时间：2022-11-16 02:35:04
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[关键词] 肾结石；经皮肾镜碎石术；输尿管硬镜激光碎石术；安全性
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）17-0036-03
[Abstract] Objective To discuss the effect and safety of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and ureteroscope holmium laser lithotripsy （HLL） in treatment of renal calculus >2 cm in diameter. Methods A total of 70 patients with renal calculus treated in our hospital from February 2011 to February 2013 were reviewed. 30 patients in group A were treated by PCNL， and 40 patients in group B were treated by ureteroscope HLL. The clearance rate of calculus at first stage of surgery， operation duration， blood loss during operation， complications after operation， overall clearance rate of calculus， hospital stay duration， and hospitalization cost were compared between two groups. Results The clearance rates of calculus at first stage of surgery were 86.67% and 60.00% in group A and group B （P
[Key words] Renal calculus； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope holmium laser lithotripsy； Safety
中华医学会泌尿外科分会认为经皮肾镜碎石取石术（PCNL）可推荐为治疗直径>2 cm肾结石的首选方案[1]。目前，随着近年来临床上输尿管镜设备和技术的不断进步，输尿管硬镜钬激光碎石术也常用来治疗>2 cm的肾结石，本次调查系统性回顾了2011年2月～2013年2月运用PCNL与同期输尿管硬镜钬激光碎石术治疗>2 cm的70例肾结石患者的临床资料，探讨最佳微创方法治疗肾结石的疗效和安全性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究所有研究对象均为肾结石患者，结石直径>2 cm，排除心、肺功能异常者，均无手术禁忌证。共纳入70例患者，其中男56例，女14例；年龄19～75岁，平均（41.5±3.6）岁。按手术方法不同随机分为PCNL组（A组）和输尿管硬镜激光碎石术组（B组）。患者均经过泌尿系统的B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）及CT扫描等检查来确诊并了解肾积水的程度。A组30例，男24例，女6例；结石大小约（2.06±1.64）cm；多发性肾结石12例，鹿角型结石10例，铸型结石8例；22例合并中轻度肾积水，8例合并重度肾积水；B组40例，男32例，女8例；结石大小约（2.18±1.26）cm；多发性肾结石18例，鹿角型结石16例，铸型结石6例；28例合并中轻度肾积水，12例合并重度肾积水；两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 手术方法
