时间：2022-04-03 01:42:05
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1.1损伤原因
妇科恶性肿瘤手术中膀胱损伤常与以下因素有关:①盆腔粘连:子宫下段剖宫产或其他盆腹腔手术后患者，由于瘢痕粘连、在切开腹膜或下推膀胱，分离膀胱阴道间隙时，导致膀胱损伤。②子宫切除术后患者:全子宫、次全子宫切除术后的患者，膀胱位置、膀胱阴道间隙结构发生改变，加之前次手术后瘢痕增生，导致术中不易找准膀胱与阴道间的间隙，容易发生膀胱损伤。③放疗:放疗导致盆腔结缔组织增生，致密粘连，处理时易出血，进而容易导致膀胱损伤。④晚期妇科恶性肿瘤:如侵犯膀胱区域腹膜的卵巢癌，因肿瘤浸润，在切除病灶或分离子宫膀胱间隙时易损伤膀胱顶部及底部。⑤电损伤:行腹腔镜手术单极电刀使用不当，也可以导致膀胱灼伤。⑥其他高危因素:导尿管引流不畅;大出血时慌乱钳夹和缝合止血;缝合阴道残端，针边距太宽与膀胱接近时，缝针刺破膀胱或缝扎膀胱壁。
1.2处理方法及策略
膀胱损伤后应尽一切可能修补瘘孔，达到解剖和功能上的修复。手术修复成功的关键是:充分的术前准备，恰当的术式选择，足够的瘘孔周围分离，适当的创缘瘢痕修剪，良好的血液供应，准确无张力缝合，通畅的尿液引流，牢固的创口覆盖。
1.2.1术中膀胱损伤的处理
对于手术中发现的膀胱损伤，可以立即行膀胱修补术，采用3-0可吸收缝线分两层缝合。如损伤位于输尿管周围，应仔细辨认清楚输尿管开口，再行膀胱修补。如修补缝线位置距离输尿管开口太近，为预防输尿管狭窄，必要时行输尿管膀胱植入术，并放置输尿管支架。而术中发现肿瘤侵犯输尿管开口，为了彻底切除肿瘤组织，则宜行膀胱及输尿管切除，并行输尿管膀胱植入术，同时放置输尿管支架，植入输尿管根据情况行防返流操作。
1.2.2术后早期膀胱阴道瘘的处理
对于手术后发现的膀胱损伤，应详细了解瘘口的大小、数目、位置、周围组织瘢痕增生情况。对于一些症状较轻者，瘘口较小患者可采用非手术治疗。留置导尿管持续引流，有可能瘘口自行愈合。如患者症状较重，尿外渗严重，应尽早施行手术，手术中应准确分离出瘘口，修剪水肿坏死的瘘口周边组织，再分层缝合黏膜层和浆肌层。如瘘口距离输尿管开口较近时，处理方式同术中发现膀胱损伤。损伤部位难以查找时，可以进行膀胱镜检查，必要时经尿管注入美蓝，查找瘘口部位。如果瘘口周围严重粘连，修补过程中有损伤周围器官可能时，可采用经膀胱路径修补术。术中根据损伤部位及修补情况，酌情采用耻骨上膀胱造瘘术。术后应使用足量抗生素预防并控制感染，充分引流膀胱周围、腹腔尿液。
1.2.3术后晚期及复杂性膀胱阴道瘘的处理
术后晚期及复杂性膀胱阴道瘘应根据瘘孔大小、位置、瘘口周围组织瘢痕增生情况、术者经验选择处理方式。若瘘孔位置低、组织弹性好、瘢痕不致密时宜行经阴道膀胱阴道瘘修补术;若瘘孔位置高、瘘口直径较大，宜行经腹腔镜或经腹膀胱修补术;若损伤部位瘢痕粘连致密，周围组织关系复杂，常规经膀胱外路径不能暴露膀胱瘘口或瘘口与阴道壁的瘢痕分离困难时，宜行经膀胱的修补术。经膀胱路径行修补的主要步骤如下:①分离与膀胱顶部的粘连，暴露膀胱顶部，并切开膀胱壁全层，切开膀胱后，显露并辨认清楚瘘口位置，及其与双侧输尿管开口的距离和关系，再辨认瘘口与尿道内口的比邻关系。②找准瘘口位置，在瘘口边缘，沿瘘口周围约5mm的距离环形切开膀胱黏膜层和肌层，而瘘口周围瘢痕尽量切除，如切割困难则将其旷置。③将切割分离出的正常膀胱黏膜和肌层行全层连续或间断缝合，必要时再加固缝合一层;再全层关闭切开的膀胱壁，并将膀胱顶部浆膜层固定于壁层腹膜，从腹壁穿刺植入膀胱引流管，行膀胱造瘘术。修补时应分离出正常膀胱黏膜、肌层，剪除瘘孔周围炎性增生组织，再用可吸收线逐层缝合。修补膀胱内注美蓝观察有无尿液外漏。术后注意留置导尿管通畅，避免进行使腹压增加的活动。有时瘘孔虽小，但周围炎症反应重，局部组织坏死、瘢痕形成，导致正常膀胱黏膜、肌层难以分离是修补失败的重要原因。
2输尿管损伤
输尿管损伤是妇科恶性肿瘤术后较常见且严重的并发症，多见于宫颈癌手术或全子宫切除术。如术中发现输尿管损伤，即行输尿管吻合，术后多愈合良好，不会发生输尿管瘘。如未及时发现处理，术后即可能发生输尿管瘘。术后1～2天即出现者，多为手术直接误伤输尿管下段，术中未及时发现和处理;术后8～14天出现者，则多因手术中电损伤输尿管或手术过度游离输尿管下段，损伤其血供或术后严重盆腔感染，引起输尿管下段缺血坏死所致。主要表现为术后持续性阴道流液，尿液明显减少或无尿。如患者术后出现阴道流液，应考虑有尿漏。发生尿漏后应区分是膀胱阴道瘘还是输尿管阴道瘘。进行膀胱镜检查、静脉肾盂造影、输尿管检查后可明确漏尿部位。
2.1损伤原因
