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【关键词】
康复新原液；鼻咽癌；放射相关；口腔黏膜炎症
Opportunity choice of therapeutic effects of Kangfuxing fluid spray inhalation in the radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma related mucous membrane of mouth
GU Zhenfang， CUI Wei， HU Dongyu Department of Oncology， The Affiliated Hospital of Jining Medical College， Jining 272000， China
【Abstract】Objective
To explore the opportunity choice of therapeutic effects of Kangfuxing Fluid spray inhalation in the radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma related mucous membrane of mouth MethodsClinical data of 60 cases of nasopharyngeal carcinoma received radiotherapy and Kangfuxing Fluid spray inhalation，from May 2009 to May 2012，were collected and analysed retrospectivelyAmong which，23 case were received Kangfuxing Fluid spray inhalation at the beginning of radiotherapy，19 case received at the 10th of radiotherapy，18 case at the 15thApplication method of Kangfuxing Fluid spray inhalation：10 ml one time，3 times a day ResultsTherapeutic effects of Kangfuxing Fluid spray inhalation of the case received Kangfuxing Fluid spray inhalation at the beginning and the 10th were significantly better than the case at the 15th，but the case received Kangfuxing Fluid spray inhalation at the beginning and the 10th have not statistically significant difference ConculsionThe best opportunity choice of therapeutic effects of Kangfuxing Fluid spray inhalation is at the 10th of nasopharyngeal carcinoma radiotherapy.
【Key words】
Kangfuxing Fluid Spray Inhalation； Nasopharyngeal carcinoma radiotherapy； Mucous membrane of mouth
作者单位：272029济宁医学院附属医院肿瘤科
放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法已为大家所公认[1]，但放疗期间放射相关口腔黏膜损伤造成患者口腔、咽喉部位疼痛，导致进食困难，营养状态变差及生活质量下降，甚至导致病原体通过破损的黏膜屏障向全身扩散，给患者造成更大的危害，严重的口腔黏膜损伤可造成放射治疗中断，影响鼻咽癌治疗计划的实施进行，而肿瘤细胞可能在中断治疗期间发生加速再增殖，影响肿瘤治疗的效果，因此放疗期间放射相关口腔黏膜炎症的防治非常重要[2]。一些动物试验及临床研究证实康复新液雾化吸入能有效防治放射相关口腔黏膜损伤，疗效确切，能增加患者治疗耐受性及依从性，从而提高总体治疗疗效[3]，但临床中防治放射相关口腔黏膜损伤康复新雾化吸入何时参与不明确，作者通过小样本病例回顾性分析探讨康复新原液雾化吸入在防治鼻咽癌患者放射相关口腔黏膜损伤的应用时机。
1资料与方法
11临床资料选择本院2009年5月至2012年5月收治的首次接受放射治疗的鼻咽癌60例患者，其中康复新原液雾化吸入23例为放射治疗0次参与（第1组），19例为放射治疗10次参与（第2组）、18例为放射治疗15次参与（第3组）。第1组23例，其中男性13例，女10例，年龄27～71岁，其中鼻咽癌Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期12例，IV期3例；第2组19例，其中男性11例，女性8例，年龄32～69岁，其中Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期9例，IV期3例；第3组18例，其中男性10例，女性8例，年龄30～70岁，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期9例，IV期2例。三组患者性别、年龄及分期比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法所有患者均采用直线加速器6 mVX线照射，常规分割放疗，2 gY/次，总剂量64～68 gY，所有患者放射治疗前均行口腔检查及洁治，行必要的口腔内残根、龋齿等治疗，放疗期间禁忌烟酒，饭后漱口，放疗期间早晚两次及三餐后应用软毛牙刷、含氟钙牙膏刷牙，放射治疗0次开始均应用复方氯己定含漱液10 ml 3次/d 漱口。康复新原液雾化吸入方法：10 ml/次，3次/d。所有患者均在放射治疗10次、15次、20次、25次、30次观察并记录口腔黏膜炎症分级。
13黏膜炎症评价标准所有患者均有两名临床医生每天观察1次口腔黏膜反应，在规定的时间内记录口腔黏膜炎症分级。根据CTC20急性放射反应评分标准对患者的口腔黏膜炎进行临床评价：0级，黏膜无反应；1级，黏膜红斑；2级，片状假膜反应（一般片状直径≤15 cm，且非连续性）；3级，成片的假膜反应（连续片状一般直径>15 cm）：4级，坏死或深溃疡可引起非微创或擦伤性出血。每周评价2次，在放疗过程中只要出现3级或以上黏膜炎症的即归为重度口腔黏膜炎症组，出现1、2级黏膜反应的归为轻度口腔黏膜炎症组。
14统计学方法所有数据均采用SPSS130统计软件进行统计分析，检验标准α=00.5， P
2结果
表1
康复新参与时机与口腔黏膜严重程度构成比（%）
无1级2级3级4级
第一组121760871826696174
第二组105364211684737105
第三组6674667244412221000
注：第一组与第二组比较 P>005；第一组与第三组，第二组与第三组比较 P
3讨论
