时间：2022-10-31 22:13:37
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇医保论文，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
1.1职工医保参保质量有待提高
一是应保未保人数还有较大比重。2013年，本市常住人口1472万人，其中，城镇从业人员664万人，乡村从业184万人。分别剔除再工作的退休人员、从事第二职业人员等其他从业人员18.9万人，保险关系在外省市的驻津单位从业人员20万人后，城镇企业、私营个体经济组织从业人员中应参保资源为624.9万人。而同期，职工医保参保人数493万人，缺口131.9万人，参保扩面潜力和空间仍然很大。二是参保结构不合理。2013年底，职工医保参保缴费人数315.9万人，退休人员177.3万人，医保在职退休负担比为1.8∶1，低于全国医疗保险平均在职退休负担比3∶1。参保结构不合理问题加重了医保基金支付压力。三是中断缴费人数具有相当的比例。由于国企改制等历史原因以及个人参保、续保意识不强等诸多因素，仍存在有历史缴费记录但现实中断缴费的情况。本市约有35万人中断缴费，其中许多人即将退休，补缴费压力较大。四是选择缴费基数下限的人数占比较大。按缴费基数下限（职工平均工资的60%）缴费人员143万人，占缴费总人数的35%。造成整体缴费基数下降，拉低了基金池的“水面”高度。
1.2居民医保参保结构有待改善
一是参保的缴费档次结构不尽合理。城乡成年居民可以按照高、中、低三档选择参保缴费，2013年，按高档缴费人数8.4万人，中档20.2万人，低档283.7万人，三档结构比为1∶2∶34，高档和中档缴费总量小，仅30万人左右，低档缴费比重达到90%。由于居民的医保待遇水平与缴费档次直接挂钩，所以往往是参保时选低档，患病住院时吃后悔药。二是政府缴费补助比例较高。2014年，居民医保人均筹资标准为600元，其中政府补助520元，个人缴费80元，政府补助占比86%。2015年，天津将连续第5年提高政府补助标准，由520元提高至670元，个人缴费标准提高到90元。调整后，人均筹资达到760元，政府补助的比重达到88%。三是尚未建立常态化的参保机制。居民医保参保工作阶段性特征突出，每年的第四季度开始组织下年度的参保工作，已经成为惯例。从管理角度看，每年要发文启动一次，每次要组织行政、经办、乡镇、村居干部集中开展参保推动工作，并同步进行动员、培训和宣传，导致参保组织成本高。
1.3职工医保和居民医保转接机制尚未形成
当前，职工、居民两项医保制度独立运行，基金单独核算，城乡居民当期缴费、现收现付，没有年限激励机制。当居民转为职工身份参保时不计算之前居民医保参保年限，城乡居民通过单位就业、自谋职业、自主创业提高医保待遇积极性不高，缺乏对扩大职工医保参保数量，壮大基金规模的正向激励。
2提升医保参保规模和质量的对策
党的十提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。解决医保持续发展面临的难题，要着眼完善参保机制，在促进应保尽保、公平享有方面下功夫，推进医保事业的科学持续发展。
2.1深化实施目标责任制考核，提升参保效能
落实推进参保扩面的主体责任，统筹发挥市、区县各级各类管理部门的职能作用。一是完善目标考核责任制，将扩面指标纳入各级政府经济社会发展考核指标，一级抓一级、层层抓落实。二是增强扩面指标分解科学性，充分考量区域经济社会发展实际，分行业、分类别下达扩面指标，提升指标针对性。三是加大指标考核督导力度，建立日常检查推动工作机制，常态化推进参保工作。
2.2强化依法参保，增强参保强制性和约束力
党的十八届四中全会确立了依法治国的总方略，推进医保事业发展也要遵循依法治国、依法行政的总要求。要严格落实社会保险法、行政处罚法、行政强制法等法律法规，建立劳动保障监察、社保稽核、医保监控三位一体的长效行政执法机制，强化与公安、检察、法院机关的司法联动，加大对不参保、少缴漏缴行为的执法惩处力度。特别要运用好社保法赋予的查询账户、强制划拨、担保以及查封、扣押、拍卖等法律措施，着力解决恶意不参保、少缴漏缴等问题，用法律的刚性约束力，推进制度可持续发展，维护百姓医保权益。
2.3加强制度改革创新，全面推进应保尽保
作者：王建文 单位：山西省人力资源和社会保障厅
完善预警体系的基本原则
当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。
完善预警体系的主要工作
统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。
作者：齐刚 单位：河北大学人事处
