时间：2023-03-10 14:50:38
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇临床医生事迹，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
室性过早搏动(VPBS)是临床上常见的心律失常,它可出现在器质性心脏病患者,亦可见于正常人。怎样识别VPBS的功能性(良性)或器质性(恶性),寻找室性早搏的病因、发生机制、选择治疗方案及预后判定,是内科医生经常遇到的难题。从动态心电图(DCG)角度探讨VPBS的发生率及其临床意义,现报告如下。
24小时DCG对VPBS的检出率
24小时DCG监测发现,健康成人中VPBS的发生率为17%～100%,十分常见,且随年龄增长而增多。7%～22%的正常成年人,77%的老年人可出现复杂性VPBS。复杂的室性异位搏动是指VPBS>30次/小时,VPBS呈多形、联律、成串或RonT现象[1]。复杂性及频发性VPBS以器质性心脏病者多见。
对VPBS良恶性质的区别及其临床意义
VPBS特征与频率:1980年Moss和Roohester根据1000例AMI患者VPBS特征、频率划出高危组与低危组,即VPBS出现早、频率高、呈多形多源形态,有短阵室速者为高危组;VPBS出现较晚、单源形态、频率低,少有联律出现为低危组。
VPBS的起源部位:多数文献报道,源于左室者以器质性心脏病居多。
VPBS落入的时期:VPBS落在心肌的易损期时,即VPBS落到T波上称之为RonT现象,诱发室速、室颤的危险性大。但有学者报道VPBS落在P波上,即RonP现象,更易诱发室速,尤其对于有心脏病患者更应重视。RonP诱发室速可能是在左室舒张功能减损的情况下,左房扩大或(和)压力升高,心房收缩力量增强,牵拉了心室,于是诱发室性早搏或系列心室电活动。
VPBS的形态:根据VPBS的形态可以初步区别是否存在基础心脏疾患。无器质性心脏病的VPBS特征:提前出现的VPBS振幅大,通常在20mm以上,边缘光滑,无切迹或轻微挫折。QRS的宽度较窄,一般
关键词：动物医学；青年教师；临床技能；提升；探索
教师队伍建设是高校发展的永恒主题，青年教师作为高校人才培养的主体力量和后备军，是高等教育事业可持续发展的决定性力量［1］。目前我国大部分高校招生规模都在不断扩大，高等教育出现了超常规发展的态势［2］。近年来，随着我国高等教育的发展，云南农业大学动物医学院动物医学专业招生规模也不断扩大，为满足教学需求、缓解师资队伍不足的状况，引进了大量的青年教师，为学校教学注入了新鲜血液。但青年教师大多实践能力、临床动手能力较为薄弱。因此，提升青年教师临床技能，是动物医学专业发展亟待解决的一项重要课题。两年来，作者在“动物医学青年教师临床动手能力提升平台的构建和实施”教改项目实践中，对如何提升动物医学青年教师临床技能进行了一些积极地探索，取得了有益的成效，现总结如下。
1动物医学青年教师提升临床技能的必要性
动物医学专业是以生物学为基础，研究动物疾病的发生、发展规律，并在此基础上对疾病进行诊断和防治，保障动物健康的综合性专业。动物医学专业的主要目标是培养能养、会治、服务基层一线的高素质技能型人才。动物医学专业是实践性较强的专业，高等农业院校承担着向社会输送动物医学相关专业技术人才的重要任务［3］。实践教学对于提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用。随着我国畜牧业的发展以及经济体制的转变，动物医学专业高素质、综合型、实践型人才越来越紧缺，各高等院校无疑将实践教学作为动物医学专业人才培养的首要环节［4］。所以，动物医学专业的教师不仅要具备扎实专业基础和理论知识，更重要的是能够进行熟练的操作和具有很强的动手能力。目前动物医学专业的师资现状：青年教师大多是近年新毕业的硕士和博士，是从学校到学校、理论到理论的毕业生，他们在理论教学和科研方面有较好的基础，但临床动手能力却较为薄弱，专业实践水平有限。新进的青年教师又很快奔赴教学工作一线，这种速成型师资队伍成为制约学生实践能力发展的“瓶颈”。教师是学校事业发展的生力军，青年教师是教育事业发展的希望，学生实践能力的提高离不开教师创造性的付出。因此，构建动物医学青年教师临床技能提升专业化、延续性平台，营造良好的氛围与环境，加强对青年教师实践能力的培养，建设一支高水平的青年教师队伍是提高动物医学专业教学质量的核心，更是提高培养质量的捷径。
2动物医学青年教师临床技能提升项目实施措施
在“动物医学青年教师临床动手能力提升平台的构建和实施”项目实践中，我们主要开展了以下主要措施。
2．1加强培养平台建设
