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关键词：创伤骨科;临床治疗;心理护理
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0136-02
根据历史经验得出，医学水平的提高和社会的发展在一定程度上是相辅相成的，社会发展为医学水平的提高提供了物质保障，医学水平的提高也为社会的发展提供了强有力的后盾。改革开放30年来，人民物质生活水平大为改善，科技水平不断提高，如汽车这类交通工具已经走入了寻常百姓家中。同时，也造成了车祸数量大幅提升的不良影响，这也对创伤骨科临床治疗提出了严峻的挑战。社会的发展不会停滞，医学也必将随着社会的发展而不断完善，特别是创伤骨科临床治疗这一日益重要的医学领域，必须要跟上社会对其需求的增长速度。这就需要加大对创伤骨科的重视，提高医疗技术研发力度，不断改善创伤骨科临床治疗的方案。医学界对创伤骨科临床治疗方案的改善也进行了很多探索，由于篇幅的限制，本文仅对一下几种方案进行重点探讨，希望能给当前创伤骨科临床治疗水平的提高提供一些帮助。
1 加强对创伤骨科基本医疗手段的重视
随着社会的高度发展，人民生活水平的不断提高，创伤骨科正在肩负起越来越重的责任。如何提升创伤骨科的医疗水平正在被越来越多的人所关注，全球医疗界都在致力于创伤骨科的发展。就目前我国创伤骨科的现状而言，如何提升创伤骨科基本临床治疗手段的医疗效果是迫切需要解决的问题。这就需要全国的创伤骨科的医师以及一些学者共同进行探究，正所谓众志成城，相信在举国上下广大医疗工作者以及研究者的共同努力下，创伤骨科的临床治疗水平一定会有突破性的发展。在现阶段已有一些进步，比如创伤骨科的基本临床治疗手段之一“引流”的改善，对较深的创面临床治疗有了较大突破，改善后的引流技术能较好防止创面生物组织的坏死，促进肌肉的生长。这就说明，创伤骨科基本临床治疗手段的改善不是梦幻空花，而是能在医学界的共同努力下实现的愿望。
2 通过各种途径提高创伤骨科的发展速度
由于社会发展程度的提高，人们的收入也在不断改善，物质生活也得到极大提升，人们对医疗水平的要求也在不断的提升。比如，严重的粉碎性骨折及骨头坏死等病例，在以往物质匮乏，医疗水平落后，医疗设备不足的年代，只能选择弃车保帅，以残疾的代价保住生命。但是在现代，人们就不满足于这种治疗效果，要求能够最大程度的保证肢体的完整，避免残疾的出现。目前，我国创伤骨科的整体医疗水平还不能完全满足这些日益追求完美的广大群众的愿望，还需要不断的提升。具体操作可以采取：a.加大对创伤骨科临床医疗技术研发力度，提供充足的人才和资金保障；b.加强创伤骨科临床治疗理论的实践探索，将理论研究与实际应用合理结合，相互印证，记录一些特殊病例，总结经验教训，完善创伤骨科的治疗体系；c.他山之石可以攻玉，我国的医学界应该加强与国外医学界的学术交流，引进和学习国外先进创伤骨科医疗技术，同时不断提高国内创伤骨科的医疗水平。
3 完善对创伤骨科患者的心理护理
创伤骨科患者是一个比较特殊的群体，这些人往往在发生车祸、工伤等意外之前拥有一个健康的体魄，各方面能力都很正常。而意外发生之后，身体有残疾的可能，即使能够避免残疾也会留下一些后遗症，同时也会导致社会地位、生活状况等因素的改变。致使创伤骨科患者心理产生巨大落差，容易出现忧郁、恐惧等不良情绪，也有的患者会有厌世、轻生的念头。心理状况没有调节好的患者往往不肯积极配合治疗，身体恢复速度和恢复效果也很不理想。要更好的治疗创伤骨科患者的病情，就需要创伤骨科的医护人员能够做好对患者的心理护理工作。比如可以采取以下措施：a.适当进行一些合适的心理教育，加强患者自身的心理调节能力，帮助其自我治愈心理创伤，从而改善创伤骨科临床治疗效果；b.合理利用患者家属与朋友这一力量，通过这些人与患者进行交流，帮助患者改善心理状况，树立起坚定的信念；c.医护人员需要在患者治疗的各个阶段采取适当的策略，为其创造良好的医疗环境，同时增加与其沟通时间，疏导患者内心的不良情绪，帮助其了解生命的可贵，树立战胜疾病的信心。
