时间：2022-08-26 10:28:30
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇住院医生总结，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
为期一个月的岗前培训，就像是校门外的另一个课堂，所不同的是，在这里我们学会了什么是医院文化，怎么做才是正确的工作礼仪，进行有效的医患沟通需要注意什么，每一步都是我们踏入临床工作前的序曲延伸。一场华丽丽的汇报演出之后，我正式进去了“传说太久”的临床工作中去，没有片刻迟疑。XXX科，XX医院的重点科室，是大家公认的最忙、最累的科室之一。“争分夺秒救助生命”是我们科室的理念，大家都知道，来看X诊的病人都是相对危重的，所以需要我们胆大心细、灵活多变的对待每一位患者。心肺复苏、急性心肌梗死、中毒洗胃全部都在急救室里集合了，还有一堆发烧、腹痛的患者在门外候着，对于这样的场面，初来乍到的我着实有些慌乱，这个英俊潇洒的哈萨克族小伙——我的上级医师消除了我隐隐作怪的胆怯心理，用有力的臂膀让我在临床实践工作去勇敢往前闯。在书本中寻求答案，在实践中寻找问题，知识的积累、工作的历练就是这样一步一步的成长的。感谢第一个带教的库老师，虽然现在他已经不从事临床工作，但是必须承认的是他把我带我带进医学的大门，我的启蒙老师。
我科也肩负着XXX市XX中心的重任，XX电话，就像是一条通往健康的生命线，每一次拨打、每一次求助，都是对我们寄予了多少的信任和重托，就像通讯网络的广告词——打通一个电话可以挽回的最高价值是生命。气喘胸闷无法下床、车祸司机被困驾驶室、低血糖昏迷、夫妻吵架大打出手、醉酒后倒在路边等等等等，每每这样的现场，总能听到XX车的警铃和我们忙碌的身影。随着人们越来越关注和重视健康，XX电话的响铃频率开始不断攀升，可以有3-4个出诊小组同时出诊，出发的身影们在同一时间为大家的健康甚至生命操劳着。让我印象里最深刻是2012年冬天的深夜四点多，一位女性抽泣着给我们打来电话：我老公不行了，你们快来救救他吧!我们快速准备，XX车闪着警灯像一支离弦的箭奔向出诊现常护士穿着厚重的棉衣，我背着沉重的出诊包，护工抱着监护仪，一口气爬到四楼。被家属包围的患者早已没有了生命迹象，面色紫绀的让人不寒而栗，我迅速接过护士准备好的导管予以经口气管插管，同时护工予以持续性胸外按压，护士予以快速建立静脉通道，抢救的同时我询问病史才知道：患者为40多岁男性，有夜间入眠打鼾的习惯，妻子突然有3分钟的时间没有听到鼾声，开灯一看，发现人早已叫不醒了。患者弟弟闻讯赶到，跪在地上双手抱住我的大腿，大哭的说：求求你们，一定要救救他们!那一刻，我们觉得自己好伟大，也觉得自己担子更重了!我们这边奋力的抢救着，光线的另一边患者弟弟早已瘫软在地上了。不一会儿，汗水浸湿了我们的衣服，功夫不负有心人，患者恢复自主心率，拉回急救室继续抢救。可是最终，患者在一场梦中沉沉的睡去了，再也没有醒过来。患者家属撕心裂肺的哭泣声，震撼着我们每一位工作人员——生命太脆弱，有时候我们能做的太少，但是只要有1%的机会，我们都会付出100%的努力。
住院医师规范化培训，让我有幸到心血管内科、呼吸内分泌科、急诊ICU等内科临床科室轮转。敬佩那些认真专注、严谨负责的带教医生，是你们一个个榜样的力量支撑起我前进的脚步，让我知道什么是仁医仁术，什么是问心无愧，因为做学问之前请先学会做人，这是努XXXX医生传授给我的精神财富。在急诊ICU轮转两个月后，刘XX主任让我单独值班，做我的二线听班，即使转过了那么多的科室，我还是对急危重症的病人有些措手不及的，病情变化、急诊会诊我都会电话请示刘XX主任，无论是她的午饭时间还是午夜时分。我在她的指导下成功完成了一例中心静脉穿刺术，高兴的同时还有感谢，因为我深深的记得那晚是月圆的中秋节。其实，要感谢的人很多，就让我一一记在心底吧。
为了保护和改善我区草原生态环境，转变生产经营方式，增加牧民收入，促进牧区经济社会稳定，现将新一期生态奖补工作开展情况汇报如下：
一、任务完成情况
已与XX户牧民签订XX年《禁牧责任书》，签订完毕后，将XX年草原补奖资金通过惠农一卡通发放到牧民手中。
二、资金发放情况
