时间：2022-04-17 00:58:47
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关键词：分级医疗制度；实施方案；保障机制
分级医疗是我国医药卫生体制改革背景下所重点推行的工作内容之一。国家不断强调要加快形成有序的分级医疗体系，并下发多份政府文件旨在促进该制度的推行和落实，缓解就医难题。上海也是全国率先开始建设分级医疗制度的城市之一。市区及各区县均出台了许多文件提出要建设上下联动的医疗服务体系，同时上海市也已开始试行和推广“1+1+1”签约组合模式，为居民提供优质、便捷、公平基本医疗服务，尽管如此，该制度在落实的过程中仍存在很多问题有待解决，并未达到理想中的效果。
一、上海建立分级医疗制度存在的问题
（一）未充分调动三级医院的积极性
目前上海市的分级医疗制度未实现预期效果的原因之一在于现有制度并未使得三级医院的积极性得到充分调动。上海市现有关于分级医疗政策实施框架和颁布的相关文件中，并没有详细的阐述在制度的推行后，如何对于三级医院进行必要的利益上的补偿或者如何合理的分配三级医院的医务人员。各区县在制定详细具体的对策方案时，也没有给出具体的说明，而保障其利益正是激发三级医院积极性最重要的举措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分级医疗要得到真正的落实到位，必须要有完善的制度作保障，有详细具体的实施方案作为执行依据。而从我国当前颁布的政策文件中并没有找到有关具体分级医疗操作流程的表述，同时也没有提出相应的激励措施和监督约束措施来推动分级医疗工作的完成，上海市也是如此，根据对于上海市建立分级医疗所做出的探索进行梳理，可以发现尽管为了保证实现分级医疗，上海建立了首诊、转诊、医联体等辅助举措，另外近期上海市也开启了试点“1+1+1”签约组合，将居民，社区医院，区县级医院和市级医院紧密联系在一起，但都欠缺一个操作性较高的实施方案作为指导。究竟如何才能使得居民愿意去实现分级就医，使得三级医院、基层医疗机构等各方在制度建设过程中的付出得到利益的回报是另一关键所在，也是本文认为目前上海市在建立分级医疗制度过程中所存在的问题之一。
（三）保障机制不健全
当前分级医疗制度存在的又一不足之处在于与制度相应的保障机制不健全。例如上海市的双向转诊实践成效不高的原因是缺乏严谨规范的转诊流程。目前在上海市各级医疗卫生机构治疗的患者如果需要向上转诊或者向下转诊都是凭借医生自己的个人主张或者患者自身所提的要求，没有一个明确的转诊的标准。再或者转诊出现的普遍现象上转容易下转难，这反映出三级医院缺少将患者向下转诊的动力，实际上目前三级医院和基层医院还是一种竞争关系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基层，三级医院的利益就会受损，因此这需要政府在宏观上做好统筹规划工作，另外也需要有完善的机制来转变三级医院只能依靠增加医疗诊治数量获得收入的现状，使它们能够得到利益的补偿，也需要有相应的机制来保障三级医院的医务人员到达基层医院后能够充分发挥其价值，获得理想的收入。综上不健全的保障机制也导致了分级医疗制度难以更好地执行。
二、上海建立分级医疗制度方案设计
（一）以医联体为制度突破
本文认为可以利用医联体作为分级医疗制度的突破口。利用医联体的平台，让更多的三级医院的医生能够下沉到基层的医疗卫生机构去挂职工作，把一、二、三级医院有意识的对接在一起。1.整体布局和规划。医联体在建设过程中，要打破现有的医疗卫生机构等级制度，依赖于地区的划分和区域内部医疗卫生资源的配置以及所需要提供医疗服务的人数来建立多层次的联系紧密的医联体。2.职能分工要明确。医联体内成员医院在区域平台内所处的位置不同，相应所发挥的职能也不同。处于牵头领导地位的医院起管理、监督和指导的作用，负责日常运转和方向把控的同时对下属各成员医院的医务人员进行指导和培训，接受由成员医院上转的患有急性、复杂程度高，难度较大疾病的患者的治疗。各类型的二级医院位于中间层，主要负责一些常见、多发以及慢性病的治疗，所进行的诊疗工作大多也都是常规性质的。另外也会负责一些预防和保健工作，同时当上级医院的患者病情稳定以后，将承担起他们的后续康复治疗工作。社区卫生机构处于最底层，主要承担更为基础的检查和诊疗任务。3.资源信息要共享。在医疗联合体的内部所有的医疗资源都应该是共享的。无论是硬件上的医疗设备，还是软件上的医疗技术、人才团队，包括患者的健康治疗信息都是共享的，尽可能的实现上下统一管理，合理的进行调动和分配。
（二）以远程医疗为技术支撑
通过远程医疗实现将患者、基层医疗机构的医务人员、三级医院的医务人员线上交流和沟通，避免由于地域等外在因素所带来的治疗困难，充分发挥大医院专家高超的专业能力。借助远程医疗，三级医院的专家可以直接或间接地参与基层医院的患者的治疗，打破地域约束的同时避免资源浪费，提高整体医疗卫生资源的使用效率。另外也能消除居民对于基层医院的不信任，进而促进分级医疗的落实。同时在建设远程医疗系统的过程中，需要注意的是加强对于信息化手段运用的宣传和普及，增加医院的管理者对于利用信息化手段可增进医疗技术水平的认同度。
（三）以基层首诊为关口
