时间：2023-03-10 14:54:04
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1.1一般资料
选择我院收治的符合临床诊断标准的上消化道出血患者65例，其中男35例，女30例；年龄25~76岁，平均年龄为（55.6±5.7）岁；胃、十二指肠溃疡49例，食道静脉曲张破裂8例，急性胃黏膜损害4例，胃癌2例，胆道出血2例。
1.2方法
对本组65例患者实施综合性护理干预，具体的护理措施如下。
1.2.1常规护理
患者入院以后，护理人员仔细观察患者的气色与精神，同时检查患者的出血状况，大概每隔30min给患者的生命体征进行测量1次，对患者做好心电监护工作，按照医嘱给患者吸氧处理。护理人员要认真观察并且记录好患者的临床出血情况，详细记录患者大便的性状及颜色。
1.2.2输液护理
护理人员依据医嘱向患者补充液体及输血，从而为患者得到更好的治疗积极创造有利的条件。一般来说，补液量要依据失血量来给予确定，要防止由于输血过多与输液过多所造成的各种并发症。比如，一些年老而体弱的患者有可能会由于补液过多及补血过多而出现肺水肿并发症。在给患者输液的时候，护理人员应该密切观察患者的输液肢体，避免输液管发生脱出现象，同时应该监测患者的生命体征，为患者的临床治疗提供比较准确的生理生化指标。
1.2.3健康教育护理
在临床上一些患者由于不了解自己的具体病因，所养成的不良生活习惯比较多，则此时护理人员要认真并耐心地对患者进行开导与讲解，积极做好患者的健康教育工作。护理人员应该告诉患者影响疾病发作的常见因素，传授患者一些护理常识，并告知患者学会留意自己的临床不良反应。特别是要告知患者不要吸烟、也不要过度饮酒，应该养成良好的生活规律。
1.2.4饮食护理
消化性溃疡、胃黏膜损伤与食管胃底静脉曲张、胃癌等是引发上消化道出血的常见原因。本组65例患者中有30例患者是因为饮食不当所诱发上消化道出血的。这主要是由于患者在平时缺乏饮食保健知识，没有养成正确的饮食习惯而造成的。护理人员应该叮嘱患者在出血期如果发生呕血、呕吐与恶心等症状，则应该禁食；而对于出血量比较少并且没有发生呕吐的患者则应该告知患者可吃少量的清淡饮食，防止进食一些粗糙与带有刺激性的食物，并且在进食时应该细嚼慢咽。
1.2.5心理护理
许多患者在看见自己出现便血以及发生呕血的时候，常常会感觉到恐惧与紧张，此时护理人员要认真给患者做好开导工作，向患者多些安慰，尽量多体贴患者，告知患者出血不要太恐惧，只是暂时性的，经过治疗以后则是能够纠正的，尽量帮助患者排除内心的各种紧张不安的心理。除此之外，护理人员应该及时将患者中的血迹与呕吐物给予消除掉，避免患者看见以后再次受到一些刺激。
1.2.6三腔二囊管护理
如果患者肝硬化合并食管胃底静脉大出血，则此时对患者止血比较困难，如果采用药物止血则效果不是很佳，此时需要运用三腔二囊管进行辅助止血。而如果患者不给予积极配合，则容易诱发插管反应，比如呕吐与呛咳等不良反应。所以，在对患者实施三腔二囊管操作时，护理人员要加强如下几个方面的护理：①在操作之前应该认真做好患者的思想工作，引导患者积极主动配合治疗，提高患者的治疗依从性；②在插管之前，护理人员要注意认真检查三腔二囊管气囊是否存在充盈，确保压迫的效果；在操作过程中动作一定要轻柔，以降低对患者的疼痛之感，尽量让患者感觉到舒适感；③护理人员应该认真询问患者是否存在胸闷等一些异常的感觉，有的患者会由于不适反应而出现窒息现象，则此时要马上剪断三腔管且实施紧急的处理；④在对患者拔管之前，要给患者服用石蜡油50mL，以避免管壁与黏膜发生粘连；⑤如果气囊压迫比较久则可能会致使患者黏膜发生糜烂，所以，在给患者持续性压迫24h以后，则可以先实施放气一段时间，然后重新充盈气囊以后再给患者实施牵引。
2结果
经护理以后，本组65例患者有61例得到治愈而顺利出院，护理优良率达93.8%（61/65例）；3例患者转外科治疗，1例患者死亡。
3讨论
选择2004年1月～2008年12月在我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者共49例,男28例,女21例,年龄27～65岁,平均43岁。其中,肝硬化病史5年以上者23例,5年以下者26例;首次肝硬化合并上消化道出血住院者38例,2次以上出血住院者11例;住院治疗3d以内出血停止者28例,1周以内出血停止者16例,10d以上出血停止者5例。估计出血量在50~200ml者26例,201~400ml者19例,400ml以上者4例。
2病情观察
肝硬化合并上消化道出血患者常导致出血性休克或诱发肝性脑病,在护理工作中,要熟练掌握其临床特点,对生命体征变化、意识、精神变化和大、小便情况要做好详细记录和观察。积极巡视病房,及早发现病情变化以便及时处理。重点观察如下:
2.1观察意识、四肢情况
出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。判断是否出现肝昏迷,若发现精神异常情况,如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为要及时报告医生做积极治疗。
2.2密切观察血压和尿量