为了更好提升青年教师临床技能，积极筹集经费，加强动物医学院教学动物医院的建设，构建动物医学专业师生临床动手能力提升平台。目前，学校在市区除拥有近1000m2的附属动物医院外，还专门在学校本部附近建设了教学动物医院，共有9间房，面积202m2，还设有小动物室外候诊区22m2，大动物室外诊疗区24m2，共计248m2，除常规的医疗设施外，还配备了B超机、数字式心电图机、内窥镜、生化分析仪、尿液分析仪、动物呼吸麻醉机、高频电刀、多参监护仪、纤维消化道内窥镜、立式压力蒸汽灭菌器、动物手术台等。
2．2健全培养制度
为了切实提升动物医学青年教师临床技能，制定青年教师培养方案，内容包括指导思想、培养目标、对象、方式和内容、考核与管理、组织实施等几方面。规定45岁以下青年教师除了教学、科研外，每周定期参加兽医临床诊疗服务至少2d。培养管理与考核工作由教学部门和教研室（系）双重监管，从而使青年教师的培养工作有计划、有步骤、有条不紊地进行。还要求新进青年教师自上岗之日起两年内，每天必须参加助诊、坐诊或坐班，实行签到制度，并定期检查签到情况。要求青年教师坐班，可以保证他们对教学和临床实践的精力投入，养成“静下心来做学问”的好习惯。
2．3实行导师制
实行“导师制”的培养模式，为青年教师选派5名临床导师。选派指导教师具有良好的职业道德，在兽医临床上既有较深的造诣，又有丰富的教学经验，治学严谨，乐于奉献。实践中，5位导师与15名青年教师配对轮流坐诊，导师保证每周至少1次向青年教师进行专业临床指导，这种“传、帮、带”言传身教模式，促进了动物医学青年教师临床技能提升。导师制的培养模式，使导师能够向青年教师进行个性化的业务指导，从而保证指导的内容和形式更加具有针对性，也更利于青年教师的成长和发展。2．4采取现场病例分析培养模式导师与青年教师配对轮班坐诊期间，导师指导青年教师收集、积累病例资料，并对收集病例进行筛选、整理和加工，构建临床病例库。每天筛选典型性、适用性、现实性的病例，作为临床技能提升培养的基本素材，开展现场病例分析，提出有针对性的对策和措施，着重提高临床逻辑思维、推理判断能力。
2．5推广医教结合模式
“医教结合”是动物医学专业理论与实践教学相结合的一种形式，是把教研室教学与兽医院诊疗合二为一，并充分发挥其教学功能的一种体制［5］。医教结合模式在动物医学青年教师临床技能提升培养实践中推广，具有重要的意义。培养青年教师的同时，为了切实提升我院动物医学专业学生临床动手能力，利用动物医院平台，由临床经验丰富的教师，通过“传、帮、带”模式及现场病例分析教学模式，努力造就一批既具备扎实专业基础和理论知识，又动手能力强的动物医学临床好手。我们还成立了动物医学临床技能提升兴趣小组，由动物医学专业大三以上学生（含研究生）共68人组成。我们把全体人员合理搭配分组排班，在安排好教学、科研的情况下，每天到动物医院值班人员既有经验丰富的老教师（导师），又有临床技能亟待提升的青年教师和兴趣小组成员，这种组合很好地解决了动物医院门诊力量不强，青年教师没有机会参与诊疗的问题。
2．6要求带实习制
为了尽快提高动物医学青年教师临床技能，要求每位青年教师自上岗之日起，要每年到各兽医站所、宠物医院或养殖场等畜牧业生产第一线指导本科生生产实习和毕业实习。带实习制不仅可使青年教师在指导学生以及在与养殖企业、农户接触过程中不断积累和丰富兽医临床诊疗经验，增强自身的实践能力，还可加深青年教师对学生和养殖业生产、经营等方面的了解，从而丰富他们的授课信息，提高为“三农”服务的综合能力。
3项目实施取得的成效
两年来，作者在教改项目实施中，通过加强培养平台建设、健全培养体制、实行导师制、采取现场病例分析培养模式、推广医教结合和要求青年教师带实习制的实践，培养了一批具有熟练临床实践技能的青年教师，提升了他们的教学水平，取得了较好的社会效益和经济效益，项目实施成效显著。
3．1提升了青年教师临床技能
通过本项目的实施，培养了一批熟练掌握临床实践技能的青年教师，使青年教师从不敢面对病畜、不能独立处置病例到较熟练为患畜诊治疾病，他们的临床技能和业务水平有了明显的提高。青年教师指导学生进行教学实习对青年教师是一种挑战，因为既要指导学生过好临床诊疗关，又要得到基层兽医人员的认可和接受［5］，所以要求具有较高的业务素质和临床实践技能。通过医教结合，青年教师的业务素质明显提高，大多数青年教师都勇于承担临床实习任务，也使临床实习的效果大大提高。
3．2提高了青年教师的教学水平
在导师的精心指导下，青年教师加强了实践环节后，改变了原来只会给学生灌输理论知识、脱离实际的讲课方式，而是把自己从事临床的实践经验和典型病例同理论课结合起来，增强了教学吸引力，提高了教学水平。从而使我院的青年教师具备了较高的教学能力，在学生评教表中青年教师都获得良好以上的评价，青年教师的教学普遍受到学生们的欢迎。
3．3提高了学生的临床动手能力
推广医教结合模式以来，由于任课教师直接带学生到临床第一线，青年教师每人都有指导学生实习的责任和义务，学生很顺利地进入动物医院，有较好的实习条件，不但每天轮流到动物医院值班，而且有机会参与注射投药、处置简单病例等工作［5］。经过临床课的实习，学生的临床实践技能有了明显地提高，不仅掌握了一般的临床处置、诊断程序，还能独立进行一些外科手术，临床动手能力得到了极大地提高。
