时间：2023-02-27 11:08:13
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇实习生输血科个人总结，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
身为医务科，对一段时间的工作进行总结是为了肯定成绩，找出问题，归纳出经验教训，提高认识，明确方向，以便进一步做好工作。那么自我鉴定该怎么写呢?下面小编给大家分享一些医务科个人自我鉴定五篇，希望能够帮助大家，欢迎阅读!
医务科个人自我鉴定1一年来，在院领导的直接领导下，凭着“质量第一、病人第一”的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例细则》、《山东省医疗机构管理办法》等，结合我院实际情景，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
一、医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。严格按《山东省病历书写基本规范(试行)标准》，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，做到人手一册，并认真组织学习，结合到每个月的质量评比中，现将今年各类医疗质量检查情景汇报如下：
(一)、临床科检查情景
1、病案质量：__年住院病人数39827人次，比__年同比增加28。
6%
__年1—11月各临床科室总评结果比较接近，优异的前三名为：精神一科，精神二科，西药房，三个科室共获得11个月份的10个第一名(其中精神一科二科共获八个，西药房获三个。)。
(1)归档病案：①__年1—11月份共抽查归档病历484份，未查及乙级病历，甲级率100%。今年泉州市卫生局对二级医院进行随机抽取归档病历进行评比，我院获得第一名。②每月各科室均能在5号前上缴前一月份的病历。
(2)现病历：①严格按《福建省病历书写基本规范(试行)标准》，进一步规范现病历、病程记录书写标准，今年平均每月查及15份病历病程记录未按规定完成，较去年同比有所好转，但完成率随着月份的递增日渐提高;②均有及时办理住院手续;③门诊病历检查基本完成。
(3)处方质量：每月随机抽查5天处方，1—11月份平均合格率为96.2%。
2、院内感染控制：、①感染率：对每一份病历都进行监测，__年11月—__年10月共监测260份病例，感染病人5例次，感染例次率为2。
1%;感染率为2。9%。②漏报率：__年11月—__年10月监测的病例，漏报1例次，漏报率为2%;③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测;④在建设感染性疾病科时，指导科室的部局及消毒隔离工作;⑤按照卫生部的规定进一步规范了内窥镜、口腔科的操作。
3、文书档案：基本能按时按要求完成，主要存在问题：《抢救危重病人登记》、《重危疑难病例讨论》记录不够仔细，与交班记录时有出入。
无认真履行危重病报告制度。
4、“三基”技能理论考核：对“三基”进行理论考试二次，合格率98%。
5、病床使用率：__年1月1日—11月30日，全院实际占用床日数为117954天，前二名为：精神一科，精神二科。
这二个科室共占全院实际占用床日数98%。
全院平均病床使用率86.4%，与去年同比上升较大，妇产科病床使用率同比上一年下降。
6、防止医疗差错和事故：加强对医务人员的职业道德、业务技术本事培训，异常是对卫生部分发的《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》的学习，并做到人手一册，以到达防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，不断提高医疗服务质量及科学划分医疗事故等级、正确处理医疗纠纷、保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
本年度共有0起医疗纠纷，为历年最少。无出现重大医疗事故。
(二)、医技科医疗质量
加强医技人员技术培训及服务质量的改善，注重检测结果的附合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。
今年1—12月份，心脑电图室接诊患者人数1500余例，与去年同比增长11%。
(三)、门诊部医疗质量
精神科
加大门诊部建设，进一步完善各科门诊功能，将精神科门诊、癫痫门诊及神经症门诊整合为精神科综合门诊，各区布局合理，为应急精神科急诊做好准备，改建门诊大厅，增设导诊服务台，大大改善就医环境。
今年1—12月份门诊量254197人次，与__年同比增加12%;
二、继续教育
1、把继续教育纳入我院的工作计划，院长亲自任继续教育领导组组长，注重院内外人员培训及宣教。
今年我院共派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近10人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，进取开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。
2、今年我院有近20人参加各类成人高考及自学考试。
3、进取撰写论文，全年共17篇。
4、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动，多次到院内外发放健康教育处方。
三、教学工作
今年共接收进修生6人，实习生12人，中专实习生4人。
四、医务科于8月及11月份分别召开全体进修、实习生会议进行了强调，并将进一步对违规学生进行纪律教育及处分。
五、传染病管理
1、认真贯彻执行《卫生部办公厅关于实施传染病与突发公共卫生事件网络直报的通知》，于元月份起开始实现传染病疫情网络直报，落实不明原因肺炎、麻疹、afp、新生儿破伤风等单病种监测，大大提高了疫情报告的及时性和准确性，__年1月1日至__年11月30日，共报告结咳病人两例，未发现甲类传染病及不明原因肺炎病例。
