因子、血清脂质和肝功能等相关指标。结果：①B组治疗后3d时IL-6、CRP、TNF-α浓度明显低于治疗前和A、C组同期检测结果(P均
【关键词】白细胞介素；C-反应蛋白；肿瘤坏死因子；阿托伐他汀；急性冠脉综合征
The effects of different dose of atorvastatin of the short-term therapy on inflammation factors in patients with acute coronary artery syndrome.Lu Jie.(Shenzhou hospital of Shenyang medical college，Liaoning 110002，China)
【Abstract】Objective：To evaluate the effection of statin on inflammation factor in ACS，and probe into the necessarity and effectivity of statin in ACS.Methods：Selecting 92 cases from the patients in hospital diagnosised to be ACS.All the selected candidates accept the ACS routine treatment，and according to the time of seeing a docror and the stochastic tables divided them within 48h from overbreaking：Group A(atorvastatin 10mg)30 cases，giving atorvastatin except for routine treatment 10mg/d，to be taken at once，then before bedtime everynight；Group B(atorvastatin 40mg)31cases，giving atorvastatin except for routine treatment 40mg/d，to be taken at once，then before bedtime everynight；Group C(contract group)31 cases the same to the other two group except for not giving atorvastatin，the time of drug intaking lasted 2 weeks.Serum inflammation factors，serum lipid and hepatic function were tested before and 3h，6h，24h，48h，72h，1w，2w after test.Results：①Aftre the treatment of Group B，in 3days，the serum IL-6，CRP，TNF-α density were lower than before treated and the determination results of Group A and C in the corresponding time period obviously(P av
【Key Words】Interleukin；C-reactive protein；Tumor necrosisi factor；Atorvastatin；Acute coronary artery syndrome
急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂、局部血栓形成导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引起的一系列临床表现。急性冠脉综合征(ACS)的发生、发展和转归与体内一系列病理生理的改变密不可分，其中比较重要的是体内的炎症反应。他汀类药物对于ACS早期干预屡见报道，但是对其早期的强化治疗尚存争议。本文通过观察不同剂量阿托伐他汀对ACS患者外周血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、CRP、IL-6、TNF-α、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和碱性磷酸酶(AKP)浓度的影响，拟探讨急性冠脉综合征初期患者应用他汀类药物的必要性和有效性。现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象：连续选择2006～2007年在沈阳医学院沈州心血管内科住院的ACS患者，纳入标准：①符合2000年中华医学会心血管分会《不稳定型心绞痛诊断与治疗建议》[10]中有关ACS的诊断标准。②年龄>21岁。③发病时间在48h以内。排除标准：①入院前1个月内曾服用他汀类或其他降脂药物和(或)非多体抗炎药和(或)抗凝药者。②住院期间死亡者。③近期接受手术以及各种患有急、慢性感染疾病。④严重心、肝、肾功能不全患者。⑤同时患有恶性肿瘤及自身免疫性疾病者。⑥AMI经静脉溶栓者。⑦冠状动脉介入治疗者。⑧患有周围血管病、甲状腺疾病、风湿性疾病者。⑨妊娠及哺乳期妇女。⑩对他汀类药物高敏患者。本文实际入选ACS患者92例，男57例，女35例，年龄49～75岁，平均(61.75±15.09)岁。
1.2 方法
