时间：2023-03-03 15:57:39
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇综合性学习计划，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
1.整体设计尽显趣味性
由于《画几何图形》学习工具的内容是指挥小海龟画几何图形，所以我特意将背景设置为海洋蓝，每个页面尽可能凸显出趣味性，通过精巧的页面设计、简洁的导航、合理的色彩运用，达到吸引学生注意力，培养学生学习兴趣的目的。
2.程序设计语言情境化
玩一玩、做一做模块设计了去4个岛旅游的情境，这样的情境贴近生活，学生易于接受，避免了教师苦口婆心地去讲授，既把抽象的命令生活化，又为后面的命令学习做了铺垫。
3.微视频嵌入实现个性化学习
学一学模块制作了6个微视频，均为本节课的教学内容。嵌入视频的特点是可以快进、快退、反复观看，学生就可以根据自身的实际开展个性化的学习。
4.闯关游戏内化知识技能
闯一闯模块将本节课所学知识以游戏闯关的形式呈现，学生非常感兴趣，既能检测知识掌握程度又内化了技能，可以说一举两得。
5.实现了实时在线交流
说一说模块其实就是留言板，学生可以将使用学习工具过程中的所思、所想、所感、所疑记录下来，使学习过程留有痕迹，也为教师的教学提供了学情参考。
制作背景
《画几何图形》选自泰山出版社信息技术第三册下第七课，学习对象是五年级学生，是关于LOGO编程语言的教学。本课的重点是掌握FD、BK、LT、RT、CS命令的用法，难点是感受LOGO描述算法。但众所周知，编程语言的学习是非常枯燥乏味的，对小学生更是如此，我思考再三，最终把培养学生对编程的兴趣作为了本学习工具设计的主要出发点。
设计思路及内容结构
传统学习编程语言的模式是教师演示，学生死记命令，大量练习巩固，学生没什么兴趣，积极性也不高。其实，编程语言的教学成败，很大程度上取决于学生兴趣的高低，如果没有了兴趣，后面更为复杂的编程结构的教学会遇到很多障碍。
本课是LOGO语言学习的开始，是学生第一次接触程序语言，所以培养学生对编程的兴趣至关重要。基于此，我以培养兴趣为出发点，以课堂应用为主渠道，力求实现教师在学中有针对性的导，学生在做中进行个性化的学，进而开发了本学习工具。
学习工具由以下6个模块构成，将LOGO程序也嵌入到了导航栏中，操作灵活简便，交互性好。
1.玩一玩
此模块创设了小海龟要到4个岛旅游的情境，学生通过前进、后退、右转、左转4个按钮，分别输入数值，小海龟会做出相应的动作，并且在记录板上显示相应的记录（如图1）。如果学生选择的参观顺序不同，指挥小海龟的行走路线就不同，命令面板也不同，但每位学生都能非常直观地感受编程语言，体会程序命令，奠定了命令学习的基础，这也很好地解决了本课难点。
为什么不直接进行命令学习，而是先让学生进入玩一玩这个模块呢？因为学生是第一次接触编程，编程知识与之前的知识结构没有联系，而通过此模块，在新知识和旧知识之间搭起一座桥梁，有了这样的铺垫，LOGO命令的学习便水到渠成。
2.学一学
此模块有6个微视频，分别讲解LOGO界面、前进、后退、右转、左转、清屏，单击右侧相应的按钮，即可进行学习（如图2）。在这一模块学生可以根据自身的实际情况进行自学，如果在学习过程中有了疑问和困惑，可以利用后面的说一说模块发表自己的想法和感受。
3.走一走
通过前面2个模块，学生对编程和几个LOGO命令已经有所认识，但学生自学的情况及应用能力如何尚未知晓。此模块的设计意在让学生利用LOGO中的命令来绘制出参观冒险岛、科技岛、阳光岛、智慧岛的行走路线，进而检测学生自学的情况（如图3）。针对学生出现的情况，教师可以给予针对性的指导。
4.闯一闯
此模块设计了老鼠过河闯关的游戏，共有10道选择题。对于这样的闯关游戏，学生很感兴趣，但需要答对全部题目老鼠才能顺利过河，如果答错或超时老鼠就会掉进河里，会让学生重新选择直到做对题目（如图4）。在游戏界面上方有答对题目、答错题目和得分的统计，教师可以对学生闯关情况有直观的了解。
5.做一做
前面4个模块主要是对新知识的学习，为了进一步强化学习效果，让学生能灵活应用所学命令，我在此模块选了4个难度不一的图形，让学生根据自己的实际进行选择（如图5）。
这样的分层教学，使每位学生都能体会到学以致用，体验到程序设计成功的喜悦。
6.说一说
此模块是用ASP做的留言板，学生在使用工具学习时，会遇到各种问题，如在学一学、走一走和做一做等几个模块，教师不可能清楚地了解每位学生的学习情况，而借助此模块就可以把学生在整个学习过程中的所思、所想、所感、所疑记录下来，这样学生的学习情况便可一目了然。因此，教师针对学生共性的问题，可以集中讲解，这也体现了先学后教、以学定教的理念。
关键技术处理
本学习工具利用Flash 8.0制作，直接生成EXE文件，通用性较好，无需安装其他软件即可播放。玩一玩和闯一闯两个模块交互性强，是设计学习工具的难点，都用AS2.0编写。其中，玩一玩模块中，几个全局变量和局部变量之间参数的传递是比较难把握的；闯一闯模块，把10道选择题做成队列，根据学生的选择情况，可随时调用某一队列。 评价与反思
从设计角度来说，整个学习工具还有待改进的地方。首先，因为学习工具主要在课堂中应用，学习路径基本是线性结构，学生只有在学完前一模块的基础上才能进行下一模块的学习。其次，在学一学和闯关游戏模块，缺少直观准确的统计。例如，在闯一闯模块，学生集中在哪些问题出错，哪些题目正确，没有一个直观的统计分析，只能通过后面说一说或教师现场指导来获得，导致教师在教学时，针对性不强。如果能在后台，将学生闯关的数据提交并进行分析，形成柱状图或圆饼图，这样教师就能在教学中做到有的放矢，有更强的针对性，整个课堂效率会更高一些。
从学科角度来说，通过设计制作本学习工具，我也一直在思考什么样的学习工具才是教与学的过程中最需要的。
今天的教师，面临的各种信息技术应用工具林林总总，当技术或学习工具进入课堂时，它们仅仅是作为教学呈现的手段吗？答案显然是否定的，那么学习工具应该在教学中扮演什么角色？在这里，我想借用北京师范大学何克抗教授的观点：学习工具不仅是教学内容呈现的手段，也是信息时代下教学过程的要素之一，与教师、学生、内容是并列的。学习工具扮演的角色必然要引起教学结构的变革，教师不再是主角而是引导者，学生不再是听众而是主体，重建这样的教学结构并能实现学生自主、合作、探究的学习，这样的工具才是我们所需要的，这样的工具对落实新课程理念才是有效的。
评委印象
于克东老师制作的数字化学习工具《画几何图形》，其界面制作精美，导航清晰，有较好的趣味性，充分体现了信息技术教师的专业技能。
以“工业碳酸纳的质量鉴定”为基础，设计了一个以学生为主体的综合性分析化学实验教学项目。教学环节包含自主设计、师生讨论、自主实践和教学评价4个阶段。教学实践表明，该实验项目可以充分调动学生的实验兴趣，增强学生在教学实践中的自主性，巩固学生的专业基础理论与技能，提高学生的专业综合素质。