鼻咽癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，而对于头颈部肿瘤及其他部分肿瘤而言，原发肿瘤控制者发生远处转移的比例明显少于原发灶未控者。因此提高鼻咽癌的局控率，有可能提高患者长期生存率，而肿瘤的局部控制与所受照射剂量密切相关，随着放疗剂量提高，肿瘤局控率改善[4]。但放射相关口腔黏膜炎症是鼻咽癌放射治疗的一个重要剂量制约性因素，严重时可延长治疗时间甚至中断治疗[5，6]，直接影响治疗效果及局部控制率，从而影响患者总生存，因此，采取有效手段防治放射相关口腔黏膜炎症对鼻咽癌的治疗有着重要意义。研究证明放射性口腔黏膜损伤相关的因素较多，国外对口腔黏膜炎的研究多集中在其病理及相关因素的微观方面的研究，如唾液中表皮生长因子 （EGF）水平、血红蛋白水平及RM 3/1阳性的的巨噬细胞等[2]。其中相关性比较确切的为唾液中表皮生长因子（EGF）水平。
表皮生长因子（EGF）广泛分布于人的体液中，但以唾液中为多，EGF受体存在于口腔黏膜上皮及上皮下的结缔组织，唾液腺及颌下腺为唾液的主要来源，鼻咽癌放疗时唾液腺通常被包括在放射野之内，引起唾液腺功能异常。放疗期间EGF水平显著下降，一定水平的外源性EGF因子应用可减轻放射相关黏膜损伤。研究表明康复新液是美洲大廉虫干燥提取物，富含促进细胞增值和组织再生的表皮生长因子（EGF），EGF是由53个氨基酸组成的活性多肽，能促进表皮细胞的增殖、分化，加速新细胞的生成，促进黏膜愈合，同时康复新液还含有能增强免疫功能和抗炎作用的粘糖氨酸，粘氨酸等多种成分，这些有效成分协同，能够”增强免疫，新生肌肤，内康溃疡，外敷创伤”，减少了念珠菌感染的机会[7]。故康复新能有效促进单纯创伤和放射性复合伤的愈合，雾化吸入具有药物喷雾均匀、作用时间长、吸收范围广、温度接近体温、并能吸收至咽后壁黏膜等特点，所以临床上康复新雾化吸入能明显减轻鼻咽癌放射黏膜损伤，但放疗期间康复新雾化吸入何时参与对防治放射性黏膜损伤疗效最佳，一般在放疗7～10次左右唾液产量减少50～70%，唾液腺功能低下是进行性、持续性及不可恢复的，此时EGF水平显著下降，康复新富含促进细胞增值和组织再生的表皮生长因子（EGF），应用康复新可增加表皮生长因子水平，减少黏膜损伤，减轻患者痛苦，增加放疗的耐受性。放射治疗0次所致唾液腺损伤不重，分泌功能下降不明显，唾液中表皮生长因子水平降低不明显，外源性应用表皮生长因子不能明显降低黏膜损伤，临床意义不大，且从一定程度上增加患者花费及精神负担。放射治疗15次唾液腺损伤已达到一定程度，功能降低明显，外源性表皮生长因子此时应用从一定程度可减轻放射相关黏膜炎症，但总体放射相关黏膜炎症程度重，放疗耐受性较差，甚至造成治疗中断，影响疗效。临床上一般建议在放疗的10次左右应用效果最好，增加患者的放疗耐受性，从而提高鼻咽癌患者的治疗效果及总生存。
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[关键词] 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征； 上气道； 口腔矫治器
[中图分类号] R 783.5 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.009 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep
apnea and hypopnea syndrome， OSAHS）是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的一类疾病。通常认为，口腔矫治器对轻、中度OSAHS患者有较好的疗效[1-2]。目前下颌前移类矫治器治疗OSAHS患者的研究[3-4]中，对矫治器引起的舌骨位置及气道状态的变化多集中在二维方面，并不能完全反映气道的大小，且缺乏对舌骨位置变化相关因素的分析。
本研究采用双侧拉杆式口腔矫治器治疗轻、中度OSAHS患者，通过CT扫描及三维可视化CT图像处理软件进行三维重建，分析治疗前后舌骨位置的变化，并对相关因素进行分析，探索双侧拉杆式口腔矫治器治疗OSAHS的机制。
1 材料和方法
1.1 研究对象
研究对象为来自山东大学口腔医院正畸科的9例男性OSAHS患者，年龄25～43岁，平均年龄37岁（中位数）；体重指数（body mass index，BMI）为28.44±3.05。
9例患者均经多导睡眠监测仪（polysomnography，PSG）及白天嗜睡量表（excessive daytime sleepiness，EDS）评价后，诊断为轻、中度OSAHS。OSAHS的诊断标准为：1）患者主诉有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象；2）EDS得分>10；3）睡
眠呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index，
AHI）大于5，其中5～20为轻度，21～40为中度，大于40为重度。
1.2 制作双侧拉杆式口腔矫治器
双侧拉杆式口腔矫治器的制作方法如下。1）重建咬合：嘱患者下颌尽量前伸后再回退至关节无明显紧张不适的位置，结合临床医生的经验判断，使患者下颌前伸至最大前伸位的68%左右[5]，垂直向打开上下颌切牙间5～7 mm间隙。2）制作双侧拉杆式口腔矫治器：将患者的上下颌石膏模型分别置于真空成型机（Erkodent公司，德国）的模型台上，将配套的2 mm软塑料真空压膜膜片加热，真空负压成型制作上下颌塑料颌托。根据患者的下颌前伸量选用不同长度的连接杆，连接上下颌托，制作双侧拉杆式口腔矫治器。
Fig 1 Oral appliance of double-pull rods
1.3 CT扫描及测量
分别于患者未戴口腔矫治器和戴用口腔矫治器3个月后进行CT扫描。应用Light Speed 16 CT机（西门子公司，德国）进行上气道扫描。扫描方法：9例患者分别于戴用矫治器前、后，于呼气末时相进行CT扫描。扫描时患者保持清醒状态，仰卧、头正，正中矢状面与检查床长轴一致，眶耳平面与地面垂直，颈部保持屈曲正中位，不吞咽、不说话。患者于呼气末时举手示意，保持于呼气末进行扫描。扫描参数：螺旋连续扫描，16排探测器，层厚0.625 mm，螺距1.375∶1，100 kV，300 mA。扫描范围：蝶窦中部至第五颈椎椎体下缘。扫描时间7～8 s。统一固定窗宽为270 Hu， 窗位60 Hu。
1.4 治疗效果评价
9例患者戴用矫治器3个月后再次进行PSG监测及EDS评价，判断治疗效果。效果评价标准如下。1）显效：呼吸暂停、打鼾明显减轻，AHI小于20或降低率大于50%；2）有效：呼吸暂停、打鼾减轻，AHI降低率大于等于25%；3）无效：呼吸暂停、打鼾无
明显变化，AHI降低率小于25%。显效与有效均归为治疗有效。
1.5 统计学分析
2 结果
2.1 治疗效果
患者戴用矫治器前后的一般情况及治疗效果见表1。从表1可见，9例患者中，8例患者治疗有效，戴用矫治器后AHI减小（AHI降低率大于等于25%），血氧饱和度（SaO2）增大；1例患者治疗无效（AHI降低率小于25%）。双侧拉杆式矫治器治疗OSAHS的有效率为88.9%。
2.2 双侧拉杆式口腔矫治器戴用前后CT测量结果
3 讨论
3.1 关于本实验的研究设计
研究[6]表明，舌骨位置受的影响，仰卧位与
头直立位时，舌骨位置不同，且舌骨位置与气道大小的相关性也不同。以往研究[7]大多采用直立位时拍