4 总结
总而言之，随着社会的发展，创伤骨科正在肩负起重大的历史责任。交通意外、工伤等事故的发生不可避免的会产生创伤骨科的病患。同时，人们对创伤骨科的治疗水平提出了越来越高的要求，这些因素都在不断鞭策着创伤骨科治疗水平的发展。本文通过一定的思考，将当今医学界就改善创伤骨科临床治疗水平的方案进行分析，从三个方面重点探讨了创伤骨科临床治疗方案的改善措施，希望能够帮助创伤骨科临床治疗水平的提升，满足人们的对创伤骨科临床医疗水平的要求，提升广大创伤骨科患者的满意度。
参考文献
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肿瘤的靶向治疗主要是指分子靶向治疗。针对肿瘤的特异性分子靶点设计的抗肿瘤治疗,具有特异性强、疗效显著、基本不损伤正常组织的优点。目前肝癌分子靶向治疗主要包括信号转导通路抑制剂、生长因子及受体抑制剂、新生血管生成抑制剂、单克隆抗体、细胞周期调控和基因治疗等方面。肝癌组织中表皮生长因子受体、血管内皮细胞生长因子、血小板衍生生长因子受体和RAF/MEK/ERK信号传导通路均呈高表达,在肝癌的发生发展进程中起重要作用,因而是肝癌治疗的潜在分子靶点。临床研究表明,近期开发的吉非替尼、埃罗替尼、索拉非尼、舒尼替尼和贝伐单抗等药物分别针对以上不同的分子靶点,抑制肝癌的增殖和血管生成,具有一定的疗效。
索拉非尼
单药治疗 索拉非尼(多吉美)是一种口服的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂。其不但可以阻断RAF/MEK/ERK通路介导的信号传导,还可以抑制多种受体酪氨酸激酶,包括与促新生血管有关的血管内皮生长因子受体 (VEGFR-2.VEGFR-3)、与血小板衍生生长因子干细胞因子受体β(PDGFR-β)、与肿瘤生长相关的干细胞因子受体(C-kit)以及与Fms样酪氨酸激酶3(FLT-3)等。因此,索拉非尼具有双重的抗肿瘤作用,既能直接抑制肿瘤细胞增殖,又能通过抑制肿瘤血管新生,间接抑制肿瘤生长。
两项重要的国际多中心Ⅲ期临床研究为索拉非尼应用于肝癌的治疗提供了强有力的循证医学证据。索拉非尼被证实在晚期ALD患者中应用可以延长患者的生存时间。研究发现,索拉非尼可用于肝细胞癌肝移植后的患者。最近,欧洲药品评价局(EMEA)和美国食品药品管理局(FDA)先后批准索拉非尼用于治疗无法手术切除的肝细胞癌,美国癌症综合网络(2008版)也正式推荐索拉非尼作为晚期肝细胞癌的一线治疗用药。
联合用药 索拉非尼不仅有效,而且安全耐受性好,因此很多学者浓度联合其他药物以期更大临床获益。一项索拉非尼与阿霉素(ADM)联合用药治疗晚期肿瘤患者的Ⅰ期临床研究,初步显示出两药联合是安全有效的。
Shen报道了一项索拉非尼联合优福定(UFT)治疗亚洲患者的Ⅱ期临床研究,结果发现,UFT联合索拉非尼治疗晚期ALD或许能增强索拉非尼的疗效,并且毒副反应并不比单用索拉非尼多。
另一项索拉非尼联合5-FU (持续滴注)治疗晚期ALD的初步研究,结果证明,索拉非尼联合5-FU是可以耐受的,毒副反应是可以预测并控制的。
舒尼替尼
舒尼替尼(索坦)也是一个多靶点作用的酪氨酸激酶受体抑制剂,靶向作用于PDGFR-a,PDGFR-β、VEGFR 1～3、KIT、FLT-3、集落刺激因子受体1型(CSF-IR)和RET,从而阻断了信号传导,抑制肿瘤细胞分裂和生长。
Brivanib
Brivanib也是一种选择性的多激酶抑制剂,可同时阻断VEGFR-2和纤维细胞生长因子受体(FGFR)-1受体酪氨酸激酶的活化,抑制VEGF和FGF信号传导途径,从而有抑制肿瘤细胞生长和新生血管形成的双重作用。Brivanib初步研究的安全性和有效性,或许其能成为继索拉非尼后肝癌治疗的另一个选择。
