时间：2023-03-08 14:55:17
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财务人员入职担保书范文
担保人：____________
被担保人：______________
一、担保人愿意为被担保人作经济担保。
二、被担保人在___________公司聘用期间，若出现贪污、盗窃、挪用公款或货款(物)不还，劳动合同违约等行为给公司造成经济损失，本人无力偿还的部分由担保人承担并负责偿还。
三、担保人概况：
姓名：_________
身份证号码：______________________
工作单位：__________________________
家庭地址：______________________________
联系电话：_______________
四、担保人与被担保人关系：
五、担保人签字盖章：
六、请担保人工作单位证明其担保资格的真实性：
担保人工作单位负责人签字盖章：______________
担保人工作单位盖章：______________
填写时间：________年______月_____日
备注：
1、请附担保人和被担保人身份证复印件。
2、担保顺序为：配偶、父母、兄弟姐妹及其他人员，员工的经济担保人应依此顺序选择，担保人应有固定收入。
3、担保人工作单位只为担保人的担保资格的真实性作证明，不负任何经济责任或连带责任。
4、担保人工作单位对担保资格的真实性证明时应加盖单位法人章或人事部门章。
财务人员入职担保书
_________有限公司：
本人确认被介绍人所提供的个人简历材料属实，如有弄虚作假，由本人负责。据本人了解，被介绍人身体健康、工作踏实、品行端正，未有犯罪记录，愿意遵守贵公司的规章制度，本人愿意作其担保人，并愿承担公司关于担保人的职责和义务。
本人________男(女)身份证号为________愿意为贵公司员工________男(女)身份证号为____________(以下简称被担保人)，按下列条件向贵公司提供担保：
一、担保范围
(一)保证被担保人严格遵纪守法，严格遵守贵公司规章制度;
(二)保证被担保人在贵公司履行职务或工作期间，不以盗窃、商业侵占、挪用公司资金、收受贿赂等任何手段侵犯贵公司或贵公司客户利益，不做有损于贵公司形象和声誉的事;
(三)保证被担保人不出资经营或不从事与贵公司相同或相似的营业，不做任何兼职工作;
(四)保证被担保人严格保守贵公司营销网络、工艺、技术等商业秘密;
(五)保证被担保人对因其工作失职、渎职、失职以及损毁公司财物而给贵公司造成的损失及时赔偿;
(六)保证被担保人在因离职以前向贵公司移交有关的业务、帐务和相关资料，并办理贵公司规定的一切相关手续;
(七)保证被担保人在因任何原因离职以前，清理完结其经办的相关客户全部拖欠货款或其他形式的债务，如未能及时足额清结，应与工作交接人列明交结明细，交接清楚。
二、若被担保人因不遵守、不履行上述约定给贵公司造成损失而未能及时进行赔偿时，本人在此不可推卸地同意对被担保人所承担的赔偿责任向贵公司提供连带责任赔偿保证。
三、担保期限：
本担保书项下的保证期间，自担保人签字确认生效日起三年止，采用三年一签制。
四、不可撤销
(一)本担保书项下的连带责任保证不因贵公司与被担保人所订立的劳动合同内容发生任何变更、修改或补充而撤销或变更;
(二)本担保书项下的连带责任保证不因贵公司与被担保人的劳动关系解除、终止而撤销或变更;
(三)本担保书项下的连带责任保证不因被担保人向贵公司提供其他任何形式的担保而撤销或变更。
五、附件：担保身份证复印件及户籍证明复印件。
六、担保人概况(本项由担保人自行填写或被担保人协助填写后请担保人签字确认，若填写错误或故意隐瞒实情，仍需负人事保证责任);
我保证上述内容正确无误，并欢迎就上述内容进行调查、核实。我声明：和贵公司达成的协议完全是自愿的。
担保人信息登记：
姓名：________ 姓别：____ 出生年月：____________
身份证号码：________ 份证地址：____________ 工作单位：____________
现住址：____________ 同被担保人关系：____________ 联系电话：____________
工作单位地址：__________________
担保人签名：____________ 被担保人签名：____________
____年____月____日 ____年____月____日
财务人员入职担保书怎么写
________有限公司：
兹有_______(身份证号码：______________)应聘到贵公司任职______________岗位，劳动合同期限为_______年。我愿为_______作经济担保，担保其在公司聘用期间，若出现贪污、盗窃、挪用公款或货款(物)不还以及劳动合同违约等行为时，除依法可追究其刑事法律责任外，并由我作为担保人对其行为给公司造成的一切经济损失承担无限连带偿还责任。
担保人基本信息：
姓名：_________ 身份证号码：_____________ 联系电话：_______________
工作单位：_________________ 家庭地址：________________
担保人与关系：_____________________
担保期限为永久担保。
本担保书经担保人签字捺印后生效，本担保书系不可撤销担保书，除非经_________有限公司书面同意撤销。
担保人签字捺印：__________________
担保书签订时间：____年____月____日
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担保人基本信息：