摄头颅侧位片，通过头影测量来研究舌骨位置变化与上气道矢状径的关系。然而，在直立时拍摄头颅侧位片不能准确反映睡眠时患者的舌骨及气道状态，且局限于二维方向上气道的研究，并不能完全反映气道的大小。因此，本实验对患者戴用双侧拉杆式口腔矫治器前后进行CT扫描，CT扫描时的仰卧位可以更接近于睡眠时的，同时采用三维可视化CT图像处理软件VGStudio MAX v1.2进行三维重建，得到上气道的全面形态学信息，从而便于对矫治器治疗前后舌骨位置及其相关因素进行分析，进一步探讨双侧拉杆式口腔矫治器治疗OSAHS的作用机制。
3.2 舌骨位置的变化及相关因素分析
研究结果表明，戴用双侧拉杆式口腔矫治器后，舌骨位置发生明显变化，水平方向上舌骨前移（5.90±2.27） mm，垂直方向上舌骨上移（3.31±1.82） mm，同
时上气道总容积增加（32.36±14.58）%。以往对戴用
口腔矫治器后舌骨位置变化的研究，多采用的是直立下的头影测量数据。因此与本实验所得结果可比性较小。但是以往研究[7]也表明，OSAHS患者戴用口腔矫治器后，舌骨也有明显的向前向上移动。
本研究中还发现，舌骨水平位置、垂直位置的改变与FH-MP呈负相关（r=-0.83，P
综上，OSAHS患者戴用口腔矫治器后，舌骨会向前上方移位，同时，其移位还受到下颌平面角、神经肌肉等多种因素的影响。由于本研究样本量较小，因此实验结果具有一定的局限性，今后对于口腔矫治器治疗OSAHS的机制还需要进一步的深入研究。
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[关键词] 高压静电吸附式空气净化器；“两前一后”消毒法；口腔诊室；消毒
[中图分类号] R187.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0146-03
医院空气质量的好坏与医疗质量息息相关，空气微生物污染是医院感染的重要因素[1-3]。由于口腔内温度（35～37℃）、湿度和营养适宜，有利于微生物生长。口腔内微生物种类超过300种，这些微生物在诊疗过程中通过牙齿机械备洞或机械预备、超声洁治、义齿打磨等操作将产生的气溶胶及粉尘释放到空气中，从而污染了诊室内的空气，这无疑增加了长时间在诊室中工作的医务人员和接受治疗患者的医院感染机会。鉴于口腔专业的特殊性，即口腔诊疗过程中会产生大量的细菌性气溶胶及粉尘，而微生物气溶胶根据其粒子直径大小可进入呼吸道的不同部位，直径在1～4 μm的粒子，大部分可以直接达到肺泡而造成感染。传统的紫外线照射及过氧乙酸熏蒸等空气消毒方法，由于消毒时对人体有害，因而只能解决口腔诊室内无人情况下的空气消毒[4-5]。诊室内持续污染的空气得不到及时净化，使诊室内患者和医务人员的身体健康受到威胁。为此，优化口腔诊室消毒方法意义重大。本研究采用高压静电吸附式空气净化器持续性消毒和“两前一后”消毒法对口腔诊室进行消毒，旨在探讨高压静电吸附式空气净化器“两前一后”消毒法的消毒效果，现将结果总结如下：
1 材料与方法
1.1 实验场所和设备
选择2012年11月～2012年12月深圳市龙华新区人民医院2个位置相临、面积相近、诊疗病种类似的牙科诊室术间作为实验场所。根据《消毒技术规范》，三间诊室容积
1.2 实验分组及措施
随机选择其中一间为实验组，采用内置MKJ-600型空气消毒洁净器（高压静电吸附消毒）进行消毒，采用“两前一后”消毒法，即每日两班前各消毒1次，每次2 h；晚上下班后再消毒1次，每次1 h；另一间为对照组，采用紫外线消毒。对两口腔诊室进行采样，开机前在两间诊室做第1次采样，开机并计时（记作T0），每隔2 h在两室采样测定细菌菌落数（记作T2、T4、T6、T8、T10），同时监测记录室温、相对湿度和人员数。两组在开机时平均室温、相对湿度和人员数一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.3 细菌菌落数的测定
按照《消毒技术规范》采用平皿沉降法对两组室内空气中细菌菌落数进行采样。每间诊室室内对角线相似位置各设内、中、外3个采样点，内、外布点与墙面的水平距离为1 m，布点距地面的垂直高度为80～150 cm，将9 cm的普通营养琼脂平皿放在室内各点，打开平板盖，扣放于平板旁，暴露时间5 min，然后将采样平板置37℃恒温箱培养48 h后观察细菌菌落生长情况并计数。并根据《现代医院卫生学》医院空气微生物采样技术的计算公式来计算细菌总数[6]。本研究所得数据为所有监测结果的平均值。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验T2、T4、T6、T8、T10时段菌落数均低于T0时段，实验组T2、T4、T6、T8、T10时段菌落数均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组T2、T4、T6、T8、T10时段内菌落数差异无统计学意义（P < 0.05）；对照组T4、T6、T8、T10时段菌落数均高于前一时段，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
近些年来，随着人们生活水平的提高，患者对医疗服务的要求也不断增加。医院空气质量直接影响医院医疗服务质量，也明显影响到患者的医院的评价，一旦患者出现院内感染则不仅明显增加患者的费用，而且还影响患者疾病的康复。口腔科是医学领域较为特殊的科室，该科室操作多，病种多，再加上患者口腔内温度（35～37℃）、湿度和营养适宜，有利于微生物生长的，导致口腔科医师在为患者进行口腔诊疗过程中大量的细菌性气溶胶及粉尘呼吸道的不同部位而造成感染[7-8]。为此，探寻口腔诊室消毒方法是学者们和口腔科医师关注的焦点问题，具有重要的临床意义。
第四军医大学有关静电吸附消毒口腔诊室空气的文献，采用520 m3/h功率的消毒器消毒120 m2的诊室，达不到《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》的要求，消毒器的循环风量必须是房间体积的8倍以上。而第四军医大学口腔诊室空气细菌菌落数超过1000，达不到《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》的要求，要求空气细菌菌落数不超过500[9]。既往各大医院多采用传统的紫外线照射及过氧乙酸熏蒸等空气消毒方法，单色该类消毒方法在进行消毒时对人体有害，只能解决口腔诊室内无人情况下的空气消毒[10-11]。口腔科诊室内持续污染的空气无法得到及时净化，使口腔科诊室内患者和医务人员的身体健康受到威胁。而在《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》推荐的空气消毒方法有静电吸附式空气净化。口腔诊室高压静电吸附式空气消毒方法简便、易行，可以在有人的情况下连续消毒灭菌，能够保持诊室内的空气质量，为最新有效的空气消毒方法[12-13]。但是，由于高压静电吸附式空气净化器工作时产生噪音，噪音大概在50 dB，医生长时间在高分贝噪音下工作，会引起身心损伤。而且持续使用静电吸附式空气净化器，耗电，有违低碳原则。口腔诊室高压静电吸附式空气消毒采用“两前一后”消毒法（即每日两班前各消毒1次，每次2 h；晚上下班后再消毒1次，每次1 h），此种消毒方法尚未见报道，消毒效果也不明确。为此，优化高压静电吸附式空气净化器工作模式意义重大，能够为指导临床工作提供参考依据。