关键词：急诊医学；留学生；临床实习；教学实践
随着我国医学教育体制的日益成熟和完善、我国和发展中国家的广泛合作，以及远低于发达国家的留学费用，参加我国医学教育的留学生人数呈逐年增长趋势，医学留学生教育也对提高医学院校国际交流水平、提升国际竞争力具有积极的推动作用。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的学科[1]，临床实践能力至关重要。临床实习是对理论课程的有力补充，也是培养学生临床思维和处理急危重症能力的重要环节。对于留学生而言，因为存在国籍、语言、宗教、文化等多方面的差异，使得留学生急诊医学临床实习面临更多困难，我院急诊医学教研室具有10余年留学生教学经验，结合多年留学生带教经验，对留学生急诊医学临床实习教学实践工作进行总结和进一步探讨。
一、优化教学资源，丰富教学内容
（一）加强教师队伍建设，实行带教老师资格准入制度
留学生临床实习教学对带教老师的英文水平有较高要求，由于急诊教学临床情景多样化、疾病谱复杂、突发状况多，熟练应用专业英语与留学生零障碍沟通并达到让学生充分理解，是急诊留学生临床带教中面临的最大难点和首要问题[2]。这就要求临床实习带教老师不仅能够熟练阅读及撰写英文文章，还应具备较强的英语口语能力，以保证与留学生的无障碍交流，确保留学生能够充分理解教学内容。1.加强教师培训。重视青年教师的专业及英语培训，建立起专业及语言过硬的教师队伍。医院及科室与国外相关学校及实验室建立长期合作交流关系，定期选派青年骨干出国学习，鼓励带教老师积极参与国际交流、出国进修以及国内相关留学生教学学习班，建立起长期稳定的教师梯队。形成“老带新”的教师培训模式，定期组织优秀教师分享教学经验，从带教模式、专业知识以及英语交流技能等多方面对新任教师进行培训，确保带教老师教学水平尽可能统一标准化。2.实施带教资格准入制度。首次承担留学生教学任务的教师必须提前备课后进行试讲，由教研室联合我校教学督导共同进行量化评估，涵盖专业知识讲授、语言表达、教学方法、课件设计等方面，考核合格者准予承担留学生教学资格。未合格者由教研室专家及教学督导提出问题所在及整改意见，以便进一步改进，下一学期经改进后再重新审核评估，直至评估合格方可具备留学生带教资格。3.提供教学培训机会，培养专业特长。临床实习带教老师多为年轻教师，教学经验虽然相对较少，但乐于尝试和接受新的教学方法，和留学生年龄差距小，容易调动实习课课堂气氛，因此加强对这些年轻教师的培训，鼓励教学相长，有助于显著提升实习课程质量。每学期固定为实习带教老师提供参加校级教学比赛的机会，鼓励参加教学技能培训及教学经验交流分享活动，将急诊教学临床实习常见内容，如心肺复苏、中毒等进行内容拆分，每部分由固定教师带教，要求带教老师熟悉并跟进相关技术、指南更新，充分查阅相关文献，及时补充并更新教学内容。
（二）规范留学生教材，丰富教学内容
目前留学生教学尚缺乏规范化的英文教材，很多教研室通过组织带教老师编写相关教材，但因参考资料以及教师水平的限制，这种教材缺乏统一性、规范性和灵活性，很难满足临床见习教学需求。我校急诊教研室为带教老师提供2—3种国外全英文教材，并与国内教材联合使用，便于带教老师迅速熟悉并掌握教学内容。与此同时，部分教学内容与国内、国际指南更新关系密切，如心肺复苏，基本间隔5年国际心肺复苏指南会进行更新，而中毒部分，国内中毒流行病学与国外有所不同，仍以农药中毒为主，因此针对心肺复苏部分及时补充最新原版英文指南，而对于中毒教学，则补充国内相关中毒如有机磷、百草枯等指南意见。进一步强化理论课教学内容，同时扩展、更新相关教学内容。
二、丰富教学模式，优化教学方法
开展临床实习课程除了帮助学生理解、巩固理论课知识，更重要的是培养学生的临床思维和综合能力。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的临床学科，在有限的理论课教学时间内很难做到全面细化地逐一学习，临床实习则是进一步培养留学生职业道德，提升职业素养，培养临床思维和业务能力的重要阶段。留学生思维活跃，喜欢提问，传统的“填鸭式”显然不适合留学生实习课教学，因此教学方法和模式的选择对提升教学效果和质量尤为关键。本教研室经过长期留学生临床实习带教，形成多种教学方式综合应用的教学模式。
（一）以问题为导向的教学方法