妇科恶性肿瘤手术中输尿管损伤常与以下因素有关。①放疗:宫颈癌患者术前放疗后致局部组织纤维化，分离处理膀胱宫颈韧带、输尿管隧道时致输尿管损伤。②手术瘢痕:宫颈残端癌和阴道残端癌患者前次手术瘢痕导致输尿管移位，分离过程中更易造成损伤。③肿瘤占位或侵犯:盆腔肿瘤占位、推移导致输尿管变位、肿瘤侵犯或炎症导致解剖关系不清，易造成损伤。④血供减少:妇科恶性肿瘤手术，术中需大段裸化输尿管，引起输尿管缺血，而形成尿瘘。⑤热损伤:腹腔镜手术采用能量设备电凝、电切割，热能传导可引起输尿管局部组织缺血、坏死，导致输尿管损伤。⑥输尿管重复畸形:病理上是由于胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基所造成。术者经验不足或术中疏忽，常导致其中一条输尿管的损伤，而引起尿漏。输尿管损伤包括直接损伤和间接损伤两类，其临床表现各有特点。①直接损伤:由术中直接损伤引起，常见于处理骨盆漏斗韧带及分离宫颈段输尿管时，误剪、误扎、电切割而误伤输尿管。②间接性损伤:多为腹腔镜使用能量设备误伤输尿管所致，输尿管完整性良好，但管壁组织缺血坏死，所以尿瘘出现时间多在术后3～20天，虽然小的瘘孔可自行愈合，但大多数仍需要再次手术。
2.2处理方法及策略
输尿管损伤的处理原则①明确损伤部位，可以采用静脉肾盂造影、CT输尿管三维成像、磁共振水成像和输尿管镜检查。②抗感染治疗，改善全身情况，首选保守性治疗———输尿管支架植入。③保护肾脏功能，必要时行肾盂造瘘术。④选择适当的时机和处理方式，提高一次性手术成功率。
2.3输尿管损伤的手术时机
术中发生的输尿管损伤立即处理，因为此时组织尚无水肿或粘连，手术修复简单易行，术后多恢复良好，并发症亦少。如果术中未能及时发现，术后早期(48～72小时)能及时发现的输尿管损伤，也应立即处理。对延迟发现或发生的输尿管损伤，若超过3天，原则上不宜立即修复，因为尿外渗引起局部组织充血、水肿及炎症反应，输尿管及周围组织的修复能力差，手术成功的机会小。但有学者认为，早期手术治疗和延迟修复的成功率无明显的差异性，对于术中或术后72小时内确诊者，均可按原手术路径重建输尿管和膀胱。对损伤2～3周内确诊者，也应尽快手术，发现一期修复并不增加并发症的发生率，与分期手术的并发症发生率并无明显差异，并主张患者一般情况好时，无论确诊时间早晚，均可考虑一期修复。尽早手术的优点有:①解决了漏尿及并发的腹部症状，甚至感染和尿性腹膜炎，解除了泌尿系统梗阻，改善了肾脏功能，有利于内环境的稳定和患者的恢复。②解除了患者心理上和经济上的负担。
2.4手术方式
2.4.1输尿管支架引流术
对于术中发现输尿管挫伤、术后早期发现的输尿管损伤，如果输尿管的完整性未被破坏或瘘口较小，可选经输尿管镜逆行插管，留置双J管引流;对于单侧输尿管结扎者，可解除结扎线，行输尿管双J管插管引流术。
2.4.2输尿管修补或吻合术
适用于术中及时发现的输尿管损伤;损伤12～48小时内发现、明确诊断者;输尿管损伤后经相应治疗处理，局部充血、水肿及炎症反应消退者。要求吻合口宽大通畅，吻合时必须做到吻合口无张力、断端血运良好，斜口吻合无扭曲，黏膜无内翻、外翻、吻合口内置支架管，吻合口附近置管充分引流。
2.4.3输尿管膀胱植入术
适用于低位输尿管损伤，尤其近膀胱处节段性毁损患者。膀胱输尿管的吻合口取位于膀胱后壁，因为如果输尿管行于膀胱侧壁，膀胱充盈时会使输尿管成角，影响尿液引流。腹腔镜下操作时，要充分利用腹腔的空间和腹腔镜近距离的放大作用，显露好膀胱切口和输尿管远端管壁的黏膜，分4～6针间断、对称、无张力缝合输尿管和膀肤黏膜。必要时可游离膀胱侧后壁作腹腔镜膀胱腰大肌固定术或腹腔镜膀胱瓣修复术缩短膀胱与输尿管断端的距离。
2.5手术注意事项
2.5.1输尿管阴道瘘往往粘连严重，游离输尿管周围组织时，应尽量远离输尿管，以保留尽可能多的输尿管旁组织内的血管侧支。游离输尿管时尽量采用锐性分离，以免加重输尿管和膀胱的损伤。
2.5.2输尿管损伤的手术中，有时无须解剖出损伤部位及瘘口，因为再次手术时术野粘连严重，锐性分离会造成副损伤，可以旷置损伤部位。输尿管周围组织对输尿管的蠕动十分重要，正常的输尿管蠕动时滑行在腹膜后疏松结缔组织中，部分病例在充分去除周围瘢痕组织后，将吻合口包裹在游离的大网膜组织内，不但保证输尿管的正常蠕动，还可以提供血供和吸收渗出液。
2.5.3双J管的放置双J管柔软易弯的头端容易在扩张的输尿管腔内弯曲而不进入肾盂。我们的经验是在双J管内放置一输尿管导管，同时尽量拉伸拉直输尿管，将双J管和导管沿着输尿管壁一同放入肾盂后抽出导管。必要时可在输尿管镜下植入。
2.5.4对于输尿管损伤近膀胱病例，或同时合并有膀胱损伤者，吻合修补手术完成后，应进行膀胱镜检查，观察输尿管口的位置有无移位、开口处有无被误缝，喷尿及输尿管支架位置情况。
3结语
1.1一般资料本次研究对象为本院妇产科于2011年1月1日~2012年12月31日收治的1678例妊娠期产妇,将其中在妊娠期同时患有妇科肿瘤的245例产妇作为观察组,年龄22~41岁,平均年龄(28.3±6.7)岁。产程37~41周,平均产程(39.7±1.2)周。将未患有妇科肿瘤的1433例产妇作为对照组,年龄21~44岁,平均年龄(28.2±6.4)岁。产程37~41周,平均产程(40.9±0.9)周。两组对象的年龄跨度、产程等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法观察统计两组妊娠期产妇的剖宫产率、妊娠并发症、胎儿并发症、胎儿生存率等情况。以此来明晰妊娠期产妇合并不同妇科肿瘤的处理方法,及其妊娠结局。
