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【关键词】复方青黛片;全反式维甲酸;联合化疗;急性早幼粒细胞白血病
【中图分类号】R733.71【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0047-02
急性早幼粒细胞白血病（APL）是具有生物学和临床特点的一种特殊类型白血病，APL是起源于造血干细胞的克隆性疾病，其有特性染色体异位，即t（15，17）、（q22，q21）,融合基因为PML－RARa。表现为骨髓中异常的早幼粒细胞大量增生≥30%（非红系细胞中），使正常细胞造血受抑制，并可造成器官和组织的浸润。其临床特点，除有发热、贫血、浸润等急性白血病的症状外，常伴凝血功能障碍，表现为弥散性血管内凝血（DIC）,预后凶险。近年来应用联合化疗、全反式维甲酸和砷剂治疗APL已取得巨大成功，现就我院自1984年1月－2010年12月收治的170例APL以联合化疗、全反式维甲酸和复方青黛片分别治疗，取得不同结果，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料：170例患者均来自我院1984年1月至2010年12月门诊和住院病人。其中男96例，女84例，年龄8－58岁，中位年龄29.4岁。诊断及疗效标准参考张之南主编《血液病诊断及疗效标准》。三组在一般资料、临床特征、治疗前实验室检查等方面指标差异无显著性。
1.2 治疗方法:分为诱导缓解（CR前）和巩固维持治疗（CR后）两个阶段。
1.2.1 诱导缓解：包括化疗组（HOAP方案化疗一周）30例，维甲酸组（40－60mg/d，直至缓解）100例，复方青黛片组（初服量15片/d，一周后增至30片/d，直至缓解）70例。
1.2.2 巩固维持治疗：在获得完全缓解后，化疗组予DA、HA、EA和MA等方案化疗，按第一年1次/1月，第二年1次/2月，第三年1次/3月方法，直至复发。维甲酸组予化疗与维甲酸交替序贯治疗，采用（国内常用的方案与剂量）DA、HA、EA和MA与维甲酸交替序贯治疗，化疗间歇期第一年为1－1.5月，第二年2－3月，第三年为6月，直至复发。复方青黛片组予化疗与复方青黛片交替治疗，采用患者完全缓解后即用化疗（DA、HA、EA或MA）巩固治疗，化疗间歇1月后，应用复方青黛片30片/日，连服30天，再间歇1月后给予化疗，此后继续交替治疗，间歇期第一年为1－1.5月，第二年2－3月，第三年为6月，直至复发。
1.2.3 中枢神经系统白血病预防：完全缓解后每月给予氨甲喋呤10mg＋地塞米松5mg鞘内注射1次，共6－8次。
1.2.4 对症治疗：酌情给予抗感染及止血治疗；确诊弥散性血管内凝血（DIC）者，配合小剂量肝素治疗，输注血小板及血浆。
2 结果
2.1 急性白血病完全缓解率：见表1。
表1 采用不同诱导缓解治疗方法的缓解情况
注：维甲酸治疗组中包括化疗未缓解及缓解后予化疗巩固治疗复发12例，治疗后缓解7例；复方青黛片组中包括维甲酸治疗未缓解或缓解后复发病历8例，治疗后缓解6例。
2.2 缓解期与生存期：化疗组17例完全缓解患者，采用联合化疗巩固维持治疗，中位CR期为12个月（3月－38月），目前无存活病例，生存期>1年者8例，>2年者5例，>3年者1例。维甲酸组79例完全缓解患者，采用维甲酸与化疗交替序贯巩固维持治疗，中位CR期为36个月（8月－108月），生存期>1年66例，>2年者55例，>3年者49例。目前仍有16例存活。复方青黛片组65例完全缓解患者，采用化疗与复方青黛片交替巩固维持治疗，中位CR期为32个月（2月－76月），生存期>1年62例，>2年者59例，>3年者49例。目前仍有12例存活。
2.3 对化疗未缓解及缓解后予化疗巩固治疗复发12例，予维甲酸诱导治疗后缓解7例（58%）；对维甲酸治疗未缓解或缓解后复发病历8例，予复方青黛片治疗后缓解6例（75%）。
2.4 毒副作用：见表2。复方青黛片组在诱导治疗过程中早期出现轻度胃肠道反应，以纳差，腹胀为主，轻度肝肾功能异常，予对症治疗后好转，均未影响治疗。该组院内感染的发生率12.8%，明显低于化疗组（73.3%）及维甲酸组（30.0%），该组在治疗期间DIC发生率7.1%，明显低于化疗组（90.0%）及维甲酸组（15.0%），治疗期间无骨髓抑制，且不会发生高白细胞综合征。长期应用患者可有颜面及下肢水肿及皮肤色素沉着。维甲酸在诱导治疗过程中的维甲酸综合征和白细胞增多症发生率高分别为15.2%和81.3%，且为诱导初期死亡的主要因素。联合化疗组在诱导治疗过程中的弥散性血管内凝血（DIC）（90%）及化疗后骨髓抑制期易致感染为化疗后死亡的主要因素。这些严重毒副作用在复方青黛片治疗组均未见到。
表2 采用不同诱导缓解治疗方法的毒副作用（%）
3 讨论
既往认为急性早幼粒细胞白血病缓解率低，易复发，弥散性血管内凝血发生率高，起病凶险。在急性早幼粒细胞白血病治疗过程中经历联合化疗，全反式维甲酸及砷剂诱导分化3个阶段。联合化疗使该病的缓解率明显提高，但在诱导缓解过程中易出现DIC及严重的骨髓抑制，而并发广泛性出血及败血症导致患者死亡，且患者长期生存率仍低[1]。全反式维甲酸在诱导缓解该病中取得很高的缓解率，且治疗过程中原有DIC的患者减轻而恢复，无DIC的患者则减少甚至不发生DIC，在国际上已得到认可[2]。但维甲酸治疗相关毒副作用较大，主要是诱导治疗过程中的维甲酸综合征和白细胞增多症发生率高，且为诱导初期死亡的主要因素[3,4]。本组结果显示维甲酸综合征和白细胞增多症发生率分别为15.2%和81.3%，亦得到证实。复方青黛片是一种复方制剂，主要有青黛、太子参、党参、雄黄、青黛等中药组成，关键药物是雄黄，主要成分二硫化二砷，具有诱导白血病细胞NH4及HL－60细胞的凋亡作用，加用青黛使作用加强，具有高缓解率，低毒性等优点[5,6]。大量研究表明，其疗效优于化疗及全反式维甲酸，并且对复发及难治耐药的急性早幼粒细胞白血病仍有较高的缓解率[7]。
