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关键词：血清 血清蛋白电泳 κ λ 多发性骨髓瘤
MM是一种浆细胞的恶性肿瘤，能侵犯全身各组织，临床表现为多系统多样化，主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主。由于在病程早期特征性不强，患者往往因各种骨痛、病理性骨折或肾功能改变而到骨科、肾病科就诊，常导致早期的误诊、漏诊[1]。我们对66例MM患者及30例健康对照人群同时进行检测血清轻链κ，λ，现将结果报告如下。
1.临床资料和方法：
1.1 病例选择：共收集病历66例，全部系我院2010年1月至2013年1月血液内科住院病历及门诊病历，年龄40～80岁，平均年龄60岁，男，女各33例，所有病历经血清蛋白电泳确诊为MM。选30例健康体检者作为正常对照组，年龄20～60岁，平均年龄40岁。所有标本清晨空腹抽取静脉血3ml，离心，取血清待用。
1.2 仪器与试剂：仪器：采用美国immage800特定蛋白分析仪。试剂盒：本室采用BECKMAN COULTER公司的产品，为液体试剂，无须预处理。
1.3 检测方法：采用速率散射免疫比浊法，静脉采血3ml送检。标本禁止溶血、脂血。
1.4 数据处理 两实验组进行t检验，组间进行两两比较。
2.结果：
2.1 实验组与对照组血清轻链κ，λ（mg/dl）结果见表1。
由表1可见，实验组与对照组血清轻链κ，λ比较，实验组κ，λ均增高（p〈0.05），对照组无明显改变（p〉0.05 ），
2.2实验组随年龄增大，性别不同，血清轻链结果见表2。
实验组随年龄增大，性别不同，血清轻链κ，λ值（x±s）（mg/dl）
由表2可见，组间进行两两比较，发现MM患者男性血清轻链κ，λ值显著高于女性（p〈0.01），并随年龄增大更明显（p〈0.01）。
3.讨论：
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白，Bence Jones蛋白质游离的单克隆性κ或λ轻链过度增生，发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁. 男多于女。轻链占20%，分泌轻链者占100%，κ/λ比例为1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，极易出现高钙血症、肾功能不全和淀粉样变性，预后很差。肾脏损害是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。通过本实验可见，66例MM患者κ，λ均增高（p〈0.05）， 对照组无明显改变（p〉0.05 ），而且MM患者男性血清轻链κ，λ值显著高于女性（p〈0.01），并随年龄增大更明显（p〈0.01）。多发性骨髓瘤起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。血清游离轻链检测不存在上述做免疫固定电泳所需按重浓度稀释问题，并且为定量检测，且游离κ 和λ 不受肾脏功能及尿量影响，有较好的特异性和灵敏性[2]。因此，检测血清轻链κ，λ，可及早预防多发性骨髓瘤。检测血清轻链κ，λ对MM的诊断具有较高的敏感性和特异性，且检测方法简便、快速，无创伤，不会对患者造成痛苦，并可及早预防MM，尤其年龄>40岁的男性患者更应随时监测。
作者简介：
杨小燕（1975-）女，医学检验本科，江西省赣州市人民医院检验科，主管技师，主要从事临床生化检验研究
参考文献
【关键词】多发性骨髓瘤（MM） X线、CT表现 骨质疏松 骨质破坏
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是原发于骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性肿瘤，起病隐匿缓慢，累及多个系统，可引起较复杂的症状和体征，临床误诊、漏诊率较高，为进一步加深对该病的认识、提高该病的诊断准确率，现将我院2003年～2010年经骨髓涂片及其它实验室检查病理证实的26例MM患者的X线、CT表现进行回顾性分析。
1 临床资料
本组26例MM患者是，男性19例，女性7例，年龄39～78岁，平均58.5岁，临床表现为全身性疼痛17例，疼痛部位多在腰骶部，其次在胸廓和肢体；贫血15例；肺部感染3例；泌尿系感染6例；高粘滞综合征9例，表现为头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，慢性心衰等；肝脾肿大3例；肾功能损害5例。本组所有病例均摄有全胸片、脊柱X线平片，同时选择性摄有其它部位，头颅及肋骨斜位片23例；骨盆19例，肩关节7例，股骨12例。23例MM患者做了胸部CT及脊柱检查，16例做了脑部CT检查。