所有患者皆采取连续硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，PCNL组患者采取膀胱截石位，用输尿管镜进入患侧输尿管，留置7F输尿管导管到达肾盂，保持生理盐水持续灌注，形成人工肾积水。然后患者改为俯卧位，腹部下垫一枕头，使腰部抬高，使用B超定位选用穿刺针穿刺肾中盏，到达目标肾盏后，拔出针芯，同时推注生理盐水，如有尿液溢出，证实穿刺成功并置入超硬引导，后使用筋膜扩张器沿导丝扩张通道至18F，留置18F的Peel-way鞘，建立经皮肾镜碎石取石通道。根据结石硬度，选取气压弹道碎石系统或联合超声碎石系统，术毕并留置16F肾造瘘管约2 h，拔除I造瘘管前常规复查KUB，确认引流管位置、碎石情况及有无造影剂外溢的情况，常规给予抗感染治疗及对症治疗。B组：取9.8F输尿管镜联合钛激光碎石，术后患者患侧置双J管，术后第2天复查KUB明确碎石效果及检查双J管的位置。
1.3 疗效评价[4]
1个月后拔除双J管复查泌尿系B超、KUB及CT检查，显示无残石或结石残块
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组一期手术结石清除率及总结石清除率比较
A组一期手术结石清除率为86.67%（26/30），B组为60.00%（24/40）（P0.05）。
2.2 两组术中情况比较
两组术中情况比较，A组在手术时间、术中出血量、输血率等方面明显低于B组，差异有统计学意义（P
2.3 两组术后情况比较
A组的住院时间、住院费用、并发症明显少于B组，差异有统计学意义（P
3 讨论
对于直径>2 cm肾结石，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）可推荐为治疗的首选方案[1]。姜道彬等[2]认为经皮肾镜取石术（PCNL）是利用先进的影像学联合腔内操作和各种碎石设备的基础上治疗肾结石，具有创伤性小、高结石清除率、术后恢复较快等优点。Chung BI等[3]也报道了关于利用输尿管镜治疗1～2 cm的肾结石，结石清除率为67%。随着输尿管软镜技术的不断成熟发展，输尿管镜已能够用于更大结石的治疗[4-7]。马德权[8]报道经皮肾镜取石术治疗87例肾结石患者，手术均成功，经皮肾镜取石术对鹿角形结石及多发性结石等复杂性肾结石的治疗效果明显提高；结石类型是术中和术后出血的主要影响因素，可明显增加出血的可能性。
研究发现输尿管软镜钬激光碎石术治疗>2 cm的肾结石，一期手术结石的清除率为58.5%，二期手术的结石清除率为87.0%，三期手术的结石清除率为96.7%[9-10]。本研究也有类似结果， PCNL组和输尿管硬镜钬激光碎石术组一期手术结石清除率分别为86.67%、60.00%（P0.05）。表明经过二期手术后输尿管软镜钬激光碎石术的结石清除率与经皮肾镜碎石取石术效果相同，能有效清除结石[11-14]。杨嗣星等[15]研究报道关于对微创治疗直径
综上所述，对于直径>2 cm肾结石，经皮肾镜碎石取石术与输尿管硬镜钬激光碎石术疗效相近，但经皮肾镜碎石取石术还具有创伤性小、住院天数短及住院费用低的优势。而在临床应用中，具体治疗方法的选择还需要根据患者的具体情况而定，因人而异，综合考量结石的大小、性质，考虑患者的个人条件等因素进行具体的方案选择。
[参考文献]
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关键词：肾结石；经皮肾镜取石术；麻醉方式选择；研究
在临床医学中，肾结石属于比较普遍的病症，且具有极高的发病率，从现有数据分析，该疾病在我国人群发病率为1/50。随着微创技术发展速度的日益加快，微创性治疗在肾结石疾病的治疗得以广泛应用，这其中经皮肾镜取石术就是最具代表行的治疗方案[1]。本文中分析了全身麻醉及硬膜外麻醉于经皮肾镜取石术应用中的效果，具体如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 择取我院于2012年5月～2014年5月接收的100例肾结石患者，按照麻醉方式的不同对其进行分组，分别为全身麻醉组和硬膜外麻醉组，每组50例患者，其中男性患者60例，女性患者40例，年龄在20～69岁，平均年龄为（35.4±3.4）岁，结石最大长4.7cm，最小为1.9cm，两组患者一般资料无显著差异，P>0.05，无统计学有意义。