目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例，医保患者不论病情大小，住院起付金标准相同，起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例，这容易导致部分医保患者“小病大养”，同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，其中甲类药报销比例为70％，乙类药报销比例为65％。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用，但作为唯一报销比例依据，不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远，有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一，农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例，保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同，但住院报销比例均为70％；农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金，分两档报销，300元以内（县外医院为20000元）报销比例分别为40％、30％、20％，300元以上（县外 医院为20000元）报销比例分别为55％、40％、35％。农村居民的医疗保障水平明显偏低，致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平，基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则，这是客观经济条件所限。随着经济的发展，人口结构和疾病结构的变化，城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障，补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计，对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”，符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种，企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制，医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人，城乡低保户30余万人，农村五保户3万余人，救助对象占总人口的3％。随着经济的发展，低保和五保对象会逐步减少，但城乡低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的医保患者，也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分，救助功能未 得 到 充 分发挥。统筹基金筹资水平比较低，医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖，但由于政府与个人对医疗保险的投入不足，医保统筹基金筹资水平仍然比较低，保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90％以上，当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下，医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道，才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。
科学设计个人账户资金使用范围，提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围，利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金，既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题，同时也改善了个人医疗费用实际负担问题，由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户，实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围，将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴，根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴，不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平，同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设 立 疾 病 目 录 报 销 办 法，提 高 统 筹基金使用效率。