尿量能反映组织灌注情况,尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时,患者表现为脉快,收缩压低于80mmHg以下,四肢皮肤湿冷,面色苍白,大汗淋漓,呼吸浅而快,意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位,注意保暖、吸氧,及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血,应尽量用新鲜血液,因库存血含氨量高,易诱发肝性脑病。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针,以便在大出血时能迅速补充血容量。输液开始宜快,应根据中心静脉压的测定调整输液量和速度,避免因输液输血过多、过快引起急性肺水肿[2]。
2.3观察呕血及排黑便次数、质、量
通过对黑便次数、质、量的观察,来判断出血是否停止。消化道出血>60ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭;出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。正确估计失血量,指导输血输液量。
2.4观察气味变化
有否氨臭及其他异味,并进行口腔护理,以防呼吸道、尿道的感染及压疮发生。
3护理措施
3.1一般护理
遵照肝硬化并发上消化道出血护理常规进行护理。
3.2与保持呼吸道通畅
上消化道出血患者急性期应绝对卧床休息,平卧位并将下肢略抬高,头偏向一侧,以免呕吐物吸入气管引起窒息,必要时用吸引器清除气道内的分泌物或呕吐物,保持呼吸道通
畅。给予吸氧。按常规备好吸引设备及双气囊三腔止血管。
3.3饮食护理
饮食护理是肝硬化上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节,饮食合理有助于止血,不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食;少量出血且无呕吐时,可给予温凉流质饮食;出血停止后,可改为少渣半流质。食管胃底静脉曲张破裂出血停止后,应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的半流质食物。饮食应少食多餐,限制蛋白质摄入,每日<20g,以防血氨升高诱发肝昏迷,伴腹腔积液者应限制钠盐摄入。3.4口腔及皮肤护理
每次呕血后,按常规做好口腔护理,以减少患者口中血腥味,增加患者舒适感,防止口腔感染。保持床褥平整、干燥,呕血、便血时及时清洁,及时更换床单衣物,必要时用气垫床,定时协助患者翻身,常按摩骨隆突处及受压处。做好患者的生活护理。保持被服干燥柔软,每天用温水擦洗皮肤,预防压疮发生[3]。
3.5心理护理
患者在出血时主要表现为紧张、恐惧、忧虑等不稳定心态。特别是肝硬化患者,由于病程长,治疗时间长,费用大,心理负担重,不利于疾病的转归。因此,在护理中应耐心细致地做好思想工作,针对不同患者的特点,做好患者的心理疏导工作,让患者以积极健康的心理状态,配合医生的治疗。
笔者认为,临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好患者的护理是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。
[参考文献]
[1]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:506.
[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学[J].4版.北京:人民卫生出版社,2002:252.
[3]黄洁夫.晚期肝硬化的治疗[J].中国实用外科杂志,1997,8(17):463-465.
1病历摘要患者，男，68岁。于2006年2月因酒后出现呕吐为咖啡色物。并伴有食物残渣。误认为饮酒过多导致，未经正规治疗。次日感上腹不适隐隐作痛。继而出现恶心呕吐为鲜红色血液和有少许食物残渣，量约25Oml，来院急诊，收住院后又反复吐血2次，每次量约100ml。患者出现头晕、面色苍白、神疲乏力、下肢无力等症状。临床诊断:上消化道出血，验血常规:白细胞8.5/L，淋巴细胞1.4/L，红细胞5.38/L，平均血红蛋白浓度248/L，大便潜血阳性。X线检查为:胃及十二指肠球部溃疡，经静脉输人6一氨基乙酸、能量合剂、口服云南白药等治疗5天吐血停止、大便潜血试验阴性，于3月18日痊愈出院。出院后1周随访患者病情稳定，没有反复。嘱其戒烟酒，注意饮食，忌食辛辣甜及生冷硬食品。2心理护理
2.1对患者心理状态的评估
2.1.1用SCL一90测评表。图在心理干预前后测评1次，干预前患者心理状态是:有恐惧、焦虑、抑郁表现，有时梦中惊醒;有时心烦意乱、沉默少语、情绪不稳定;还有悲观失望、思维有时异常;个性表现为精神衰弱型，失眠、多梦、意志减弱、对疾病治疗及生活失去信心。有害怕心理。
2.1.2上述心理状态的相关因素。自身因素:患者因患病多年加上年老体弱，精神衰弱，精神不振，常以烟酒消愁。此次酒后吐血先后共4次且量多，加上缺乏对本病认识，认为这次病治不好了，故心理负担很重，甚至影响睡眠，有时梦中惊醒，生了恐惧、焦虑心理。客观因素，家庭成员中有一人曾吐血而死(患者不知病因)给患者造成了恶性心理刺激，认为自己也会吐血死亡，所以常因做恶梦(吐血)惊醒，常对别人说自己早晚也要吐血而死。平时沉默寡言情绪不稳产生悲观失望心理，对治疗和生活失去信心。2.2心理护理目标与患者建立良好的互信关系，消除不良心理状态及产生因素，以调动患者战胜疾病的主观能动性，提高患者的适应能力，使患者产生良好的心理环境，有利于治疗和恢复。