1.2方法 全身麻醉法：对该组患者施以丙泊酚联合芬太尼实施麻醉。硬膜外麻醉法：对于患者施以0.375%布比卡因，然后加之2%利多卡因。
1.3观察指标 对比两组患者麻醉用药量、麻醉起效时间。
1.4统计学方法 采用统计学软件包SPSS19.0处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
对比两组患者用量，全身麻醉明显高于硬膜外麻醉，而在起效时间对比上，前者优于后者，组间比较具有差异性，满足P
3 讨论
从目前情况分析，对于肾结石的治疗方法主要有以下三种：超声碎石、开放取石术、经皮肾镜取石术，上述三种治疗方法在临床应用中获得了相对较好的临床效果[2]。
伴随微创术在临床应用比例的逐步加大，其不仅具有创伤小特点，而且极少出现并发症，但是这种治疗方案也同样离不开麻醉问题。从现状分析，全身麻醉及硬膜外麻醉方式在经皮肾镜取石术治疗中都得以有效运用，总体来说效果相对较好[3]。全身麻醉法在临床中的应用较多，尤其是在经皮肾镜取石术，比较适合年龄较大患者，或是体型过于肥胖，不能受俯卧位，手术时间较长，全身麻醉安全性更高。但是全身麻醉也具有一定的缺点，这主要体现在全麻费用较高，麻醉插管，或是手术结束拔管时，将会对患者造成极大的刺激，且操作过程复杂，术后恢复时间长，更重要的恢复期间，出现咽部不适及恶心。本次研究中主要探讨了上述两种麻醉方式于临床实际应用中的具体功效，根据研究结果显示，全身麻醉组的用量相对较多，但是患者出现了不良反应，硬膜外麻醉则明显低于全身麻醉，P
从整体效果分析，全身麻醉方式明显优于硬膜外麻醉方式，但是硬膜外麻醉方式也具有自身的优势，患者恶心呕吐等不良症状低于全身麻醉组。硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术中获得了相对较好的效果，其优点体现在手术过程平稳，术后恢复快，运用这种麻醉方法时要尤为注意，密切观察患者所有指标。这种麻醉方式简单且恢复快，费用低廉，因而受到大多数患者的青睐。但是运用上述麻醉方法可导致内脏神经麻痹，腹内血管扩张，回心血量减少，循环系统波动极大，因此医护人员注意及时扩容，严密监测，注入麻黄碱，或是阿托品，保证循环系统正常。依据本文研究结果分析，全身麻醉方式效果最佳，但是同时存在不良反应，这说明在对肾结石患者行以经皮肾镜取石术治疗过程中，必须根据患者自身的具体情况继而确定治疗方案，而不能盲目选择麻醉方式，这两组麻醉方式在安全性上都能有所保障[4]。随着我国医疗技术发展速度的逐步加快，微创术在我国临床中的应用比例正在逐年提升，虽然微创术对患者身体伤害较小，但是也属于手术治疗，必然会涉及到麻醉问题，除了本文中提及两种麻醉方式，还存在局部浸润麻醉、腰麻等，这些麻醉方式也逐渐应用于经皮肾镜取石术治疗之中，麻醉效果还待于进一步探究[5]。
4 结语
总体来说，伴随经皮肾镜取石术在肾结石治疗中的广泛应用，相应的麻醉问题也引起了高度关注。本文中主要分析了全身麻醉以及硬膜外麻醉在经皮肾镜取石术治疗中的临床应用效果，通过实验数据对比分析，两组麻醉方式具有自身的优缺点，在临床应用中应根据患者具体情况采取恰当的麻醉方式，降低患者不良反应发生率。
参考文献：
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1 资料方法
1.1 一般资料 60例患者中,男32例,女28例;年龄25~55岁;病程5个月~10 年,多数为1~2 年;单纯肾结石17例,单纯输尿管结石18例,单纯膀胱结石2例,肾输尿管均有结石者13例;单侧泌尿系结石41例,双侧泌尿系结石7例,另2例为膀胱结石;疗程最短3天,最长3个月,多数为1个月左右;结石最大1.1 cm,最小0.3 cm,平均0.6~0.8 cm。
1.2 诊断标准 60例患者都有腰胀或腰腹部疼痛病史,有的患者已确诊为泌尿系结石。就诊时,都有腰腹部疼痛、排尿异常、肾区叩击痛、腹部深压痛等症状体征,且能排除阑尾炎、胆管及胃肠道穿孔等急腹症。B超提示肾结石或输尿管结石;部分患者腹平片证实泌尿系结石。符合上述病史、症状体征,并通过辅助检查证实,可诊断为泌尿系结石。
1.3 治疗方法