以问题为导向（Problem-BasedLearning，PBL）的教学方法，自1969年在加拿大麦克马斯特医学院首先试行后，逐步成为国际上较为流行的教育模式，与传统教学模式不同，PBL教学坚持“以教师为引导，以学生为中心”的教学主线，根据学生的提问和教师的解答过程来激发学生的兴趣，将学习隐含于问题中，激发学生的自主学习、发现问题并解决问题的能力，已在教学中取得一定效果[3，4]。留学生思维活跃，乐于思考和提问，喜欢自己实践和探索，临床实习课程时间充裕，较理论课灵活性强，为教师引导下的学生主动讨论提供了可能。通过这种问题导向的讨论，可以有效提高留学生对急诊临床实习的兴趣和积极性，通过教师诱导的问题讨论，有效加深留学生对理论课内容的认识和理解，并通过主动查阅文献、解决问题的过程，进一步扩展理论课程内容，进而达到临床实习课与理论课互为补充、逐步深入并强化的作用。在急诊实习课教学实践中笔者观察到留学生普遍乐于接受这种教学方法，并能够积极参与讨论、总结相关知识点，在培养留学生的临床思维能力以及处理问题能力方面，具有积极作用。
（二）病例导入式教学方法
病例导入式教学（Case-BasedLearning，CBL）方法是以问题为基础，以病例为先导，根据教学大纲的要求将临床案例导入课堂，引导学生运用所学理论知识分析并解决实际问题的一种教学方法[5]。通过典型病例的讨论，将抽象理论具体化，使学生将理论和临床应用相结合，对疾病的诊治有充分的认识和理解。但实际工作中急诊病例具有突发性、偶然性和不确定性，急诊医学临床教学中缺乏可控的临床病例，也是急诊实习面临的突出问题之一，另外，留学生与患者沟通障碍也是留学生临床实习的重要障碍。因而在长期的教学工作中，注重总结典型病例显得尤为重要，如心肺脑复苏、中毒、热射病、创伤救治等疾病。总结并建立急诊医学典型病例库，在既定的教学时间内如果没有相应的临床病例，可导入病例库中的典型病例，结合PBL教学方法，使学生切身体会临床诊疗过程，提高学生对病史采集、查体、诊疗思路及解决临床实际问题的能力，培养临床思维、医德医风以及医患沟通能力。
（三）高仿真情景模拟教学
医学模拟教学是通过正常人模仿的“标准化病人”或通过计算机模拟技术提供模拟病人，从而模拟真实临床情景的一种教学方法。急救技能作为急诊医学的重要内容，最能体现急诊医学学科特色和水平，但在我国现阶段医疗环境下，对于需要紧急处理或抢救的急危重症患者，让没有临床经验的医学生，尤其是存在一定语言沟通障碍的留学生进行实际诊疗操作，是不现实也是不合乎医学伦理道德的。因此仿真模拟教学作为一种模拟临床情景、锻炼急救技能的重要教学手段已成为我院留学生急诊实习课程的重要组成部分。长期以来我校临床技能中心培养了一批专业的标准化病人（StandardPatient，SP），经过反复培训与磨合，能够在临床实习中模拟相关疾病就诊及诊疗过程，具有反复性和可控性等优势，有效弥补了实习课中临床病人不足的缺陷。此外，针对心肺复苏见习，采用我院临床技能中心引进的挪威诺度公司SimMan模拟人进行仿真模拟教学，真实再现临床各种救治场景如急诊抢救室、重症监护室等[6]。留学生可组成3—5人抢救团队，模拟练习心肺复苏、气管插管、电除颤等最为重要的急救技术，模拟人连接监护仪可显示生命体征变化情况，实现临床真实场景下的诊疗及抢救过程，弥补临床缺乏实践操作机会的不足，并锻炼学生的团队协作、沟通及临床决策能力。
三、加强教学质量控制及改进
（一）使用实时反馈设备保证教学效果
在心肺复苏实习课中，初始操作练习者常常按压深度、频率参差不齐，此外由于胸外按压非常耗费操作者体力，随着按压时间延长，按压深度和频率不达标是初学者培训中的常见问题。为保证留学生培训的效果和均一性，我们将心肺复苏实时反馈系统应用于急诊实习课堂，该系统可以实时显示操作者的按压频率、深度、回弹、中断计时等重要监测指标，便于留学生随时自我调整动作达标，教师实时量化监测和评估学生操作，及时做出纠正和指导，确保胸外按压标准深度和频率，有效提升心肺复苏的培训效果。这种反馈装置的使用，在2015年最新心肺复苏指南中也得到推荐，并已经开始应用于心肺复苏培训，证实有助于达到实时优化的心肺复苏效果。
（二）加强教学监督及效果评估
为了适应时代的发展要求，结合急诊医学的发展现状，我们在传统的医学教育观念、教育体制基础上，进行变革和扬弃，用先进的教育思想和教育观念来指导新的教育实践。在教育管理体制、运行机制、人才培养模式和学科建设等方面，进行大胆探索和创新。①已正式招收急诊医学专业本科生、硕士研究生，目标是培养合格的急需的实用型急诊医学人才、高级人才;②成立了急诊医学教研室，联系了全国有实力的多个医院作为临床培养基地，按照培养计划、模式、标准，统一管理和考评;③于“120”联合建立覆盖范围广泛的急救网络，开展院前急救;④在附属医院建立独立的急救中心，包括内外妇儿手术麻醉重症监护等，开展院内急救、危重病医学、毒物学、灾害医学、急诊医疗服务体系管理及急诊医学教学等;⑤建立绿色通道，大大提高急诊危重病人抢救成功率，这样，既扩大了医院急诊科的建设规模，建立了新的急诊工作模式，规范了急诊危重病的诊疗工作，适应了时代及急诊医学的发展，又解决了以往急诊教学零碎混乱、难以系统全面教学的难题，建成了适应急诊医学发展的新的临床教学体系。
2．加强基础理论的复习，提高临床教学效果