自2011年以来，XX区按照XX市禁牧政策的要求，在全区范围内实行全面禁牧，制定了《2016年至2020年XX区禁牧工作实施方案》，成立禁牧执法大队，加大专项执法检查工作力度。
XX区XX年草原禁牧补奖面积XX万亩， XX年中央为我区下拨草原生态保护补助奖励总资金为XX万元。通过与牧民签订禁牧协议书，对牧民进行补贴从而达到全面禁牧，XX年草原生态保护补助奖励资金正在发放中。资金发放情况说明如下：
XX区现有牧民XX户，结合草原确权工作，经实地勘验测量，符合发放条件的牧民XX户，发放草原生态补奖资金XX元；其余XX户牧民不具备发放条件，暂缓发放草原生态补奖资金，现将有关情况报告如下：
1、拒领生态奖补资金：涉及牧民XX户（毕力格），该牧民坚持要求按照原XXXX年发放的第一轮草牧场使用证确认草场面积， 与XXXX等牧民草场面积重叠面积较大，且大部面积已被厂矿企业占用，现状为非草地类型。XXX持有XX年XXX农场发放的第一轮草牧场使用证，矛盾无法调解。XXX从一期奖补起一直拒领生态补奖资金。
2、因涉法涉诉停发生态奖补资金：涉及牧民XX户（XXX）。XXX因采取不正当手段取得一轮证换发了第二轮草原使用证，XX区政府吊销其第二轮草原使用证，乔志高不服XX政府行政决定，提起行政诉讼，国家最高法要求自治区高院重新审理该案件，目前案件仍在重审中，因权属不明，停发生态奖补资金。
XX因经济纠纷，区法院执行局将其草场及草场收益冻结，目前，法院未解除冻结决定，暂缓发放生态奖补资金。
3、改变草原使用性质暂停发放：XX户（XX），XX270亩草原已被厂矿占用，全部变为非草地类型，不予确权，不予发放生态奖补资金。XX草场基本被厂矿企业占用，部分在保护区内，如企业退出，恢复生态植被，可依据生态恢复情况再发，未恢复生态前，不予发放。XX草场基本被厂矿企业占用，全部在矿区综合治理区域内，如治理结束，生态植被恢复，依据生态恢复程度再发，未恢复生态前，不予发放。
4、牧民对核减企业占用面积有疑义：XX户牧民（XXX），牧民XXX部分草场被企业占用，我站占用面积进行实地测量，XX户牧民对核减面积不认同，因面积暂时无法确认，暂缓发放，准备聘请第三方有资质的测绘单位，重新测量，确认面积，确认面积经牧民认可后，再行发放。
5、登记面积全部征收：XX户（XXX），牧民XXX草场登记面积XXX亩，政府历年征收面积XXX余亩，不予发放。
6、草场边界纠纷导致无法核定补奖面积：XXX户（XXX），牧民XXXX草场重叠面积较大，虽多次调解，牧民之间互不退让，无法确定奖补面积。暂缓发放，现仍在组织调解中，如调解成功，确认面积，再行补发。
洗衣机 机内潮湿，容易附着和滋生霉菌、真菌、深红酵母、绿脓杆菌、甲隐球菌等病菌。病菌在洗衣时被带到衣物上，一旦人体抵抗力下降，特别是免疫力较差的老人和儿童，沾染上病菌很可能引发相关疾病。另外，还有一种白色念珠菌容易导致女性霉菌性阴道炎。在高温、潮湿的环境下，这些病菌繁殖得很快。
解决办法
1.用0.02%的含氧漂白水喷洒洗衣机内部，可以把细菌杀灭；霉菌对温度很敏感，在35℃的水中生存率已很低，在45℃的水中几乎为零。将洗衣机放满水，兑上含氧漂白剂浸泡一个晚上，或者用45℃的热水清洗均可有效杀灭霉菌。衣物同消毒液一起倒入洗衣机浸泡30～60分钟，再用清水漂洗干净。
2.平时注意每隔三个月进行一次清理消毒；不要将多人衣服一起洗，特别是要分开清洗健康人与病人的衣服；用完开着盖，便于通风晾干，以减少病菌生成；衣服洗完后立刻晾晒，不要闷在洗衣机内。
淋浴喷头喷头四周常常有一些黏乎乎的东西，这些东西就是霉菌，它们最喜爱浴室潮湿的空气和黑暗的环境，并向空气中散发孢子。霉菌不仅能引起眼睛痒、喉咙痛和鼻腔充血，还会引发流感等疾病。
解决办法用漂白剂来清洗淋浴喷头以杀死霉菌；淋浴时打开抽风机，减少浴室内的湿度。
浴帘室内游泳池上方的空气中细菌含量要比其他地方的空气细菌含量多60%，如果长期接触这种高菌空气，过敏体质的人就容易出现“救生员肺”的症状。浴室存在和游泳池相同的情况，浴帘、浴盆上方的细菌含量会严重超标。
解决办法
经常打开浴室窗户或排风扇，消除细菌生成的环境。平时每周清洗一次浴帘。
马桶马桶的细菌长期在卫生间的空气中悬浮，很容易落在卫生间的墙壁、牙刷、漱口杯和毛巾上，须及时清理。