本研究发现，实验组各个时间段空气消毒效果明显优于紫外线（P < 0.05），实验组开机后各个时间段内细菌数变化不大，而对照组随着时间的延长，菌落数明显增多（P < 0.05），两组平均室温、相对湿度和平均人员数无明显差异（P > 0.05）。这与既往研究结果一致[14]。究其原因可能与以下因素有关：①高压静电吸附式空气净化器不仅能去除空气中的携菌颗粒物，而且能有效降低诊疗过程中的细菌数量，并能够经复合过滤器的高效活性炭去除部分室内各种异味和有害气体静电吸附式空气消毒方法简便、易行，可以在有人的情况下连续消毒灭菌，能够保持诊室内的空气质量，而且不污染周围环境，是口腔诊室预防与控制医院感染的有效措施；②本研究选择的“两前一后”消毒法即可达到最佳消毒效果，又能最大可能节省机器使用时间，延长设备使用寿命，传统的紫外线消毒在消毒过程中所有人员都必须立即离开现场，有效距离不超过2 m，而且仍然存在部分残留，对人体有害。
综上所述，高压静电吸附式空气净化器“两前一后”消毒法的消毒效果确切，优于紫外线消毒，不仅能够达到最佳消毒效果，又能最大可能节省机器使用时间，延长设备使用寿命，值得推广。
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关键词：口腔;临床技能;教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）41-0043-03
口腔医学是一门实践性很强的学科，学生的临床能力培养则是整个口腔医学教育中的极其重要的一环，口腔医学生的临床能力是通过临床实践而形成的，它是医务人员顺利完成医疗卫生活动必需掌握的基本能力。目前我们国内的口腔医学专科教学模式还是按照第一年医学基础知识和临床医学知识、第二年口腔医学专业知识、第三年口腔专业实习的培养模式来进行口腔医学教育的。近年来，我国医学生招生规模不断扩大，我国社会经济发展和人民群众对口腔医疗保健要求的提高，使口腔医学教学模式的缺陷渐渐显露出来，主要表现为口腔医学生的口腔临床技能学习时间过短、缺乏医患之间的沟通技巧等。如何培养高质量的口腔临床医学专业人才，创建培养口腔临床医学实用型人才的教学模式，组成以训练临床综合技能为主的临床口腔医学教育模式，进一步推动口腔医学的教学改革，这是目前本院口腔系一直在探索的问题。
一、加强口腔医学新生的专业社会实践
口腔医学生刚入学时由于对口腔知识尤其是实践知识的兴趣非常浓厚，因此我们积极引导及提升他们的这种兴趣。经过我们口腔系教师的一致决定，在《口腔医学导论》这门课程的教师安排上，从口腔的各个专业及医学基础方面选择了7名教师分别教授这门课程，以期对口腔医学新生进行全方位的专业知识普及，加深他们对口腔专业知识的理解，而且能够了解所选择专业的概况，这是口腔医学专业知识在临床实践能力阶段的早期教育，有利于学生结合口腔医学专业学好基础与临床课程，有助于扩大口腔临床能力的知识面，这是口腔医学教育改革的一个新的探索点。由于第一学年的学生教学计划中没有口腔医学的专业课程，为了避免学生学习专业能力的兴趣降低，也为了从学生一入校就培养口腔临床技能的兴趣，增强学生的医生荣誉感，我们采用参与社会实践的方式来进行教育，包括每一年的“爱牙日”活动，在每年的9月20日组织学生走上街头，零距离的接触口腔病患者，并从口腔预防保健和口腔检查的方面对前来的咨询者进行服务，进一步地提升学生的医生荣誉感，为其进一步加大专业学习提供了动力。利用节假日的时间安排学生到社区、企业和学校进行龋齿危险因素调查、社区牙齿保健等活动，所有的调查表及活动的安排由学生自主决定，让学生零距离接触口腔病患者，并积极引导学生参与本院举办的全国口腔涎腺病学术会议及口腔医学会成立等活动。通过这些活动的参与，锻炼了学生的实践能力、综合能力、交流能力和社区工作能力，进一步推动了口腔医学的教育改革。
二、专业课学习阶段的临床技能培训
口腔专科的学生在第二学年起就开始进行专业知识的学习，在这一阶段，我们对口腔医学的临床能力教学模式做了少许的修改，主要加强了口腔临床实践的教学内容，这其中包括在课程设置、教学内容、教学计划和教学方法等方面整合了口腔临床医学主干课程中实际操作内容较多的专业课程，考虑到牙体牙髓病学、口腔修复学、口腔颌面外科学的临床诊疗技能较多，而且是口腔医学的核心学科，因此把这三门课程组成口腔临床医学课程群，以培养和提高学生口腔临床综合诊疗技能，达到培养能胜任基层的口腔临床实践能力较强的口腔全科医生。我们根据调整后的口腔教学计划和口腔教学大纲，有针对性地开设各项专业课程的实践教学。在理论课程的教学过程中，我们通过数字化教学设备，将数字化教学引入口腔医学教育中，加大对口腔临床操作的视频文件的播放及讲解，现场提供牙齿、模型等实物来引导学生对临床实践的理解，实践证明这样能提高口腔教学水平和教学质量。为了提高口腔实验室中的教学，我院口腔实验室利用教育部的专项资金购买了14套口腔仿真头模临床模拟教学系统模型，大大提升了本院口腔实验室临床教学的效果，目前可以开展离体牙标本模型和高度仿真头颅进行牙体牙髓病的临床各类洞型的仿真制备、口腔修复学的备牙操作、口腔颌面外科学的手术操作及牙周病等操作为主的临床实验技能培训与考核，充分利用各种实验条件，调动学生学习口腔临床技能的积极性和主动性，达到良好预期的教学效果。
三、口腔医学生临床实习阶段的培训
为了加强对口腔实习医生的规范化管理，提高医学生的综合素质，帮助他们尽快完成从学校学习到临床实习的角色转换，我院每一年都对实习生进行为期一天的岗前培训。安排资深医师就医德、医风进行专题讲座，使同学们加强医德、医风的培养，树立“一切以病人为中心”的医疗服务理念。医务、质控、院感等科室的相关负责人，分别就医疗安全、医疗纠纷防范、病历书写规范、院内感染知识等内容，为实习同学进行专题培训，培训内容紧密结合临床实践，实用性、可操作性强。口腔临床实习是医学教育由基础及临床理论教学转入工作能力培养为主的全面系统的学习阶段，是促进学生掌握“基本理论、基本知识、基本技能”，培养实用性医学人才的重要手段。在口腔医学生的实习教学中，各科室按照口腔实纲要求制定各种口腔疾病的详细的要求，在保证临床操作质量的同时，制定量化考核标准。毕业实习是教学过程中的重要组成部分，目的是通过临床实习巩固和加强医学基础理论及临床知识，掌握常见病和多发病的诊断、治疗及实际操作技能，初步学会处理危重和疑难疾病，把学生培养成为具有一定专业基础理论、临床知识、操作技能的口腔医师。我们对各科的实习要求进一步细化：（1）口腔内科学：通过实习能初步掌握牙体病、牙髓病、根尖周病、牙周病的诊断、治疗和预防，对发病率低的疾病有大致了解。（2）口腔颌面外科学：通过对口腔颌面外科的临床实习，使学生对本专业的常见病、多发病能够做出初步的诊断和治疗，对一些稍复杂的症状和体征能够做出较合适的解释，实习结束后能完成口腔颌面外科门诊的日常工作。（3）口腔修复学：通过实习能掌握牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失的常见病和多发病的修复治疗，了解修复学涉及的其他知识和范畴。（4）口腔正畸学：掌握常见病和多发病的诊断、分类及治疗手段，对发病率低、分类较复杂的错畸形有大致了解。实习期间的教学内容既有口腔临床诊断治疗技能的训练，也有病例跟踪报告、专题讨论、读书报告等。每一轮实习结束后，由科教科和口腔科统一组织出科考试，考核内容包括：口腔基本检查占10%、病历采集书写占20%、病例分析占20%、口腔基本操作技术占50%。
四、新型口腔临床教学模式的实践成效