我们就急性早幼粒细胞白血病三种治疗方法进行疗效观察及对比研究，大量结果显示：复方青黛片治疗组的完全缓解率优于联合化疗及维甲酸治疗组，分别为93%,56.6%和79%；复方青黛片治疗组与维甲酸治疗组在缓解期及生存期无统计学差异；对维甲酸治疗未缓解或缓解后复发病历8例，予复方青黛片治疗后缓解6例（75%），说明二者之间无交叉耐药性。复方青黛片治疗组治疗过程中毒副作用轻微且大多均为可逆性。
综上所述，复方青黛片与维甲酸在治疗急性早幼粒细胞白血病过程中与联合化疗相比均有可靠的临床疗效，但复方青黛片治疗组有更高的缓解率，且对复发病例疗效肯定，临床缓解期及生存期均不低于维甲酸治疗组，采用复方青黛片与化疗交替维持治疗，可以减少化疗次数及化疗的毒副作用。维甲酸诱导治疗过程中的维甲酸综合征和白细胞增多症发生率高，且对维甲酸耐药的病例无效。可以看出，中药复方青黛片为目前治疗APL较合理而有效的治疗方法，值得临床推广。
参考文献
[1] 陆道培.白血病治疗学.北京科技出版社.1992:152-169
[2] 乔振华.关于急性早幼粒细胞白血病治疗策略的几点看法.中华全科医师杂志.2005;1：38-39
[3] Fenaux P, Castaigne S, Dombret H, Archimbaud E, Duarte M, Morel P, Lamy T, Tilly H, Guerci A, Maloisel F, et al. All-transretinoic acid followed by intensive chemotherapy gives a high complete remission rate and may prolong remissions in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: a pilot study on 26 cases.Blood. 1992 Nov 1;80（9）:2176-81
[4] 孙关林.关于完善维甲酸诱导分化治疗白血病疗法的几点意见.新医学，1996.27:566-567
[5] 白月辉，黄世林. 雄黄对NB4及HL-60细胞的促凋亡作用. 中华血液学杂志. 1998；19（9）:477-480
急性早幼粒细胞性白血病（APL）是起病凶险部分患者可以治愈的一种白血病亚型，全反氏维甲酸（ATRA）或三氧化二砷（As2O3）的临床应用，使APL患者的早期死亡率明显降低，完全缓解率（CR）显著提高。大宗病例的研究结果显示ATRA合用或不合用化疗的CR率已高达92％～95％。五年存活率已达60％～70％。但以上治疗方案都未能根除APL白血病细胞克隆，仍有60％左右患者最终复发。如何发挥现有药物的作用，提高缓解率和长期生存率，是医务人员关注的问题。2002年以来，我们采取ATRA、联合As2O3及联合细胞毒药物治疗APL12例，取得了良好的效果，现报告如下：
1 病例与方法
①病例资料 我院自2002年4月～2006年4月收治初发APL患者12例，全部符合FAB协作组急性白血病APL的诊断；均经骨髓穿刺确诊。其中男8例，女4例，年龄12～60岁，平均36岁。
②方法 所有患者一经确诊即给予ATRA25mg～40mg•m-2•d-1口服直至CR。开始治疗时注意有无凝血功能异常，及时监测凝血指标并给予相应处理，每1～3天复查血常规，观察患者有无ATRA相关反应，每周复查肝、肾功能。治疗过程中若凝血功能正常，外周血白细胞＞10×109/L加用羟基脲1～3g/d口服或标准DA（柔红霉素40～60mg/d，阿糖胞苷150～200mg/d）方案或HA（高三尖杉酯碱2mg/d，阿糖胞苷100mg/d）方案联合化疗，白细胞＜4.0×109/L时停化疗。CR后DA（柔红霉素、阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌、阿糖胞苷）、AA（阿克拉霉素、阿糖胞苷）、EA（足叶乙甙、阿糖胞苷）、HA（三尖杉酯碱、阿糖胞苷、）、HD/ID-Ara―C等方案序贯化疗。第1年每月化疗一次，第2年每2个月化疗一次。第3年每3个月化疗一次，第1~3年每个病人用2~3个疗程三氧化二砷（AS2O3）10mg/d，15~28天，化疗间歇期加用ATRA20~40mg/d，分次口服，每次服用7~15天。CR后所有患者间断进行鞘内注射（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松）6~8次，预防中枢神经系统白血病（CNSL），如果合并CNSL每周2~3次鞘内注射，直至脑脊液正常后再巩固6~8次。
2 结果
① 疗效
2例患者在入院后的第2天因颅内出血抢救无效死亡，其余9例患者均获得CR，CR率91.6%，获得CR的时间21~28天。
② 白细胞变化
8例患者初治时WBC＜10×109/L，其中6例（75%）患者在治疗过程中出现白细胞升高至25×109/L，最高达98×109/L，白细胞开始增高的时间为治疗第3~8天，达到高峰的时间为治疗第5~15天，使用羟基脲或联合化疗白细胞降至正常的时间为3~10天。
