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绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇口腔护士计划，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
【中图分类号】R473.78 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0421-01
随着我国人们生活水平的提高，人们越来越重视口腔疾病，口腔护士在诊疗过程中的作用也越来越重要，口腔专业是一个专业性比较强的行业，在国外被视为专业的，都必须经过长期的、严格的教育，有很高的道德素质要求，有非常强的自律规范。口腔医疗卫生行业是一个比较特殊的群体，其中口腔护理人员更有别于综合医院的护士。口腔护士不仅有临床上的理论知识，还要掌握口腔专业的护理技术，口腔诊疗的感染控制方法等多方面的护理技能[1]。
1 中国口腔护理学的发展
1.1 口腔护士的教学:我国口腔专科护理学校为数不多，大多数的口腔专业护士都是从学校毕业以后，在以后的临床工作中培训学习的，我国普通卫生学校护理专业的教学任务以基础教育为主，没有完全针对口腔专科护理的教育，在临床实习中几乎都是在内外科的学习，没有在口腔门诊的学习，以致于大多数护士毕业以后对口腔护理以及门诊的配合医生操作都是比较空白的，操作不规范，以致于医生对护士的工作能力产生误解。口腔专科的护理教育成为口腔专科护士继续教育的主要任务之一。口腔专科护理技术需要经过长时间的临床实践和经验总结，才能成为一名熟练掌握专科护理技术的护士。口腔护理学是护理学的一个分支。培养不同层次的的口腔护理专业人才，以满足各级口腔医疗机构的护理工作需求，是现在学校培养的目标和发展方向[3]。
1.2 口腔护士的特点:口腔护士的特点是配合医生操作，随着口腔医学的发展，口腔护理学近年来发展较快，从过去的的椅旁护理，传递材料，准备器械，发展到今天的口腔“四手操作”技术的运用。伴随着社会的发展和时代的进步，医疗科学技术的不断提高，以及人们对健康的需求的提高，新世纪的医院和门诊无论在经营和服务上都发生了巨大的改变，护理水平和护士素质直接影响医疗科学的发展[2]。
2 口腔专科护士职业的要求
近年来，随着医疗体制改革的深入和健康观念的转变,护理的理念和内涵发生了重大的变革,人们对护士的要求越来越高,良好的护士要求达到内强素质、外塑形象 、增进与患者之间的交往,形象是一个人内在素质在行为和精神面貌上的表现，它主要包括有外表和态度。口腔护士工作时要微笑向询问者做满意的回答，交流时护士不要戴口罩，与病人交谈要亲切，亲切向病人了解病情，给予健康指导，然后指导患者就诊，口腔门诊护士要做到工作服大小合适，平扶无褶皱无破损，要干净，内部衣领，袖口，裙边不得外露；长袍配裙子用于非四手操作的护理工作；长袍配长库用于四手操作，鞋保持鞋面干净，穿鞋不露脚趾，不踩鞋跟[8]。袜子以白色，肉色，淡灰色为宜，不能于工作服外，不能裸脚上班。帽子根据工作性质选用合适款式，尽量包住头发，碎发不能外露，头发不能披肩、 戴口罩鼻子不能外露，接触喷射物时戴防护面罩。指甲不能涂有色指甲油，不能留长指甲。不带戒指，不能戴垂吊耳环。治疗前礼仪是接诊，主动向病人介绍自己及主治医生，协助病人妥善放置私人物品。注意病人的整洁包括系好围巾，请病人漱口，递纸巾；作好防感染和防交叉感染措施，治疗过程中要集中精神，主动配合医生，不谈论与治疗无关的事情，不使用通信设备，注意病人整洁，保护隐私。治疗完成后请病人漱口，双手及时递纸巾，弃去围巾，整理面容，术后保健指导等。口腔门诊护士代表了一个门诊和团队的良好形象，在工作中应做到精神饱满、着装整洁、举止文雅、动作轻柔、态度和谐、沉着冷静、语言柔和精练、端庄稳重的职业形象和素质，口腔门诊护士形象和素质在护理活动中表现出来的精神面貌和行为特性反映了门诊护士素质与整体素质和整个团队的医德医风。 口腔专科护士要熟悉了解口腔专科常见病的病因，临床症状和体征，治疗原则，治疗步骤；掌握牙科材料的使用方法及常用药物使用方法局部用药的制作保存，使用方法；掌握口腔专科的护理技术；掌握口腔诊疗感染控制方法，口腔专科设备与器械的清洁消毒与养护方法。口腔护理是临床工作的重要环节，提高口腔专业知识和口腔护理知识的学习才能工作中不断提高护理技能[7]。
3 职业生涯规划进展
职业生涯规划是指员工和组织对员工个人的职业生涯进行设计、规划、执行、评价、反馈和修正的一系列过程。口腔护士职业生涯规划是指设计口腔护理人员的专业发展计划，是组织结合自身发展的需要，对个人的专业发展予以指导和鼓励，并采取相应的保证措施，达到既满足组织对成员不断提升口腔护理质量的要求，又满足口腔护理人员个人的职业发展愿望，进而实现组织发展目标与个人发展目标的相互协调和相互适应，实现组织与护理人员的共同成长、共同受益[10]，作为一名护士,在面对所从事的护理工作时,是把它视为谋生的职业,还是终生发展的事业,这对护士在其职业生涯中的发展是至关重要的，我们要在工作中对每一步骤的时间、顺序和方向做出合理的安排,以实现自我价值。医院的发展离不开护士综合素质的提高,相应的护士个人发展也离不开医院环境,二者目标利益上的一致性和共存性为实施护士职业生涯规划构建了基础平台。因此，口腔护理职业生涯规划是个人计划自己在护理专业生涯中根据专业发展和个别需要获取相关的知识与专业技术,制定需要达到的目标,设计达到目标所要的条件,并通过自身的努力,最终实现既定目标的过程[12]。
3.1 自我剖析:即自身条件分析,这是职业生涯规划的关键,因为职业生涯规划具有可行性和个人化的特征。只有熟悉自己掌握的知识与专业技能,分析自己的自身价值特征、了解自己的兴趣和性格特点等多方面的个人情况,才能在以后的工作中以便了解自己的优势,通过这几个层次的自我剖析之后,对自己形成一个客观、全面的认识和定位,找到自己的不足之处，进行改正、努力，才能在工作中找到适合自己的职业发展方向[13]。
3.2 进行职业分析:我们需要明白口腔护理的职业特点和职业能力要求。现代口腔护理专业已经形成了完整的理论体系,口腔护理活动从医院扩大至社区,服务对象扩大到健康人群,护理与医疗的关系转变为合作关系,口腔护理的任务转变为护理整体人群的口腔健康。对现代的我们而言,要适应这种发展变化,需要不断建立、调整职业理念以适应社会的发展,更好地为人类健康事业服务。现代口腔门诊要求专业护士应具备良好的职业素质,对待工作认真负责,富有爱心、同情心,有较强的团队精神,有良好的沟通技巧。口腔护士通过学习护理理论知识,掌握护理技术操作技能,在临床实践中经过一段时间的经验积累,从而对护理这一职业的内容、特性、发展趋势有一定的认识,然后根据自身条件分析设计自己的职业生涯[14]。