ABT-869
ABT-869是一种作用于VEGF和PDGF家族的受体酪氨酸激酶抑制剂,通过抗肿瘤新生血管生成而抑制肿瘤细胞生长。该研究是一项开放性多中心的Ⅱ期临床研究。
PerifoSine
PerifoSine是一种新型的口服的具有多重信号传导通路阻断作用的多靶点抑制剂,Ⅱ期临床试验1次/日口服耐受性较好,每周1次大剂量口服毒性较大。最常见的1～2级不良反应主要为胃肠道相关反应及疲乏。3～4级药物相关不良反应主要包括腹痛(12%)、转氨酶升高(10%)和疲乏(10%)。显示出该药在晚期ALD患者的临床获益。PerifoSine联合索拉非尼的临床研究也正在进行。
小结与展望
PLC是危害人类健康的主要肿瘤之一,具有病程短、死亡率高的特点,缺乏有效的治疗晚期PLC的药物。肿瘤的分子靶向治疗进展迅速,个别药物临床试验取得了突破性进展。在PLC的分子靶向治疗方面,多激酶抑制剂索拉非尼占据主角地位。索拉非尼作为一种新型多靶点的抗肿瘤药物,具有直接抑制肿瘤生长、阻断肿瘤新生血管形成的双重抗肿瘤作用。索拉非尼的两项重要的研究是目前ALD临床研究中循证级别最高的治疗依据。两项研究便索拉非尼成为第一个能改善晚期ALD生存的药物。索拉非尼在ALD的成功应用使人们的焦点集中在了多激酶、多靶点抑制剂的应用上面,寻求晚期ALD治疗的更多药物选择。其他多靶点药物如Brivanib或舒尼替尼在PLC中的应用也初见端倪,几项Ⅱ期临床研究均显示出两药的安全性和一定的疗效,Ⅲ期临床也正在或即将开展。
小区门口左拐是一条曲折狭窄的巷子，巷子尽头，有一所陈旧的房子。20年前，我从门口经过，听见里面有妇人的声音坚定地传来：“不会做的题不怕，妈妈教你!”
房子里面住着一家三口：在车站做搬运工的男人，在大街上打扫卫生的妇人，还有读小学的儿子。只是那一年，男人刚刚遭遇车祸离开了人世。听见房子里面“妈妈教你”的声音，我想就连平时有信寄来，都要央求别人来读的妇人，凭着什么，对她的儿子说那句“妈妈教你”呢?
我好奇地思索着，忽然随着一声“大哥正巧遇到了你”，妇人一步跨出了那所旧房子，手里拿着一本小学课本，热切地指着课本，那是一道简单的数学题。我怕妇人听不懂，客气地说：“大姐，我进屋直接讲给您儿子吧。”
那妇人一脸严肃地坚决说道：“我那儿子有些笨，只怕一遍听不明白，大哥你讲给了我，我就可以一遍遍地讲给他，直到他明白。麻烦你了大哥。”我指着妇人手里的课本，细致地讲了一遍又一遍，心里还是担心妇人会听不懂。
看着妇人进了屋子，我悄悄地躲到屋门口，心里想她能将我所说的教给她儿子吗?屋子里传来了妇人洪亮的声音，虽然有些慢，却是完整地把我的讲解说给了她的儿子。
后来，我经常在那所房子的门口，被妇人拦下，说一些题目给她，也经常看见那妇人拿了课本，不分早晚地走街串巷。很多人走过那所房子门口时，就如我一样，都会听到“妈妈教你”的声音从屋里高高低低地传出来。
伴随着那所房子一年年地陈旧，妇人一年年地苍老，儿子一年年地长高了。当儿子读到高中后，就不见那妇人拿着课本到处去了，代替那妇人的，是个头已超过妇人许多的儿子。当连那妇人的儿子也看不见的时候，就听见人家说，儿子已考上了一所名牌大学。
陈旧的房子里再也没有“妈妈教你”的声音，所有人都为妇人松了口气，心里为她高兴着。
不料，妇人却突然病倒了。从医院里回来，躲在陈旧房子的门口，妇人的儿子抹着满脸的泪水，对着街坊邻居哽咽：“医生说，妈妈最多只有3个月的生命了。”
那时儿子的工作稍有成就，刚刚买下了一家不算小的工厂，尽管如此，可谁心里都明白，就算儿子再有钱，妇人也是油尽灯枯，无福消受了。然而，那妇人竟然挺了过来。
今年春天，我从旧房子门口经过，看见那妇人一红光满面地吃着饭，一飞快地移动着鼠标，朝着门外连连嚷嚷：“什么金融危机，什么通货膨胀，你的工厂不会破产，儿子你不用害怕，妈妈教你!”