1.3统计学方法采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
观察组妊娠期合并妇科肿瘤产妇的主要肿瘤类型为子宫肌瘤占［63.67%(156/245)］和卵巢癌占［31.02%(76/245)］。观察组妊娠期合并妇科肿瘤患者的剖宫产率达到100.00%(245/245),而未合并妇科肿瘤的对照组产妇剖宫产率为23.94%(343/1433)。两组剖宫产率比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组妊娠期合并妇科肿瘤产妇的妊娠并发症发生率为7.35%(18/245)、胎儿并发症4.90%(12/245)、胎儿生存率95.92%(235/245)。对照组妊娠并发症发生率为9.07%(130/1433)、胎儿并发症3.77%(54/1433)、胎儿生存率97.35%(1395/1433),两组胎儿生存率之间差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
随着生活节奏加快,工作压力的不断增大,我国妇女的生育年龄也在逐渐提高。生育妇女的身体素质下降,内环境紊乱,妊娠期合并妇科肿瘤的产妇数量不断增加。在治疗过程中需要加强妇科肿瘤的诊断,及时发现,以便制定治疗计划。在不影响妊娠的情况下稳定肿瘤或者通过剖腹手术在妊娠过程中处理所患肿瘤。本次实验,观察组妊娠期合并妇科肿瘤产妇的主要肿瘤类型为子宫肌瘤占63.67%(156/245)和卵巢癌占31.02%(76/245)。观察组妊娠期合并妇科肿瘤患者的剖宫产率达到100.00%(245/245),而未合并妇科肿瘤的对照组产妇剖宫产率为23.94%(343/1433)。观察组妊娠期合并妇科肿瘤产妇的妊娠并发症发生率为7.35%(18/245)、胎儿并发症4.90%(12/245)、胎儿生存率95.92%(235/245)。对照组妊娠并发症发生率为9.07%(130/1433)、胎儿并发症3.77%(54/1433)、胎儿生存率97.35%(1395/1433),两组胎儿生存率之间差异无统计学意义(P>0.05)。
第三方物流”在欧美比较普遍，是由第三方全面负责物流的设计和维护、调货、库存管理、装卸、配送等全部物流业务。专业物流企业发展现代配送，既可以依托下游的零售(连锁)商业企业，成为众多零售店铺的配送中心，也可依托上游的工业生产企业，成为众多生产企业的物流总。在发达国家中，这两种类型的企业互相配合，共同发展。我国铁路一作为专业的物流企业发展成为生产企业总的潜力非常大。
一、铁路运输企业发展现代物流产业有非常显著的优势
1．铁路运输作为我国五大运输工具(公路、铁路、空运、航运、管道)之一，以其运量大、运输安全可靠、费用低等在货运领域具有很大的竞争优势，在很长一段时间内为加快我国货物的流通做出了很大的贡献。随着市场竞争的日益激烈，其他运输工具的不断完善(如多条贯穿全国的高速公路的建设、快捷的空中货运的逐渐兴起等)。铁路正面临着越来越大的挑战。面对激烈竞争的市场，铁道部各级领导相继采取了多种措施，如制定了提高运输质量的百条措施、组建了独立走向市场的物流企业中铁快运公司、中铁集装箱运输中心、中铁特种货物运输中心等企业。这些企业的建立作为现有铁路运输业窗口的外延，开展了各种各样的门到门的服务方便客户随时随地地进行货运，进一步改善了铁路运输业的形象，方便了用户、提高了效率、为铁路运输业带来了更多的经济效益和社会效益。
铁路本身就是一个综合性很强的传统物流企业，拥有大量的物流设施，在仓储、包装、运输、管理等方面拥有一整套严格的制度和丰富的经验。
2．“中铁寻呼”已经建立了一个遍及全国(包括海口、三亚、拉萨)的庞大的寻呼网、现有用户140万(截止到99年12月底)、覆盖城镇1100多、拥有全国统一的服务号码95828、95829，现已开通使用95828、95829的城市已达48个(齐齐哈尔、佳木斯、牡舟江、大庆、伊春、加格达奇、哈尔滨、长春、沈阳、大连、呼和浩特、集宁、唐山、沧州、石家庄、榆次、保定、邯郸、济南、青岛、徐州、连云港、郑州、武汉、西安、合肥、上海、福州、南昌、长沙、广州、南宁、玉林、海口、三亚、儋州、昆明、贵阳、凯里、都匀、六盘水、遵义、重庆、成都、银川、兰州、西宁、乌鲁木齐)、在全国范围内还拥有2600多个营业店面及商，经过培训，覆盖全国的撝刑昂魯小姐完全可以成为铁路运输客户服务中心的服务小姐，众多的店面商可更靠近用户更好地服务，为配送、包装、管理、装卸等工作还可解决一大批就业问题。
3．铁道部资金结算中心也是一个自成体系的资金流系统，若将物流、信息流、资金流巧妙地结合起来，将会建成一个完整的电子商务系统。
二、中铁运输客户服务中心网络结构
总的来讲，中铁运输客户服务中心是一个分布式的，网络化的客户服务中心系统。通过该系统，可以快速、准确地收集到整个铁路运输网络上物流路径等信息，为整个铁路运输宏观的管理及调控提供决策分析支持功能。其结构如图一所示。
北京铁路运输客户服务中心除了作为最高等级的客户服务总中心，用于监督管理各区各地市的客户服务分中心外，还作为一个统一的信息管理中心、业务管理中心、业务中转路由中心、统计结算中心、质量监督裁决中心、决策分析中心负责对全网的业务进行整体的管理及控制。