2 结果
2.1 26例MM患者全胸片、脊柱X线平片表现为骨质疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨质破坏6例，双侧肱骨上段溶骨性骨质破坏2例，脊柱溶骨性骨质破坏11例，多发生下部胸椎及腰椎，8例合并病理性骨折而椎体塌陷呈楔形变，椎间隙多保持完整；肋骨斜位片23例表现为骨质疏松21例，伴有肋骨溶骨性骨质破坏9例，多位于第7～10肋的腋中线附近，可为小的囊状溶骨性破坏，有时肿瘤较大可产生骨皮质的轻度膨胀，常发生病理骨折；头颅正侧位23例中表现为骨质疏松19例，产生溶骨性破坏13例，多为圆形穿凿状或鼠咬状缺损，大小不一，边缘清楚锐利；骨盆19例表现为骨质疏松15例，产生类似头颅溶骨性圆形穿凿状或鼠咬状缺损7例；肩关节7例均表现为骨质疏松，双侧肱骨上段溶骨性破坏2例；股骨12例均表现为骨质疏松。
2.2 23例MM患者做了胸部CT及脊柱检查均表现为骨质疏松，显示肋骨溶骨性骨质破坏13例，脊柱溶骨性骨质破坏16例，共有4例全胸片及肋骨斜位X片未发现的肋骨细微溶骨性破坏CT扫描得以发现，5例脊柱X平片未发现的椎体细微溶骨性破坏CT扫描得以发现；16例脑部CT检查均表现为骨质疏松，显示颅骨溶骨性骨质破坏15例， CT扫描得以发现2例头颅正侧位片未显示的溶骨性破坏。
3 讨论
MM是一种好发于中老年人，以浆细胞恶性增生，分泌单克隆免疫球蛋白并伴有正常免疫球蛋白减少以及广泛溶骨性病变和（或）骨质疏松为特征的肿瘤[2]，本组资料显示发病的中位年龄为58.5岁，与国内文献报道基本一致。
MM临床症状表现多样，且症状缺乏特异性，所以常发生误诊、漏诊，早期可无临床症状，发病期主要临床表现由三方面病理变化所致：①骨髓瘤细胞增殖、浸润和破坏骨髓及骨组织产生的症状：骨痛、贫血及病理性骨折；②骨髓瘤细胞产生大量免疫球蛋白所致的不良后果：感染、高钙血症及肾功能损害等；③骨髓瘤细胞髓外组织浸润产生的症状：肢体放射性疼痛和感觉运动障碍、骨髓瘤性脑膜炎、脑神经麻痹等[3]。
MM在X线平片上可有多种表现，早期MM患者可无阳性发现，中轴骨的骨质疏松是本病较常见的X线征象，它的形成可能与大量浆细胞刺激了破骨细胞使骨代谢加快、破骨作用增强以及骨髓瘤细胞在红骨髓内弥漫性浸润有关。骨质破坏是本病最重要的X线表现，它可和骨质疏松并存。中轴骨及肱、股骨近端出现多发小圆形边缘清楚的破坏灶具有定性诊断的价值，约60%的病人在脊柱和（或）肋骨等处出现病理性骨折。CT表现与X线平片表现相似，当骨髓瘤细胞仅浸润于骨髓内，尚无明显骨小梁破坏或仅轻微侵蚀而而使骨小梁变细小时，X线平片可无异常或仅表现为骨质疏松，此时CT有明显的优势，可检出一些X线片无法显示的细微的骨质破坏。
MM临床表现复杂多样，患者多以某一系统病变就诊，临床医生对其认识不足，忽视鉴别诊断，易误诊为常见病、多发病。要提高MM的正确诊断率，应首先提高临床医生对本病的认识，MM中老年多见，男性多于女性，骨痛为MM的最常见症状之一，接诊此类患者应及时行X线多部位平片检查：头颅+骨盆+腰椎+胸片+骨痛部位，或CT进一步检查，有条件行MRI检查及ECT全身骨扫描，如发现骨质破坏需完善血及尿常规、肾功能、血清蛋白电泳及尿本周蛋白、轻链的检查，骨髓抽吸细胞涂片或活组织检查具有定性诊断意义。少数患者影像学无异常发现或仅表现为骨质疏松而临床症状明显的亦应进行上述实验室检查，将会大大提高MM的准确诊断率。此外MM瘤细胞在骨髓中分布不均匀，不易取出，不能以一次骨髓穿刺涂片中的浆细胞比例高低为定论，故部分患者必须经多次、多部位的骨髓穿刺方能最后诊断。
参 考 文 献
[1]田永芳，贾海英，田洪燕.47例多发性骨髓瘤综合分析[J]．临床血液学杂志，2010，23（8）：473-474．
多发性骨髓瘤（multiple myelome，MM）是浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病。MM的发病年龄多见于中年和老年，以50岁～60岁之间为多，
1 临床表现
MM多数起病隐匿，临床表现复杂，为两大类，浸润表现和M蛋白及其多肽链引起的临床表现。