3.3 确立职业目标与策略:通过自我剖析认识自身的条件,并对口腔护理这一职业有所了解以后,就需进一步确定职业发展的方向。要明确职业目标可定长期目标、中期目标和短期目标。长期目标为最终追寻的结果,中期目标是整个生涯发展的中途,短期目标是近期内完成的专业发展目标。目标明确了,就有了奋斗的方向。制定的目标要切合实际,应根据自己的实际情况而定,不要好高骛远。而后制定为实现职业生涯目标所采取的各种行动和措施。在工作早期阶段,要注意加强专业基础知识的积累,及时更新知识,培养处理问题的能力,克服依赖心理,要主动地开展工作,正确分析工作中的不足,不断总结和积累经验。到了中期要注重精通自己的专业,多参与临床的学习，多动手参与，多与医生沟通要尽快把专业的东西学好。
3.4 加强职业认同感的培养:由于口腔护理专业自身的特点及社会人群对口腔护理价值认识不足的现状,在一定程度上影响了口腔护理专业学生专业思想的稳定,学习的热情不高。因此需要有计划地认识专业,喜欢这个专业，坚定口腔护理专业信念。使口腔护理职业朝着既符合自己兴趣又能提高自身专业素质的方向发展，建立合理的知识结构。只有知识的不断积累才是成功的基础,口腔护理人员不仅要具有相当丰富的理论知识,还要掌握自然科学、社会科学、管理科学、应用科学、人文艺术、生活艺术于一体的多学科性的综合教育,这是社会发展、医学进步、医学模式转变、人们对医疗护理质量要求不断提高和护理教育逐步国际化的必然趋势，在工作中不断拓展知识面,形成合理的知识结构,这样才能跟上职业和社会的发展要求[15]。
总之，随着人们对口腔行业的了解，对口腔行业也有了新的认识，口腔行业不仅是医疗行业，还是服务行业，保健行业，这就要求口腔从业人员医疗专业化，服务商业化，保健社会化，具备职业素养和职业道德。中国口腔行业的发展是极其迅速的，这样就带动了口腔护理行业的转变和改革，为口腔专科护士从业人员创造了机遇与挑战。
参考文献
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培训方法
护士长人员选拔方法的改进从2007年1月开始，护理部制订护士长选拔条件。①护师以上职称，大专以上学历，年龄不超过40岁。②有3年以上口腔颌面外科工作经历，5年以上口腔门诊工作经历。③有高度责任心，较强的急救和应变能力。④参加护理部制订的年度护理骨干培训，并通过年度考核，成绩良好及以上。⑤取得中华口腔医学会主办的“口腔专业护士培训课程”结业证。通过自主自愿和科室推荐的原则，竞聘上岗，公示结果，最后由医院任命。
护士长培训内容及方法针对存在问题制订培训内容。①制订年度护理骨干培训课程，包括：口腔病区及门诊护士长工作岗位管理内容，口腔诊疗过程气道误吸误吞的预防和急救技术，口腔门诊分诊技巧，牙科“四手操作”技术［7］，诊疗过程的屏障防护技术［4］；器械椅旁预清洁方法［8］等。②参与护理部的三级查房，每月在护士长会上做工作汇报1次。③培训方式包括：教学演示、情景分享、工作坊、成组讨论、个案研究、经验分享等。对任职1年内新上任护士长，指定高资历护士长为其指导老师。
护士长轮岗根据护士长工作经历制订轮岗方案。①如病区工作5年以上的护士长，到门诊科室轮岗，熟悉口腔门诊知识及管理。②在口腔门诊工作的护士长，如无病区工作经历，有计划轮到病区工作1年及以上，或者去三级综合医院ICU进修，提高急救及应急能力。③从外院调入的护士长，先行口腔全科理论知识学习及门诊科室轮岗，熟悉环境及掌握口腔专业知识，不直接任命为门诊护士长。
护士长考核方法
管理能力考核。①护士长在“推进优质护理服务工作”的执行力，科室主任和护士对护士长评价，以及患者满意度调查等方面的表现。②科室的口腔诊疗操作过程中感染控制执行力，包括器械集中清洗消毒率，门诊科室四手操作率等。③护士长年度工作手册完成情况及年度、月度工作计划完成情况等。④护士长个人学历的提高及技术职称晋升情况。
应急能力考核。①每半年1次的急救模拟考试成绩。②气道误吸误吞处理能力。③分诊能力考核，包括口腔急症等候时间、诊室诊疗秩序、年度患者投诉本科室护士次数等。
教学能力和科研能力考核。①胜任科室教学组长。②承担护理部主办的国家级、省级、院级护理继续教育的授课任务［10］。③取得中华口腔医学会主办的“口腔专业护士培训课程”授课资格。④每年数、教材编写、获得专利及科研基金项目立项等。
培训效果
2012年12月收集培训后护士长资料：全院护士长17名，本科学历及以上14名（含2名硕士），主管护师及以上职称17名；平均年龄（38.33±0.21）岁，显著低于培训前，学历和职称显著提高（P<0.05）。①护士长满意度得到提高：患者对护士满意度、护士和医生对护士长的满意度达96%以上，明显高于培训前（P<0.05），说明护士长的工作得到医生、护士、患者的认可。②提高门诊感染控制水平：门诊四手操作率达80%以上，诊疗过程采取避污技术达100%；所有口腔诊疗器械“一人一用一灭菌”；2007年在国内率先将全院所有口腔门诊器械集中到供应室清洗消毒，提高了诊疗器械的清洗、灭菌质量，保障了患者安全［11］。③推进优质护理服务工作成效显著：病房开展优质护理服务覆盖率达100%，加强患者气道管理，降低了病房患者误吸的发生率，全年患者误吸5例，全部抢救成功，提高了患者安全管理水平；门诊投诉率显著下降，纠纷投诉由2006年的54例下降到2012年的25例。④护理管理和培训水平明显提高：2007～2012年，每年举办1次口腔护理国家级继续教育项目，共接收500多名学员；接收进修护士共113名，学员来自全国各地；我院于2008年成为中华口腔医学会主办的《口腔专业护士培训》临床护理实践及考核基地。培训过程中，有4名护士长离岗，除了1名退休外，其余3名均因不适合岗位要求离岗，离岗率为17.6%，符合人才使用机制［12］。⑤主编并出版《口腔专科护理操作流程》，统一了护理操作技术规范；根据临床实际需要，自行设计口腔专科器械消毒清洗蓝获得专利3项，解决了口腔科细小锐器清洗消毒的难题［13］。
讨论
通过培训和轮岗提高护士长专科胜任能力，确定护士长管理岗位主要内容如下。①提高专业水平和知识结构，促进护士长之间相互学习，认识到自身知识的不足，激发了学习热情。②口腔专科急症主要包括心血管病发作、晕厥和误吞误吸［14］。培训使护士长具备了口腔专科门诊管理和急救管理能力，确保突发事件及特殊情况下临床护理人力资源的紧急调配。③护理部对护士长综合能力考核结果进行分析，有针对性地安排护士长管理岗位及有计划地安排护士长进行轮岗［15］，例如，安排急救和应急能力强的护士长在急诊科、手术室、颌面外科病区等重点科室，从而提高了护理工作质量，保证了医疗安全，符合口腔医院大门诊小病房的专科特色护理人才需要。
注重解决口腔诊疗中的热点难点护理问题培训课程紧贴实际工作，例如：①口腔诊疗过程的护理质量很重要，通过建立诊疗过程护理操作流程，统一各科室护理技术和行为规范，护理部依照规范先对全体护士长进行培训和考核，再由科室护士长培训和考核本科室护士，科室间每月交叉检查，分析各科室存在的问题，通过比、学、赶、帮，提高了全院整体护理质量，考试成绩达90分为合格，合格率为100%。②提高了口腔门诊治疗质量。将口腔材料调拌的无菌技术、调拌技巧、仪容姿势等按整体护理要求融入口腔材料调拌技术规范中，通过多媒体和现场示范教学，护士长树立“细节决定护理质量”的理念，重视护理操作技术细节，牙科材料质量得到保证，从而提高了口腔治疗质量。③提高了护士长感染控制理念和诊疗过程感染控制水平。口腔专科感染控制主要包括彻底的器械清洗消毒、四手操作、屏障防护技术等，培训后，诊疗过程屏障防护技术由未执行到全部执行，门诊四手操作率由25%大幅提高到80%；我院于2007年顺利将各科器械集中到供应室清洗消毒，解决了口腔细小器械清洗消毒难题［13］。提高了诊疗器械的清洗、灭菌质量，保障了患者安全。