根据南方医药经济研究所一项医生调查显示，咳嗽患者的门诊人数年增长幅度为5％～10％。其中，50岁以上的人群是主要患者，刺激性干咳是门诊的主要收治类型，咽喉痛痒是咳嗽患者最主要的伴随症状。
社区就诊的呼吸病患者，主要临床症状是咳嗽。引起咳嗽的病种包括哮喘、各类气管、支气管炎，感冒等。就诊患者也是以老年人和儿童为主。
全球通用的呼吸病治疗方案
临床验证，呼吸系统疾病常表现为咳嗽、咳痰，或伴有气短、喘息等，严重者可并发肺气肿、肺心病等；并且呼吸系统疾病的喘、咳、痰、炎四症是一般常见症状，常同时存在、互为因果。因此，呼吸道感染的临床治疗方案常采用祛痰药和抗菌药合用。作为全球呼吸系统疾病治疗的经典方案，盐酸氨溴索和阿莫西林的配伍是治疗有痰咳嗽的首选治疗方案，磷酸苯丙哌林和阿莫西林的配伍是治疗干咳的首选治疗方案。
阿莫西林是目前临床上最为推崇的抗菌药，可有效杀死引起呼吸道疾病的各种致病菌。盐酸氨溴索是目前临床上最安全有效的镇咳祛痰药，可有效地缓解呼吸道疾病的临床症状，避免痰液潴留引起的继发感染，国外临床研究证明氨溴索可增加抗生素在呼吸道的分布浓度，故可增加抗生素的呼吸道的抗菌疗效。阿莫西林胶囊和盐酸氨溴索口服溶液的经典配伍，显示了二者联合用药的协同作用。对于伴有异常分泌的急慢性呼吸道感染，特别是急性支气管炎、哮喘性支气管炎、慢性支气管炎的急性发作、支气管扩张及支气管哮喘有很好的疗效，对于中耳炎、咽炎、肺炎和扁桃体炎也能取得显著疗效。
通常情况下，急性呼吸病伴中、轻度有痰、咳嗽、痰咳气喘的成人单次用药剂量为0.25 g阿莫西林胶囊+盐酸氨溴索口服溶液10ml(30mg)，每日3次，12岁以下儿童减半，一般3天即可见效。
相关药品及作用机制
盐酸氨溴索最早于20世纪80年代初在德国上市，后来在法国、意大利、日本、西班牙等许多国家陆续上市，临床对其疗效十分肯定。此外，其上市20多年来，盐酸氨溴索的不良反应很小，临床评价很高，国内外市场应用广泛。作为单一成分的西药制剂，其突出特点是祛痰效果好、起效快，还可预防呼吸道感染，防止肺损伤，并明显提高肺部功能指标――顺应性。因此，盐酸氨溴索是目前市场上作用最强的黏液调节剂，是应用广泛，安全有效的祛痰止咳药物。
盐酸氨溴索还可以刺激肺泡，增强痰的排出，通过祛除咳嗽诱因止咳。在临床上，对于急、慢性呼吸道疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等引起的痰液黏稠、咳痰困难等都具有较好的疗效，对于临床常见的痰咳均高度有效。
阿莫西林作为口服抗生素，耐酸性好，口服吸收完全，药效强。此外，盐酸氨溴索与阿莫西林联合用药，可有效增强阿莫西林的组织渗透，增强阿莫西林的抗菌活性，因此，北美医师协会年度提案称盐酸氨溴索和阿莫西林的配伍治疗伴有痰症的咳嗽，治愈率可达92.76％。
[关键词] 慢性宫颈炎；药物治疗；微波治疗
中图分类号：R711.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-115-03
DOI：10.11876/mimt201701046
目前临床治疗慢性宫颈炎的方案多种多样，以药物、微波[1]、LEEP刀[2]为代表的局部治疗方案均得到了广泛应用，但不同治疗方案均存在其优势及缺陷。本研究就慢性宫颈炎不同治疗方案的疗效及安全性进行了比较，旨在为临床工作中治疗方案的选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取标准：1）经白带常规实验室检查及宫颈液基细胞学检查，参照《妇产科学》中相关标准确诊慢性宫颈炎[3]；2）年龄≥18岁且有性生活史；3）随访时间≥6个月。排除标准：1）妊娠期或哺乳期患者；2）已出现宫颈癌前病变或宫颈癌；3）合并滴虫、支原体、衣原体或淋球菌感染；4）合并凝血功能障碍或免疫系统病变。按照上述标准2014年5月至2015年5月260例患者入选，药物治疗组（n=89），微波治疗组（n=95），宫颈电环切除（LEEP）手术组（n=76）。三组患者年龄、宫颈糜烂程度、病变类型、并发症等一般临床资料比^见表1，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 治疗方案
药物治疗组患者接受爱宝疗浓缩液（德国百克顿药厂）治疗，于月经干净后3～7 d内实施治疗，使用窥镜充分暴露并消毒宫颈，擦除宫颈表面及阴道分泌物，以棉球蘸取爱宝疗浓缩液并贴敷于宫颈病变部位，持续5 min，每隔2～3 d治疗1次，根据患者宫颈糜烂程度设置治疗次数：轻度、中度：7～10次，重度：10～15次。微波治疗组使用TJSM-92M微波治疗仪（天津市赛盟医疗科技有限公司），功率65～70 w，自糜烂面中心至糜烂部位外沿2 mm辐射凝固一周，治疗深度0.2～0.4 mm，各部位停留时间2～3 s，待探头下组织呈黄白色凝固变性即可。手术治疗组操作方案参照文献[5]。