解决办法
1.冲水时把马桶盖盖上，减少气旋，防止病菌或微生物对整个卫生间的污染。
2.及时清洗套在马桶上的绒布垫圈。
3.洗马桶时，注意清洗内缘出水口处和底座外侧，用洁厕剂喷淋数分钟后再用刷子刷洗干净。
4.及时清洁厕纸篓。
5.用后的马桶刷要及时洗净，并定期消毒，然后挂在低处，不要随便放在角落里，也不要放在不透风的容器里。
电冰箱温度虽低却不具备灭菌功能，有些细菌如耶氏菌和李斯特菌能在0℃左右大量繁殖。一些真菌和霉菌也可造成冰箱内食物的交叉污染和腐败变质。解决办法
节前大清理一次。平时注意；
1.存放食品与冰箱功能相宜：冷藏室存放水果、蔬菜、饮料、剩饭菜，水果蔬菜须洗净后放入冰箱；冷冻室存放鱼肉类，应洗净后放入。
2.注意存放规则：鱼类不超过两个月，肉类不超过半年；饭菜须生熟分开，避免交叉污染；食物与冰箱壁之间要留有空隙，便于空气流通；食品进入冰箱前要套上保鲜膜。
3.除异味：可使用冰箱专用除味品，也可用茶叶、炭制品等去除异味。把茶叶或炭装进纱布袋内存放冰箱，定期拿出来晾晒，可以反复使用多次。
4.清洗冰箱：夏季最好每周清洗一次。清洗时须注意切断电源，然后把冰箱内存入的食物全部取出，用市场上比较容易买到的“84”消毒液擦洗（用一般的餐具清洗剂也行）；要注意擦洗箱角箱缝等死角；将消毒液冲净后再用湿布抹干，然后打开冰箱门充分晾干再使用。
5.不存食物以外的东西。不把化妆品、胶卷、钞票等物放在冰箱里，以免污染食物。
抹布是我们在打扫卫生时使用最多的工具，如果每次使用抹布之后只用水来清洗是远远达不到真正卫生的。研究表明，抹布用得越久含菌数就越多，其中以沙门氏菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、霉菌等最多，洗碗抹布导致的传染病，占疾病发生率的30％。因此，抹布应经常消毒。
解决办法
1.消毒：每周将抹布煮沸或放在微波炉里灭菌1～2次，之后在阳光下暴晒一天后再使用。
2.专“布”专用：洗碗的、擦桌子的、卫生间的、起居室的等等，做到抹布各施其“职”，专“布”专用，减少
细菌污染。
3.定期更换抹布。
4.根据用途来选定不同质地、颜色或风格的抹布，以便区别使用。
菜板 在厨房里，切菜板是细菌最容易聚集的地方之一。据有关部门检验，每平方厘米的切菜板上有葡萄球菌200多万个，大肠杆菌400多万个，还有其它的细菌。生、熟食物交叉污染是发生食物中毒的主要原因之一。
解决办法
1.生熟分开：要备两块砧板，加工生食、熟食时分开使用。
2.及时清洗：每次用完，要擦洗干净，放于透气通风处，保持干燥。
3.定期使用消毒液，将砧板擦拭冲洗干净，确保菜板卫生。
饮水机空气中的大量细菌在放水时随之进入饮水机。饮水机里的水、空气、合适的温度又给细菌的繁殖提供了合适的条件。一般经过15～30天时间使用的饮水机里，有一层淡土黄色的东西，手摸有黏滑感，这就是细菌生长繁殖时产生的污垢。污垢为细菌提供了营养，生成越来越多的细菌。
解决办法
1.拔去电源插头，取下水桶，打开饮水机后面的排污管，排净余水（此水可导致二次污染）。然后，再打开其他开关放水。
2.用镊子夹住酒精棉花，仔细擦洗饮水机内胆，去除污垢，为下一步消毒做准备。
3. 将300毫升消毒剂溶解到2升水里，装满整个饮水机内胆，并放置10～15分钟。
4.打开饮水机的所有开关，包括排污管和饮水开关，排净消毒液。
5.用7～8升的清水连续冲洗整个腔体，打开所有开关排净冲洗液体。
6.用酒精棉花擦洗开关处的后壁。
7.消毒完后，可能有微量的消毒液残留，不能马上饮用。可放出一杯水，闻闻有无氯气味。如果有，应该再放水，直到闻不出氯气味为止。
开关、插座、灯罩、普通灯泡清理办法
电灯开关留下手印痕迹，用橡皮一擦，即可干净如新。
电插座如果沾染了污垢，可先拔下电源，然后用软布蘸少许去污粉擦拭。
灯罩清洁带有皱纹的布制灯罩时，用一种毛头较软的牙刷做工具，不易伤灯罩；清洁用丙烯制的灯罩，可抹上洗涤剂，再用水洗去洗涤剂，然后擦干。
普通灯泡 用盐水擦拭即可。
吃喝有度保护肠胃
一般人家春节都会安排去酒店餐馆聚餐，家庭宴会这一形式使小孩高兴、大人轻松。有的家庭则安排在家聚会，在餐馆预定几道大菜，在家准备拿手的部分佳肴，合家团圆其乐融融，皆大欢喜。美食佳肴，觥筹交错，这对我们的肝脏、胰腺和肠胃来说，都是极为沉重的负担，尤其是女性，更容易因此患上胆囊炎，何况无节制的饮食带给你的只是几公斤多余的体重。