由于急诊科涉及疾病种类多、要求高、专业性强、内容多、课时相对少，且与生理、生化、药理等基础学科联系密切的特点，故在以往的教学中存在一种倾向，常认为基础课已讲过，在临床教学中仅是一带而过，加之内容较烦琐、抽象，学生们听过后如过眼烟云。实际上急诊疾病的临床表现与生理等基础知识密切相关，若能熟练掌握，学习起来将会事半功倍，就能避免同学们对于临床表现死记硬背，容易忘记，结合基础知识，从生理、病理生理等方面理解，推理临床表现的机理和疾病的诊断，避免了盲目，减少误诊、漏诊率。改变了以往惯用灌输式的教学方法，使用启发性教学方法，使同学们在理解的基础上记忆，知其然及其所以然。通过这种方式我们发现教学效果明显提高，同学们既能对所学知识融会贯通，又能牢记重点，提高临床诊疗水平。
3．重视三基三严的培养
临床医学是实践医学，只有通过日积月累的临床实践，才能形成一套科学/严谨的临床思维方式，使已学过的理论知识得到充实和发挥。临床医生的成长，要经过一个理论知识应用于实践，再从实践中总结自己的经验进一步指导实践的过程。要求老师及同学重视三基(基本理论、基本操作、基本技能)、三严(严肃的态度、严格的要求、严谨的作风)的培养。要求同学们必须密切注意病人的变化，利用自己掌握的基本理论、基本操作、基本技能，以严肃的态度、严格的要求、严谨的作风，对病人做出正确的诊断和治疗，并且及时总结经验，形成一套正确的临床思维方法，完善自己的理论－实践循环过程。
4．深入病房，重视临床实践
我们要求急诊医学的实习同学一定要深入病房，亲自管床，密切观察病情的变化，解决实际问题。同时我们挑选责任心强基本功扎实的高年资住院医师或主治医师带教，把好带教师资关。启发学生如何用临床思维方式来理解各种临床现象，让学生学会用横向联系的方式融会贯通理论知识。指导学生实际操作，这样通过实际操作后，带着问题结合临床再去读书，不仅理论知识得到了强化，更重要的是让他们在实践中不断地提高观察问题、分析问题和解决问题的能力。我们还经常用提问的方式督促学生深入病房，促其勤奋学习，同时对大纲所要求的重点进行强化，直到熟练掌握。
5．组织病例讨论，选择正确的临床思维方向
各种疾病过程均有其一般的特点和规律，但临床思维所把握的是千差万别的具体表现形式。我们建立了住院医师———主治医师———主任医师查房相结合的三级教学查房制度，定期进行教学查房。通过教学查房，同学不仅认识了疾病，而且学到了科学的思维方法，从而提高了分析问题和解决问题的能力。有目的地选择一些临床病例，让学生参与讨论，提出自己的观点，然后带教老师加以概括和总结，拓宽学生的思路，强化各科疾病之间的联系，学会运用相关学科的知识，并融会贯通，进行系统分析，在诊断思维中坚持如下原则:切不能是自己的判断小于临床资料，要注意反复检查判断诊断是否恰当地解释全部的临床资料。这样常常可以避免遗漏或忽视了超出自己知识结构和临床经验以外的东西，少犯片面性错误，提高临床诊断的准确率。
口腔医学作为一门临床学科，与其他学科有着很大的区别。实践操作性强是其突出特点。因此，学生临床操作能力的强弱则是衡量实习教学的根本[1]。如何切实提高学生的实习操作技能，与老师的带教和学生自身的努力密不可分。本文通过历年的临床带教经历对此做一探讨。
1 教学在学生的整个学习过程中起至关重要的作用
口腔教学基本上包括三个部分：理论授课、实验教学和临床实习。理论授课的目的是让学生从根本上认识和理解疾病发生、发展的原因、病理、临床表现，以及对此如何做出正确的诊断并给予相应的治疗原则和具体的治疗方法。要求学生从理论上对疾病本身有一个清楚的认识，同时对该类疾病的诊疗过程有比较清晰的思路。那么，一旦到临床实习阶段，不至于面对患者无所适从或者偏离实际太远。
在实验教学阶段，学生基本都是在仿真模型或离体牙上操作。示范及操作的灵活性和随意性较实际患牙要容易，学生对一些操作步骤的领悟更直接，记忆也会更深刻。所以，老师在此阶段认真严谨的教学以及对学生操作过程的严格要求、把关是学生良好过渡到临床实习的极其重要的一环。没有实验操作的严格训练，那么到临床实际操作阶段，学生势必会出现怯于动手、动手之后接受缓慢、在有限的实习时间内收效甚微，达不到实习要求。所以，负责实验教学的老师有必要要求学生在实验室能够规范化地完成一系列操作步骤并能深喑每一操作过程的原理。这一过程相当于给学生进入临床实习的热身阶段。有过初步的接触后，动起手来才会做到心中有数。否则，学生在临床实习时因为没有经历而迟迟不敢动手，影响教学进度，也不利于他们自信心的培养。
在临床实习带教过程中，不同医院可能有不同的带教模式。具体到我们医院的实际情况是病人多医生少。带教老师必须完成临床任务。出现的问题是：老师都忙于处理病人，顾及学生的机会就少。在此情况下，为达到教学目的我们要求学生的理论知识必须扎实过硬；同时学生进入诊室时先有一段时间的观摩过程，在这一过程中学生必须及时熟悉老师的诊疗过程并适当协助老师做一些辅操作，同时完成病历的书写并书写达标。初接诊时选择诊疗相对较简单的病例予以操作，并监督其完成诊疗过程，此目的是加强学生的自信心和规范其操作手法。基本操作规范后让学生自主接诊患者，但要求其每次操作前必须向老师请示，老师复查诊断正确、治疗方案合理后方可进行处理。这样，学生的实习效果也很好。当然，如果能有更合理的措施保障老师专职带教，那么实习效果将会提高更快。