关键词
自主式学习；综合分析化学实验；工业碳酸钠；质量鉴定
高等教育的目标之一就是培养学生独立思考、自主学习的能力［1－2］。具体到实验教学中，就要求加强综合性、设计性实验的开发与建设，引入自主式、探究式的实验教学方法，建立以学生为主体、教师指导为辅的教学模式，提高学生的专业综合能力与自我创新意识［3－7］。我们在分析化学实验教学实践中，一方面保证基础性实验的开设，确保“三基（基本知识、理论、技能）”融入到实验教学，注重培养学生扎实的专业基础素质。另一方面也加大了综合性、设计性实验项目的开设，注重培养学生的独立工作能力、综合创新能力。基础实验内容主要偏重验证性，有很多成熟的实验项目可选择。而综合设计性实验要求涉及本课程的综合知识或者与本课程相关的课程知识，必须具备综合性、探究性、实用性、普遍性与先进性的特点［8－9］。目前许多已有的综合性实验仅仅是基础实验的粗略改造，真正具备综合设计性特点的实验项目很少。因此教师需要整合现有的实验资源，积极进行以学生为主体的综合设计性实验的设计与开发。在国家标准“工业碳酸钠及试验方法”（GB210．1－2004）里，工业碳酸钠的质量技术指标项目包括总碱量、氯化钠、铁、硫酸盐、水不溶物和堆积密度［10］。其中前4个指标分析涉及到了酸碱滴定、沉淀滴定、重量分析和光度分析等分析化学实验内容。我们以此国家标准为基础，结合分析化学实验的基本要求，精心设计了“工业碳酸钠的质量鉴定”这一紧密联系生产实际、充分调动学生主观能动性的综合性实验项目。
1自主设计
教师采用“任务式”教学方法，首先下发“工业碳酸钠质量鉴定”实验方案的设计任务书。任务书中明确了设计实验方案的要求。（1）要求学生进行文献信息调研。如查阅工业碳酸钠生产的工艺流程；了解物料的物理化学性质；利用多种渠道进行国家标准的检索；解读工业碳酸钠的质量标准。（2）根据国家标准确定检验项目，编写工业碳酸钠的质量分析方案。要求详细列出：实验目的、实验原理、试剂与仪器、实验步骤、数据记录与处理。鼓励学生根据所学专业基础知识和查阅的文献资料独立设计出新的实验方法。该“任务式”教学活动为学生提供了自主查阅文献资料、独立设计实验方案的体验实践，充分调动了学生自主学习、独立思考和解决实际问题的能力。
2师生讨论
教师提前一周组织学生对设计的实验方案进行“分组讨论”与“个别讨论”，增加师生互动的机会。教学实践表明，学生提交的分析方案主要来自对教材基础实验的修改，国家标准的分析方法及专业文献的新方法。其中，也不乏个别学生自主设计的新方案。教师对学生设计的实验方案进行具体的分析评定，对学生设计的新方法的合理性、可行性进行讨论。这中间会涉及到许多实际应用的基础知识点：实际样品的取样；样品的前处理（如样品溶液的酸度调节）；标准溶液的选择、配置与标定；混合指示剂与基础实验常用指示剂的不同；不同分析方法（如比浊法、重量分析法和光度法测定硫酸盐）的比较等等。通过对分析方案分组讨论，师生一对一讨论这一教学环节，加深了学生对分析化学专业知识的综合化与系统化理解。
3自主实践
为了方便实验室药品采购与管理，在方案讨论结束后对实验方案进行了统一，并在实验室条件允许下鼓励学生对自己设计的新方案进行自主实践。表1列出了“工业碳酸钠的质量鉴定”的实验方案中所选用的测定方法。学生在这一综合性实验方案的实践过程中，进一步巩固了基础性实验的内容，拓宽了分析化学实验的应用面，提高了理论知识与实验技能。例如，在酸碱滴定法测定总碱量的实验中切身体会了溴甲酚绿－甲基红混合指示剂与甲基橙指示剂变色的不同；沉淀滴定法测定氯化物时学习了如何在大量沉淀存在下判断滴定的终点；光度法测定铁时样品溶液酸度的调节方法；个别同学还自主实践，比较了采用目视比浊法与光度法进行硫酸盐限量分析的实际区别。面对实际工业生产的样品分析，在整个实验方案实践过程中，学生表现出极高的实验兴致，能够独立思考、勇于尝试，专业知识综合应用的能力得到了充分施展和显著提高。特别是，在实验方案的实施过程中，改变常规的由实验员教师准备试剂药品的做法，要求学生列出所使用试剂仪器的详细清单，亲自配制实验所需的试液、标准溶液、指示剂等。这一具体的实践环节锻炼了学生实验的基本技能，提高了学生的实际动手能力。
4教学评价
数据的记录与处理部分要求学生科学地、规范地记录原始数据，计算实验结果和相对平均偏差。要求学生在保证精密度前提下提高样品测定结果的准确度。根据国家标准里各项指标的要求，评价工业碳酸钠的质量等级，编制工业碳酸钠质量等级认定报告。最后，要求学生总结实验的心得体会，进行“自我评价”。学生普遍反映该实验项目更贴近工业生产实践，给了学生查阅资料、设计方案、自己处理问题的机会，提高了分析化学实验的兴趣。科学、合理的教学评价可以激发学生学习的主观能动性。我们把该实验项目的开设学时数定为8学时，相当于2个基础性实验项目。对学生的评价与考核包含了2个部分，首先是对设计方案的评价，从中可以了解课后学生查阅的文献量，对设计方案的可实施性和规范性进行评价。其次是方案实施过程中的规范与实验结果的准确度，从中可以掌握学生处理实际问题的能力及科学严谨的工作态度与作风。
5结束语
3个学期的教学实践结果说明，该综合性实验项目充分确立了学生在教学过程中的主导地位，调动了学生自主学习的能动性，提高了学生对分析化学实验的兴趣。学生在项目实施过程中进一步拓宽了专业知识面，实践了所学的理论知识，提高了分析问题、解决问题的综合能力。另外，在教学实施过程中，教师需要逐一评价学生的设计方案，处理学生实践过程中遇到的各种问题。这需要教师投入比常规基础性实验更多的时间与精力。但教师也因此能更深入地了解学生掌握专业基础知识的实际程度，发现实验教学中的不足，从而不断优化后继的教学过程。教学双方做到了互相促进，共同进步！
参考文献
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［10］中华人民共和国国家标准．工业碳酸钠及其试验方法GB210．1－2004．2004：10
当今世界产生了一系列新的问题，并面临着“全球化”问题，如环境污染、非再生性资源消耗失控、人口膨胀、生态失衡、经济与社会等等诸多现象。这些问题皆具备跨学科的综合性质。学校是联系学生和社会的桥梁，学校教育不可以对这些问题漠不关心。将教育与社会生活结合起来，求得解决的方法是把有关社会问题的知识纳入学校课程体系，因此各国均倡导综合性学习。
从系统论的观点来看，综合性学习的研究不仅仅是综合性学习内容的研究，同时也是涉及学习理念、学习活动方式、学习管理及评价等在内的系统化研究。从本质上来说，综合性学习包括目标、内容、策略、活动、管理和评价等方面。笔者认为，综合性学习的实施能否实现综合性学习的目标，使学生掌握综合性学习的内容和方法，在很大程度上取决于综合性学习活动的质量。因此，对于综合性学习活动的研究将成为未来综合性学习研究的一个主要方面。