第一个忠告 不要暴食暴饮，吃对身体有害的食品，提倡均衡适量的多元化饮食。
肠对于过量进食的承受力要稍强一些，但如饮食过量将会引起肠扭转、肠梗阻和其它肠道慢性病的恶化，如便秘、腹泻。轻的肠道病便是细菌感染了，多喝新鲜酸奶、服用抗生素制剂便可治愈。
盐分过量和腌制过度的许多食品对心脏病患者危害极大，容易引起血压高，加剧心脏供血不足。
辣食物和酒精将导致痔疮和某些生殖泌尿系统慢性炎症的加重。
第二个忠告饮食低脂化。脂肪的消化是个复杂过程，肠内完成这一任务的是胆汁，要消化许多脂肪需要分泌大量胆汁，容易使胆囊炎加重。
第三个忠告饮食清淡化。清淡食物要比辛辣食物对人体更有益。尽管各种香料、调味品会令菜肴增色不少，有的甚至还能促进胃液分泌，帮助消化，但同时也刺激胃肠黏膜，不仅会使胃炎、胃溃疡加重，还会引起包括肠炎、结肠炎和痔疮在内的所有肠道疾病。
第四个忠告 少食“胀气”的食物。节日里，应尽量少吃蘑菇、豌豆、玉米和豆制品等，因为它们进入肠道后便开始发酵，容易引起消化功能紊乱。
别忘呵护肌肤
做好如下心理准备：旅途劳累、通宵熬夜、暴饮暴食――其后果就是人体免疫功能紊乱、皮肤组织免疫功能失常，皮肤变得暗沉、失去光泽、松弛，局部产生发炎反应，痤疮和粉刺增多，产生眼袋和黑眼圈，总之，一个节日下来，你好像病了一场呢！如果你不想让自己过这样一个憔悴的节日，那么：
每天在凌晨12点之前结束一切活动，让肌肤得到充足的休息。
防止肌肤水分流失，做好肌肤保湿补充工作。
不管多么劳累，临睡前一定不要忘记卸妆、清洁皮肤、保养皮肤三件事。
为消除疲劳，恢复肌肤光泽与弹性，最好每天做15分钟的面膜保养。
外出旅行时，可选用多功能的保养产品，如卸妆、清洁二合一的清洁用品，以便于携带而不至于中断保养程序。
万一出现问题，马上采取补救措施：
1.用热敷消除黑眼圈用棉花蘸热水，或将湿毛巾用胶膜包起，放入微波炉加热后敷在眼上即可消除黑眼圈，化妆时再用粉底膏掩饰。
2.冰冷的化妆水消除眼睛浮肿用冰冷的毛巾或棉花敷在眼睛四周，化妆时宜用灰色等收缩色的眼影来掩饰浮肿，切忌采用棕色，否则会增加负面效果。
3.冷热交替，改善肤色脸色欠佳时，用热毛巾敷脸，令毛细孔完全打开，同时为了防止脱妆，需再用冰冷的化妆水拍打脸部使其收缩，用这种方法还可消除脸部浮肿。化妆时宜采用淡粉色系。
该功能模块嵌套于目前本院的门诊医生工作站、住院医生工作站。具体流程设计：药物、材料入库申请医生输入药试号申请药物或材料打印申请单凭单据到科教处领药物或材料科教处负责人员核对申请单和电脑申请进行出库确认申请单医生和科教处双方签字确认留存。说明：此流程不针对具体药试者独立申请，以药试号关联药物和材料及申请医生。即本医生只能申请自己药试号的药物和材料。申请未确认的先进行库存数量锁定，经确认后方减少库存。未确认的申请生有权删除，一旦确认后不可修改和删除。0库存的不予申请。
2药物发放
该功能模块嵌套于目前本院的门诊医生工作站、住院医生工作站。具体流程设计：医生根据申领的药物或材料形成自己的库存选择药试人员进行发放申请打印发放清单受试者签字确认。说明：此功能涉及到具体受试者，需针对受试者进行出库操作。出库后需打印清单，受试者需签字。
3检查电子申请
该功能模块嵌套于目前本院的门诊医生工作站、住院医生工作站。由于受试者可能是在院病人或健康志愿者，所以•药物与临床•*通讯作者：董瑞国，教授，硕士生导师，信息中心主任该功能嵌套于门诊医生工作站和住院医生工作站。具体流程：a、门诊流程：门诊服务台办卡建档进入门诊医生站输入药试号进入开单界面刷卡调入受试者信息开具检查单打印申请单凭申请单前去检查与检查科室电子申请接口说明：检查项目按照科室维护，采用树形结构显示，勾选开单。同时，根据药试号分别维护该药试号所对应的检查项目。受试者需要一次建档，无需挂号和重复建档。医生一旦申请过一次，即可根据历史申请调入受试者信息，方便快捷。b、住院流程：此类受试者为在院人员，基本信息从HIS直接调入，无需登记，其他操作均同门诊受试者相同，不再赘述。
4检验电子申请与部分仪器实现双向通讯