2 学生的学习能力在实习效果上有区别
在带教过程中，我们发现不同届的学生以及同届不同班的学生或者同班的不同学生，其临床实习能力均有差别。人们常说:只有不会教的老师，没有教不好的学生。从历届实习情况来看，如果某届学生理论成绩普遍较好的话，其临床动手能力、带教老师的满意度以及考研成绩均很突出。而对于同届不同班的学生来说，也有同样的结果：好的班级学生操作能力普遍都较强。这说明教学和学风明显影响着学生的最终实习能力。当然，学生自身的差异也有存在，但非主要因素，而且任何学生都有很大的可塑性。只要我们能及时发现每个学生不同的特质并给予相应的指导，所有的学生都会在实习阶段突飞猛进，完成从学生到医生的过渡。
3 学生在实习过程中应当注意的问题
在相同的教学条件下，学生如何能更好更快的进入临床扮演起医生的角色，更灵活的将理论知识运用到实践中去，我们认为学生在实习过程中还应注意以下几个方面：
（1）必须非常熟悉并充分理解理论课所讲内容。教材上的每个章节都是专家们的经验之谈并经过充分验证的，非常经典。对学生来讲很具有借鉴性。
（2）初进诊室时，自己首先要对整个接诊过程做到心中有数。观摩期间要对老师所接诊的每个病人的病史、诊疗过程熟悉，并时时将老师的操作过程和理论课的讲述相联系并进行批判性比较，找出差异及时理解。带着思考问老师、查书本，这样不仅能培养学生独立思考问题的能力并且能使学生迅速将理论和临床有机的结合，提升他们从学生到医生的跨越。
（3）接诊过程中要做到胆大心细，切记不懂装懂一意孤行。临床实习是一个实践过程，面对的是真实的患者。本身患者对实习生和年轻医生就有排斥心理，动作稍不规范或问诊杂乱无章、没有条理不能让患者满意很容易被拒绝。如果说在诊治过程中再出现失误那么对患者无法交代对自己更是自信心的打击。因此，在操作过程中切勿盲目。对自己不确定、不熟悉的病例，一定要及时请教老师。任何所谓的面子或是突发其想都是不允许的。
（4）每实习一段时间后将相关的理论知识再复习一遍。这样，将有助于对过去知识的进一步理解和掌握，同时对自己的临床实习又会起到促进作用。
（5）经常和老师、同学讨论病例，交流自己的实习心得，互相取长补短，一定能获得意想不到的收获。
（6）良好的医德是做人的根本。和蔼可亲的言语、自信诚实的交流以及发自内心的对患者真诚的关怀是和患者进行良好沟通的桥梁[2]。
在实习期间很多同学忙于找工作和考研，多少会对实习有所耽误[3]。但是，我们相信一个人如能对自己的前途整体上有个良好的规划的话，他一定会非常重视临床实习过程。俗话说：“过了那个村就没有那个店”。在整个职业生涯中，初涉职场的阶段是人生最艰难也最需要人引导的阶段。作为医学生更要清楚医学职业的重要性和特殊性。因此，在实习阶段有老师的细心指导和培养，同学们应该好好把握，不要浪费这难得的学习时机。
所以，对于学生来说，临床实习过程是一非常重要的阶段。在这一学习过程中不仅需要老师的严格要求还需要学生努力的学习。毕竟，这一过程在作为医生的成长过程中至关重要，希望同学们珍惜。
参考文献
[1] 韩利红.如何加强口腔临床实习教学工作.医学理论与实践.2005；18(12):1490
1 营造良好的舆论氛围，掀起全社会创建园林单位（小区）的
社会绿化工作不同于专业绿化，它没有专项资金，也没有专业技术人员，可以说是一项举全民之力、聚全民之智的绿化活动。农运会前，为了展示南阳形象，城管局分配给各区任务，让各区每年创建3～5个省级单位（小区），10个市级园林单位（小区），年底纳入领导考核指标，可以说是逼着大家干。农运会后我们要改变工作思路，创新工作方法，充分发挥广大人民的积极性，从让大家干，变大家要干。首先要和局新闻中心联合起来，深度挖掘创建活动中涌现出的先进人物和感人事迹，借着这个平台“做深主题宣传，做亮成就宣传，做好导向宣传，加强舆论宣传。”实现“电视上有画面，报纸上有文章，广播里有声音，手机网络有信息，户外标语有气氛”的多方位宣传手段，营造创建生态文明、美丽南阳的良好舆论范围，以利于鼓舞先进，带动广大人民参与到创建绿色家园的行动中来。其次要和有实力的企业联系起来，印发各种精美科普资料，普及绿化知识，使大家认识到创建家园与我们大家息息相关，大家是直接的受益者，自觉地加入到植绿种草的行动中来。
2 提高自身的业务素质，为创建活动提供强有力的保障