同时，随着信息社会的到来，以多媒体计算机技术和网络技术为主要标志的信息技术正在越来越深刻地改变着我们的生产方式、生活方式、工作方式以及学习方式。信息技术的发展和普及为综合性学习活动的开展提供了强有力的条件和支持。
从教学设计理论的观点来看，由于受建构主义理论的影响，教学设计的内涵由教学活动设计的理念，转向设计学生的学习活动。因此，没有系统的活动设计，综合性学习也就无法顺利实施，也无法取得好的效果。据调查研究发现，目前我国对综合性学习活动设计的研究刚刚起步，笔者在此提出问题，抛砖引玉，期待广大学者专家们共同对其进行研究。
二、国内外研究现状
（一）国外研究现状
综合性学习活动是伴随着综合性学习而产生的，20世纪以来综合性学习逐渐受到各国教育界人士的重视，具有综合能力人才的培养被提到各国教育议程上来，各国都制订了相应政策、措施和计划大力倡导综合性学习。
日本自1971年中央教育审议会咨询报告提出教学观念的转变，即从偏重知识教学向突出学生自学、自我思考教育目标的转变。到目前逐渐研究、实验发展出一种日本独特的教育方式——综合性学习。为了实现“生存力”的培养目标，在教学活动方式上突出了主体性的、探究性的问题解决学习，根据学生身心发展阶段的规律，采取不同形式的问题解决学习，是当前日本综合性学习活动的基本方式。
美国在这方面也有比较突出的研究。其中“探究学习”和“发现学习”就是针对理科教学提出来的。探究学习是20世纪50年代后期美国掀起的“教育现代化运动”中提出的主张，这个主张与布鲁纳的“发现学习”一样，要求在学校教育中反映现代科学的成果和方法，注重创造力的培养。杜威认为应该在活动中设计问题，让儿童去探究以前从来没有接触到过的问题而使儿童的思维到达一个新的境界，使儿童在解决了这个问题后，不仅获得了有关该问题的知识、经验，而且还获得了思维的策略。他研究了人的思维，并据此提出了思维五步说，作为活动课程设计和儿童解决问题的基本步骤。即按照暗示，问题，假设，推理，经验这五步来设计活动课和指导儿童，只有这样，儿童的探究能力才能获得发展。
从国外不同国家开展综合性学习的实际来看，虽然对综合性学习有不同的理解方式，但对于综合性学习活动的开展主要集中在：
综合性学习活动方式、学习形式灵活多样。综合性学习的活动方式主要有问题解决学习、设计学习、体验的实践的学习、合作学习、以及信息处理的学习。在学习形式上有小组学习、同年龄段的集体学习和跨年龄段的集体学习。
信息技术应用于综合性学习已成为共识。信息技术已作为必备工具，来帮助学生搜集信息、建构数据和事件模型。运用信息技术和信息资源在进行如与科学、技术、社会等相关的课题学习活动过程中，可以掌握多种实践技能。
（二）国内研究现状
在我国不论是过去还是现在都存在着与综合性学习活动相类似的学习活动形式。如在70年代和80年代中出现的“课外活动小组”和“学习与社会实践相结合”等活动，以及目前正处于实验当中的“研究型课程”与各种活动课程。这些活动从不同程度上体现了综合性学习活动的部分过程，为综合性学习活动设计提供了经验，为综合性学习的开展打下了基础。
80年代后期，上海市、浙江省、广东省等地已分别在点和面上进行了综合性学习的研究和实践。例如，上海市有人提出跨学科课程计划模式。这种模式包括两种组织方式：一是以某一学科为主开展的跨学科活动或教学；二是围绕一个共同的主题开展的跨学科活动或教学。认为“跨学科课程计划的潜在特质是综合学习与综合课程的交互推进”。
90年代初期，活动课程被首次正式纳入九年义务教育课程计划，我国中小学长期实行的以学科课程为主体的单一课程结构由此得到根本改观，活动课程建设取得了突破性进展。活动课程的普遍开设，为广大中小学生自由舒展身心提供了前所未有的广阔空间，因此受到了社会、家庭和学校的广泛欢迎。活动课程的研究与实验是90年代中小学课程改革中最活跃、最富有生机与活力的一个领域，对课程改革产生了广泛而积极的影响。我国在90年代开设的活动类课程，部分地区和学校开展的研究性学习、活动教学、自主学习的研究等以及新一轮基础教育课程改革确立的“综合实践活动”。都充分说明综合性学习活动在我国得到日益广泛的重视。
三、综合性学习活动的特征
综合性学习活动具有如下几个特征：
1.活动方式的综合性和多样性
这里所提的综合性学习活动的综合性和多样性，是指为实现某一（或某些）综合性学习目标、完成某一综合性学习主题（或课题）往往采用多种相关的活动及其方法，这些活动彼此之间并不是孤立的，而是相互联系、综合的。而且，综合性学习活动打破学科之间学习活动的界限，加强学科间学习活动的横向联系，注重学科学习活动与社会、生活实践的结合。
2.活动空间的广阔性
综合性学习活动范围的广阔性，决定了其学习环境扩大化的特点。它不可能局限在狭窄、封闭的教室空间范围内开展活动，而是需要在广阔的、开放性的真实空间范围内进行。
3.活动时间的灵活性
根据综合性学习的特点，需要柔软而弹性的安排学习活动时间。应该是由学习内容和学习活动来决定教学时间，而不是由教学时间决定学习内容和学习活动。应考虑由学生们来支配综合性学习活动时间，让他们成为真正意义上的学习主人。学校在安排时间时要考虑学生学习活动的特点，并根据学习内容的要求确定不同单元学习时间的长短。转贴于
4.活动过程的探究性和创造性
与各门学科学习活动相比较，综合性学习活动不是以掌握系统化的书本知识为主要目的，而是以发展学生的综合性能力为主要目的。在学科课程中，各种学习活动如练习、操作，甚至实践，都难以真正超越特定的学科固有的知识体系，都在一定程度上是为了学生更好地理解和把握学科知识，形成基本技能。但综合性学习活动则鼓励学生进行多向思维，从多角度全面认识同一事物，鼓励学生在活动过程中进行有价值的创造。此外，综合性学习活动认为学生掌握知识的多少不是主要的，主要的是学生对科学知识的理解和运用能力，活动的意义在于让学生体验探究过程，培养他们的探究精神和创新精神。
5.活动的主题性
综合性学习活动并不是盲目的、无序的活动。通过实践研究表明，开展综合性学习活动需要紧紧围绕某一主题，或称为课题。目前开展综合性学习活动大都采取主题的形式，如以概念为中心、以问题为中心、以方法为中心、以过程为中心等等。主题性的强弱将直接影响综合性学习活动的效率。主题性越强，综合性学习活动的目标就越明确，效率就越高，效果也就越好。
6.活动的实践性和社会性
当前，综合性学习活动主要采取探究性学习、社会参与性学习、体验性学习和操作性学习等多种实践性学习活动，对课堂教学空间和教材加以拓展，改变学生的学习方式和生活方式，把学生的探究发现、大胆质疑、调查研究、实验论证、合作交流、社会参与、社区服务以及劳动和技术实践等作为重要的发展性教育活动。在这些学习活动中，注重学生的亲身经历，要求学生积极参与到各项活动中去，在“做”、“考察”、“实验”、“探究”等一系列的活动中发现和解决问题、体验和感受生活，引导学生自觉地把直接经验学习和间接经验学习相结合，发展实践能力。