1.3 观察指标
对三组患者治疗情况、治疗效果及不良反应发生情况进行比较，其中治疗情况包括创面愈合时间、术后阴道排液时间；治疗效果于治疗后6个月进行评价，评价标准[6]：痊愈：宫颈糜烂面消失，创面完成上皮化且形态正常、表面光滑；显效：临床症状明显改善，宫颈糜烂面较治疗前缩小50%以上，并发症减轻或消失；无效：临床症状无明显变化，宫颈糜烂面较治疗前缩小不足50%或进一步增大。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，病变类型、并发症等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、创面愈合时间等计量资料以（x±s）表示，t检验，以P
2 结果
微波治疗组创面愈合时间、阴道排液时间均低于药物治疗组，但均高于手术治疗组，差异有统计学意义（P
不同方案治疗轻度慢性宫颈炎的总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术治疗、微波治疗中度慢性宫颈炎的总有效率高于药物治疗组，差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性宫颈炎的发病率约为35%，占宫颈疾病的比例高达95%，常见于分娩、流产、宫颈术后或性传播疾病急性感染后，具有不易治愈、病程迁延的特点[7-8]。药物治疗采用的爱宝疗浓缩液主要成分为聚甲酚磺醛，是一种强酸性液体，可在不影响正常鳞状上皮的前提下，作用于坏死宫颈病变组织，促进组织凝结、排除，同时，该药物还具有对抗细菌、滴虫、霉菌功能，对控制阴道炎症亦具有积极意义[9]。Liang等[10]发现，爱宝疗浓缩液还具有收敛、止血作用，对患者糜烂创面的早期愈合有着促进作用。但该方案的弊端亦同样明显，包括需反复治疗、起效慢等[11]，因此本研究药物治疗组患者创面愈合时间、阴道排液时间均低于另外两组。
作为一种物理疗法，微波治疗主要借助微波电极接触病变组织，于短时间内产生局限性高热，造成病变组织单层柱状上皮破坏、脱落，在阻断细胞膜连续性的同时不会对周围脏器组织造成损伤[12]。该方案的局限性在于治疗深度不足，对重度增生组织的切除效果不够理想[13]。本研究结果示，微波治疗组患者创面愈合时间、阴道排液时间低于药物治疗组，但高于手术治疗组，即考虑与微波治疗对深部增生明显糜烂组织的清除力度不足有关。
20世纪80年代初，有学者将LEEP刀用于慢性宫颈炎的临床治疗，取得了满意的疗效[14]。LEEP可通过电极尖端产生的高频电波，于接触组织时瞬间释放大量热能，达到完整切割病变组织的目的，较微波治疗而言，LEEP切除更为彻底、热损伤更小，能够完成深部组织的切除，但该方案创伤较大，患者术后恢复速度往往较慢[15-16]。在本次研究中，可以发现，虽然LEEP治疗术后恢复较慢，但能够更早地促进患者创面愈合、终止阴道排液，说明随着LEEP治疗手段的不断成熟，其安全性得到了明显改善。
在不同治疗方案对不同程度慢性宫颈炎患者疗效影响的对比中，可以发现，药物、微波、手术三种方案治疗轻度慢性宫颈炎均可取得满意的疗效，对于中度慢性宫颈炎患者而言，药物治疗效果不及微波、手术治疗，而手术治疗可确保重度慢性宫颈炎患者预后质量。因此，在今后的临床实践中，应根据患者慢性宫颈炎病变程度，选择最为合理的治疗方案，对于轻、中度慢性宫颈炎患者而言，实施微波治疗能够保证早期恢复与治疗效果的平衡，若患者为重度慢性宫颈炎，应及时实施LEEP治疗，避免病情迁延与进展。
参 考 文 献
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长期治疗方案的确定
哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定期随访、监测。改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见表1。
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案；哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。
如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：①单独使用中、高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％：②单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；⑨联合吸入激素和长效吸入型β2受体激动剂(LABA)的患者，将吸入激素剂量减少约50％，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后2-4周回访，以后每1－3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后0.5－1个月内进行回访。