2.3对患者心理护理干预.3.1与患者建立互信关系，使患者树立战胜疾病的信心。首先要了解病人的心理状态，住院初期，患者思想负担较重，心理压力大，情绪不稳定，甚至对治疗有抵触情绪。针对这一情况作者就积极主动的与患者谈心，做到诚心诚意，耐心细心，与患者建立互信关系。川在生活上多关心体贴他，使他感到温暖，对护士产生信任感。感情上多解释，倾听他说出对疾病的种种疑虑。通过了解其亲属吐血是因肺结核引起当时因无钱医治久病而亡，知道这一情况后就耐心的向他解释，使他了解疾病从而能够正确认识疾病，让他树立起战胜疾病的信心。
2.3.2有针对性的与患者谈心，向其介绍病情情况，介绍治疗的药物作用与疗效，鼓励其正确面对现实，调动患者的积极性，增强患者信心，使患者对疾病的治疗有信心，对今后的生活充满希望，另外还调动家属的积极性，在治疗和护理工作中密切配合，不让消极情绪影响患者，指导患者认识情绪障碍的过程，积极抵制不良信念。
.3.3在生活上对患者做到无微不至的关怀。解决其在住院治疗期间生活需求，只要对治疗有利，尽量满足其要求，实在满足不了或做不到的要向患者解释清楚，以取得患者的理解和谅解。这样就可以使患者在情感上与医护人员积极互动、和谐，就可以调动患者自身战胜疾病的主观能动性。2.4心理护理结果通过实施对患者的心理干预后，患者情绪稳定，心情愉快，摆脱了心理障碍，积极配合医生治疗。树立了战胜疾病的信心，对今后生活也充满希望，身体恢复，病情好转，康复出院。心理护理干预前后心理评定。采用SCL一90测评表测评，结果显示，心理干预前，绝大多数因子分值显著高于长模，而干预后，所有因子分值显著下降，明显低于干预前分值。SCL一90问卷各项分值在心理干预前后比较(t值~7.86，P<0.01)差异有显著性。
下肢骨折患者围手术期发生深静脉血栓最为常见，处理不当可造成严重后果，甚至发生肺部、脑部栓塞威胁生命。 近30年来，此病在我国已引起广泛关注。国外20世纪70年代就开展经皮穿刺下腔静脉滤网(IVCF)植入术实验性研究，近几年我国已得到广泛应用，国内也有陆续报道，经皮穿刺下腔静脉滤网植入不仅能防止下肢深静脉血栓脱落造成致死性肺栓塞，而且能旋磨栓子保持下腔静脉通畅，可使肺栓塞发生率由60%~70%下降至0.9%~5%。对下肢骨折后制动并产生下肢血栓的患者手术前的使用意义重大，故配合植入滤网术的护理也尤为重要。
1深静脉滤网手术的安全性
陈铖[1]等在《高龄患者髋部手术后深静脉血栓形成治疗分析》中得到数据并跟踪随访，12例患者在10年间11例治愈，1例其他部位复发。论文好网护理学论文刘宏伟[2]等在《经皮植入下腔静脉滤网的临床应用中》再次得到相同的结果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的滤网植入术后，随访30个月后滤网均无移位。赵刘军[3]等亦在《下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的初步应用》中得到结论，下腔静脉滤网能有效防止下肢深静脉栓塞引起的严重并发症，提高骨折手术的安全性。杜小丽[4]在她的文章中指出，即使由双下肢深静脉血栓引起的肺栓塞在滤网植入术以后配合好相应的护理和宣教仍可使原有的栓塞症状好转，并无并发症的再发生。王晓云[5]在11例手术的研究中发现，均未因植入滤网而发生手术严重并发症，成功率100.00%，95%可信区间为71.51%~100%，并且随访12个月，均无肺栓塞发生。但是楼新江[6]在行56例滤网保护下取栓的临床实践中发现无一例发生肺栓塞，13例在随访期内有髂静脉栓塞，但周边血流信号和侧肢开发，进一步溶栓治疗后好转，其中仅1例在术后3个月介入行髂总静脉支架成形治愈，应引以为训。故丁强[7]在他的文章中指出滤网为一异物，在操作时或者操作后均可能发生并发症，应严格掌握适应证。
2术后的护理
2.1术后的与饮食
2.1.1植入滤网术后根据麻醉的方式选择平卧时间，一般是给予局麻，平卧，不必去枕，股静脉穿刺点给予加压包扎，穿刺侧肢体伸直制动4~6h，以利于血管穿刺点收缩、闭合，保持血流通畅，防止血栓发生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空气波压治疗仪，每天2次，患肢进行间隙性气囊压迫，产生振动性的小腿充气来增加下肢静脉的血流速度，可使静脉完全排空、保护瓣膜功能。加快下肢的纤维蛋白的溶解。没有以上条件的话，自行下肢的主动被动床上运动，如足背屈、膝关节屈伸、抬腿等活动。
2.1.2饮食保持大便通畅，清淡饮食，补充蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有维生素K类的食物，如动物内脏、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒烟。
2.2压迫止血的方法和时间局部压迫穿刺点4~6h，宽胶带加压压迫，传统可用沙袋。必要时使用的压迫止血器，刘军翔[9]等人在试验中得到结论，压迫器的优势在于操作时间明显低于人压迫组和更换组的操作时间，也就是说医务人员可以从繁重的工作中解脱出来并且确保了压迫质量。李强[10]文章指出压迫器使用明显缩短了压迫止血时间及患者卧床时间，还可以减少术后并发症。各种侵入性的止血器使用要求过高，价格较贵，一次性使用不利于环保，普及使用还需要进行探讨。王云霞[11]在《下肢深静脉血栓滤网植入术后护理》中指出，穿刺处给予敷料包扎并且每日更换可以预防感染。