对于普通疾病，一般通过普通治疗就能康复，而且花费总额不高，报销比例可以适当调低；但对于重大疾病，一般医疗费用较高，即便统 筹 基 金 可 以 报 销 约70％部 分，个 人绝对负担金额仍然较 高，适 当调高重 大疾病报销比例，可有效解决老百姓“看病难，看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法，由单一的依靠药品目录确定医保报销比例，改 革为 依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例，这不仅 提高了统筹基金的使用效率，而且促进 了医疗 卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设，提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势，这是均衡城乡医保待遇，促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区，可在保证正常统筹基金支付的前提下，适当增加医疗保险基金盈余额，建立市县医疗保险基金调剂互助机制，为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上，建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构，天然具备管理优势，统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势，合理利用自身资源，为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求，需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设，不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持，分担政府压力，并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为，通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为，及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞，减少医保基金的不合理支出，提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理，发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上，应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员，纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言，重大疾病的医疗费用是难以承受的，许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金，根据社会经济发展的需要，适当扩大救助范围，为更多确需救助的人提供帮助，确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制，提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关，没有健康保证做前提，养老也就失去意义，当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时，还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时，对于患者而言，医疗是第一位的，养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下，可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制，这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决，以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。
据统计，2010年滦平县人均住院花费金额大约为3500元左右，在2011年时有所增加，大约人均住院花费4300元左右，此后的几年里，全县人均住院花费金额都在不断增加，截止到2014年，全县人均住院花费金额已达到5168元，因此，我们可以看出该县的人们的住院金额医疗费用过高。因此，医疗保险机构有必要对定点医院是否存在着乱收费和不合理收费的情况进行仔细的核查。由于参保住院病人的医疗费用比普通病人住院的医疗费用普遍要高，我们有理由相信一些定点医院存在着滥用药、乱检查的现象。如果这种现象得不到改变将会对我国医疗保险基金带来严重的浪费。因此，医疗保险机构在进行医疗费报销时必须要严格遵循签协议、稽查、审核、结算“四步曲”，做到环环相扣，步步到位，防止我国的医疗保险基金的浪费。
二、基金的支付现状
