时间：2023-03-06 15:58:20
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇事故调查报告，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
中国xx研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品防静电仿毛华达呢，已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准，
防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。
一、质量管理体系
xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线，多年来以外贸出口产品为主，今年为100%出口。2003年出口合格率为xx%，2004年1-6月份出口合格率为95%，比去年同期增长6.01%。多年来，从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系，有专职质量管理和检验人员200人，占全公司在职人数的13.3%，由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量，各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时，由质量检查科派出人员专职监督和抽查，实行三级检验，并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法，把质量工作同经济责任制结合起来，同时建立了百分考核制，并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。
二、质量保证措施
为对以后的试产提供依据，公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试，同时为严格控制保证产品质量，特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中，全厂充分发挥车间和[[职能科室]]的配合作用和各检测网点的把关作用，同时广泛宣传防静电新产品的意义，启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会，预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况，xx纺织科学研究所xx总工程师亲访用户，及时把质量信息反馈给色织厂。
三、质量水平分析
(一)下机质量及入库质量(略)
(二)物理指标(略)
(三)染色牢度(略)
(四)防静电性能指标(略)
上述情况说明，本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准，防静电性能指标明显优于日本同类产品，具有良好的防静电性能。因此，防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的，试制是成功的，水平是先进的。
四、问题和方向
防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果，但也还存在一些问题。例如，初试时由于批量较小，受加工条件和经验的限制，在后整理加工中出现了一些色差，使制成品并不十分完荚，没有百分之百的达到预期目标。目前，此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上，加大对产品的结构、性能方面的研究，增加[[产品功能]]使之更适应市场需求。
一、 发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、 发生事故的时间：2011年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、 事故经过及事故处置情况：
事故经过：
2011年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O 生产厂家：济南柴油机股份有限公司 机体编号：L04-11-1088 生产日期：2004年12月 第一次大修时间：2008年5月 大修编号：20080507 大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MP a，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况 ：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
2000型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，油不能在拉痕处形成有效的膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。 机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在“三合一”问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
结合当前工作需要，的会员“雨棱”为你整理了这篇公司机械伤害一般事故调查报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