③ 不良反应
12例患者出现不同程度的口鼻干燥和头痛、发热等症状，对症处理后减轻，1例出现严重的阴囊溃疡并结痂，停药后恢复。1例出现维甲酸综合征，给地塞米松后能耐受继续服用至缓解。
④ 出凝血变化
9例（75%）患者初发时伴有凝血功能异常及明显出血倾向，表现为PT、APTT、TT延长，3P试验阳性，Fg减少，阴道、皮肤黏膜及眼底出血，均在治疗1周内恢复正常。其中1例治疗第9天合并颅内多发血肿，5次出现脑疝抢救成功存活至今。
3 讨论
自从1986年及1992年我国先后应用ATRA和AS2O3 治疗APL以来，APL的完全缓解率（CR）率已达85~90%。研究结果显示5年生存率可达70%左右。动物实验证明ATRA和砷剂联合应用可以根除白血病细胞克隆。二者联合应用对ATRA耐药患者的疗效比单用要好。
ATRA治疗APL可获得80~90%的完全缓解率。其主要作用机制是引起PML/RARα融合蛋白降解，诱导细胞分化。与细胞毒药物相比，ATRA能改善APL患者的凝血障碍而不引起骨髓抑制。但ATRA可能引起药物相关综合征，单用ATRA进行维持治疗常常引起APL复发，长期生存率不理想。AS2O3治疗APL，CR率87.9%，3年复发率为26.7%，5年生存率90%，7年生存率70%。研究证明AS2O3治疗机制是诱导APL 细胞分化、凋亡及杀灭，抑制白血病细胞增生等综合作用。研究还证明AS2O3不但能诱导初治APL取得CR，同时也可诱导经细胞毒药物、ATRA等治疗后复发的患者，且可达90%左右的CR率。这种作用对APL有重要意义，并且为两种药物联合应用提供了基础。
多种药物联合应用能否获得既能提高疗效又能降低毒性的作用，国内专家认为对于初治的APL ，无论是应用AS2O3还是ATRA或加化疗，作为诱导及巩固治疗都有长期存活的可能。AS2O3与ATRA无交叉耐药性，因此初治时选用AS2O3或ATRA加化疗诱导和巩固治疗，等复发或产生耐药性时，再用ATRA加化疗/或AS2O3，即可能获得两倍的长期生存或治愈。文献报道在缓解后治疗中是否加用AS2O3，则对远期预后有明显差异；加用组3年、5年CCR分别为69.2%和50.0%，明显好于不加AS2O3组，并可使单类药物的用量明显减少，降低了各类药物的副作用。国内部分专家不主张在诱导期间联合应用ATRA和AS2O3，但在缓解后的综合治疗中应及时使用AS2O3，与ATRA和化疗药物一起组成序贯交替方案，作为一个重要巩固治疗手段，有可能延长APL患者CR期，争取达到治愈。
参考文献
[1] 张之南，沈悌，主编.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学技术出版社.1998，174.
[2] 孙关林，黄水光，常晓芬.等.全反氏维甲酸治疗544例急性早幼粒细胞白血病的临床研究[J].中华血液学杂志，1992，12（2）：135～137.
【关键词】 急性白血病;早幼粒细胞;维甲酸;三氧化二砷;护理
急性早幼粒细胞白血病(APL)为急性白血病的一种特殊类型,占成人急性髓系白血病的10% ~15%,临床以严重出血为特征,曾是急性白血病最易致死亚型。自从1986年及1992年我国先后应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3)治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)以来,APL的完全缓解率(CR)已达85%~90%。观察了大量病例研究结果显示,ATRA合用或不合用化疗的CR率已高达92%~95%,5年存活率已达60%~70%[1]。但以上治疗方案都未能根除APL白血病细胞克隆。我科从2010年1月至2012年1月采用ATRA联合As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病24例,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 APL患者24例均为本科住院患者,经骨髓形态学及组织化学染色检查确诊,符合血液病诊断标准[2]。其中初治22例,复发2例;男14例,女10例;年龄16~60岁。所有患者按FAB分型均为M3a。发病时血常规:白细胞0.41~8.26×109/L,血红蛋白50~116 g/L,血小板7~76×109/L,骨髓异常早幼粒细胞比例0.58~0.96。6例患者合并凝血异常, 4例患者治疗前已有感染发热,所有患者治疗前无肝肾功能及心电图异常。
1.2 治疗方法 ATRA 25 mg/m2d分2~3次口服;As2O30·1%注射液10 ml加入0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注,维持3~4 h,同时应用保肝药,直至完全缓解。治疗过程中监测血常规及凝血指标,当白细胞>10×109/L时,加用柔红霉素30~40 mg/m2d连用3 d;血红蛋白
1.3 疗效判断标准 根据张之南主编《血液病诊断及疗效标准》进行评价[2]。
2 结果
2.1 疗效 24例患者22例获得CR,其中2例为经ATRA治疗后复发患者。1例于治疗第4天因脑出血死亡。22例患者获得完全缓解时间为23~33d,平均28.5d。
2.2 白细胞变化 18例(75%)在治疗中WBC升至10×109/L以上,最高达22.6×109/L。WBC开始增高的时间为第2~16天,平均10.2 d。加用化疗后WBC