通过集体备课提高护士长教学能力培训中注重护士长授课能力的提高，要求护士长参加本学科理论知识学习，护理部组织护士长集体备课，集思广益，互相学习，提高了幻灯制作和讲课水平。2007～2012年，共举办5期《现代口腔专科护理》国家级继续教育项目，接收500多名学员；接收113名护士进修，学员来自全国各地，我院于2008年成为中华口腔医学会主办的《口腔专业护士培训》临床护理实践及考核基地，有5名护士长取得该授课资格。
转变了护士长管理理念，优化护理管理队伍护士长转变了护理管理观念，实行人性化管理，促进护士观念的转变，在业务上精益求精，更具管理艺术，从而建立良好的医护关系和护患关系。提高了患者满意度，投诉率明显下降。我院在2007～2012年5年中，有3名护士长因不适应现有管理机制离开护理管理岗位，年龄在45岁以上，学历为中专，缺乏应急处理能力等。管理岗位终身制的打破，增强了全体护士的参与竞争意识，也激发了护士学习管理知识的自觉性。同时，通过竞聘上岗的护士长对自己的工作机会更加珍惜，增强其紧迫感和使命感，从而形成护理团队比、学、赶、帮的良好氛围，使护理管理队伍更具竞争力。
【关键词】四手操作技术；医源性感染；医院感染管理
【文章编号】1004-7484（2014）07-4426-01
四手操作技术概念最早出现在上个世纪40年代，美国医生Kil Pathoric提出的，但受当时经济形势及工业技术等原因未能付诸临床实践。到了20世纪60年代，美国牙科医生Beach提出“平衡的家庭操作位”，并在临床应用。到了80年代，Beach又在“平衡的家庭操作位” 的基础上提出了“pd”理论。“pd”理论意译为“固有感觉诱导”，其核心观点是“以人为中心，以零为概念，以感觉为基础”。这种操作原理是通过人的本体感觉诱导，使人的各个部位处于最自然，最舒服的状态，在这种姿势与下进行精细操作，既保护了医生免受不良姿势造成的损害，又保证了护士的工作效率，使治疗达到最大功效。经过长期临床实践，Beach将这种由pd理论指导的牙科四手操作称为“pd操作”。从而为口腔医护人员正确的操作姿势和提供了理论基础。
四手操作是指一位医生和一位护士（或助手）共同配合为一位口腔病患者进行临床治疗的操作方法，是指在口腔治疗的全过程中，医生和护士始终保持坐位操作，医护的双手都在工作，医护之间平稳而迅速地传递器械、材料和其它用品。它不仅大大提高了工作效率和医疗质量，更重要的是他最大限度的阻断了医源性传播途径，避免了交叉感染的机会，而且还大大减少了医生的劳动力，避免了护士无效地忙碌。
从医疗实践中来看，口腔疾病的治疗操作均在患者口腔中进行，患者口腔中的唾液、血液、病菌等直接污染医生的手及器械，医务人员的手及诊疗器械又成为传染的主要媒介，特别是经血传播的病毒感染危害更大。与此同时，在使用高速牙钻、三用枪时，所产生的飞沫对空气、环境的污染，以及一些医护人员不规范的操作，使得口腔科发生医院感染的潜在危险也日益突出。在传统的口腔诊疗中一名护士需配合多位医生，常穿梭在几台椅位之间，不能及时吸去牙钻磨出的飞沫，造成诊室空气的污染；医生会在诊疗中重复起身取用物，造成手、器械之间、物品之间的交叉污染。
据有关资料表明，我国口腔医务人员感染HBV阳性率高达38.5%，而乙肝感染率为25.8%。此外，我国的结核病人、HIV携带者者在不断增加，因此口腔科已成为医院感染的高危科室。
我院特诊科2007年建立以来，开展口腔牙体牙髓病治疗、口腔修复治疗、以及牙周病治疗等项目。2011年以来，引进四手操作技术，课题组有意识地进行了对比试验，这些年在实施中收到了一定的效果。现抽取2010年以前未实施四手操作技术的100例病例为对照组；2011年-2013年实施四手操作技术后的100例病例为观察组，操作者为相同的两位主治医师，以保证操作水平的一致性。对照组以传统模式即一名护士同时服务于几位医生；观察组实施一名护士只为一位医生配合。
通过对比观察，两组病例中未实施四手操作技术的病人复诊率高、医生工作强度大、患者舒适度差；而实施四手操作技术的病人复诊率低、医生工作强度小、患者舒适度较好；
几年来，我们逐步建立了规范的四手操作技术流程。
四手操作实施方法
1、组织和分工：由1名医生和1名护士组成治疗小组，医生负责计划及治疗，护士负责安排病人，准备治疗用品，调配材料，传递和回收器械，合理组织编排常规治疗的每个部分。
2、器械和材料；活动器械是不可缺少的工具，台面为工作操作台，下面抽屉内放有治疗必备的各种小器械、材料和药物等。
3、治疗和护理：
3.1 医生、护士及病人均采取舒适的，按四手操作规范要求、做好医护人员自我防护，操作时戴口罩、帽子、防护眼镜或面罩。在整个治疗过程中，医生的手只接触到病人口腔及相关器械；
3.2 医护在治疗前做好详细的治疗计划，护士准备好治疗用物，如移动器械柜、药品、独立包装的小器械及辅助设备，避免诊疗过程中走动。
3.3 在光固化机、热牙胶机的接触部位包好避污膜，以及治疗中要接触到的牙椅调节按键、灯柄等部位也要每次更换避污膜。
3.4 诊疗过程中护士要及时吸除病人的唾液、血液及飞沫。
3.5 护士准确传递器械，在显微镜下传递时注意器械尖端方向，避免刺伤。并且保持一只手相对清洁，拿取清洁物品。
3.6 诊疗结束后对牙科手机空转30秒，避免回吸；将所有物品分类，尖锐器械入锐器盒；其它送供应室清洗消毒灭菌。用KAWA布擦拭牙椅。准备接诊下一个病人。
实践证明，四手操作技术在预防口腔科医源性感染有着非常明显的效果，
通过实施口腔护理四手操作消毒灭菌，有效降低有病毒、飞沫、粉尘、带来的感染，确保医疗安全，防止治疗中治疗后的医患交叉感染。
四手操作技术则使口腔科消毒隔离规范得到了充分落实。由护士来准备器材、调节灯光、调拌材料、传递器械等可以保障医生戴手套的手不被污染，也不去污染别处；医生的手只接触病人的口腔和检查盘里的器械，护士及时吸唾，避免水、唾液、血液等污物污染治疗区，可以降低医源性感染的发生；护士合理地放置和传递器械，减少针刺伤的发生，杜绝了与病人之间出现交叉感染，也使口腔医护人员这样的高危人群身体健康得到更好的保护。
结果
通过四手操作，医护人员护理意识得到了提升，四手操作是由原来的被动工作模式转变为主动工作模式，把原来治疗过程中单一、局部的配合工作转变为密切配合工作和共同操作，可最大限度的发挥护士的椅旁作用，真正地体现了护士的自身价值与重要性，同时也减轻了医生的压力和疲劳，提高了口腔治疗的工作效率及治疗质量。从而缩短了病人的就诊时间，大大提高了病人的满意度。
四手操作治疗模式的优越性已得到口腔临床的证实和普遍认可。在提高预防感染观念的同时，采用四手操作法，在便利操作、提高治疗效率的同时，通过更加合理科学的操作，有效地减少交叉感染。