7.活动组织的弹性
学生学习活动的组织形式要考虑学生个性发展的需要，还要考虑学生之间的相互合作。这两方面反映了新的“个人和共生”的教育模式，它要求通过个人与共生之间关系的建立，使学生确立具有个性的自我，以及通过个人之间的相互支持、相互学习和相互合作而建立起共生的关系。以这种模式进行组织学习活动，主要采取的是“个别学习活动”、“小组学习活动”和“全体学习活动”的方式。
此外，各地和各个学校可以根据当地实际情况，自主设计组织综合性学习活动的开展。
8.活动指导的协作性
综合性学习从体现学生个性、个别发展的要求出发，强调多个教师之间的相互协作，从而分担不同的教学指导任务，为此人们提出了TT（合作教学）的指导体制。这样，可以满足学习活动特点需要，适应个别差异，扩大协力指导范围。
四、信息化环境下综合性学习活动的设计
（一）设计基础——活动教学
活动教学思想的形成是一个长期发展的过程。最初提出的活动教学，是反对摧残儿童身心发展的强制性教学，反对纯书本学习，提出尊重儿童的个性，主张让儿童通过观察、考察、游戏和劳动等活动来理解事物、获取经验。其后卢梭、裴斯塔罗齐、福禄贝尔、杜威、皮亚杰推动了活动教学思想的发展。我国二十世纪二三十年代陶行知先生开展的“生活教育”和陈鹤琴先生的“活动教育”实验为活动育人积累了有益的经验。发展到现在，新型的活动教学是对包括杜威“做中学”在内的各种活动教学的扬弃和发展，它是指“以在教学过程中建构具有教育性、创造性、实践性的学生主体活动为主要形式，以鼓励学生主动参与、主动探索、主动思考、主动实践为基本特征，以实现学生多方面能力的发展为核心的一种新型教学观和教学形式”。“以活动促发展”是活动教学的灵魂，重视活动的价值和活动在人的发展中的作用。
（二）综合性学习活动设计流程
我们在实验学校开展综合性学习已经有一年多时间，通过这一年的实践，在对实践经验总结的基础上，从教师开展活动教学的角度初步构想出如图所示的综合性学习活动设计流程。我们按照时间和空间两个纬度对综合性学习活动进行设计。时间上将活动的设计分为三步：活动准备阶段，活动实施阶段，活动结题阶段；空间上从不同角度对活动进行设计，包括教师活动、学生活动和信息化环境下师生交互的活动。这样便将综合性学习活动的设计在平面上拆分为九块，每一块又包含各自对应的子活动序列。这种方法便于中小学开展综合性学习时进行操作。
艺术院校的人才培养，一直保持着对于专业性和学术性的研究，这是非常必要的。而另一方面培养出来的人才是否能与当今社会进行良好的衔接，既是我们教育的重点内容也是我们一直无法忽视的一个问题。我们每个人都无法彻底脱离所处的社会生活环境，尤其是艺术教育领域，社会生活的影响更是渗透到每个学生的创作理念之中。在这个层面，版画教育也不例外。
艺术教育的内容大致可分成两方面：一是可描述的、有经验积累的文史性和技术性的内容；另一方面是抽象的、精神的、无明确规律的个人创作思想。这两者的关系就如同语法和构思，有了想说的话，不知道如何组织语言，当然不能够完善地表述初衷，而只谙熟语法缺少构思则会使得行文如同白水，缺少内涵而显得苍白空洞。
在我们的传统艺术教育中，对于可传授的知识教育已经做得比较成熟，能够形成这样的现象，是我们几十年努力积累下的可贵成果。但我们的艺术教育环境却并不十分完善，学生长期被动学习的方式，促使他们只会跟从规律性既定目标。脱离艺术本质的探讨而着重于考前训练的错误做法，令大多数在校生只会听从教师为课程所设立的可视性标准，而对于艺术中最可贵的创造力和精神诉求的表达却不能做到主动探寻。艺术创作缺少了自觉性的精神内涵探索，是很可怕的。试想我们的教育如果失去了对艺术本质的关注，也就是创造精神的表达，那艺术院校的专业性将从何谈起？院校中的传统课多数是教授规律性、可传授性知识的内容，在这种现状下，其实是更需要我们在课程设置里加入带有启发性的概念，以便于积极引导学生对于创造性思维的关注，帮助他们找到自我的创作核心。因此尝试在专业院校的教育内容中，于低年级设立此方面的课程则显得额外重要。这些拓展性课程的开设有助于引导学生对即将开始的专业学习产生兴趣，从而培养他们主动思考的能力、积极探寻的意识，对于学生的成长与创作都具有十分重要的意义。
综合材料的课程特点，在于其无限制性的创作方式，其实质就是对于材料使用的自由性。把特定材料的限制打破，便没有了材料和技法的限制，或者说把限制降到最低，使学生可以更加明确地思考创作本身的问题，从而集中关注到个人创作的精神核心。对于个人自身的对话、思考、寻找，其实是贯穿一生艺术创作的行为，培养学生对自身的关注、认识，以便明确每个人的创作主题内容，才是艺术教育最大的成果，也是作品的核心价值。这种有些强化性质的课程训练，其实是为弥补现今艺术教育背景和环境所造成的不足之处。对于自身个性的尊重地思维方式的自由，本应像个人身体的发育一样，顺其自然地茁壮成长。而我们今天特定安排、重点训练的亡羊补牢，也希望为时不晚。
在综合材料训练与专业技法学习的关系层面，对于创作主题的探寻思考，必定不是一个线性行为。它可能会触及个人经历、生活背景、文化修养等各个方面。一旦确定，恰当表现这个主题的方法语言也会随之了然。专业技法学习不会只停留于操作动作的熟练、肌理效果的热衷等这些表面的认识，而应该触及这些技法效果背后更深层次的精神理解。一个成熟的艺术家在他的艺术创作过程中，可能会尝试使用不同方式的媒介语言表达个人的思想。但缩小到某一时期，甚至具体到某一件作品，他选择的表现语言一般不会是多杂的，反而是简单明了。由此就可看出对于艺术作品，表现语言恰如其分才是更为明智的选择。过于喧闹纷华、引人注目的作品，或许能够吸引观者的驻足，但人们在其“华丽”的技法语言之下也只会看到一个空洞的本质而已。因此在我们进行所谓的综合技法训练时，需要明确的教育核心不是鼓励学生对多种材料的使用，而是在特定时间里降低表现技法的局限性，减轻学生因为操作上的生疏而产生的谨慎心理，从而使其在创作行为和创作精神上都更加自由，做到“不择手段”。如此在这个特定时期，就可以使主要精力都集中在个人创作的精神层面上了。
综上所言，在专业艺术教育的初始阶段，进行可使用综合材料的创作课程，在我们当前实际的教育背景下，能够有效地解决客观存在的实际问题，可以帮助那些已经习惯被动思维、按照量化目标学习的学生们，改变思考方式，积极主动地寻找和发现个人创作核心思想，促使学生在以后的专业学习中不断思考。当他们明确了自己的创作方向时，自然而然便能够在众多表现手段中更为准确地筛选出能够达到目的的语言工具，这将是一个良性的艺术创作开端。保持在这种学习状态中，无论是为在校期间的专业训练搭建框架，还是为离校后继续进行的艺术创作，都将大有裨益。
关键词：重叠综合征；OSAHS；肺功能