当前上海市基层首诊的实施并未达到预期效果，根本原因在于当前我国基层医疗机构的整体水平无法满足居民的医疗需求。然而只有基层首诊落实到位，才能真正建立起分级医疗，因此它相当于是一个关口，只要在基层首诊上有所突破，分级医疗则可以具有较为显著的成果。首先，除了通过医联体和远程医疗来提高基层自身能力的同时，也需要对于居民一方采取措施。目前上海在制定基层首诊的相关政策时，主要是通过设置三级医院和基层医院在医疗保险支付的差异来鼓励居民选择去基层医院就诊。这在一定程度上也给予了居民很大的选择空间，为基层首诊制度的落实带来了挑战。因此，本文认为可以将政策引导转变为政策约束，即提高政策的强制性。所谓强制性就是指患者整个看病就医的过程和付费的标准都要严格的按照规范来进行，减少他们自由选择的权利，医保也只覆盖按流程就医的患者。其次要改革现行的医保政策。一方面，要进一步细化医保在各级医疗卫生机构的之间的的支付比例的差异。在不断拉大三级医院和基层医院的医保支付比例的基础上，在医保支付覆盖项目能够支付的最低和最高金额方面体现出基层医院的优势；另一方面，进一步限制各级医疗卫生机构的疾病诊治行为，即改变当前医保支付费用的制度。目前的医保费用结算方式使得基层医院更倾向于将患者上转到三级医院进行治疗，这就不利于充分发挥基层医院医务人员的劳务价值，造成医疗资源的不必要浪费。因此需要在完善配套奖惩措施的基础上改革医保支付费用的方式。此外，还要建立起公平的竞争机制，良性的竞争能够促进双方医疗服务能力的提升，从而提高整个基层医疗团队的服务质量和服务的效率，改变基层实力不强，不被老百姓信任的现状。
三、完善分级医疗制度实施方案的保障机制
（一）健全治理与规划机制
首先要发挥政府职能和加强外部治理。要充分发挥上海市政府的领导和管理职能，要建立起针对性的决策领导机制，加强各个政府部门之间的合作和配合，使得分级医疗体系内所制定的不同政策之间可以相互兼容，确保分级医疗制度的连续性。同时，政府部门要建立其相应的考核和问责机制，成立专门的工作小组或者以第三方机构作为媒介，定期监督和评价各级医疗机构推行分级医疗工作的进展和所产生的效果。其次要转变医疗卫生机构管理运行模式。一方面，政府应当赋予基层的医疗卫生机构更多的收入分配权与人事权，同时也要加强对于基层的监管和问责。另一方面，公立医院是政府编制下的单位，二者是一种行政关系，应当逐渐将其转变成产权关系，使政府成为资产的所有者，而医院则是资产的经营者，这样就能改变政府直接干预医院行为的现状，转化成一种间接问责的方式，通过合同与行政的规制来建立起一种新型的符合公立医院属性和功能定位的管理结构，既可以保留公立医院的公有属性，实现其社会作用，同时也能够提升医院的服务和管理的质量。
（二）完善筹资与支付机制
首先要完善财政投入方式和补偿机制。政府必须加大在分级医疗方面的财政投入，正视三级医院等公立医院由于开展分级医疗工作而造成的亏损，及时的给予它们相应的补偿。除此之外还要建立起完善的财政补偿机制。在补偿依据、补偿对象、补偿方式三方面做出转变；其次要改革医保支付方式。对于大医院来说，要在总额预付制背景下，调整三级医院就诊的医保支付比例，更多的往病种复杂性和治疗的难易程度上倾斜，逐渐减少医保对于门诊治疗费用的支付比例。对于基层的医疗卫生机构来说，应该改变支付所签约的家庭医生服务费的方式，采取依照人头支付的方式，同时可以针对一些服务制定特定的付费方式。此外还要建立起医保在不同医疗机构之间的利益分享机制，使得各级各类医疗机构明确各自的功能定位，加强分工合作；最后要优化薪酬制度和绩效考核方式。制定一个合理恰当的医务人员的薪酬水平基准，体现出不同级别医疗机构的医务人员的薪酬差异化，要改变现时医务人员的薪酬结构，用基础工资来保障医务人员的基本生活，用津贴奖金的形式来激励医生的工作积极性。
以前村民们在种地的同时还要给国家缴纳农业税，而现在人们不仅不用缴税还可以得到国家给的粮食补贴；以前村里的孩子没钱上学，现在却可以免费去上学甚至还有补贴的伙食费，以前村民们总是因为家电太贵而买不起，现在家电下乡工程更是大快人心，让那些没钱用电器的人们拥有了自己的家电。更令人欣喜的还要算那新型农村合作医疗制度了，村民们从此不用再愁有病没钱看的问题了。使更多的人民得到了实惠。
（一）“新型农村合作医疗制度”的具体内容。
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
（二）“新型农村合作医疗制度”的具体做法。
全县新型农村合作医疗试点工作开展以来，在县有关部门的大力支持下，在全镇上下的积极争取和共同努力下，我们村坚持把新型农村合作医疗作为大力改善民生，加快构建和谐社会的德政工程，切实加强领导，健全机制，强化责任，狠抓落实。以前在我们村，自费医疗制度仍然占主导地位，农民是当地最大的自费群体。前几年，本地农村人口老龄化医疗服务普及药品价格上涨，农民医疗费用攀升超过了农民平均收入增长幅度，越来越多农民无力承担。增长的医疗费用已成为我村医疗卫生保障问题“因病致贫”的主要成因，而现在县政府成立了新型农村合作医疗工作领导小组，各乡镇分别成立管理组织，并成立相应的监督组织。在村，村干部加大宣传教育力度，引导广大农民逐步树立互助共济的观念，积极参加合作医疗。农民以户为单位自愿缴纳，还采取了“个人缴费、集体扶持和政府资助”相结合的筹资原则，近年来全新型农村合作医疗工作取得了积极进展，村民们收到了政府的关怀和实惠的效果。
（三）“新型农村合作医疗制度”的存在问题。
新型农村合作医疗制度在我村的全面实施，有效地缓解了患病家庭的经济压力，在一定程度上遏制了因病返贫、因病致贫现象，促进了我村卫生事业的发展，受到农民的拥护和支持，但该制度推行过程中仍有不少问题需要解决。