讨论
现代口腔诊疗服务中医护四手操作技术逐步推广，极大地提高了治疗效率和患者的舒适度，保证医疗安全，并且在预防医源叉感染中发挥了重要作用。同时也减轻了医生和护士压力和劳动强度，总之，这项技术在口腔临床治疗过程中有着非常重要实践意义。
参考文献
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和其他口腔二级学科相比，口腔修复学和新材料之间的联系更紧密，在口腔修复材料不断完善和更新的过程中，新技术也得到了不断发展。在实际的临床工作中，不仅需要临床医生掌握新技术和新材料，护理工作也应及时提高。现阶段口腔科护士基本上都毕业于普护理院校，护士掌握的口腔医学知识并没有完全覆盖新技术和新材料。让护士及时有效地掌握新技术和新材料，是口腔修复临床护理工作中的重点内容之一。我院于2010年1月开始对口腔修复科护士进行规范化培训，取得了令人满意的效果，具体情况现做如下总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 修复科是我院重点科室，共有综合治疗牙椅20台，护士9名，全护士均为女性。全部4名护士为聘用制人员，年龄21～27岁，平均年龄（24.6±1.5）岁；学历：大专3名，本科1名；4名护士的修复科工作时间不超过5年，工作前并没有接受过系统的口腔专业培养和教育，欠缺综合的专科实践技能和理论知识。正式编制护士5名，护士工作时间均超过10年，年龄30～47岁，平均年龄（40.8±7.1）岁；学历：大专4名，本科1名；职称：护师3名，主管护师1名，副主任护师1名；护士的工作时间长，口腔修复专业的临床护理经验丰富、操作技能娴熟。
1.2方法
1.2.1组建规范化操作指导组 规范化操作组的组成包括2名护理骨干，护理骨干应该要具备熟练的操作技术和严谨的工作态度；考核组的组成则包括1名主管护师和1名护士长。统筹安排工作应该由护士长负责，小组成员则应负责计划制定，规范操作指导的编写，并实施培训，让培训工作能有计划、有目标、有序地开展。
1.2.2对规范化操作指导进行编写 口腔修复材料比较复杂，因此应按照专业特点将相应的护理操作分成印模类和粘结水门汀类的调制。每类材料应选择典型的商品化产品，对操作指南和说明书进行认真阅读，参考国外相关资料，并总结护理实践经验，在经过指导组的反复修改和讨论后，来对规范化操作指导进行制定，最后应将规范化操作指导编辑成册，并发放到每名护士手中。
1.2.3培训方法 ①首先指导组成员应结合规范化操作指导来进行练习，当操作方法充分掌握后，考核组应对每位指导组成员进行操作质量评估，之后在分组护士的训练中进行标准化操作示教。②将全体护士分成不同小组，并由指导组成员来进行指导培训，每组应包括2名护士，并轮流进行操作练习。定期重点培训一项操作内容，2w培训1次，30min/次。并在业务学习时间进行理论知识小讲座。小讲座后应积极开展讨论和分析，以此来对培训效果进行强化。针对临床工作存在的问题，护士长应加以点评，以此来对规划化操作的效果进行强化。③新护士的培训重点为讲授；高年资护士则应采用标准示教的培训方法。在实际的培训中应以典型材料为重点，对新型材料和传统材料之间的护理异同点进行总结，进而来开展个性化的培训。对典型商品化的产品特点进行分析，从材料的适应证、性能、组成成分入手，对护理配合要点以及使用技巧进行总结。
1.3科学的考核评价 ①患者的反馈意见：对科室的复诊患者进行不定期调查，调查内容为护士的操作满意度；对培训前后3个季度（共20份）患者的护士操作满意度进行比较分析。②利用自制调查问卷来对医生对护士的护理配合满意度进行调查，站在医生的角度来对意见进行反馈，让护理培训的临床实用性得以有效强化。
1.4统计学方法 将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用χ2比较，以率（%）表示，若（P
2 结果
培训前医生对护士的配合满意度为77.8%（7/9），患者对护士的操作满意度为80.0%（16/20）；培训后医生对护士的配合满意度为100.0%（9/9），患者对护士的操作满意度为100.0%（20/20）。培训后医生对护士的配合满意度、患者对护士的操作满意度均显著高于培训前，两者比较差异有统计学意义（P
3 讨论
临床中口腔治疗都是经过医护之间的相互合作来完成的，医生能对护士的配合操作效果进行有效评价。传统护士带教方法主要为高年资护士口口相传的方式来完成的，缺乏标准。所以医生会觉得护士的配合比较生涩，护士的护理水平参差不齐。本研究结果显示，规范化的培训能有效提高护士的业务技能，让医护之间的合作默契度和工作效率提高，缩短临床治疗时间，最终提高医生对护士的配合满意度。
口腔修复科主要是为牙列缺失、牙列缺失和牙体缺损患者提供有效的修复治疗[1]，让患者的口腔美观、发音、咀嚼等功能得以恢复[2]。在实际的护理操作中，粘结水门汀类和印模类的调制技术会直接影响修复的最终质量，所以规范护理操作就显得尤为关键。本研究结果显示，规范化的培训能有效提高护士的自身操作技术水平，提高患者对护士的操作满意度。患者对医疗机构的期望值越来越高，所以对护理操作进行规范，建立完善的操作流程，有效避免护理操作中只重视步骤、不重视质量，只重视技术内容、不重视患者需求等不足，让护理工作的质量得以有效保证，最终让患者对护理工作的满意度提高[3～10]。
“PDCA”循环是美国质量管理专家戴明博士提出的质量管理循环程序，是质量管理的基本方法之一［1］。危重疾病患者，特别是机械通气的患者，由于抵抗力低下，口腔环境改变，唾液分泌减少，加之无法自主口腔护理，口咽部可聚集大量致病菌。已有研究证实其中某些致病菌与VAP的发生有密切关系。国外文献报道显示，重症监护室中危重疾病患者VAP发生率达9%～78%［2］。研究证明，通过有效的口腔护理改善口腔状况，能够降低VAP的发病率［3］。2010年5月开始，本科将PDCA循环法应用到危重疾病患者的口腔护理质量管理中，有效的提高了危重疾病患者的口腔清洁度，现报告如下：
1 PDCA循环管理方法
1.1 计划阶段（Plan）
1.1.1 现状调查 ①对象? 2010年5月入住综合ICU的患者。②方法 根据口腔状况严重程度自行设计口腔清洁度检查标准，分为0°：清洁（5分）；Ⅰ°：舌苔厚（4分）；Ⅱ°：Ⅰ°和/或有血迹、食物残渣、痰痂（3分）；Ⅲ°：Ⅱ°和/或有溃疡、出血（2分）；Ⅳ°：Ⅲ°和/或霉菌、疱疹生长（1分）。每次口腔护理前，责任护士评估口腔清洁度并记录。结果非经口气管插管患者口腔平均清洁度3.54分，经口气管插管患者口腔平均清洁度3.35分。
1.1.2 原因分析 ①护理人员对口腔护理认知不足。部分护理人员以完成本班治疗、病情观察为主，对基础护理、生活照护关注不够，口腔护理操作机械的按流程完成，不关注其质量，缺乏循征护理概念，口腔护理知识以临床积累为主，②口腔护理单一，没有个体化。一律采用传统口腔护理方法：棉球擦洗法+冲洗法，而棉球的摩擦力小，不能有效去除牙菌斑。③病人神志不清不配合。部分患者神志不清，牙关紧闭、不自主咀嚼影响口腔护理操作。④护理质量监控力度不足。护士长、护理组长对口腔护理质量监控意识不足，口腔护理主要依靠责任护士自觉完成，没有列入常规工作监控。