严格执行结核病“双向转诊”制度，共转病例2人次。
2、设置感染性疾病科，洁净区、半污染区、污染区布局相对合理。
于6月—9月开设肠道门诊及肠道隔离病房，送检粪便标本86例，无收住疑似霍乱病人。
六、保健义诊活动
1、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众及残疾人义诊共15次，配合市卫生局、市肿瘤协会等分别到青莲村、湖西村等地进行义诊、送医送药活动，共为老弱病残的病人诊治350余人次，并送药一千多元，分发健康处方，深受群众好评。
2、派出保健医生，为市政府部门各种大型会议运动会等做保健工作共23人次。
3、认真做好新生儿计划免疫登记造册工作，配合疾病监控机构搞好全市范围内足龄儿童的计划免疫，1—11月份共办理儿童计划免疫368例。
4、开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏48期。
七、体检工作
今年为中考学生体检约1800余人，征兵体检总检500余人，为市各机关单位、企业团体工作人员、离退休干部健康体检共3000余人次，在院领导重视及支持下，于今年9月份正式成立体检科，配备专门的体检场所及引起b超机及、心电图机等体检专用设备并增加相关人员，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为体检者供给优质、优惠、高效的服务，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。
不足之处：。
2、医生轮流下乡到基层卫生室蹲点工作，未能完全开展。
3、科研基础薄弱，科研成果不足。
医务科个人自我鉴定220__年是我院“二甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的进取配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作鉴定如下：
一、医疗质量持续改善
医院医疗质量持续改善是我们工作的重点，20__年根据各科室实际情景制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院方绩效考核，使各相关科室在提高医疗质量方面目标明确，工作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提高，具体资料如下：
(一)临床科室对医疗质量的管理主要体此刻病历书写方面。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗文书的书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，20__年住院病人出院后，归档病案全部经过科主任、护士长审查、医务科质控人员定期抽查，甲级病历合格率有所上升。医务科每月进行运行病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提高，各科室能够按质按量及时上交病历。
(二)各医技科室：在医疗质量控制方面具体体此刻各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科建立起急诊抢救服务流程，建立了急诊留观、抢救病历，麻醉科室建立了手术风险评估，重点病历讨论等项目，放射科新建重点及疑难病例分析，读片记录及重点病例的随访，输血科按时对新的标准进行了修订实施。各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执行。
(三)处方质量：医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真鉴定和提出改善。医生每一天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的职责意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，使处方合格率有所提高。
二、医疗安全
医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把职责落实到个人，各负其责，层层把关，切实做好医疗安全工作。
㈠继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育。
㈡加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及职责追究制度》，对于我院的医疗纠纷或医疗不良事件要进行职责追究，着重吸取经验教训。我院应对医疗纠纷的办法是：所在科室、医务科、院感科、医院四级把关，本着和谐的原则进行处理，一年来，未发生重大医疗纠纷，无医疗事故发生。
三、继续教育
医院是一个有特殊性质的业务单位，要提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断学习新知识，使技术水平不断提高，所以在继续教育方面要加大力度。20__年我院派出先后派出各专业多名专业技术人员到上级医院进修学习，多次参加上级各部门组织的业务培训。另外每周要求各科室组织一次业务学习，并定期不定期进行督导检查。并鼓励医院职工进取参加各种相关资格考试和职称考试，鼓励大家踊跃。
四、临床路径和单病种控费
加强临床路径管理和单病种控费管理，严把质量关，科学安排，严格按照卫生部关于临床路径的要求，结合我院实际情景，完善并及时修改路径，按照“二甲”复审的要求制定了贴合我院实际的临床路径病种20种，并已网络上报相关数据。
五、严格抗生素管理
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加大抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