姓名：_________ 身份证号码：_______________ 联系电话：_______________
工作单位：__________________________
家庭地址：___________________________
担保人与________关系：_______________
担保期限为永久担保。
本担保书经担保人签字捺印后生效，本担保书系不可撤销担保书，除非经_______有限公司书面同意撤销。
执行担保书文书样式供在执行过程中，被执行人或者第三人（即担保人），为了保证生效法律文书所确定的义务的履行，向人民法院提供某项财物作为抵押，从而换得暂缓执行的效果时使用。
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十二条规定：“在执行中，被执行人向人民法院提供担保，并经申请执行人同意的，人民法院可以决定暂缓执行及暂缓执行的期限。被执行人逾期仍不履行的，人民法院有权执行被执行人的担保财产或者担保人的财产。”
依照法律规定，执行担保书系指在法律文书生效后，进入执行过程中，对所执行的有给付内容的标的提供财产担保。担保财产属于抵押性质。担保人既可以是被执行人本人，也可以是其他公民。担保的目的，是为了延缓执行期限，给被执行人一个喘息的机会，以便既完成法律规定的义务，又不使被执行人的生产、工作造成更大的损失。显然，在执行过程中，被执行人以抵押财产的形式，对保证执行作出承诺，对本人和对生效法律文书的执行，都有实际意义。
担保申请应以书面形式由被执行人向人民法院提出。担保的形式可以由被执行人提供银行担保，也可以由第三人以现金或实物作为抵押物提供担保。但银行或保证人应向人民法院提交保证书；担保的范围可以是部分债务，也可以是全部债务。但担保财产数额应大于被担保的债务；担保执行须征得申请执行人的同意，并经人民法院许可。
被执行人提供担保的，需经申请执行人同意，由人民法院决定是否暂缓执行，以及暂缓执行的期限。
执行人或被执行人的财产在外地的，人民法院委托当地人民法院执行的，被执行人申请提供担保，经申请执行人同意的，受委托人民法院应当及时函告委托人民法院，由受委托人民法院决定是否暂缓执行及暂缓执行的期限。
人民法院决定暂缓执行期限届满，被执行人逾期仍不履行的，人民法院有权执行被执行人的担保财产或者担保人的财产。
【文书样式】
执行担保书
被执行人： 。
担保人： 。
诉 一案，经 人民法院判决（调解）于 年 月 日生效， 于 月 日提出申请执行。但 确有困难，愿提供财产担保，请求人民法院延期执行。
此致
人民法院
被执行人：
担保人：
年 月 日
【填写说明】
一、首部
即标题，写明文书名称“执行担保书”或“担保书”。
二、正文
1．基本情况。本文书的这一项，可以分为两种写法：①由被执行人以自己的财产提供担保的，这一部分可采取书信式的写法。即在标题下，顶格写为“ 人民法院：”。但递送机关名称在此处写的，尾部的“此致”、“ 人民法院”就不要写了。②由其他人出具财产担保的，在标题下应首先介绍被执行人和担保人的基本情况。被执行人和担保人是公民的，应写明其姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址。担保人与被执行人有某种关系的，则应注明；是法人或其他组织的，应写明机关单位全称，法定代表人或主要负责人姓名、职务。
2．案由。首先写双方当事人姓名和案由，即“ 诉 （案由）一案。”
3．写清法律文书什么时间生效，对方当事人何时提出申请执行。即“经 人民法院判决（或调解）于 年 月 日生效， 于 月 日提出申请执行”。在一般情况下，制作执行担保书是在对方当事人提出申请执行之后。人民法院的执行员在执行前应传询被执行人，询问其不及时履行法律文书所规定义务的原因，并声称在一定时间内强制执行。但在文书中，这些内容不必全写进去，只用何时对方当事人提出执行的申请来概括即可。
4．提供担保延期执行的理由。在“但 确有困难，愿提供财产担保，请求人民法院延期执行”处写明被执行人目前履行法律文书规定的给付内容确有困难。或者当前无钱归还；或者某种物当前无处购置；或者应当归还的物目前正在使用，立即归还会造成何种损失，等等。应当实事求是，不得弄虚作假。必要时，可请人民法院的执行员予以审查决定。
5．提出要求人民法院延期执行的具体期限。
6．写明担保的具体内容。主要应掌握以下几点：①对人民法院法律文书的看法。无非是两种：一种是服从法院的审理决定；一种是有不同意见。不论哪种看法，都要表示坚决履行已经生效法律文书所确定的义务。②所提供的抵押物的名称、数量、质量、价款。是否属于个人所有，有何证据证明。这一项是执行担保的实质性的内容。被执行人所提供的作抵押的担保物，不能违法，不能侵害国家、集体和他人利益。担保人对提供的抵押物必须有所有权。⑧提出要求延期执行的期间。即从何时起到何时止。时间必须明确，不能遥遥无期。④作出承诺。即如到期被执行人仍不履行义务，即以抵押物抵还。⑤因担保执行必须征得申请执行人同意，所以，要求人民法院作疏通工作，以便达到延期执行的目的。
关键词：总包单位，分包方，技术质量管理。
中图分类号： F253.3 文献标识码： A 文章编号：
一、引言
建筑施工工程承包合同常常包括承包合同和分包合同两个层次。承包合同是业主与建筑勘察、设计、施工单位之间订立的合同，分包合同是承包合同中的总承包单位与分包单位之间订立的合同。按照《合同法》的规定，总承包单位应当就承包合同的履行向业主承担全部的责任，即总承包单位根据合同约定或者征得业主的同意，将承包合同范围内的部分专业性较强或工作类似性较强的子项目分包给他人，总承包单位也要就分包的工程向业主负责。分包单位就其完成的工作成果向总承包单位负责，并与总承包单位向业主承担连带责任。