1.2 执行阶段（Do）
1.2.1 成立口腔护理小组 由护士长、护理组长、临床经验丰富的护士组成，负责查阅国内外口腔护理的最新动态，运用循征护理思维指导口腔护理，小组成员负责监控本班口腔护理质量，协助困难口腔的护理及问题口腔的处理及跟踪。
1.2.2 提高护理人员对口腔护理的认知 ?护理人员是实施口腔护理的主体，她们对口腔护理的认知状况将直接决定着口腔护理的质量［3］。通过收集经验、查阅医学杂志和网络中介绍的最新科研成果和知识等途径充实口腔护理小册，人手一册。口腔小组成员负责对全科护理人员进行口腔护理知识及操作的培训和考核，重点是强调口腔护理的重要性，口腔清洁度的分度标准统一，不同口腔护理液的选择，问题口腔的处理方法，经口气管插管患者四手口腔护理操作及新同志的培训。
1.2.3 制定个体化口腔护理方案 综合ICU患者病情危重、病种复杂，口腔问题也存在个体化的差异，针对个体化的口腔问题，必须选用个体化的口腔护理方法及口腔护理液才能切实提高患者的口腔护理质量。每日由口腔护理小组成员应用Orem自理理论［4］正确评估患者的自护能力，按自行设计口腔清洁度标准评估口腔状态，选择适合患者的口腔护理方法及护理液，指导责任护士实施。①口腔护理方法：神志清楚有一定自护能力者（如心脏手术后患者），护士协助刷牙加含漱法；意识障碍患者采用纱布球擦洗、儿童软毛牙刷刷牙加冲洗法，不配合者，使用约束、牙垫、开口器等辅助工具，多人合作，必要时汇报医生评估是否使用镇静剂；气管插管患者四手操作采用纱布球擦洗、儿童软毛牙刷刷牙加冲洗法；神志清楚老年残牙或无牙患者采用纱布球擦洗加含漱法；意识障碍及气管插管老年残牙或无牙患者采用纱布球擦洗加冲洗法。②口腔护理液选择：0°、Ⅰ°选用灭菌注射用水、牙膏水，提高患者舒适度；Ⅱ°、Ⅲ°选用口泰、口灵等抑菌类护理液，溃疡面涂锡类散等促进溃疡愈合药物，控制口腔吸引压力在200mmHg以内防止因护理操作不当引起口腔出血，有出血者配合使用稀释肾上腺素液局部止血；Ⅳ°选用碳酸氢钠，增加冲洗及含漱频率，局部涂制霉菌素甘油液。
1.3 检查阶段（Cheak） 根据自行设计口腔清洁度标准检查，口腔护理小组对每次口腔护理进行监控，不定期检查口腔护理质量，每月抽考二名护理人员进行气管插管四手口腔护理操作，检查、考核不合格者扣个人护理质量分，与年度护士行为评价挂钩，对检查中发现的问题及时反馈，并改进措施。
1.4 处理阶段（Action） 每月对口腔护理质量进行综合分析、总结，将切实可行的措施例入标准化，加入护理工作制度中，存在的问题提入下一个PDCA循环。
2 结果
非口插管病人实施PDCA循环管理前口腔平均清洁度为3.54分，实施后为4.69分，实施前后比较，t=15.2911， P＜0.05，差异有统计学意义。口插管病人实施PDCA循环管理前口腔平均清洁度为3.28分，实施后为4.0分，实施前后比较，t=4.7886， P＜0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
危重疾病患者，特别是长期处于昏迷状态的患者、插管或带呼吸机的患者等，常伴唾液分泌量的减少，使细菌易于在牙齿、口腔黏膜及经鼻或口插管附着和大量聚集。随着患者在ICU入住时间的延长，菌斑数量也不断增加，导致口咽部微生物极度繁殖，在机械通气情况下，这些病原菌更易进入下呼吸道在肺部定植，引起VAP［5］。良好的口腔护理可以在很大程度上降低口咽部有害细菌聚集，并提供一个较为理想的口腔环境。多项研究显示，对危重病人进行口腔护理，可有效减少VAP发生［2］。尽管口腔护理在ICU中已被视作一项常规的护理措施，且其重要性也已得到广泛认可，但实际上护士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔护理的效果［6］。结果示PDCA循环实施后口腔清洁度明显提高。通过PDCA循环管理，提高了护理人员对口腔护理重要性的认识，加强了对护理人员口腔护理新知识的培训，在口腔护理操作前，护士有意思地对患者进行评估，对不同类型的危重患者实施个体化口腔护理措施，对问题口腔积极主动应对，分析原因，将循征护理的方法应用到干预措施的选择上，从而提高了危重疾病患者的口腔清洁度。
质量缺陷只有15%问题是个人不努力，而85%与组织管理不善有关，究其原因是缺乏监控及提升基础护理质量的科学管理［7］。PDCA循环应用于临床口腔护理管理实践，使口腔护理管理有的放矢、有始有终，既有基于现状的科学调查，又有具体的改进措施，并强化措施的追踪落实与效果评价，使口腔护理监控更具有计划性和系统性，环环相扣，层层落实，反复循环，促进了管理效能的快速提高。
PDCA理论促使人人参与质量管理，促进了护士质量意识、管理意识的形成和提高，持续完善了医院各项管理制度，从而提高了患者的医疗质量和满意度。
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摘要目的：探讨气管插管患儿发生舌部压疮的原因及护理对策。方法：对我院2013年10月~2014年2月79例气管插管患儿中5例发生舌部压疮的原因进行分析，并诊对原因判定护理对策。结果：气管插管患儿发生舌部压疮是由于气管插管时间长、烦躁不安、抽搐及肌张力增高等因素，加强口腔护理、每日更换固定气管插管的注射器、加强护士的责任心教育、正确使用镇静镇痛剂等干预措施可以有效降低机械通气患儿舌部压疮的发生。结论：气管插管时间长、烦躁不安、抽搐及肌张力增高的患儿是发生舌部压疮的高危人群，对经口气管插管的患儿应加强口腔护理、每日观察评估、遵医嘱给予有效的镇静、镇痛、止惊等可预防舌部压疮的发生。
关键词 ：气管插管；舌部；压疮；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.071
经口气管插管是临床建立人工气道、实施急救复苏、抢救急危重患者的重要手段，而气管插管固定良好是呼吸道通畅的保证［1］。有文献报道［2-3］气管插管非计划性拔管发生率高达22.5%，而未妥善固定气管插管是气管插管意外脱管的重要原因之一［4］。为避免气管插管的移位和意外性脱落导致非计划性拔管，我科对于已出门牙的婴幼儿及年长儿采用牙垫防止咬穿甚至咬断气管插管而引起严重的并发症。我科根据患儿年龄的大小常规使用注射器2 ml或5 ml固定气管插管，79例经口气管插管的患儿中，有5例在插管5 d后出现舌面及舌底部的压疮，现将发生原因及对策报道如下。
1临床资料
选择2013年10月~2014年2月我科经口气管插管的患儿共79例，男32例，女47例。年龄在10个月~13岁。原发病：重症肺炎35例，脑炎12例，车祸多发伤4例，脓毒血症6例，急性喉炎6例，先天性心脏病2例，其他疾病14例。均使
作者单位：215003苏州市江苏省苏州大学附属儿童医院
洪忠芹：女，本科，主管护师