2.3 不良反应 6例(25%)患者在治疗中出现肝功能异常,2例(8.3%)ALT高达423 U/L。出现肝功能异常的平均时间为治疗第13.2天(第6~18天)。ALT在As2O3减半量或停药并静脉滴注保肝药后多在1周内恢复正常。3例(12.5%)患者在口服ATRA 3 d后出现头痛。70%患者有口唇干燥,均无溃疡。消化道反应6例(25%)，1例(4.2%)死亡。
2.4 出、凝血改变 7例(29.1%)患者初发时伴有凝血功能异常,表现为PT、APTT、TT延长、D-二聚体(+)、FIB减少,均在治疗第1~7天(平均第5.6天)时恢复正常。2例(8.3%)出现牙龈渗血、皮肤大片瘀斑，经治疗后症状缓解。1例(4.2%)患者As2O3治疗1周内因血小板减少，头痛并发颅内出血死亡。
3 护理
3.1 心理护理 向患者讲解三氧化二砷治疗白血病的优点及可能出现毒性反应,指导患者学习防止毒副反应的方法和自我护理注意点,使患者有充分思想准备和心理调试能力,正确对待不适。让患者认识到化疗药物产生副作用同时,已对肿瘤细胞起到杀伤和抑制作用。使用鼓励性语言,以增强患者治疗信心,减少或消除恐惧心理。
关键词：高职教育；建筑工程施工技术；教学改革；学习主动性
中图分类号：G712文献标识码：A文章编号：1672-5727（2012）06-0034-02
《建筑工程施工技术》是建筑工程技术专业的一门核心专业课，其内容多、知识体系复杂、实践性强，涉及学生毕业后从事施工技术和组织管理工作的必备技能，在整个专业人才培养计划中具有举足轻重的地位。然而，在传统教学模式下，教学内容陈旧，方法单一，手段落后，实践性、综合性差，特别是对学生学习积极性的培养未予以重视。同时，部分教师未注重自身素质的提高，缺乏实践，往往照本宣科，严重影响了教学质量。因此，有必要进行教学改革，从注重培养学生学习积极性、提高教师自身专业素质入手，精心组织教学内容，利用多样化的教学方法和手段，革新考核方式，增加实践环节，注重培养学生分析问题、解决问题的能力，为学生毕业后从事建筑工程施工和管理工作奠定良好的基础。
增强自信，激发学生学习主动性
高职学生普遍缺乏学习兴趣，学习积极性不高，主观能动性不强。主要表现为：没有明确的学习目标和学习计划；学习行为具有较强的从众性与依附性；精神状态懒惰松懈；缺乏求知欲、上进心，感受不到学习压力和社会责任等等。究其原因，首先，是对学习主体转变的不适应；其次，是学习目标不明确，很多学生就读高职并不是因为自身渴望学习，而是无可奈何或出于应付家长的要求，他们对所学专业并没有太多了解，因此学习目标不够明确；再次，是对社会的认可度持一种怀疑心态，这种怀疑直接导致自信心不足，由此影响到学生学习的积极性。针对这些原因，高职院校应采取相应的措施。
加强鼓励，增强学生自信在新生刚入学时，要结合专业培养目标、教学计划及就业形势，针对社会和高职学生自己对高职院校的偏见，及时加强对高职学生的引导，使他们打消对就读学校和专业的种种疑虑和不满，尽快适应新的学习环境。同时，对于不同时期的学生，专业教师应始终注重学生自信心的培养，比如，在本课程开始及各关键施工工序的讲解中，笔者始终以实例为佐证，将自己的自信传递给学生。如在讲解建筑工程平法图集的时候，为提高学生的学生积极性，同时增强学生的自信心，可以毕业生的反馈信息为例：我校某毕业生刚走上工作岗位的时候，极度缺乏自信，因为同期进公司的若干人中只有他是高职生，其他都是本科生。然而，到工程现场不久，他的自信一下得到了恢复。首先，是结构图的识读。工程伊始，项目经理要求技术人员先看图纸，以备图纸会审，在此过程中，我校的毕业生在审图时，很快发现了若干问题，而其他的本科生连基本的图纸都看不懂，因为在本科院校中，平法图集基本是不讲授的，所以，本科生很难熟读结构施工图。因此，我校的毕业生立即为项目经理刮目相看。此后在工地上，本科生跟着大专生学习成了一道风景。其次，是工程质量事故分析处理。基础梁浇筑后不久，下了大雨，由于地下水位上升，土遇水膨胀，而基础梁砼未硬化，无抗弯能力，导致基础梁在上部产生裂缝。工程部例会的时候，我校毕业生分析出了原因并提出了相应的解决措施，使整个项目部成员为之动容。在这些事例中，高职学生有如此优秀表现，固然有其自身努力的结果，但更重要的是，他的这些知识点均是在学校课堂中获得的。
培养兴趣，激发学习主动性“兴趣是最好的老师”，学生有了兴趣，就不会感到学习是一种负担，就会主动去学。在新生入学后应统一对学生进行专业导学，使学生明确他们需要掌握哪些知识和技能，在校期间的基础课是什么，主干课是什么，专业技能课是什么，毕业之后可能胜任哪些工作岗位。这样，学生能很快地进行角色转换，对自己学习的方向有初步的认识。另外，可请专家举办讲座或座谈会，使学生了解自己所学的专业，激发学生学习专业课的兴趣。还可以请一些已就业的毕业生回校与在校生进行交流，将自己对社会压力和竞争的亲身体会告诉在校生，促使在校生产生危机意识，用压力督促学生端正学习态度，提高学习的积极性。最后，要搭建师生互动平台，健全定期师生座谈制度，使教师及时掌握学生动态，同时，使学生成为主体，成为主人，监督、参与整个教学的改革过程。
加强学习，努力提高教师专业素质
“要想给学生一杯水，教师必须要有一桶水”。因此，整个课程改革成败的保障在于教师自身专业素质的提高，相应的方法与途径有以下几方面。
树立强烈的责任心和积极的上进心一名合格的教师首先要有强烈的责任心。一个人的能力可以有差别，但基于态度的责任心是必须具备的，而且教师的认真负责会直接影响学生的日常行为方式和习惯。因此，在日常教学中，本专业教师要定期组织业务学习活动，教师聚在一起共同研讨本学科的教育教学活动，制定工作计划，进行集体备课，交流教学方法，彼此取长补短。