二级分中心除了负责收集、管理本地的各种信息外，还负责收集、下传下属三级分中心的各种业务需求及处理信息，负责将每月、每日的业务信息、用户数据发送到总服务中心。
三级支中心负责收集、管理本地的各种信息(如货运站，送货人等)，并负责将这些信息交由受辖的二级分中心。
在全国中心和分中心之间建立信息通道(数字)以及语音通道，从而加快铁路全网信息的流通，同时紧密结合中铁快运、中铁大货特货、集装箱等公司的物流通道，可以建立全国范围内的综合信息货物服务中心。如图二所示。
从图二可以看出，建立中铁客户服务中心系统，可以充分利用铁路现有的线路资源进行快速方便的信息>
流通，并且依托铁路快运、大货特货、集装箱等公司的物流支撑网络，开展服务质量高、效率高等的综合的信息货运服务网络。
三、铁路运输客户服务中心的功能
1咨询业务
提供有关货运知识、托运资费、承运商信息等咨询信息以及发货时间、车皮情况、到货时间等信息、全国铁路电话(以后还可以查各地铁道大厦客房、土特产等信息)的查询功能。其中诸如货运知识、托运资费等都是静态的信息，可以由客户服务中心制作好后统一下发到各个地市的服务中心子系统；对于其他发货情况、车皮资源等都是实时变化的信息，需要与铁路数据库系统紧密结合并利用中铁寻呼全国联网的优势才可以提供优质的服务。
2托运办理业务
对于大宗的货物托运，可以通过撝刑耸淇突х裰行臄系统进行上门揽收申请。当用户申请上门揽收时，需要提供自己详细的地址、电话、货物种类、大致数量，以便中铁运输客户服务中心系统可以将详细信息发给快运公司，让他们派出合适的货运工具及人手。同样当货物发送后，中铁运输客户服务中心系统可以将该发货信息及时发送到收方所在地市的中铁运输客户服务中心系统，由该系统主动联系收方，除了一方面通知货物发出消息外，还询问是否需要送货上门服务。如果需要，则将送货上门的信息及时通知到收方所在地的快运公司，以便货到后及时送货到用户的手中。
对于电话、传真方式要求办理托运业务的托运资料的填写，则由受理中心代为填写，并可以由快运公司上门揽收时做进一步的确认。由快运公司负责后期的验货、包装、检斤、制单等托运手续的办理。
3实时跟踪
货物的实时跟踪主要包括三大方面：发送通知、中途实时跟踪以及到货通知功能。
当用户办理了托运手续后，后续的分检入库、送站、交接等实物处理还需要一段时间，当货物上车后，铁路数据库系统就可以将货物发出的信息通知到中铁运输客户服务中心系统，然后由该系统根据用户登记的信息将发货的时间、车次等详细情况通知到受／发货人的指定电话、寻呼机、手机上。当火车沿途经过各个大站时，可以将目前所在站的信息通过客户服务中心系统实时通知到受／发货用户。到货后，根据收货人的选择(自己去取还是送货上门)将相应的到货信息发送给收货人或当地的快运公司，以便货物尽快到达用户的手
中。
4投诉建议受理
主要包括了对客户服务中心系统的服务质量、快运公司的服务质量、托运时间延误、货物损坏、用户欠钱不还等各方面的投诉信息以及有关增进客户服务中心建设、铁路快运建设、路风建设的良好建议的受理。特别是对于欠钱用户的催缴等功能。
5后台处理
包括了日终、月终统计报表的处理及分析，统计可以按照当日或当月货运的总次数、受理的总次数、用户行业、货物种类、上门揽收的次数、欠费用户信息条目等进行统计，在统计的基础上，列出相应的红黑用户名单、当月的货运繁忙情况等，对下一个月的运营(如是否需要调借车皮资源、是否对大用户提供优惠措施等)提供非常价值的参考依据。同时将相关信息定期上传到全国客户服务中心系统，建立客户数据库，以便为全国铁路运输的宏观统筹提供实际的参考依据。
今年的年会亮点之一是“大会里面套小会”，除了开幕式以外，全部是各系统肿瘤的分会场，各个专题论坛同时进行。今年大会继续与我国台湾地区的学者联合举办了“海峡两岸学术交流――恶性淋巴瘤专场”，又特别举办了抗癌新药临床研究、转化性研究和CSCO青年医师论坛，还有非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、肝胆胰癌、食管癌、血液肿瘤、恶性淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌/泌尿系肿瘤、妇科肿瘤、头颈部/鼻咽癌、脑转移癌、小细胞肺癌、胃肠间质瘤、骨与软组织肉瘤、肿瘤分子标记物、肿瘤血管靶向治疗、癌痛和姑息治疗、肿瘤营养治疗、肿瘤相关性贫血以及肿瘤与血栓等一系列热门的专题论坛会。
会上还宣布了中国临床肿瘤学科学基金优秀论文，中国医学科学院肿瘤医院临床药理基地和国家新药（抗肿瘤药）临床研究中心孙燕院士的论文《随机、双盲双模拟、平行对照、多中心评价埃克替尼和吉非替尼治疗一个或两个化疗的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的疗效和安全性Ⅲ期临床研究》名列榜首；北京肿瘤医院斯璐等的论文《501例和色素瘤患者基因变异与病理特点及临床预后的关系》，以及北京肿瘤医院林宁晶的论文《CHOP-L方案治疗初治结外NK/T细胞淋巴瘤的疗效及安全性》分列第二、三名。本次大会的论文审稿以专家会议审稿和背靠背审稿相结合，确保科学公正。对于空洞无物、质量差和炒冷饭的稿件一律不用。评选出的优秀论文以中国临床肿瘤学科学基金进行奖励。今年录用的稿件强调突出原创、新颖，重视自主研究成果，降低了继续报告的分量。并将少量的教育报告分为两类，一类是进展性教育报告，高瞻远瞩、指导未来；另一类是普及型教育报告，主要针对基层年轻医师。