六、艾滋病抗病毒治疗方面
20__年初我院派出医师、护士各一名参加国家级免费抗病毒治疗培训班学习，并取得了合格证书，回院后进取筹备我院的免费抗病毒治疗门诊，抗病毒治疗门诊已运转以来已经取得了必须的成绩。
七、成立血液透析室
周边医院都先后成立了血液透析科(室)，今年根据医院发展需要我们有计划的选送医务人员到上级医院进修学习，并购置了4台血液透析机，开展血液透析治疗项目，大大方便了我县老百姓在血液透析方面的需求，也使我院的医疗服务本事进一步提升。
八、中医科建设
因我县没有中医院，中医在我县的发展和我县老百姓对中医方面的服务需求靠我院供给，所有加强我院中医科的建设，加大力度培养中医学方面的人才是我院近几年的努力方向，目前我院正筹备建设全国中医示范单位。
九、爱婴医院的建设
我院自1996年创立爱婴医院以来始终注重爱婴医院的建设。异常是在今年全国开展爱婴医院复核检查工作中我院高度重视，以医务科牵头组织相关科室进取开展工作迎接爱婴医院复核检查，经过全院职工的共同努力，我院爱婴医院工作取得了必须的成绩，经过自查和县、市卫生局组织专家复核，我院基本到达爱婴医院标准。但对照标准检查，还存在一些不足之处，如产儿科业务用房不足，配奶间设置不规范、个别医务人员对爱婴医院工作认识不足等。今后要继续加强爱婴医院的管理工作，建立和完善各种制度，加?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽迸嘌岛桶ひ皆盒ぷ鳎妗⒖蒲А⒊志玫乜勾俳⒈；ず椭С帜溉槲寡陌ば卸欢咸岣卟埔搅萍际跛胶头癖臼隆?/p>总之，20__年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在着一些不足和问题。如：医务科人少事多、怕得罪人、手段不够果断导致医务管理不够完善，管理措施落实不到位等，这是在今后的工作中必须努力改善和完善的地方。我们愿再接再厉，努力工作，不断克服前进中存在的问题和困扰。在医院领导及全体医务人员的共同努力下，医院的工作会日趋完善，医院的明天会更好。
医务科个人自我鉴定320__年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕以人为本、科学发展，维护医疗质量与安全，不断学习、提高人员素质等方面作了一些工作，现鉴定如下：
一、树立以人为本，做到科学发展。
科学技术是第一生产力。20__年医务科围绕以人为本，科学发展做了很多工作：
1、建立医务人员技术档案。
今年，医务科经过策划运作，收集、整理了全院医、药、护、技人员档案，做到每人一份技术档案，存放于专用档案框中。同时制作了电子档案，更加全面地了解了全院医务人员技术结构，方便了医院的管理，为他们晋升、晋级、进修、培训供给了便捷与保障。
2、做好医务人员的好后勤、好帮手，提高医务人员工作进取性。
20__年，围绕在职医务人员晋升、晋级，医务科不遗余力做好很多工作。帮忙贴合晋升条件的医务人员报名参加外语、计算机、理论水平测试，和晋升档案组织准备工作等，做到让每一位贴合条件的医务人员晋升、考试不因人为因素而耽误，让医务人员感受到主管部门、医院对他们的关心与关怀，提高了医务人员的工作进取性。
二、提高医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量与安全是医疗工作的生命线。20__年围绕提高医疗质量、保障医疗安全，医务科做了如下工作：
1、建立健全各种医疗管理组织。
今年，医务科组织成立了医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组、危重病人抢救领导小组、输血管理委员会，为医疗质量与安全供给了组织保障。
2、建立健全各种规则制度。
今年，医务科结合我院实际，参考相关医疗管理制度，制定了《医院十三项核心管理制度》，并人手一册。同时制定的制度还有《病历书写制度》、《处方管理制度》、《临床输血相关制度》、《临床输血管理实施细则》、《手术分级管理制度》、《住院患者化验检查程序》等，为医疗质量与安全供给了制度保障。
3、落实医疗质量管理与监督职责制。
一年来，按照医院管理规定，医务科每周一次参与行政大查房，定期不定期进行医疗质量管理的检查与监督，及时发现医疗过程中存在的问题及隐患，并提出整改意见，对医疗行为实施奖惩。起到了全程监督，管理医疗质量与安全的作用。
三、进取开展医疗活动，圆满完成医疗工作。
医务科在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务科围绕全院医疗工作做了很多工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。截至11月底，全院总接诊门诊病人78481人次，较去年同期增长11%，住院患者2289人次，住院手术1164人次。
四、进取调解医疗纠纷，保障医疗工作秩序。
在当前的医疗背景下，医疗纠纷时有发生，我院也不例外。医疗纠纷发生后，直接导致正常医疗秩序的破坏，更有患者会导致群体性暴力事件的发生。它是一个十分复杂而难以解决的问题。应对医疗纠纷，医务科总是全力以赴，每起纠纷的协调、资料的整理、均能及时组织到位。医疗纠纷处理后的医疗保险赔付工作亦由医务科主导负责完成。今年共主持及自我处理医疗纠纷13起，医疗纠纷的处理率达100%，医疗保险赔付准备工作已全部完成，直等保险公司的赔付。
五、开展新技术、新业务，增强医院发展后劲。
新技术、新业务，是医疗发展的趋势，是医院新的医疗收入增长点。今年医务科协调引进了“长程心电图”等新技术、新业务，起到了推广医院业务与发展的作用。
六、开展医疗培训，提高医务人员素质。
医疗技术是医院生存与发展的根本。今年医务科组织大型医疗业务讲座4起，其他小型讲座多次。要求临床科室每月举办业务技术讲座1次，增强了学习的氛围。选派各科业务人员参加孝感医学会组织的各种各级学术年会，推进了医务人员学术交流。经过培训、进修及学术交流等活动，提高了医务人员的医疗业务整体素质。