1.3.1 中医治疗方法 60例都是青年、壮年患者,体质较好、正气不虚,因此,均按湿热型―实证处理,给予清热利湿、排石通淋、活血化瘀、缓急止痛,基本方:金钱草30 g、六一散30 g、石苇30 g、海金沙15 g、冬葵子15 g、白芍10 g、鸡内金15g、川牛膝15 g、延胡索10 g。每天1剂,先加水800 mL,煮沸后滤出;再加水600 mL,煮沸后滤出;最后加水400 mL,煮沸后滤出,3次滤出液合在一起,共约1 500 mL,分3次口服。
1.3.2 西医治疗方法 病程长,有畏冷低热、乏力等全身症状者,或外周血白细胞增高者,或尿常规示脓细胞者,给予静脉输液,选用氨苄青霉素联合甲硝唑,或氨苄青霉素联合氧氟沙星等。就诊时,疼痛较剧烈者,肌注阿托品甚或度冷丁等。为了冲击结石,给予双氢氯噻嗪联合安体舒通口服,或呋噻米静注,以加强利尿作用。
1.3.3 其他辅助措施 治疗期间,大量饮水,每天尿量维持在2 000 mL以上;腰腹部疼痛发作时,配合针刺疗法,取穴肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。用药过程中,腰痛剧烈者,嘱患者跳跃、跑步等,以利结石的排出。
1.4 疗效评定标准 治愈:自尿液中排出结石,腰腹部胀痛、尿频尿急等症状消失,排便排尿正常;腹部平片及泌尿系B超,证实结石已排出;血尿常规正常,特别是尿液化验,红细胞明显减少,乃至消失。显效:结石体积较大,数量在2个或以上的患者通过治疗,自尿液中排出结石1~2个,临床症状消失,血尿常规正常;但腹部平片及泌尿系B超检查,证实仍有结石未排出,只是较治疗前结石位置向下移动。无效:腰腹部疼痛未减轻,或刚消失,又即出现腰腹疼痛;尿液中无结石排出;尿常规、腹平片、泌尿系B超等检查,证实结石仍存在,位置无变化。恶化:腰腹部疼痛症状加重,且出现畏冷发热、周身痛等全身性症状,外周血白细胞增高,尿常规红细胞增多,肾功能提示有损害,腹平片及泌尿系B超检查,结石无移位,肾盂和输尿管积水较前加剧。
2 结果
本组治愈37例,占66%;显效12例,占20%;无效6例,占10%,转碎石治疗或手术治疗;恶化3例,占5%,转手术治疗。
3 讨论
泌尿系结石伴绞痛是肾脏科常见急症之一，虽然开放手术、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石及输尿管镜下碎石取石已广泛开展，新近开展的激光碎石也渐广泛应用于临床，但无论从大多数患者的主观意愿，还是从费用疗效比评价方面，外科干预都不是新发泌尿系小结石的首选疗法，而目前临床上仍常规采用中西医结合疗法治疗泌尿系较小结石（＜6×10mm）。祖国医学认为湿热下注，煎熬尿液，结为砂石，故为石淋，砂石不能随尿排出，则便艰涩，尿时疼痛。说明泌尿系结石病初以湿热下注为病机，故治疗以清热利湿、通淋排石为主[1]。而已故著名肾脏病专家叶任高教授强调清热化湿是肾结石治疗的重点，应贯穿肾结石治疗的整个阶段。方中金钱草清热化湿，利尿通淋，解毒消肿，入肝、肾、膀胱经，为治疗泌尿系结石要药，近代药理研究认为金钱草能使小便变为酸性，从而使存在于碱性条件下的结石溶解，且具有显著广谱抑菌作用，对于结石合并轻度感染效佳。石韦利水通淋，归肺、膀胱经，且具有止血作用，此外，石韦对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌等也有抑制作用[2]。故对于泌尿系结石兼有尿道损伤出现血尿伴轻度感染者颇为适宜[3]。海金砂利水通淋，清热解毒，入膀胱经，药理研究含有多种黄酮甙，为尿路解痉药。鸡内金消食散积，入膀胱经，药理研究能增强肌张力，具有助动作用，有利于结石溶化和移行。留行子有活血通络利尿之功。车前子、泽泻则助利水通淋，更加白芍、甘草、当归、乌药有缓急止痛之效，现代药理研究证明，白芍所含芍药甙有较好的解痉作用，当归、乌药有松弛平滑肌的作用[4]，故对于泌尿系小结石引起的绞痛效佳。川牛膝入肾经，利尿、行瘀以通淋，现代药理研究可促进尿路平滑肌蠕动，促进尿石排出。上药合用共奏清热利湿、通淋排石之功。合并肾盂积水，加用桂枝、熟附片温运肾阳。上述中药排石治疗有中医基础理论支持及现代药理研究的证实，效果是肯定的，但单纯中药治疗已被证实效果明显低于中西医结合方案，而本临床研究证明中西医结合治疗方案效果明显优于单纯西药治疗方案，故目前多主张中医治疗基础上结合西医总攻治疗方案，大量饮水、解痉药物应用，运动方案均增加小结石的排出率。