据统计，在2010年时，滦平县参保住院病人医疗费用的平均报销比例为57.4%，2011年度报销比例为60%，此后的几年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全县参保住院病人医疗费用的平均报销比例为69%。综合分析数据，我们可以得知，在医疗保险政策刚开始启动时，医疗保险制度还不够完善，能够报销的比例超过半数，但随着政策的不断成熟和完善，到2014年已达到了69%的报销比例，同时也说明了国家在医疗保险这方面的资金投入正在逐年增大。但是我们也从医疗保险政策实施过程中发现了存在着一些非重症病人频繁住院、小病大养的情况，这种现象会导致病人的住院费用增加，同时在报销时也可以增加报销金额，但是过度医疗和不必要的医疗不仅会造成医院物资的浪费，还会导致国家医疗保险基金的流失，这就要求我们要加强对医院的管理。可以考虑由现在的首次支付起付标准调整为分次支付起付标准，比较有利于医疗保险的管理和健康发展。
三、结论
作者：秦喆 单位：辽宁省社会保险事业管理局
保费征缴绩效对比分析
历年医疗保险费征缴情况对比分析近年来，各级地税部门和社保经办机构密切配合，建立了扩面征缴联动机制。2011年，全省医疗保险参保人数达到2120.1万人，比2006年增加1160.8万人。其中，城镇职工1499.4万人，城镇居民620.7万人，分别比2006年增加540.1万人和620.7万人。2011年，医疗保险参保缴费率达到98%，比2006年增加1个百分点，年均增加0.2个百分点。2011年，医疗保险费征缴收入达到252.7亿元，比2006年增加163.3亿元，年均增加32.7亿元。2.2各征缴部门征缴情况对比分析目前，实行地税部门征收的地区（包括地税、社保机构共同征收地区）有7个，实行社保经办机构征收的地区（包括地税、社保机构共同征收地区和地税部门委托社保征收地区）有8个。地税部门征收地区2011年医疗保险参保缴费率达到96%，比2006年提高3个百分点，年均提高0.4个百分点；征缴收入161.7亿元，比2006年提高107.4亿元，年均提高21.5亿元。社保经办机构征收地区2011年医疗保险参保缴费率达到99.3%，比2006年提高2个百分点，年均提高0.5个百分点；基金征缴收入67.2亿元，比2006年提高41.2亿元，年均提高8.24亿元。各征缴部门征缴效果对比分析近年来，地税部门依托地方税征收体系，坚持税费并举的原则，加大医疗保险费行政征收力度，在单位保费征收方面成绩显著，但也面临一些矛盾和问题：一是体制不顺，各级地方政府是社会保障的责任主体，而地税部门实行本系统省内垂直管理，在征收实施过程中，经常出现职责不清、地方政令不畅等问题；二是特殊群体征缴难度大，当前医疗保险覆盖范围不断扩大，参保群体复杂程度明显加剧，地税部门对于个体工商户及其从业人员、灵活就业人员、城镇未就业居民、农民工、大中小学生及学龄前婴幼儿医疗保险费的征收存在一定难度，这也是造成医疗保险费征缴二元体制及其各种模式的根本原因。医疗保险费征收是医疗保险管理体系中的关键环节，与参保登记、缴费基数核定、个人账户管理、待遇支付结算等环节相辅相成、密不可分。因此，社保经办机构征收保费，能保证制度的完整性和体系的严密性，使参保、缴费与享受待遇有机地结合起来，这不仅能对参保单位和参保人员履行缴费义务有很强的制约性，而且对维护参保人员的权利提供了有力保障，尤其是在解决无单位群体参保方面具有明显的职能优势。在实际工作中，社保经办机构征收的地区提供“一站式”服务，并且依靠劳动保障监察和社会保险稽核提升行政征收强制力，依托经办大厅以及银行、街道、社区等广泛的外延服务平台提供方便快捷的缴费服务，赢得了群众的一致认可。以上分析显示，辽宁现行征缴体制依然发挥了重要作用，医疗保险参保人数和缴费率同步增长，征缴收入呈现连续上升势头。但在医疗保险二元征缴体制的各种模式下，社保经办机构实际征收的地区要多于地税部门征收的地区，地税部门和社保经办机构征缴能力基本相当，社保经办机构略占优势。
提高征缴绩效水平的建议
保费征缴是保证医疗保险制度稳健运行的根本前提。基于以上分析，现从如何完善征缴体制和在现行体制内如何提高征缴绩效提出两方面建议。完善医疗保险费征缴体制随着医疗保险制度的完善，医保费征缴体制问题已经成为制约事业发展的瓶颈，特别是社会保险法颁布实施以来，各项配套法规、规章将会陆续出台，不可避免地要涉及征缴问题。因此，理顺征缴体制是国家不容回避、必须触碰的重大问题。社会保险费的征收不是简单、孤立的收费，而是与制度的各个环节紧密联系，牵一发动全身。社会保险费由谁负责征收不是取决于哪个部门或机构的特殊权力，而是取决于谁能保证医疗保险制度整体运行达到最优效果。针对目前二元征收体制格局，国家应当根据社会保险事业可持续发展的要求，理性思考，尽快决策，切实维护社会保险制度的严肃性、完整性和统一性。因此，建议尽早进行顶层设计，抓紧完善医疗保险费征缴体制，明确征缴主体，我们倾向于由社保经办机构征收医疗保险费。同时，无论由谁来征收保费，都要在明确征收主体的同时，进一步理顺管理职能，明确法律责任，建立依法征收、依法缴费的征缴机制。在现行体制下提升征缴绩效提高征缴绩效水平是系统工程，非单纯依靠征缴本身能够解决和考量，需要社保部门拿出一系列措施来推动。加大扩面缴费力度。遵循“大数法则”，只有足够大的覆盖面才能保证足够多的资金来源，从而有效分散和化解制度运行风险。目前，医疗保险未保、漏报、断保现象严重，其主要原因是政策问题。中国社会科学院教授郑秉文认为，“一个制度的好坏，不在于强制力如何，而在于吸引力如何。制度如果没有吸引力，就是让公安局来征都没有用”。