近年来，重叠综合征日益受到重视，所谓重叠综合征指：OSAHS合并COPD。睡眠呼吸暂停低通气综合征是指在睡眠状态下，多种因素导致反复出现的低通气和呼吸暂停和，因此引起的通气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留、睡眠中断，使机体发生一系列相应的病理及生理改变的临床综合征；随着病情进展，除导致呼吸衰竭的发生外，还可出现高血压、肺动脉高压、心肌梗死、脑血管意外等严重并发症。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）占SAHS的大多数，研究表明OSAHS的发病率可达到2%～4%左右[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流受限为特征的肺部病变，研究指出其气流受限呈不完全可逆性进行性发展，患病率可达8.2%[2]。我们对50例OSAS患者于分别进行肺功能检查、血气分析及整夜多导睡眠仪监测，探讨肺功能改变与夜间低氧血症的关系。
1 资料与方法
1.1一般资料 观察对象共50例：一组，为OS患者组，经PSG确诊为OSAS，并经临床诊断和肺功能检测符合COPD，COPD诊断按中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范》[3]。二组，为OSAS患者组，此患者有睡眠打鼾、或呼吸暂停等症状，PSG监测符合OSAS，诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》的诊断标准。
1.2观察指标及检测方法 ①肺功能：采用肺功能仪每日上午进行肺功能测定，包括用力肺活量（FVC%）、第1s用力呼气容积（FEV1）、第1s用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）等常用呼吸生理参数的数据，重复测定5次，取最高值；②睡眠监测：所有受试者均经多导睡眠图仪连续进行7h以上的同步监测包括口鼻气流、胸腹运动及经皮血氧饱和度（Saoz），分析记录睡眠呼吸暂停低通气指数（AHl）及睡眠中平均血氧饱和度（MsaO2（%））。记录患者最低脉氧饱和度（The lowest SaO2，LSaO2）、最长呼吸暂停时间（The longest apnea time，LAT）和呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index，AHI）；③动脉血气分析：检查清晨抽取动脉血，用全自动血气分析仪完成动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SO2）等血气指标测定。
1.3统计学分析 采用SPSS统计软件分析，两组间比较采用方差分析，q检验，并应用相关分析及回归分析。
2 结果
2.1重叠综合征与OSAHS的睡眠监测指标比较见表1。
2.2 OS与OSAHS的呼吸暂停低通气指数（AHI）和肺功能指标、夜间睡眠最低血氧饱和度（LSaO2）的变化和关系，见表2。
3 讨论
我们从表1中观察到，OS比OSAS的患者AHI、Lat（s）高，而LSaO2（%）低，考虑睡眠呼吸紊乱的发生频率与Lat（s）2成正相关，与LSaO2（%）成负相关。从表2观察OS比OSAS患者的AHI与FEV1、FVC、MVV、MMEF均呈负相关，表明睡眠呼吸紊乱的发生频率和严重程度与肺通气功能有关，特别是与气道功能障碍有关。综上认为睡眠呼吸紊乱的发生频率和严重程度不仅与上气道阻塞有关，还与小气道阻塞有关。Zerah-Lancner发现OSAS的发生与上气道及小气道的阻塞高度相关。Stauffer[4]指出小气道阻塞与上气道阻力增加有一定关系。因此，重叠综合征患者由于肺功能逐渐下降，通气功能逐渐减低，以及气道阻塞，易引起上气道阻力逐渐增高而致睡眠呼吸紊乱逐渐加重。Stauffer发现OSAS患者肺功能与睡眠呼吸紊乱的严重程度有关，睡眠呼吸紊乱的发作频率与患者的MVV、肺总量（TLC）、FVC呈明显负相关。OS的其发病机制错综复杂，从呼吸道的解剖结构、病理生理变化到中枢神经调节系统、体液细胞因子等多种因素的综合干扰下，下气道阻力进一步升高，并伴随肋间呼机肌张力的进一步减退、胸廓运动的幅度的减小，引起患者潮气量和肺泡通气的减低，通气/血流比例失调，出现低氧血症加重，而产生胸闷，白天嗜睡，记忆力下降，昼夜颠倒，性格大变化及异常的运动行为等一系列临床症状。本研究中，两组患者的比较，睡眠监测指标中OS组的SaO2%低于OSAS组，Lat、AHI高于单纯OSAHS组，表明OS患者夜间低氧血症更明显，与文献报道一致[5]。血气分析显示OS组PaCO2高于单纯OASHS组，而PaO2及SO2低于OSAS组，表明OS患者日间的低氧血症较严重。OS患者具有OSAHS及COPD的双重特点，同时存在上、下气道阻塞，整个气道阻力增加明显，OS患者比单纯OSAHS患者夜间呼吸中枢对低氧和高二氧化碳刺激的敏感性下降，更易出现睡眠呼吸紊乱，导致更为严重的缺氧，形成恶性循环，使OS患者的肺功能损害更为严重，甚至可引起患者肺动脉高压、心力衰竭等严重并发症的产生[6]。肺功能指标中，两组患者用力肺活量（FVC）、1s用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC%有统计学差异（P
因此，OS患者较单纯OSAHS患者肺功能损害更严重，夜间低氧更明显。
参考文献：
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关键词 实时性分析；CAN总线；CANScope；混合教学
中图分类号：G642.0 文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2017）04-0072-03
Abstract With the development of automation control technology， CAN bus has been welcomed by many enterprises with its high effi-
ciency， strong compatibility， low cost and so on. In order to make college students to master the technology of CAN bus， and analyze real time CAN bus by CANScope analyzer， in this paper， a mixed initiative teaching mode was put forward to give full play to students，
and improve students’ ability to operate CAN bus.