(1)少数农民认识不够到位。由于部分基层干部和工作人员对推行新农合的目的、意义缺乏深入了解，宣传发动工作尚有差距，致使少数农民对实施新农合的认识还不足；加之合作医疗曾几经反复，一些农民对新农合制度还存有疑虑：
一怕合作医疗不持久；
二怕挤占挪用合作医疗基金；
三怕医疗单位多收费、乱收费。
同时，一些农民的健康投资观念、互助共济观念以及风险观念较为淡薄，自觉参合意愿还不强。
(2)参合群众的受益面和受益率均较低。新农合实施以来，我村主要对参合群众的住院医药费用给予报销，另有10种慢性病门诊可审核结报，加上享受体检和分娩补助缺乏稳定高效的筹资渠道。
(3)缺乏稳定高效的筹资渠道。尽管新农合强调农民参加要以自愿为原则，但为了保证参合率，目前参合群众个人筹资部分主要还是采取行政推动、层层包干、实绩考核的办法，由基层干部挨门逐户收缴，耗费了大量的人力、物力和财力，筹资成本较高。
（四）“新型农村合作医疗制度”的建议。
新型农村合作医疗是涉及千家万户、维系农民健康的“民心工程”，在农村，村干部要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新农合工作的重大意义，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。
(1)继续深入开展宣传教育工作。要结合本村实际，加大宣传力度，改进宣传方法，利用多种方式，帮助群众算大帐、算细帐、算长远帐，引导他们克服侥幸心理，转变单纯“受益”的观念，强化健康投入和互助共济意识，增强参合自觉性和主动性。要广泛宣传医疗服务机构不同的报销比例和医生用药告知制度，切实保障农民权益。要强化和普及农村健康知识教育，建立农民健康档案，切实提高农民的卫生意识和健康水平。
第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：
（一）公平、公正、公开；
（二）方便参保人员就医，并便于管理；
（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；
（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。
第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院(所、站)；
（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备以下条件：
（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；
（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；
（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。
第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；
（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。
在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。
第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。
《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。
第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。
协议还应包括以下内容：
（一）医疗服务人群、范围；
（二）医疗服务内容、水平与质量；
（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；
（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；
（五）有关责任和制约措施；
（六）其他事项。
协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。
第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。
医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。
第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。
逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。
第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。
除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。
参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。
第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。