此类申请情况与检查申请相同，具体流程不再赘述，只说与检查的不同点。由于本院部分仪器实现双向通讯，如生化仪器、免疫仪器。因此，药物申请检验项目采用条码模式。本院条码采用预制条码模式，因此，医生申请后采样前需进行试管关联操作。具体模式又分为门诊关联和住院关联：a、门诊关联：医生申请后，受试者到医院采血中心，采血中心刷卡调入申请信息，进行条码记录的生成，扫入试管条码进行关联。b、住院关联：医生申请后，进入嵌套于住院医生站的条码生成关联模块，进行条码生成，扫入试管条码进行关联。本院目前检验项目采用套餐方式申请，药试申请并非按照套餐方式，因此，在维护检验申请项目时，增加到具体检验小项的维护。如：肾功能项目包括三个小项，但药物试验也许只做其中一项，这就需要在维护的时候到小项。条码关联的时候，需要进行申请项目与化验项目的转换。具体的说：申请小项为具体的收费项目，LIS系统的化验项目并不是收费项目，需要进行项目的对照。这样仪器在接收条码的时候，会识别条码，找到化验项目进行检验，实现仪器的双向通讯。化验报告结果审核后，医生可在医生站报告查询系统中进行打印。科教处管理人员亦可通过LIS报告查询系统查询打印报告，做到有效监管。
5总结
【关键词】标准化病人;住院医生;客观结构化考核;医学教育;医学考评
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.261 文章编号:1006-1959(2010)-05-1265-02
我院自2005年以来,在博士、硕士研究生与八年制临床医学专业的外科学考试中采用客观结构化考核(OSCE)。考生通过应用标准化病人(standardized patients,SP)进行实际临床操作,并经历多个考站的测试,最终得到较为客观的临床技能评价。为配合考核的顺利进行,我们分别选择了五年制、七年制和八年制临床医学生三批次共85人进行了SP培训,并建立了53种外科疾病的SP素材库。但由于学生毕业离校等原因,我们培训的SP逐年流失,而每年培训新的SP又代价昂贵、周期长,为此,我们对能否采用工作稳定,且临床经验、知识更为丰富的住院医师进行SP培训,建立稳定的SP库,进行了初步实践和探索。
1.SP的定义及产生背景
SP产生于20世纪60年代,又称为模拟病人(simulate patients),指那些经过标准化、系统化培训后能准确表现病人实际临床症状的正常人或病人。经过系统化培养,合格的SP能够按照规范化的病例脚本,逼真地表现出病人的各种主诉和症状,供受训医师进行接待、问诊和体格检查等各种练习[1]。SP的应用在1968年由Barrows首先报道。1990年Stillman首次将SP应用于医学生的临床技能评估,为SP提出了新要求,即不但需要逼真地扮演真实的患者,保证为每一位被评估者提供相同一致的病例,还应客观地对被评估者的操作表现给予评分,最后给予考核人员信息反馈,指出该考生的优点、遗漏或错误之处。由于SP可以提供临床教学中具有针对性的病例,同时提高考核的客观性和可靠性,解决了以往临床教学中碰到的诸多问题,该技术随之被西方各国的医学院校广泛应用于OSCE中,并已成为医学教育领域非常重要,甚至是不可或缺的因素之一[2]。
2.国内SP现状及医学生型SP存在的问题
SP自20世纪90年代初被引入我国后,华西医科大学、浙江医科大学和九江医学专科学校受美国中华医学基金会(CMB)资助又将OSCE引入。此后,OSCE广泛应用于医学生的临床技能测试,已成为临床医学重要的教学及考核手段。
近年来,随着一系列医疗法规的出台,患者的法律权利受到进一步重视,加之全社会的医患关系正处于一个较为紧张的状态,目前相当多的患者不愿意配合医学生的实习教学活动,使得临床教学常常陷入尴尬境地。而且,通过患者进行临床教学,现实中一旦引发医疗纠纷,可能成为医院的棘手问题,因此,为了减少各种麻烦,教学的重要性往往会让步退位,使医学生常常得不到很好的临床技能训练。而SP教学可提供更多的技能训练机会,并完全回避了临床教学中可能产生的法律问题,同时还极大地缓解了因医学院校大量扩招导致的临床教学资源紧缺。