总之，中西医结合治疗泌尿系小结石能提高结石的排出率，缩短结石的排出时间，可作为泌尿系小结石的首选治疗方案，特别对于经济欠发达地区，中西医结合治疗是泌尿系结石治疗的常规疗法和发展方向。
参考文献
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2015年8月7日至9日，第14届全国泌尿外科尿路结石专题会议在北京会议中心召开，千余名泌尿外科领域医师共同出席会议，深入探讨尿路结石预防、治疗最新进展及复杂结石综合治疗等内容。
“通过B超和CT进行融合影像，不仅是数据间的简单复合，而强调信息优化，以突出有用信息，消除或抑制无关信息，改善目标识别的影像环境，从而增强解译的可靠性，减少模糊性、多义性、不确定性和误差。”北京清华长庚医院泌尿外科主任李建兴指出。
李建兴强调，通过融合影像在经皮肾手术中的应用研究发现，通过B超和CT进行影像融合，可精准确立肾结石经皮肾镜手术的通道，达到结合治疗个体设计手术方案的最终目的。
目前医学界新潮流――3D打印，已被广泛应用在整形外科、骨科、口腔科、眼科领域的临床工作中。清华长庚泌尿外科住院医师刘宇保指出，医务人员可根据患者增强CT的原始数据，通过软件和设备打印出1：1的结石肾脏模型。实现肾脏模型的透明化，可帮助医生清晰分辨内部血管、集合系统及结石的关系毗邻结构，从而提供穿刺点个体化生理解剖学依据，避免因通道误区造成的反复进针对肾实质的损害，为术前穿刺提供更合适的路径。
“3D打印制作的是患者‘自己’的模型。在术前与家属谈话过程中，医务人员可利用模型的直观效果对家属进行讲解，使术前谈话更逼真和充分，让患者对目前情况、手术预计效果产生直观了解，对解除病患及家属对手术取石的迷惑和顾虑有良好的效果。”刘宇保说，“我们的研究结果补充了3D打印技术在经皮肾手术中的应用，对精准设计合理的手术模式、安全施行手术具有重要的临床意义，也促进数字化医学在肾脏疾病中的应用发展。”
对此，美国加州大学旧金山分校医学院教授马歇尔・斯托勒评价，临床中存在太多的无效沟通，这不仅造成医生和患者关系的疏离，也增加了医疗纠纷的可能性。可以说，医疗纠纷很大程度上是医患沟通不良造成的，而融合影像及3D打印技术可为此类问题的解决做出探索实践。
针对特殊疑难病例，参会专家探讨了复杂结石的多路径综合治疗方案，以及促进个体化诊疗的最佳化等话题。会议期间，北京清华长庚医院、上海第二军医大学附属长海医院、广州医学院第一附属医院的医生在会议现场进行了10场疑难复杂泌尿结石手术演示。美国加州大学旧金山分校医学院教授托马斯・卡提出，在研究肾结石发病机制过程中，高级影像技术、果蝇结石模型等技术应用前景广阔。
[关键词] 微通道经皮肾镜取石术；标准通道皮肾镜取石术；肾结石；临床疗效
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0083-03
近些年来，随着微创外科技术的快速发展，肾结石的治疗中已经逐渐引入该项技术。虽然我国在临床上开展这项技术也已有一定的时间，但是，目前对于肾结石的微创手术治疗方式仍然存在较大的争议，手术方案众多，尚未达成共识[1-2]。为此，学者们和泌尿外科医师一直致力于探寻安全高效的治疗方案。目前，微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术在临床上应用，但是，关于两者疗效的差异尚未见到相关报道。本研究对肾结石患者分别给予微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术治疗，现将结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年12月～2011年12月陕西西电集团医院泌尿外科收治的肾结石患者100例。纳入标准：①患者术前经过B超、腹部平片、腹部CT或静脉尿路造影等相关检查确诊为肾结石；②患者均为单侧肾结石，无泌尿系统其他结石；③患者有微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术指针；④患者无交流和沟通障碍，能够很好的与医务人员进行交流和沟通；⑤患者签署书面知情同意书，自愿参加本次研究；⑥本研究经过本院医学伦理委员会批准。