参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。
第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。
第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。
各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。
第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：
1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。
对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。
对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。
对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。
2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。
3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。
4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。
5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。
6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。
第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。
美国的医疗制度是世界上最复杂的医疗制度之一，所提供的医疗服务名目繁多。这是客观的需要，因为美国有近 3亿人口，从豪门巨富到贫民都需要充分的医疗服务。要了解这个制度就要看看美国人生病时怎么办。
大多数美国人有病都先去药店，因为药店里种种“灵丹妙药”应有尽有，价格也较便宜。针对病症买些药服下也许病就好了，这样花费最少。
如果某个人得了急病那就得去看急诊。并非每家医院都有急诊部，实际上许多医院都没有急诊，因为开设急诊部是医院最花钱的业务之―。但是一家医院如果设有急诊部就不会拒绝那些生命垂危的病人诊治――即使病人付不起医药费。
任何医院都要询问病人以何种方式付医药费。如果病人既无医疗保险也无个人存款，私人医院就可能拒绝为其治疗。不过这样的病人来到急诊室会有两种不同的对待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因为许多人把急诊室当作综合性诊所)，医生可以将病人转到一家公立医院或非牟利医院；如果病人情况严重有生命危险，那么就先对病人进行急救，待病情好转才转送公立医院。在公立医院里治疗是免费的。
免费医疗对那些付不起医疗费的人来说是一项重大的社会福利。一个没有医疗保险的穷人所享受的医疗服务是由纳税人以各种方式负担的。
公共医疗和私营医疗的差别
大部分城市都用公款来开设市立医院，提供范围广泛的医疗服务，包括各科门诊部和设备完善、人员齐全的急诊部。
各州也提供医疗保健服务，但大部分是治疗精神病患者的。州的卫生部门提供广泛的咨询服务，同时负责检查、防治和诊断传染性疾病的工作。有时大城市和县也提供此类服务。总的来说，公共医疗单位的医疗水平与私人医院、诊所的水平是相似的。两类医院进行同样的诊断试验，拥有同样的外科技术以及同样细微的护理。
公共医疗和私营医疗的差别可比作轮船或飞机上的不同座仓。食品和座位的舒适不同，服务员的态度也许不问，但在其他方面却没有差别：例如头等舱和经济舱的安全系数完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而机械师的服务是面向整个轮船或整个飞机的。
医疗补助计划促进老人和穷人享受福利
美国公共医疗的主要内容在 1965年制定的医疗照顾计划的医疗补助计划中作了明文规定。
统计数字表明，医疗补助计划大力促进了美国的老人和穷人享受福利。医疗照顾计划为所有65岁以上的老人和身患残疾2年以上的公民制定联邦医疗保险计划，其受益者绝大多数是老年人。
医疗补助计划是联邦和各州合作制定的，主要是为穷人提供医疗服务，由州的社会福利厅负责管理，各州自行规定州内公民享受医疗补助的条件及补助标准，而由州和地区 (市、县)
主管医疗卫生和福利的官员来负责支付这种补助金。
收费服务和医疗保健组织
在美国，病人也可以求助私人医生。这些医生有普通门诊医生也有专科医生，他们的医疗水平高但收费也较高。病人的医疗保险承担了他就医和住院费用的80%，而且他自己不必去办手续 (所有医院和多数私人医生都有专门负责这项工作的职员)。这被称作“收费服务”，同市面上收费的其他服务并无二致。除了“收费服务”外，还有另―种选择：“参加医疗保健组织”，这是一个预先付款才能参加的团体，会员须每月或每季度交一次费，它的理论是通过密切观察和定期检查可以保持身体健康预防疾病，即使生病也能早日发现、早日治疗，而费用也能减少。