2.3抗凝药物的使用安全溶栓效果与发病时间密切相关，一般认为发病第7天血栓开始机化，一旦完全机化，溶栓药物则很难发挥效果，因此治疗时间越早越好[12]。王振全[13]的《经患肢注射尿激酶治疗急性深静脉血栓形成86例》文中指出，实验组患肢末梢使用输液泵持续溶栓药物治疗，药物可通过各交通支进入腘静脉以到达深静脉血栓部位，论文好网护理学论文增加了患肢深静脉腔内单位时间内的有效药物浓度，并且与血栓接触前不经过体循环和肺循环，减少药物在体内灭活及到达血栓前分解，血栓局部的有效浓度不至于降低，用量比全身用量小，对血液纤融影响小，溶栓效果优于上肢全身给药。患肢注射不建议使用留置针， 有研究表明，静脉炎下肢的发生率明显高于上肢，其可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，易形成血栓有关。但也有研究表明，远端(踝部、手背)发生静脉炎的几率明显高于近端(腕部、肘部以上)，可能与远端血液回流速度不如近端血液回流速度快有关。提高护士的穿刺技术，勿在同一部位反复穿刺，减少静脉内膜的损伤，减少患者的痛苦。治疗过程中运用低分子肝素钙(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加强抗生素与活血化瘀的药物治疗，口服华法林等。黄志玉[14]在《颈动脉支架置入术后并发症的护理》中通过数据表明，若穿刺点出血过多可减少抗凝药物，重新加压包扎，延长沙袋压迫时间。陈铖[1]在文章中指出，治疗上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脱落，治疗上矛盾重重，任何环节处理不当都可能造成致死性的严重后果，所以在护理工作中要观察好出血和出血倾向，及时提供凝血数值信息，在溶栓抗凝和止血之间寻求平衡，将相互影响控制到最低，提倡治疗安全和护理安全为第一。
3深静脉滤网术后的异常观察
3.1肺栓塞的观察肺栓塞是DVT形成最严重的并发症，一般在血栓形成1~2周发生。下肢骨折的患者久卧在床，创伤导致的深静脉血栓，考虑是骨折处制动固定，活动受限，骨折端局部淤血肿胀，骨折端压迫静脉、静脉壁损伤等多因素影响，引起血液高凝状态。护理过程中要告知患者应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩挤压或热敷患肢。保持大便通畅，避免屏气用力的动作，防止血栓脱落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的症状时，必须密切观察生命体征和氧饱和度，若突然出现胸闷、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧饱和下降等肺栓塞的表现，应及时给患者高流量吸氧，并立即报告医生，协助医生进行抢救治疗。
3.2出血观察有无出血和出血倾向，特别警惕胃肠道和颅内出血。李敏[15]在收集的数据中提到78例的下肢深静脉血栓滤网术后的患者有6例发生出血，占到总数的7.69%，立即给予止血，调整抗凝药物的剂量，复查凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，2天后出血停止，表现为无牙龈出血或穿刺点出血。有穿刺点出血，可压迫止血。观察有无肉眼血尿及镜下血尿，有无腹痛、黑便等情况。严重大出血应终止溶栓、输血或血浆。待凝血功能恢复正常方可再次行骨科手术。
3.3血栓形成后综合征在溶栓治疗期间要密切观察患者的肿胀、疼痛程度，包括肤色，皮纹皱着，皮肤温度、足背动脉搏动情况。但要与骨折手术后患肢的肿胀予以区分。每天3次测量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周径，并做记录，论文好网护理学论文抬高患肢20°~30°,以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。李敏[15]发现血栓形成后综合征发生在术后半月至数年，表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳、静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维化，重者局部溃疡，影响生活质量。笔者还观察到10例发生症状的患者不同程度地未按照医嘱穿弹力袜，口服溶栓药物。笔者认为，做好出院宣教和患者的医从性非常重要。
3.4再栓塞下腔静脉滤器阻塞被认为是下腔静脉滤网植入术的一种并发症。但作为滤过作用，目的是捕捉飘向肺动脉的栓子，以防止发生更严重的并发症。因此，过滤器表明上阻塞是不好的，但是达到了作为滤器的目的，部分阻塞无临床意义，完全阻塞可出现下腔静脉综合征。术后其他部位栓塞，陈铖[16]在文章中表明6例植入下腔静脉滤网的患者其中有1例出院后发生其他部位的再栓塞，是因为没有坚持服药而造成。护士在术后和出院前指导正确用药、定期查血象和自我观察尤为重要。
4结论
经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。下肢骨折制动的特殊性增加了发病的机会。经统计，普外科手术术后DVT的发病率在19%左右，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%，可见发生率高，危险性大。笔者认为滤网植入的安全性已有成效，加上医技的支持、护理观察和宣教、病人的医从性，缺一不可。
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关键词：肝豆状核变性；临床观察；护理