排除标准：①患者身体基础情况欠佳导致患者不能耐受手术；②患者有微通道经皮肾镜取石术和标准通道皮肾镜取石术治疗禁忌症；③患者为儿童、老年人、孕妇或者哺乳期妇女；④患者既往有肾脏及上腹部手术史；⑤患者患重型精神疾病患者，无完全民事行为能力；⑥患者愿意参加本次研究并签署书面知情同意书。应用随机数字表法将肾结石患者分为A组和B组，两组患者性别构成、年龄、病程、结石部位一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
两组患者均由同一医疗小组医师和同一麻醉医师完成手术。两组患者均在连续硬膜外麻醉方式下进行手术治疗。A组患者给予标准通道皮肾镜取石术治疗，B组患者给予微通道经皮肾镜取石术治疗。患者取截石位，置入Wolf F8/9.8输尿管镜后，术者在输尿管镜直视下行手术操作，逆行插入F5输尿管导管至患侧输尿管留置后退出输尿管镜，插入导尿管后改变患者至俯卧位并将患者腰部垫高，常规消毒铺无菌巾后沿输尿管导管向患者肾盂加压注入0.9%氯化钠溶液以制造人工肾积水，根据患者肾内结石分布情况，经多普勒超声引导定位下选择穿刺点，范围为患者的11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线。采用18G肾穿刺针，若针芯拔除后见有尿液流出则提示该次穿刺成功，专用金属导丝沿穿刺针置入后退出针鞘。
1.2.1 A组手术方法 在穿刺成功后用筋膜扩张器由F8先进行扩张，递增2F/次，直至F14或F18，并留置工作鞘后将F8/9.8输尿管镜置入。
1.2.2 B组手术方法 在穿刺成功后用筋膜扩张器扩张至F14或F16，留置外鞘后将输尿管镜置入，继续用叠套状金属扩张器扩至F22，留置F24金属鞘管后将F20.8肾镜置入。
患者在输尿管镜直视下用腔内钬激光击碎结石，灌注水压冲洗出患者体内的结石后常规留置5F双J管和18F肾造瘘管。
1.3 观察指标
收集并比较两组患者手术所需时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、术后住院费用、结石清除率和并发症发生率等临床指标。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用u检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中指标比较
B组患者手术时间和术中出血量明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组患者术后指标比较
B组患者下床活动时间、术后住院时间、术后住院费用明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 两组患者结石清除率比较
两组患者单发结石、多发结石清除率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
近些年来，随着人们健康意识的提高和医疗技术的快速发展，肾结石的诊断率和治疗率明显上升[3-4]。在我国，肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，病因尚未完全阐明，肾结石易引起尿路堵塞而导致患者出现疼痛、肾脏积水，严重者甚至出现尿毒症，患者正常的学习和工作严重受到限制，影响患者家庭的稳定和社会的和谐[5-6]。治疗上，目前，肾结石最主要的治疗方法是药物治疗、开放性手术和经皮肾穿刺取石术[7-8]。药物治疗仅仅适用于溶解结石和直径较小的结石，开放性手术治疗肾结石具有创伤大、术中出血多、术后恢复慢和结石残留率较高等特点。近些年来，随着医疗技术的快速进展，经皮肾镜取石术在泌尿外科疾病治疗中得到越来越为广泛的应用，逐渐应用于肾结石的临床治疗。但是，学者们和泌尿外科医师一直致力于探寻安全高效的微创治疗方法以满足患者对手术方式提出来的要求，经皮肾镜取石术具有对身体创伤小、切口小且不影响美观、结石清除率高、术后恢复快等优点。