时间：2023-03-02 15:02:05
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇临床实习生内科，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【关键词】 医学；临床实习；内科学；考核
临床毕业实习是医学院校学生将理论应用于实际，并在实践中全面训练和提高临床能力的关键时期，是培养学生成为高素质医生的重要途径。临床实习的质量，直接关系到医学生今后能否成为一名合格的医务工作者。为查找医学实习生在临床技能方面存在的主要问题，并提出改进意见和建议，我们对正在进行毕业实习的2002级临床医学专业五年制本科生的内科、外科、儿科、妇科临床技能进行了考核。下面对内科临床技能(包括病历书写、查体)的考试成绩进行分析。
1 对象与方法
1.1 考核对象
为广西医科大学临床医学专业五年制本科2002级实习生，正在桂林市及柳州市五所三级甲等医院内科实习的学生56名。按不同的实习医院分为桂林1组8人，桂林2组8人，柳州1组15人，柳州2组20人，柳州3组5人。
1.2 考核内容
内科学主要考核体格检查及病历书写。体格检查主要考核心血管系统检查及腹部检查。心血管系统检查要求规范地望诊，准确触及心尖搏动及其他瓣膜听诊区、触震颤、准确叩出心界并测量、区别收缩期、舒张期杂音。腹部检查要求规范地望诊，掌握几种触诊手法，作肝脾触诊及测量，腹部移动性浊音的检查及听诊顺序等。查体从、顺序、系统性、手法、准确性、熟练程度、服务态度等方面来评分，病历书写从主诉、现病史、其他病史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断、规范文字等方面来评分。
2 结果
56名在医院进行毕业实习同学的实际技能考核成绩，见表1。表1 五年制医学生毕业实习实际技能考核成绩 (略)
从表1结果进行比较发现，病历书写桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，体格检查也是桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，总分也是如此，两组比较差异有高度显著性（P
3 存在的问题
3.1 体格检查成绩最低
有的学生检查内容完成不全面、普遍不能在规定的时间内完成，手法不规范，定位不准确，程序不严谨。比如：心界叩不准，心脏听诊位置不准确，漏听其他瓣膜听诊区有无杂音， 腹部触诊普遍不能掌握深部和浅部触诊法，肝脾触诊不准确，腹部移动性浊音叩不出等，或重要检查项目遗漏或颠倒或描述不准确，或无中生有，背书或照搬。
3.2 书写病历的基本功差
学生书写的病历，相当数量是参考或照抄老师已写好的病历，缺乏自已的思维和见解，体现问诊和诊断水平的主诉、现病史写得混乱，不能如实反映疾病发生和演变过程。
3.3 理论和实践脱节
实习是从书本理论到实践的过程，是学习过程中重要的一环。学生缺乏自我动手能力，前后知识连贯性差，死背书本应付考试，所学知识掌握不牢。如让学生指出病人的心尖搏动位置，学生都未对病人进行望诊就直接说出心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm，明显是在背书。
4 思考与建议
床教学中如何提高医学生的临床技能，是提高临床教学质量的一个关键。对学生能力的培养的重要性，已是一个无可争议的问题，但更为重要的是培养什么能力，如何培养等实际问题［1］。医学实习结束前的教学检查考试，是一个评估学生临床实习质量的重要手段，或者说是对培养结果的一个检查和验收。通过考核不仅可以发现临床教学中的偏差或失误，更重要的是今后能够有针对性地采取相应的改进措施。根据对考核成绩的分析，以及平时临床教学工作中发现的问题，对今后的医学生临床技能培训提出如下建议：
4.1 加强对体格检要性的认识
技能属于实践的范畴，形成技能的唯一有效途径就是练习［2］。实践性教学环节是培养学生理论联系实际和提高知识应用能力的重要环节。我们认为体格检查是临床实践能力的重要组成部分，绝不可忽视。由于科学技术的发展，各种先进的诊断及辅助诊断设备在临床应用，使得临床实践工作中对病人进行详细体格检查的比例大为降低，再加上少数带教医师自身的临床技能也不高，对学生的指导不足，就造成了学生临床锻炼机会少，训练不足的情况，这些都是造成学生临床技能掌握不好的主要原因。因此，在临床教学工作中应该加强对体格检要性的认识，争取给学生更多的全面查体机会，同时应选派临床技能精湛的医师担任带教老师，言传身教，正确指导学生实践，及时纠正体格检查中出现的错误。何志红［3］的研究发现，以“纠错法”带教，可提高体格检查的正确性。
4.2 优秀病历的示教
带教老师必须认真修改实习生写的病历，对于病历书写中的个性问题，要采取面对面的带教修改，指出不足，提出修改的意见和理由，从而不断提高实习生分析问题和解决问题的综合思维能力。还应定期组织病历书写的理论考试。还可收集带教老师书写的优秀病历和实习生书写的优秀病历，定期给实习生分析优秀病历的特点和写法，通过讲解、参阅及反复练习，促进和提高实习生病历的书写质量和病历的内涵质量。雷鸣［4］的研究发现，通过严格训练、制订各项管理制度可提高实习生书写病历的质量。
4.3 强化临床教学管理
临床实习阶段是学生容易自我放松、教学秩序难以管理的时期，一方面是学校要管却是鞭长莫及，另一方面医院想管却力不从心。这样学校与医院都管却都难以管好，在对学生的教育管理上存在一个真空。而且，有的医院对学生疏于管理，特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导，忽视临床带教过程。在本研究中发现，实习医院对实习生严格要求、经过强化训练的桂林1组的成绩最好，而实习医院对实习生不进行培训及考核的柳州3组的成绩最低，说明对实习生管与不管结局不一样。因此，对于教学管理部门，不仅要为临床教学和提高教学质量制定出目标任务和执行程序，还要在临床教学实施过程中不断获取反馈信息，及时纠正偏差和错误，适时调整目标和执行程序。
4.4 完善教学检查考核项目
临床实习的考核是检查教学效果的一种手段和方法，它是保证和控制教学质量的重要环节。姜莉鸣［5］发现，通过反复考核，强化技能训练，可以有效提高医学生检体诊断能力。林建荣［6］也发现，强化训练，是提高医学生临床应用能力及实践技能水平的有效方法。目前很多学校没有一套有效的约束机制来控制医学生的临床实习质量，包括临床技能水平，从而导致临床技能考与不考、考好与考差一个样的结果。因此，完善教学检查考核项目十分必要。
【参考文献】
潘琳.浅谈对医学实习生临床工作能力的培养［J］.西南军医，2004，6（1）：68-69.