理论与实践并行，知识与技能并重结合《建筑工程施工技术》实践性强的特点，可通过校企合作，安排每一位专业教师定期下工地、去现场，由教学一面手，转变为一专多能的复合型教师，并努力成为既具有教师资格，又具有专业技术能力的“双师型”教师，具体目标是两年内人手一“册”（即注册建造师、注册结构工程师或注册造价师）。
积极参与项目，提高科研能力通过参加科学研究，能够明显提高教师的知识面、专业深度及专业驾驭能力。近两年来，我校本专业教师积极参与项目研究，完成或在研校企合作横向课题多项。
建立健全教学质量监控体系，加强教学过程管理一是在学生中建立由各班班长、学习委员组成的学生信息反馈网，通过定期填写“任课教师教学情况调查表”、“课堂教学测评表”、“教学环节测评表”，定期召开学生座谈会等方式，反馈任课教师的教学态度、教学方法、教学水平以及教学效果。同时，设置“学生信箱”，专业教师定期汇总学生意见并及时做出反馈。二是在教师中建立由任课教师、教学督导室及教学管理部门组成的教师信息反馈网，通过随机听课、教学常规检查、实践环节检查等方式，对教师做出综合评价。
完善教学计划，精选教学内容
[关键词]高等职业院校 房屋建筑学 数字化环境 实践教学
[作者简介]剧秀梅（1975- ），女，吉林四平人，吉林农业工程职业技术学院，讲师、国家注册二级建造师，硕士，研究方向为建筑工程与工程造价。（吉林 四平 136001）
[中图分类号]G642.3 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2013）18-0131-02
一、高等职业院校学生的特点
高等职业院校的学生来源于普通高中毕业生、职业高中和职业中专毕业生及相当于高中文化程度的社会人员，他们的文化基础相对薄弱，精力充沛但组织纪律性较差，大多数人不是学习不努力，主要是没有好的学习方法和学习习惯，甚至不少同学对十几年来一贯沿用的“教师教――学生学”的传统教学模式产生了抵触心理，导致他们不愿意在学习上投入过多的精力。也有部分学生习惯了传统教学模式，只会被动地充当知识灌输的对象，老师教多少就学多少，不会自主学习也从不对所学知识产生怀疑，毫无创造性，依赖教师的心理特别严重。
二、“房屋建筑学”课程现状
（一）课程的内容和特点
“房屋建筑学”课程是所有建筑工程相关专业普遍设置的一门专业基础课程。其教学目的是使学生了解建筑设计的基本知识以及房屋的基本构造，理解建筑和结构专业在工程实践中的相互影响（包括相互制约和促进），为他们将来从业后在工作中与建筑工程各工种的沟通以及协作打下良好的基础。
该课程的主要内容涵盖了民用建筑和工业建筑两大部分，涉及公共、民用建筑设计，单层、多层厂房设计以及重要组成部分的细部构造，内容较丰富。
（二）课程教学中出现的问题
首先，“房屋建筑学”这一学科属于工科，选择建筑专业的学生一般习惯于较为抽象的思维方式，各建筑部位的构造做法具体且纷繁复杂，例如基础的构造这一章，单就结构形式来说就分为条形基础、箱形基础、筏形基础、桩基础等；楼梯的构造这一章，楼梯的设计、平面、立面、剖面的画法也是一大难点，另外还有屋顶的构造、楼地层的构造等等……而这些刚刚步入大学校门的学生，他们一直以来的成长历程就是从一个校门跨进另一个校门，几乎所有的时间都消耗在课堂上和家里的书桌前，可以说几乎没有除书本以外的生活积累。这些复杂的建筑做法和施工工艺对他们来说宛如天书，即使死记硬背下来过段时间就忘了，没有达到深入理解并熟练掌握的程度。而且本课程教学计划安排的课时量相对比较少，正常授课加上课程设计，总共只有68学时左右，部分内容的讲授只能一带而过，学生往往一知半解，不能做到由点到面的掌握。
其次，本课程的特点是内容多、覆盖面广，而且各部分之间往往缺乏联系，知识的系统性和逻辑性较差，例如前面提到的许多建筑做法、构造的要求等，往往是一些建筑规范性做法，并且带有一定的地域性，不同民族、不同地区的做法不尽相同。学生在学习时往往分不清主次，容易面面俱到而面面不通，不能将所学知识系统掌握住并且轻松自如地运用。近年来，“出书热”席卷整个教育业，某些院校教师为了评定职称或为获取一定的经济利益纷纷出书，各式各样的教材层出不穷，大多数教材主要内容基本一致，只不过把章节顺序进行前后改动，这样一来学生选择参考书的时候往往一头雾水，原本就不太明白，现在更加搞不懂各施工工艺之间的逻辑关系了。
再次，本课程的应用性较强，理论与实际结合紧密。传统教学模式主要以课堂讲授为主，而高等职业院校学生的文化基础本身就相对薄弱，再加上建筑构造、建筑规范等理论知识略显枯燥难懂，所以单凭课堂听讲，很难使学生从理论联系到实际的施工过程，而且受可实际参观的建筑工地的限制，学生对本课程的理解存在很大的难度，学习效果不佳。
另外，许多教师在教学中意识到了以上问题，并针对自身教学过程总结出很多改进的方法，如教学反思、课程改革新思路等，但是这些只是站在“施教者”的立场上去考虑问题，而没有站在“受教者”的立场上去思考作为学生用何种学习方法才能学好这一课程，所以学生们几乎得不到有关学习方法的指导。
三、“教+学+实践”三者并重的教学体系思考
（一）如何“教”
长期以来，我国的教育体制沿用的是“以教师为主”的原则，把教师认真备课，讲课内容丰富、有条理，学生成绩好作为判定一门好课的标准。在课堂上，教师总是以“师长”的身份凌驾于学生之上，对学生的要求是“整齐划一”，从学习内容的选择、学习进度的掌控到学习结果的评定都由教师决定。教师极少刻意引导学生进行独立思考和创新，传统的教学模式与学习模式使学生成了知识的消极接受者。