下一步应在提高政策吸引力方面下功夫，比如根据基金支付能力提高统筹基金支付比例，把基金结余控制在合理范围；全面实现一卡通，实行医疗保险费自动续缴，针对不同群体制定更加灵活和有针对性的参保缴费办法，等等。通过强化政策激励，引导各类群体自觉、积极、长期地参保缴费。提升基金筹集管理使用效率。提高征缴绩效，必须提升基金管理和使用的整体效率。一是在现行征缴体制框架内，通过明确征缴责任、加强绩效考核、强化部门配合等措施，进一步加大征缴力度，保证费源稳定并逐步扩大。二是加强对征缴和支付的稽核监管，推动医疗保险付费制度改革，努力寻求提高基金使用效益与降低基金风险的平衡点，建立基金支付预警机制。三是提高医疗保险统筹层次，在完善市级统筹的基础上逐步向省级统筹过渡，增强基金的统筹调剂和化解风险的能力。四是健全公共财政体系，调整财政支出结构，进一步明确各级财政责任，加大财政投入力度。五是研究医疗保险基金增值办法，探索将历史结余的医疗保险基金投资于国家法律或政策允许的投资渠道，实现最大程度的保值增值。健全管理服务体系。医疗保险费征缴绩效需要社会的评价，而社会评价来自于外在的感受。因此，必须加强医疗保险管理服务体系建设。要以信息化为支撑，着力创建服务方式多样化、管理服务一体化的经办管理服务新格局，提供更加人性化、个性化的服务。一是扩大社会保险经办服务网点，拓展银行、邮局、街道、社区等外延服务网点，使医疗保险参保缴费窗口离群众最近。打破行政区划或隶属管理的限制，实现任何一个服务窗口都可以受理同一统筹地区不同行政区划和隶属关系参保人员的社保业务。二是实行综合柜员制，引入自助式服务模式，推行网上医保业务，使参保人员通过柜台、电话、网络等多种方式随时随地办理参保缴费业务。三是提高各级医疗保险窗口的服务水平，推动标准化建设，树立一致的服务形象，打造优良的服务品牌，提高参保人员对医疗保险的满意度和认可度。
1.医保监督机制还不成熟。由于现阶段阳煤医保的各定点医疗机构属于公立性医院，各医疗机构为了生存与发展，为了获取更大的医疗保险经费，有些医院就会发生违规行为的现象。对这些违规医院，医保机构不会取消其资格，这就极大地加重了监督的困难，使得医保机构出现监管不力的现象，造成了资金的流失。
2.对医院约束和管理力度不够。医保机构对医疗机构实行总量控制，定额支付制度，限制了医药费用总额，确保了医疗统筹资金不超支。但对医药费用的结构，医药费用发生的效率以及所产生的效益，考核管理不足，导致医院更愿意将医药费用用在成本低，而利润高的治疗费、检查费以及其它已投资设备的各种项目上，药费所占的份额被尽可能压低，造成职工诊疗用药单一。
3.存在免费医保卡泛滥使用和冒卡就医的问题。为满足离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残人员这些企业中的特殊群体就医的需要，企业为他们办理了免费医保卡，即就医过程中的所有项目都是免费的，全免人员看病、开药无论花多少钱，自己不花一分钱。一些不自觉的人认为“这是自己的待遇不花白不花，花起来很随便”，滋长了免费医疗卡滥用的不正之风。一方面一人全免全家受益，小病大养，空挂床住院，医生给患者开大处方等等；另一方面将磁卡借给亲戚朋友，而医院由于就医者数量多，对医保卡的管理不成熟，医院很难做到核对是否是本人持卡就医。因此，出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象，冒名开药、冒名检查、冒名住院的现象比较严重。造成了医疗费用的大幅增长，不仅给社会带来不正当的风气，也给企业增加了医保费用上负担，造成医疗统筹金的大量流失和浪费。
4.如何监督医疗行为和收费的问题。完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费，不可能也不现实。由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。在这种情况下,当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,医院提供过度服务、乱收费，医生给患者开大处方、小病大医就成为一种必然出现的情况。
5.医院的医疗收费缺乏监督。虽然山西省有医疗收费标准，国家有药品最高限价，但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外，其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下，擅自提高标准，巧立名目乱收费、随意收费等。
二、医保管理的对策
1.建立实时有效的监督管理机制。在医院的运营过程中，大多数医院实行“以药养医”的制度，这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外，由于大多数患者缺乏医药知识，难以摆脱对医生的依赖，而这就会造成医保基金的大量浪费，医保部门必须对这种状况形成有效的监督控制和实时的跟踪，建立有效合理的监督机制。对社会反映大，问题多的病人，重点病种进行重点检查，对有疑问且难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，在实行过程中发现违规的问题应及时做好登记，做好监督工作。