孙梯业，朱锡光，陈自强.浅谈医学实习生临床实践能力的培养［J］.医学教育，2004，12（6）：48-50.
何志红，计浩翔.以“纠错法”带教 提高体格检查的正确性［J］.中等医学教育，2000，18（7）：33-34.
雷鸣.儿科诊断基础教学中教师的导向作用［J］.广州医学院学报，1999，27（1）：34-35.
【关键词】肾脏内科；PBL教学模式；临床实习
【中图分类号】R69-4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0810-01
临床实习是医学教育的重要组成部分，是形成临床思维模式和学会获得、总结、归纳知识的必要之路。内科学是一门专业性、实践性很强的临床学科，临床实习效果如何直接关系到医学生能否顺利完成向一名合格医生的角色转变，而传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式，不利于学生自主学习能力及临床实践能力的培养。以问题为中心的教学模式（problem-based learning，PBL）具有以病人疾病问题为基础，以学生为中心、教师为引导，学生自主学习的教学特点。这种教学方法对培养学生的创新能力，提高其解决问题的能力及发掘教师自身创造潜能大有裨益，目前已成为国际上十分流行的一种教学模式。在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显的优势 ，与传统教学方法相比，PB方法在拓宽教师和学生的知识面，培养学生自主学习及互助、合作的团队精神，独立解决实际问题的能力等方面都有着明显的优势。
1 PBL教学法的内涵和和特点
PBL教学模式是1969年美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立，此模式在各地教育机构不断采用。教学中PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能。其基本含义是首先提出一个临床问题，以小组讨论会的形式进行学习，体现以学生为中心、以教师为引导的学习理念，达到解决问题的目的。PBL教学模式的特点：以重能力培养代替知识传授，有利于发展学生终身学习能力；以综合课程代替以学科为基础的课程，模糊各学科界限，突出相关学科的横向联系；以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体，学生充分利用现代科技手段进行自学，主动参与，从而提高学习效果；以学生组成学习小组，自学和交互讨论代替传统的大班授课，便于密切师生联系，形成双向交流；以“提出问题，建立假设，收集资料，讨论假设，总结”的五阶段教学新方式代替“组织教学，复习旧课，上新课，巩固新课，布置作业”的传统教学方式，来培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维，灵活运用知识，并逐步具备一名合格医生的素质。
2 PBL教学法的具体实施
2.1 加强教师培训
PBL教学法的核心是以学生为中心的启发式教学方式，它强调学生的主体作用，同时要求教师对授课内容有更深的理解，能把握重点，使学生在讨论问题的过程中掌握所学知识并灵活应用于临床工作。此外，教师还要具备引导和控制讨论问题的能力。因此，要有效实施PBL教学法，首先必须对教师进行培训，使其了解PBL方法的内容和重点，掌握PBL教学方式并能在临床实习教学中贯彻实施。传统教学中，教师无疑是教学活动的主角，学生只是被动接受。PBL教学模式中教师与学生的主次角色关系发生了变化，教师和学生可围绕一个共同问题畅所欲言。例如：在尿毒症临床实习中，学生经常会就“尿毒症肾脏替代治疗应采取血透好还是腹透好”等发生争论。此时，学生成为教学活动的主体，教师应充分尊重学生的主体作用，并鼓励学生争论，让学生为自己的判断提供充分的依据，最后再回归到以教师为主的总结阶段。通过教师的分析总结，学生们加深了对理论知识的理解。这种教学方式改变了长期以来教师讲、学生听的教学模式，帮助学生将理论知识与临床实践相结合，掌握临床思维的方法。
2.2 组织讨论
在病例实习过程中，教师应精心挑选典型的教学病例。课前教师可利用较短时间介绍疾病的基本概念、发病机制、临床表现及诊断治疗，并提出2～3个问题。学生则以自愿组合为原则，3人组成一个小组，分工合作，采集病史，进行体格检查，并查看化验结果、查阅相关资料。每个学生要根据问诊和体检的结果写一份病历。然后，教师组织学生进行小组讨论，各小组推举一人汇报病史，给出初步诊断及治疗措施并回答相关问题，其他学生可以做进一步补充，对于不同的观点允许学生展开辩论。教师应以问题的形式提出学生出现的遗漏，如对急性肾衰竭无尿的病人，学生在体检中有时会遗漏对膀胱的检查，而膀胱充盈尿潴留是鉴别肾后性和肾性急性肾衰竭的重要体征。对于这种情况，教师可以通过提出问题来提醒学生，如：在教科书中肾后梗阻性和肾性急性肾衰竭的主要鉴别诊断要点是什么等，以此促使学生发现问题，并进一步检查补充，从而加深对这一体征的印象。最后，由带教老师详细总结病史，引导学生积极讨论，对一些共性的问题和有争议的问题进行详细分析，总结归纳重点难点，并指出学生询问病史和体格检查过程中容易遗漏的地方和常见错误，最终达到实习要求。以小组为单位共同解决问题的方式还培养了学生之间相互交流与沟通的技巧及互助合作的团队精神，活跃了学习气氛。