对于“房屋建筑学”这门课程来说，大量的专业术语、复杂的构造做法和各种施工规范让学生们望而却步。作为教师，我们要做到认真地了解每个学生的个人需求，并由此为不同理解层次的学生制订不同的学习方法和策略，引导他们对必须牢固记忆的知识，如规范和一些强制性做法等，由浅入深，由易到难，由理解到掌握；而对那些可以活学活用的知识，如工业与民用建筑涉及设计方面的内容时，运用启发式教学，侧重引导，点到即止，激发学生的自主学习积极性，提高他们的创新能力。
近年来，随着数字技术的发展，计算机网络走进了教育，对传统的教育观念、教育模式、教育内容、学习模式、思维模式等方面形成了巨大的冲击，同时也带给了学生更为广阔的学习空间和多维的学习模式。所以，除了在课堂教学中全面使用多媒体课件辅助教学外，对于学习中的难点问题，尽量为学生提供施工现场的实景照片、影音、影像或模拟施工过程的动画等，使教学过程变得更直观、更容易理解，并且最好能实现全课程课件上网，使教学资源得到充分利用，并随时利用网络更新教学内容，提供更多的学科发展的新信息。
（二）怎样“学”
传统的学习模式下，学生的学习局限于教材之内，可学习的知识面狭窄，学生没有自主能力，教师教什么学生就学什么，重学习结果，轻知识的学习过程与能力培养，不能充分发挥学生的主体作用，不利于创新思维和创新能力的发展。那么在信息技术不断发展的数字化环境下，作为学生该怎样去学呢？
1.树立终身学习的信念。高等职业院校的学生文化基础相对薄弱，很多同学“不愿学”或者“不会学”。众所周知，高职院校培养的是应用型、技能型、工艺型的、既懂得专业知识又熟练掌握各种实用技术的优秀人才，对学习建筑专业的学生尤其如此。相对于一些文科专业，建筑业人才需求市场广阔，就业后工作量大，但相应的回报也比较丰厚，所以理工科学生拼的就是“技能熟练”，因而仅仅满足于学校学到的教材内容难以满足实际工作的需要，应该根据社会人才需求，确定继续学习的目标，并有意识地自我计划、自我管理、自主努力，通过多种途径实现学习目标，在实践中不断充实自己，在不断的学习中完善自己，并把终身学习作为人生的目标。
2.具备良好的信息素养和熟练的计算机操作能力。面对数字化资源的包罗万象和现代远程教育、网络式交互教育的发展，高等职业院校的学生只有具备驾驭信息技术的能力，才能够享有信息时代、数字化世界所带来的机遇；只有具备良好的信息素养，才能够理解数字化信息蕴涵的知识并形成自己的观点和知识结构。例如“房屋建筑学”课程，网络资源多如过江之鲫，各种视频教程、现场施工录像、实景照片、局部做法、新型材料等等，从主要内容到课程设计，资料应有尽有，在如此多的资料中找到适合自己的学习内容，并且熟练掌握，需要学生有良好的计算机操作能力和良好的信息素养。
3.具有积极的学习态度和主动探索的精神。具有积极学习态度的学生主动尝试解决某个问题的多种方法，查阅众多资料，构建自己的想法，形成自己的观念，得出自己的结论。我们鼓励学生在学习过程中主动探索，主动思考，努力理解和构建所学到的知识，而不是依赖教师、死记硬背、被动接纳。对“房屋建筑学”这门课程来说，除了强制性规范，有些实际施工过程、工程材料之间的搭配选用，都有可分析可改进的空间，学习者不能盲目遵从而放弃自己的创造性思维。
4.具有自主学习能力和良好的自控能力。学习是学生自己主动地建构知识的过程，是在自己原有的知识和经验与新的信息之间的不断交互过程中实现的。可以说，对新知识的意义建构能否成功是学习的关键。因此，在学习中得到的各种教学信息呈现的形式、结构顺序等方面一定要最大限度地符合学生本身的认知结构特征，以有利于自己对学习内容的分析、概括和吸收。
学习本课程的学生应该有能力确定自己应在学习上投入多少时间，为某一目标投入多少精力，要达到什么样的结果，从而据此制订最佳的学习计划。并且运用网络学习时，能够控制自己不被某个网站、某个网络游戏所吸引而转移兴趣，导致最终不能完成学习目标。
（三）全面实施实践教学体系
1.课堂教学与课程设计结合。为了保证“房屋建筑学”这门课程的理论与实际结合紧密，在课堂讲授的同时配合课程设计，首先对各章重点和难点进行阶段性总结，对教材提及但未详细介绍的部分做补充，然后与章节结合给出具体的设计任务。例如，在讲完第四章民用建筑设计原理后，安排学生做教学楼设计和住宅设计，内容包括平面空间的划分与组织、立面造型设计、剖面结构设计和总平面设计；在第八章楼梯构造中，安排学生做平台下有出入口的教学楼楼梯设计。再如，在本书所有内容讲授完毕后，安排学生画出楼地面构造图、屋面防水和保温隔热构造图、门窗构造图等，在课程设计过程中，结合任务书要求，精选典型实例分析，增强学生的感性认识，激发学生开拓性建筑设计的新思想、新方法；强化学生的动手实践能力，准确表达其设计意图。
2.以竞赛带动实践教学。在高等职业教育中，培养学生主动探索、主动学习的能力尤为重要。院系定期组织知识竞赛、课程设计竞赛等，鼓励学生参加社会上举办的各种专业竞赛，鼓励学生假期进入工地实习，通过这些活动给学生提供较大的自主学习时间和空间，易于调动学生的主观能动性，培养他们的学习兴趣和创造性思维能力，有利于对本课程的掌握，有利于专业理论与实践相结合。
3.实践教学与岗位技能培训相结合。建筑专业的学生毕业后，可考取工程造价员、施工员、注册造价师、注册建造师、注册结构工程师等，而“房屋建筑学”这门课程的知识是必需的基础储备，在教学过程中结合社会培训机构成功的经验，推进“三个相结合”，即课堂、实验实训场所、企业环境相结合，学生、教师、工程技术人员相结合，教学、科研、工程项目相结合。以岗位技能要求，指导实践教学，努力摸索出符合本课程实践教学的方法。