我们连续五年对这种新型的口腔临床技能进行教学实践，形成了一整套的临床技能培训与考核体系教学改革系统，口腔医学专科教学新模式逐渐趋于成熟，通过学生第一年的社区实践作为临床实践的早期教育、入学第二年的口腔临床技能的专业培训和入学第三年的系统且直接的接触患者学习口腔临床技能，逐步引导学生对标本模型、仿真头颅、动物实体、实际病人的循序渐进的实践操作能力的培养，使学生能够在真实的临床模拟环境下进行各种口腔临床医学技能训练，动手能力明显增强，学生的医患沟通能力也提高了。比如学生在实习的一个月后，经过我们对实习医院带教老师反馈回的信息可知，学生基本上对口腔科常见病能独立做出诊断和基础的治疗;半年后，对较复杂病例，如后牙管治疗、烤瓷冠修复的牙齿预备、全口义齿的关系测定也大体能够较好地独立完成。在全科的质控检查中，口腔医学生所做的后牙根管治疗X片评价得到了极大的增强，得到了社会的认可和赞扬。我们对五届实习学生的抽样调查显示，患者对实习医生的满意率逐年提高。在口腔医学生的毕业临床技能考核中，我们摈弃以往的考核方法，通过检测学生对临床基本技能掌握的程度，侧重知识的综合与运用能力，主要考核学生分析问题和解决问题的能力，以及临床技能和实际工作能力，在临床技能实践考核中重视能力测试，严格进行临床实习的出科考核和毕业综合考核，采用国家执业医师实践技能考试的形式（三站式考试）全面考核学生的临床技能。（1）考核的方法包括：①毕业临床技能考核采取二站式方法考核。②考生在指定考核地点，随机分别抽取各站考核试题，分别完成各站考核;考核过程中由考生互相检查。（2）考核的内容包括：①第一站：口腔检查5项，其中一般检查4项，特殊检查1项，口腔检查记录表一份，病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据和治疗设计，测试病种20个，由考生随机抽取一个，包括浅龋、中龋、深龋、猖獗龋、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、急性化脓性根尖周炎、慢性根尖周炎、边缘性龈炎、坏死性龈炎、成人牙周炎、复发性口腔溃疡、白斑、感染性口炎、牙齿外伤、智齿冠周炎、下颌骨骨髓炎、牙列缺损、牙列缺失等。②第二站：口腔临床诊疗技能及基本急救技术，包括无菌操作测试项目2项：洗手、戴手套、口腔粘膜消毒，由主考官指定2名考生互相操作。口腔临床诊疗技能包括测试项目4项：开髓术（离体前磨牙或磨牙），龈上洁治术（一区段），上牙槽后神经和下颌神经阻滞麻醉，上、下牙列印模制取。由考生考前抽取的1项进行测试，其中龈上洁治术和上、下牙列印模制取由主考官指定2名考生互相操作;开髓术由考生在离体牙上操作;上牙槽后神经和下颌神经阻滞麻醉由考生在下颌骨或颅骨模型上操作。基本急救技术：测试项目4项，包括血压、吸氧术、人工呼吸、胸外心脏按压。由考生考前抽取的1项进行测试，含指定2名考生互相操作和考生对模拟人操作，通过这些临床技能的培训及考核，发现学生的临床技能能力有很大的提高，用人单位的反馈良好。
总之，在我们数年的口腔临床教学新模式的探索下，取得了较好的教学效果，为社会输出了一大批合格的口腔医学人才，但目前也存在着一些问题，主要包括在临床实践中临床教学讲座较少、临床实习考核制度不严谨、现有的实习基地不足和实验室的临床教学系统数量较少等一系列的问题，我们坚信可以逐步探索出一条具有中国特色又顺应口腔医学发展的专业人才培养之路。
参考文献：
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[2]李旬科，王忠义，郑欣绢，等.接诊艺术与口腔医学生接诊能力的培养[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2004，14（1）：56-57.
【摘要】口腔临床实习教学是口腔医学教育的重要阶段,在实习阶段,临床能力的培养尤为重要,临床能力的高低直接影响口腔本科学生的培养质量。通过对加强临床操作能力、临床思维能力和注重医患沟通技能的培养,以期培养高素质的临床口腔医学本科毕业生,适应社会需要。
【关键词】口腔医学;临床能力
口腔临床实习教学是口腔医学教育的重要阶段。通过一年的临床实习,要完成从单纯学生向医生的改变,使学生进入临床后能够运用所掌握的医学知识正确分析判断并解决所遇到的医学问题,对疾病的进行诊治,提高临床能力。学生经过毕业临床实习后能适应社会的需要,适应医学模式从单一的生物医学模式向生物-社会-心理模式改变和发展的需要,传统医疗模式向现代医疗模式的转变,对口腔医疗人才的培养提出了更高的要求[1]。
1.培养临床操作能力
口腔医学是临床学科中比较特殊的一门学科,它属于外科系统,对医生的临床技能要求高。在一年的临床实习中,要培养学生掌握必须的基本技能。本科毕业的口腔医学生应掌握并独立进行口腔常见病的诊治,包括口腔内科、口腔修复科,口腔外科,儿童牙科等常见病。培养的目标是具有扎实的口腔医学基础知识、口腔临床知识和技能的全科口腔临床医生。
实习科室要为实习学生创造有利的条件,良好的学习氛围,提供各种实践机会。带教老师要对病源进行筛选,为口腔学生提供数量充足、稳定、病种适宜的门诊病人,使学生能够有更多检查、诊断、操作训练的机会,确保实习效果和实习计划的完成,提高口腔临床实习的质量。同时规范临床诊疗标准,科室配备临床经验丰富、操作技术规范娴熟、理论知识扎实、素质良好的临床医生从事带教工作。带教老师应该规范示教,从医患交流、采集病史、临床检查、诊断、治疗计划、病例书写、临床操作等面面俱到对学生的临床诊治进行把关。
2.培养临床思维能力
所谓临床思维能力,是临床医师运用所学到的知识,对患者的病史、临床表现、辅助检查结果等进行综合分析、逻辑推理、诊断与鉴别诊断,从而找出主要矛盾,制定治疗方案,解决临床问题的能力。临床思维能力不是先天就有的,而是在临床实践中通过不断培养得来的。刚进入实习阶段的学生往往理论抽象思维占主导地位,临床思维具有一定片面性和主观性,学生们会照搬书本理论,犯教条主义的错误。
为了培养学生的临床思维能力, 每两周一次为口腔实习学生安排临床讲座,由教学经验丰富,临床知识扎实的老师主持。讲课时应尽量减少教科书内容的重复,而应以横向联接内容为主。因为学生学习临床理论课时大多按教材章节,系统进行纵向联接;而临床诊断疾病时,需要学生具有横向联接的临床知识和思维方法。同时带教老师可以留一部分内容给实习学生自习,定期组织学生讨论自习的内容,督促学生不断复习和巩固,不断完善更新知识,提高分析解释不同病例的思维能力,且能及时将理论合理运用于临床实践。使学生学习的独立性、积极性与主动性在问题的探讨过程中得到激发与提高,利于学生终身自学能力的培养[2]。
临床病例讨论,也是教学工作中不可缺少的重要环节。整个分析讨论过程应以学生为主体,老师则起诱导、深化讨论和纠正错误的作用。通过这种临床病案讨论,训练了学生的临床思维能力、表达能力、综合分析能力和实际工作能力,起到了理论联系实际和巩固课堂所学的作用。
3.培养与患者沟通的技巧
"所有医生都必须学会交流和人际关系的技能",这也是要求口腔医学生养成良好沟通能力,做一名合格医生。
现代医疗模式的做突出特点是把过去"以诊疗疾病为主"的粗矿的治病救人模式转变为"以病人为中心"的医疗思想。患者可以自主择院、自主择医、医疗过程知情,这对医生素质和服务理念提出更高的要求。带教老师在传授专业知识的同时要对学生进行医患沟通能力相关知识的传授,时刻注意学生医患沟通能力,要将培养医学生医患沟通能力渗透到每一天的临床教学工作中去。学生面对患者往往怕说错话、做错事,易产生畏惧情绪。带教老师要给予学生足够的尊重,帮助他们在患者面前树立医生的形象,要时刻了解学生临床能力和心理状况,出现差错及时纠正,尤其在医疗纠纷不断的情形下,极端时学生会采取避免与患者接触,说话的消极做法。带教老师对学生的点滴进步要适时表扬和鼓励,使学生树立信心,乐于和患者沟通,多接触患者,多了解情况,及时全面掌握患者病情变化,拉近与患者距离。当医患之间建立良好的沟通后,患者就成为医生的最好助手和老师,配合医生的诊治。
总之,本科毕业生的临床能力培养是多方面的,需要不断探索,使学生成为符合社会要求的高素质的医学人才,更好服务于社会。
参考文献
[1] 周学东,石冰,于海洋.口腔医学建设与创新人才培养[J].华西口腔医学杂志,2008,(1):8.