七、鼓励临床科研，提高医院影响力。
科学研究是学术发展的基础。医务科进取鼓励医院各科医务人员，结合临床实际，进取开展临床科研和撰写科研论文。今年共取得科研成果一项，发表及交流学术论文16篇。
八、开展临床教学，培养后继人才。
医疗教学是医院工作的一个重要组成部分。今年我院共理解襄南片内科医生培训的项目一项，圆满完成了培训工作任务。理解进修生7名，实习20名，见习学生16名。进修生、实习、见习生对我院教学工作均感满意。
九、组织健康体检，造福学生、居民。
今年，我院对襄南6个乡镇共计41所学校16250多学生健康体检。对二中、南河中心学区共计440多名教师、邱子村委会、马口镇政协、金马水泥厂工人等100余人进行了健康体检，慢性病审核400多人励，受到人民群众的一致好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。
十、树立整体意识，配合中心工作。
树立整体意识、大局观念，进取配合医院中心工作，是医务科的工作准则。今年在全球范围内势虐的甲型H1N1流感，为人类的健康带来了危险。应对这一特殊事件，医务科进取组织与配合，及时完成了医院甲型H1N1防控领导小组及实施细则，建立了发热门诊与发热预检分诊处，组织了医务人员甲型H1N1流感知识的学习和培训，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。
然而，20__年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位等，以致发生两起重大的医疗差错、事故。这是在今后的工作中必须努力改善和完善的地方。
医务科个人自我鉴定420__年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的进取配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作鉴定如下：
一、医疗质量?
医疗质量是医院生存和发展的根本问题。医务科把严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务，经过本年度的严格管理、狠抓落实，我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了必须的成效。?
1、基础医疗质量?根据本院工作实际，健全了医疗质量控制体系，每月对各科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的工作落实。
加强对各科室核心制度执行情景的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。?
2、医疗文书质量?严格按照新版《病历书写规范》的要求，对住院病历的书写提出进一步规范化的要求，并督促各科室认真组织学习，终末病案要经过各科室质控医师审查，归档后由医务科再次抽查。
今年我院甲级病历合格率虽然较去年有提高，但其中仍存在很多不足，在医务科对临床各科室终末病历抽查年度鉴定中，发现个别问题反复存在，外科病历书写较内科病历差，甚至有乙级病历出现。
3、处方质量医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真鉴定和提出改善。
医生每一天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的职责意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，保证了处方合格率的达标。
二、医疗安全
医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把职责落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。
1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。
2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及职责追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件要进行职责追究，着重吸取经验教训。
3、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。
4、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及(法制宣传活动鉴定)医疗纠纷的处理情景，鉴定经验。
三、继续医学教育工作
1、20__年举办各种业务讲座12场次。
主要涉及急诊急救相关知识培训、心肺复苏培训、医疗纠纷防范及处理讲座、内外科常见病的治疗常识及新进展、培训抗菌药物规范应用等资料。
2、本年度我院继续开展“岗位练兵技能比武活动”活动，依据医院工作任务和各级卫生专业技术人员的岗位职责，努力提高全院医务人员的业务技能和服务水平。
今年我院组织全体医疗技术人员进行理论考试一次、技能操作比武1次，较圆满的完成了活动的各项要求，得到承德市卫生局年终考核组的肯定。3、完成对医疗医技CME对象112人的学分登记，圆满完成了市继续教育办公室的验证审验。全院二级学科CME覆盖率为100%;20__年度学分达标比例为100%。
四、科教工作方面
1、今年我院医疗技术人员、经济紧张，未派出人员到上级医院进修学习;
参加各类省级、学术活动多次，为医院引进新技术，新方法和新经验。全年医院35篇，科研立项4项。
2、规范实习、转科、进修人员的登记和管理，安排好实习及进修医生的带教工作及转科时程，及时检查带教效果。
各科室转科结束时，由科室主任对实习、见习医生在本科室的相关专业知识进行考核，考核合格后，到医务科报到，按照转科安排时间进行下一科室的实习、见习。
五、临床路径方面