（2020年12月30日经事故调查组全体调查人员审议通过）
2020年11月19日早上5时许，鹤山市云乡顺云塑料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
接到事故报告后，市应急局、址山镇政府、址山派出所等单位有关领导、救援人员赶到事故现场，组织救援和善后处置工作，并迅速核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2020年11月19日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、址山镇政府联合组成的鹤山市云乡顺云塑料有限公司“11·19”机械伤害一般事故调查组，开展事故调查工作。
11月20日，经址山镇人民政府组织人社、维稳、司法等部门成立的事故工作组进行调解，赔付事项达成一致意见，并签订《人民调解协议书》，赔付款项分三期给付死者家属。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故概况
事故发生时间：2020年11月19日5时许
事故发生地点：鹤山市址山镇云乡云中工业区
事故发生单位：鹤山市云乡顺云塑料有限公司
事故类别：机械伤害
事故伤亡情况：事故造成1名现场作业人员死亡，死者姓名：李国兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡镇。
事故直接经济损失：约140万元
（二）事故相关单位及个人之间关系
2018年6月10日，李寿华以儿子李靖武的名义与鹤山市云乡顺云塑料有限公司签订厂方租赁合同，租用该公司面积为890平方米的2号车间，租用时间为5年，租用期限至2023年6月9日。租用期间，李寿华父子以私人名义招聘员工，购置、安装、使用生产设备，收购原材料从事塑料再生加工，并销售货物，是独立的生产经营活动，且期间李寿华父子并未取得营业执照。
2020年9月起，租用鹤山市云乡顺云塑料有限公司从事塑料再生加工的运营由李靖武的父亲李寿华负责，李靖武不再参与其中的运营。
（三）涉事作业的工艺
整个塑料再生加工主要由两部分机械作业组成，塑料破碎机把作为原材料的油纸胶破碎，然后经过塑料再生机加温把破碎后的油纸胶融化然后挤出，通过水槽冷却生成长条状胶条，再用闸刀切成小粒胶粒。
（四）事故单位、涉事设备和有关人员概况
鹤山市云乡顺云塑料有限公司，有限责任公司，法定代表人：张锦持，地址：鹤山市云乡云中工业区，统一社会信用代码：91440784797781341M，成立日期：2007年2月6日，经营范围：加工、销售：塑料制品，废旧塑料再生加工、销售。
塑料破碎机，涉事的塑料破碎机由一架移动的物料传送带及一台塑料破碎机组成。移动的物料传送带一端放置在地面上，另一端离地高2.4米并与塑料破碎机进料口相接，传送带长度6.3米。塑料破碎机进料口宽0.87米，高1.14米，塑料破碎机地面到进料口高度是2.05米，进料口到破碎机滚剪轴垂直高度0.6米。物料从进料口进入塑料破碎机内部，由滚剪轴将物料打碎。
李寿华，男，汉族，1969年5月出生，住址：广西贵港市港北区大圩镇。租用鹤山市顺云塑料有限公司2号车间从事塑料再生加工的实际经营者。
李国兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡镇。该起事故的死者。
（五）、事故发生经过和救援情况
2020年11月19日早上5时许，在鹤山市云乡顺云塑料有限公司2号车间内，员工何宗敏、郑成功操作再生塑料机，李国兵、张志光操作塑料破碎机从事塑料再生加工，在加工过程中李国兵、郑成功操作的塑料破碎机的传送带顶端转轮轴承被油纸胶缠住无法运作，李国兵关掉塑料破碎机的电源，然后带着剪刀爬到传送带顶部与塑料破碎机投料口相接的地方背对破碎机站立，用剪刀把缠绕轴承的油纸胶剪开后用手拉出，在清理过程中不慎仰面翻倒掉进破碎机内，此时破碎机内滚剪轴由于惯性仍在转动。发现李国兵掉进破碎机后，何宗敏立即组织其余三名现场作业人员施救，此时破碎机内滚剪轴已经停止运转，三人合力把李国兵拖至已停止的传送带上，被救出时李国兵已失去知觉，何宗敏立即拨打110、120求助并电话通知实际经营者李寿华。后经到达现场的120医务人员诊查，证实李国兵无生命迹象已经身亡。
二、事故现场勘查情况
1、发生事故的单位鹤山市云乡顺云塑料有限公司
2、事故发生在鹤山市云乡顺云塑料有限公司2号车间，涉事设备是一台塑料破碎机
3、李寿华用于塑料再生加工的原材料是长条状的油纸胶
4、连接塑料破碎机的物料传送带
5、被原材料缠住的传送带轴承
6、原材料传送带与塑料破碎机投料口
7、导致李国兵死亡的塑料破碎机
8、塑料破碎机的内部
据事故现场作业人员反映，事发的塑料破碎机由于惯性原理，在关掉电源后破碎机内滚剪轴仍然会持续转动一段时间，经事故调查组通过实际操作塑料破碎机测试证实，塑料破碎机在停止供电后，内滚剪轴仍然会继续转动约37秒。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
李国兵安全意识淡薄、违规作业，在塑料破碎机还未完全停止的状态下且没有采取任何防护措施爬到高2.4米的传送带顶部清除缠住传送带轴承的原材料，无视自身可能被破碎机伤害或者从传送带顶端跌落的安全问题，使自身处在一个不安全的环境。
（二）间接原因
实际经营者李寿华作为事实经营主体，未落实主体责任。对生产经营活动安全管理混乱，未落实员工的安全教育培训；未建立设备操作规程；没有建立安全管理组织机构；没有制定安全生产责任制，员工安全责任不清；未落实安全生产隐患排查治理制度。