2.3 教学效果评估
肾内科实习结束后采用了问卷调查，结果表明绝大多数学生对教学改革的接受和认可程度较高。因为需要多方查阅资料，丰富了教学内容，学生不再认为讨论课就是理论课的重复，而是通过解决实际问题的过程促进了知识的融会贯通，符合大学生善于思考、乐于创新的求知特点。把发言的机会更多地交给学生，加强了课堂的交流和互动，提高了学习的积极性和主动性，能够更好地发挥学生的潜能，锻炼临床思维，提高分析能力和语言表达能力。同时，在以小组为单位共同解决问题的过程中，还培育了学生之间互助合作的团队精神，活跃了学习气氛，因此学生普遍对这种学习方式满意度较高。
2.4 课后辅导、增加师生沟通和了解
要求代教老师重视学生的反馈信息，增进师生沟通，主动了解实习生的学习困难和问题，耐心解答疑问，有助于提高教学质量和效果。在实习教学中，我们发现实习生对肾脏疾病的整体把握不足，例如，在急性肾衰竭病例的问诊中，实习生生偏重了解尿量和血肌酐水平，对治疗用药和透析感兴趣，而不关心患者的急性肾衰竭病因、其他系统的临床表现与需要鉴别疾病的表现。针对发现的不足，鼓励学生课后深入肾病病房、血液净化中心、移植中心实践学习和随访病例，给予积极的辅导，对不同病情加以深层的分析与详尽的解释，深入浅出引导，加深对肾脏疾病的全面认识。同样，课后注重核心内容与重点内容的考核，及时了解实习生对所学内容的接受程度和领悟能力，一方面教师对学生的学习程度有一定的了解，便于采取进一步的教学措施，另一方面也督促学生遵守实习纪律和主动学习，从而提高教学质量与效果。
3 PBL教学法的优点
1.1一般资料
选取2014年1月～2015年5月在我院心内科进行护理实习的护生72人进行研究，实验组38例实习护生，年龄20～26岁，平均年龄为（23.1±1.4）岁，文化程度：6例为高中及以下，17例为大专，15例为大学及以上，全部都为女性。对照组34例实习护生，年龄20～25岁，平均年龄为（23.2±1.3）岁，文化程度：4例为高中及以下，16例为大专，14例为大学及以上，全部都为女性。两组护生的基本资料没有较大差异，无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组给予常规带教的方法，实验组给予“511”带教，具体措施如下。
1.2.15个制度
第一阶段为课件审核，自身医护人员对课件质量进行严格审核，并对带教目标给予进一步明确；第二阶段为入科教育，让带教老师和护士长为实习护生进行心内科的环境地位、行为规范、收治病种、纪律要求和住院过程等方面的介绍；第三阶段为理论授课，将心内科常见的病种资料进行整理，针对实纲的要求进行授课内容的安排。授课方法为：问题的提出、思考与解决，还要使实习护生认真阅读心内科的住院过程管理，以及对急症的护理流程，定期开展专科带教的活动。第四阶段为实际操作，首先对心内科护理操作制定计划，然后带教老师对每个项目进行安排，要及时检查护生对每项任务的完成情况；第五阶段就是双向考评，一般安排在实习结束前，给予实际操作和理论知识结合的出科考试，带教老师对学生评分，同时还要接受护生对工作性质评分，进行互评。
1.2.21本手册
将专科护理的方法，每次的考核成绩以及师生互评的内容进行收录、整理，然后护士长要对护生阶段性的学习目标和带教老师的任务完成情况进行检查，同时还要观察护生操作的规范性。
1.2.31个会议
每周一下午都会有实习生的座谈会，让护生进行上周实习情况的汇报，然后带教老师会给予反馈，并提出相应的参考意见，然后对本周的学习目标进行安排。
1.3调查和评定方法
实习结束的前一天，要求全组的护生来填写问卷，全部收回，在调查问卷中操作和理论知识各占50分，有差、一般、好三个等级，主要进行综合能力、代缴满意度等方面的调查，分值高，则说明完成的情况好。
1.4统计学分析
对本文所得实验数据均采用SPSS13.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1考核成绩比较
实验组护生的理论成绩（42.9±2.7）分，操作成绩（44.8±1.9）分，总分（87.2±4.2）分。对照组护生的理论成绩（35.8±1.4）分，操作成绩（38.2±1.9）分，总分（74.3±3.1）分。实验组护生在理论成绩、操作成绩以及总分高于对照组，差异较大，比较有统计学意义（P＜0.05）。
2.2带教满意度
实验组中37例好，1例一般，0例差，带教满意度为97.37%。对照组中22例好，6例一般，6例差，带教满意度为64.71%。实验组的带教满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
关键词： 角色互动 肾脏内科 临床实习
培养合格的医生对我国的民生至关重要。临床实习阶段是医学生教育的关键组成部分，其效果的强弱直接关系到职业素养的高低及能否培养出合格的医务人员，甚至关系到整体医疗体系质量的高低。肾脏病学是内科学体系中的重要组成部分，是临床实习中的重点。因其器官结构的精细及功能的复杂性，也成为实习中的难点[1-3]。本文旨在通过角色互动让学生参与更多的工作，提高学生的实习热情，从而强化实习效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