【中图分类号】R742.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0412-01
肝豆状核变性（HLD），又称Wilson病，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。儿童、青少年期起病，也可有少数推迟至成年发病，欧美国家较为罕见，我国较多见。临床多表现为精神症状、肝功能损害、肝硬化及角膜色素环（K-F环）等。
1资料与方法
1.1一般资料 我院于2012年6月到2013年9月收治的患者28例，男17例，女11例。年龄最小21岁，最大35岁，平均年龄22岁。诊断符合肝豆状核变性诊断标准。
1.2方法和结果 按照《肝豆状核变性治疗指南》，28例病人均给予青霉胺驱铜及使用硫酸锌等促进铜排泄的药物治疗，通过给予低酮饮食，用药物增加酮的排泄和减少酮的吸收，并且进行系统的临床护理。全部患者均好转出院
2护理
2.1一般护理 选择安静、整洁的病室。病室内、走廊及卫生间设置扶手，方便患者扶住行走；病室地面清洁、平坦；日常生活用品放置在患者触手可及的位置；患者下床活动时，专人陪伴，确保患者安全。疾病早期，未影响患者正常生活，如患者正在上学，应指导家属及学校相互沟通，随时监测患者生活状态及是否出现病情变化[1]。出现严重肝功能损害表现时，指导患者卧床休息，选择舒适、安静的病房。出现神经及精神症状时，应专人护理，佩戴腕带，必要时在家属的同意下使用约束带，保证患者安全，满足患者生活需要。告知患者及家属饮食治疗的原则与意义，指导患者避免食用含铜量多的食物。低铜、高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食。限制摄入可以减少铜在肝脏中的沉积，减慢和减轻肝细胞的损害程度。避免食用含铜多的食物：如豌豆、蚕豆、玉米、坚果类、蕈类、软体动物类（鱿鱼、牡蛎、乌贼）、贝壳类、螺类、甲壳类动物、各种动物的肝和血，巧克力、可可等。避免使用铜制食具和炊具。
2.2病情观察护理 监测患者尿铜及血清电解质的变化，如有异常，及时通知医生，遵照医嘱给予对症处置。监测患者是否出现肝损害表现，如黄疸、肝脾增大、腹水甚至意识障碍；是否有眼部变化，如K-F环（铜在角膜弹力层沉积产生的角膜色素环）。观察患者是否出现牙龈出血、皮下出血甚至鼻腔及消化道出血等，如出现病情变化，及时通知医生[2]。患者多是青少年起病，病因多为遗传，因此可能在一个家族中会有多人患病，患者容易产生很大压力，出现自卑心理，与人沟通减少等。护士应担当倾听者的角色，耐心听取患者的倾诉，同时在此过程中，了解患者的心理变化，发现患者的心理问题，给予有针对性的心理支持。向患者讲解疾病相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.3用药指导 指导患者及家属遵医嘱服药，并告知药物不良反应与服药注意事项。服用D-青霉胺治疗前要做青霉素皮试，皮肤阴性者方可使用。当出现发热、皮疹、血白细胞减少等过敏反应时，告诉医师暂时停药；少数患者服药早期可出现症状加重，尤其是神经系统症状，继续服药可逐渐改善。D-青霉胺常见的不良反应为：胃肠道反应，如恶心、呕吐、上腹不适，皮肤变脆易损伤；长期服用可出现自身免疫性疾病，如肾病、溶血性贫血、再生障碍性贫血等；宜同时补充维生素B6，避免并发视神经炎。使用二巯丙醇治疗时，易导致局部疼痛、硬结或脓肿，应注意深部肌内注射。
2.4晚期患者的生活护理 多巡视患者，主动了解患者的需要，协助做好日常生活护理。对于肢体抖动厉害，步行不稳或精神智能障碍者，要加强防护，确保安全。避免单独行走或外出，防止烫伤、跌伤或走失。协助进食、洗漱、大小便料理、口腔、皮肤护理以及个人修饰。
2.5社会指导 协助病人获得社会支持：护理人员应帮助病人认清现有的人际资源，并扩大其社会交往的范围，使病人的情绪需求获得更多的满足机会，同时协助病人及家庭维持正常的角色行为。家庭是病人最主要的社会支持系统，它既可以帮助病人缓解压力，也可能是造成或加重病人压力的根源。护理人员应协助分析病人可能的家庭困扰，确认正向的人际关系，并对存在的困扰进行分析，寻求解决方法，如家庭治疗或夫妻治疗等。还可鼓励病人发展新的社会支持系统，如加入群体互助团体、成人教育班、社区活动或特殊的兴趣团体等，以便让病人发现别人有和自己同样的问题，而减少寂寞及孤独感，并增加情绪上的支持。根据病人的特点，进行个体化的健康教育，并根据病人的知识领域而逐渐给予更多的信息，以提高病人及家属对疾病的认识和可能的预后，消除焦虑、紧张、抑郁心境或担心。协助病人了解身心健康与生活事件、个性特点、应对方式及社会家庭环境之问的关系，为防止疾病复发做好心理准备。同时，应指导家属配合治疗护理，做好病人出院后的家庭治疗护理，防止复发。家庭功能护理：应着重消除家庭应激源，改善不良的家庭关系，化解家庭矛盾[3]。但要注意的是，必须在充分实施上述各项护理措施的基础上方可进行家庭功能护理，目的是保证有一个较为持久的良好预后。
3讨论
限制铜的摄入，给予低铜饮食和避免使用含铜的餐具和炊具，避免使用含铜药物。按医嘱长期不间断正确服药，并定期检测尿铜和化验肝、肾功能。保持平衡心态，避免焦虑、悲观等不良心理；生活有规律，坚持适量运动和锻炼。注意安全，防止受伤和走失。
参考文献
[1] 王共强，孙权，韩咏竹.肝豆状核变性患者心理健康状况与社会支持的相关研究.安徽医学，2009.12（30）：1429-1431.