对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同。长期控制哮喘的药物推荐使用：①吸入低剂量激素：②口服缓释茶碱；③吸入激素联合口服缓释茶碱；④口服激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。
急性发作的处理
哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。
对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：①曾有气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或最近刚刚停用口服激素：④目前未使用吸入激素；⑤过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；⑦有对哮喘治疗计划不依从的历史。
轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效B2受体激动剂，在第1小时内每20分钟吸入2－4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3－4小时2－4喷，中度急性发作每1－2小时6－10喷。如果对吸入性β2受体激动剂反应良好(呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80％或个人最佳值，且疗效维持3－4小时)，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素(泼尼松龙O.5－1mg/kg或等效剂量的其他激素)，必要时到医院就诊。
部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4小时1次)。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制荆(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于LABA，不良反应较大，应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，不良反应小。推荐用法：泼尼松龙30－50 mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80－160 mg或氢化可的松400－1000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长。对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2－3天，继之以口服激素3－5天。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作(FEV125％－30％)或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图1。
重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mm Hg，等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。
【关键词】 完备；优化；治疗方案
对诊断明确的病例与一时还未能确诊的病例、对无并发症的单一病种病人与患多种病症的病人、对体质好的病人与体质差的病人等等，采用的治疗方案或治疗组合会有很大的差别。如何判断所采用的治疗方案或开出的医嘱，是否具有完备性及最优组合，做到有的放矢，药到病除，要同时考虑以下五方面的治疗，并使之有机组合或灵活配合，达到最佳治疗效果。
1 病因治疗
这是治疗疾病的根本，只要能除掉病因，疾病就会好转以至治愈，是最理想的效果。那么，首先得找出病因，如最常见的肝炎，有病毒性、酒精性、免疫性、中毒性等不同性质的肝炎，而病毒性肝炎又分别由甲、乙、丙、丁、戊等不同类型的病毒所致，有些还是合并性的，因此病因治疗是不尽相同的。如果找不出或者不清病因，那势必给治疗带来不利，肯定无法收到最好的疗效。又如慢性支气管炎，可能由单一的原因引起，也可能由多种原因引起，比如感染、过敏、抽烟或吸入有害气体、粉尘等等，都需要医生认真仔细地查找分析，尽可能把病因去掉，达到治本的目的。但致病的原因是很复杂的，以至于有些病，目前医学还没有真正意义上的明确病因，如高血压病、癫痫、某些肿瘤，不明原因的疼痛、发热等，对于这些病症，就很难准确把握病因方面的治疗了。