自2014年7月至2016年7月在我院肾内科实习的本科生100名，所有实习周期为2周，年龄23-26岁，男性42人，女性58人，平均年龄（24±1.9岁）。参照随机数据表将所有实习生随机分为观察组（角色互动组）和对照组（传统教学组）各50例。2组学生的年龄、专业类型及学历水平差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统教学法：每位具有带教资格的老师带3-5名学生，讲述课本理论知识，每日完成实习工作要求，包括书写病历、粘贴化验单等。实践操作以老师现场讲述为主。
1.2.2角色互动组：
1.2.2.1带教学生的分配。选择具有带教经验丰富且责任心较强的老师，每位老师最多带2名学生，从入科直到出科，带教老师固定不变。
1.2.2.2制订带教计划及目标。按照教学大纲制订的计划，根据其所需掌握的知识点及操作，制订教学计划，分阶段完成，并于出科时考核。
1.2.2.3角色互动教学实施过程：
第一阶段：熟悉肾内科的环境、人员配置及工作流程。入科第一天，向学生详细介绍科室的环境，及科室每个成员及其分工情况，讲解科室各项规章制度，讲述每日的工作流程，及实习医生的工作职责。
第二阶段：与每个学生深入交谈，平等沟通，了解学生的个性，以及其对本科的兴趣点。师生间建立起信任。
第三阶段：学生参与带教老师一天的工作，从上班开始，每一个环节均带学生参与，包括早交班、查房、会诊、病历讨论等，使学生深入了解肾内科医生的工作。在此过程中鼓励学生积极提问，老师需详细解答，有理论知识不足的地方要求课后补足，随时考查。
第四阶段：经过熟悉过程及对本科有了详细的了解后，要求学生作为主治医师角色开始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的诊断及基本用药、书写病历、处理病人病情变化、病历讨论、发表自己的观点等。对于简单的操作，可作为主要助手参与。为确保医疗安全，整个过程均需带教老师监督。在此工作过程中，学生自己遇到问题，及时查阅资料或询问带教老师。如果能正常顺利完成教学计划，带教老师就可与学生在其感兴趣点上更深入地探讨。
第五阶段：考核阶段。对于实习尾声阶段，可以采取随时提问的方式和试卷、操作的方式进行考核。
1.3判定标准
考试成绩由两部分组成，即理论成绩（基础及肾内科专业）和操作技能考试成绩。理论成绩分为主观题及客观题。客观题包括肾内科基础知识及基本理论，主要考查其基本功是否扎实。主观题是给一份具体的病历，分析疾病的诊断及基本的治疗方法及判断预后。满分为100分[4]。
1.4数据处理
应用SPSS13.0对数据进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的数据，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
角色互动教学和传统教学组相比，其理论成绩、操作成绩与出科前相比均明显提高，且均高于传统教学组，差异有统计学意义，P<0.05（表1，表2）。
与对照组比P<0.05;与入科前比#P<0.05。
3.讨论
肾内科的知识结构相对复杂，专业性很强，其支持内容抽象，较难理解，这是肾内科教学所面临的一个较大难题[5]。
我们采用了角色互动教学方法，在临床实习带教当中，每个老师固定带有1-2个学生，这样避免了传统的轮流带教中，带教老师经常变动的特点，有利于建立良好的师生关系。在这种良好的关系中，学生更容易与老师沟通，有利于提高学习热情。在教学过程中，教学目标明确。基于实纲的要求，结合我院的实际情况，针对肾内科疾病的特点，确保学生能够掌握这些疾病的临床知识，并且能够应对肾内科绝大多数基本疾病。另外，使学生成为主治医生角色，引导学生作为实习主体，通过临床工作，主动发现工作中遇到的难点，积极主动弥补自身理论的不足。通过对病人的诊治过程，对患者病例资料进行分析，锻炼学生的临床思维能力。通过处理疾病的病情变化及并发症，提高学生的临床应对能力。并且在此过程中，需要与病人及家属沟通，通过这样的交流训练，大大锻炼了学生的医患沟通能力，为以后的工作打下了坚实的基础。
这种教学方法，大大激发了学生的主观能动性，保障了学生的主体性，经过一段时间的观察后发现，学生处理临床实际问题的实践能力和自学能力均得到了大大的增强，并且学生对相关知识与能力的掌握非常深刻，能够有效将这些知识能力应用到临床当中。
通过参与实际工作，学生们学到了许多课本上所学不到的知识，体会到了医患沟通的重要性，也体会到了团队合作的重要性，这对于他们职业素养的提高至关重要。
参考文献：
[1]杨燕霞.分阶段目标教学在肾内科护理实习带教中的应用[J].中国实用医药，2012，11，（7）：237-238.
[2]陈丽仙，卢传坚，黄秀云.构建临床课程教学质量评价指标体系的研究与实践[J].西北医学教育，2010，18（4）：701-712.
[3]黄学燕.临床实习生带教体会略谈[J].中华护理学杂志，2010，7（1）：80.