二、质量管理措施
（1）加强与分包商的沟通联系，对分包商进行全面的交底。交底的内容包括：项目现场概况及当地人文地理环境情况、技术标准、规范、质量、进度、安全及环境保护目标以及其它需要交底的事项。
（2）严格监视工程进度和工程结算额，建立预警机制。
（3）进场验证：分包商进场后，需对分包商进行现场验证，验证的内容包括：营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、组织机构代码证、税务登记证；管理人员名单，核对管理人员的资质证书和上岗证书及是否跟分包合同一致；分包队伍花名册和相关上岗证书；特殊工种花名册和相关上岗证书。
（4）对分包商进行教育和培训：负责对分包商进行技术交底和质量、安全等的教育和培训。企业应对分包商质量安全教育等方面给予帮助和指导。
（5）对分包工程的进度、质量、安全、环保、文明施工等情况进行全面的动态管理，对发现的问题及时进行纠偏，防止出现失控现象，杜绝出现“以包代管”的情况。
（6）监管分包商的人员及持证上岗情况：对分包商的所有现场人员实行实名制管理，对分包商人员的的更替和流动严格控制；落实分包商人员持证上岗和劳动保护及特种作业人员持证上岗情况。
（7）及时加强与分包商的信息交换，建立分包管理例会制度，协调各方关系。
（8）对分包工程的关键部位和隐秘工程，实行施工全过程旁站监督制度，并做好质量记录。
（9）对分包合同的履约情况做好控制及检测工作，防止分包商违约。
（10）建立健全分包工程验收制度，收集工程施工过程记录和竣工档案相关资料。
（11）对分包工程的材料、设备加强管理。
（12）建立质量标准。在工程施工中，应按照 ISO9001 标准的全部要素组织施工，公司建立以总工程师为首的质量监督检查组织机构，横向包括各职能机构，纵向包括项目部直至施工班组，形成质量管理网络，项目部建立以项目经理为总负责，项目技术负责人中间控制，项目质检员基层检查的管理系统，对工程质量进行全过程、全方位、全员控制。
（13）建立健全技术复核制度和技术交底制度，在认真组织进行施工图会审和技术交底的基础上，进一步强化对关键部位和影响工程全局的技术工作的复核。工程施工过程，除按质量标准规定的复查、检查内容进行严格的复查、检查外，在重点工序施工前，必须对关键的检查项目进行严格的复核，如建筑物轴线坐标和高程；基础的土质、位置、标高、尺寸，梁、板、柱混凝土模板的尺寸、位置、标高，以及预埋件（管）和预留孔的位置；混凝土的配合比和钢材、水泥的试验成果资料：特殊项目大样图的形状、尺寸，以及其它需要复核的项目。杜绝重大差错事故的发生。
（14）坚持 “三检”制度。即每道工序完后，首先由作业班组提出自检，再由项目经理组织有关施工人员、质检员、技术员进行互检和交接检。隐蔽工程在做好“三检制”的基础上，请监理工程师审核并签证认可。
三、技术管理措施
（1）分包合同签订后，总包单位应及时将分包工程的施工图纸等有关技术文件发放给分包单位，组织分包单位参加建设单位或监理单位召开的施工图纸会审，或者要求分包单位组织对分包工程的施工图纸提前进行详细审查并列出问题清单，由总包单位一起在图纸会审会议上提出，并请有关方面做出答复。
（2）总包单位还必须要求分包单位提前编制分包工程的施工方案并对其进行审批。审批时应充分考虑分包工程施工方案是否能满足法律法规、技术标准及施工图纸和图纸会审等技术文件要求，是否能满足分包合同要求和总包单位的施工组织整体设计要求，尤其是工程质量方面的要求。分包工程施工方案获得审批后才能够付诸实施
（3）认真贯彻执行国家规定。操作规程和各项管理制度，明确岗位责任制，认真做好技术交底工作，除进行书面交底外，还应组织各班组召开技术交底会，对施工难点和重点进行讲解。
（4）工程技术资料验收。分包单位应按照有关规定和要求整理分包工程技术资料和档案，总包单位技术人员对其进行审查、核对，确保技术资料完整、齐全、真实后并入工程整体技术资料。分包单位向总包单位交付最终分包工程产品时，应附有关工程保修书，其内容应符合《建设工程质量管理条例》和分包合同的有关规定，尤其要明确分包单位的保修责任和承诺。
（5）提升高技术竟争力。在总承包技术管理中，针对工程具有设计标准高和大量应用新材料、新工艺等技术特点, 应立足于公司长远发展, 从提升高技术竟争力出发, 组织科学管理和攻关, 把外包合作队伍的优秀技术管理经验拿来为我所用, 提高公司的分包能力和工程建设品牌。
（6）加强合同管理，严格控制分包。坚持以合同管理为龙头, 对促进项目的全面管理起到很重要的作用。分包商要与总包方建立利益共同体的观念, 切实履行合同, 承担各自义务, 同时建立同期记录, 完善书面凭证, 规避分包方逃避自身义务。总包方督促分包商采取措施加大培训投入，必要时直接介人专项管理, 以总包方的技术能力支持分包方。必须严格审查分包单位的资质，杜绝不合格的分包队伍进场。必须加强对分包合同的管理，对已进入工地的分包单位，若发现有严重违规行为的，除进行经济处罚外，可清退或限期整改。
A、专业分包合同可根据国家颁布的《建设工程施工合同（范本）》编写，劳务分包合同可根据国家颁布的《建设工程施工劳务分包合同（范本）》编写。
B、分包合同中需对施工地点、工程内容、分包价格、工期、资源投入、材料供应、计量支付、质量要求、安全责任、违约责任、争议纠纷解决方式、农民工工资支付、五项保证金（履约保证金、进度保证金、质量保证金、安全保证金、农民工工资发放保证金）等关键内容进行明确。
四、结语
分包工程质量管理要从体系、施工、竣工等全过程及新理念的综合管理方面介入，提前采取措施。要坚持以预防为主、防治结合的方针采取相对应的组织措施、 激励措施和技术措施，树立精品意识，加大控制力度，真正实现全员、全过程、全方位参与，质量水平必将迈上一个新台阶。