1.1浸润表现 1）骨痛为早期主要症状，因骨髓瘤细胞分泌细胞因子（白介素-1，淋巴细胞毒素，肿瘤坏死因子）激活破骨细胞，造成骨质疏松，溶骨病变，病理性骨折而引起。但能够引起骨痛的病症很多，例如椎间盘突出、腰椎结核、类风湿性关节炎、骨转移癌、甲状旁腺机能亢进等，易与MM混淆。一般而言，鉴别要点有三：一是骨痛的部位。由于MM是原发于骨髓造血组织，而扁骨是成人造血主要部位，因而MM骨痛部位主要在承受体重和活动较多的扁骨，即胸、腰椎和股骨。引起骨痛的病理基础上是溶骨性病变，故压痛体征明显，查体时要注意胸、肋骨压痛。二是骨痛的性质为慢性，进行性加重，活动或负重时加强，平卧休息时减轻。三是骨髓X线表现为弥漫性骨质疏松基础上出现虫浊样溶骨性病变。以颅骨和骨盘X线片明显。一般而言，掌握上述三点，再结合其他有关检查，可对MM骨痛与其他疾病引起的骨痛作出鉴别。2）骨骼变形和病理性骨折：由于骨髓瘤细胞的浸润，骨髓局部可隆起，形成肿块，甚至骨折。3）造血器官损害：因肿瘤病灶主要存在红髓中，对红细胞系影响明显。4）髓外浸润：多数病人经尸体检验证实肝、脾、淋巴结、肾脏等浸润。5）神经系统病变：可首发或后期出现，最多见的是胸、腰椎脊髓压迫所发生的截瘫。
1.2 M蛋白及其肽链引起的临床表现 1）肾脏损害：是MM的特点之一，大量轻链自肾脏排出、高血钙、高尿酸血症、高黏滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润等都可造成肾脏损害。因为肾炎在临床上较为常见，将腰痛、蛋白尿、肾功能不全的MM误诊为肾炎，在临床上并不少见。实际上，肾炎并不引起腰痛，尤其不引起严重腰痛。对有腰痛、肾功能不全，蛋白尿的老年患者，尤其是老年男性，要考虑到MM的可能性。此种情况下，单靠定性方法查尿中本-周氏蛋白太粗糙，有时损伤不规范的易误诊，可作尿免疫电泳或尿轻链定量测定，即可作出鉴别。2）感染：M蛋白的大量产生，正常免疫球蛋白的形成减少，是易感染的主要原因。3）高黏稠综合征：与血清中大量M蛋白的增多和蛋白本身黏滞度变化有关。4）出血倾向：原因不一，可由于血小板的生成减少或M蛋白吸附在血小板表面，导致血小板聚集。5）淀粉样变：以IgD型骨髓瘤为多见，是MM细胞分泌大量单克隆轻链沉淀于组织器官引起的病变。因也具有遇碘变蓝色的特点，像淀粉一样遇碘变蓝色，故称为淀粉样变。心脏是最常受侵犯的组织，导致心肌肥厚、心律失常、心功能不全。有时可以充血性心力衰竭为首发症状而就诊，Kyle指出在MM患者中如发生无明显原因的难治性心力衰竭，应考虑心肌淀粉样变。它可有多样表现，30%的病人有充血性心力衰竭，各种心律紊乱也常见。由于淀粉样变不可能仅局限于心肌，胃肠道及其他系统也同时被累及，进行简单易行的直肠或齿龈活检病理检查，即可明确有无淀粉样变性，一旦淀粉样变诊断成立，应立即想到MM的可能性，因为MM是引起淀粉样变最常见的原因。
2 诊断参考要点
2.1 有典型的临床表现。
2.2 特殊患者 中年以上男性患者有轻或中度贫血，逐渐发展，经久不愈，不能满足于“营养性贫血”诊断，尤其周围血片中见有少量幼稚红细胞、幼稚粒细胞应高度怀疑MM。
2.3 骨髓穿刺涂片或活检 当骨髓中骨髓瘤细胞占有核细胞的10%以上，并有形成异常应考虑MM的可能，
2.4 血清蛋白电泳 J或P球蛋白显著增高，或P或J球蛋白之间出现呈单株峰型M球蛋白。
2.5 红细胞 红细胞呈缗钱状，尤其在湿片中常可见到。
2.6 血沉 血沉明显加快，50mm/h～100mm/h或更快。
2.7 尿本-周氏蛋白 约占60%～70%的病例为阳性。
2.8 免疫电泳 增高的M球蛋白，经免疫电泳分析，大多数为IgG（约占50%～60%），IgA（约占20%～25%），其他为IgD、轻链、极少数IgE.
2.9 血钙、磷测定 因骨质破坏，可出现高钙血症，又因肾功能减退，血钙、血磷可升高。
2.10 X线检查 凡含有红骨髓的部位如脊柱、肋骨、颅骨、胸骨、骨盆等均应进行X线检查。受累骨髓呈圆形穿凿样缺损，以颅骨为典型，也可弥漫性骨质疏松及溶骨性损害，病理性骨折。
2.11 尿查骨髓瘤细胞 取新鲜尿5ml～10ml离心，取沉渣涂片，用瑞-吉氏染色，自然干燥后，应用光镜检查骨髓瘤细胞，一般40%左右的病人可查到骨髓瘤细胞。
3 鉴别检查
3.1 浆细胞性白血病 外周血中浆细胞>20%或绝对值≥2.0×10∧9/L，骨髓及外周血中浆细胞均为幼稚型浆细胞，可伴有白细胞升高，血小板减少。
【关键词】 多发性骨髓瘤； 多层螺旋CT； 立体三维重建技术； 病理学