用注射器2 ml或5 ml固定气管插管，弃去针头，剪断注射器，并用砂轮将断端磨整齐、光滑，保留活塞当做牙垫使用，固定在气管插管的左侧或右侧，置入口腔注射器距门齿月1 cm，保证固定部位干燥、擦净口水，再用3M弹力绷带将气管插管和注射器缠绕固定，胶布两端分别交叉固定在两侧面颊。在气管插管5 d后有5例患儿出现舌面及舌底部的压疮，其中男2例，女3例。
2发生舌部压疮的相关因素
2.1发生舌面压疮与机械通气时间有关本组5例患儿舌面压疮都发生在气管插管5 d以上发生的，而在2~3 d的短期气管插管患儿无舌面压疮的发生。
2.2发生舌面压疮与疾病有明显关系本组5例舌面压疮的患儿诊断分别为车祸多发伤、Ⅳ度喉梗阻、脑脊髓脊膜膨出术后、重症脑炎。5例患儿在气管插管期间存在烦躁不安、抽搐及肌张力增高，可见烦躁不安、抽搐及肌张力增高的患儿发生舌部压疮的几率明显升高。
3原因分析
3.1气管插管固定因素气管导管与注射器固定后，儿童口腔的解剖空间较，气管插管和注射器并列置于口腔内相对于儿童的口腔体积较大。有文献报道［5］其周径有7 cm左右，放置时间长易造成口唇、牙龈、口腔黏膜损伤；且患儿都有抽搐及肌张力增高的症状，有牙关紧闭、上下牙咬紧，甚至在每日更换气管插管固定胶布时发现注射器被咬扁；气管插管和注射器置于口腔后，口腔护理死角多，更易产生口腔感染，导致口腔溃疡；口腔护理不到位，溃疡面逐渐扩大导致大面积的舌面压疮形成。
3.2人工气道因素经口气管插管患儿由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成口腔黏膜干燥，唾液减少，使口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖［6］。人工气道和机械通气一系列非正常生理状态的存在，导致患儿的痛苦、不适等引起紧张、烦躁不安，而镇静镇痛不到位，患儿存在不适感，对这个“异物”的存在患儿会不停地咬动，在口腔内来回移动，而造成机械性的损伤。
3.3患儿因素当患儿患病时机体抵抗力降低，自我清洁口腔的能力下降，为细菌在口腔内迅速繁殖创造了条件，常引起口腔的局部炎症和溃疡［7］；患儿往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的发生［6］；反复抽搐、肌张力增高的患儿，导管后舌头位于气管导管与下牙床之间，而由于疾病因素止惊镇静效果不到位，患儿反复抽搐、肌张力增高，牙关紧闭，很容易导致舌部下方被下牙床咬伤，再因观察不到位、口腔护理不到位，导致舌部压疮的形成。
3.4护士因素由于气管导管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理时，护士往往采取犹豫的态度，同时担心气管插管脱出或移位也是影响有效口腔护理的一个主要原因。护士对气管插管患儿口腔护理的重要性认知不够，责任心不强，在舌部早期发生小的口腔溃疡时未重视，未给予积极干预，而导致溃疡渐渐变大变深，引起了舌面压疮的发生。
4护理对策
4.1加强口腔护理口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎的发生中具有重要意义［8］。并且可以减少口腔溃疡及舌面压疮的发生；口腔护理的目的是保持患儿口腔黏膜的清洁，便于观察口腔黏膜的完整性；机械通气的患儿每6 h做口腔护理1次，常规使用生理盐水；口腔黏膜出现小的溃疡时可选用康复新液做口腔护理，促进黏膜的修复，加快愈合。
4.2每日更换固定气管插管的注射器移动气管插管的位置，从口腔的一侧移至另一侧；每日晨间更换气管插管胶布时，应全面评估口腔黏膜及舌面的完整性；注意观察患儿舌苔的变化，有无充血、水肿、糜烂、分泌物等；更换新的注射器，这样可避免注射器同一位置的长期机械性摩擦导致的舌面溃疡或压疮。操作时最好2名护士一起操作，防止气管插管滑出。
4.3遵医嘱正确使用镇静剂正确使用镇静镇痛剂是使患儿能耐受人工气道的存在、渡过气管插管的不耐受期，保证机械通气治疗有效进行最重要的治疗措施，镇静剂和镇痛剂能改善患者的舒适程度，增强患者安全感［7］。
4.4加强护士的责任心教育加强对护士口腔护理操作的培训和考核，强化有效、彻底的口腔护理对气管插管患儿的重要性，把更换气管插管胶布的操作制作标准操作流程，并加入年轻护士操作培训及考核中。
5总结
气管导管保留时间长、烦躁不安、抽搐及肌张力增高的患儿是发生舌部压疮的高危人群，而口腔护理不到位、每日观察评估不到位、镇静镇痛止惊等不到位是导致舌部压疮的主要原因，护士应尽最大的能力避免此类护理不良事件的发生，能避免给患儿带来额外的不适和疼痛，避免家属对医护产生不满情绪。目前，我科针对上述问题集思广益，借鉴成人的气管插管固定器，根据儿童的特点提出建议，请医疗设备公司设计出适合儿科的气管插管固定器，现在图纸设计已经完成，会很快应用到临床。
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鼻咽癌是一种常见的头颈部肿瘤，对放射线敏感，加之鼻咽紧邻颅底，手术切除困难，因此放射治疗几乎成为了鼻咽癌唯一的治疗方法〖1〗。放射性口腔粘膜反应是鼻咽癌放疗中最常见，也是患者最难以忍受的急性并发症之一〖2〗，临床表现有不同程度的口腔黏膜水肿、疼痛、溃疡及进食困难等，严重影响患者的生活质量及放疗计划的完成。因此，做好放射性口腔粘膜反应的护理，对减轻患者的痛苦，顺利完成放疗计划具有重要的作用。
1 原因
1）放射线对基底细胞的损伤，使粘膜细胞的分裂补偿机制受到影响，粘膜厚度降低，脆性增加，进食的微小机械性刺激让粘膜受损率增大；2）放疗损伤唾液腺，使唾液流量及质量均大大的降低，口腔自洁及免疫功能受限，导致口腔卫生不良，酸度增加，PH下降，原有微生物环境失调，引起口腔粘膜发炎、破溃；3）放疗在一定程度上降低了病人的全身免疫功能，造血系统，免疫功能受到抑制，使机体抵抗力下降。此外，鼻咽癌患者治疗时间长，社会心理压力大，精神紧张、失眠、食欲不佳，营养失调，导致机体抵抗力进一步降低，组织修复能力差。
2 急性口腔黏膜的临床分级
急性口腔黏膜的临床分级参照美国肿瘤放射治疗协作组（radiation therapy oncology group,RTOG）。
0级：无变化；
I级：口腔粘膜充血水肿、红斑、口咽干燥、轻度疼痛，偶发，进食固体食物困难；
Ⅱ级：斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，中度疼痛，间歇性，可耐受，进软食困难；
Ⅲ级：主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，疼痛剧烈，并影响进食，只能进流质饮食;
Ⅳ级：粘膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛不能进食，需对症治疗。
3 护理
3.1 心理护理:中医认为七情过度导致脏腑功能失调，经络淤滞，气血虚衰，而且肿瘤病人都有沉重的心理负担，因而要采用精神疗法，给予患者心理上的安慰和支持〖3〗。放疗期间注意观察患者心理变化，及时解决他们的心理问题，引导患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，使他们以良好的心态接受治疗，保证放疗计划的顺利完成。