参考文献：
[1] 李忠善． 建筑工程项目分包管理浅析［J］． 山西建筑，2011，37( 2)
【关键词】 ，外周血单核细胞
Activation of NFκB induced by coronary stent placement in peripheral blood mononuclear cells
【Abstract】 AIM: To investigate the effect of coronary stenting on the activation of NFκB in peripheral blood mononuclear cells (PBMC). METHODS: Fifty patients were classified into two groups: 28 patients in stenttreatment group and 22 in coronary angiography (CAG). The levels of NFκB activity preprocedural and during the days after stent placement were determined using electrophoresis mobility shift assay (EMSA). RESULTS: The levels of NFκB activity in stenttreatment group from preprocedural to the 4th hour， 1st， 2nd and 3rd days after stent placement were (1.17±0.25) fold， (1.23±0.30) fold， (2.00±0.45) (2.49±0.46) fold and (2.25±0.4) fold respectively. Significantly increased levels of NFκB activity were seen in the 1st， 2nd and 3rd days (P
【Keywords】 peripheral blood mononuclear cells; NFkappa B; stents
【摘要】 目的： 探讨经皮冠状动脉内支架植入术是否激活外周血单核细胞(PBMCs)中核因子κB (NFκB)活性的表达. 方法： 选择NFκB基线时呈阴性反应的稳定型心绞痛患者50例，其中单纯造影组22例，支架治疗组28例. 分别于冠脉造影或支架术后4 h及术后第1， 2， 3 d留取全血抗凝标本；采用凝胶电泳迁移率实验(EMSA)测定PBMCs 中NFκB的活性. 结果： 支架术程中NFκB活性呈动态变化，于术后1 d NFκB活性显著性升高呈阳性反应，术后2 d NFκB活性达峰值，术后3 d NFκB活性有下降，但仍保持在高水平表达状态. 而造影组患者则没有NFκB活性变化. 结论： 冠状动脉内支架术激活外周血单核细胞NFκB活性.
【关键词】 外周血单核细胞；NFκB；支架
0引言
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)能迅速开通罪犯血管，恢复心肌供血、挽救心肌、挽救生命；但对于不同病例仍有30%~50%的再狭窄率［1］. 病理研究发现支架内再狭窄发生率与PCI术后靶血管处异常增多的炎症介质和炎细胞浸润相关［2］. 而细胞因子、趋化因子等炎症介质的合成、分泌受核因子κB (NFκB)等转录因子调控［3］. 因而了解PCI术程中NFκB的活性变化，可能对阐明PCI的炎症机制具重要意义. 为此，我们探讨了冠状动脉内支架术血管急性损伤期周围血单核细胞(PBMC) NFκB的活性变化.
1对象和方法
1.1对象
选择在我院冠心病诊治中心行冠状动脉造影术或支架术的稳定型心绞痛患者50例. 按是否行冠状动脉内支架植入术分为支架治疗组和单纯造影组. 所有患者于冠状动脉造影术前NFκB 活性测定呈阴性. 排除标准： ① 急性心肌梗死、不稳定性心绞痛伴肌钙蛋白水平升高；② 严重的心脏瓣膜疾病及风湿、类风湿活动；③ 心肌炎，心肌病，明显的肝脏和肾脏疾病伴肝或肾功能不全；④ 近期感染性疾病.
1.2方法
1.2.1冠状动脉造影和支架术采用Judkins法经右股动脉按常规方法进行. 术前24 h口服氯吡格雷（波立维）300 mg. 支架术前即刻静脉推注或股动脉套管内注射肝素6000～8000 U(按公斤体质量计算)；本研究中所有患者均经球囊预扩张后植入支架. 手术成功标准：残余狭窄＜30%，TIMI 3级.
1.2.2血液标本收集分别于冠状动脉造影和支架术术前，术后即刻，4 h，1， 2， 3 d留取全血抗凝标本，进行PBMC提取.
1.2.3PBMC NFκB活性测定
1.2.3.1主要试剂［γ32P］ ATP放射性摩尔活度: 185 PBq/mol，体积活度370 GBq/L，2 wk内完成实验(北京亚辉生物医学工程公司). 凝胶电泳迁移率实验试剂盒(Gel shift assay core system)，NFκB consensus oligo及T4多核苷酸激酶(Promega公司提供).
1.2.3.2核蛋白提取及浓度测定参照Schreiber等［4］方法. 简述如下：初步提取的PBMCs 经PBS洗涤后，加缓冲液A(buffer A)，冰上静置20 min，加入NP40裂解离心，取沉淀再加缓冲液C(buffer C)悬浮混匀，高速离心收集上清液中的核蛋白并进行蛋白浓度测定.