鹤山市云乡顺云塑料有限公司出租生产车间给未取得营业执照的李寿华从事塑料再生加工，应当履行对李寿华经营过程的安全管理，落实对进入鹤山市云乡顺云塑料有限公司内作业的人员的安全管理责任，但该公司除收取租金、管理费等费用外并未落实相应安全管理职责。
（三）事故性质
经调查认定，鹤山市云乡顺云塑料有限公司“11?19”机械伤害事故是一起因安全管理不到位、员工教育培训不落实导致的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《广东省安全生产条例》等法律法规的相关规定，事故调查组对鹤山市云乡顺云塑料有限公司“11·19”机械伤害一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：
（一）李寿华
作为生产经营活动的实际控制人，未取得营业执照，未建立、完善本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对此次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，建议市公安局依照刑法的相关规定追究刑事责任。
针对李寿华在鹤山市云乡顺云塑料有限公司内未取得营业执照而独立从事生产经营活动的情况，建议市市场监管局按照《无证无照经营查处办法》查处并将处理情况报市应急局附案。
（二）鹤山市云乡顺云塑料有限公司
未履行对李寿华经营过程的安全管理，未落实对进入其公司内作业的人员的安全管理责任，对该起事故负有管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议鹤山市应急管理局依法给予鹤山市云乡顺云塑料有限公司行政处罚。
（三）李国兵
安全意识薄弱、违规作业，没有采取防护措施实行高空作业，无视自身可能被破碎机伤害或者从传送带顶端跌落的安全问题，使自身处在一个不安全的环境下工作，对此次事故的发生负有一定责任，鉴于李国兵在此次事故中已经死亡，建议不予追究责任。
五、事故防范和整改措施建议
一、船舶概况及主要技术数据
1、××机1809，船舶总长33米、船舶最大宽度6.5米、型深2.2米。船体材料钢质，主机功率6135aca/96.5kw，总吨124、净吨69。船舶有效期：20xx年10月12日。当班驾驶××(四等驾驶员，证号：××××××××××××××*)。
2、苏盐货××*，船舶总长31.70米、船舶最大宽度5.90米、型深2.15米。船舶材料钢质，主机功率6135aca/99.3kw，总吨99、净吨55。船舶有效期20xx年5月30止。当班驾驶××*(四等驾驶员，证号：××*××××××××*)。
3、××小1吨水泥自备农用船，船舶总长5.7米、宽1.5米、深0.55米。
二、船舶所属情况
1、××机××所属××*运输有限公司。船舶所有人、经营人：××*运输有限公司。地点：××市××镇。
2、*盐货××*，所属××××运输有限公司。船舶所有人、经营人：××××运输有限公司。地点：××*市郊。
3、××小1吨农用船所属××市*镇*港*村××组。
三、船舶签证情况
1、××机××从兴化空载签至六合，签证时间20xx年9月13日。
2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化，签证时间20xx年9月12日。
四、船员情况
1、××机××该航次在船人员2人，当班驾驶××，四等驾驶员，证号：321083197110107473。当班轮机员房桂银，四等轮机员、证号32128119711008752x。
2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官，四等驾驶员，证号：320623196406250050。当班轮机员王桂华，四等轮机员、证号：320623196709135623。
五、气象、水文及航道情况
缓流，水流由南向北。当日的风向东南风3—4级，视线情况良好，事发段为航道弯道水域，航道水深5米。
六、救助情况
事发后，××机1809、苏盐货92810均离开现场，××市地方海事处接警后，立即赶赴现场，一方面上航拦截肇事船舶，一方面救助落水人员，半小时后，将落水人员救助上岸，经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下，将两肇事船舶追查归案。
七、事故经过
20xx年9月14日11：00时，我处接到“110”转来的报警，称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水，事故船舶驶离现场。接警后，我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场，一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征，于11：30时，在泰州迎江桥南侧将××机××拦截、12：30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10：40时许，××机××由兴化陈堡空载至六合，途经鲁汀河华港镇港北村弯道处，遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇;华港镇港北村26组村民××小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力，造成××机××与××小农用船发生碰撞。