2 对症治疗
顾名思义，对症通常是针对病人比较突出而难以忍受的不适症状或表现，如疼痛、发热、恐慌、狂躁、腹泄、失眠等进行处理的办法。临床上最常见，必须慎重地进行相应的施治，以减轻病人的痛苦及对身体的危害，但绝不是所谓的头痛医头脚痛医脚，更不是每一个病人一出现症状就马上用药，应作具体的分析，对非用药不可的一定要用；对可用可不用者，尽量不用；对尚待观察病情变化中的病人，如果没有生命危险或对身体有较大损害时，可适当等待选择时机用药，以免影响对病情演变的观察。对症处理的用药剂量、途径、间隔时间等也都要十分讲究，不能因为对症而造成对身体的其它损害或对功能的影响。
3 针对发病机理的治疗
随着医学科学的发展和诊疗技术的不断提高，现在很多病已经明确了其发病机理，为有效治疗提供了更为有利的条件。比如休克的主要发病机理是微循环的有效血循环灌注不足，因此必须使用一些疏通和改善微循环，增加有效循环血量、提升血压的药物，以改善血液和氧的供给，纠正休克。心功能不全是心脏自主搏动能力衰减，使心脏每搏输出量不能满足身体需要，要根据心衰的程度、急性还是慢性，及时应用针性强的抗心衰药缓解心衰，改善症状体征，使其它方面的治疗得以继续。
消化性溃疡是因各种原因使胃酸增多和/或反渗作用导致胃粘膜损害，要用抑制胃酸和保护胃粘膜的药物，减少或避免胃酸对胃粘膜的反作用，使溃疡好转。还有高血压病、糖尿病、急性胰腺炎等，都需要从发病机理方面去进行治疗，才能使病情稳定好转或治愈。
4 支持治疗
患病时间较长或不能进食的病人，一些重症呕吐、腹泻的病人等，都可能造成不同程度的营养不良或身体虚弱等，应给予支持治疗，可进行胃肠外营养补给或口服补充营养，主要是水和三大营养物质的支持治疗，也有一部分病人需要输血或血浆等。这点也比较重要，因为病人的一般身体状况差，其它的治疗是不能很好地发挥其作用的，对病情的好转稳定有着不利的影响，所以还应当重视支持治疗，以保证其它方面的治疗发挥效用，提高和增强病人的体能，从而提高治愈率。
5 补充治疗
主要是针对病人身体缺乏某些所需物质而出现的病症。如脚气病是缺乏维生素b1 所致，只要补充足够的维生素b1，病情就会好转；对缺铁性贫血要补充富含亚铁的补血药；低钾者要补钾；生长发育慢的缺锌患者，要给予含锌丰富的食物或用些含锌的药物等等。总之，这是最为直接的补充治疗方法，只要把人体内缺乏的物质补充足够了，病就会好转而愈。但要注意观察，正确掌握补给量，否则可能会适得其反。
上述治疗可归纳为对因、对症、支持、补充及发病机理，在对每一个病人治疗时，如能同时考虑到这五方面的治疗，根据诊断及病情，对病人需要的治疗用药和治疗手段都能及时用上，那么该治疗方案就具有了完备性，而并非是说对每一个病人，都需要同时具备全部五方面的治疗，当然，如果病人的病情需要同时用到全部五方面的治疗，那么就应该全部用上。比如一个贫血并发感染性休克的病人，对因治疗要使用敏感有效的抗菌药物，积极控制感染病灶，消除病毒血症；对症要提升血压、吸氧、控制发烧或保暖等；发病机理方面要改善微循环，保证足够的有效循环血容量；必要的输血，补充血液有效成分；适当的支持治疗。对这个病人而言，这就是完备的治疗方案，即需要治疗的各个方面都考虑到，并及时地用上了药。须要强调的是，不要遗漏了任何需要的治疗用药，也不要多余的任何用药，而必须是恰如其分、恰到好处地治疗，所用的每一种药或治疗手段都是病人病情所需要的，这才是最完备的治疗方案。
【关键词】 口腔修复；综合治疗；美容
口腔修复是口腔疾病最为常见的治疗方式，是重要的口腔治疗环节，对整个治疗过程的专业性要求很高。本文结合笔者口腔修复治疗的临床工作经验和患者常见的口腔修复情况，从理论和实际操作方面探讨了口腔修复各环节的综合治疗方案，为口腔修复在治疗水平和美学修复水平的综合提升提供一定的参考和依据。
1 口腔修复的治疗护理
患者牙体缺损和牙列缺失需要进行口腔修复治疗，口腔修复前应根据患者口腔实际状况及相关情况制定针对性的治疗方案。笔者根据临床工作中口腔修复治疗的实际经验探讨口腔修复治疗的综合方案。
1.1 修复前口腔处理工作 经过口腔环境的全面检查和诊断后，根据治疗方案对患者口腔进行修复前处理工作，首先应去除患者口腔内的不良修复体。将患者口腔中对口腔组织有负面影响、丧失原有功能且无法进行整改的修复体去除1。