开展7个单病种的临床路径工作，每月由临床各科室统计完成路径的人数，上报医务科，再由医务科汇总上报卫生局。临床路径的开展，切实有效的规范了医疗行为，减轻了患者的经济负担，在必须程度上也遏制了乱用药、乱收费等现象。
六、药品管理方面
对麻醉药品实行每月监督检查制度，按国家法律法规对购进、销售、保管、销毁进行监管，办理癌症病人麻醉药品专用卡35人次，每月按时随诊、更换，保证了患者的正常使用，杜绝了非法外流。医务科兼职药品不良反应站的工作，对本院药品不良反应进行了严密的监测，及时完成完成药品器械不良反应的收集、上报工作。本年度药品不良反应上报工作受到市药监局的表扬。
七、对口支援、下乡义诊
与营子镇卫生院、马圈镇卫生院、兴隆县北营房乡卫生院、兴隆县李家营乡卫生院签订了对口支援协议，认真落实，对基层卫生院进行了技术指导和义诊，受到基层医院的欢迎。
八、完成院里及上级卫生行政主管部门指派的其他临时事务性工作
医务科作为医院的职能科室，许多工作离不开其他科室的支持和帮忙，我在此代表医务科向大家表示感激，并且期望在新的一年里经过我们共同的努力使医院的明天更完美!
医务科个人自我鉴定5一年来，我在院党委的正确领导下，在院领导的指导下，在同事的帮忙下，使个人素质、工作本事和业务水平等各方面都有了较大的提高。今日向领导和同志们述职如下。
一、努力学习，加强修养，全面提高自身素质
自觉学习政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理论武装自我的思想和头脑，不断提高政治素质和业务素质，增强人生观世界观改造，增强辨别是非的本事，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的本事，努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。明确了当前和今后的学习和工作目标，并且找出了自我在思想、工作等方面的不足和差距，制定了个人整改措施，为进一步做好各项业务工作奠定了较为坚实的思想基础。
二、爱岗敬业，尽职尽责，为塑造医务科崭新形象做贡献
1、强化服务意识，转变工作作风，千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自我受委屈，不要科室担风险，宁肯自我有压力，不要领导有不满。
2、提高创新意识，增强创新本事。
使我院医政管理向科学化、信息化，制度化转变。
3、增强实干精神，尽职尽责，恪尽职守，爱岗敬业，无私奉献。
4、正确处理各种关系。
对上级部门和各级领导，做到尊重而不崇拜，服从而不盲从，到位而不越位;对同事，团结协作，互助互爱;对基层，做到严于律己，宽以待人，以身作则;对社会、对外界，做到坦荡处事，自重自爱。注意用自已的一言一行，维护医院和各级领导的威信，维护医务科的整体形象。
【关键词】 手卫生； 宣传培训； 实践； 思考
医源性感染和多重耐药菌的流行一直是困扰医院感染管理部门的难题之一。有研究表明，手卫生是医院感染控制中最易忽视却最为有效的环节[1]。据报道，医务人员加强手卫生执行力度可使医源性感染暴发的风险显著降低[2]。为进一步提高医务人员手卫生意识，规范洗手操作，加深对手卫生规范的学习与理解，保障医疗质量及医疗安全，本院于2012年3月开展了为期一月的手卫生宣传培训月活动，收到了良好的效果。
1 活动内容
在院领导的大力支持下，首先确立了本次宣传培训月活动的主题为：“关爱生命、安全在手；院感控制，从我做起！”。围绕主题制定了详细的活动实施方案，共分为宣传发动、学习培训、考核评比三个阶段。在活动前期，笔者将活动目的、活动安排、有关要求以文件形式下发至各科室并由科主任组织学习、领会精神、如期参与。感染管理科根据卫生部《医务人员手卫生规范》的内容，并参照2012年江苏省医院感染管理医疗质量控制中心编著的《WHO手卫生促进活动实施总体方案》，组织编写了本院《手卫生知识培训手册》发放至每一位医务人员手中自发学习，使手卫生活动融入到医院文化之中。
1.1 宣传发动期间，在医院门、急诊及住院部大门入口处均悬挂了大幅的手卫生宣传横幅，大厅里摆放了醒目的手卫生内容宣传展板，电子屏幕不间断滚动活动主题及数十条手卫生宣传标语，通过广泛宣传，着力营造浓厚的活动氛围。期间发放手卫生知识调查表 552份，以了解全院医务人员对手卫生的认知情况，有的放矢地做好下一阶段的培训工作。根据活动要求，共征集到各科室选送的手卫生宣传画二十余幅，接受洗手明星参赛报名60人次。
1.2 在学习培训期间，安排了三场大型活动。一是召开了手卫生宣传培训月动员大会，主要院领导和医务人员共268人在“我承诺：在诊疗活动过程中执行手卫生规范”背景墙上作了郑重承诺签名。二是举办了一期手卫生知识专题讲座，其后的手卫生知识有奖竞答现场气氛热烈，更将活动推向。三是举行外科手消毒岗位练兵活动，手术相关科室112人参与训练，实行一对一指导，使大家既复习了手卫生规范又纠正了平时的习惯性错误，提高了思想认识，统一了操作流程。
1.3 考核评比阶段，组织了洗手明星个人评比理论及实践操作两场比赛。卫生手消毒效果监测采样80份，手卫生依从性暗访100人次，最后，决出综合成绩前六名的优胜科室及个人予以表彰奖励。
2 活动亮点
2.1 宣传广泛，受益面广 通过下发文件、宣传册、户外横幅、室内展板、电子屏幕、院报等形式广泛宣传，提高员工知晓率及参与率。此次活动接受各类学习培训的医务人员达500余人次，覆盖了本院近80%的员工，其中临床医技占45%，护理占50%，进修、实习生占5%。
2.2 重点突出，形式多样 采取在科室每个洗手池上方张贴醒目的手卫生指证、六步洗手法图片、举办手卫生知识专题讲座、手卫生知识有奖竞答赛、手卫生知识展板及手卫生宣传画征集活动，以图文并茂的形式诠释手卫生的重要性以及在临床工作中如何、怎样做到正确洗手。
2.3 更新理念，改变行为 此次活动，广大医务人员普遍意识到手卫生在预防和控制医院感染中的重要意义，对六步洗手法的认知由培训前的68.3%上升至92.7%，对洗手指证的知晓率由培训前的39.2%上升至80.5%。手卫生依从性暗访调查发现“两前三后”五个重要洗手时刻平均洗手率为53.8%，略高于我国50%相关报道[3]。