八、事故损害情况
××小(女、78岁)，落水死亡，1吨水泥农用船沉没。
九、事故原因及分析
1、××机××在航行过程中，疏于了望;在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态;未能采取安全航速行驶，是事故发生的主要原因。
2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行，在交会过程中应该注意让路船的行动，采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置，未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。
3、××小在此次事故中，缺泛交通安全知识，在通过主航道横越时，未能加强了望，注意来往船舶的动态。是事故发生的次要原因。
十、事故结论
1、××机××在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定，是事故发生的主要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的主要责任。
2、苏盐货92810在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。
3、××小在此 起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第二十一条之规定，是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。
十一、事故教训及建议
1、此起事故的教训是深刻的，给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训，增强安全意识和法制观念，提高操作水平，按章航行，以确保船舶的安全运输。
2、××机××船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育，经常对船员的安全态度、行为进行检查，发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针，牢固树立“安全第一”的思想，摆正安全与生产的关系，即只有重视了安全，才能搞好生产，才能出效益。
3、××机××、苏盐货92810在航行中要遵章守纪，加强了望，注意周围环境，做到“宁停三分不抢一秒”，切记：“十起事故九起快”，“一时疏忽，终身遗憾”。
4、××小所属村委会，要加强对本村村民的安全知识的学习，教育村民遵章守纪，安全第一。
【摘要】一起急性职业中毒事故，通过对事故现场进行卫生学调查，结合患者的临床表现和症状，以及鉴别诊断和患者自愈情况，分析事故原因，确定为焊接过程大量吸入氧化锌烟雾引起的金属烟热职业中毒
【关键词】金属烟热 焊接 氧化锌
2010年10月19日，无锡市惠山区某公司发生一起急性职业中毒事故，根据现场调查、患者临床症状和临床检验结果分析，是由短时间内吸入大量氧化锌烟雾所致金属烟热。
1 基本情况
2010年10月19日，区卫生监督所接到有关单位报告，称无锡市惠山区某公司有多名头痛、恶心、发热的病人在某街道卫生服务中心就诊，卫生监督与专业人员立即赶赴卫生服务中心和公司进行调查。当日公司下班后，于18:30多名员工向公司反映因头痛、发热、恶心等症状陆续有人至某街道卫生服务中心就诊，到21:00止共14人就诊，就诊员工最迟于20日凌晨3:30离开卫生服务中心。
2 调查情况
2.1 临床调查 当日工作现场共24名工作员工，至卫生服务中心就诊的有14名，主要症状为咽痛、胸痛、头痛、乏力、发热，就诊人员症状一致。体格检查心率加快，最高124次/分；均有发热表现，最高79.4℃。临床血常规显示白细胞均有不同程度的升高，最高20×109/L。经卫生服务中心对症治疗，于20日15:00所有就诊员工均恢复正常。
2.2 现场调查 该公司专业生产各类非标钢格板，现有员工46人，生产工人25人，产生症状的员工均为当日从事氩弧焊接工人，除紫外线防护罩外，无其它职业病危害因素防护用品。钢格板的生产工艺较为简单，主要流程是：长条钢板断料、机械钻孔、氩弧焊接、涂锌（外加工）、矫形、成品出厂。该公司生产场所为一单独的标准厂房，除南面为车间出口外，其余均与相邻单位厂房间隔2-3米，车间功能基本分为四个区域，东南为焊接工区，东北为断料、钻孔工区，西北为原料堆放区，西南为矫形和成品堆放区，通风窗离地面约3米，均关闭。事发当日，工作较为繁忙，一批成品钢格板须按照需方要求进行返工，并于次日发货，公司于16:30下班。现场因无成品钢格板，以及考虑不确定后果等因素，未进行模拟操作。
3 分析与讨论
金属烟热多见于有色金属冶炼、铸造、焊接、切割、碳弧气割等行业［1］，多为在通风不良的环境中作业，吸入过多的金属氧化物烟尘所致［2］。发病机制是进入呼吸道的金属微粒直接穿透肺泡，在体内被中性分叶核粒细胞吞噬，吞噬后如核粒细胞发生变性、崩解而释放出内生性致热源，即导致发热反应［1］。
本次事故中毒员工咽痛、胸痛、头痛、乏力、发热的临床症状和血白细胞升高的表现与《金属烟热诊断标准》（GBZ48―2002）“金属烟热常在接触金属氧化物后数小时内骤起发病。首先是头晕、疲倦、乏力、胸闷、气急、肌肉痛、关节痛、以后发热、血白细胞数增多，较重者伴有畏寒、寒颤。”［3］的描述一致。且病人都在24小时内经简单对症治疗症状消失，符合金属烟热的临床过程。当日发病的员工都参与了氩弧焊接，焊接过程中本身会产生一定量的金属氧化物，加工中的成品钢格板已经经过镀锌处理，在焊接过程中由于高温烧灼产生了大量的氧化锌烟雾，加之车间通风不良，工作强度增加，车间中聚集的大量氧化锌烟雾是事故发生的主要原因。