骨髓瘤（myeloma）是一种起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，由于其高分化的瘤细胞类似浆细胞，又称为浆细胞瘤（plasmacyloma）。有单发与多发之分，单发者称孤立型骨髓瘤，多发者称为多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），临床上往往以多发性骨髓瘤常见。文献报道，MM多发于中老年人，随着人口的老龄化，本病的发病率呈上升趋势[1]。为了提高对本病的认识及影像诊断水平，本文就本院近年来收治的13例MM的CT表现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集铜仁市第一人民医院2010年1月-2013年3月13例MM病例，其中男8例，女5例，年龄43～69岁。临床表现以全身疼痛、发热为主，13例均表现为全身疼痛，其中4例出现发热（体温在37.8～38.9℃），3例有不同程度贫血症状。
1.2 方法 本组病例均采用西门子Emotion 16层螺旋CT扫描。9例扫描部位为头部、胸部及全腹部；3例扫描部位为胸部、腰椎及骨盆；1例扫描部位为胸椎、腰椎及全腹部。所有病例经平扫获得的原始图像传至工作站后，均行立体三维重建图像后处理。
2 结果
13例均见不同程度及不同类型的骨质破坏，本组病例经MSCT及SSD处理后显示，全身广泛性骨质疏松13例，肋骨膨胀性、溶骨性骨质破坏1例（图1），胸骨穿凿状骨质破坏2例，多发肋骨鼠咬状骨质破坏4例（图2），胸椎、腰椎椎体及附件不同程度虫蚀状骨质破坏11例（图3），骨盆虫蚀状骨质破坏8例，骶尾椎溶骨性骨质破坏3例（图4），胸椎椎体广泛性骨质疏松、斑点状骨质破坏并椎体病理性骨折1例（图5a-b），腰椎病理性骨折1例，单发肋骨病理性骨折1例，软组织肿块5例（图6）。
3 讨论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种常见于原发性骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的复杂的恶性疾病，临床较为少见[2]。常见于中老年人，青年也可出现[3]。
属造血系统常见的第三大恶性肿瘤之一，约占10%～15%[4]，具有起病缓慢、临床症状不典型、容易误诊和漏诊等临床特点。资料表明，40.9%的MM患者从出现症状到确诊会有不同程度的延误，平均误诊率为45.93%[5]。以往对本病的影像诊断主要依靠X线平片检查，而骨髓脱钙达25%～40%才会出现异常X线表现，以致X线平片只能反映晚期及较大或较为明显的病变，从而使MM易于误诊、漏诊[6]。MSCT具有较高的密度分辨率，结合立体三维重建技术能够更好地发现骨骼细微病灶，在MM的影像诊断中完全可替代X线平片检查。文献报道，MSCT不仅对一些特殊部位（如胸骨和肋骨等）较小的病灶可作为X线平片的补充，同时还能评估骨髓瘤所造成的骨髓累及情况、骨质溶解破坏及髓外软组织受侵以及髓腔的改变等情况，使骨髓检查的特异度和敏感度都大大提高，对早期和不典型的骨髓瘤病变显示优于X线平片检查[7-8]。本组1例MM经MSCT平扫发现左侧第10肋骨后段溶骨性骨质破坏，周围见软组织肿块，经SSD图像后处理发现胸廓组成骨广泛骨质疏松及虫蚀状、鼠咬状骨质破坏，充分显示MSCT对MM的敏感性。国内张宗涛[9]认为，要提高对MM的诊断率，首先应提高医生对本病的认识。
MM的MSCT表现错综复杂，不同类型、不同部位的CT表现各不一样。CT较X线平片能更早期显示骨质细微破坏、骨质疏松及骨外侵犯的程度，其主要表现有：广泛性骨质疏松；多发性骨质破坏；骨质硬化；软组织肿块；病理性骨折[10]。SSD能更好地、清晰地显示CT平扫不能显示的病变，本组病例中，5例经胸部CT平扫未见确切骨质破坏，1例经胸部CT平扫发现左侧第10后肋骨质破坏并软组织肿块，经SSD处理后均发现胸廓组成骨广泛性骨质疏松并穿凿样、虫蚀状、鼠咬状骨质破坏。其中1例为左侧第10肋骨膨胀性溶骨性骨质破坏，各相邻骨质见多发性虫蚀状骨质破坏。本组病例CT表现与文献相符，未见明显骨质硬化表现。MM主要应与转移性骨肿瘤、骨巨细胞瘤鉴别[11]。与转移性骨肿瘤相鉴别：MM的特点是骨髓瘤引起肋骨或长骨骨质破坏，常伴有软组织肿块，本组出现1例见图6；而转移性骨肿瘤引起骨质破坏不伴有此征。与巨细胞瘤相鉴别：巨细胞瘤为单发，多发于长骨的干骺端，呈偏心性膨胀性皂泡样骨质破坏，好发年龄为20～40岁，年长者较少；而多发性骨髓瘤为多发，且常见于中老年人，多发于扁骨、不规则骨。
MSCT及SSD技术对MM影像诊断具有一定的特征性，当平扫发现骨质破坏或临床考虑本病时，建议加做SSD处理。尽管该方法对本病诊断有重要价值，但部分不典型病变的诊断及鉴别诊断仍存在一定的难度。因此，临床确诊MM还需依赖于骨髓穿刺活检。
参考文献
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[10]白人驹，张雪林.医学影像诊断学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：570-571.