拔出无法保留的牙齿。天然牙及经根管治疗的牙根利于义齿的稳固和支持，并能防止牙槽骨的吸收，另外牙周膜具有良好的本体感受和生理辨别能力，能传输受力信号和辨别食物体积大小、方向，但对于以下情况需要拔除：牙槽骨吸收达到根长2/3以上，牙松动达3度；残根、残冠大面积缺损达龈下，无法利用牙冠延长术或正畸牵引等获得生物学宽度要求；残根、残冠缺损虽位于龈上或齐龈，但牙根短，无法利用桩核修复或无法用于覆盖基牙；严重干扰修复进行的错位牙、移位倾斜牙、阻生牙；位于正常曲线或颌弓之外的牙齿，影响到颞下颌关节运动，对修复无帮助并且有妨碍，且影响咀嚼功能；对于个别孤立牙的去留应根据孤立牙的牙体、牙周健康情况，牙冠的形态、位置、部位、慎重地予以考虑2。
修复前牙周治疗。修复前对牙周进行清洁治疗、系统治疗、手术治疗。牙齿清洁是清除牙齿的牙结石及牙菌斑；对于牙周炎患者应进行牙周的系统治疗；对于外伤或龋齿等导致的患牙边缘位于龈下很深要求暴露边缘或者重新建立生物学宽度的情况需要进行牙冠延长术；对于露龈笑、牙龈线不协调等要求进行美观修复时需要进行牙龈美学手术。
龋齿患者根据其牙髓状况针对性进行根管治疗和充填治疗。患者口腔黏膜组织存在炎症、溃疡等问题的，应进行修复前治疗，义齿性口齿眼患者应彻底停戴旧义齿，并消除患者炎症。
调磨患者长牙、不均匀磨耗牙尖、边缘嵴和创伤性咬合。
1.2 修复前外科处理 修复前进行合理的口腔外科处理，保证口腔软组织良好的形态结构是镶牙成功的关键。对患者口腔组织萎缩、增生及尖锐的骨尖、明显的骨突、骨嵴形成过大的组织倒凹，增生的软组织、松软黏膜组织等，进行外科处理。
1.3 口腔修复治疗 牙体缺损修复治疗：牙体缺损一般采用充填方式进行治疗，对于牙体缺损严重的患者应进一步采取嵌体、全冠等修复治疗。
牙列缺损的修复治疗：牙列缺失可根据患者实际状况采取固定义齿、种植义齿、覆盖义齿治疗。对于全部牙齿缺失患者，可先后进行下颌种植体支持的覆盖义齿、种植体支持的固定义齿、普通总义齿治疗，上颌采取普通总义齿、种植体支持的覆盖义齿、固定义齿治疗。
1.4 修复治疗整体计划 口腔修复和护理的整个过程需要很强的计划性和有序衔接，包括修复前的准备、修复需要的条件、修复体的类型、修复的预后等：
首先应明确患者具体要求及治疗目的。对患者治疗要求和目的进行合理性分析，严格根据口腔修复和护理原则进行分析，对治疗要求不合理的患者耐心说服；采集患者病史及临床资料，对患者病情进行准确的诊断和分析，尽量选择符合患者状况的治疗方式；对患者病情进行充分了解和分析之后，应及时告知患者及家属，针对患者口腔状况及可以采取的修复方式、各种修复方式的实际状况、进行口腔修复之前及之后的工作、可能发生的意外、修复费用等方面进行充分的沟通。
确定并告知患者修复治疗中使用的修复材料类型、治疗过程、就诊次数及相关要求，让患者对整个修复治疗过程有详细的了解，为实际修复治疗中患者和医生的良好配合打下基础。
2 口腔修复美容
随着人们审美意识的不断增强，对口腔修复治疗中的美学要求也不断提高，口腔修复治疗应在医患共同努力的基础上，兼顾口腔形态生物力学原则和形态美、社会美原则，对患者进行针对性的口腔美学修复。
2.1 口腔保健 牙龈炎和牙周炎患者需要进行口腔保健，常见的口腔保健采用超声波洁牙。用洁治器械去除龈上牙石，菌斑和色泽并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的再沉积。但因龈上牙石常常与浅的龈下牙石相连，口腔保健过程应同时去除龈沟内，即约是龈缘下3mm内的牙石，对再深层的龈下牙石，则需以后做龈下刮治3。
2.2 口腔美容手术 常用的牙齿矫正手段是“正畸治疗”，治疗中应正确移动牙齿，用力均匀，保证牙骨及软组织不受影响。
洁牙是一种很好的牙齿保健手段，亦是治疗牙周病的首要措施，通过定期的洁牙，不但可以彻底清除牙齿上的菌斑和结石，令牙周组织保持健康，防治牙周病，而且，洁牙时容易发现细小的不易觉察的牙病，从而达到早发现早治疗的目的4。
进行牙齿美白，将化学氧化性漂白药物放在牙齿表面或内部，与牙齿发生化学反应使牙齿本身的颜色变白，或用物体粘附在牙齿表面遮盖牙齿本色，使患者口腔更美观。
总之，口腔修复是口腔医学和医学美学相结合的治疗过程，不仅通过专业的口腔修复诊治技术修复和增进患者口腔健康，还注重为患者带来良好的治疗体验，维护患者口腔健美，口腔修复治疗应在医患共同努力的基础上，兼顾口腔形态生物力学原则和形态美、社会美原则，制定有效的综合治疗方案，在提升治疗水平的同时，带给患者更好的口腔修复体验。
参考文献
[1] 万新明.美容牙医学在口腔修复门诊中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（24）：52.DOI：10.3969/j.issn.1007—614x.2011.24.048.
[2] 任琼芬.口腔修复医师应具备的美学知识[J].中国中医药咨讯，2010，02（11）：262.
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