目前,国内医学院校SP的来源主要是在校高年级医学生和社会非医学专业人员。招募非医学专业人员进行SP培训,应由专业的培训机构以及专业的团队来实施,需耗费大量的人力和物力,SP考核合格后,还受到工作报酬、工作满足感等多种因素的制。因此,结合我国国情,国内医学院校大多选择了临床高年级医学生作为SP的培训对象,并遵循以下原则进行SP的选择和培训。实践证明,选择高年级医学生作为SP的来源,相比招募社会非医学专业人员进行培训,有疾病认知较深、易于培训、易于组织管理等优势。
但是,通过将高年级医学生扮演的SP应用于研究生和长学制医学生的多站式考核,我们发现医学生型SP的培训和使用存在着以下诸多问题:
2.1 高年级医学生通常较快面临毕业就业问题,而作为军事院校,大部分学生在毕业后分配到部队工作,留校或继续进行研究生学习的仅占少数,因此,通过培训,一名成熟的SP只能担任1-2年的工作,往往刚刚培训成熟的SP,尚未参加OSCE便毕业离校,使我们不得不每年招募新SP并进行长时间培训,以补充SP的流失,大大增加了工作强度和费用。
2.2 高年级医学生处于临床实习阶段,仍缺乏临床实践经历,虽然经过一系列培训可表演部分疾病表现,但毕竟缺少经验的积累,其扮演SP模拟相似度较低,难以逼真地展现所有体征,同时,由于平时缺少对于临床资料的收集,学生扮演的SP只能模拟疾病的主观部分,对于疾病的客观表现,如实验室检查、影像学检查等,只能通过事先录制的声音或多媒体资料进行补充。
2.3 高年级医学生忙于临床实习工作,本身又要参加很多考核,难以集中精力投入SP工作中。SP的参与态度、水平参差不齐,容易引起OSCE考生对于考核成绩公平性的担忧。
因此,总结以往的经验教训,我们认为,完全依赖于医学生,难以保证SP建设的完整和稳定性,OSCE的客观性和公平性也将受到影响。
3.住院医师型SP的探讨
由于医学生型SP制度的局限性和不足,大量来自于临床一线的住院医生进入了我们的视野,他们可成为SP招募重要甚至首选的来源。住院医生中包括从医学院校毕业后刚刚开始独立进行临床工作,在各科室进行轮转的低年资住院医生和已经确定科室,开始深入接触本专业知识的高年资住院医生。目前,国外医学院校已普遍采用择优选拔低年资住院医生作为SP来源的方法,住院医生专业的多样性和工作较小的流动性保证了SP素材库建设的全面和稳定。此外,我们认为,住院医生作为SP的来源,还具有以下一些特点:
3.1 住院医生已经经过了临床实习的锻炼,虽然临床工作年限不长,但大多已经通过国家执业医师资格考试,基本熟练掌握了临床常规技能,对理论知识的掌握比较全面和牢固,具备了一定的临床经验,能够迅速地接受和理解各种SP病例,通过短期培训后即能很好地胜任SP的工作。
3.2 在SP应用于学生的练习和考核时,住院医生能够更好地随机应变,在模拟病人的过程中,住院医生充当被检者、评估者和反馈者,看到学生错误的手法、生硬的问诊方法等缺陷,在考核后能够及时产生反馈,有利于医学生体会真实患者的心情,进一步提高自身处理医患关系的能力,形成良好的职业态度和习惯,且对于考核中出现的错误印象深刻,有力增强了自身素质。
3.3 由于大部分住院医生在日常临床工作中,都作为医学生的带教老师,交流机会多,这种非考核时的相互学习与指导,使医学生的学习活动延伸到了课外,SP的桥梁作用更好地得到了发挥,使大量的问题能够在师生间交流,从而形成互动式的良性教学模式。
3.4 进行非医学专业人员或医学生型SP的培训,不仅需要大量时间及人力,而且需要支付较高的培训费用,这一部分的花费占据了整个教学考评支出的很大比例,导致OSCE整体成本的提高。由于住院医生有接受临床规范化培训的要求,同时参与临床教学也是其日常工作的一部分,因此,选取住院医生作为SP,可以在保证SP质量的同时,大幅降低培训、考核成本的支出。
综上所述,医师型SP的出现,是在继承了群众型和医学生型SP的医学教育及考核模式基础上的深化与改革,其目的是为了更好地培养医学生的临床思维及实践能力。经过多年的实践和探索,我院已开始逐步进行SP主体由高年级医学生向住院医生的过渡,住院医生型SP是否能真正显示出其相对与其他类型SP的巨大优势和应用价值,还需要在今后的临床教学考核中作进一步观察和研究。
参考文献
[1] 路中,戚丽,李贵新,等.标准化病人教学模式存在的问题及解决措施探讨[J].医学教育探索,2009,(5):482-483.