1.2.1 分组及服药方法：所有患者入院后均给予ACS常规治疗，包括阿司匹林、肝素、硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂及β-受体阻滞剂等药物，同时发病48h内按就诊时间和随机数字表分为：A组(阿托伐他汀10mg组)30例，除基础和对症治疗外给予阿托伐他汀(商品名立普妥，辉瑞制药公司，批号55837014，每粒10mg，下同)10mg/d，立即服用，以后每晚睡前服用；B组(阿托伐他汀40mg组)31例，基础治疗外给予阿托伐他汀40mg/d立即服用，以后每晚睡前服用；C组(对照组)31例，除未给予阿托伐他汀外余治疗与前两组相同。服药持续时间为2w。
1.2.2 血清标本收集方法：药物治疗前及治疗后3h、6h、1d、2d、3d、1w和2w抽取空腹静脉血8ml，并分离血清，在-20℃冰箱保存，待测血清炎症因子、血清脂质和肝功能等相关指标，其中肝功能检测时间为治疗前及治疗后2w。
1.2.3 血清炎症因子测定方法：血浆高敏C反应蛋白(hs-CRP)测定使用胶乳免疫增强比浊法，6点定标，按照说明书于岛津CL-7200生化分析仪上测定，试剂和标准品购自RANDOX公司。白细胞介素-6(IL-6)测定使用酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂由北京晶美生物技术公司提供，按照说明书操作。肿瘤坏死因子(TNF-α)测定使用ELISA法，试剂盒由总医院放射免疫技术研究所提供，按照说明书操作。
1.2.4 血清脂质测定方法：用氧化酶法测血清总胆固醇(TC)，试剂盒由上海申能-德赛诊断技术有限公司提供。用化学修饰酶法测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)试剂盒均有北京利德曼生化技术有限公司提供。
1.2.5 肝功能测定方法：使用日本奥林巴斯AU640全自动生化分析仪，各种试剂盒均由长海复星医学科学有限公司提供。肝功能指标包括：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和碱性磷酸酶(AKP)，标本检测于治疗开始前和结束后。
1.2.6 统计学方法：所有数据以SPSS 13.0统计软件分析，P
2 结果
2.1 一般资料和冠心病危险因素比较：研究对象按随机分组后，进行了一般情况及冠心病危险因素基本资料的比较见表1。从结果中可看出3组接受不同治疗ACS患者的平均年龄、性别、ACS类型构成(不稳定性心绞痛/急性心肌梗死)和各类冠心病危险因素(高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟和肥胖)分布均无明显区别(P值均>0.05)。
2.2 治疗前后血浆TC浓度的变化：不同剂量服药者治疗前及治疗后不同时间血浆TC浓度变化及与对照组比较见表2。结果表明，3组患者治疗前血浆TC浓度无明显区别(P均>0.05)，B组治疗后2w时血浆TC浓度明显低于治疗前和A、C组同期检测结果(P0.05)。
2.3 治疗前后血浆LDL-C浓度变化：不同剂量服药者治疗前及治疗后不同时间血浆LDL-C浓度变化及与对照组比较见表3。结果表明，3组患者治疗前血浆LDL-C浓度无明显区别，B组治疗后2w时血浆LDL-C浓度明显低于治疗前和A、C组同期检测结果(P均0.05)。
2.4 治疗前后血浆IL-6浓度变化：不同剂量服药者治疗前及治疗后不同时间血浆IL-6浓度变化及与对照组比较见表4。结果表明，3组患者治疗前血浆IL-6浓度无明显区别，B组治疗后3d、1w和2w时IL-6浓度明显低于治疗前和A、C组同期检测结果，同时A组治疗后2w时IL-6浓度也明显低于治疗前和C组同期检测结果(P均
2.5 治疗前后血浆CRP浓度变化：不同剂量服药者治疗前及治疗后不同时间血浆hs-CRP浓度变化及与对照组比较见表5。结果表明，3组患者治疗前血浆CRP浓度无明显区别，B组治疗后3d、1w和2w时CRP浓度明显低于治疗前和C组同期检测结果，同时B组治疗后1w时CRP浓度也低于A组同期检测结果，A组治疗后2w时CRP浓度也明显低于治疗前和C组同期检测结果(P均
2.6 治疗前后血浆TNF-α浓度变化：不同剂量服药者治疗前及治疗后不同时间血浆TNF-α浓度变化及与对照组比较见表6。结果表明，3组患者治疗前血浆TNF-α浓度无明显区别，B组治疗后3d、1w和2w时TNF-α浓度明显低于治疗前和C组同期检测结果，同时B组治疗后1w和2w时TNF-α浓度也低于A组同期检测结果，A组治疗后1w和2w时TNF-α浓度也明显低于治疗前和C组同期检测结果(P均
2.7 治疗前后肝功能指标变化及不良反应观察：3组患者入选病例均按实验设计完成服药观察，亦未发现过敏、肌肉触痛等现象。3组患者治疗前后肝功能指标变化及与对照组比较见表7，结果表明3组患者治疗前后肝功能AKP、AST和ALT浓度值均无明显变化(P>0.05)。
3 讨论
近年来各国政府及研究机构都投入大量的人力和物力用于研究ACS发病机制及其预防策略。“不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂并发血栓形成引起ACS”的概念已被广泛接受[1]。研究动脉粥样硬化斑块破裂机制及寻找其他防治不稳定斑块有效措施具有重要的临床意义。