[关键词]多发性骨髓瘤；磁共振；X线；影像学诊断；分期诊断
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（b）-0109-03
[Abstract]Objective To compare the MRI and X ray performance of multiple myeloma in different stages，and to improve the diagnostic level of multiple myeloma.Methods 72 cases of multiple myeloma patients in our hospital from April 2011 to March 2015 were selected and confirmed by bone marrow puncture and biopsy.MRI and X-ray imaging data of all patients were analyzed，and the difference of the two methods in the staging diagnosis of multiple myeloma was compared.Results 72 patients with multiple myeloma had 120 involved diseased regions.MRI evaluation revealed 61 cases （84.72%） of multiple myeloma patients，and 102 regions （85.00%） were detected.X-ray examination revealed 46 cases （63.89%） of multiple myeloma patients，and 78 regions （65.00%） were detected.The detection rate of the patients and the detection of involved sites of MRI was higher than that of the X-ray，with significant difference （P
[Key words]Multiple myeloma；Magnetic resonance；X-ray；Imaging diagnosis；Staging diagnosis
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生，引起骨髓造血功能衰竭，产生异常增多的单克隆免疫球蛋白，并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病[1]，临床多表现为骨髓改变、贫血、骨骼破坏、肾功能损伤、高血钙、淀粉样变化等症状[2]。MM是目前第三大血液系统恶性肿瘤，仅次于非霍奇金淋巴瘤和白血病，发病机制尚不完全清楚。我国MM发病率约为1/10万，多发于50～60岁，男女发病比例约为3∶2[3-4]。MM可累及全身各个部位，主要侵犯部位包括头颅、脊柱、肋骨和骨盆等，影像学技术如CT、X线、MRI等的应用给临床进行MM诊断提供了丰富且有力的数据[5-6]。近年来，随着MRI技术的普及应用，其在MM诊断中的作用愈发重要[7]。本研究通过比较不同分期MM的MRI和X线表现，探讨其临床应用价值，旨在提高MM的影像学诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年4月～2015年3月我院诊治的72例MM患者作为研究对象，所有患者均经骨髓穿刺病理活检确诊，符合国际骨髓瘤工作组新修订的单克隆丙种球蛋白病（包括MM及其相关疾病）命名及诊断标准[8]。其中男性45例，女性27例；年龄45～75岁，平均（56.3±3.9）岁；50～60岁67例，占93.05%。入院时病例资料显示，不明原因导致的腰背痛、四肢痛、胸痛等骨痛62例，贫血、乏力、头晕症状10例，免疫力降低、反复性感染、发热等症状6例，肾损伤5例。
1.2检查方法
1.2.1 X线检查 所有患者X线检查主要为轴向骨检查，包括前后位、侧位，含颈椎、胸椎、腰椎、颅骨、胸骨、骨盆、肱骨和股骨。X线拍片条件：90～120 kV，400～500 mA。CT扫描机为Philips公司生产的16排全身螺旋CT扫描机。
1.2.2 MRI检查方法 MRI扫描部位包括腰椎、骨盆、头颅等3处，其中腰椎扫描矢状位和轴位，扫描厚度为4 mm，扫描序列为SE T1WI、T2WI、STIR和轴位T2WI；骨盆扫描轴位和冠状位，扫描厚度为4 mm，扫描序列为SE T1WI、T2WI和STIR；头颅扫描轴位T1WI、T2WI、FLAIR和DWI，矢状位T2WI，扫描厚度为5 mm。MRI扫描仪为东芝公司1.5T全身MRI扫描仪。
1.3 MM的X线与MRI诊断标准
1.3.1 X线标准 ①骨质疏松；②多发性骨质破坏，可呈蜂窝状、穿凿状、皂泡状等；③骨质硬化；④软组织改变，在病变周围、胸膜下可见，不跨越椎间隙。
1.3.2 MRI诊断标准 ①T1WI低信号、T2WI高信号；②少数T1WI与T2WI均为低信号。