根据《金属烟热诊断标准》“本标准适用于锌冶炼、锌合金铸造、锌白的制造，镀锌、喷锌、锌焊等锌作业工的金属烟热” ［3］，以及鉴别诊断，确认本次事故是由氧化锌烟雾引起的金属烟热，中毒病例14例，罹患率58.3%。
4 建议
4.1 企业应进一步加强职业安全意识，认真学习和落实《职业病防治法》，提高用人单位的职业病防治意识。企业必须建立健全各类职业病防治制度，采取相应的防护措施，配备必要的职业病危害因素防护用品，并保证员工的正常、正确的使用。
4.2 为确实保障劳动者的身体健康，应对员工开展上岗前和在岗期间定期的职业卫生知识教育，熟练掌握安全操作规程和有效的个人防护措施，提高员工的自我保护意识，杜绝此类事故的再次发生。
4.3 加强监督执法力度，对用人单位加强监督管理。认真执行职业中毒报告制度，一旦发生职业中毒事故，应及时报告卫生行政部门。
参考文献
［1］ 中国医学百科全书（劳动卫生与职业病学）（第一版）.上海：上海科学技术出版社，1988，84-85
［2］ 杜成，施健.碱式氯化铜尘吸入引起金属烟热的调查.职业与健康，2007，23（1）：13
广东省政府对粤赣高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故调查处理报告作出批复，认定该事故是一起生产安全责任事故，同意对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。
经调查认定，事故发生的直接原因是：一是驾驶人李艳棚交通安全法律意识淡薄，驾驶与准驾车型不符且机件不符合技术标准存在安全隐患及超载的机动车上道路行驶，在夜间和行经下坡路段时车速过快，又没有充分注意路面情况，遇事时采取措施不当，是导致事故发生的主要原因;二是驾驶人曹立金驾驶机动车不按规定车道行驶，在前方机动车遇事故等候通行时，没有按顺序排队等候通行，而是从左侧车道随意变更车道，占道停车，影响后方车辆通行秩序，也是导致事故发生的原因之一;三是驾驶人李峰驾驶小型客车，未按规定装载，超载1人，加重了事故的损害后果。
间接原因是：河南省漯河市万通运输有限公司(简称万通公司)、广东开盛钢铁实业有限公司、福建省莆田盛丰物流有限公司等相关企业安全生产主体责任不落实;河南省漯河市有关部门对货运企业安全监管不到位;揭阳、河源市有关部门治超不力，路面执法管控不力;河源市有关部门事故信息报告不及时等。
根据调查事实和有关法律、法规和党纪、政纪的规定，司法机关已对万通公司法定代表人沈明伍、闽B09610(闽A8895挂)半挂货车驾驶人曹立金采取措施;将万通公司安全负责人、变更前企业法定代表人陈小刚移交司法机关处理;给予河南省漯河市交通运输局副局长王玉成等11名政府及相关部门和单位工作人员党纪、政纪处分;对河源市公安局交警支队副支队长罗晖诫勉谈话。
经国务院安委办审核，广东省政府日前对《粤赣高速公路河源和平路段1213重大道路交通事故调查报告》作出批复，按照以上主要调查结论认定这是一起生产安全责任事故，并同意对相关责任人、责任单位进行处理。广东省政府还同意事故调查组提出的事故防范和整改措施建议：一是落实货运企业安全生产主体责任;二是狠抓货运车辆超限超载治理;三是深入开展高速公路隐患排查治理;四是加强高速公路应急处置;五要规范机动车驾驶陪驾服务市场。
为加强我市企业职工因工伤亡事故的报告、调查、处理、统计和作好事故档案管理工作，现将规范填报《北京市企业职工因工伤亡事故调查报告书》（以下简称《报告书》）的要求通知如下：
一、企业发生重伤、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要严格按照《北京市劳动保护监察条例》及《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》的规定，及时报告劳动行政部门，同时，根据事故调查确认的事故严重级别，在规定的时限内认真填写《报告书》。企业的主管部门应对其《报告书》进行审核，企业或企业主管部门应在规定时限内向劳动行政部门提交事故结案请示并附《报告书》3份（重大事故报10份）。
二、各地区、各单位要组织有关人员认真学习《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》及本通知附件的填报说明，按规范要求做好《报告书》的填报工作。
三、各区、县劳动行政部门，要严格依法行政，重伤以上事故必须要正式行文进行批复结案，并将事故的结案批复文件下发到发生事故的企业。各区、县劳动行政部门和企业均应对每起事故的有关材料归档留存。重伤、死亡事故的批复结案材料和事故报告书要及时上报市劳动局职业安全卫生监察处备案。
附件：
编 号：
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事故名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填报单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
审 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填 报 时 间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、企业详细名称：
通讯地址：
企业法定代表人姓名、职务：