今年的CSCO新设立的“青年专家论坛”以CSCO青年沙龙成员为主，偏重原创研究报告和热点病例的深入讨论，并由各领域资深专家进行解读和点评。
【关键词】妊娠滋养细胞肿瘤；诊治；难点问题分析；绒毛膜癌
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.024文章编号：1004-7484（2014）-04-1828-01妊娠滋养细胞疾病主要是和妊娠相关联的疾病，主要是胎盘绒毛发生异常导致的疾病，该病常常发生在怀孕妇女身上。一般包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎，还有就是胎盘部位滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌，其中除去葡萄胎，其余又被称之为妊娠滋养细胞肿瘤。在诊断和治疗妊娠滋养细胞肿瘤的过程中，还存在着一些疑点问题和难点，需要进一步的加以研究。本文主要就是介绍妊娠滋养细胞肿瘤诊治过程中的这些问题。1针对葡萄胎诊断中的一些难点问题
1.1葡萄胎的诊断方法在妇科临床实践中，经常应用到的便是B超，包括腹部B超、阴道B超等。同样，阴道B超在葡萄胎的诊断过程中也发挥着决定性的作用，通常，能够检测出肿瘤标志物绒毛膜促性腺激素。随着科学技术和医疗技术的不读发展，医生很早就能对葡萄胎进行确诊，一般孕妇在妊娠第八周左右的时候就可以进行确诊，一旦进行确诊就可以尽快采取措施，可以进行清宫达到治疗疾病的目的。
1.2治疗措施清宫是治疗葡萄胎的主要方法，到底进行几次清宫应该根据子宫的大小进行确定，一般孕妇在怀孕十二周以下，可以进行一次清宫就能彻底清理干净，但是孕妇怀孕十二周以上，一般会考虑进行两次清宫。如果患者出现出血不多的现象，不宜应用缩宫剂，但是患者出血过多或者子宫已经很大的时候，就应该给患者应用缩宫剂，并且注意应该在准备吸宫的时候进行应用，不能提早也不能推迟，否则都达不到应有的疗效。随着临床实践的积累，发现清宫次数越多，葡萄胎的恶变反而也会增多，所以出现葡萄胎时，并不能多次进行清宫。有的医学专家也提出了要对葡萄胎患者进行基因治疗，对葡萄胎进行的研究发现家族性的复发性葡萄胎的基因可能是NALP7，不过对该病的发生机理并没有得出较为确切的研究结果。这一点还有待进一步的加强研究。
1.3危险因素有些医院对葡萄胎的治疗已经开始应用预防性化疗，预防性化疗的要求很高，并不是所有医院都进行预防性化疗，而且研究表明并不是所有的葡萄胎患者都适合于进行化疗。葡萄胎患者出现高危因素主要是以下几个方面：第一，子宫体积明显过大，一般都是大于停经的月份应该有的体积。第二，孕妇年龄超过四十岁，一般孕妇年龄过大发生葡萄胎恶变的风险会比低龄孕妇高出八倍左右。第三，血清人绒毛膜促性腺激素大于十的六次方IU/L。第四，孕妇曾经有过咳血记录。第五，孕妇通常会有巨大黄素化囊肿。第六，清宫一般是将小葡萄组织进行清理。第七，对患者进行定期的随诊不方便。2非转移性和低危的妊娠、滋养细胞肿瘤
2.1诊断方法一般非转移性和低危的妊娠滋养细胞肿瘤在目前的医学条件下都能得到很好地治疗。不过，对于一些晚期的患者，而且已经出现了耐药性的患者，就不容易治疗了，死亡率也很高。所以，在妊娠滋养细胞肿瘤的诊治过程中这是一个难题，如何预防发生晚期、耐药并且伴有复发的患者发生进一步的恶化，需要进行仔细的研究和处理。通常，临床上，对妊娠滋养细胞肿瘤的患者会进行病情监测，在葡萄胎清宫前后进行监测，在治疗过程中定期进行监测，同时有条件的还会在治疗出院之后进行随诊。监控主要采用对HCG进行测定，进行影像学比如B超的检查，还有进行根据患者的症状进行判断。
第一方面，对血清人绒毛膜促性腺激素进行测定的时候，一定要取得具体明确的数值，数据不能模糊，防止出现判断失误。第二方面，影像学的检查最好采用CT，而且是进行肺部的检查，因为妊娠滋养细胞肿瘤最开始发生转移往往是向肺部进行转移。而且进行CT比进行X线检查效果要好很多，因为X线并不能检查到肺部很隐蔽的地方，而CT就能够检查到。在诊治过程中，不能单独凭借血清人绒毛膜促性腺激素的测定结果就进行确诊，因为血清人绒毛膜促性腺激素作为一个肿瘤变化的敏感指标，并不能全面反映妊娠滋养细胞肿瘤的全部情况。所以，如果血清人绒毛膜促性腺激素出现正常，也不能立即就停止治疗，还要进一步的利用其它方法进行最终的确定，对病情的好转进行最精准的判断。
2.2治疗方法滋养细胞肿瘤的治疗应该主要是进行化疗，而且化疗应该根据患者的个体情况进行，不能盲目进行。充分了解患者的病症、晚期还是早期、是否发生转移等情况，并且了解患者的经济实力，在具体的确定治疗方案。3耐药性、复发性滋养细胞肿瘤