俗话说，打铁还需自身硬，如果自己不具备一定的专业知识，怎能指导大家建出精品工程呢？首先要在解读相关政策方面练就一身硬功夫，无论是领导的指示，还是行业指导意见，只要一接触就要快速、准确、透彻地解读，然后用通俗易懂的语言传达出去，叫大家一听就懂，立马点燃了大家的工作热情，迅速打开工作局面。如专家经常说，一个好的景观工程需要植物品种丰富、搭配合理、景观元素点缀适当等行业术语，没有绿化经验的人很难听懂，更不要说做。可以换一种说法，就是多种些不同种类的植物，高的、中高的、低的、铺地的、开花的、四季常青的植物，怎么美观就怎么种植，椅子、景石怎么好看就怎么摆放。这样大家就容易接受了。其次要通过报纸、专业杂志电视等媒介捕捉一切对工作有指导性的信息，装订成册，做到人手一册，时时翻阅，时时研读，熟知创建园林单位（小区）、城镇，省级县城等的标准，熟知申报的各个环节，无论在审核书面材料中，还是在实地查看时都能及时地给出正确的意见，这样也节约了人力，物力，财力，提高了工作效率。再次要提高自己专业知识的能力。随着社会的发展，科学技术的进步，新技术、新方法开始在园林绿化工作中应用。作为一名园林专业技术人员只有发扬肯吃苦不怕累的精神，经常深入基层，参与到创建的各个环节中去，从规划设计、工程施工再到后期的养护管理，这样才能吸收到新知识，让自己在社会实践中开拓视野，增长才干，进一步提高我们的工作能力。做到学以致用，降低成本，提高效率，提升工程档次。此外，平时要多关注专业期刊、书籍、网络平台等渠道，吸取新知识，不断提高自己的专业储备，提高自己的业务技能。
3 做好互联互通工作，保障创建活动畅通无助
清晨查房，某医生向我汇报病区病人情况。其中有一位病人引起了我的注意。这位病人入院4天，是以发烧、肝功能异常、神志朦胧而收住病区的，病人28岁，男性。管床医生向我汇报说，该患者入院前一周，因身体不佳，上腹不适，去某市级医院就诊，“B超”印象为“腹腔大量腹水”。次日乘火车到省城某医院就诊，经“B超”检查仍为“腹腔大量腹水”。当时，患者和家属十分紧张，又赶回家乡人民医院就诊，“B超”同样结论，拟诊断为急性病毒性肝炎、肝硬化腹水。我听完病情介绍后，立即检查病人：患者腹部平软，无移动性浊音存在。这引起了我的怀疑，便一再询问家属及管床医生，他们一致回答说，患者腹部与刚入院时一样大小。可以说，通过我的仔细触诊，病人的病情基本清楚了。我不免有些诧异，便让管床医生看看自己的肚子!我告诉他，如果说患者肚子里有大量腹水，那么你的肚子里就有特大量腹水!我分析说，由于诊断上的错误，又经过几天的利尿治疗，造成病人体内水和电解质失去平衡，加之病人数天来进食很少，并发烧和出汗等，结果导致患者虚弱，意识朦胧。我让患者伸出颤动的双手，这虽不是典型的肝昏迷前期扑翼样震颤，但已进入边缘。其实，如果当时患者入院时，临床医生进行一下腹部移动性浊音检查的话，便一定会发现这3张“B超”单有误，就不会定下错误的治疗方案。这都是由于我们的一些临床医生忘记和不重视临床诊断的基本功(视、触、叩、听)，过于轻信仪器的检查所带来的后果。
由于该病人在诊断上得到及时纠正，治疗方案对头，患者终于在10天后高高兴兴地痊愈出院了。
实话实说，该患者这次患病是因为病毒感染所致，虽有肝功能异常，但并非罹患病毒性肝炎。
由此病人，我又联想起另一病例：几年前的一天夜晚，急诊室里来了一位急诊孕妇，诉说晚饭前出现腹痛，呈阵发性、进行性加剧，伴有恶心、呕吐。当时值班的医师考虑到有“宫外孕”的可能，但他并没有做认真的体检，而是让病人去做“B超”检查。检查结果为阴性，于是当班医生便作为一般腹痛进行了处理，结果孕妇死于“宫外孕”大出血。后来，尽管医生受到严重处理，但患者已去，生命不再。究其原因，就是因为这位临床医生过分地迷信了“B超”，忽视了认真的体检。如果这位医生能再做一下妇科检查，如阴道后穹窿穿刺，就可基本明确诊断，就可以急诊处理，完全能够避免悲剧的发生。
事情虽然过去了，但教训决不能忘记。我认为：作为临床医生，除了掌握先进的诊疗技术之外，切不可忽视了临床上“视、触、叩、听”基本功的训练和运用。如果我们的临床医生都能做到这一点，我相信就可以减少或避免许多医疗纠纷和事故的发生。
1.关于糖浆和口服液：口服糖浆后。可以喝水吗？复方甘草口服液从婴儿到儿童都可以口服吗？口服奥亭、澳特斯口服液、小儿退热滴剂的口服剂量为多少？小儿感冒滴剂，滴后可否立即喝水？
解析 服用糖浆剂后一般不提倡立即喝水，尤其是热水冲服。例如止咳糖浆类，止咳药溶解在糖浆里，覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，能减轻黏膜炎性反应，阻断外界刺激而缓解咳嗽。若用热水冲服会稀释糖浆，降低药物稠度，不能生成保护性薄膜。
咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小儿呼吸道较窄，发炎时黏膜肿胀，渗出物较多，容易引起呼吸道梗阻而出现呼吸困难。因此，在呼吸道感染（尤其是肺炎）时，应多用祛痰药，口服或雾化吸入，如氨溴索口服液，少用镇咳药，尤其要慎用作用较强的镇咳药（如可待因）。一般对于咳嗽严重、引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。用药剂量按说明书推荐的儿童剂量（每千克体重或每平方米体表面积用量），根据儿童体重或体表面积计算。如果药品说明书中儿童剂量没有确定，则参考国内外相关诊疗指南或从儿科权威书籍，如《临床用药须知》（2010年版）、《国家处方集（儿童版）》、《WHO儿童处方集》、《马丁代尔药物大典》、《实用儿科学》等；或参考成人剂量，根据儿童年龄、体重、体表面积进行推算。一个大致规律是止咳合剂的使用剂量，每次每岁1ml，每次最多10ml。