每个医疗保健组织都有完整体系，包括普通门诊医生、专科医生、化验室、X光设备以及自己的医院或订有合同的就近医疗单位。―些大型的医疗保健组织有自己的分支诊所，小型的医疗保健组织不直接聘用所有科的医生，而是同各科医生签订合同，在需要时请他们给患者治病。这种医疗保健组织提供全面医疗服务，而收费额则不变。假如一个病人某一年要做开颅手术，下―年度仅需作一次常规检查，那么，这两年他交费的数额是一样的。所有的医生、护士、技师以及其他工作人员都由医疗保健组织支付工资。至于他们看多少病人、作了什么护理，以及―个病人看了多少次病都不影响工资数额。参加医疗保健组织的人数在稳步增加，但对整体医疗制度影响不大，目前加入者不超过总人数的5%。
以上只是对美国医疗保健制度作了粗略描述。还没涉及到数以千计提供直接或间接服务的公共和私人医疗机构。
一、分级医疗的内容及意义
分级医疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。至于如何选择适宜的医疗机构是一个难题，为此笔者提出以下思路：首先，首诊医院应该是患者按照就近方便的原则所选的基层医疗机构（一级医院或社区医院）；其次，特殊情况下的危难急病可以越级到上级医院就诊，但是一旦病情确诊、稳定后需要逐级下转；再次，康复、恢复性的慢性病治疗及时转回到基层医院。有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗，既不延误病情，又不浪费医疗资源和医保资金，构筑医患双方理想和谐的医疗服务和消费环境，这是分级医疗的核心意义所在。一是引导患者进行有序流动，形成井井有条的就医秩序，充分有效利用医疗资源，杜绝浪费，这是分级医疗的效能之所在。二是为患者切实有效地节约医药费用及其它开支，不花冤枉钱（包括大处方、诱导消费、小病大治、陪护等其它支出）。三是均衡和丰富医疗资源，构筑分级医疗体系，就是加大基层医疗机构的建设，包括总体数量和每所基层医疗机构的整体综合实力，实现医疗资源的均衡配置。
二、实施分级医疗所需的条件
地区中心高级别医院的拥堵，主要是人为原因造成的，是医疗资源过于集中而导致的人员聚集效应所产生的自然结果。在条件不成熟的情况下实行强制的分级医疗制度是对患者就医选择权的剥夺和对生命健康权的漠视，显然是不对的，只有在医疗资源能够充分满足患者需要的前提下推行该制度才具有现实意义。有很多人也认识到分级医疗制度的诸多好处，很多地方也尝试着去做，但是未见明显的效果，其根本原因在于缺乏实施该制度所需的硬件条件，即医疗资源不均衡，大量的基层医疗机构还不具备接待大量患者就医的硬件条件。目前基层医疗机构呈现出小、散、乱等特点，各自为政，为此，政府行政部门需要整合已有资源并加大投入、合理布局设点，建立数量和规模适宜的基层医院。除了国家投资以外，可以大力吸收民间资本的参与，首先需要整合目前大量存在的私人诊所，将其统管起来，形成合力，承担起相应的社会责任；其次，可以采用吸收民间资本进行新建、联建等多种方式，在这一过程中已无必要区分资本的性质，建成之后，只需严格管理医疗行为就可以了。（一）医疗机构数量的确定分级医疗制度就是让不同类型的医疗机构承担不同的医疗任务。完善的分级医疗制度可以真正实现小病小治、大病及时优治、保健康复在社区的良性运转机制，所以确定恰当的医疗机构总量和结构非常关键。（二）设立区域公共检验中心为避免基层医疗机构浪费资金开展大而全建设，建议设立区域公共检验中心，由其出具的检验报告在一定时间内可以在区域各医疗机构间通用。建议每20万～50万人口设立一个区域公共检验中心，既解决基层医院的实际困难，又给患者带来实惠。（三）人才培养和使用1.培养全科医师。基层医疗机构不可能细分各门类科室，从客观上提出了“全科医师”的实际需求。首先需要基层医疗机构在实践中进行培养；其次需要学校教育给予培养，为基层医疗机构培养急需紧缺人才。2．营造基层医师生存和发展的良好环境。对医科大学毕业生到基层医院工作的，要给予其工资、职称评定、进修、深造等方面一视同仁的待遇；尤其是要采取措施缩小同一地区不同等级医院相同（或类似）医师间的收入差距。另外，可以考虑二甲及以上级别医院主治及以上级别医师每年到基层医院工作不少于一定时间（2～3个月），以帮助培育一支稳定、实用的基层医师队伍。（四）完善首诊、转诊制度1.首诊制度。按就近原则由患者自选首诊基层医院，然后由医保中心按一定的标准将门诊医药费用划给基层医院进行统筹、包干使用。这是一种带有一定强制性的引导措施，目的在于规范就医秩序、保障医保基金的长期平衡运行。对危难急病情的处理，在实施首诊制度的过程中，可以逐步摸索出根据病情选定首诊医疗机构的目录清单，即什么样的病种、病情在何种情况下可以首诊于非确定的首诊医疗机构，最大限度地保障患者生命健康权。首诊医疗机构需要建立完善的患者档案，并对转出患者的后续诊治以及本属于该医疗机构管理而就医行为发生在他处的患者进行医疗监督管理。患者选定的首诊医疗机构必须对每位患者建立完整的就医档案，便于长期使用；另外，对于发生在首诊医疗机构以外的医疗行为，首诊医疗机构有义务和责任为患者提供专业帮助，对他院给予患者的医疗服务项目是否恰当、质量是否符合要求、价格是否合理等方面给予监督。2.逐级上转。首诊医院就诊后，对于确实无法解决的，由首诊医院出具转院证明书并携带患者的基础资料转入指定的医院诊治，原则上实行逐级上转，但对危急病情，可由首诊医院跨级指定医院。3.逐级下转。对病情稳定无需再经复杂治疗、需要较长时间康复、慢性保守治疗等情形的患者，经上一级别医院同意，要及时下转到下一级别医院进行治疗。对逐级下转，需要首诊医院实施监督，对故意延长患者住院时间、诱导消费、滞留患者不下转等行为，首诊医院可以出具书面报告给医保中心，一经查实，所产生的额外费用由责任医院自行承担。4.会诊制度。完善的会诊制度包括：指定高级别医院会诊基层医疗机构的名录、限定时间予以快速响应、会诊结论的快速形成以及疑难问题的有效解决，等等。便捷有效的会诊制度，对于基层医疗机构的发展非常重要。