联系电话：
二、企业经济类型： 国民经济行业：
隶属关系： 直接主管部门：
三、事故发生时间： 年 月 日 时 分
四、事故地点：
五、事故类别：
六、事故的全部原因： 其中直接原因：
七、事故严重级别：
八、伤亡人员情况
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜伤害｜伤害｜用工｜安全｜ ｜
｜姓名｜性别｜年龄｜工程｜种 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜备注｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜工龄｜程度｜部位｜形式｜情况｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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九、本次事故损失工作日： 事故直接经济损失：
十、事故经过：
十一、事故原因分析：
十二、预防事故重复发生的措施：
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：
十四、调查组成员：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜姓 名｜ 单 位 ｜ 职 务 ｜ 签 字 ｜
｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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事故有关附件：
1.事故现场及死者照片；
2.事故现场示意图；
填写说明：
一、报告书纸张规格一律使用16开（B5复印纸），字体除封面使用3号黑体字外，其他项目均全部使用4号宋体字，打印时报告书左侧预留装订线。
二、报告书封面上编号一栏，由各级劳动行政管理部门统一编制，事故名称一栏，要写明伤亡人员姓名及后果。
（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重伤事故）
三、企业经济类型和国民经济行业两栏的填写，要按照原劳动部《企业职工伤亡事故统计报告书的通知》的有关规定认真填写。企业经济类型分类是：1.全民所有制；2.城镇集体所有制；3.乡村集体所有制；4.其他各种所有制（含三资企业）；5.私营企业等五种类型。国民经济行业主要包括有：1.农业；2.工业；3.建筑业；4.交通运输、邮电通信业；5.商业、公共饮食、物资供销和仓储业；6.其他等六种。
四、隶属关系一栏主要包括：1.中央在京企业；2.市属企业；3.区、县属企业；4.乡镇集体企业；5.其他企业（外省在京企业、部队企业、三资企业、私营企业、校办企业等）。
五、事故类别一栏按照原劳动部规定的19种类别填写。即：物体打击；提升、车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处坠落；坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯煤尘爆炸；其他爆炸；煤与瓦斯突出；中毒和窒息；其它伤害。
六、事故原因一栏的填写，要根据事故分析的结论将直接、主要和重要等项原因全部填写在本栏内。其中直接原因一栏按照原劳动部规定的11种类型填写。即：技术和设计上有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；安全设施缺少或有缺陷；生产场地环境不良；个人防护用品缺少或有缺陷；没有安全操作规程或不健全；违反操作规程或劳动纪律；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指挥错误；教育培训不够缺乏安全操作知识；其它。
七、事故严重级别一栏按照《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》中所规定的6种级别填写，即：轻伤；重伤；死亡；重大死亡；特别重大事故和急性中毒事故。
八、本次事故损失工作日一栏请按照《企业职工伤亡事故分类标准》中规定的标准进行折算（死亡或永久性全失能伤害定为6000日）。
九、事故直接经济损失一栏按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》中所规定的项目填写。直接经济损失的统计包括：人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用和财产损失价值三项费用的总和。
1.人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资。
2.善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
3.财产损失价值：固定资产和流动资产的损失价值。
十、事故原因分析一栏要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三个层次加以分析填报。
十一、预防事故重复发生的措施一栏要将针对事故原因分析制定的防范措施列表填写，主要项目包括：措施内容、落实时间、执行人员、检查人员。
十二、事故责任分析和对责任者的处理意见一栏要根据事故原因分析确定有关人员应负的责任。
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