关键词：CGFNS资格考试，以患者为中心，跨文化交际
一、关于CGFNS和CGFNS资格考试
CGFNS全称为Commission onGraduates of Foreign Nursing Schools，即国外护士学校毕业生委员会，是设立于美国宾夕法尼亚州费城的一个私立的非营利性机构。该委员会是在美国劳工部和卫生教育与福利部的要求下，由美国护士协会和全国护理联合会于1977年成立的.其工作任务是对国际上具有护士教育背景的毕业生进行资格审核，以确保合格的人选在美国通过注册护士执照考试（NCLEX– RN）后从事护士职业。目前，CGFNS在全世界40多个国家和地区设立了400多个考试中心，在我国香港特别行政区和台湾省也设有考点。大陆地区在北京、上海、广州、成都均设立了考试中心。最新网上考试将于2011年3月首次进行，400多个考点的应试者在3月，7月，9月及12月五天之内的任何一天进行网考论文格式，在一年之内有两次机会可以参加考试。
CGFNS资格考试应试者应具备下列条件:具有高中毕业证书；具有国家承认的2年以上的护校学历；具有成人护理（内科和外科护理），母婴护理，儿童护理，和精神健康护理等临床理论及实习经历。CGFNS资格考试内容一般整合为4大类10小类, 其所占比重分别是：
(1) 安全有效的护理环境(Safety effective care environment) (12－24%)，包括护理管理和安全及感染控制。
(2) 人体的生长发育与健康保健(Health promotion and maintenance) (12－24%)，包括生长发育和疾病的早期预防及诊断。
(3) 社会心理完整(Psychosocialintegrity) (10－22%)，包括应对及调节和心理调节。
(4) 生理完整(Physiologicalintegrity ) (31－55%)，包括基础护理和舒适、潜在危险的降低、药理学及肠外治疗和生理调节。
二、CGFNS资格考试特点
通过对比分析CGFNS资格考试试题（以下简称CG考试）和中国护士资格考试试题（以下简称中国考试），CGFNS考试特点可归纳如下:
（一）CG考试侧重对以患者为中心的整体护理模式的考查；而中国考试则侧重以疾病为中心的传统护理模式的考查。
所谓整体护理模式是以病人为中心的护理模式。其核心就是以病人为中心，以护理程序为框架，为病人提供全面的整体的身心的高质量的护理[1]。CG考试主语大多为患者或者护士，体现了以人为本、以病人为中心的整体护理理念。而中国考试主语大多为疾病，考查的是疾病的客观知识。比较下列两例：
① CG考试：A patient who has cirrhosis of theliver has been treated for hepatic encephalopathy. Which of these menu choices,if selected by the patient, would indicate an understanding of foods thatare low in protein?
A. Fruit and cheese platter
B. Tuna fish and tomato sandwich
C. Vegetable soup and tossed green salad
D. Meat loaf with rice.
② 中国考试：肝硬化最严重的并发症是：
A. 上消化道出血
B. 肝性脑病
C．自发性腹膜炎
D．肝肾综合征
E．肝肺综合征
(二) CG考试注重结合临床实际，将理论与实践结合起来，测试考生对知识的理解和应用的能力；而中国考试更加注重理论考核，尤其考查学生对单个知识的记忆能力。
下列两例试题均是测试应试者是否知晓心衰病人的诊断依据或者临床表现，CG的选项是病人的主观陈述，而中国考试则是疾病的客观表达。应试者只需要单纯记忆单个知识点便可以在中国考试中选出正确答案，但要在CG考试中选出答案，则需要开动脑筋，将所学知识用于放在一定语境中理解才有可能。
① CG考试：Which of thefollowing statements, if made by a patient who is suspected of havingcongestive heart disease, would support the diagnosis?
A. “I sleep using two pillows.”
B. “My weight has gone down.”
C. “My ears have a ringing sensation.”
D. “I am not able to tolerate heat.”
② 中国考试：心力衰竭的基本临床表现之一是：
A．体重减轻
B．耳鸣
C．发热
D．端坐呼吸
(三) CG考试注重考查美国海外护士的跨文化交际能力；而中国考试并未涉及文化方面的内容。
根据Chastain对文化的界定论文格式，广义内容包括风俗习惯、生活方式、风土人情、饮食文化、大众体育、流行音乐、习语、幽默、笑话、教育、大众电影、体态语、节假日、信仰等社会文化或语言现象；狭义内容包括文学、历史、政治、地理、经济、建筑、艺术、科技、宗教、哲学等文化现象[2]。美国是一个典型“大熔炉”，各个不同的民族种族在美国这个大熔炉中进行重新熔化和锻造，形成了一个具有多民族多种族多文化的新兴国家。美国多文化的典型特征决定了美国护士必须了解知晓各个不同民族种族的不同文化，才能护理不同民族种族的病人。而中国虽是一个以汉族为主的多民族国家，但90%以上的中国人都是汉族，因此在中国考试并未特别列出文化考题对学生进行考查。例如：
CG考试：Which of the following questions would be essential in a culturalassessment of a patient?