关键词：留学生；临床教学；呼吸内科
中图分类号：G648.9 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）21-0121-02
随着国际间医学交流与合作不断发展，留学生教育已成为我国医学教育的重要组成部分。近年来，来华医学类留学生数量保持较快增长势头，据不完全统计，2012年国内各高校共招收约4万名医学专业留学生。苏州大学于2005年开始招收海外留学生，学制包括5年制（本科）及8年制（硕士研究生），生源主要来自印度、巴基斯坦、马来西亚等南亚国家，官方语言为英语。我校高度重视师资队伍建设，由外国语学院对各附属医院的相关授课及带教教师进行了规范化培训及指导，并分批次将骨干教师送至美国纽约州立大学进行语言及职业相关培训，为克服教学过程中的语言沟通障碍提供了有力的师资保障。呼吸科为内科中的主要科室，呼吸系统疾病为内科学的重要章节，涉及的症状学多种多样，胸部体格检查历来为临床实践与考核的热点。我们在早期留学生教学过程中发现，尽管在理论课的课堂表现、成绩测试中，留学生的表现参差不齐，但其中亦不乏有勤勉优秀之士。留学生在技能培训及考核中整体情况却差强人意，远低于理论课水平。究其原因，除去留学生的主观能动性有待提高的因素外，可能与以下几个主要因素有关：①语言障碍，由于留学生群体多未经过正规的汉语培训，在采集病史、体格检查方面存在语言障碍在所难免，常需要带教教师充当“临时翻译”，这增加了学生的紧张情绪；②患者不配合，在临床实践的各个环节都有可能涉及询问患者的隐私、接触患者身体等，患者有权利拒绝非执业医师的临床诊治，考虑到当下的医疗状况，要让医学生尤其是海外留学生的所有临床学习都能得到患者的配合并不现实；③考核标准不统一，为避免反复同一病例实践引起的医患矛盾，留学生常被分为若干小组分别进行考核及培训，缺乏统一的衡量评估标准。临床实践阶段包括临床见习与临床实习，是搭建医学理论知识学习与临床执业的桥梁，是培养医学人才的必要环节。我们进行了以下的工作以改善呼吸内科海外留学生临床实践效果：①运用心肺听诊、触诊、电脑模拟人、橡胶人胸穿模型辅助教学；②加强医患沟通，尽量争取患者的理解与配合；③我科自2010年开始，成功招募并培训标准化病人（standard patient，SP），在辅助留学生呼吸内科临床实践中发挥了重要作用。本文结合我科的实际情况，谈谈运用SP的一些教学实践与体会。
一、SP的发展及应用概况
标准化病人，又称模拟病人（Simulated Patients），最早由南加利福尼亚大学神经病学教授巴罗斯（Barrows）于1963年提出，指经过训练，能恒定、逼真地模拟临床病人情况，在临床能力测试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的正常人或病人。SP模拟教学法通行于欧美各国，目前，美国、加拿大的很多医学院校已将SP广泛应用于临床教学、课程评估和（或）技能认证中。美国执业医师考试（USMLE，United States Medical Licensing Examination）第二阶段考试便是围绕病史采集、体格检查、病例讨论与分析等内容进行，其中SP已成为考核的重要手段[1]。我国于20世纪90年代在有条件的医学院校如协和医院、华西原医科大学等开始试点，进行SP医学教育改革模式的探索，至今已逾20年。但由于院校教研水平差异、地域经济等诸多因素限制，SP模式缺乏广泛的应用及深入的研究[2]。
二、SP的培训与招募
招募专业的SP需要进行医学相关知识培训，针对海外留学生汉语水平不高的现状，在我校开设留学生汉语强化课程的基础上，我科指定2名医师对SP进行医学英语的普及教育工作，并参考剑桥大学主编的《English in Medicine》（第三版），由本专业临床医生编写情境剧本，模拟临床病例表现，指导SP创造情境式的临床教学环境。鉴于SP需要具备一定的医疗知识，SP筛选工作在医院护工、留学生群体、我国实习生及我科青年医生中进行。我们观察发现，护工及实习生群体参与热情较高，但流动性强，限制了其在呼吸科临床实践中的运用。留学生志愿者作为SP时，培训及演练时间成本较高，且实践过程悬疑性减弱，留学生反应平淡。目前，我科重点培养青年医师作为双语SP，既保证了SP具备各项基础素质，满足留学生临床实践的需要，又锻炼了青年医师的外语水平及随机应变能力，能实现教学相长的目标，具有一定的推广价值。
三、SP辅助呼吸内科实践
呼吸内科诊断学的内容主要包括症状学、肺及胸膜体格检查、实验室及器械检查等。SP能模拟常见的咳嗽、胸痛、呼吸困难等临床表现，辅助留学生进行诱因、主要症状、伴随症状、诊治经过等病史采集，并提供病历书写所需的既往史、个人史及家族史的内容。由SP提供临床常见症状或典型疾病的病史，经问诊后，SP将学生问诊内容与精心设计好的评分表上应取得的资料进行比较。此法可全面考察留学生采集病史的完整性、条理性，并初步实践留学生医患沟通的技巧。
现代医学的发展日新月异，胸部CT、电子支气管镜等辅助检查极大提高了呼吸系统疾病的诊治水平。然而，体格检查仍是呼吸内科医生需掌握的基本功，部分疾病如哮喘等仅需结合患者症状及体征即可诊断，而辅助检查常为阴性结果。因此，肺及胸膜体格检查是医学留学生临床实践的重点。由于我科收住的患者以慢性病老年患者为主，不少患者有多发的夹杂症及并发症，患者不宜长时间暴露体检范围、反复变动、重复接受系统的体检（视、触、叩、听）。受制于上述因素，传统的见习实习模式通常是由留学生进行重点阳性直接检查，而忽视检查的系统性及完整性，由于病人病种之间存在较多个体差异，留学生在接触不同患者时常出现手法不规范、检查次序颠三倒四，不利于培养医学生的整体观念，甚至引发不必要的医患矛盾。SP体检可重复性高，教学依从性好，可反复接受留学生全面而有序的体格检查，可有效地把理论知识转化为临床实践，是医学生成为一名合格的医生必须打下的坚实的基本功。