Key words real time analysis； CAN bus； CANScope； hybrid tea-ching mode
1 引言
随着现代生产系统自动化智能化水平的提高，CAN总线技术起着不可或缺的作用。为适应现代企业的l展需求，我国一些高校也开设了CAN总线实验教学课程，建立具有多层网络的实验软硬件平台，让学生充分了解并初步掌握CAN总线技术。但目前大多数高校对于这门课程仍然采用传统的传授知识型教学模式，对实践教学的认知不够，不能充分发挥教师的引导作用，导致学生缺乏实践的机会，学习效率较低。
扬州大学将课堂教学和实践教学进行优势互补，从而形成一种增强学生认知效果、提高动手能力的混合教学模式。在上课传授知识的基础上，利用CANScope分析仪对CAN总线教学实验平台上的实验进行实时性能分析并当场对学生进行指导，将传授知识跟能力培养相结合，既能够提高教师的引导作用，也能充分发挥学生的学习主动性与创造性[1]，
让学生的认知不仅仅停留在书面层次，更能够熟练面对实验中的各项突况，提高学生解决现实问题的能力。
2 CAN总线实验教学平台与CANScope分析仪概述
现场总线是利用一定的介质使数据传输与交换能够在现场总线的控制设备与远程计算机之间实现的新技术[2]。CAN总线因为其突出的实用性、可靠性成为目前最具发展前景的现场总线之一。CAN总线实验平台包含配套的iCAN模块，涉及CAN-bus网络通信、CAN协议输入输出控制、PC软件编程等技术内容，可以实现开关量控制、模拟量输入输出控制、光电检测以及电机启停、转速、转向的一系列控制，体现了分布式网络控制的优越性[3]。而CANScope分析仪是对CAN总线进行开发与测试的专业工具，它整合了存储示波器、网络分析仪、误码率分析仪、协议分析仪及可靠性测试等工具，可以对CAN网络通信进行全方位评估与检测[4]。
3 实时性分析
实时性是网络控制系统性能的重要体现。就CAN总线而言，当消息响应时间小于规定的截止期时，就认为符合实时性要求[5]。如何解决延时问题，避免系统分析复杂化而影响信息传输，这是网络控制系统研究中的关键。如图1（a）所示，发送器的两个隐性位置中，应答信号的显性位为显性，则说明有应答；而根据图2（b）所示，可判断出信号发送失败的原因是应答信号的显性位由于导线材质的延时，造成应答界定符被发送器判断为显性。
4 问题解决方案
打开CANScope分析仪，在记录好的CAN报文界面中的工具栏中点击“传输延时”按钮，进行延时分析，如图2（a）所示。
图2（b）为延时统计表，可以通过对应序号寻找到对应帧。统计表中给出延时等效的导线长度，可以与标准极限长度对照。为了保证稳定运行状态，若传输延时达到0.5倍的位时间，理论上可以称为最大传输距离，理论传输距离需要控制在70%。因为每一个节点都有隔离，所以发送节点发出的报文就已自带延时，并且传输是双向的，所以得到结果：0.5×0.7×0.7=0.245。在测量点测到的最大延时节点的传输延时，要采取措施控制小于0.245倍位时间，比如2 M波特率，要控制最大值小于490 ns，不然有可能应答错误。考虑到不同节点测试点引起的延时也可能不同，测试点通常放在边缘两端来检测边缘的两个节点发出的报文，从而算出总线的最大延时。
图2（c）所示用于测量到总线最大延时。为了让学生更容易理解，假设测量延时的帧是最右边的节点发出来的，测量点如果在最左端，则最大应答延时只包含最左端节点的电路延时；测量点如果在发送节点这端，则最大应答延时为整体导线延时加最远端节点（即最左端）的电路延时。
5 混合教学模式探究
混合教学模式的必备条件 教师应提供给学生多种机会将所学CAN总线知识进行实践性的训练。虽然学习的主体是学生，但实践环境中教师的指导作用也尤为关键，学生在学习环境中必须要有高度的自觉性。另外对于CAN总线知识的掌握也是重要前提。实践过程中主观能动性必不可少，对于实时性分析的结果要知道解决问题的方案甚至能够举一反三。
在混合教学模式中，师生是一个共同体，教师通过课堂教学、组织实践活动、设定教学目标、避免学生错误的讨论方向、引导学生正确使用CAN总线设备等起到关键的主导作用，学生通过解决CAN总线实时性分析的实验进行自主探究，充分发挥主体性。
混合教学模式的益处 考虑到传统的教学模式中，学生处于被动接受状态，主动性、创造性难以得到发挥，利用CAN总线实验平台、CANScope分析x等设备来进行实践性教学，可以起到不错的效果。学生亲自做CAN总线的实时性分析实验过程中出现问题，教师可以从旁进行指导，有利于发挥教师的主导作用。实践性教学强调的是以学生为中心，促进教师跟学生之间的交流，避免教师单方面讲授知识，学生通过手脑并用来促进知识的吸收消化。
在CAN总线实时性分析的实践教学环境中，学习环境的支持会促进学生对上课所学知识的理解、个人认识的建立与学生间的交流，从而解决真实问题，提高自身创造能力。提供这样一种教学环境，学生之间的合作是必然的，这对于人际交流的培养，测试、掌握对所学知识产生的认知与理解是有益的。
6 结束语
随着工业自动化繁荣发展，CAN总线作为最具发展前景的技术之一，培养这方面的人才也成为高校的必修课，如何有效地让学生掌握这方面的知识是教学中的重点。基于CAN总线实时性分析的混合教学模式，将知识传授型教学与实践性教学相结合，无疑是有成效的。CAN总线实时性分析教学能够让学生学以致用，深化学生对CAN总线的了解，强化学生的自主学习能力，培养学生的逻辑思维与操作能力，也在一定程度上满足了实际工作上的需求。
参考文献
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[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；瘦素；C反应蛋白；酶联免疫吸附法
[中图分类号] R441.8；R563.8 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-016－02
The changes of serum leptin and CRP levels in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and the correlation
QIN Ruijun1,WANG Ping2*, WANG Hong2, QIAO Kehong2, MA Yanbing2, SHANG Xiaofeng2, ZHENG Shuguang2, GUO Changcheng2, YIN Huiting2, LI Hong2
Department of Respiratory Diseases, Central Hospital in Taiyuan City, Shanxi Province, Taiyuan, 030009, China
[Abstract] Objective: To investigate the relationship between the changes of serum leptin and C-reactive protein (CRP) levels in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and the severity of OSAHS, and to study two factors′correlation. Methods: Using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) measured serum leptin and C-reactive protein (CRP) between 30 male patients with OSAHS [on the apnea-hypopnea index (AHI), the case group was divided into mild, moderate and severe] and 20 healthy persons (control group). And the differences between groups were compared and the correlation between leptin and CRP were analyzed by statistical methods. Results: ①Serum levels of leptin and CRP in OSAHS group were significantly higher than those in the control group. ②OSAHS groups: From mild to severe group, leptin levels gradually increased and the difference between two groups were statistically significant. The CRP level of severe group was significantly higher than moderate group, and there was no statistically significant difference between mild group and moderate group. ③Correlation analysis: Leptin and AHI, CRP was positively correlated. Conclusion: Serum leptin and CRP levels in OSAHS patients was significantly higher than those in healthy people, and serum leptin and CRP levels were correlated with the severity of OSAHS. Serum leptin and CRPwere positively correlated, indicating that both may have synergistic effect in the development of OSAHS.