A.How many times haveyou been married?
B.At what times do youtake your medicines?
C.Do you have anysiblings?
D.Are there foods thatyou cannot eat together?
三、CGFNS资格考试应试策略
根据CGFNS的以上特点，其应试策略可归纳如下：
(一) 鉴于CG考试侧重对以患者为中心的整体护理模式的考察，中国应试者准备CG考试时务必要以人为本，以患者为中心，一切从患者的角度出发考虑问题，而扬弃以疾病为中心，一切从疾病的角度出发考虑问题的传统观念。如上述CG的第一个特点中的题例。问题：肝硬化病人选择的下列哪种食物是低蛋白食物？应试者不仅要知道患者应该吃那种类型的食物，更要具体了解应该吃哪些食物。护士应时刻以患者为中心，应该方便患者，将详细信息告知病人。
(二)CG考试临床应用性强，注重将理论和实践进行结合，中国应试者擅长知识的记忆，但并不常进行理论结合实际的分析锻炼，这给做题时带来较大的困难。在应试准备时，中国护士应切实将理论和实践结合起来，注重分析和理解能力的培养。如上述CG的第二个特点中的题例论文格式，问题：下列哪项病人陈述可以支持充血性心力衰竭的诊断，其答案全部为病人主观陈述，应试者不仅应知道心衰的诊断依据，更应该明白患者会如何陈述自己的疾病症状以支撑其诊断依据。
(三) CG考试注重对文化的考查，中美护理文化的差异，让中国护士产生困惑。因此，应多阅读美国原版教材或复习资料，在学习英语语言、护理专业知识的同时，注意对美国文化知识的了解。上述CG的第三个特点中的题例就涉及到护理中的文化评估，问题：下列哪项是文化评估的基本内容？如果应试者不知道饮食是文化的一种，很有可能就选不出正确答案，导致失分。
参考文献
[1].外国护理学校毕业生委员会，美国CGFNS护士贷格考试指南：第5版[M]．高等教育出版社。2003：l-5。
[2].侯建军，文化与中西文化差异比较，商场现代化，2007年7月（中旬刊）总第509期
历时一个月的见习已经结束,坎坷而温馨的医院生存之旅业已过了大半,感慨颇深。
暑假之始，怀着激动又憧憬的心情，我们驾车一大早就到了聊城第二人民医院，学校的老师站在医院门口代表全院在迎接我们，从他们亲切的问候和热切的举动中，我们摒弃了多日来的揣测及不安。由于行李很多，又拾掇了好长时间，劳累了一天的我们也感觉又饿又疲惫，但因为聊城二院给我们的第一印象是亲切的，让远离母校的我们心里有了安慰。我们也暗下决心，一定要在这好好的实习，与医院融为一体，不辜负老师们对我们的期望。
接下来的几天，是科教科的杨老师按照我们的需要和上岗要求安排统一培训，由院各科室主亲自指导，让我们了解了一些医院生存基本常识，包括：一、医院概况简介。二、学生管理的有关规定。三、治安管理的一般常识。四、医德医风教育。五、有关仪器的使用知识的讲解。六、院内感染的讲座。其间由韩海林主任带领参观影像中心,参观磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光机、腹部彩超、心脏彩超、全身彩超、全自动生化分析仪等精良进口设备,聆听各科室老师对仪器&操作&检测&判断等的讲解.其中对磁共振肿瘤与放疗螺旋ct介入治疗核医学等科室印象深刻.