1.4统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1 MM累及部位情况
72例MM患者累及部位共120处，包括胸椎16例，腰骶椎11例，颈椎9例，肋骨21例，骨盆12例，颅骨10例，胸骨17例，肱骨7例，股骨9例，锁骨7例，胫腓骨1例。
2.2 X线和MRI扫描检出结果的比较
MRI扫描检查出MM患者61例，检出率为84.72%，检出累及部位共102处（85.00%），包括胸椎13例，腰骶椎9例，颈椎8例，肋骨19例，骨盆9例，颅骨9例，胸骨16例，肱骨6例，股骨7例，锁骨5例，胫腓骨1例。MRI表现：骨质破坏63例，软组织肿块3例，病理性骨折19例，骨质疏松15例，骨质硬化6例。
X线检查出MM患者46例，检出率为63.89%，检出累及部位共78处（65.00%），包括胸椎11例，腰骶椎7例，颈椎5例，肋骨15例，骨盆7例，颅骨6例，胸骨14例，肱骨5例，股骨6例，锁骨2例。X线表现：椎体压缩破坏60例，其中典型“椒-盐征”25例，骨质破坏9例，软组织肿块23例，骨盆破坏3例；骨质疏松17例，骨质硬化8例。
MRI的患者检出率和累及部位检出率显著高于X线，差异有统计学意义（P
2.3 X线和MRI扫描诊断MM分期结果的比较
根据X线和MRI扫描检测结果，结合Durie/Salmon plus MM分期标准对72例MM患者分别进行分期，结果见表2。两种方法对于MM分期的结果比较，差异有统计学意义（P
3讨论
MM又被称为浆细胞骨髓瘤或者Kahler病，是以单克隆浆细胞在骨髓中无节制的增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的疾病[9]。MM的主要临床表现包括：①骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润和破坏，表现为骨痛、器官肿大、神经损害、浆细胞白血病等；②骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（M蛋白）引起全身紊乱，如感染、高黏滞综合征、出血倾向、淀粉样变化和雷诺现象等；③肾功能损害[10]。目前，临床治疗常采用化学药物、IFN-α等治疗MM[11-12]。
【关键词】免疫； 电泳技术； 骨髓瘤
【中图分类号】R392 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0412-02
1 对象与方法
1.1研究对象：31例多发性骨髓瘤患者系2012年9月-2013年9月在我院门诊及住院病人，均符合国内诊断MM的标准。其中男20例，女11例，年龄42-85岁，平均年龄63岁。免疫球蛋白正常对照组采用的是健康体检者，男20例，女11例，年龄42―75岁，共31例。
1.2 方法
1.2.1 检测方法：血清蛋白定量，总蛋白：双缩脲法；免疫球蛋白定量，散射比浊法；血清蛋白电泳，琼脂糖凝胶电泳；免疫固定电泳，血清蛋白经琼脂糖凝胶电泳后，在第一条泳道内加入蛋白固定剂，其余五条泳道内加入相应的抗IgG、A、M等重链及抗κ和抗λ两型轻链的抗体血清，经孵育、漂洗、染色后判读相应的抗原抗体反应形成的沉淀带，由此可确定M蛋白的类型。
1.2.2 数据分析 ：收集患者数据，并分析整理数据。
1.2.3 统计学处理：数据使用SPSS17.0软件进行分析，统计方法使用t检验，P
2 结果
2.1 血清蛋白定量分析：31例MM患者中23例患者总蛋白含量升高，7例患者总蛋白含量正常，1例患者总蛋白含量降低；16例患者白蛋白降低；21例患者球蛋白含量升高。
2.2免疫球蛋白定量检测：各类型MM患者的免疫球蛋白与正常对照组免疫球蛋白比较：IgG型中IgG含量明显增高，P
2.3 血清蛋白电泳分析：经血清蛋白电泳检测后，31例MM患者中25例检测出β或γ区出现浓染、狭窄而界限分明的M带。扫描后M蛋白呈底部狭窄，高而尖的蛋白峰。其中IgG型19例，14例M带出现在γ区，3例出现在β区，2例出现在β与γ区之间。IgA型5例，其中4例M蛋白出现在γ区，1例出现在β区。轻链型1例，出现在β区。
2.4 免疫固定电泳分析：31例MM患者血清经免疫固定电泳分型后，结果显示：IgG占67.7%，（κ型17例，占54.8%，λ型4例，占12.9%）。IgA占22.6%，（κ型4例，占12.9%，λ型3例，占9.7%），单纯λ轻链型1例，占3.2%，单纯κ轻链型2例，占6.5%。
3 讨论
MM起病多徐缓，患者可有数月至10多年的无症状期。在此期，可有血沉增快、高球蛋白或原因不明的蛋白尿，为“临床前期”。MM的临床表现复杂多样，主要由于恶性增生的浆细胞所致的骨骼破坏、髓外组织浸润以及M球蛋白增多所致的各种表现，如骨痛、溶骨损害、贫血、肾功能不全、高钙血症等，但这些症状均不特异。所以选择能辅助临床早期诊断MM的检验方法是极其重要的工作。
3.1 血清蛋白定量对MM的意义：MM的总蛋白、白蛋白、球蛋白定量结果显示：31例MM患者中23例总蛋白升高，占74.2%，且以球蛋白升高为主，即总蛋白增高，而白蛋白含量不变或减低，导致A/G比值倒置[11]。表明常规血清蛋白定量检测对MM诊断具有一定的提示作用，须引起足够重视。因此，对中年以上患者，平时若遇到此类患者应引起高度警惕，并作相关检查以排除MM 。
3.2 免疫球蛋白定量对MM的意义：本实验中各型MM免疫球蛋白含量显示：在IgG型MM中，IgG含量较正常对照组高，IgA、IgM较正常对照组低，P均