作者：黄显官1余郭莉1彭博文1吕春1郑远秀2工作单位：1.泸州医学院2.四川省泸州市人力资源和社会保障局
1.1医疗制度必须为经济基础服务，医疗模式必须与当前经济相适应
经济基础与医疗制度的关系的实质是经济基础与上层建筑的关系。经济基础是社会中占统治地位的社会关系的总和。上层建筑是指建立在一定的经济基础上的政治法律制度及其设施和社会意识形态。经济基础和上层建筑是社会有机体不可分割的组成部分，只有两者自身内部以及彼此之间的协调与和谐，社会的和谐统一才能实现。医疗制度属于上层建筑的一部分。经济基础与医疗制度的关系是属于经济基础与上层建筑的关系：上层建筑由经济基础决定，并对经济基础产生反作用，为经济基础服务，表现在当医疗制度适应经济基础发展时，对经济基础起到支撑、发展和促进作用，当落后于经济基础时则可能妨碍经济的发展。医疗改革成功与否决定着社会生产的持续性，社会的安定团结、人民的幸福和谐。纵观世界经济与医学发展史，医疗保障能力为一个国家的繁荣昌盛起到巨大的支撑作用。同样我们也要意识到如果医疗模式超越经济的可承受能力可能对社会经济产生负担，对社会产生发展产生负面影响。我国的医疗制度必须在突出中国特色的社会主义性质的同时定位于社会主义初期阶段这一客观实际即：我们是以公有制为主体，多种经济成分并存的经济形式，在阶段上但尚处在经济不发达阶段。这就决定了我国的医疗模式落脚于公有制这一性质的同时必须采取节约的形式。
1.2医疗制度必须能够保障、促进医疗行业的健康发展
由于医疗对生命健康的保障作用，和医疗体系对经济发展的支撑作用，决定了医疗行业的进步体现的是一个国家的软实力、软环境以及对国际人才的吸引力。因此医疗行业的进步在一个国家的进步中起到举足轻重的作用。我们必须大力发展医疗事业，促进医疗行业的科技进步。医疗领域与其他领域有明显的不同，医疗行业是一个高智力投入、高危险性、高劳动强度的行业，同时服务的性质、内容、意义、社会生产中的作用、医患之间的关系与其他行业有着本质的不同，决定了市场规律及供求关系等手段不能完全适用于医疗行业，完全遵照市场经济运行模式损伤的是患者的利益；用市场经济的法律来约束医疗工作者，又损害的是从医者权益。医疗改革牵动着社会的每一根神经，医疗制度健康与否决定着大到社会生产持续性，行业的科技进步、社会稳定、医患关系、从医者的质量、数量，小到医者的人身安全、工作态度等。
1.3医疗制度的制定在最大程度的满足人民对健康的需求的同时必须引导人们走向正确的就医观念
医疗制度在引导人们关爱健康的同时必须尊重疾病发展的客观规律，比如某些疾病只能预防不可能完全治愈。某些疾病只可能控制不可能彻底治疗，疾病的初期（早期）阶段容易治疗和控制，一旦发展了则不可能治疗或很难治疗，如糖尿病、高血压、各种癌症等。尽早治疗可以更有效的治疗，同时尽可能的节约社会资本。所以医疗制度本身必须引导人们大众具有疾病以防为主，一旦患病尽早治疗的观念。
2如何合理分配医疗费用
医疗费用由大致由三部分组成：设备使用费用、药品费用、和治疗费用，应该适当调节补偿比例以达到上述目的，本人有有以下建议：
2.1医疗及检查设备由国家无偿支出，人民无偿使用，理由如下：
2.1.1能够体现我国的社会主义的国家性质，人民能够最广泛的分享到改革成果。
2.1.2人民在享有免费检查（体检）的情况下，可进一步提高健康意识，能做到疾病的早防早治，早防早治能够阻止疾病的发展，符合防病治病的规律，进一步节约医疗费用。
2.1.3医疗检查设备的无偿使用可增加设备周转次数，能够使医疗设备起到更大的社会效益。
2.1.4在医疗设备由国家无偿支出的基础上医院只收取医疗设备使用过程中的服务或诊断费用（不收取设备折旧费用），医生的收入与设备的使用分离，可减少滥开检查单，可有效的节约社会资金。当这种利益链断开后（患者购买检查、医生从检查中获取利益）可进一步缓解医患关系。
2.2药品应该有偿使用、按一定的比例报销药品费用，理由如下：
2.2.1我国目前尚处于社会主义的初期阶段，国家财力有限，不可能做到全额报销。
2.2.2药品可归属于一次消耗类物品，如果全额报销必然会产生过度治疗，造成社会财富的巨大浪费、有悖于厉行节约的原则。
2.2.3在国家无偿提供检查、药品有偿使用的情况下，可进一步提高人民的健康意识、提高防病意识。
2.2.4在药品回扣一定程度还存在的时候，药品的有偿使用使患者和医者构成了利益矛盾体，患者对医生的用药能够起到较有效的监督作用。
2.2.5患者住院的目的是为了治疗疾病、而不是为了能够报销检查费和药品费用。在国家无偿提供检查情况下，如果门诊和住院的药品报销比例相当，一部分只为了检查或体检和门诊就能够能够治疗的住院患者不会选择住院，能够大幅度的减少住院人数，将床位提供给真正需要住院的患者，这样真正达到了节约社会资源，缓解住院难的问题，减少医护人员的劳动量。
2.3要充分体现诊疗和治疗费用的合理性，将其视为医者的价值体现
2.3.1诊疗费和治疗费是医院正规而合理的收入，其收入的高低必须能够体现了医护人员的价值。诊疗费和治疗费的合理性能够引导医护人员形成正确的价值取向；引导医院树立正确的发展观；从而引导医疗行业的健康发展。