[关键词] 医护合作；电子医嘱；培训
[中图分类号] R197.324 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-170-02
Cooperation of doctor and nurse solving faculty electronic medical order input question
YANG Li, SUN Shuchun
Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Objective: To investigate how to regulate the method and technique of input of faculty electronic medical order through cooperation of doctor and nurse, to reduce the errors of rotating resident physician′s medical order input and doctor-nurse coupling nursing mistakes and improve the efficiency of dealing with the medical order in nurse. Methods: The rotating resident physicians were divided into two groups, training group and no-training group. The training group was received training about how to input electronic medical order, the other group was not, then counted the errors of medical order input in each group. Results: The errors of medical order input of the no-training group accounted for 29.12% of total medical orders, and that of training group accounted for 0.58% after training, the errors of medical order input were decreased (P＜0.001). Conclusion: Through the training, the errors of medical order input were decreased obviously. The efficiency of nurse handling and executing medical order is improved, and the occurrence of medical treatment and nurse errors is reduced.
[Key words] Cooperation of doctor and nurse; Electronic medical order; Training
医嘱为整个病历各组成要素最核心的部分，是医生根据患者病情需要，下达的书面医学指令，需由医护人员合作完成[1]。我院从2005年6月开始使用HIS系统进行医嘱网络管理。网络管理在我院已经运行了5年多，逐渐形成了正规化、规范化的模式。在实际运行过程中，虽然医院进行了电子医嘱统一培训，但缺乏专科性，处理医嘱时护士需要多次纠正医嘱错误。有人指出：护理差错与医疗差错有很强的不可分性，有些护理差错的发生正是以医疗差错为诱因的[2]。因此，医嘱错误是引起护理差错的危险因素之一。我院是三甲医院，住院医生每3个月轮转科室1次，进行专科学习，因此笔者发现轮转医生在进入一个新科室时，输入电子医嘱错误较多，影响了处理和执行医嘱的工作效率。为了使患者能够及时得到更安全、迅速、准确的治疗和护理，我科主治医师、护士长和主班护士对每次新轮转医生进行专科电子医嘱输入培训，使轮转住院医生尽快掌握专科医嘱输入方法与技巧，保证了病房医疗护理工作的正常运行。
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年12月~2010年6月轮转到我科的住院医生共121人，随机分成未培训和培训组各6组。其中，未培训组59人，不参加培训；培训组62人，参加培训。轮转医生均为工作3年以内首次进入到我科的住院医生。
1.2方法
培训组由主治医师、护士长和主班护士对新入科医生进行集中专科电子医嘱输入培训，将以往输入电子医嘱时容易出现的问题进行总结，逐一讲解，重点问题反复强调，加强记忆，以引起各位医生的重视。使新轮转住院医师能够尽快掌握专科电子医嘱的输入方法与技巧，避免重复错误发生。 未培训组医生进入科室后不进行专科电子医嘱集中培训，其他与培训组相同。两组进行电子医嘱错误发生率比较。
1.3 输入电子医嘱常见错误
1.3.1对电子医嘱操作程序和流程不熟悉 ①执行次数错误，见于临时医嘱开成长期医嘱，长期医嘱开成临时医嘱，护理级别应开成持续护理，错开成持续医嘱。②药品剂量和领量不一致，如卡络磺钠剂量每支为20 mg，医生要给患者使用60 mg，因医生输入医嘱后没点击确认，所以领量仍默认是20 mg，护士只能领回20 mg卡络磺钠，造成少药。③执行科室选错，见于输入检查或化验时未把执行科室改成相关科室，造成对方科室不能确认收费。④化验检查项目选错，如便找霉菌应选普通细菌涂片及染色5元，确选了特殊细菌涂片及染色10元，造成多收费。⑤自备药，未标注自备或嘱托造成领药，见于中药和许多自备药开长期医嘱时，医生忘记费用标志输入“自备”，造成药品上账并多次领药。⑥医嘱停止时间错误，见于医生要在执行时间之前停止患者某项治疗，而输入医嘱时未更改时间，停在了执行时间之后，造成患者多接受一次治疗。