[Key words] Obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome; Leptin; C-reactive protein; Enzyme-linked immunosorbent assay
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠期间由于反复发作呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。国外资料显示，OSAHS在成年人中的患病率为2%~4%，是多种全身疾病的独立危险因素[1]。瘦素为脂肪细胞分泌的一种分泌型蛋白类激素，具有调节能量代谢、增加交感神经活性等作用，近年来它与OSAHS关联倍受国内外研究者关注。而C反应蛋白（CRP）是炎症的重要标志，研究证实它是诱发心血管疾病的危险因子，可能与OSAHS也有关联。本研究通过检测OSAHS患者血清中的两种因子水平，揭示两者与OSAHS及其严重程度的关系，同时探讨两种因子彼此的相关性，以了解两者在OSAHS的发展过程中是否有协同作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象
病例组：选择2010年1～12月在本院呼吸内科睡眠监测中心就诊的OSAHS男性患者30例，年龄为38~74岁，BMI为23.1～34.6 kg/m2，均符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的诊断标准，并根据呼吸暂停低通气指数（AHI）将病例组分为轻、中、重度3组（轻度：AHI为5～20次/h；中度：AHI为21～40次/h；重度：AHI为＞40次/h）。其中轻度组12例，中度组8例，重度组10例。对照组：同期在本院健康体检，并经多导睡眠检测除外OSAHS（AHI
1.2 方法
1.2.1 多导睡眠监测（PSG）所有观察对象均接受多导睡眠监测仪（北京怡和嘉业医疗科技有限公司产品，型号：YH-2000A）至少7 h睡眠监测，记录呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间最低血氧饱和度（SaO2）、平均SaO2等指标。检测当天禁饮酒、咖啡及服镇静、催眠药。
1.2.2 瘦素、CRP测定所有观察对象于多导睡眠监测次日晨起空腹抽取静脉血5 ml，室温静置30 min后离心分离血清，-20℃冻存。用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清瘦素和CRP。其中瘦素的测定采用上海西唐生物科技有限公司生产的人瘦素ELISA试剂盒，CRP的测定采用上海西唐生物科技有限公司生产的人超敏C反应蛋白ELISA试剂盒。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数+标准差（x±s）表示。两组间均数比较采用独立样本t检验。多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法比较。数据间的关系判断采用相关分析。以P
2 结果
2.1 OSAHS组与对照组基本资料和血清学指标检测结果比较
OSAHS组与对照组年龄、BMI相比较差异无统计学意义。OSAHS组血清瘦素和CRP水平均较对照组有增高（P< 0.05，差异有统计学意义）。见表1。
2.2 不同严重程度OSAHS组基本资料和血清学指标检测结果比较
3组间年龄、BMI差异仍无统计学意义。自轻、中至重度组，瘦素水平逐渐增高（F=56.702，P＜0.001），组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。而CRP水平重度组较轻、中度组有明显增高（P＜0.05），轻中度之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。2.3 相关性分析
瘦素与AHI、CRP呈正相关（r=0.976，r=0.898，P均＜0.001），而瘦素与最低SaO2（%）、平均SaO2（%）无相关性。部分结果见图1。
3 讨论
瘦素是由脂肪细胞分泌的一种内源性激素，由167个氨基酸组成，相对分子量约为16 KD，主要是与位于下丘脑和脂肪组织的瘦素受体结合，通过双相Janus激酶（JAK）及信号转导影响神经肽Y等多种神经内分泌激素的产生，从而发挥调节能量代谢、脂肪沉积和增加交感神经活性等作用[2]。近年来瘦素与OSAHS的关系，日益受到国内外研究者的重视。Phillips等[3]对32例男性OSAHS患者进行病例对照研究，发现OSAHS组血浆瘦素水平明显高于对照组。王鹏举等[4]对61例确诊的OSAHS患者行改良悬雍垂腭咽成形术，发现OSAHS患者术前血清瘦素水平增高，而术后治疗有效者血清瘦素水平下降，从而认定瘦素与OSAHS之间存在着相关性。Eun等[5]研究发现肥胖伴OSAHS患者进行上颚和咽喉部手术治疗后1个月，瘦素等因子明显下降，且其变化率与疾病的严重程度呈正相关，但BMI无明显变化，进一步证实了OSAHS与瘦素有关，且手术治疗有效。Huang等[6]还发现OSAHS患者血清瘦素升高与清晨舒张压升高及心率变化相关，认为瘦素能增加交感神经活性。此外有研究表明瘦素有阻止呼吸抑制的作用，因此研究人员认为瘦素升高可能是机体在睡眠发生肺通气下降时的保护性机制[7]。
C反应蛋白（CRP）是非特异的炎性指标，持续的CRP升高，提示有持续的炎症存在。Shamsuzzaman AS等[8]对22例OSAHS患者与20例在年龄和BMI均匹配的健康对照组进行研究证实，OSASH与CRP水平升高有关，说明炎症因子参与了OSAHS的发生和发展。黄晓波等[9]也对40例OSAHS患者血清CRP的水平进行研究，显示OSAHS患者CRP水平与AHI呈正相关，与LSaO2、MSaO2呈负相关，进一步证实CRP与OSAHS的严重程度密切相关。另有研究证实OSAHS患者CRP升高与反复的血氧不足和睡眠障碍引起的组织炎症有关[10]。
虽然瘦素、CRP与OSASH的关联已分别被国内外研究者证实，但是对两种细胞因子彼此在OSASH疾病过程中是否有联系的研究较少。Kapsimalis等[11]研究显示，重度OSAHS组血清瘦素高于轻中度组，瘦素水平与血氧饱和度小于90%持续时间和C反应蛋白（CRP）呈显著正相关，认为机体缺氧程度加重和炎症反应加剧会加速瘦素的合成和分泌。而Kassi E等[12]研究发现在糖代谢正常的人群中瘦素与CRP呈正相关。本研究通过对OSAHS患者血清中瘦素、C反应蛋白水平（CRP）的检测，发现OSAHS组血清瘦素和CRP水平均较对照组有增高。OSAHS组中自轻、中至重度组，瘦素水平逐渐增高；而CRP水平重度组较轻中度组有明显增高，但轻中度之间差异无统计学意义。同时相关分析证明：在OSAHS患者中瘦素与CRP呈正相关，而与最低SaO2%、平均SaO2%无相关性。本研究证实了国内外对瘦素、CRP与OSAHS有关联的研究，同时进一步确认了两种因子彼此有联系。由于OSAHS主要表现是睡眠呼吸暂停和呼吸表浅，从而产生低氧血症和高碳酸血症，进而引起交感神经兴奋，刺激机体瘦素的分泌。因此随着病情的加重，瘦素水平逐渐增高。而OSAHS中CRP水平升高，在重度患者中升高趋势最为显著，相关分析又说明在OSAHS患者中瘦素与CRP呈正相关，因此认为瘦素和CRP在OSAHS的发展过程中有协同作用。同时鉴于CRP水平的升高滞后与瘦素的升高，笔者认为可能是在发病过程中瘦素进一步刺激CRP的分泌，从而使得在重度患者中炎症反应加剧，CRP大量释放，这一结论与Kapsimalis认为炎症反应可加速瘦素的合成和分泌不同。同时本研究在实验过程中还发现很多患者最低SaO2（%）并不能严格按照OSAHS分级标准与AHI相匹配，有些患者AHI不高，但最低SaO2（%）很低，所以笔者认为这一现象可能与患者配合等其他因素有关，故最低SaO2（%）因较易受影响，不适合作为OSAHS分级的严格指标。OSAHS可能引起多种疾病，必需引起广大患者和医务工作者的重视。多导睡眠监测虽然是确诊OSAHS的方法，但仍有很多不足，如患者依从性差、费用高。假如瘦素、CRP与OSAHS关系明确，并制定出严格、统一的标准，则因其检测方便、快捷可以作为诊断OSAHS很好的补充指标。
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【关健词】肾损伤；急性；血液净化疗法；多脏器功能障碍