1.2.3.3凝胶电泳迁移率实验 (EMSA)① 在T4激酶作用下，37℃将［γ32P］ATP标记于NFκB寡核苷酸上；② 加入核蛋白提取物(10 g/L)室温20℃下孵育20 min；③ 40 g/L非变性聚丙烯酰胺凝胶电泳约2 h；④ -70℃X光片增感屏放射自显影36 h.
1.2.3.4半定量分析凝胶图像扫描系统对显影照片进行光密度扫描，以arbitrary units(AU)表示结果. AU=实验组/空白对照组光密度. 本实验以>2AU判定为阳性结果，否则为阴性结果.
1.2.4cTnI水平测定采用双夹心ELISA法. 正常参考值： cTnI: 0～7 μg/L.
统计处理： 用SPSS 10.0软件包进行统计. 计量资料以x±s表示. 数据采用重复测量的方差分析. P
2结果
2.1临床资料分析本研究人群共计50例. 其中支架治疗组28（男24，女4）例，年龄(61.7±5.2)岁；单纯造影组22（男16，女6）例，年龄(62.5±4.2)岁. 两组患者的年龄、性别构成无差异. 冠心病危险因素高血压、糖尿病和脂质代谢异常的发生率支架组和造影组也无差异；造影提示的靶血管及病变血管QCA参数最小管腔直径、参照血管直径等方面两组也无差异.
2.2NFκB活性在支架术程中的动态变化单纯造影组术前，术后4 h， 1， 2， 3 d各时相NFκB活性AU比值无差异；而支架治疗组上述各时相NFκB活性AU比值有明显差异（Fig 1， Tab 1）. NFκB活性于支架术后4 h无变化（P>0.05），于术后1 d PBMCs 中NFκB活性升高呈阳性反应，术后2 d NFκB活性达峰值，术后3 d NFκB活性有所下降，但仍保持在高水平表达状态. 而造影组患者则没有NFκB活性变化. 所有患者均未出现支架术后cTnI异常升高.表1单纯造影组和支架治疗组术前后NFκB活性水平（略）
3讨论
血管内膜的增殖是支架术后再狭窄的主要病理机制［5］，而支架植入触发的局部炎症反应可能是其始动因素之一. 多项临床研究发现PCI围手术期冠状动脉循环中有细胞因子、黏附分子等炎症介质的释放，且其释放量与支架术后远期再狭窄等预后相关［6］. 进一步的研究发现细胞因子、黏附因子及生长因子的分泌与细胞内NFκB的表达紧密关联. NFκB是广泛存在于细胞质中的快反应转录因子，细胞处于静息状态时，与其抑制性蛋白IκB结合呈非活性状态. 它可被细胞因子、蛋白激酶C激活剂、氧化剂以及脂多糖、紫外线等激活. NFκB的激活能引起一系列基因的表达增加，这些基因的产物参与炎症和免疫反应. 反之由NFκB调节的产物，又能激活NFκB. 这意味着存在着一个能放大且延续炎症反应的复杂的调节环路［7］.
我们发现支架术对血管壁的机械损伤，可引起外周血单核细胞NFκB活性的表达，其活性在术后第2日达峰值. 而支架术前、术后cTnI水平均维持较低水平，无显著性变化，表明支架术后NFκB活性的增加不是心肌坏死所致，而可能是支架术后局部炎性反应的一种表现. 我们推测可以通过降低PTCA和/或支架术前、后的炎症反应，从而抑制血管平滑肌细胞的增殖，预防再狭窄的发生.
【参考文献】
［1］ 韩雅玲， 王效增， 康建，等. 血管球囊损伤后内膜增生及血管重塑对再狭窄的影响［J］. 第四军医大学学报， 2004;25(9):788-790.
Han YL， Wang XZ， Kang J， et al. effects of intimal hyperplasia and vascular remodeling on vascular restenosis after balloon injury［J］. J Fourth Mil Univ， 2004;25(9):788-790.