3.3 血清蛋白电泳对MM的意义：由于MM细胞增殖不同以及分泌异常免疫球蛋白的种类和数量不一致，一般除通过骨髓像分析、组织活检、X线摄片来确认外，血清蛋白电泳及免疫学方法已成为确诊MM的重要手段。M蛋白多见于γ区，也可在β区或α区。
在本组实验中，31例MM患者中25例血清蛋白电泳检测出M蛋白且多出现在γ区，检出率为80.6%。由此可知血清蛋白电泳中M蛋白的检查是早期筛查MM的较敏感方法。因此在血清蛋白电泳图谱中，未出现M蛋白峰也不能排除MM病，这类病人需结合其他检测进一步分析判断。
3.4 免疫固定电泳对MM的意义：由于M蛋白的电泳特征均一，血清蛋白电泳可检出M蛋白，但不能检出M蛋白的类型，而免疫固定电泳可检出M蛋白的类型。血清蛋白电泳因其灵敏度高、速度快且图谱清晰直观，是很好的M蛋白临床筛查实验；免疫固定电泳对M蛋白检出率高于血清蛋白电泳，因其特异性好、灵敏度高，对MM的诊断分型和临床分期具有重要意义。所以平时若遇到高蛋白血症、白/球蛋白比例明显倒置时，应引起高度重视。需进行免疫固定电泳分析，以明确诊断及分型。特别是不能检测到M蛋白，可能为无分泌型或轻链型骨髓瘤。
参考文献
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关键词 多发性骨髓瘤 误诊
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.244
资料与方法
2003年1月～2009年3月收治多发性骨髓瘤38例,其中13例先后在院内外被误诊,误诊率34.2%。回顾总结病例资料,并对误诊原因作相应分析。先后被误诊的13例多发性骨髓瘤患者,均符合国内多发性骨髓瘤诊断标准[1]。其中男8例,女5例;年龄43～77岁,平均61岁;误诊1～7个月不等;免疫分型为IgG型7例,IgA型5例,IgD型1例;依据Durie-Salmon分期系统,I期1例,Ⅱ期5例,Ⅲ期7例;A组7例,B组6例。
腰骶部疼痛9例,贫血8例,颜面、下肢浮肿6例,蛋白尿3例,反复发热伴感染6例,骨折3例,局部包块2例,反复鼻衄、龈血2例,胸闷、心悸、乏力3例。
同一患者可能被误诊为多种不同疾病。误诊为骨科疾病7例次,包括胸、腰椎压缩性骨折,腰椎退变,腰椎间盘病变;误诊为各类贫血5例次;误诊为肺炎、尿路感染4例次;误诊为慢性肾炎、肾功能不全3例次;误诊为类风湿、强直性脊柱炎2例次;误诊为再障2例次;误诊为冠心病、心衰1例次。
例:患者,男,63岁,因左锁骨痛、局部隆起,反复就诊多家医院,骨扫描示左锁骨异常代谢,头颅CT示前颅凹脑膜瘤,转本院脑外科手术,术中见颅骨破坏性改变,行快速病理切片,示(颅骨)浆细胞瘤,经血液科会诊并做骨髓、免疫固定电泳检查,确诊为多发性骨髓瘤(IgG型,Ⅲ期B组)目前VAD加沙利度胺化疗中,病情好转。
讨 论
多发性骨髓瘤多数经1～2年才逐渐呈现出临床表现。当肿瘤增殖达一定容积时,骨髓瘤细胞可保持在水平线上数月甚至数年,患者多在临床表现突出时才就诊,如果临床医师对疾病不够重视,或医院实验室条件有限,极易导致早期误诊。
骨髓瘤细胞在髓腔内的大量增殖,可引起炎症反应,导致骨、关节疼痛,但其疼痛的性质和程度各异,少数患者可无骨痛症状,仅在影像学检查时发现头颅骨穿凿样骨损或胸腰椎压缩性病理骨折,常导致部分患者不能得到及时的检查和确诊。
骨髓瘤患者出现不同程度的贫血及出血倾向,早期就诊时,易被误认为血液系统的其他疾病和营养性贫血、血小板减少症或再障等。
骨髓瘤细胞早期可仅表现为不明原因的眼睑、下肢浮肿、腰痛,尿常规检查发现有尿蛋白或本-周氏蛋白阳性、镜下血尿、管型尿,晚期可表现有肌酐、尿素氮升高,极易误诊为慢性肾炎或慢性肾衰竭,而被收住到肾内科病房治疗,病情进展后才被意识到可能为多发性骨髓瘤,经进一步骨髓检查后确诊。
骨髓瘤患者正常多克隆免疫球蛋白生成减少,机体免疫功能低下,常易误诊为各类感染性疾病。
另外尚可能有初诊医师对骨髓瘤的临床表现认识不够;患者早期症状不明显时,不能配合积极的实验室检查;或因经济原因、恐惧心理等致不能及时做影像学检查、血液生化检查或骨穿等检查,也是容易致误诊。
防治措施:①临床医师应在诊治过程中对本病有足够的认识。②中老年人出现不明原因的腰背痛且逐渐加重者,应及时做胸腰椎影像学检查。③对既往无肾脏疾病者如果发现有慢性肾衰竭、持续蛋白尿、血尿,要警惕多发性骨髓瘤可能。④对有脊神经根受累或坐骨神经痛的中老年患者也应注意多发性骨髓瘤的可能。⑤中老年人反复发热或感冒,无明确感染灶或感染性疾病者,要考虑多发性骨髓瘤的可能。⑥对因轻微外伤而致骨折及广泛骨质疏松、腰椎退变的中老年患者应引起重视。
【关键词】 多发性骨髓瘤； 造血干细胞
中图分类号 R51.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）3-0161-02
骨髓瘤即多发性骨髓瘤（MM），或称浆细胞肉瘤。属于造血系统肿瘤，是浆细胞异常过度增生所致的恶性肿瘤。MM占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%，总体来说目前还是难以治愈的疾病[1]。多发生于50～70岁的老年人，男女比例相当，随着老龄化的延长，MM发病率有逐年上升的趋势[2]。是异常浆细胞侵袭到骨髓及软组织当中，进而M球蛋白产生，从而导致骨骼损害、血液系统损害、肾功能以及免疫功能出现异常。本病的病因尚不完全清楚，可能与慢性感染或者炎症、病毒感染、电离辐射以及遗传因素有关[3]。有关多发性骨髓瘤的起源存在不同的假说，其中较为公认的是肿瘤前提细胞学说[4]，是骨髓中的前B细胞受到某种抗原的刺激，发生增殖、恶变，继而发生克隆性扩增，分化为恶性浆细胞，形成骨髓瘤。