2.更新医保观念，不断开拓新思路。由于医疗政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整发生变化，在管理工作中医疗保险机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理办法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。
3.建立全免人员的激励政策。对离休干部、符合离休条件的退休老工人、因工全残退休职工给予一定的健康激励政策，除个人账户外每年另加注4000元的年度医疗金，用于住院押金和医疗费用结算，年度医疗金余额到当年12月底结清，余额的50%奖励给本人。
4.不断完善医保的信息平台，建立实时动态监测平台。为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统，对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登记。
（1）设立医院药品量化管理功能，医保药品在最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的控制，计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限（急性病用药3日量，慢性病用药15日量），系统自动计算用药天数并做记录，职工开医保药受到量化限制，在系统记录时间内，不得重复开药。这样就使大处方、冒名开药、乱开药的现象明显减少。
（2）设立慢性病系统化管理监控。职工患指定的慢性病，医保中心根据按国家慢性病诊断标准进行确认后录入计算机系统，系统对慢性病与特定用药进行对应，未登记慢性病的患者，就医对相应的特定用药不予划价，合理地管理了特殊药品。
三、小结
作者：吴晓峰 单位：上海第一妇婴保健院
社会医疗保险为保证“经营”不亏损，除了力求保费测算准确的同时，只有重视出险前风险的预防和管理，出险后的赔付管理(保险结算)方能合理和节省。那么，如何来做好医疗保险的风险预防和管理呢?所谓医疗保险的所保危险(风险)，是指疾病和因治疗疾病而引起的财产上的损失。保险的风险预防在医疗保险中，则直接体现为在尊重疾病这一风险发生的客观规律的前提下，通过各种科学、合理和有效的方式手段，促使消除(灭)疾病，不发生治疗费用，或者即使发生了治疗费用，也将其限制在合理的范畴之内。医疗保险重视风险预防，则必然与医疗卫生发生紧密的联系我们可以看到，“促使不发生疾病及其有关治疗的费用”，在医学上表现对有关预防医疗的研究，属于医疗卫生的政策决策范畴，如重视预防卫生，加大公共卫生投入等;对“将发生的费用限制在合理的范畴之内”的研究，与如何规范和控制医患双方就医行医行为及其相关费用的发生有关，则涉及卫生经济、卫生管理和医学伦理学等多个角度方面的研究领域，其也与医疗卫生政策决策范畴有所交叉，如医疗机构的经济补偿问题，对医疗机构规范化、制度化管理和建设等。因此，医疗保险对所保风险加强预防管理的发展趋势，必然会因此而导致与医疗卫生发生千丝万缕的联系，它必然也会涉及对医疗卫生政策的研究和制定。正是因为考虑到了医疗保险风险预防的这一特点，政府举办国家医疗保险或者是社会医疗保险，应当也必须从公共利益的角度出发，从政策上乃至机制和体制上，在保险方面将医疗保险的风险预防和出险给付进行有机的“统一”，将医疗保险和医疗卫生的发展紧密结合。西方发达国家的医疗保险，在运作体制上坚持医疗保险和医疗卫生的紧密性，在政策上也始终坚持预防(投入)和医疗(投入)的协调，费用保险给付与医院管理和改革的统一，如美国医疗保险中的健康维护组织(HMO)模式，是私营保险机构在运作体制上追求社会化、一体化的体现。有些国家因为有相当的财力作保障，将预防(公共卫生)直接纳入保险范围中，称之为健康保险，如1993年美国健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)规定中的免疫接种、身体检查、健康教育课程的给付。其投入政策将预防和治疗一体化，以使在经济上促使人们更主动地接受各种预防的观念，“检点”自己选择有助健康的行为。
医疗保险与医疗卫生中的现代医学目的社会发展到今天，许多原有的观念和理念已经变得传统，而在医学领域，这种变化更是明显。在医学目的的讨论中，我们更能看到这种变化。原先医学目的明了而直接，即“治病救人”。但现今，由于新老传染病的不断出现，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病谱的前列，医疗资源分布和使用极不均衡，使得更多的学者和医学人士提出了“医疗卫生的优先战略从治愈疾病和高新科技向预防疾病和公共卫生转移”的主张。医学目的转化，必然影响对医疗保险制度的探讨，如保险对象应当是哪些人，是健康人(预防)还是老年人(高发病群体)或是低收入(无支付费用能力)的人;保险范围应当是高费用疾病还是中低费用疾病，是慢性病还是常见病;基本医疗如何界定，是按照就医时的舒适程度来界定，还是以接受的医疗服务商品的贵贱来界定。而一旦保险决定给付什么或者给付多少，则必然会相应在卫生资源的配置发挥重要经济调整手段的作用，从而又加剧、影响或者引导医学目的的研究和讨论，并使之更为深入。