使用他汀类药物对ACS患者进行早期干预屡见报道，但是对早期治疗时间及强度存在争议，目前临床医生使用他汀类药物时间及剂量差异较大，主要担心药物的不良反应及安全性[2]。本研究对92例ACS患者早期(48h内)分别给予不同剂量阿托伐他汀(10mg和40mg)以及常规抗心肌缺血治疗，观察3组ACS患者炎症因子(CRP、TNF-α和IL-6)和安全性指标。结果显示，服用不同剂量阿托伐他汀3d后，可明显降低CRP、TNF-α和IL-6等炎症因子血浆浓度，且服药剂量大者，上述指标改善更明显；但在服用药物3d以内其降低CRP、TNF-α和IL-6等炎症因子血浆浓度的作用不明显，提示阿托伐他汀是第三代他汀类调脂药，其半衰期长，对炎症因子的作用可能需要一定的时间才能发挥作用，因此对ACS应尽早应用他汀类药物才能尽快更好的发挥抗炎作用，且以大剂量疗效更明显，可能由此起到了稳定斑块的作用。同时使用不同剂量患者治疗前后的肝功能检查中，AKP、AST和ALT等指标未出现明显异常，亦未发现过敏、肌肉触痛等症状，提示ACS患者短期阿托伐他汀强化治疗是安全可行的。国内外一些作者[3~4]也与笔者有相同发现，他们使用他汀类药物治疗3d后，即可明显降低ACS患者血浆CRP水平。这种现象与以下机制有关[5]：①缩小脂质核心：他汀类药物通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酞辅酶A(HMG-CoA)还原酶和胆固醇的合成，从而显著降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇((LDL-C)，减少胆固醇在动脉血管壁的沉积，缩小斑块中的脂质核心，减轻对纤维帽的张力，稳定斑块。②抗炎作用：他汀类药物可抑制核因子KB在巨噬细胞和血管平滑肌细胞中的活化，消除巨噬细胞的浸润，降低新生内膜、中膜炎性介质和炎性细胞因子的水平，减轻斑块的炎症反应。③他汀类药物减少粥样斑块纤维帽内巨噬细胞和T细胞数量，减少基质金属蛋白酶的产生和活化，增加胶原合成从而加强纤维帽，稳定斑块。④抑制血栓形成：他汀类药物降低斑块内和血循环中组织因子水平及与凝血因子Ⅹ结合活性，从而降低血栓形成的易感性，一旦斑块破裂，血栓形成可能性减少。⑤改善血管内皮功能：对ACS患者早期应用他汀类药物治疗即已显示血流依赖性血管扩张功能改善，这与他汀类药物抑制氧化反应，增加内皮一氧化氮合酶活性和一氧化氮的产生有关。这为ACS患者早期应用他汀类药物提供了依据。
阿托伐他汀是一种新型合成的组织选择性HMG-CoA抑制剂，对血清脂质作用是竞争性抑制肝细胞TC的合成，同时代偿性促进LDL-C受体的合成，从而加速LDL-C的降解，临床上表现为有效地降低TC、LDL-C。有文献[6]报道阿托伐他汀调脂作用强于其他的他汀类药物。本研究结果亦证实了短期阿托伐他汀强化治疗对ACS患者血脂控制有积极作用，当ACS患者服用10mg/d的常规剂量阿托伐他汀治疗2w后，就能显著降低TC和LDL，其中高剂量阿托伐他汀(40mg/d)干预组上述调脂作用更明显，这些影响有助于斑块稳定和缓解病情，并在较短时间内有明显疗效，提示高剂量阿托伐他汀是一种合理的治疗选择。
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【关键词】 心电图；不稳定型心绞痛；冠状动脉造影
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.32.043
【Abstract】 Objective To analyze coincidence between localization diagnosis of unstable angina pectoris vasculopathy by electrocardiogram and coronary arteriography， and to pinpoint accuracy of diagnosis by electrocardiogram. Methods A retrospective analysis was made on 40 patients with diagnosed unstable angina pectoris. Electrocardiogram and coronary arteriography outcomes in 40 patients were analyzed to observe vasculopathy. Results There were 13 cases with normal electrocardiogram， including 6 cases with single-vessel lesion shown by coronary arteriography （4 mild stenosis cases and 2 moderate stenosis cases） and 7 cases with multiple-vessel lesion （6 moderate stenosis cases and 1 severe stenosis case）， and 27 cases with abnormal electrocardiogram， including 4 cases with ingle-vessel lesion shown by coronary arteriography （1 mild stenosis case and 3 moderate stenosis cases） and 23 cases with multiple-vessel lesion [23 severe stenosis cases （5 cases with single block）]. Conclusion As a common method in diagnosing unstable angina pectoris vasculopathy， electrocardiogram may lead to misdiagnosis due to inconspicuous manifestation， and coronary arteriography is necessary for certain condition.