3 活动的效果
3.1 全院员工牢记了“六步”洗手口诀：内、外、夹、弓、大、立和洗手的标准操作程序，深刻领会了“关爱生命、安全在手；院感控制，从我做起！”的活动主题。
3.2 通过本次对本院“手卫生宣传培训月”推广活动进行评估显示，在手卫生宣传教育培训活动前，本院工作人员对手卫生相关知识认知掌握率为56.2%，经过宣传教育培训后，员工的知识掌握（书面考试）认知率为88.7%，较活动前提高了32.5%。
3.3 完善了一批手卫生设施 各科室通过学习，对照规范要求，主动申请完善、改造和配备洗手设施，使洗手设施更加方便实用。尤其在ICU、血透室、口腔科、胃镜室、输血科、检验科、儿科病房等重点科室增添了非手触式水龙头、水池及干手设施。推广速干手消毒剂的使用，治疗车、护理车、查房车，ICU、血透室、新生儿监护室每个床边都配备有随手可及的速干手消毒剂。
3.4 规范了外科手消毒操作流程 上至外科院长、科主任等手术权威，下至新分配轮转大学生共112人参与训练，统一了标准，更新了知识。
3.5 对洗手竞赛考评优胜获奖的科室及个人在电子屏幕、院报公布名单，以激励各科室的“洗手明星”以点带面，进一步推动全院范围的手卫生促进活动的开展。
4 活动后的思考
4.1 领导重视，多部门协作，是手卫生推广活动取得实效的前提，也是不断提高医院感染控制质量的关键所在。提高医务人员手卫生依从性需要医院加大投入：卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》要求医院应配备有效、便捷的手卫生设施，如非手触式水龙头、纸巾架、外科洗手池及提供符合要求的洗手液、快速手消毒液、干手纸巾等供临床使用[4]，而这些投入是不产生直接经济效益的。随着国家、省市一系列院感管理法律、规章的实施，每年基础设施的改造、洗手产品的支出、卫生流程的制定、主动监测的成本、防护用品的配备、消毒灭菌的消耗、职业健康的维护等已成为医院经济的一个重要组成部分，需要领导者的远见和胆识，也需要院感管理部门的大局意识和积极配合。院感管理部门应在认真履职的同时，开动脑筋，为医院的发展献计献策，减少不必要的投入与浪费。同时建议领导向有关部门呼吁，早日实现涉及医院感染控制的项目收费。
4.2 提高认识，规范行为，是开展手卫生活动的宗旨。提高医务人员手卫生质量，首先要求医护人员在思想上重视医院感染控制，把患者的利益放在第一位[5]。手卫生认知调查一部分人认为接触患者前不需要进行手卫生、戴手套可代替洗手，反映了医务人员自我防护意识强于预防交叉感染意识。医务人员在接触患者后的手卫生执行率大于接触患者前的手卫生执行情况，存在仅保护自己，而不保护患者的现实。树立职业安全服务理念，增强医护人员对职业安全危害因素的认识及法律意识，做好隔离安全防护，强调诊疗处置，规范洗手行为是控制医院感染，提高自身防护最简单有效的措施之一[6]。笔者认为，洗手是贯穿一生的行为，正确洗手的启蒙教育应从幼儿园开始，手卫生规范内容应纳入医学院校的教材，作为必备的基础理论和基本技能必须人人掌握。岗前教育也要将手卫生作为重点反复强调。如此长期灌输教育，方能逐渐养成自觉的手卫生习惯。
4.3 加强培训，严格督查，是提高手卫生执行力的有力保证。加强手卫生知识的宣传教育和院感相关知识的全员培训，强化医务人员预防医院感染及卫生洗手意识，提高全院医务人员手卫生依从性和对患者就医安全的责任心；通过在不同层面，针对不同的人群和需求、采取不同的培训方式，来提高医务人员对手卫生工作重要性的认识，将手卫生管理与医务人员职业道德管理结合起来，纳入四基三严培训与考核内容。在重点科室开展手卫生依从性的督查，每季公布各科室洗手液消耗量。建立切实可行的手卫生管理制度，加强监测和管理，做到定期检查与随机检查相结合，理论与实践相结合，多措并举，创造手卫生管理氛围，进一步加强医务人员手卫生依从性的执行力。
4.4 加强医院感染管理的三级质量控制，充分发挥感染管理小组的职能，强化科室院感管理的日常监督，进一步完善感染管理科的督查机制，将每月手卫生质控考核纳入科主任、护士长综合目标考核内容，带动并督促每一位医务人员提高洗手的自觉性。同时锁定手卫生执行薄弱的人群，重点加强对检验、药剂、急救站、门诊部、工友等人员的手卫生管理。
4.5 合理安排人力资源，科学排班。由于受医保、合作医疗政策的影响，就诊人次逐年增多，致医疗护理工作量倍增，而工作人员相对不足，也是不能做到接诊一位患者一洗手的原因。因此，一是积极争取增加人员编制，二是要求工作中统筹安排诊疗和护理，遵循无菌-清洁-污染的操作顺序，减少洗手机会，从而增加按需洗手执行力。
4.6 在诊疗过程中，速干手消毒剂的使用可节约医务人员大量的工作时间，尤其当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手[7]。速干手消毒剂作用快速，杀菌效果好，使用方便.可提高工作效率[8]。在洗手池数量不足、接诊患者数量多、医务人员特别忙的部门，使用速干手消毒剂，具有较一般洗手无可比拟的优势。科室管理人员在手卫生用品如洗手液、速干手消毒剂、手套、干手纸或毛巾的配备供应上，应能保证数量充足和取用方便，以满足临床医务人员工作的需求。在今后医院发展建设中，应考虑在工作场所设置更多“手卫生工作站”（医院诊疗区及走廊），这势必将大大改善医护人员的手卫生依从性。
4.7 更多关注医务人员手卫生，其实普通百姓的手卫生意识更加需要提倡和推广。每年的10月15日“国际洗手日”也不仅仅是医务人员的洗手日。是否将医疗保健服务的触角延伸至学校、社区？如让有专业身份的专家、医生去幼儿园推广洗手，通过图片、童谣去教孩子洗手步骤。通过墙报、动漫告诉老师和家长洗手的重要性，不洗手的危害，以及幼儿什么时候洗手，怎么洗手，家长和幼儿园应该如何去推动洗手意识和孩子的洗手习惯养成。走进社区，宣传手卫生与疾病的关系，不良习惯对健康的影响等等。