【中国分类号】R741.36【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0145-01
急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）合并急性肾损伤合并多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,病死率可达50%-70%，传统血液透析方法对病死率并无明显改善且多有禁忌。近年来随着连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy,CRRT）,现多称为连续性血液净化（continous blood purification,CBP）治疗技术的应用，使AKI伴MODS病人的预后明显改善。本文对我院2009年6月-2011年7月收治的153例AKI伴MODS经 CBP治疗的病人预后进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 153例中男81例，女72例；年龄13-82（48.1± 16.7）岁，CBP前尿素氮（30.8±27.1）mmol/L，血清肌酐（Scr）(580. 3 ±435.7)umol/L。肾实质性疾病71例，药物中毒15例，外伤10例，肺心病8例，肿瘤2例，感染18例，毒蛛咬伤8例，急性出血坏死胰腺炎13例，肝硬化2例，产后DIC7例，急性心衰11例。153例病人中89例（58.2%）在发病3个月前健康状况良好，其他病人都存在一种或多种不同严重程度的疾病。
1.2 MODS病情评价方法及分组 按照Knaus法收集每一患者第1个24h所需的17项急性生理参数的最差值、年龄和慢性健康状况，三者的分值相加，计算每一患者APACHEIII的分值，根据分值分三组。A组：APACHEIII的分值10；B组：APACHEIII的分值10-20；C组：APACHEIII的分值20。
1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo2001年提出的ICU患者CBP治疗指征：（1）少尿（12h尿量＜200ml）。（2）无尿（12h尿量＜50ml）。（3）由于代谢性酸中毒导致的严重酸血症（PH＜7.11）。（4）氮质血症（尿素氮＞30mmol/L）。（5）高钾血症（血K＋＞6.5mmol/L或血K＋快速上升）。（6）怀疑有与尿毒症相关的疾病（心包炎、脑病、神经病、肌病）。（7）严重的钠离子紊乱（血Na＋＞160mmol/L或＜115mmol/L）。（8）高热（体温＞39.5℃）。（9）临床上明显的器官水肿（尤其是肺）。（10）可透析毒物导致的中毒或药物过量。（11）有肺水肿或急性呼吸窘迫综合症（ARDS）危险性，需大量输入血液制品又有凝血机制障碍者。达到其中1项标准的基线时可以开始CBP治疗，达到2项标准时必须进行CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须行CBP治疗。
1.4 血管通路 所有患者均使用颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉单针双腔导管建立临时血管通路，留置时间7-30（18.5±11.5）天。
1.5 CBP装置(1) 机器 采用日本ACH-10持续缓式血液净化装置。(2)血滤器 使用日产APS-650滤器，OP-08W膜型血浆分离器，均为一次性使用。爱尔Aier一次性使用炭肾。(3)置换液 采用改进Port等的配方，每一循环包括两组液体：第1组生理盐水3000ml＋灭菌注射用水750ml＋5%葡萄糖溶液200ml＋25%MgSO43.2ml＋15%KCI8ml＋10%葡萄糖酸钙40ml；第2组5%NaHCO3250ml。离子浓度分别为：Na＋143.6mmol/L，Cl–112.4mmol/L，HCO3–35.0mmol/L，Ca2＋2.09mmol/L，Mg2＋1.57mmol/L,葡萄糖13.6mmol/L，每一循环根据患者血电解质情况可酌情调整离子浓度。
1.6 CBP方法(1)CBP治疗时间和方法 根据患者病情，每天床边连续替代治疗12-48h，血流量180-200ml/min。置换液流量2000-4000ml/h。(2) CBP抗凝剂的应用 滤器和管路使用前先以50mg/L的肝素生理盐水预充。126例有出血倾向者用低分子肝素抗凝，首量2000-5000U，追加量400-800u/h，27例严重出血倾向或手术后的患者未使用抗凝剂。
1.7 统计学方法 两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用U检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较。153例病人95例存活（62.1%），存活组患者年龄明显较死亡组低且差异有显著性（P＜ 0.01）。APACHEIII评分死亡组较存活组分数明显高，且差异有显著性（P＜0.01）。死亡组需要机械通气和使用升压药的患者比例明显高于存活组。
2.2 各组APACHEIII评分、肾功能、病死率比较治疗前BUN、Scr A组较B组较低，B组较C组低，差异均有显著性；病死率A组较B组低，B组较C组低。
3 讨论
随着急救医学和肾脏替代治疗技术的发展，近30年来单纯ARF的存活率已有显著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高达50%-70%。传统血液净化疗法未能明显降低AKI的病死率。近年来国内外采用CBP显示出较传统血液净化不可比拟的优势［1］。
MODS合并AKI采用CBP比间歇性血液透析更能改善肺通气功能、血液动力学、氮质血症、液体过剩和营养支持。血液动力学状态不稳定，高分解代谢和超容量负荷的重症AKI患者应当首选CBP。CBP时，溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，血流动力学状态稳定，溶质清除满意。连续性静脉-静脉血液滤过1-2L/h，尿素的清除率可达17-33L/min，患者不需要严格限制蛋白摄入量，重症者可辅助肠内、肠外营养，以利于脏器功能的恢复。CBP使用生物膜滤器，生物相容性好，血-膜反应小，而且通透性好，可持续清除各种中、大分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流动力学状态更为稳定，而MODS时启动体内炎性反应，使机体细胞因子、炎性物质增多，目前认为CBP能重建机体免疫系统内稳状态，且CBP的疗效与患者接受治疗时机体免疫系统所处的状态有关，早期治疗效果远比晚期显著，这一研究不再锁定血液净化的清除作用，而是从免疫学机制的角度进行更深层的内涵 探讨［2］。本研究对我院行CBP的病人生存率和病死率进行了系统的分析，发现病死率为37.9%，较资料报道略低。APACHEIII评分系统是目前国际上广泛用于危重患者病情分类评定及预测预后的一种评分方法，由年龄、急性生理学评分和患病前的慢性健康状况评价3部分组成，MODS患者采用APACHEⅢ评分系统能较准确地反应预后。BRIVET等报道，MODS患者的年龄、既往健康状况等因素与预后相关。SCHAEFER等发现低血压和需要机械通气是预示患者死亡的危险因素。本研究以APACHEIII评分估计患者病情发现死亡组年龄明显增大，需要升压药维持及机械通气者更多。在进行CBP治疗时，肾功能受损较轻组比肾功能受损较重组存活率明显增高。对MODS患者APACHEIII评分值＜10分，医院死亡的可能性小；分值10-20分，病死率约50%；分值＞20分，病死率约80%-100%。从本研究看APACHE值越低，存活率越高，存活率与资料报道基本一致。同时我们发现APACHE评分低的组肾功能受损明显较轻。曾有人认为危重患者的存活率与多脏器功能障碍的发生与进展密切相关，而不仅仅取决于是否出现肾功能损伤，即AKI的出现仅是作为多脏器功能障碍的症状之一，而不是造成患者死亡的原因。但新近临床研究认为及早地应用肾脏替代治疗能够最大限度地改善预后，本研究认为肾功能受损越轻，CBP治疗越早存活率越高。
综上所述，CBP是治疗AKI伴MODS病人的首选方案，对于APACHEIII分值低、年龄较轻、肾功能受损不重的病人的预后有明显改善，值得广泛用于临床。
参考文献
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