3.1耐药性、复发性滋养细胞肿瘤的诊断滋养细胞肿瘤患者经过二到三个疗程治疗之后，如果进行监测还是发现HCG水平没有下降或者出现上升现象，或者进行CT检查发现肿瘤没有减小或者出现变大趋势，那么就可以判断患者是耐药滋养细胞肿瘤。如果患者经过治疗之后，经过HCG监测，一切正常，而且临床症状也已经消失，痊愈之后回家，但是大约几个月之后，又出现血清人绒毛膜促性腺激素上升，或者进行CT检查出现病灶，那么就是复发性妊娠滋养细胞肿瘤。
3.2出现原因出现滋养细胞肿瘤耐药和复发的原因并不是单一的，而是多种因素相互结合的产物。通过临床实践的研究，发现以下因素可能直接影响了患者出现耐药或者复发现象：第一，化疗的疗程时间不长，治疗所用的药物剂量并不充足。第二，对患者选择的治疗方案并不合理、科学。第三，对患者进行化疗一定时间之后，并没有进行相应的巩固化疗。第四，治疗过程中，用药等不规范，耽误了进行有效的化疗机会。第五，对患者进行痊愈检查的时候只是根据血清人绒毛膜促性腺激素的正常判断，而没有根据CT等影像学检查就轻易做出患者痊愈的判断。
3.3治疗方法针对耐药性和复发性滋养细胞肿瘤患者的治疗，应该还是以化疗为主，当前，比较有效的化疗方法是EMA/CO。对于已经发生转移的患者，而且是脑部转移的，如果出现耐药性，那么就应该采用联合手术进行治疗。4结论
从以上可以看出，妊娠滋养细胞肿瘤诊治中还存在着一些难点问题。对这些问题应该进一步的加以研究，争取找到更好的解决措施，为广大患者带来福音。参考文献
[1]袁梅，单萍，张慧芹，王言奎，张毅.经阴道彩色多普勒成像与血清β-HCG联合诊断滋养细胞肿瘤的临床研究[A].中国超声医学工程学会第八届全国腹部超声学术会议论文汇编[C].2010.
一、专业技能：
（一）本人从事临床肿瘤内科工作17年，每年从事临床工作40周以上、参加临床一线值夜班每年42次以上，每年进行专科肿瘤内科查房12次。（二）开展了肿瘤内科工作模式，熟练掌握输液港植入术、肿瘤射频消融术、肿瘤穿刺活检术、深静脉穿刺术置管术、心肺复苏术、心电监护技术等。住院总医师期间曾多次组织参与急危重症（如失血性休克、过敏性休克、输液反应、多发性复合性重型外伤等）的抢救。（三）本人有较强的科研创新能力，任职期间以第一负责人从事主持20%甘露醇注射液在提高晚期癌症生存质量的临床研究（2012年度顺德区医学科研立项课题）的研究，已顺利结题及专业核心论文2篇。以主要负责人身份从事支持性照顾对妇科恶性肿瘤患者焦虑抑郁的疗效观察（2014佛山市科技局攻关项目）课题研究，并顺利结题。以第一负责人从事主持索拉非尼联合三氧化二砷在肝癌表面耐药蛋白P-糖蛋白（P-GP）表达的影响及疗效观察（2017年佛山市医学科研立项课题）科题研究，目前阶段研究中。任现职以来先后在国家或省级发表专业论文（核心期刊2篇、普刊3篇，均为第一作者）。参与全院疑难病例会诊32人次，帮助解决较复杂疑难医疗技术问题。（四）根据病人需求及专业发展，将国内外最新技术应用于临床实践如：肿瘤消融术，超声引导下浅表淋巴结活检术、输液港置入术、超声引导下肝脏肿瘤活检术及无水酒精瘤内注射、超声引导下肾造瘘术等技术，于2016年做为科室骨干协助科室顺利通过广东省癌症“无痛“病房创建，得到患者和院领导的肯定和赞赏。（五）每年带教实习生20余人次，得到广大学生的好评。对下级医师进行核心能力培训，每年专题授课5次。 二、业绩成果：（一）认真履行岗位职责，圆满完成工作任务，曾被评为顺德区团员。多次被评为医院先进工作者、优秀带教老师、年度先进个人。（二）主持2017年佛山市卫计局科研立项，本人为项目负责人（排名第一），项目进展顺利并按计划进行。主持2015年佛山市科技局科研立项，本人为项目负责人（排名第三），项目进展顺利现已结题。主持2012年佛山市顺德区卫计局科研立项，本人为项目负责人（排名第一），项目进展顺利已结题。本人任现职以来以第一作者共发表学术论文5篇。
开拓创新，为专科建设创造价值。本人自广东省人民医院进修后，从肿瘤治疗方面得到一次跃的发展，学习到各肿瘤学CNNC指南正规治疗，从疑难疾病少见病的掌握及分析得到了进一步提高，发表各核心杂志论文多篇，发表有关肿瘤化疗，靶向治疗及并发症上有独特创新理念。
第二、 不断摸索，在晚期癌症上为减轻患者痛苦为主，提高生存质量，在我科，本人开展专业技术水平，如肺穿刺活检术，输液港置入术、经皮肺肿瘤穿刺注化疗药观察，经皮肝肿瘤穿刺无水酒精注药术，晚期癌症各内科治疗，如化疗、内分泌治疗、靶向等治疗。开展病例数的300例，并积极学习癌症疼痛正规处理，得到病人的肯定。为当地群众带来福音，为他们在本地区治疗肿瘤提供方便。
关键词 农村妇女 两癌检查 干预措施
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新发病例13.15万，在我国它占女性生殖道恶性瘤病第1位。而乳腺癌也是威胁妇女健康最常见的恶性肿瘤。为提高妇女健康水平，国家把在农村妇女中开展妇科疾病写进了政府工作报告中，从而使体检有了制度保证。我社区卫生服务中心，根据政府部门统一安排，2011年4～5月对5508名35～59岁的农村妇女进行了免费的两癌筛查。
资料与方法
筛选对象：义乌市稠江街道农村籍35～59岁的已婚妇女。