【Key words】 Electrocardiogram； Unstable angina pectoris； Coronary arteriography
不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及猝死之间的临床表现。临床常见的不稳定型心绞痛的类型包括：初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛[1， 2]。其特征是：心绞痛症状进行性增加、新发作的休息或夜间性心绞痛、出现心绞痛持续时间延长。由于不稳定型心绞痛病情的复杂性和不稳定性， 如果不能准确诊断、及时的治疗， 患者则有发展为急性心肌梗死的可能[3， 4]。急性冠状动脉综合征的临床诊断的标准是心电图缺血性ST-T改变。ST段是否抬高直接影响到急性冠状动脉综合征的治疗， ST段抬高的急性冠状动脉综合征多会发展为心肌梗死；不稳定型心绞痛属于ST段不抬高的急性冠状动脉综合征[5]。本文回顾性分析了40例不定型心绞痛患者的心电图诊断情况与冠状动脉造影结果， 从而达到深入了解心电图诊断对不稳定型心绞痛患者的临床价值， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年3月～2015年5月收治的不稳定型心绞痛患者40例作为研究对象。其中， 男30例， 女10例；年龄30～68岁， 平均年龄46岁。患者住院治疗之前， 2 d内都有心绞痛发作的经历， 并且发作时间在20 min以上。
1. 2 研究方法 为避免其他因素的影响， 选取患者入院后1 d内首次心电图检查结果进行分析；并对每例患者冠状动脉造影检查的结果进行研究， 对两种检查结果进行观察。患者的心电图诊断正常时， 采集患者的冠状动脉造影检查的结果进行对比。
1. 3 判定标准[6] 冠状动脉狭窄程度的判定标准主要包括：轻度狭窄：狭窄50%～69%；中度狭窄：狭窄70%～89%；重度狭窄：90%～99%。
2 结果
正常心电图13例， 其中冠状动脉造影单支血管病变6例
（4例轻度狭窄， 2例中度狭窄）， 多支血管病变7例（6例中度狭窄， 1例重度狭窄）；不正常心电图27例， 其中冠状动脉造影单支血管病变4例（1例轻度狭窄， 3例中度狭窄）， 多支血管病变23例[23例均为重度狭窄（5例单支堵塞）]。
3 讨论
不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征， 是临床上的常见病症[7， 8]。导致心绞痛的重要原因包括冠状动脉粥样硬化和冠状动力学改变， 冠脉狭窄、冠脉痉挛、血管收缩性增强是发生不稳定型心绞痛的重要原因[9-11]。本文研究对象都具有不稳定型心绞痛的临床表现， 主要包括以下几方面。①初发心绞痛：心绞痛发作时间在1个月内， 自发性发作与劳力性发作的情况都存在， 疼痛较为严重， 在Ⅲ级以上。②静息性心绞痛：是指患者在休息时发作， 发作时间通常在20 min以上。③恶化劳力型心绞痛：有心绞痛病史， 1个月内病情恶化加重， 频繁发作， 持续时间延长， 或疼痛阈值降低。临床上诊断冠心病的主要条件是缺血性ST-T改变[12， 13]。有的患者心电图正常， 无缺血性ST-T改变， 但是经过冠状动脉造影检查却显示冠状动脉狭窄甚至堵塞。冠脉粥样硬化多会引起心肌缺血。管腔狭窄的程度过高时， 便会破坏血氧供需平衡， 心肌耗氧量增大， 侧支循环建立， 从而使心电图显示正常。这种供血情况如果经常出现， 则很可能会导致心肌梗死， 危机患者的生命安全[14]。因此， 心电图检测不稳定型心绞痛血管病变正常时， 不能彻底排除冠状动脉粥样硬化， 患者想要进一步确诊应进行冠状动脉造影检查。
通过以上研究可知， 不稳定型心绞痛患者， 心电图正常的情况下， 多存在2～3支血管病变， 此类患者的侧支循环一般较好。因为冠状动脉粥样硬化会导致管状狭窄甚至闭塞， 所以患者的心肌耗氧量便会增大， 容易导致心肌缺血、缺氧， 血管两端的压力状况发生改变， 血管进一步开放， 从而建立起了有效的侧支循环[15， 16]， 虽然患者的侧支循环良好， 但长期存在这种症状的患者， 易发生心肌梗死或在几年之内发展成心力衰竭。患者患有高血压、糖尿病等疾病， 或有吸烟史， 并且出现胸闷、憋气、大汗、呕吐等症状时， 医生进行检查时， 即使心电图检测正常， 也要根据具体病情进行诊断， 必要时要对患者进行冠状动脉造影检查， 进一步确定患者是否为不稳定型心绞痛患者以及具体的病情状况， 避免因误诊而造成患者病情延误， 甚至加重病情[17， 18]。
本次研究结果显示， 正常心电图13例， 其中冠状动脉造影单支血管病变6例（4例轻度狭窄， 2例中度狭窄）， 多支血管病变7例（6例中度狭窄， 1例重度狭窄）；不正常心电图27例， 其中冠状动脉造影单支血管病变4例（1例轻度狭窄， 3例中度狭窄）， 多支血管病变23例[23例均为重度狭窄（5例单支堵塞）]。
总之， 心电图在检查患者血管病变情况时， 存在一定的不稳定性， 不能准确地诊断出患者的实际血管病变状况。因此心电图正常的不稳定型心绞痛患者， 不能完全排除冠状动脉粥样硬化， 医生诊断时还要注意结合患者的具体病情及其他症状进行判断， 及时进行冠状动脉造影检查来确定血管病变情况。
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