正式进入医院工作的第一周是到科教科，以前是作为学生被动的接受医院的管理，现在是积极主动地参与医院管理工作，了解医院科研、教学等方面活动,主要参与医院医生继续教育考核的相关工作,落实论文及成果报告的真实性,此外,还帮助整理实习生培训及资料整理工作,学习了部分硕士生毕业论文，同时，侧面的熟悉了各部门的分布人员素质，
经过半月的医院生活，我对医院的情况有了初步的了解，并且学到了好多新的知识。首先，杨主任给我们讲了医院的发展历史及规模，让我了解到我们医院是有着悠久历史和光荣背景，以及发展潜力。同时，各科室代教老师在教学管理方面对我们也作了严格的管理规定，让我们一开始就树立严谨的作风和认真的工作态度，形成我们固定的思维方式，为将来参加工作打好基础，医院的警务力量也让我们在充实的工作中有了安全感。在此对警务人员为我们做出的工作而表示感谢，因为他们是我们医院实行正常而稳定的工作秩序的保证。医德医风教育让我切实感觉到了作为一名医务工作者的神圣和务实性，我们必须树立好自己的形象，做事坚持原则，才能更好地维护"白衣天使"的神圣职权，才能得到病人及同事的尊重。其次，关于临床上具体工作，如书写医疗文书，护理知识和院内感染的讲座，让原本只具备理论知识的我们认识到了临床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理论知识是不行的。最后，对正确的处理医患关系的问题上我们有了感性的认识，培养了人文关怀精神，患者来到医院本来就有一定的焦虑，医生应当在诊疗救治患者疾病的同时注意沟通，避免因相互了解不充分而导致医疗纠纷及医疗事故的发生
接下来的两周是分诊，到各个门诊科见习。内科拥有很多分支，更以呼吸、消化、内分泌系统为主，常见的病种有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神内心内为特色科室，医师水平较高。初入此科，有点丈二和尚摸不着头脑的感觉，但在代教老师地指导下，了解了每天工作日程：基本诊断方式等。在每个科室我都学习到了很多不同的知识，很多事书本上没有的经验和技巧，代教老师都和蔼可亲，耐心、细心、专心的教给我各项操作的注意事项和应掌握的内容，在这半年中，使我从一个完全不懂医务社工的学生，直到变成一个可以独立面对病人与家属以及了解如何连结其他资源的「半个实务工作者，心中确实有点成就感。
其间，我也去了急诊科，心血管内科，血液内分泌科，妇产科。印象较深的是在妇产见习时，有人要药流问怎么用药，老师当时很忙就说你去问那个同学，然后就对我说“同学，给她解释下。”我就以为根据说明书说就可以，然后就那么说了，就是第一天早晨米非司酮首次两片，晚上一片，第二天bid，第三天，配伍米索前列醇tid。其实用法不是这样的，按照我们课本上是：米非司酮bid*3d,第四天然后配伍米索前列醇tid.这样就可保证90-95%的成功率了。后来是被老师纠正的，印象太深刻了。同时也得到一个教训：不能想当然回答问题。
接下来的几天，是科教科的XX老师按照我们的需要和上岗要求安排统一培训，由院各科室主亲自指导，让我们了解了一些医院生存基本常识，包括：一、医院概况简介。二、学生管理的有关规定。三、治安管理的一般常识。四、医德医风教育。五、有关仪器的使用知识的讲解。六、院内感染的讲座。其间由XX主任带领参观影像中心,参观磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光机、腹部彩超、心脏彩超、全身彩超、全自动生化分析仪等精良进口设备,聆听各科室老师对仪器&操作&检测&判断等的讲解.其中对磁共振肿瘤与放疗螺旋ct介入治疗核医学等科室印象深刻.
正式进入医院工作的第一周是到科教科，以前是作为学生被动的接受医院的管理，现在是积极主动地参与医院管理工作，了解医院科研、教学等方面活动,主要参与医院医生继续教育考核的相关工作,落实论文及成果报告的真实性,此外,还帮助整理实习生培训及资料整理工作,学习了部分硕士生毕业论文，同时，侧面的熟悉了各部门的分布人员素质，
经过半月的医院生活，我对医院的情况有了初步的了解，并且学到了好多新的知识。首先，杨主任给我们讲了医院的发展历史及规模，让我了解到我们医院是有着悠久历史和光荣背景，以及发展潜力。同时，各科室代教老师在教学管理方面对我们也作了严格的管理规定，让我们一开始就树立严谨的作风和认真的工作态度，形成我们固定的思维方式，为将来参加工作打好基础，医院的警务力量也让我们在充实的工作中有了安全感。在此对警务人员为我们做出的工作而表示感谢，因为他们是我们医院实行正常而稳定的工作秩序的保证。医德医风教育让我切实感觉到了作为一名医务工作者的神圣和务实性，我们必须树立好自己的形象，做事坚持原则，才能更好地维护白衣天使的神圣职权，才能得到病人及同事的尊重。其次，关于临床上具体工作，如书写医疗文书，护理知识和院内感染的讲座，让原本只具备理论知识的我们认识到了临床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理论知识是不行的。最后，对正确的处理医患关系的问题上我们有了感性的认识，培养了人文关怀精神，患者来到医院本来就有一定的焦虑，医生应当在诊疗救治患者疾病的同时注意沟通，避免因相互了解不充分而导致医疗纠纷及医疗事故的发生接下来的两周是分诊，到各个门诊科见习。内科拥有很多分支，更以呼吸、消化、内分泌系统为主，常见的病种有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神内心内为特色科室，医师水平较高。初入此科，有点丈二和尚摸不着头脑的感觉，但在代教老师地指导下，了解了每天工作日程：基本诊断方式等。在每个科室我都学习到了很多不同的知识，很多事书本上没有的经验和技巧，代教老师都和蔼可亲，耐心、细心、专心的教给我各项操作的注意事项和应掌握的内容，在这半年中，使我从一个完全不懂医务社工的学生，直到变成一个可以独立面对病人与家属以及了解如何连结其他资源的「半个实务工作者，心中确实有点成就感。
其间，我也去了急诊科，心血管内科，血液内分泌科，妇产科。印象较深的是在妇产见习时，有人要药流问怎么用药，老师当时很忙就说你去问那个同学，然后就对我说“同学，给她解释下。”我就以为根据说明书说就可以，然后就那么说了，就是第一天早晨米非司酮首次两片，晚上一片，第二天bid，第三天，配伍米索前列醇tid。其实用法不是这样的，按照我们课本上是：米非司酮bid*3d,第四天然后配伍米索前列醇tid.这样就可保证90-95%的成功率了。后来是被老师纠正的，印象太深刻了。同时也得到一个教训：不能想当然回答问题。
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