1.1紧张的医患现状导致了学生动手机会减少
当前我国医患关系极其紧张，矛盾日益激化，这本是社会体制造成的不良社会现状，也影响了学生的临床实习效果。并且，现在人们的法律意识普遍增强，公众对医疗服务的要求越来越高。从法律角度讲，本科实习学生还没有行医资格，病人不愿意让实习医生进行治疗，涉及到医疗责任，为了避免出现医疗事故和纠纷，带教老师经常不敢放手让学生操作，而口腔专业又对动手操作要求很高，这就影响了学生的正常的临床学习。动手机会减少，很多学生反映在整个实习过程中接诊数量有限，也降低了学生的学习热情。
1.2基础医学知识相对薄弱
口腔医学专业的学生不仅要学习口腔医学知识，在整个医学教育的前三年还要进行临床医学的学习。很多学生因为对口腔以外的其它医学专业的不重视，导致了的课堂学习的理论知识与实践环节有些脱节，部分学生在实习临床大科时不会分析化验单、对临床用药的剂量也不熟悉，从而自己放松对临床大科的实习。
2提高实习管理的具体措施
2.1强化岗前培训
实习学生入科前一定要进行相关的岗前培训，这是一个非常重要的环节，是学生接触临床前的理论与实际结合的第一步，岗前培训能够使学生意识到工作中的注意事项，其具体内容包括：
（1）实习管理规章制度。实习不同于以往的学习，进入实习阶段应该有一名准医务工作者的态度。对于学生的考勤、工作纪律、请销假等都要统一的要求。并且，对于实习学生的衣着、言行等礼仪方面都有所要求。
（2）医患沟通的能力。在培养学生熟练的实践能力外，还要培养学生具有较好的医患沟通能力，这在当前医患关系不是很和谐的社会环境下尤为重要。学生在进入临床实习过程中，刚开始面对患者时往往会比较胆怯，缺乏自信心和交流的主动性。与患者沟通是每个实习生都要面临的问题，尤其口腔专业，涉及到治疗方案的确定等方面要与患者进行很好的交流，医患沟通更为重要。岗前培训时要引导学生增强信心，培养学生医患交流、应变能力以及自我调试能力医患真诚有效的交流是医学活动人性化的具体体现。实习学生的沟通能力直接影响到医疗服务的水平
（3）医院感染知识。实习学生进入临床科室前，加强院感知识的培训、帮助学生树立无菌观念是非常必要的。聘请相关的院感专家对学生进行专题讲座培训，了解感染的相关知识，对于学生的自我保护、对患者权益的尊重等方面都非常重要
（4）口腔临床基本技能的培训。学生在进入临床实习，重点在基本技能的培养，可以结合实习教学大纲，制定口腔临床技能培训的计划，分别邀请口腔内科学、口腔外科学、口腔修复学的教研所对相应的技能进行培训讲解，并在实验室提供仿真头模型进行技能操作练习。缩短理论教学与临床实际应用之间的距离，这可使进入临床适应期明显缩短，结合实践提高实习质量，临床实习成绩也会明显提高口
（5）入院教育。完成以上四个方面在学院层面上的教育后，实习学生分别进入各临床教学医院，由各个教学医院根据自己的情况开展入院教育，一般应由教育科等部门负责组织实施，针对性强，内容大致为：介绍医院情况、各种医院相关的规章制度、医德规范，并对病历、处方等各类医疗文件的书写要求进行系统的培训。经过以上五个方面完备的岗前培训将有助于口腔实习学生尽快适应学习工作环境，明确实习任务，顺利进入临床实习。
2.2严格规范实习出科考核
口腔医学作为一门动手能力要求极强的学科，临床实际操作能力的培养是口腔实践教学中最为有关键的一环，而检验学生能否将基础理论、基础知识和基本技能转化为独立处理问题解决问题的能力也是非常重要的，其要通过一定的考核来体现。出科考核是口腔临床实习过程中非常重要的一个环节，是检查实习效果的重要保证，是保证实习质量的重要措施。考核应该是多方面的，包括出勤、日常工作表现、是否完成教学大纲规定的实习内容、处理问题的能力以及相应的理论考试和技能考试。在考试中，应该重点突出实践环节，狠抓口腔技能操作的规范落实。理论考试应根据《实习计划》和《实纲》所规定的各科实习应掌握的知识并结合基础理论、基础知识，建立院级出科考核题库，提高出科考核的标准化程度。技能考试可以根据各实习医院的基本情况，进行口腔内科学、口腔外科学、口腔修复学的基本技能的操作考核。
2.3合理科学有效安排时间
当前学生普遍反映实习时间与考研、就业相冲突，尤其是本科生的就业难的现状更是让学生在10月份之后精力就全部放在了研究生的备考上。鉴于这种“考研热”和参加招聘会频繁的的情况，一方面，我们要引导学生正确对待考研与实习的关系，合理安排复习时间，提高学习的效率，不要因为考研而放松了对实习的要求。另一方面，针对学生请假复习考研、参加招聘会等现象，学院可结合实际情况统一给学生考研、就业假。报名参加研究生考试的学生可在考试前放假3周用来复习考研。对于参加就业的同学也留有同样时间的假期。这样既能满足学生就业、考研等方面的需求，也使他们不因就业考研而耽误了临床实习，从而保证临床实习效果和质量。再就是，尝试调整实习时间，前期理论教学阶段增加实践的环节。或者，在学生第三年学习临床医学的课程时利用暑假完成临床大科的轮转，在考研前留给学生较多的复习时间。近年来许多实习医院强烈呼吁各医学院校调整实习时间，并且有的医学院校已着手进行调整。
2.4定期召开实习座谈会
一、临床教学中常见问题及原因分析
（一）实习医生临床诊疗技能掌握不足，操作时间大幅延长
受患者张口及的限制，口腔治疗操作空间小，根管治疗更是在狭小的根管系统内进行，视野不清晰，且在操作中涉及的器械种类繁多，技术要求高，操作步骤复杂，不同患者不同牙位间的操作难度差异较大。常规情况下，根管治疗术需要2~3次就诊，花费2~3小时即可完成。而实习医生往往对根管系统复杂性了解不足，对根管治疗操作技术的掌握有限，因此完成一例根管治疗所需时间大幅延长，就诊次数增多。在独立操作之初，实习医生完成1例根管治疗可能需要患者就诊4~6次，花费时间可能累计超过8小时。
（二）实习医生施行根管治疗术时并发症发生率增高
1.根管治疗约诊间急症。
根管治疗约诊间急症是指根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。患者在根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和（或）肿胀，且患者生活也受到严重影响。患者需急诊治疗，由医生给予积极处理，如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等，这样就使得疗程延长，治疗费用增加。不同学者报告根管治疗约诊间急症的发生率在4.2%~19.1%，而实习医师实习初期根管治疗病例出现的概率大为增加。
2.根管内器械分离。