1.3.2专科电子医嘱操作流程和制度不熟悉 ①常规给药时间错误，见于专科个别口服药“tid”应选“8 am―12 n―4 pm”，被错选成“8 am―4 pm―12 mn”。②备注不全，见于注射胰岛素医嘱，未备注餐前30 min注射等，造成医嘱不严谨。
1.3.3 查对制度执行不严格 ①医嘱开错，见于输入药品或检查化验医嘱时选错患者。如应该给一床开美士灵皮试医嘱，却开给了二床。②申请单已开而医嘱未输入电脑，见于检查单或化验单已开好并交给了主班护士，但医嘱未输入电脑。③给药方式错误，见于口服药物用法开成领药，这样就打印不出口服执行单；肛入药物用法开成输液。④药品名称开错，见于医生输入药名错误，领回的药品不是患者需要的。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
其中未培训组医生输入的电子医嘱共3 307条，错误条数为963条，占医嘱总条数的29.12%；培训组医生输入的电子医嘱共4 825条，错误条数为41条，占医嘱总条数的0.58%。未培训组和培训组医嘱录入错误比较 ,差异有高度统计学意义（χ2=1 449.07，P＜0.001）。见表1。
表1 未培训组和培训组医嘱输入错误比较
3讨论
曾有人提出，医生应具有高度的责任心和仔细的工作态度，下医嘱时应尽量排除外界干扰，使注意力高度集中，仔细检查，把差错消灭在医嘱本上[3]。强调轮转住院医生输入电子医嘱时要严格按照规范流程进行操作，认真核对。经过统计对比分析发现，未参加培训的医生，由于对专科常规电子医嘱和专科药品不熟悉，输入医嘱不严谨，保存医嘱前未进行再次核对，甚至由于粗心将医嘱开错患者，造成医嘱输入错误。出现此类医嘱，需要处理医嘱的护士需具有高度的责任心，并完全了解患者的各种治疗检查情况，才能避免错误的发生。培训组医生，及早掌握了专科常规医嘱输入方法，并对输入电子医嘱时容易出现的问题，有了全方面的了解，使输入医嘱的错误率有了明显的下降，提高了护士处理和执行医嘱的速度，使患者得到及时、安全、有效的治疗和护理。
综上所述，在三甲医院轮转住院医生进入各专科时，首先进行电子医嘱输入问题岗前培训是有必要的。专科电子医嘱岗前培训，对于提高医疗和护理质量有重要意义。
[参考文献]
[1] 张瑞香,常桂娟.医嘱单中存在问题的调查与分析[J].光明中医,2008, 23(3):396-397.
[2] 靳士英,高万良.护理失误意外与防范[M].2版.北京:人民军医出版社,1989:8.
(一)教学内容
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
四、结论
用于模拟培训的模拟人为挪度公司生产,功能齐全,有各个年龄阶段的模拟人,包括新生儿。除了常见的生命体征的监测,气道可以气囊加压呼吸,气管插管,呼吸音比对,心音和大脉搏的听诊和触诊外,模拟人的瞳孔可以有对光及药物做出反射,口唇甚至可以根据血氧饱和度的高低显示出发绀的体征,模拟各种哭声,可以静脉,骨髓注射各种药物,而且模拟人可以根据药物做出不同的反应,例如给予肌松药后,病人会停止呼吸。可供除颤,做各种穿刺操作,旁边的显示屏可以根据需要显示心电图,X线以及各种血液检查的结果。
二、资源共享
模拟教学的设备先进,价格昂贵,并不是每个医院都能够负担的起,而且老外也不愿意资源浪费,因此在整个BC省只有在VancouverGeneralHospital的培训中心有模拟培训实验室,各家医院各个专科可以根据需要租借。BCChildrenHospital的急诊儿科每周四下午固定的半天simulation课程培训。
三、病例设置
导师事先设置了各种急诊常见的病例(场景scenario),同一病例针对不同年资的医生设置不同的难易处理情况,每个在急诊轮转的住院医生均要求完成所有病例的培训。对fel-low(相当于国内的高年资住院医生)要求参与设计和协助导师完成部分病例编排的工作。编写病例的过程中其实也是一个学习的过程,必须要预想到学员可能的处理措施,以编排相应的临床结果。
四、角色扮演
与国内抢救和诊治病人不同,国外对病人的诊治是由一个团队来完成的,因此在模拟培训的时候是一个治疗小组为单位参与的,参与治疗的有医生和护士共6人,每人扮演不同角色(roleplay),各个角色轮换扮演,导师会扮演病人或家属。其中最重要的角色是扮演leader的医生,他对全局发号施令,其他成员可以给他各种建议。老外似乎个个都是天生的演员,在培训期间每个角色的扮演都很投入,不会有人嘻哈玩笑。
五、交流合作
团队的交流和合作也是培训的一个重要内容。因为学员来自各个医院,还有护士参与,大家可能并不认识,开始之前每人要讲写有自己名字的纸条贴在胸前,并自我介绍。曾见到有一个场景要求各个成员不许说话,只能用笔在纸上交流,目的就是在实际工作将自己最关键的说给leader听,以减少不必要的信息,以免干扰leader的决定。除了学员之间的交流,和家属的交流培训也是一个重要的环节,有时候甚至设计成为医疗纠纷的处理,让学员意识到说什么话容易引起纠纷,学会怎样运用语言的魅力达到治疗的效果也是培训的目的。
六、反馈讨论
每个病例模拟完成后最重要和印象深刻的是debrief(反馈,事后解说)阶段,场景模拟期间会录像,学员可以看到自己的表现,讨论的时候每个参与的人都积极发言,都会认真总结自己以及其他人的优缺点,甚至旁观的人也要求对每个参与者的表现作出评价,所谓“旁观者清”。学员可以讨论非常热烈,不仅仅是对临床治疗过程进行讨论,其他的如合作,交流的好坏也在讨论范围内,导师只是起到穿针引线的作用,引导话题,并最后总结。
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