例如，在德国，其法定医疗保险的发展目标:“预防优于复原，复原优于赔偿”便赖于其新的医学目的确立［2］;又如我国台湾地区，其实施的全民健保的目的是提供疾病时免于经济障碍，又是为得以恢复健康创造条件，故其主张在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段预防的可能［3］。医疗保险与医疗卫生中的现代医学模式医学目的的转换和人们健康观念的转换是同步的。如今，人们的健康观念已从传统的生物医学模式向生物－社会－心理医学模式转化;医学模式已从原单一的治疗向生命照顾的全过程转变，卫生已是集预防、保健、医疗、康复为一体的概念，在一定发展阶段下，治疗、预防等已经变得很难区分。如，德国将人与人之间的交流看作人的基本需要，故他们认为护理医疗在疾病治疗中必不可少，从而在养老、医疗、失业和意外事故保险4种社会保险外又设立了护理保险［2］。其法定的医疗保险也当然地包括了许多医疗的预防措施，如重视工作能力，增加健康医疗(医师治疗、休息治疗、辅助治疗、语言治疗、疾病疗法、专人护理)的费用。同样，目前在上海推行的面向个体人群、家庭和社区的社区卫生服务以及全科服务，不但是对疾病进行治疗，同时还有针对性地对病人进行健康教育，提供健康和疾病的咨询服务。新医学模式和新的就医方式的出现，必然影响着医疗保险，哪些应当纳入医疗保险，哪些不应纳入，标准如何界定，纳入与否对它们的发展有何积极或者消极影响，都需要医疗保险管理者和卫生管理者进行思考和决策，而这种思考和决策决不能是互相孤立和割裂的。医疗保险与医疗卫生中的现代医学技术现代科技正在日新月异地向前发展，作为科学技术中的生力军，医学科学技术的进步也是大势所趋。目前，现代医疗技术在分子生物学、电子技术的综合应用、介入治疗和大器官移植等方面已经有了突破性发展，在肯定其积极疗效的同时，也面临着在一定发展阶段的医疗成本的大量增加。现代医学技术特别是高新、高费用技术发展，必然会引起医疗保险的高度“警觉”，必然会进行选择。但医疗保险如何进行取舍，则不但是涉及到经济上的问题，还会涉及医疗质量和医疗技术发展等医疗卫生问题。片面或者简单地将这些技术拒之于保险给付之外，可能会求得保险给付的一时平衡，但单纯为节约成本而不考虑疗效的提高，则低疗效的医疗技术服务往往会需要额外的医疗服务(发生额外费用)来弥补。譬如一些用于预防接种，如针对“慢性支气管炎”的生物疫苗(生物制品，药品中的一种)，虽然价格较贵，但对比所预防的疾病的治疗费用，经济效益显而易见，降低医疗费用的作用就很大。此外，高疗效的现代科学技术如得不到临床上一定范围的应用，也会失去其降低成本取代陈旧技术的机会，其本身的价值也无从体现。
因此，医疗保险与医疗技术发展间的关系并不是绝对的、简单的，而是相互关联的。医疗技术的发展离不开医疗保险的经济保障，因为目前的医疗保障水平是在过去资源保障体系下的产物，而现有的医学技术发展又时刻“困扰”着医疗保险的决策。医疗保险与医疗卫生中的现代医院管理医疗消费行为的最大特点在于第三方付费，医疗保险的人群覆盖率多少和给付范围的大小，将直接影响公立医疗机构的现有收入结构;针对医疗行为的不确定性和以往给付无法合理监督而采取的第三方的监督控制手段(解决“如何支付”)如包干人头的方式定额给付，总额预算，按项目、服务量付费等，必然会使今后的医院改变管理的价值取向。同时，在医疗保险的直接和间接作用下，还会强调医院的区域规划布局，改变服务体系和功能定位，加强医院内涵建设，推广医院信息化建设，变革医院的价格服务体系等，从而实施更深层次的医疗改革。当然，医疗保险与医院管理的作用影响也是双向的，如高覆盖率和高给付当然能解决医院的补偿，但经济上是否允许，从生产力水平上是否可行，同时给付方式在什么阶段以服务后收费为主，何时以总量控制为主，何时以点数方式支付，都应当根据医院管理的不同阶段的特点而定，而不能脱离医院的现状。综上所述，笔者认为，从保险风险防范的角度而言，一个先进、有效和成熟的医疗保险制度在发展到一定的阶段，为减少经营损失和保险给付，必当重视保险风险的预防和防范，并必定会由此与医疗卫生发生不可分割的联系，甚至达到最终的整合。而且，保险制度对风险的预防和防范，也在自觉或者不自觉地追求着“消灭疾病”这一风险管理最终渊源的目的。从这点看，它同医疗卫生发展的目标又可说是殊途同归的了。同时，医疗卫生在就医模式、医学目的和医疗技术发展的趋势，决定了医疗卫生的发展应当尊重社会的经济性，医疗保险的发展也应当顺应医疗卫生发展本身的科学性方向。
关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务
目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。
一、全国各地农民工医疗保险的方案
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进
行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍农村新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
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