此外，我们尝试采用SP结合以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）进行典型病例教学。建构主义理论认为，教学目标应具有整体性而避免概念化、抽象化，所强调的是“情境”、“会话”、“协作”、“意义构建”四大重要元素[3]。PBL是目前国际流行的一种教学模式，其目的在于采用基础学科和临床实践结合的教学方法，通过以问题为中心的学习和训练，使学生树立整体的医学观，训练其正确的临床思维能力[4]。教师采用抛砖引玉的方式提出问题，学生以小组方式围绕问题展开讨论分析。采用SP结合PBL教学法进行典型病例教学，现场模拟门诊及住院患者就医的流程。SP生动、准确、真实地再现病人实际罹患疾病的真实场景，留学生对典型患者进行重点问诊和查体，模拟典型病例分析，并引入SP参与临床诊治的各个环节。引导留学生综合运用已掌握的理论知识，融会贯通，情境感非常强，能够激发学生学习热情，加深对理论知识的理解与掌握。在以讲授为主的理论教学以及在人体模型上进行的技能培训过程中，留学生面对的是抽象的文字解说和冷冰冰的人体模型，无法感知病人对疾病的情感反应。对SP的模拟诊治，有助于留学生在医疗实践中逐步树立“尊重生命，关爱病人”的崇高理念，使他们认识到，生命是一个整体，学会换位思考，鼓励医学生从感性角度去理解“医者仁心”的医德理念，有利于构建和谐的医患关系[5]。
综上所述，SP辅助留学生呼吸内科实践教学的具有一定的优势：①能模拟大部分呼吸系统疾病的症状，提供部分临床体征，提高留学生呼吸内科学习的积极性，加深对医学理论的理解；②可缓解临床教学资源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的缺点，不仅有利于解决患者就医与医学院教学之间的矛盾，而且有利于病人健康和医学科学发展；③利用SP设置有关心理、道德、伦理等方面的问题，能提高留学生综合素质和临床思辨能力，促使学生更快适应医生角色；④有助于形成客观统一的考评机制，教师可以给学生提供统一病例和标准化评分，提高了评估结果的可靠性。SP临床应用的局限性主要在于：①无法提供一些特征性病例及异常体征，如气胸、干湿性啰音等；②国内缺乏针对留学生医学教育的统一SP培训规范，SP培训周期长，成本高，培训的病种也有限，很难全面考查学生知识掌握情况以及不能完全代替临床实践等。总之，SP本身并不能作为独立的教学方法，与传统见习实习、理论讲授、多媒体教学手段相结合，是当代医学模式和医疗环境下科学、有效地开展留学生临床教学的必然趋势。
参考文献：
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【关键词】神经内科；护生；临床带教
【中图分类号】R712【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）05-0140-01
在护理人才的培养过程中，临床带教工作受到越来越多的重视。随着护理学的发展及教育事业的改革，传统的带教模式已不适应优秀后备人才的培养之需，提高护理带教质量已成为当今医学护理院校及教学医院的当务之急。
1制定计划，实施神经内科临床带教
1.1确立目标：培养护生神经内科专科护理知识及操作技能，掌握本科常规基础护理操作，提高护生与患者的沟通能力，对患者实施护理，完成护理大纲内容及神经内科带教计划。
1.2带教方式：一对一带教。
1.3教师选择:临床带教老师必须具有较丰富的临床带教经验，爱岗敬业，专业技能娴熟,理论知识扎实,具有高度的责任心及亲和力，能用现代护理观念进行临床带教的高资历护师。
1.4实习内容安排
1.4.1岗前教育：护生到科后向她们介绍科室各项规章制度、工作环境、实习要求及计划、带教老师情况，还要强调医德医风、服务态度、职业道德、护士礼仪等内容，同时加强法律法规教育，使护生树立法规意识，用制度、法规约束自己的行为。
1.4.2主管护师每两周进行一次授课。讲课内容包括护理操作、疾病的护理、各种仪器的使用方法等。
1.4.3每日小讲课，时时有提问，强化护理操作。每个同学有固定的老师，老师根据教学大纲和神经内科教学计划，以问题为基础的教学方法，让学生探求知识，并运用知识分析和解决问题，激发学习动力［1］，使护生很快熟悉神经内科基本业务。加强护理操作培训，严格遵守各项操作规程，做到放手不放眼，从而提高护生的技能。
2实践目标带教
2.1训练期:在带教老师的带领下，参加各种操作。带教老师严格指导，规范操作，根据每个护生的特点，有侧重点地讲解，此期分三步进行。第一步以老师操作为主，护生看学。第二步学生与老师一起做。第三步学生做，老师看。
2.2实践期:带教老师坚持“放手不放眼”的原则，对于护生能掌握的基本操作，以提问的方式强化护生的理论知识，从而做到理论与实践相结合。尔后护生参与疾病的护理,遇到突发事件，指导护生进行抢救配合，提高护生的应急能力。
2.2.1带教中及时掌握护生心理动态: 刚进入临床的护生心理压力非常大，带教老师要及时进行心理疏导，缓解心理压力，提高他们的自信心。善于捕捉护生的心理动态，工作中多与他们进行交流与沟通，深入了解他们的想法，正确对待他们的心理问题，尽量满足他们的心理要求［2］。