目前，随着术者经皮肾镜取石术经验不断积累和操作熟练程度的提高，经皮肾镜取石术彻底改变了传统外科开放手术的治疗方式，传统经皮肾镜取石术常采用大通道具有肾脏出血和损伤的风险较高等特点。有学者在大通道（F24～32）基础上将通道直径缩F14～18提出微通道经皮肾镜取石术，在该手术方案中采用输尿管镜代替肾镜，用腔内钬激光击碎结石明显提高患者结石清除率并降低患者出血等手术并发症[8-9]。而学者们在不断优化经皮肾镜取石术通道，通道直径缩小到F20～24，提出标准通道经皮肾镜取石术取石并应用于临床，取得满意的效果。迄今为止，关于标准通道经皮肾镜取石术和微通道经皮肾镜取石术取石报道的研究在肾结石清除率、临床疗效和安全性等未得到一致的结论。为此，优化肾结石治疗方案是学者们和泌尿外科医师关注的焦点问题，具有重要的临床意义。
张林林等[9]研究显示标准通道经皮肾镜取石术具有手术时间短、清石效率高和术后感染率低等特点，临床效果优于微通道经皮肾镜取石术。罗择庆[10]研究显示，微通道经皮肾镜取石术是治疗复杂性肾结石的安全和有效的方法，具有结对患者身体创伤小、石清除率高、出血少等优点。本研究结果显示，B组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、术后住院费用明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者单发结石、多发结石清除率及并发症发生率差异无统计学意义（P < 0.05）。这与既往学者们研究报道结果一致[11]。从上面的结果可以看出，微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石临床疗效确切，优于标准通道经皮肾镜取石术，具有手术所需时间短、术后住院时间和术后住院费用少等优点，但是，仍然存在一定的失败率，究其原因可能与以下几方面的因素有关：微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石时，因输尿管镜操作通道只有5F而不能使用三爪钳、超声碎石探杆等三代碎石器械，只能使用气压弹道和钬激光进行碎石，严重限制了碎石器具的应用。且采用钳夹取石的方式只能钳取较小的结石，难以一次完成碎石取石，主要通过高压灌注来取石和清石，对于肾多发结石或者巨大结石则往往不易清除碎石，导致碎石失败。
综上所述，微通道经皮肾镜取石术治疗较小肾结石临床疗效确切，优于标准通道经皮肾镜取石术，具有手术所需时间短、术后住院时间和术后住院费用少等优点，但是，对于部分结石长径较大，多发结石患者，可以考虑采用标准通道经皮肾镜取石术。
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1 中药治疗尿路结石
1.1 病例:40例患者均有发作性腹痛或腰部不疼程度的疼痛,并向或放射,有发作性肉血眼血尿或镜下血尿,腹部相应部位有压痛或肾区有明显叩击痛。所有患者均经B超,或肾、输尿管、膀胱(KUB)平片,或CT,或静脉肾盂造影等检查确诊为泌尿系统结石。40例中男30例,女10例;年龄16-67岁,平均32+_8岁,其中16-30岁10例,31-40岁15例,41-50岁10例,50岁以上5例;肾结石12例,输卵管结石28例;发作时肉眼血尿29例,井镜下血尿12例;尿中白细胞增高者7例。结石直径0.5cm以下31例,0.5-0.9cm9例。结石大于1.0cm不作为本组治疗对象。经非手术无效者,应改为冲击波碎石或手术治疗。
1.2 治疗方法:自拟基本方药:金钱草60g、海金沙30g、鸡内金30g(研末吞服)、石韦30g、滑石30g、冬葵子20g、车前子20g、扁蓄15g,瞿麦15g、关木通15g、枳壳20g、白芍20g、甘草6g。疼痛甚者加延胡索20g、蒲黄15g;呕吐甚者加姜半夏15g、代赭石30g;大便秘结者加生大黄10g(后下);腹胀纳差者加神曲15g、木香15g、砂仁10g;尿中带血者加白茅根30g、小蓟30g;气虚者加黄芪40g;发热者加柴胡15g、银花15g、;阴虚火旺者加知母15g、黄柏15g。每日一剂,水煎分3次温服,10日为一疗程。治疗期间嘱患者多饮水。每日3000ml以上,同时根据身体健康状况适当做跳跃运动。若剧痛难忍者可配合西医解痉止痛(如山莨菪碱、度冷丁等)。