筛查流程：根据《稠江街道两癌筛查项目实施方案》首先进行宣传发动，包括每个村居悬挂宣传横幅，对每个村居妇女干部进行两癌知识大讲座，对每1个参加筛查人员发放《告农村妇女1封信》。再对服务中心内参与筛查工作的人员进行工作培训。统一使用卫生部制定的两癌检查表格，检查前每位妇女填写知情同意书和宫颈癌防治知识问卷。检查医师填写个案登记表，包括姓名、年龄、文化程度、月收入、月经史、生育史、计划生育史、即往史等。
筛查项目：妇科检查、阴道分泌物镜检、宫颈脱落细胞巴氏涂片(或选择自费的TCT)、乳腺触诊、乳腺B超。对宫颈筛查出可疑或阳性的患者行阴道镜检，对镜下可疑或阳性患者行宫颈活检进行组织病理学确诊。对乳腺筛查出可疑或阳性患者行钼靶检查，钼靶下可疑或阳性患者行组织活检进行病理学确诊。
诊断标准：妇科疾病诊断标准根据第7版《妇产科学》及生殖道感染防治技术指南，两癌根据活检结果确定。
结 果
筛查率：本次筛查任务因查人数9120人，实查人数5508人，筛查率60.39%。
常见妇科病检情况：阴道炎611例，宫颈炎1028例。患病率29.75%。
宫颈刮片及TCT检查：巴氏2级111人，巴氏3级8人，不典型鳞状上皮细胞、不排外上皮内高度病变(ASL-H)6人，不典型鳞状上皮细胞、不能明确意义(ASL-US)43人，低度鳞状上皮内病变(LSIL)10人，高度鳞状上皮内病变(HSIL)13人。经进一步检查，最终确定宫颈癌前病变58人，患病率105.30/万。
乳腺触诊及乳腺B超：乳腺增生1699例，纤维瘤56例，结节32例。经进一步检查，最终确诊乳腺癌6例，患病率10.89/万。
讨 论
宫颈癌是目前全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第2位常见肿瘤，我国每年新增患者13万，死亡5万，而宫颈癌是一种可防可治的疾病，它的发展是一个连续的过程，在癌前病变到浸润癌一般需10年，尽管病程有时会缩短，但也有一个不可忽视的时间。因此对癌前病变的治疗是重要的，可将不可逆转的侵润癌有效遏制在癌前阶段，以达到治愈的目的。因此普查是发现早期宫颈癌的重要手段，对高危人群及时进行液基细胞学和HPV检查，从而达到早发现早治疗，早治愈的目标，以降低死亡率。
乳腺癌是威胁妇女健康的最常见的恶性肿瘤，普及落实免费的妇女病筛查，同时加强健康教育及宣传力度，重视防癌知识的普及，提倡合理膳食，教会妇女自查方法，一旦发现良性病变尽早治疗，以起到有病早治，无病早防的效果，切实降低乳腺癌的发生。
通过对两癌筛查的结果的分析，发现对农村妇女进行两癌筛查非常重要。它能了解一个地区农村妇女的健康水平，对查出的疾病进行治疗，制定防治措施，降低发病率。也可探索发挥政府的主导作用、依靠政策的优惠、多部门合作、全社会参与来达到每2年落实1次妇科普查的模式，并要对农村妇女的两癌防治知识加大宣传力度，提高她们的自我保健意识，主动参与到体检中来，真正做到早发现早诊断早治疗，来提高妇女健康水平和生活质量。
参考文献
1 乐杰,主编.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:261-268.
【论文关键词】妇科、普外科、腹腔镜、联合手术。
【论文摘要】目的：探讨腹腔镜联合手术的临床可行性和优越性。方法：回顾性分析92例妇科、普外科腹腔镜联合手术的临床资料。结果：92例腹腔镜联合手术均获得成功，无手术并发症。结论：腹腔镜联合手术能同时处理多种腹腔疾病，创伤小，痛苦轻，恢复快。在严格掌握手术指征的前提下，腹腔镜联合手术效果确切。
腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术[1]。具有创伤小，痛苦轻，恢复快，多种疾病联合治疗的优越性。本研究选取2000年1月~2006年12月因妇科疾病合并普外科疾病而行腹腔镜联合手术的患者92例，以探讨腹腔镜联合手术的可行性。
1 资料与方法：
1.1 一般资料：选取2000年1月~2006年12月在我院因妇科疾病合并普外科疾病而住院，行腹腔镜联合手术的患者92例。患者年龄17~63岁，平均38岁。其中子宫肌瘤合并胆囊结石、慢性胆囊炎37例；卵巢良性肿瘤合并胆囊结石、慢性胆囊炎38例；卵巢良性肿瘤合并慢性阑尾炎7例；盆腔子宫内膜异位症合并胆囊结石9例；多囊卵巢综合征合并胆囊结石1例。
1.2 手术方法：所有患者均采用气管内插管静脉复合麻醉。除腹腔镜辅助下阴式子宫切除术患者采用膀胱截石位，其余手术均为仰卧位。根据手术部位不同，分别将手术床摇至相应位置。取脐上或脐下缘用气腹针穿刺，注入CO2气体行人工气腹，气腹压力12~15 mmHg。先后放入套管和腹腔镜，按顺时针方向进行全腹检查，依据手术需要取5~10 mm的操作孔2~4个。一般先行上腹部手术，再行下腹部手术，先行无菌手术，再行污染手术的原则。根据患者不同的疾病采取不同的手术方式，且由不同学科的医师处理本专科的手术。