3.2 放疗前护理干预:叶政君〖4〗等研究表明，头颈部肿瘤放疗患者口腔溃疡发生的原因除放疗时电离辐射损伤外，还与患者本身口腔卫生习惯、有无口腔疾患、放疗护理相关知识的了解程度有关。黎容清〖5〗研究表明未重视口咽炎预防的患者，其发生较预防者早2～3天，可见预防护理的重要性。
3.2.1 放疗知识宣教:根据患者不同年龄，文化程度等，我们采用黑板报、宣传小册子、公休座谈会、及个别交流等方式，向患者及家属耐心讲解放疗在鼻咽癌治疗中的重要作用,告知患者相关放疗知识，包括放射野皮肤护理，放疗中固定，放疗可能出现的副反应，以及相应的预防和护理措施等，使鼻咽癌患者对调强放疗有一个正确的理解。
3.2.2 评估口腔情况:放疗前评估患者机体状况、口腔卫生情况及口前粘膜情况，有口腔疾患者积极治疗，去除没有保留价值的残根、残冠和不合适的义齿，对牙周炎，牙龈炎的患者也应该采取相应治疗后再进行放射治疗〖6〗。
3.2.3 口腔护理指导:放疗前教会患者保持口腔卫生的方法， 培养良好的口腔卫生习惯，选择软毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙，每日2～3次，每次刷牙至少大于90秒；饭后漱口，用吸吮和鼓颊交替动作以彻底清除食物残渣〖7〗，保持清洁，湿润。放疗期间给予芦荟混合液雾化，每日1～2次〖8〗。教会病人经常做张口动作，使口腔粘膜皱襞处进行充分的气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防治口腔激发感染。经常做吞咽动作，可刺激唾液分泌，减轻口腔干燥〖9〗。每次放疗前后检测口腔pH值，根据检测结果选择合适的漱口液，调节pH值在6.5～7.5之间，保持口腔防御机制发挥作用〖10〗。
3.2.4 饮食指导:本病多因火毒之邪引起，放疗后易虚热咽干、烦渴，引起食欲减退，进食少，免疫力低下，病变消耗增多〖3〗。向患者及家属讲解饮食营养与疾病的康复有着密切的关系，鼓励患者多饮水，进食高热量，高蛋白，高维生素及含碳水化合物的食物，同时注意食物的色香味，少量多餐，多吃蔬菜水果、牛奶、鸡蛋，口干舌燥者多吃绿茶、西瓜、枸杞、蜂蜜、海参等，避免辛辣、刺激、粗糙、多刺的食物，禁食过冷、过热、过硬的食物，禁烟酒。
3.3 发生口腔粘膜炎的护理
0级:此期患者无症状，一般在接受放疗1周内，不需要特殊处理。主要是做好预防工作，多饮水，勤漱口，保持口腔清洁，湿润。同时鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，增强机体的抵抗力。
I级:丁雪辉〖11〗报导该期的反应发生率高达97.97%，大约在照射10次左右，放射剂量在10～20Gy时出现。患者在做好预防工作的同时，可给予巨和粒漱口液进食后含漱（等渗生理盐水加入巨和粒1.5mg混匀）、表面涂抹维生素E。注意饮食，多饮水，教会患者自行做好口腔护理，保持口腔清洁和卫生。
Ⅱ级:此期放射剂量大约在20～40Gy,患者进食疼痛，护士应做好安慰、解释、鼓励工作，告知患者反应的不可避免性和暂时性，使患者树立信心，坚持治疗。根据患者的唾液pH值给予漱口液，一般放疗前口腔pH值在6.5～7.0之间，口腔pH值低于正常者可用3%的碳酸氢钠液含漱1分钟以上，口腔pH值高于正常者，可用2%的硼酸含漱〖12〗。给予庆大霉素及地塞米松等雾化吸入，补充大量的维生素，预防口腔感染。
Ⅲ级:一般放射剂量大约在40Gy左右，患者进食时口腔剧烈疼痛，因而产生恐惧心理，拒绝进食，护士应鼓励患者大胆进食，告知患者饮食的重要性。当患者口腔糜烂，疼痛无法进食时，可在进食前10分钟口含0.5%～1%的利多卡因或者0.5%～1%的普鲁卡因以减轻进食时的疼痛〖13〗。也可视病情适当给予静脉补充抗生素、维生素等，以保证身体得到充分的能量摄入，改善营养状况，提高机体抵抗力。加强雾化吸入，每日三次，达到消炎，湿化，减轻水肿的作用。溃疡处涂抹贝复剂、溃疡散等。
Ⅳ级:患者应暂停放疗，加强口腔护理，溃疡出血者，用生理盐水棉球擦洗创面，清除坏死组织，同时督促患者加强漱口，每日8～10次。局部出血者，可用含凝血酶的棉球按压。给予静脉补充营养，局部及全身抗生素治疗，待情况好转，患者耐受后恢复放疗。
4 小结
鼻咽癌患者放射治疗效果好，但往往由于放射治疗并发症的出现，使患者中途停止放疗。由于放射剂量，方法及患者的耐受程度不同，放疗的并发症发生率及严重程度也各不相同，我们护理人员应当根据不同患者的情况，实施有效的护理干预，降低放疗并发症的发生，使每一位患者顺利完成治疗计划，从而减少患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长生存期。
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关键词：口腔护理；四手操作；应用；推广
Oral Care Dental Clinic Four-handed Operation in Application and Promotion
LIAO Dang-yu，HUANG Gui-xia，WU Xi-lian
（Zhanjiang Chinese Medicine School，Zhanjiang 524094，Guangdong，China）
Abstract：Oral four hand operation is dental operation technology and modern service form a highly efficient， it improve oral treatmentefficiency and quality of care， reduce the medical work intensity，reduce physician stress and fatigue， to avoid cross infection，enhance patient comfort during and shorten the treatment time，eliminate the fear mood， improve the sense of security has a positive role. In order to develop oral health care， to provide multi-level，diversified services for patients， is to improve the oral health care professionals' cognition degree and dental clinic application and popularization of the four handed technique is very important.