根据省政府《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发〔*〕35号）和省政府办公厅《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（浙政办发〔*〕23号）等文件精神，现就我市进一步深化城乡社区卫生服务、完善新型农村合作医疗制度提出如下意见：
一、不断深化城乡社区卫生服务，强化卫生基层基础工作
（一）加快制订完善社区卫生服务发展规划。各县（市、区）政府要按照市政府办公室《关于深化城乡社区卫生服务工作的意见》（绍政办发〔*〕219号）的要求，制订实施“十一五”社区卫生服务发展规划。规划部门要将社区卫生服务机构建设纳入城乡建设的总体规划，因地制宜搞好社区卫生服务机构定点布局。坚持资源整合的原则，避免重复建设，充分利用现有城乡医疗卫生资源，强化社区卫生服务功能。
列入培育对象的中心镇要加快建设规范化的社区卫生服务中心和健全的社区卫生服务体系，有条件的中心镇卫生院可建成等级医院。
（二）落实社区卫生服务业务用房。在城市新建、扩建、旧城改造中，社区卫生服务机构用房要同步规划、同步建设、同步竣工，竣工后作为国有资产，及时将产权无偿移交卫生部门。城市房地产成片开发的，应当依据社区卫生服务机构建设规划和《城市居住区规划设计规范》等相关标准规范，将社区卫生服务用房按公益性配套设施建设要求列入规划条件书，作为土地出让的前置条件。社区卫生服务用房必须用于社区卫生服务，不得改变用途。对按规划已设置社区卫生服务机构，但工作用房尚未达标的，县（市、区）政府要在*年底前予以解决。对现租房的城乡社区卫生服务机构，出租房属于街道、乡镇所有的一律免收租金，不属于街道、乡镇所有的，租金由县（市、区）、乡镇（街道）共同分担。要充分考虑农村社区卫生服务机构设置的需要，优先安排建设用地，有关规费除上缴中央、省外予以减免。
（三）加大对社区卫生服务的投入。建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大财政投入力度，将新增卫生投入主要用于社区卫生服务。以市、县两级财政为主，统筹安排社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配备、信息化建设以及人员培训经费，落实事业单位养老保险制度建立以前的离退休人员费用和基本医疗服务政策性亏损的补助费用，确保社区卫生服务机构正常运营。城市社区卫生服务机构按服务区域常住人口每人每年不低于20元的标准给予专项补助，所需资金纳入财政预算，并随经济社会发展逐步提高补助标准。
（四）加强社区卫生服务人才队伍建设。市、县两级编制部门要按精简高效的原则，核定社区卫生服务机构的事业编制。当前要重点解决农村地区特别是山区和偏远地区社区卫生服务机构卫技人员明显不足的问题。逐步提高基层卫生技术人员待遇。认真实施基层卫生技术人员素质提升工程，加强全科医师、社区护士的培养，争取在2010年前全面完成社区卫生专业技术人员岗位培训。鼓励县以上医院临床医生到社区卫生服务机构服务。鼓励离退休医护人员参与社区卫生服务。
（五）发挥社区卫生服务健康保障作用。发挥各类城乡医疗保障制度与社区卫生服务的相互促进作用，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围，将符合规定的家庭病床相关费用纳入支付范围。对参保人员在社区卫生服务机构发生的符合支付规定的相关费用，适当降低起付标准，个人负担水平可分别低于二、三级医疗机构15%、20%以上。探索与社区卫生服务机构相适应的医疗费用结算办法，制定支持社区首诊和双向转诊的政策措施，引导居民群众优先和充分利用社区卫生服务资源。
（六）完善社区卫生服务监管机制。严格社区卫生服务机构、人员和技术服务项目的准入管理。加强社区卫生服务机构规范化建设，完善科学的考核、评价体系。大力推进社区卫生服务信息化管理，加快实现中心与所属站计算机联网。强化行业监管和质量控制。完善社区医药价格管理，推行药品集中采购，确保医药安全，降低药品价格，使群众真正从社区卫生服务中得到实惠。
（七）大力推进乡村医疗机构一体化管理。按照市政府办公室《关于*市村卫生室规范化建设的意见》（绍政办发〔*〕196号）的要求，扎实推进村卫生室规范化建设，并逐步将符合条件的村卫生室改造成为社区卫生服务站。到2010年，全市村卫生室要全部达到规范化建设标准，其中中心村卫生室要全面改造成为社区卫生服务站。对经考试考核合格聘用到社区卫生服务站或在规范化村卫生室执业的乡村医生，应按照当地企业职工标准落实养老保险，所需经费由县、乡、村三级统筹解决，具体办法由各县（市、区）政府制定。
二、进一步完善新型农村合作医疗制度，稳步提高农村居民基本医疗保障水平
（一）明确工作目标。今后一个时期我市新型农村合作医疗工作的重点是巩固、完善、提高。新型农村合作医疗行政村覆盖率保持100%，农民参合率保持在90%以上；到2010年，合作医疗保障水平较目前有大幅度提高。
（二）提高筹资标准，建立稳定的筹资增长机制。从2008年到2010年，新型农村合作医疗人均筹资额每年平均增长幅度不低于25%；到2010年合作医疗人均筹资额全市平均达到180元以上，各县（市）最低不得少于150元。