4.校企共建，为学生提供实践场所。建立与建筑施工企业密切而广泛的联系，深入到企业的内部，建立水融的校企合作关系，才能率先掌握本行业内最新科技和最新技术、设备的使用情况，才能为学生找到一个能够最大限度使理论上升为实践的空间。
5.实践教师队伍的建设。实践教师是学院教师队伍的重要组成部分，主要包括任课教师、担任各实践教学管理的教师、指导实践教学的教师等，鼓励他们走进工地，化理论知识为实践技能，同时鼓励他们带领学生进入工地，在不影响正常施工的情况下，边观看边讲解，甚至可以让学生参与一些小的施工过程，将呆板的“我说你听”式的封闭型的教学转变为开放型的教学，使得学生能有机会通过独立思考、相互讨论以及接触工程实践来感悟和理解建筑专业的思维方式和工作方式，并领会需要协同工作的相关专业之间知识点的相互穿插及其实际应用，使“言传与身教”统一起来，进一步加深学生对知识的理解与掌握。
高等职业院校开设“房屋建筑学”这门课程的专业各自具有不同的专业特点和需求，开课的时间段也不尽相同，所以在教学实践过程中，应当根据不同专业的特点，各有侧重。由于实际上建筑工程设计和施工具有需要多工种协同工作的特点以及建筑和结构专业在工程设计和建设中所具有的重要相关关系，因此本课程在专业培养目标中的定位，是在专业知识链的相应环节上与重要的相关建筑专业的知识形成交叉。课程目标旨在帮助学生拓宽知识面，了解必要的建筑专业的相关基本知识，尤其是建筑设计的基本思路和方法，以及房屋建筑的基本构造；理解建筑和结构专业在工程实践中的相互影响，以培养学生将来在实际工作中与建筑工种协同工作的能力，适应国家工程建设的实际需要。
[参考文献]
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[2]傅文庆.现场教学法在《房屋建筑学》课程教学中的实践[J].科技创新导报，2008（31）.
[3]刘志麟，刘丰贤.浅谈《房屋建筑学》教学[J].中国成人教育，2006（4）.
[4]庞维国.自主学习――学与教的原理和策略[M].上海：华东师范大学出版社，2003.
（1）教学对象是大一新生。大一学生主要学习的是《大学英语》、《高等数学》、《计算机基础》等通识教育课程，接触的第一门专业课程就是《工程管理概论》。《工程管理概论》一般安排在大一下学期。作为学生入校后的第一门专业课程，势必在整个专业教学体系中起着重要的先导作用，引导完全外行的学生认识工程、工程管理和工程管理专业，清楚地了解工程管理的专业特点、专业内容，培养其专业兴趣，明确专业学习目的，为今后的大学学习做出合理的安排和考虑，甚至对将来的就业和执业也会形成初步的思考。
（2）涉及知识面广，概括性强。由于"工程管理"本身是一门交叉学科，涉及工程技术、管理、经济和法律等专业知识，而《工程管理概论》课程主要介绍工程、工程管理和工程管理专业的相关知识。该课程针对工程管理专业的特点，归纳了工程管理专业的各相关知识，课程涵盖内容多，涉及知识面广，包括工程材料、工程结构、工程施工、工程力学等工程技术知识，包括计划、组织、协调、控制和监督等管理职能在工程项目中的应用，包括工程项目建设和运营过程中涉及的经济知识、法律知识、计算机技术和现代信息技术的应用，此外还包括学习方法建议、执业资格认证制度与就业领域等相关知识，综合性很强，教学具有一定的难度。
（3）团队教学模式。正是由于《工程管理概论》课程涉及知识面广、概括性强的特点，同时考虑到计算机技术、工程技术和管理知识以及相关法律政策等知识的更新，在《工程管理概论》课程教学中，改变了如其他专业课程中只有一位教师单独授课的教学模式，而是采用由工程管理各主要研究领域的几位专任教师合上该门课程的团队教学模式，即《工程管理概论》课程不同章节按照授课教师的专业特长分别由不同专业领域的教师授课，让更多专业教师及早介人培养学生。这样，既提高了学生学习的兴趣和积极性，使学生提前熟悉和了解本专业教师的专业领域和教学风格，而且更重要的是，团队中的各任课教师对自己专业领域有较高的造诣，能够将涉及的专业知识的现状和发展趋势传授给学生，同时通过对讲授知识的合理安排也一定程度上避免了与后续专业课程的重复。
（4）课时安排少。新的人才培养方案中，《工程管理概论》教学总学时只有16学时，时间很短，而内容较多，如何在教学计划中合理安排课程知识结构，并注重前后知识的衔接，是一个需要重点解决的问题。
2构建《工程管理概论》课程体系
根据工程管理专业人才培养方案的调整，《工程管理概论》课程的总学时由以前的32学时减少到16学时，因此教学计划也应做相应的调整。根据《工程管理概论》课程的特点，构建了新的课程体系，以满足课程的教学目标和要求。
（1）导论，包括工程和管理两大内容。其中工程的基本概念包括工程的起源与发展、定义、分类、工程系统结构、工程相关学科专业的结构和工程相关企业和建筑业。管理的基本概念包括管理的起源与发展、定义及基本职能。重点知识是工程的定义、分类和系统结构，管理的基本职能，同时了解工程在国民经济和社会生活中的地位。宜安排2个学时。
（2）工程管理概述，内容包括工程管理的基本概念、工程管理的历史沿革和主要发展趋势、工程管理的行业特点和参与主体、建设项目的生命周期和建设程序。将"工程管理的主要发展趋势"和古代、近代、现代的工程管理发展放在一起，使学生对工程管理的整个发展及特点有个全面的了解和把握，并形成对比，加深认识，同时对将来的专业研究有个初步的思考，激发专业学习兴趣。重点知识是工程管理的定义、内涵、特点，工程管理的职能和主要任务，工程管理的建设程序和生命周期，同时了解并熟悉其他内容。宜安排2个学时。