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【关键词】 保乳手术； 曲妥珠单抗联合辅助化疗； 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。全球范围来看，乳腺癌已成女性首发恶性肿瘤，高发于北美、西欧和北欧等地区。在我国，仅次于宫颈癌，且有超过宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市报告占女性恶性肿瘤之首。它严重影响女性身心健康，其治疗一直是乳腺外科关注的热点问题。大量的临床分组研究证明，对早期乳腺癌实施保乳手术及术后辅助治疗与传统的改良根治术一样能取得较好的临床疗效，目前，国内广泛采用此术式。常用手术方式有局部扩大切除术和区段切除术两种（均联合腋窝淋巴结清扫）。曲妥珠单抗（Trastumab），其商品名为赫赛汀（Herceptin），是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2（HER2）的细胞外部位，抑制配体启动的细胞内信号，诱导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性［1］，还可与化疗结合使用，提高疗效。研究表明，HER2过度表达的肿瘤患者较无过度表达的无病生存期短。曲妥珠单抗在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。本研究回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2010年7月39例行早期乳腺癌保乳手术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组
1.1.1 保乳手术组 本组39例。均为女性，年龄36～55岁，中位年龄42岁。为临床Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，肿瘤最大直径＜3 cm，经触诊彩超及钼靶X线摄片检查，均为单发肿瘤病灶，肿物距乳晕＞2 cm，肿瘤和比例适当，无胸部放射治疗史，非妊娠期乳腺癌。
1.1.2 改良根治术组 本组87例，均为女性，年龄37～69岁，中位年龄48岁。临床Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，肿瘤最大直径＜4 cm，经触诊、彩超及钼靶X线摄片检查，均为单发肿瘤病灶，非妊娠期乳腺癌。
比较两组的生存率、局部复发率和远处转移率，证实保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义［2］。
1.2 手术方法
1.2.1 保乳手术组 以为中心的放射性梭形切口。位于上方者，取平行于乳晕的弧形切口。切除肿瘤及边缘约2 cm正常乳腺组织［3］，保证切缘病检阴性［4］，肿瘤位置深者合并切除胸肌筋膜。腋窝淋巴结清至腋中组（背阔肌前缘至胸小肌内侧缘）。
1.2.2 改良根治术组 取梭形切口，切缘距肿瘤3 cm以上，按根治术标准进行切除全部患侧乳腺包括胸肌筋膜与腋窝锁骨下淋巴脂肪组织整块切除，保留胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结清至腋中组（背阔肌前缘至胸小肌内侧缘）。
1.3 术后的辅助治疗 术后常规行辅助放疗和内分泌治疗，保乳组行CMF方案+曲妥珠单抗化疗，改良组行CMF方案化疗。
1.4 随访 随访零时为手术当日，全部病例均定期随访，术后1年内每3～4个月1次，以后每半年1次。每年对患者行双侧钼靶片、腹部彩超、胸部CT检查。对发现的可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行补充全乳切除术。对改良根治术组可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行复发灶扩大切除术。
1.5 统计学处理 资料以SPSS 13.0统计软件进行卡方检验。以P
2 结果
2.1 组间比较结果 保乳手术组、改良根治术组的临床分期的构成比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组临床病理分型间的差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组资料的激素受体表达情况间的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。两组资料的HER 2表达阳性表达情况间的差异无统计学意义（P>0.05），见表4。两组资料的临床复发率（P>0.05）、转移率（P>0.05）和存活率（P>0.05）之间的差异均无统计学意义。见表5。
2.2 美容效果评估 保乳手术组的效果评估符合标准，优：20例，良：15例，差：4例，优良率达89.70%。
3 随访
28个月中位随访期（范围14～62个月）显示，保乳手术组无远处转移，于术后34个月、40个月各有1例局部复发（复发率5.13%），接受补充全乳切除术，术后化疗，本组病例全部生存。改良根治术组于术后37月、42月各有1例局部复发（复发率2.30%），接受补充复发灶扩大切除术，术后化疗，远处转移3例（转移率3.45%），发生在术后20～30个月内，左锁骨上淋巴结2例、肺1例，其中1例死亡。死亡病例为手后21个月发生肺转移，诊断乳腺癌时50岁，为浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移（7/16）。
4 讨论