4.8 随着人民生活水平的提高，健康保健意识的增强，手卫生知识的普及，对医务人员日常行为规范的执行提出了更高的要求。已有医务人员不执行手卫生被患者投诉的报道，若再不引起重视，必将存在更大的医疗隐患和更多的医疗纠纷。因此，患者的监督一定程度上造就了医务人员执行手卫生的自觉性。
手的卫生清洁及消毒是降低医院内感染最简单、最经济、最基本和最重要的措施之一[9]。手卫生宣传培训活动是契机，长效执行才是关键。观念的改变不是一朝一夕的，行为习惯的养成是一个循序渐进的过程。只有不断的强化、普及手卫生知识，配备必要的手卫生设施，严格遵守各项操作规程，保证临床科室充足的人员配置，加强手卫生的管理与监测[10]，才能逐步提高医务人员手卫生的依从性，降低医院感染的发生率，保障医疗质量和生命安全。
参考文献
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[2] 侯建玲，许振霞，赵国云.基层医院医护人员洗手依从性现状分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3002.
[3] 韩黎，朱仕俊，郭燕红，等.中国医务人员执行手卫生的现状调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（2）：140-142.
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[6] 毛晓青，袁俊平，杨超群，等.医护人员手卫生依从性影响因素及对策[J]西部医学，2010，22（7）：1348-1349.
[7] 中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范[S]. 2009.
[8] 夏玉珍，王春梅.速千手消毒剂与六步洗手法在临床应用中的探讨[J].临床护理杂志，2010，9（4）：74-75.
[9] 包金英，李淑君，陈立新，等.加强手卫生管理降低医院感染[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（21）：3437.
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责
第一节卫生行政部门
第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院
第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
第十一条各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
第十三条医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第十五条总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第十六条药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十七条检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十八条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第十九条医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三章医院感染知识培训
第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。
第二十一条医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。
第二十二条医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
第二十三条医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
第四章医院感染的监测
第一节医院感染病例监测
第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
第二十六条医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
第二十七条100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。
第二节消毒灭菌效果监测
第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）（见附录三）中4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）。
第三十条血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
第三节环境卫生学监测
第三十一条环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中4.1规定。
第五章医院感染的控制
第一节医院感染散发的报告与控制
第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四条确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
第二节医院感染流行、暴发的报告与控制
第三十五条医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第三节消毒灭菌与隔离
第三十七条医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
第三十八条根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