复方甘草口服溶液中的樟脑成分儿童期慎用，阿片成分婴幼儿期禁用。复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露）说明书要求
2.抗幽门螺杆菌治疗时，伊托比利、果胶铋、克拉霉素这3种药都在饭前服用吗？对于硫糖铝、铝碳酸镁、胃必治、斯达舒、铝镁混悬液，有些医生认为饭前服用好，有些认为饭后服用好，请问正确服用方法是什么？吗丁林与西咪替丁具有相互作用，应如何服用以避免相互作用？
解析 根除幽门螺杆菌目前推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药物组成的四联疗法，推荐的疗程为10天或14天。治疗方案建议优化，尤其抗菌药物单用易诱导耐药，最好联用。胃肠动力药一方面是对症治疗，另一方面通过加强胃排空而使细菌不能在胃内久留，可减少溃疡创面感染的机会，同时也减轻食物对胃窦部G细胞和细胞壁的刺激，从而帮助减少抑酸药的用量。在服用时间上，抗菌药物餐后服用；铋剂在胃酸环境中形成稳定的凝胶体，覆盖在黏膜表面，使糜烂面和溃疡灶与胃酸及胃蛋白酶隔离，对受损黏膜起到保护作用，根据其作用部位的特性，倾向于建议先于胃动力药服用，以利充分发挥药物作用。药物相互作用影响是复杂的，这就要求我们综合考虑疾病的主要因素，针对主要矛盾权衡取舍、合理安排。
按说明书要求，硫糖铝饭前服；铝碳酸镁、复方铝酸铋（胃必治）、铝镁加混悬液饭后服，痛时即服；维u颠茄铝胶囊（Ⅱ）（斯达舒）直接抗酸，饭前服较好；抗消化性溃疡药物的服用时间大致原则是根据患者疼痛的时间点与药理作用特性选择。
多潘立酮（吗丁啉）与西咪替丁相互影响对方吸收，服用时间最好分开。多潘立酮的对症治疗要求其应该在饭前服，西咪替丁实际上在一些厂家说明书（如原研药物泰为美）是要求饭后服用的。
3.抗生素临床用广泛，青霉素类、头孢类药物，还有大环内酯类、甲硝唑类、四环素类药物，哪些饭前服用，哪些饭后服用？
解析抗菌药物服用的时间点主要考虑药物吸收与胃肠道刺激间的取舍，食物不影响药物吸收的饭后服，影响药物吸收的视影响与刺激程度而定。若为缓释、控释制剂则饭后服。同时注意患者的个体差异（如本身有胃肠道疾患等）。
对于青霉素类药，笔者建议一般饭后服，因食物可减轻或避免部分过敏反应发生的程度与几率。头孢菌素类饭前服较好。
大环内酯类一般饭前服，但克拉霉素可空腹口服，也可与食物或牛奶同服，与食物同服不影响其吸收，治疗幽门螺杆菌时依据新近的《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》抗菌药物为饭后服；地红霉素与食物同服或饭后1小时内服用。氟喹诺酮类诺氟沙星食物严重影响吸收，饭前服；左氧氟沙星、氧氟沙星吸收基本不受食物影响，饭后服；甲硝唑胃肠道刺激严重，饭后服。
抗真菌药伊曲康唑在油性溶媒中易溶解，餐后即服以利于吸收；氟康唑吸收不受食物影响，饭后服；特比萘芬的生物利用度受食物影响，但胃肠道症状非常常见，一般饭后服；为减轻胃肠道刺激，氟胞嘧啶一般饭后服；酮康唑亦餐后即服，但该药肝毒性明显，欧盟、美国和加拿大相继采取了撤市及限制性使用等措施，不建议使用；克林霉素口服迅速吸收，进食对吸收的影响不大，饭后服；林可霉素口服制剂少见，空腹口服仅20%—30%被吸收，进食后服用则吸收更少，一般建议空腹服；磷霉素氨丁三醇空腹口服生物利用度约为37%，餐后口服降低至约30%，建议空腹服；四环素类由于化学结构特点易与高价金属离子形成络合物，同时不良反应多见，已趋于少用，空腹服；目前较常用的是多西环素，进食对其吸收的影响小，饭后服。
4.小儿鼻炎患者，可以口服鼻炎康片（或喷剂）、辛苓颗粒吗？用量是多少？鼻前庭可否外搽皮炎平？
解析 鼻炎常规治疗药物包括解热镇痛药，用于减轻全身症状、退热、缩短病程；减充血剂，1%麻黄碱滴鼻液，2—4滴/次，3～4次/日，应用7天以内，儿童避免高浓度使用，如小儿可用0.5%浓度，婴儿可用0.25%浓度，以氯化钠注射液等渗稀释；若合并细菌感染或可疑有并发症时可全身应用抗菌药物，此时诊断应明确。
中成药联用的基本原则包括遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用；药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。鼻炎康片与辛芩颗粒均含有毒成分苍耳子，过量服用易致中毒。
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