既往乳腺癌的治疗手段主要是根治术，1954年Mustakallio报道乳腺癌行肿瘤切除，术后放射治疗的成功，使乳腺癌保乳手术引起共识［5］。近些年随着手术技巧、医药水平的发展，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的标准治疗，因为在保存患者乳腺功能的同时，多项临床试验证实了保乳综合治疗的局部复发率和生存情况与根治术的患者相比没有统计学差异［2,6,7］。且早期乳腺癌保乳手术比较改良根治术对患者的物理形态破坏少，患者形体良好，心理打击小，术后并发症少。目前的放疗设备及技术，足以使保留的得到较均匀充分的照射。因此，现在更多的患者适合保乳手术，保乳手术的绝对禁忌证仅仅是那些原发病灶位于2个以上不同象限和切缘持续阳性的患者。而达不到预期美容效果的患者则只是相对禁忌。目前普遍认为，早期乳癌患者保乳手术和根治术疗效相当，但患者本人和家属的生活质量大不一样，医师应该提供患者和家属选择保留的机会。1990年米兰的临床试验的长期随访结果再一次表明与乳腺癌的根治术一样，保乳治疗可以作为早期乳腺癌的治疗手段之一［8］。
由于保乳手术切除范围小，普遍认为复发率可能要高于改良根治术，成为目前开展此项手术的一个障碍。临床分期，病理类型和ER表达情况是影响肿瘤预后的重要因素。不同分期的患者生存率明显不同。本研究两组内不同的分期情况差异无统计学意义，数据间具有一定的可比性。本研究比较两组病例的复发率、转移率及生存率之间的差异无统计学意义，保乳手术结合曲妥珠单抗联合辅助化疗与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床疗效相似，保乳手术组的效果评估优良率达到89.7%，外观明显占优。
通过科学合理的病例选择，规范化的综合治疗方案，保乳手术及术后结合曲妥珠单抗联合辅助治疗，能收到和改良根治术同样的临床效果，且有创伤小、恢复快的优点。它既能治愈乳腺癌又能维持女性形体美，保持较高的生活质量，是早期乳腺癌理想治疗方案。
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【关键词】 腹腔镜； 肾肿瘤； 保留肾单位手术
随着影像学技术的发展，无症状性小肾癌的检出率较前明显增加，越来越多的循证医学数据表明：对于早期的肾癌，保留肾单位手术可获得与根治性手术相同的效果，并且该术式具有保留肾单位、减低术后肾功能不良事件发生的优势[1]。和传统的开放手术相比，腹腔镜手术显著降低了保留肾单位手术过程中的并发症发生率，取得了良好的肿瘤控制和肾功能保护效果[2]。目前，腹腔镜下保留肾单位手术主要有经腹腔途径和腹膜后途经两种。本研究选择本院T1期肾肿瘤行经腹腔和腹膜后两种入路行腹腔镜下肾部分切除术的患者资料，对比研究两种手术入路的不同点，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析郑州大学附属洛阳市中心医院2012年6月-2015年1月收治的52例T1期肾肿瘤患者的手术相关资料、围手术期资料和随访信息。所有患者术前检查无明显淋巴结、肾上腺及远处转移，无肾静脉及下腔静脉癌栓，血肌酐及尿素氮检查均正常。所有患者均行R.E.N.A.L.评分均为低度复杂组，所有手术患者均观察和记录手术相关参数、术后情况，评价手术疗效，记录并发症，所有患者常规随访。52例均由同一组医师完成，经腹入路组男15例，女13例；经腹膜后入路组男13例，女11例。两组患者一般资料及R.E.N.A.L评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 经腹腔入路组：插管全身麻醉，健侧卧位，脐旁切开1 cm，置入Veres气腹针。气腹完成后置入10 mm Trocar，在腹腔镜直视下于腋前线平脐水平和腹直肌外缘肋缘下2 cm置入5 mm Trocar，腋前线平骼嵴水平置入10 mm Trocar。于结肠旁沟肝区（右侧手术）或脾区（左侧手术）纵行切开后腹膜并判断肾脏肿瘤部位，剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾周脂肪，充分显露手术部位肾脏，游离肾动脉，游离肾周组织，充分暴露肿瘤，及肾门血管。采用Bulldog无创止血钳阻断肾动脉并计时，沿肿瘤周围0.5～1 cm完整切除肿瘤，注意保留足够的肾包膜用于肾部分切除术后缝合。采用倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术双层缝合肾脏创面，必要时创面内填塞肾周脂肪或止血纱布。
经腹膜后入路组：全麻成功后，健侧卧位，先取腋后线12肋缘下1 cm切口，建立腹膜后空间。分别在腋中线髂前上棘上两横指及腋前线11肋下刺口置入10、5 mm Trocar，腋后线处置入12 mmTrocar；置入腹腔镜及操作器械，沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离出肾动脉，在靠近肿瘤处切开肾周筋膜，暴露肾周脂肪囊；切开肾周脂肪囊，暴露瘤体及肾门，采用Bulldog无创止血钳阻断肾动脉并计时，距肿瘤边缘约0.5～1 cm用剪刀切除瘤体，同样注意保留足够的肾包膜用于肾部分切除术后缝合，采用倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术双层缝合肾脏创面。
1.3 监测指标 （1）手术时间；（2）术中出血量；（3）肾脏热缺血时间；（4）术后进食时间；（5）住院天数；（6）切缘阳性率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
所有手术均顺利完成，无明显术中并发症，两组术中失血量、肾脏热缺血时间、切缘阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）。经腹腔组手术时间较腹膜后组手术时间较短，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
随着临床医师对肾癌的诊断及认识的不断提高，其治疗方式发生了巨大变化，目前认为对于T1期肾肿瘤行保留肾单位手术，其无瘤生存率与根治性肾切除术相同[3]。但是行保留肾单位手术能降低肾功能不良的风险，并减少心血管相关事件的发生，从而提高了患者的总体生存率[4]。近年来，腹腔镜技术的不断成熟使得腹腔镜下保留肾单位手术方式应用逐渐广泛[5]。本研究对52例T1期肾肿瘤行经腹腔和经腹膜后两种入路的腹腔镜下保留肾单位手术，在安全、完整切除肿瘤的同时，保留了患侧肾功能，提高了患者术后生活质量，同时对比研究两种入路不同的优缺点。