（3）工程管理专业人才培养和教学体系，内容包括工程管理专业发展沿革、工程管理专业培养目标、教学体系与教学安排、主要课程课程设置以及学习方法建议。在讲解这一章的内容时，尤其要注意和实际情况结合起来。比如教育部在2012年《普通高等学校本科专业目录》中对"工程管理"的专业代码、专业方向和学士授予类型做了相应的调整：专业代码改为120103；将房地产开发与管理、工程造价从工程管理专业中分离出来，这样工程管理专业涉及的专业方向就缩小了；工程管理专业依据各学校的情况可选择授予管理学或者工学学士学位，因此培养目标、教学体系与主要课程应结合新的专业目录以及学校制订的新的工程管理专业人才培养方案进行讲解。同时在这一章中还应介绍工程管理"四个平台"体系结构及其构建的必要性，避免下一章各个专业教师分别讲授各平台知识的孤立、零散，有助于学生全面了解专业课程体系。此外，"学习方法建议"这一部分知识也是必需的，首先学好公共基础课程和专业基础课程，注重技术、经济、管理和法律各方面知识的融合，同时增强专业实践技能的培养，使学生树立正确的学习观，遵循学习规律，掌握有效的学习方法。宜安排2个学时。
（4）工程管理的四大支撑平台，分为技术平台、管理平台、经济平台和法律平台，具体包括技术平台涉及的工程力学、工程材料、工程结构、工程施工等知识；计划、协调、组织、控制和监督等管理职能在工程项目中的应用；工程项目的经济性和适用性；我国工程相关法律体系，如与工程相关的重要法律、重要法规和规章、规范，工程管理体制和制度等。重点知识是工程管理专业的工程技术平台、管理平台、经济平台和法律平台体系结构及各自发挥的作用，即必要性。对后续会涉及到的专业课程，如工程力学、工程结构、工程材料等，只强调课程设置的目的和作用，尽量避免知识的重复。宜安排8个学时，每个平台2个学时。
（5）工程管理执业资格认证制度与择业导向，内容包括工程管理执业资格认证制度、工程管理行业人才的需求、工程管理行业择业导向。重点了解和把握工程管理相关执业资格的类别及资格认证的主要程序，工程管理专业毕业生就业职位的基本情况和主要要求等。通过了解工程管理的人才需求和执业资质制度，有助于加强学校专业教育与市场需求和人才要求的有机结合，有助于学生把握就业的主动性，以提高将来毕业后适应市场需求的能力。宜安排2个学时。
3《工程管理概论》课程体系改革中的几点建议
（1）教学内容的讲解中，首先要注重基本概念的讲解。《工程管理概论》课程的教学目标主要是为学生提供工程管理的基本概念和方法，初步树立专业思想，激发专业学习兴趣，建立热爱工程管理专业的感情和对工程管理行业的责任心，为今后积极主动地学好专业课程和培养自主学习的能力打下思想基础。在课程的讲解中，对涉及的专业术语和概念尽量以科普教育的言简意赅的教育方式进行讲解，对概念进行形象化的讲解。其次注重专业课程的地位和作用的讲解。对工程管理专业教学体系中的主要课程以及四大平台涉及的后续专业课程，比如技术平台涉及的工程施工、工程力学、工程结构等专业知识进行介绍时，一般仅限于对其在整个专业课程体系中的地位、作用及其有别于其他课程的特殊性加以介绍，不涉及这些课程的具体内容，注重与这些后续专业课程之间的交叉和衔接，避免内容的不必要的重复。再次就是注重四大平台结构的介绍和融合。工程管理专业理论及技术体系的一个显著特点，就是专业知识体系是由工程技术、管理、经济和法律四个平台的理论及实践知识构筑而成。在教学计划安排中分别由四位专业教师讲解，分别孤立地讲解，必然会造成学生知识的零散和孤立，因此在工程管理专业教学体系这一部分知识讲解中，应同时介绍这四大平台结构、四大平台体系在工程管理中的重要作用。四大平台分别介绍完之后，根据课堂安排，进一步介绍四大平台体系的相互融合关系，使学生了解其相互联系和区别，以加强学生对工程管理专业教学体系的全面了解和把握。最后是注重专业知识的更新，注重对工程管理未来发展趋势的介绍。专业知识更新迅速，作为专业引导课程，需及时将专业的最新发展状况介绍给学生，使学生清楚地了解本专业的发展现状和未来趋势，以调动学生学习的积极性和主动性，引导学生积极思考，自主学习。同时提醒学生通过网络等其他方式进一步了解工程管理的现状发展，探索专业未知领域，以激发学生专业学习热情。
（2）加强团队教师的交流。由于团队的专业教师中，最少的教师只负责2学时的教学，而最多的也只讲解4学时。各专业教师分别讲授各自部分内容，有可能造成对学生的过程管理和平时成绩的考核不统一或不连贯，也不利于对学生的了解和熟悉，因此应加强团队教师的相互交流。可利用专业教研活动或其他方式，召开《工程管理概论》任课教师交流会，共同交流确定教学计划的安排，相互了解学生的学习情况、管理情况和考核情况，相互了解具体的教学内容。在引用典型案例或身边案例教学时，应分别从不同知识角度加以分析，尽量避免知识的重复。
（3）教学方法和教学手段上，注意可操作性及先进性。《工程管理概论》教学中宜采用多种教学方法和手段组织教学活动，如案例教学、多媒体及网络辅助教学、"讨论式"教学等。既可以市场为导向，依托实际工程项目，也可以国内外工程管理领域具有代表性的典型案例教学为切入点，进行案例教学；既可以采用工程录像、幻灯片、图片等教学手段在课堂上进行讲授，也可以课后对学生进行总结、辅导和答疑，还可以给学生提供一些网络教学资源，供学生自学，以全面、深入地了解专业知识。
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