第四十条甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
第四十一条连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
第四十二条手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
一、洗手设备：
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
第四十三条地面的清洁与消毒应达到以下要求：
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
第四十四条医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
第四节消毒药械的管理
第四十五条消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
第五节一次性使用无菌医疗用品的管理
第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
第六节抗感染药物应用的管理
第四十七条抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
第四十八条抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
第四十九条抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
第六章重点部门的医院感染管理
第一节门诊、急诊的医院感染管理
第五十条门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：
一、县以上医院和床位数3300张的其它医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
三、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
第二节病房的医院感染管理
第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1－2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
第五十二条传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。
第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理
第五十三条治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理
第五十四条产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1m2.
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
2、产妇哺乳前应洗手、清洁。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
第五节ICU的医院感染管理第五十五条ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2.每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
第六节血液净化室的医院感染管理
第五十六条血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。
第七节手术室的医院感染管理
第五十七条手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
第八节消毒供应室的医院感染管理
第五十八条消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。
七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
第九节口腔科的医院感染管理
第五十九条口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。
第十节输血科（血库）的医院感染管理
第六十条输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。
第十一节内窥镜室的医院感染管理
第六十一条内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
第十二节导管室的医院感染管理
第六十二条导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。
第十三节检验科及实验室的医院感染管理
第六十三条检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
第六十四条实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
第十四节营养室的医院感染管理
第六十五条营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。
第十五节洗衣房的医院感染管理
第六十六条洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
第七章医院污物的管理
第六十七条医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
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