2.2.2尽快适应神经内科的护理工作:神经内科有许多患者生活不能自理，甚至伴随情绪性格的改变，给护理工作带来挑战和困难，所以不仅要做好专科护理，生活护理也十分重要。如翻身、扣背的重要性及技巧性、翻身时如何节力又达到效果、吸痰的重要性及方法、鼻饲的注意事项等［3］。操作中严格无菌观念，同时讲解操作技巧 。
2.2.3 注意培养护生的观察能力和分析判断能力:实习初期注重观察能力的培养，主要观察本科常见病的临床表现，疾病的进展、治疗、护理要点等。观察由浅入深，观察能力有所提高后就要培养分析判断能力 。通过提问可以使她们养成主动分析问题的习惯，提高判断的准确性。
2.2.4学习沟通技巧，营造和谐关系:带教老师要注重培养护生与患者、同事的沟通能力。
2.2.5因材施教:根据护生的学历、技能操作水平、知识需求等方面，实施临床带教。
3教学评价和学习质量
3.1了解教学计划实施情况，督促老师提高“教”的质量。
3.2要求护生每天记笔记，包括一日的工作程序、一些重要的规章制度及护士的职责，一周小结一次，有疑难问题及时请教老师。
3.3查看学生笔记，了解学生真正学到什么及掌握什么，对于理解能力或动手能力较差的同学，及时采取补救措施，反复多讲，多提供参加操作的机会，促进学生自我提高。
3.4实习结束前，进行一次理论和操作考核，对护生临床实习从知识、技能、态度3个方面进行评价，做出鉴定。
3.5科室组织讨论会，分别对带教老师和学生进行考核评价，包括教师素质、知识水平、临床实践、带教方法和态度，了解护生的要求及带教中存在的问题，不断改进带教工作。
4总结
通过临床护理带教，建立和谐的师生关系、护患关系，结合本科的特点在今后的带教工作中，不断总结经验，完善带教方法，提高带教质量，从而培养出一批批具有高品质、高素质的神经内科护理人才。
参考文献
［1］王爱敏,黄美萍.护生临床实习集中培训的必要性［J］.护士进修杂志,2002,17（1）：30
1.提高带教医师的综合素质
随着当前医学一体化形势的不断加强，医学学科之间的联系日益紧密。一个合格的血液内科带教医师,在具备完善专业知识与良好师风的同时，还要对其他医学学科知识有所涉猎。随着医学事业的不断发展,许多新的诊疗手段开始兴起。带教医师需要做到与时俱进，能够及时更新自身的专业知识，同时将其合理运用到临床带教当中去。医院的血液内科要逐步提高带教医师的综合素质，有效强化带教医师的带教实践水平。血液内科需要定期与不定期组织带教医师开展相关教学研讨会和业务学习，不断研究学科的进展。与此同时,在教学研讨会上互相交流带教经验,讨论带教结果，能够逐步达到优势互补、互相进步的目的。
2.加强对实习生的医德医风教育
目前来看些医院还存在相关医疗纠纷，医疗纠纷的存在，不仅阻碍了医院正常开展诊疗工作，还严重影响了医院的社会形象。因此,在实习生进入血液内科开始,就需要加强对他们的医德医风教育，让他们在具备良好专业素养的同时，能够有效与患者进行沟通交流,学会进行角色转换,将自己置于患者与家属的位置,从而减少医疗纠纷事件的发生。在医院的血液内科之中，不可避免的就是与患者及家属交流沟通。因此，医院的血液内科需要将培养实习生良好的医患沟通能力提上日程。目前来讲，医院血液内科的实习生中，存在较为明显的一个问题就是，实习生不具备较好的医患沟通技巧，在面对患者时，缺乏相应的自信。在血液内科之中，有许多肿瘤病人,这些病人具有情绪不稳定、精神紧张、心理压力大等特点,这就需要带教医师在开展血液内科临床教学的过程中，鼓励实习生与患者进行沟通，能够去倾听患者的心声,给患者力所能及的关怀与温暖,从而有效缓解患者的紧张情绪。除此之外,带教医师还要引导实习生向患者及家属做一些疾病解释,让他们意识到这种疾病并不是无法治愈的，从而使他们积极配合治疗,营造了良好的医患关系。
3.培养实习生的临床实践能力
血液内科是一门实践性较强的医学学科，带教医师不仅要给实习生传授专业知识,还需要重视培养实习生的临床实践能力。在实习生刚来血液内科时,带教医师首先需要对实习生开展相应的入科教育，同时合理安排好实习生值班,让实习生掌握急救与无菌物品的摆放位置与正确使用方法。与此同时,还要带教医师能够制定详细的讲课计划，教授实习生掌握一些基本的诊疗方法与具体的诊疗操作,像进行骨穿与腰穿时的一些注意事项、具体步骤等。实习生要在带教医师的指导下按照病历规范的基本要求来填写各类医疗文件，同时跟随带教医师做好对分管病床病人的诊疗工作，同时制定相应的治疗方案,并开出相关医嘱。另外，实习生还要在带教医师的引导下记录各种治疗操作,有效整理病人的出院病历等全套工作。除此之外,实习生还要熟记各项临床检查的正常值与临床意义，明确一些常用药物的具体剂量，这是有效提高实习生临床诊疗水平的关键环节。
4.关怀与爱护实习生
血液内科带教医师在开展临床实习教学的过程中，要学会关怀与爱护实习生，深入了解实习生的现实需求,及时掌握实习生的心理变化。带教医师要逐步做到多与实习生沟通,在教学中多给实习生一些鼓励,从生活上关心实习生，进而为实习生营造一个宽松和谐的实习氛围。另外，当实习生在临床学习过程中出现了失误时,带教医师不能一味的指责与批评他们，要鼓励实习生找到出现失误的原因，从而避免下次发生同样的问题。一名优秀的临床带教医师不仅要教授实习生相关专业知识,还需要有效激发实习生开展血液内科临床学习的积极性,从而达到较好的实习效果。在实际带教时，带教医师要注重培养实习生的创造性思维能力，鼓励实习生自行开展查房工作，让实习生逐步了解病人的实际情况,进而提出自己的诊断、治疗方法与预后措施等等。之后，还可以采用集体讨论的形式来让实习生各抒己见,让每个实习生都能够参与其中，最后再由带教医师做合理的点评。这种人性化的实习带教方法可以让实习生拥有较高的学习兴趣,从而营造了一种人人向学的实习氛围。