笔者认为要想顺利完成保留肾单位手术，需掌握以下几点：（1）手术适应证的掌握，理论上来说，LPN完全可以替代传统的开放肾部分切除手术。但因腹腔镜技术在手术重建方面，如腹腔镜下肾脏部分切除后需对肾脏创面进行缝合以避免出血和尿瘘，只有少数技术熟练泌尿外科的腹腔镜专家才能够完全实施。有学者认为临床分期为T1a期（肿瘤≤4 cm）和选择性的T1b期（肿瘤最大直径为4～7 cm）均可实施肾部分切除术[6-8]。笔者认为，在临床上肿瘤大小并不是选择NSS的唯一标准，肿瘤所在的部位非常重要。（2）手术切缘的界定，以往研究认为切缘应距肿瘤5～10 mm，但距离越大，切除的肾单位越多，损伤集合系统的风险及出血的风险均增加，目前认为肿瘤距离切缘5 mm较理想，但1～2 mm的距离并不增加切缘的阳性率[9]。（3）术后切缘阳性的处理，目前人们对NSS术后切缘阳性患者的自然病史知之甚少，对其处理尚存争议。近年来很多研究认为术后切缘阳性并不意味着肿瘤残留和预后不佳，并不增加局部复发和远处转移的风险，切缘状况不应作为评判疗效的标准。越来越多的证据表明，大部分切缘阳性者未见复发和转移，采取观察随访比手术干预更可取，对于大部分切缘阳性者而言，根治性肾切除并非最佳选择[10-11]。（4）缝合方法的改进，笔者认为倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术优于可吸收线配合Hem-o-lok的无结连续关闭技术；3-0线缝合集合系统，2-0缝线缝合肾实质的2层缝合法可明显减少术后出血及漏尿等并发症，对于肾门肿瘤缝合时针的方向应由肾门向外穿过[12]。（5）术后创面出血及漏尿的处理，术后应注意观察引流情况，如引流量较多，首选保守治疗，效果不佳时首选超选择性动脉栓塞止血，如术后出现漏尿，应保持引流管通畅，等待集合系统愈合，也可留置输尿管支架管。
本研究中经腹腔组手术时间较腹膜后组手术时间较短，笔者认为与经腹入路操作空间大，有明确的解剖标志，更容易显露肿瘤及肾门血管有关，但该入路需要将侧腹膜及后腹膜充分游离，对腹腔有较大的干扰，术后有肠粘连、肠梗阻之可能，本研究中经腹腔组术后进食时间及住院时间均较经腹膜后组长，笔者考虑与此有关，经腹膜后入路不直接进入腹腔，对腹腔干扰小，但操作空间小，解剖标志不够清晰，游离肾门及肾脏需较长时间，Desai等[13]认为对于肿瘤体积大、有腹膜后手术史、需行淋巴结清扫等患者适合行经腹腔入路手术。也有学者认为认为>7 cm的肿瘤更适合采用经腹途径[14-15]。
保留肾单位手术的主要目的是最大程度地保留患肾的功能，手术重点也在此，保留肾功能的主要措施就是减少肾脏的热缺血时间。以往传统观念认为，肾脏缺血时间不应超过30 min，超过30 min将发生不可逆的肾脏损害，近年来欧美部分学者认为保留肾单位手术的热缺血时间以不超过20 min为最佳，手术医师若要最大程度的保留患肾的功能，减少肾脏热缺血时间才是该手术的关键。近年来也有学者报告对于小肾癌可采取不阻断肾蒂的方法进行肿瘤切除，可有效减少术中热缺血损伤，最大限度保留患肾功能，选择性阻断肾分支动脉也是一种较好的选择，术前的行肾脏CTA检查很有必要，但术中仍应暴露好肾动脉主干，以备出血过多时可果断阻断肾动脉主干。
总之，笔者认为两种入路腹腔镜下保留肾单位手术均是T1期肾癌有效的治疗方法，经腹入路可以为术者提供良好的操作空间，对复杂的肾肿瘤具有一定的优势，同时可以有效缩短手术时间，降低手术风险，而经腹膜后入路患者术后恢复较快，临床上可以缩短住院时间，腹腔镜下保留肾单位手术入路的选择取决于肿瘤的大小、位置及浸润深度以及术者的经验、习惯，同时医生要尽可能的采取措施减少肾脏热缺血时间，最大程度的保留患肾功能。本研究样本量较小，需要大样本、随机、对照的临床研究来进一步验证目前的研究结果。
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第五条在特殊岗位员工（被担保人）因公违反公司制度或主、客观原因给河南恩湃电力技术有限公司造成经济损失应由其个人承担赔偿责任时（包括借款未还私自离职），担保人承担连带赔偿责任。
第六条担保人提供担保的期限为自员工（被担保人）报到入职之日起至员工（被担保人）与公司解除劳动关系之后六个月内，因特殊情况需要延长担保期限的，担保期限另行约定。
第七条担保人担保额不低于该员工月工资总额的3倍。
二．总则
第一条为加强公司的内部管理，保证员工遵守公司各项规章制度以及法律法规，防范因特殊岗位员工的失职或违规给公司带来的风险，维护公司权益，特制定本制度。
第二条公司物流管理部和财务部员工，无论何种用工形式，在接到聘用通知后应马上着手办理《担保书》（见附件）一式三份（公司、担保人、被担保人各执一份），并在报到之前交公司核实后方给予办理入职手续。
第三条公司从事销售工作的员工无论何种用工形式，从试用期开始，必须交纳不少于3万元的风险保证金。
第四条人力资源部全面负责公司员工担保的管理工作。
三.担保资格
第八条担保人可以是员工（被担保人）的朋友、近亲属，也可是本公司在职员工（但不可互相担保），同时必须符合以下条件：
1.担保人必须是完全民事行为能力人。
2.具备郑州市户籍，并且是电力系统员工。
3.在郑州市有住所并有正当职业及固定经济收入来源（由担保人工作单位提供加盖其单位公章的收入证明）。
四.担保核对和变更
第九条到公司应聘特殊岗位员工在报到入职前须将其担保人的详细资料，提交至人力资源部审核。由人力资源部负责与担保人签署担保书，担保人还须提供身份证原件供核验及复印存档。
第十条公司人力资源部对特殊岗位员工每年核对担保一次，必要时每半年核对担保一次或随时核对担保。核对方式包括：电话问询、家访等。
第十一条担保人工作单位、住址、电话或相关信息有变更时，员工应马上通知人力资源部更新担保人资料。
第十二条如担保人因故丧失担保资格，员工应立即自动按规定另行更换担保。
第十三条发生以上第十一条、第十二条情况而员工不予呈报事后被察知者，视情节轻重予以处罚。
第十四条员工因故须更换担保人者，应告知理由并另择担保人，重新办理担保手续，核准后发还原担保书。
第十五条公司认为担保人不适当时，有权随时通知被担保人更换担保。
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