根管内器械分离是根管治疗中常见且较难处理的并发症之一。由于实习医生对根管系统的复杂性、器械材质及器械使用的认知不足、临床操作技术欠熟练、对器械应用练习缺乏、手法生疏等多种原因，因此容易发生器械分离。根管内器械分离可能导致治疗失败，而器械分离发生后的不当处理往往还会加重患者的心理负担，甚至引起医疗纠纷。
3.操作意外。
操作意外主要包括开髓时出现侧穿或底穿、使用失活剂不慎泄漏导致牙周组织灼伤等。不同牙齿受发育、增龄性变化等因素的影响，根管系统的形态和分布可能有较大的差异，如根管弯曲、根管钙化、根管数目和形态发生变异等，都会极大地影响临床治疗效果。虽然在进入牙体牙髓病学临床实习前，实习生接受过临床前的操作训练。但这一阶段，学生主要是在实验室环境下在石膏牙、刚玉模型或离体牙上进行备洞、充填和根管治疗的基本操作训练，操作时手感与临床实际有极大差别，学生无法体会临床调节和观察口腔环境和周围组织的情况，进入临床后需要一个较长的适应期。由于实习医生临床实践少，经验欠缺，对操作意外的预见性差，防范能力不强，不能及时发现问题、解决问题，往往在不知不觉中发生操作意外并无意识的加重损害。而操作意外的发生，往往对患牙的治疗预后造成严重的影响，可导致患牙拔除甚至医疗纠纷。
（三）患者对实习医生信任度低，依从性差
自进入临床开始，对于毫无经验的实习医生来说，就面临着从学生到医生的身份转变，既要将前期在课堂和实验室中学到的知识和基本操作技能与临床实际进行有机结合，还要学习与患者交流沟通。接诊技巧、医患沟通技巧和操作技能的掌握都需要一个逐步积累的过程，但实习医师在接诊过程中，往往与患者沟通不足或缺乏自信而导致患者的信任不足，对治疗计划接受程度低，因此实习医生诊疗期间，对患者治疗依从性的要求更高。但往往有患者由于在诊疗过程中感知操作者手法生疏或诊疗时间过长而不能耐受，从而导致自行变更治疗方案、复诊失约或选择更换医生。一旦出现这种情况，不仅影响教学任务的完成，更会对实习医生的心理造成负面影响。
二、解决措施
在临床实习中，高水平的医疗质量是教学顺利实施的保证，也是以病人为中心思想的具体体现。因此，我们在本科临床实习阶段强调基础教育的同时，也针对根管治疗临床教学中出现的问题采取了多种方法，以帮助实习医生提高医疗技术和服务水平，减少治疗并发症，用更好的医疗质量来获得患者的理解、认同与支持，主要有以下几项措施。
（一）加强临床前期教学中仿头模上离体牙根管治疗的操作训练
重庆医科大学口腔医学实验教学中心于2014年入选国家级实验教学示范中心，是重庆医科大学口腔医学教育的实验教学平台，承担重庆医科大学口腔医学专业基础实验课、口腔医学专业技能实验课、本科生专业实习、社会实践和本科生创新实验科学研究的训练任务，并承担重庆市口腔住院医师规范化培训学员临床培养和结业临床技能考核、国家口腔执业医师技能考试等任务。同时也是多家口腔医疗器械公司，如德国VDW公司、登士柏的中国教学基地。在学生进入临床实习前，均已在实验教学中心应用仿头模离体牙模型反复练习基本操作。在此阶段，实验教学中心依照教学大纲，增加了应用于根管治疗的离体牙数量以及根管治疗术中常用的器械和设备，严格按照临床实际进行操作，以求为临床实习奠定良好基础。而对于实习学生，如果学生希望能在实验室重复某个实验的训练，本实验中心也能予以特别安排并有专人进行指导。
（二）加强医学职业素质教育，提高接诊能力
在进入临床实习前，医院医务科及教学办公室组织学生进行医德医风教育和医疗法规的学习。进入牙体牙髓病科后，教研室多次组织集中培训，进行临床前教育，帮助学生树立以病人为中心的服务思想和爱伤观念。学习医患沟通的方法和技巧，要求实习医生在治疗前要与患者进行谈话，告知患者病情、诊疗计划、疗程、费用、预后及相关注意事项等多方面情况，在患者知情同意后方能进行操作。术后还应及时告知患者可能出现的不适及处理方法，以便患者对可能出现的术后反应有所理解，避免误解和矛盾的产生。
（三）多种形式加强学生对根管治疗术相关知识的学习和掌握
为了帮助学生牢固掌握相关基础知识，由教研室安排教师进行专题讲课，有针对性地布置学生复习相关内容，使学生能够在专业知识方面做好充分的准备。同时，分专题向实习医生讲授根管治疗相关诊疗技术，如：牙髓根尖周疾病的影像学改变、弯曲根管镍钛预备技术、热牙胶根管充填技术等，并筛选典型病例提供给学生学习，指导和帮助他们对一些诊疗、操作技术的掌握。例如临床带教教师可以整理出典型病例的CBCT影像资料，在三维角度上帮助学生了解和认识根管系统的复杂性。此外，也可以让学生收集离体牙，按照根管治疗术的操作规范进行开髓、根管预备、根管充填等步骤，摄片了解其预备和充填情况，并有针对性地给予指导，帮助学生掌握相关技能。除安排教师定期进行临床讲座外，我们还安排实习医生定期进行病例汇报，就自己在根管治疗术诊疗过程中遇到的问题和处理心得进行分享，由指导教师进行点评，帮助学生发现问题、认识问题，学习解决问题的方法，提高根管治疗术临床教学的质量。
（四）实施对初诊患者的筛选，建全科室内转诊制度
临床教学应该根据实习医生的操作水平选择适合的病例，循序渐进，由易到难。虽然学生进入临床实习时积极性都很高，但如果一开始就接诊疑难复杂的病例，往往会影响实习医生的自信心，影响医疗质量，也不利于其操作技能的提高。而在实际工作中，大部分患者只有经过检查后才能确定是否适合实习医生诊治，但也可以由实习医生先行对初诊患者接诊检查并进行术前沟通交流工作，并在带教医师指导下接诊难度适宜的病例。带教医师可以根据实习医生的具体情况选择适宜的病例，因材施教；而对于较复杂的病例，应及时安排适当的医生接诊，以充分维护患者的利益，并使实习医生诊疗技能不断得到提高。
（五）加强临床指导，严格按临床诊疗制度进行操作
临床实习中，带教教师应该注意放手不放眼，加强巡视，对于操作中的关键步骤应由带教医师加强监督和指导，严格把关，使实习医生的各项操作具有标准化和准确性，减少医源性损伤引起的并发症。加强指导也要求带教教师对实习医生根管治疗操作中所出现的并发症积极进行处理，对所出现的问题应及时组织学生进行病例分析、讨论和点评，使学生能够从教训中汲取经验，更快、更好地掌握理论知识和操作技能。
（六）加强对学生临床实习的护理管理
护理管理包括两个方面：一方面是对实习生操作时关键步骤的护理配合，如开髓时协助进行吸唾，以避免患者因频繁吐唾而延长操作时间；另一方面是护理配合调拌材料也能使实习医生操作更为连续，治疗效果更为满意。此外，护理管理中还应加强对根管器械的管理。镍钛根管锉等器械在使用中，由于材料的疲劳，可能发生器械变形而导致分离，如能及时发现器械的微小变形，器械分离往往可以避免。因此，在临床中，根管锉需要在使用前后仔细检查，如果发现器械形变要及时更换，并严格地记录使用次数，使用达到一定次数时予以更换，减少因器械本身疲劳所致的分离。