Key words：Oral care；Four hand operation；Application；Promotion
随着口腔医学的发展，一种与之相适应的的医护配合的四手操作技术被认为是现代口腔治疗模式的革新，四手操作技术在欧美等发达国家广泛应用，而在我国，由于口腔医生和口腔专业护士的缺乏，导致口腔护理四手操作在临床上的应用难以普遍推广。口腔四手操作技术是在世界工业技术不断发展及牙科设备，器械不断改革，为保护口腔医师、护士的体力及健康的前提下逐步完善发展起来的国际标准化牙科治疗操作模式。其目的是使患者在整个治疗过程中能轻松、舒适地平卧在牙科综合治疗椅上，医护双手（四只手）同时为患者进行优质的口腔诊疗服务。
1四手操作在口腔临床中应用的优势
1.1提高治疗成功率 由于四手操作配合中，物品的规范准备，治疗的规范配合，治疗后物品的规范处置，均使治疗能够更规范地进行，提高了口腔治疗的工作效率和治疗质量，降低了医师的劳动强度。在口腔治疗过程中，每位医师配备一名护士，医护均为坐位操作，二人四手同时进行工作，医师起主导作用，负责计划和治疗，护士配合，负责安排患者、准备治疗用品、调配材料、平稳迅速地为医师传递各种器械和回收器械，并配合协助医师牵拉患者口角、帮助医师及时用吸引器排除患者口腔内的水、唾液、血液和废屑，保持治疗区域视野的清晰，缩短了治疗时间。治疗后使用物品的终末处置、术后注意事项交代、口腔卫生宣教工作和其他辅工作均由护士完成，减轻了医生工作负担，降低了医生的体力和精力消耗，医生的劳动强度明显下降，工作效率和治疗质量明显提高。有调查显示，四手操作可提高医师的工作效率30%～78%，并使经济效益提高了35%～74%。
1.2改善医患、护患及医护关系 四手操作使患者在治疗过程中舒适性增加、安全感增强。患者在治疗过程中不需要频繁起身漱口而浪费太多的治疗时间，尤其对年老体弱者及小儿，工作时间的延长会让患者感觉不舒适和不方便。患者会因口腔医疗器械操作时钻磨发出高频噪声而感到不适或恐惧，这种情况下，护士及时做好患者的心理护理工作，对患者出现的情绪反应能进行及时的心理疏导， 说明治疗中所需的各种器械名称、用途，让患者明白医生在用什么，做什么，减缓患者的恐惧、焦虑等不良情绪，增强患者的安全感，对患者的心理起到积极的护理作用，让患者在舒适、轻松、亲切的服务环境中接受治疗。在治疗过程中，护士还能起到密切观察患者病情变化的作用，一旦出现异常能够及时发现提醒医师及时处理。通过四手操作调动了护士的主动服务意识，确立了以患者为中心的服务理念，建立良好的医患沟通，更好地为广大患者提供优质服务。
1.3降低交叉感染几率 传统的口腔治疗中，医生戴着污染的手套或正使用的污染器械直接取材料或药液，造成污染，一个护士在穿梭配合几名医师过程中，护士的双手势必成为传播介质，形成患者之间的交叉感染。现代医护一对一个性化护理模式，四手操作技术的应用规范了治疗器械、物品的摆放位置，正确传递器械的方法，护士合理有序地放置物品传递器械，保护了患者和医护操作人员，减少了交叉感染和意外伤害的发生，也减少了环境污染。
2四手操作在口腔临床中应用的规范流程
医师主要负责计划和治疗，护士主要负责配合医师，工作内容有：治疗前的准备，包括准备器械、接待患者、知识宣教、心理护理等。治疗中的配合，包括调配材料、传递器械及牙科材料、吸唾器吸引水、唾液、血液，保持术区视野清晰等。治疗后的处理，调整椅位、消毒用具、垃圾清理、向患者交代注意事项、复诊时间等。
2.1护士必须熟悉口腔专业知识及常见病和多发病的病因、诊断、治疗、预防方法，并熟悉掌握各种临床疾病治疗过程的每一步骤，熟悉口腔各科的手术程序。手术准备，手术过程做到心中有数，尽量缩短手术时间，减少感染机会。
2.2预约患者，合理安排，做好心理护理，建立信心，认真倾听患者的诉说，消除紧张心理，询问有无过敏史，高血压、心脏病史等禁忌病史。
2.3操作前，备齐、备好术中所用的器械、物品。调整椅位、灯光、创造安静、安全、舒适、整洁的就诊环境。指导口腔含漱，为患者铺好胸巾。教会患者用鼻呼吸，积极配合治疗。
2.4操作中，专心致志，协助医生拉开患者口角，以保持手术区域视野清晰。注意正确使用吸引器，吸唾用力适当，以防止损伤软组织。材料的调拌要快、好，量适中。将已准备好的器械、材料迅速、平稳、准确地传递到医生手中。密切观察患者病情变化，一旦发生异常及时向医生报告，并协助处理。
2.5操作结束后，划价、收费、打电子病历做到正确无误。做好电话回访登记，交待注意事项和复诊时间。
2.6一天工作结束后收拾好桌面、椅面、台面及痰盂，椅位复位，关闭水、电、气阀。污染过的器械初消毒、包装送供应室高温高压消毒。污物处理严格按《污物处理条例》进行无害化处理。
护理人员进行四手操作后，全过程贯穿了以人为本的整体护理理念，能主动护理服务，与医生配合默契，合理定量使用材料，物品摆放整齐，护患沟通，口腔宣传健康指导交流较多。在提高医疗质量的同时，椅位也能得到充分的保养、维修，器械及材料也能够及时添加、领取。护士除每天协助医生一起完成患者的护理、治疗、检查、健康指导外，还做好电话回访，及时准确了解术后的反应，追踪观察病情变化，并对患者进行针对性个性化指导，使患者放心、满意。
3四手操作在口腔临床中应用的推广
推广应用四手操作，医生、护士各司其职，护士从介绍院内环境及有关规章制度，安排患者就诊，准备治疗器械，配备消毒用品，到调拌药品，配合操作，使医生把精力集中在专心为患者治疗操作上，提高工作效率和服务质量，体现了以患者为中心的现代医学服务模式。20世纪60年代以来，口腔护理四手操作技术的应用在世界范围内得到了很好的推广，而我国四手操作技术在口腔临床中未能得到普遍推广，仅仅在规格较高的口腔医院和诊所采用四手操作的诊疗服务模式，其主要原因在于口腔护理专业人员紧缺，由于受到学校专业设置和岗位认定等方面的限制，出现口腔护理配合上的差距，口腔护士和普通护士不同，他们需要掌握一定的口腔专业知识和专业技能，首先在上岗之前必须经过口腔专业技能培训，随着口腔医疗事业的不断发展，对能够熟练四手操作的口腔护士的需求量不断增加，这就要求提高口腔专业护士的培养数量和培养合格的口腔护士方面制定相关政策，改革学制学规，进行专业考核及培训，增加口腔护士工资待遇等方面做努力。
4总结
随着人们生活水平的不断提高和对口腔预防、保健治疗意识的不断提高，对口腔治疗的安全、舒适、便捷等方面的要求也越来越高。四手操作由医生和助理共同完成治疗全过程，可提高口腔治疗的工作效率和治疗质量，节约患者的就诊时间，有效地防止由于器械、物品堆积工作台而引起的医源叉感染和意外伤害，改善医患关系、护患关系、医护关系，可以减少医护人员的劳动量。同时使护士增加了对工作的认同感，得到了医患的共同认可。 将四手操作应用到口腔医疗中，是现代口腔专科医院的趋势，它使口腔医疗持续发展增强了活力，突出以人为本，以患者为中心，开展人性化服务，营造"温和、体贴、亲切、高雅"的服务环境。四手操作具有在临床上进行推广应用的价值，对促进口腔医疗事业的发展具有重要意义
参考文献：
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