（三）完善合作医疗补偿方案。扩大合作医疗的受益面。实行“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式，在大病住院统筹的基础上，全面推行门诊费用报销制度，用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例原则上不低于15%。门诊费用报销在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）实行，报销费用不低于当次门诊费用的10%，采取当场实时结报办法，并逐步实现计算机联网管理。
提高合作医疗的补偿水平。适当提高住院补偿封顶线，逐步提高住院补偿率。在确保支付安全的前提下，基金年结余率原则上控制在10%以内。
合理设置分段报销的比例。根据各地医药费用发生的实际情况，实行“两头大、中间小”的补偿方式，控制过度医疗行为。补偿比例的设定要向基层医疗机构倾斜，起付点和个人自负比例应随着医疗机构等级的提高而有所提高。
各县（市）在调整方案前，要深入开展调查研究，广泛听取各方面意见。新方案实施前应征求市级卫生行政主管部门的意见。
（四）搞好城乡居民医疗保障政策的衔接。新型农村合作医疗筹资结算年度要与会计年度相一致。劳动保障部门与卫生部门要搞好相关政策的衔接，以进一步便民利民,节约行政成本，提高管理效能。
（五）建立定点医疗机构准入和退出机制。进一步加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。建立定点医疗机构监测评价考核指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入定点医疗机构的考核范围，考核结果与定点资格和资金拨付挂钩。
（六）做好参合农民的健康体检工作。把两年一次的参合农民健康体检作为保障农民健康、调动农民参合积极性的一项重要工作来抓，切实加强领导,确保体检工作质量。有条件的地方要适当增加体检项目和体检经费。重视体检的后续服务，建立并利用好健康档案。
关键词 医疗制度 社区化
资料与方法
首先，医疗制度需社区化：所谓医疗制度社区化，即社区就是医院，医院就是社区。就是建立起一种符合当地实际情况的地缘经济医疗制度模式。保证单位职工和周边居民“小病不出村”，“有钱没钱都看病”。
独立厂矿改制医院不应是一个自我封闭的空间，要把周围的社区当作一个系统的大医院，而不是仅仅把医院本身当作一个独立于社区的医学医疗专门意义的单位。整个医院从一个封闭的躯壳变成一个跟社区糅合的概念，用自己的工作对社区产生影响，把医院变成一个保健服务社区，把医疗管理的区域变成一个实际的医疗操作区域，将医院医疗的空间和社区生活的空间自然地结合起来了，使医患互相认可的新习惯和诊治模式，变成制度化的理念，也就是说社区医疗空间被制度化。在这样开放环境下的医院，相应建立起社区全员、全天候、全过程的医疗参与的机制和网络，动员相关的手段和符合民族习惯做法，将医疗保健服务渗透到社区生活空间和生活秩序的相关要素，使得医疗保健因素与社区生活因素紧密的联系在一起，形成为医院工作机制的核心,并由此从根本上改变人们的生活方式，培养一种新的生活习惯。
其次，家庭医生制是医疗制度社区化的首选：家庭医生制基本上就是定点、定时、定医生、定对象的医疗保健制度。建立家庭医生制的工作程序，建立患者或家庭与医生的有效互动机制。①对应相关年龄、职级人群建立定期健康检查制度。②定点、定时、定医生、定对象的巡检制度。③常见、多发病症患者的上门服务辅导制度。④家庭医生上门服务保健康复考核监督程序制度。⑤重症病人“大病领着看”的绿色通道和三级以上专科医生约定门诊制度。⑥现代化电话联系和电脑网络系统的信息管理服务制度等。
再次，收入和服务契约化是医疗制度社区化的基础保证：从医疗收入来看，国家对国有医院实行的是“一不到、四左右、五补上”的机制，所谓一不到，就是财政补助占医院收入的10%，四左右就是服务费占了40%左右，五补上就是剩下的50%由药品提成补上，在政策层面上部分解决了医院发展的补偿机制问题。而国有医院和企业医院政策不对称，使得改制医院的发展再投入成了“瓶颈”。解决这个问题，我们可以借鉴引进竞争机制的办法［1］。
讨 论
由此我们的改制医院需要转变观念，转变办法，也应该建立这样一个制度，既要考虑和要承认这样一个事实，就是“只要人们需要用自利行为来保证他们的生存、安全和其他目标的实现，交易费用就必然会存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成医疗保健不是消费是投资的理念，由医疗服务市场形成医疗收入服务契约化。契约化的另一方对象是居民、企业、国家；契约化的形式：人均成员费、年费、重症治疗分类费，一般康复保健费等。1年协商修改补充1次，约定签署1次，1年结算1次，形成一种公认的制度模式。
区域医疗公共产品社区化是医院延伸发展的补充要件，改制以后，这些区域公共产品的医疗服务工作由改制医院承担。区域公共产品的医疗服务工作，按照不同情况和工作性质和类型的差别，分别又划分为政府职能、政府委托职能、企业委托职能和医院业务专业职能。按照责权利一致的原则，谁的工作谁出钱，区域公共产品的医疗服务工作的费用保障，都将是改制医院必备的硬件和刚性工作，以政府为主体的责任单位，相应地就要承担投入的主要责任。
参考文献
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