（七）加强学生对临床病人的管理学习
管理病人是临床实习中的重要内容。通过管理病人，能使实习医生多方面技能得到锻炼和提高，实现从医学生到医生的转变。但管理病人不是简单记录指导教师的治疗方案或简单记录患者情况，而应该积极、主动地询问病史，了解熟悉病情，在教师指导下制订诊疗计划并付诸实施，并根据具体情况调整计划。治疗完成后，应及时整理治疗前后的资料并对患者进行追踪随访以评估诊疗结果，给予患者后续诊疗建议。实习医生只有在病人管理中发现问题、解决问题，才能够不断提高，更好地学习和掌握根管治疗术的临床技能相关知识。
三、结语
在口腔医学教育中，以理论学习—生产实习—参加工作这一人才培养模式为现下国内外普遍应用的手段，在这一过程中，生产实习是联系理论知识与实际工作的纽带。国内传统的生产实习以临床示教与带教为主要方式，不利于发挥学生的主观能动性。发挥其主观能动性，是口腔医学专业化人才培养的重中之重。有鉴于此，采取了研究性教学模式，以期改变现下的生产实习模式，为口腔医学人才培养的发展提供新的、更有效的手段。
关键词：
研究性教学；生产实习；主观能动性
在社会快速发展、市场竞争日趋激烈的现状下，社会对人才的培养提出更高的要求。为适应这一形式的变化，本研究对以往教学模式推陈出新。在口腔医学教育中，以理论学习—生产实习—参加工作这一人才培养模式为现下国内外普遍应用的手段。可以看到，在这一过程中，生产实习处于桥梁的地位，它是联系理论知识与实际工作的纽带。国内传统的生产实习以临床示教与带教为主要方式，这不利于发挥学生的主观能动性，多数时候学生只是作为带教老师的助手进行工作，角度不同，对一个知识或临床技能的理解掌握程度也不同，这种“灌输式”或“指导式”的教学方法是不利于医学生的成长的。如何发挥其主观能动性，让他们真正地成为由学至用这一过程中的主人翁，就变成了口腔医学专业化人才培养的重中之重。有鉴于此，我们采取了研究性教学模式，以期改变现下的生产实习模式，为口腔医学人才培养的发展提供新的，更有效的手段。
一、教师队伍的建设
树立精品教学意识，形成“三精”教育思想，包括精细的教学准备，如教室、教具、教材、教师、教学方法、教学会议和集体备课活动等内容的准备。根据口腔医学的学科特点及专科生的生源特性，通过引导学生仔细观察、认真讨论，建立循证医学、研究性学习方式，培养学生分析与解决问题的能力;精美的教学课件，如教学目标清楚、文字精练、色彩鲜明、图片典型、动画运用恰当好处;精彩的教学课堂，主要是通过精湛的教学技巧、精辟的教学讲解，达到促进师生互动的目的，而各种临床场景，树立以问题为中心、以学生为主体的教学理念则是重点。
二、教学方法的改进
国外的高等教育中目前已有较为成熟的研究性教学模式，其主要方法为案例法(CBS)以及基于问题教学法(PBL)，这两种方法能弥补传统教学的不足。它不但有利于巩固学生的基础知识，培养学生的思维能力，还能提高学生自学能力和理论联系实际的能力，真正以医生的身份完成实习工作，使学生毕业后可直接进入临床，在口腔医学教学中意义重大。案例法首先是指由哈佛大学法学院前院长克里斯托弗•哥伦布•兰代尔提出，于1870年前后最早应用于法学教育中，是美国、加拿大等国法学院最主要的教学方法。后来被广泛用于其他学科，如医学、经济学、管理学、社会学等，是一种深受学生欢迎的教学方法。时至今日，哈佛大学里已有超过80%的课程是以案例教学法为主的。PBL法是目前国外医学教育中主要应用研究的教学手段，由于其以问题为中心，可以较好的发挥学生的主观能动性，对于知识的记忆较为扎实，理解较为透彻。在我国的台湾地区也已有学校将其用于医学教学，并取得较好的效果。
三、针对口腔医学专科生的教学模式
1．专科生培养的特点
口腔医学专科教育主要是通过3年的全日制教育，使学生有较强的临床思维、分析问题与解决问题能力，具有对口腔及颌面部常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理的能力。掌握口腔科常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理;掌握口腔修复工作的基本知识和一般操作技能。由于其生源自身特点及培养年限较短，为期1年的生产实习则较五年制本科生及七年制本硕连读生显得更为重要。学生需在1年内完成身份的转换，且将所学理论知识转化为临床技能。因此，调动其主观能动性，使其更深的投入到生产实习中去才能保证学生在毕业时将知识最大化应用。
2．研究性教学模式的应用
针对专科生教育中的存在的这些问题，结合国内外成功经验，我们提出了这一研究性教学模式，以加速教学改革，提高教学质量。首先，组织教学团队编制PBL及CBS教学案例。通过临床含有症状、体征、各种检查以及详细病史的病例介绍，结合相应的辅助检查结果，针对疾病症状和体征的组织病理学基础共同讨论和制作典型的PBL及CBS教学案例。目为学生在生产实习过程中开展PBL教学方法、实施研究性教学奠定了基础。其次，引导学生主动参与。将学生分组，每组3名学生，由同一名带教老师进行指导，然后就教学案例进行讨论，并由1名学生详细记录针对教学案例各位同学所提的问题。教师负责引导学生提出问题。每组学生在讨论问题后，利用各种资源查找问题答案。查找问题并得到答案后，各组选派同学就相关问题进行汇报。汇报内容包括诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及处置。第三，临床验证与总结。通过上述讨论后，由带教老师取适当临床病例进行实物化讲解，使学生进一步掌握某类疾病的发生、发展及转归。并通过全程跟踪带教老师的治疗再次复习该类疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及处置。记录总结，每周自己小结，每半月由带教老师进行讲评，每月全科汇报，并及时提出问题、分析问题、解决问题。
3．存在的问题
PBL教学的开展，需要大量的教学资源和教学人力投入作为后盾;需要更多的教师从临床工作投入到教学工作中来。国外经验表明，指导者在PBL的准备阶段及初期所起的作用是非常关键的，因此，这种教学模式对习惯于传统教学方式教学的临床医师兼职临床带教老师来说，更是一个巨大的挑战。在今后的临床带教中如何提高医生兼职临床带教老师的教学能力，如何在实习中灵活应用PBL教学方法，并根据教学内容将传统教学方法和PBL教学方法有机融合在一起，进而在口腔专科生生产实习中形成具有自己学科特色的教学方法，还需要进行不断地探索和实践。
参考文献:
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