目的探究在心血管内科临床实习教学中循证医学思想的应用情况。方法 选取2014年7-9月我院的心内科实习生100例，按照随机分组原则将实习生分为对照组和观察组，对照组实习生进行传统教学，观察组实习生则在传统教学的基础上结合循证医学进行教育，对比两组实习生在我科实习的理论和技能考核成绩，同时调查实习生对心内科教学方法的满意度情况。结果 两组实习生的理论考试成绩无显著差异，而观察组实习生的临床技能考核成绩显著高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)同时观察组实习生对心内科教学方法满意度88.0%(44/50)明显高于对照组68.0%(34/50)，差异有统计意义(P<0.05)。结论 在心血管内科临床实习教学中结合循证医学思想能够显著提升实习生的临床操作技能，同时提升实习生对心血管内科临床知识学习的满意度，值得在临床上推广应用。
关键词:心血管内科；临床实习；教学；循证医学思想
传统的临床实习是一种思维很被动的临床实习教学模式，实习生的管理较差，容易出现很多被动性、懒惰性问题。循证医学作为一种新的医学模式，在临床思维的学习中应用较为广泛，同时循证医学进展迅速，尤其是在很多慢性病的防治中应用较为突出，其地位也较为明显，循证医学依据富含专业知识和经验，在临床教学中紧密结合患者的临床需求[1]。在现代医学教育中结合新的教学模式能够在传统教学基础上提升其临床应用可行性，值得在临床上应用探讨，该研究对一段时间内在我院心血管内科实习的学生进行循证医学思想的应用探究，取得了显著效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年7-9月我院的心内科实习生100例，按照随机分组原则将实习生分为对照组和观察组，分别50例。对照组中男20例，女30例，年龄20~23岁，平均年龄21.8岁；观察组中男18例，女32例，年龄19~23岁，平均年龄21.7岁。两组实习生的年龄、性别及基础理论知识掌握度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组实习生进行传统教学，带教老师进行教学大纲的讲解，同时结合疾病进行常规查房、经验和技能传授，结合专题讲座和病例分析讨论巩固学习，另外指导实习生进行临床诊断和分析治疗[2]；观察组实习生则在传统教学的基础上结合循证医学进行教育，在诊治过程中要让流程环环相扣，同时对循证医学的证据进行详细讲解，并且有针对性的引导实习生进行复习和疾病相关资料的查询，对患者的临床表现和诊治依据有更全面的认识，组成相应的实习小组，每组5人进行查房，对患者进行常规体格检查，同时实施辅检查，在查房过程中提出的问题认真解答，并且对临床诊治依据进行重点讲解；在基础理论知识的同时对临床收集资料进行总结[3]；带教过程中实习老师要带有引导和归纳性地让学生学习，同时让实习生对学习的主次问题有一个系统认识。两组实习生均进行为期两个月的实习，对比两组实习生在我科实习的理论和技能考核成绩，同时调查实习生对心内科教学方法的满意度情况。其理论考试是从题库中选取，均为客观考核题，在技能考核中则包括文献查阅、病例分析和临床问题解决三方面内容，三部分内容所占权重相同，其总分为100分[4]。
1.3统计学方法
该研究数据采用SPSS18.0软件包进行分析，计量资料采用x-±s表示，组间资料对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著统计学意义。
2结果
对照组与观察组实习生的理论考试成绩分别为83.5、84.3分，无显著差异，而观察组实习生的临床技能考核成绩（89.5分）显著高于对照组（80.1分），差异有统计学意义(P<0.05)；同时观察组实习生对心内科教学方法满意度88.0％(44/50)明显高于对照组68.0％(34/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
临床实习是医学教育的重点内容，不仅包括临床技能的学习，还包括临床思维的形成，因此打好临床实习基础非常关键，也是心血管内科学习的重要内容。心血管内科的临床实习教学中传统的教育模式依然占主导地位，其在知识的累积和临床链接中起重要作用，需要综合知识的完整性和连贯性，同时对学生的临床知识做一个初步引导，传统教学模式很容易导致学生出现自主学习能力不佳，临床操作技能低下，同时创新精神不足等问题[5]。循证医学教学方法则是结合临床问题进行有针对性的讲解，其真实性和可行性较高，通过让学生进行文献查找、然后制定相应的解决方案[6]。进行临床诊断和治疗，作为一种全新的临床应用教育模式，在树立准确的科学学习观，将新式循证医学教育模式融入到临床实习中，在临床实习中要求学生学会利用网络获取有效信息，结合病例进行评估，并且在带教实习中授课为辅，讨论学习为主，结合综合评估确定治疗原则。循证医学教学模式是一种符合医学发展的教学新模式，不仅提高了学生的文献查阅和总结能力，还让学生形成独立分析问题、解决问题的思维[7]。本研究中，两组实习生的理论考试成绩无显著差异，而观察组实习生的临床技能考核成绩显著高于对照组，差异显著具有统计学意义(P<0.05)同时观察组实习生对心内科教学方法满意度88.0％(44/50)明显高于对照组68.0％(34/50)，差异显著具有统计学意义(P<0.05)。因此，在心血管内科临床实习教学中结合循证医学思想能够显著提升实习生的临床操作技能，同时提升实习生对心血管内科临床知识学习的满意度，值得在临床上推广应用。
参考文献
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