1 临床表现
多发性骨髓瘤起病多徐缓，患者可有数月～10多年的无症状期。多发性骨髓瘤的临床表现较为复杂，主要由恶性增生的浆细胞、骨骼及髓外组织的浸润及M球蛋白增多所导致[5]。（1）骨痛，骨痛常是早期和主要症状，其中以腰骶部疼痛最常见，其次是胸痛、肢体和其他部位疼痛，早期疼痛较轻，后期疼痛较为剧烈，活动和负重时加重，休息或治疗后减轻。（2）骨骼变形，引起弥漫性的骨质疏松，局限性骨质破坏，破坏处易引起病理性的骨折。（3）造血系统损害，中度贫血和血小板减少常见，可为首发症状。（4）可出现肾脏损害，易受到病毒感染以及出现高黏稠综合症和出血的倾向。
2 诊断标准
根据WHO制定的诊断标准，符合主要指标其中之一和次要其中之一即可诊断。主要指标包括：（1）浆细胞在骨髓中显著增多，大于30%。（2）取组织进行活检确诊。（3）单克隆免疫球蛋白（M）蛋白的出现。次要指标：（1）浆细胞增多，在10%～30%。（2）血清中有单克隆免疫球蛋白，但蛋白量低于主要指标。（3）出现溶骨性病变。（4）正常免疫球蛋白水平降低，IgG小于6 g/L；IgA小于1 g/L；IgM小于0.5 g/L。其中骨髓穿刺活检是最主要的诊断依据[6]。刘健等[7]分析骨髓涂片与活检联合应用诊断MM的价值中，结果示骨髓活检与骨髓涂片诊断MM的敏感性分别为91.2%和71.6%，说明MM患者应同时进行骨髓涂片和活检，才能够充分评估MM的诊断与病情。
3 治疗
目前尚无根治的方法，全身化疗和支持治疗等对骨髓瘤细胞的减少、临床症状和体征及健康状况的改善已经有明显的进展。
3.1 化学治疗
目前临床上主要以化学治疗为主，而化疗最为有效的药物是细胞周期非特异性药物。主要有PAD、VAD、VTD方案，庞迎旭等[8-9]采用硼替佐米联合阿霉素和地塞米松治疗多发性骨髓瘤28例疗效观察中，每28天为1个疗程，每个疗程固定期限接受静脉滴注，在可以耐受的情况下每个患者接受4个疗程的治疗，经过一段时间的治疗后，28例患者均有效，有效率高达100%，且出现轻微的不良反应。钟明星等[10]应用沙利度胺联合VAD方案治疗多发性骨髓瘤疗效肯定，使用安全，价格低廉，值得临床推广应用。时艳荣等[11]小剂量沙利度胺联合VTD方案治疗多发性骨髓瘤29例患者，治疗4个疗程后，9例缓解，13例部分缓解，进步4例，总有效率为89.7%。多数研究表明三氧化二砷联合沙利度胺治疗多发性骨髓瘤效果满意，每28天为一个疗程，2个疗程后观察结果，总有效率高达70%以上[12-13]。李佳丽等[14]采用硼替佐米联合地塞米松和沙利度胺治疗多发性骨髓瘤的临床研究中，应用VTD治疗初治的MM患者有效率为36%，且治疗复发和难治的MM患者有效率为60%，不良反应主要有消化道症状、感染、周围神经病变及血小板减少，副作用少且一般较轻微，值得推广。艾迪注射液联合化疗方案治疗MM效果较为满意[15]，联合治疗疗效明显高于单一的化疗方案，且对非粒细胞缺乏的患者，应用艾迪注射液联合治疗感染率明显减低。周仲昊等[16]应用蛋白酶体抑制剂治疗多发性骨髓瘤临床观察效果满意。关则兵等[17]采用VTD方案与VAD方案进行对比观察，VTD化疗有效率为83.3%，而VAD化疗有效率为78.3%，两组均有明显效果，但VTD化疗方案可以显著减少并发症的发生，值得临床应用推广。
3.2 支持治疗
对患者出现的伴随症状，对症或紧急处理，输入红细胞及注射雄激素，促进正常造血以纠正贫血。出现高血钙症应用大剂量泼尼松等，口服别嘌呤醇治疗高尿酸血症。脊髓压迫者应用大剂量的激素，局部放疗或紧急行椎板切除减压术等治疗[18-19]。对于骨痛应用止痛药物或者放疗。对于病理性骨折者，按照一般骨折治疗原则处理，可做内固定手术。
3.3 放射治疗
本病对放疗较敏感。病理性骨折者出现局部骨痛时，局部照射可以减轻症状，但是对病程经过帮助不大。
3.4 造血干细胞移植治疗
中年以下患者应尽早进行造血干细胞移植治疗；老年患者则不宜进行此种方法进行治疗[20]。目前有两种造血干细胞移植方法，包括自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。自体造血干细胞移植是治疗多发性骨髓瘤的一大突破，疗效明显优于常规治疗。且此种疗法价格低廉，操作简便，造血功能恢复较快，目前广泛采用。异基因造血干细胞移植是彻底治疗多发性骨髓瘤的唯一方法，由于此种方法危险高，目前只对年轻患者进行。
3.5 免疫治疗
α-干扰素能提高患者的化疗完全缓解率，延长无病生存率。但在注射过程中患者可能出现发热类似流感样的症状，口服解热药即可缓解，此种方法应用时间较长。
4 展望
多发性骨髓瘤（MM） 属于浆细胞克隆增殖性疾病，总的来说目前还是难以治愈的疾病，近年来该病的诊断和治疗有了较大的进展。但是临床特征多样和细胞遗传学等生物学特征为基础的新预后评价系统仍要不断完善，新药单用或新药联合方案还需要大量的临床试验。
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