1.2.1 胆囊切除术+腹腔镜辅助下阴式子宫切除术15例：患者取膀胱截石、头高足低位，脐下观察孔，剑突下3 m及右侧麦氏点上2 cm左右为操作孔， 解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹或可吸收夹后切断、游离切除胆囊，将胆囊置于右侧结肠旁沟处。患者改为头低足高位，仍以脐下为观察孔，右侧麦氏点上2 cm左右及左下腹麦氏点相应位置为操作孔，依次电凝切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢悬韧带，剪开阔韧带及膀胱腹膜返折，下推膀胱，切断子宫动脉，转入阴式手术切除子宫。并将置于右侧结肠旁沟处的胆囊经阴道取出。
1.2.2 胆囊切除术+子宫次全切除术5例：患者取仰卧位，同上处理胆囊后及子宫动脉后，线圈套扎子宫峡部，旋切器切除子宫体，间断缝合腹膜覆盖宫颈残端，取出胆囊。
1.2.3 胆囊切除术+子宫肌瘤剥除术17例：同上处理胆囊后，电极钩切开肌瘤表面，沿包膜完整剥除，剥离面止血后连续缝合子宫肌层。将较大的子宫肌瘤用子宫旋切器粉碎后取出。
1.2.4 胆囊切除术+卵巢良性肿瘤剥除术21例：同上处理胆囊；沿卵巢良性肿瘤包膜剥除，剥离面止血，取出胆囊和卵巢肿瘤。
1.2.5 胆囊切除术+单侧附件切除术17例：同上处理胆囊；电凝切断患侧输卵管及卵巢悬韧带，电凝切断或线圈套扎患侧卵巢固有韧带，取出胆囊及附件。
1.2.6 胆囊切除术+盆腔子宫内膜异位结节电灼术9例：同上处理胆囊；剪刀剪除子宫内膜异位病灶，电凝止血。
1.2.7 胆囊切除术+卵巢电灼术1例：同上处理胆囊；电凝卵巢表面，每个点电灼约5秒钟，穿透皮质，3～5 mm深，孔的直径2～4 mm。
1.2.8 卵巢良性肿瘤剥除术+阑尾切除术5例：患者取仰卧、头低足高位，以脐下或脐上为观察孔，右下腹麦氏点及耻骨联合上方3 cm左右为操作孔，先剥除卵巢良性肿瘤；钛夹结扎阑尾动脉，紧贴阑尾侧电切阑尾系膜，阑尾根部线圈套扎，切除阑尾后电凝残端。取出卵巢肿瘤及阑尾。
1.2.9 单侧附件切除术+阑尾切除术2例：同上。
2 结果
所有行腹腔镜联合手术者均获得成功，无中转开腹，无严重并发症发生，手术时间70～185 min，术后肠功能恢复时间7.5～25 h，术后平均住院日（3.5±1.2）d。患者术后疼痛轻微，仅5例术后使用镇痛药物。患者出院后1月、3月门诊随访，无异常发现。
3 讨论
跨科联合手术在传统开腹手术中早已施行，但常规开腹手术对相距较远的器官间的联合手术比较困难，常需延长切口或另行切口，手术创伤大，患者痛苦大，术后恢复慢，并发症多，加重了患者的经济负担。腹腔镜手术由于通过腹壁小戳孔完成手术，其手术器械较长，操作灵活，术野清晰，克服了常规开腹手术切口方面的局限性，扩大了操作范围，为腹部联合手术提供了良好的前提条件[2]。随着腹腔镜的普及和技术的提高，腹腔镜手术的应用范围越来越广，已涉及妇科、普外科、泌尿外科、胸外科等，为多学科间的合作及联合手术创造了条件。
腹腔镜联合手术在一次麻醉下同时施行两种或两种以上手术，避免了多次麻醉的风险，降低了麻醉并发症的发生率。它可以通过合理地选择戳孔的位置同时处理多种病灶，充分利用了腹壁穿刺孔，一孔多用，同时腹腔镜的视野开阔，可对腹腔内的任何部位进行探查，体现了腹腔镜手术机动灵活的优越性。一次手术解除了多种疾病，而不增加患者的痛苦，不延长术后恢复时间及住院天数，深受患者欢迎，减少了重复支出，减轻了患者经济负担。联合手术能明显减少开腹手术或多次腹腔镜手术所造成的肠粘连。Tittel[3]等研究证实腹腔镜手术可减少术后粘连。在一定程度上拓宽了手术领域，有利于发展和普及。
腹腔镜联合手术应用范围广泛，但仍应遵循大外科手术的一切基本准则，一般遵循先上腹部后下腹部，先难后易，先行无菌手术，再行污染手术的原则。先切除的标本应放入标本袋中，等其它标本切除后一并取出，可节省手术时间[4]。腹壁的戳孔位置要便于多个病灶的手术操作，在确定脏器病变部位后，全面考虑各操作孔位置。如上腹部、下腹部联合手术时，可将肋缘下操作孔位置降低，便于对下腹部病灶的手术操作。应有明确的联合手术的各学科疾病的手术指针，不应无原则扩大适应证范围，合理安排手术顺序，严格遵循无菌操作原则。腹腔镜联合手术时同时涉及普外科、妇科等多个专业，由于腹腔镜手术的技术特点和逐渐成熟的腹腔镜联合手术经验，使多系统、多脏器外科疾病的联合手术成为可能。但目前仍应重视专科性，由专科医生为主处理各专科疾病，保证手术的安全，不能擅自盲目独立跨科操作。并且在术前征得患者及其家属的签字同意，避免医疗纠纷的发生。本研究由于严格掌握了联合手术适应证，既重视专科性，又共同管理患者，无一例中转开腹，无一例并发症发生，全部病例均获得成功。
随着外科微创技术的不断深入，只要严格掌握手术的适应症，合理设计联合手术方案，充分发挥腹腔镜手术的优越性，扬长避短，坚持正确的围手术期处理，腹腔镜联合手术必将得到进一步发展和更广泛的临床应用。
参考文献：
[1] 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000.275.
[2] 王秋生，邓绍庆，李恩宽，等.腹腔镜联合手术[J].中华外科杂志，1997，35：84.
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