1.3 疗效标准。痊愈:临床症状消失,结石完全排除;好转:症状消失一月以上,结石缩小或部分排除;无效:症状未减轻,结石大小无变化(经B超和X线摄片证实)
1.4 治疗结果:治愈27例(其中1-2个疗程13例,3-4个疗程11例,5-6个疗程5例),好转10例。无效3例,治愈率为67.5%,总有效率为92.5%。
1.5 体会:肾及输尿管结石是尿路结石中的发病率较高的两种,属中医学“淋证中” 的 “石淋”范围。本病的发生多与患者平素喜食辛辣肥甘之品,或嗜酒过度,造成湿热,注于下焦,蕴结日久,尿液煎熬为石而成。治疗以清热利湿、通淋化石为主,方中金钱草,海金沙清热利湿、通淋排石,鸡内金化石溶石,石韦、滑石、冬葵子、车前子、扁蓄、瞿麦、关木通利尿通淋;枳壳、白芍、甘草行气缓急,以助排石;诸药合用共奏清热利湿、通淋化石之功。临床根据兼证不同,灵活加药,可收到满意效果。同时多饮水,适当做跳跃运动也有助于结石的排出。
2 体外冲击波碎石术治疗尿路结石
2.1 资料与方法
2.1.1 一般资料:本组1935例,男1044例,女891例,年龄17-76岁,平均37岁。肾结石273例(14.1%),输尿管结石1662例(85.9%),输尿管下段结石937例(48.4%),结石长经0.3~2.5cm。最大为肾孟内鹿角状结石。
2.1.2 治疗方法:本组均使用X线定位碎石机(ESWL)进行治疗。术前一般肌注盐酸布桂嗪100mg或哌替啶50mg,肾及输尿管上段结石采用仰卧位,输尿管中下段结石采用俯卧位。复震间隔7天以上。术后均予常规抗感染、排石治疗。结石>2cm的肾结石治疗前放置双“J”管。
2.2 结果:肾结石273例患者中,1次粉碎结石者140例(51.3%),2次粉碎结石者63例(23.1%),3次以上粉碎结石者43例(15.8%),总有效粉碎率为90.1%。输尿管上段结石725例患者中,1次粉碎结石者648例(89.4%),2次粉碎结石者56例(7.7%),3次以上粉碎结石者19例(2.6%),总有效粉碎率为99.7%。输尿管下段结石937例患者中,1次粉碎结石者765例(81.6%),2次粉碎结石者104例(11.1%),3次以上粉碎结石者62例(6.6%),总有效粉碎率为99.4%。
并发症:(1)血尿:几乎所有患者术后都出现肉眼血尿,多为一过性,在1天内消失。(2)肾绞痛。(3)石街:输尿管石接多发生在2.5cm以上的结石。(4)发热。本组未见咯血、便血、肾周血肿等严重并发症。
2.3 讨论
2.3.1 有关碎石前常规检查及专科检查问题:笔者认为对于急诊结石患者,不必强求行IVP检查,在B超检查肾积水不重时,可直接行KUB拍片了解结石情况,急诊采取ESWL治疗。IVP检查前要行肠道准备,急性结石患者一般绞痛剧烈,恶心呕吐明显,此时服用泻药困难并且无明显效果,肠气和粪块影响IVP显示,而且IVP检查最快也要预约到第2天才能进行。工作中笔者遇到很多急性结石患者IVP检查患肾不显影,这就更失去了IVP检查的意义。现在大多数医院放射科都采用数字照相技术,KUB一般能够在没有肠道准备的情况下显示结石情况,必要时可在碎石机透视下观察结石情况。对于急性结石患者单纯采用B超检查后直接行ESWL治疗的做法,笔者认为不妥。首先,KUB能够了解阳性结石情况,对碎石定位有帮助。其次碎石前后KUB片可观察碎石效果。还可以作为有力的临床证据,避免不必要的医疗纠纷。本组有2例患者于外院碎石后来诊,碎石前后均无KUB检查,其中1例还是2次碎石术,我院KUB检查示左输尿管上段两块结石、右输尿管上段一块结石。患者对原碎石医院极为不满。对于B超检查肾积水重,病史长及肾结石患者,笔者认为还是应行常规KUB、IVP检查,以便确定适当的治疗方案。
2.3.2 关于急诊碎石问题:在输尿管结石ESWL治疗过程中,急诊输尿管结石ESWL治疗效果最好,报道急诊上尿路碎石成功率为100%,结石大小并非自然排出的决定因素,保守治疗可能再次肾绞痛;肾绞痛时结石刚刚进入输尿管或移开原位,与周围未形成粘连,易击碎,结石粉碎后易于排出。本组一半以上为急诊碎石病例,碎石效果好,因此总碎石成功率高。急诊碎石还可以迅速缓解疼痛,本组病例中几乎所有急性疼痛患者在治疗过程中或结束后疼痛缓解。
2.3.3 对于结石停留在输尿管同一部位较长时间的患者:可试行ESWL治疗,若效果不佳或结石虽已粉碎但仍不能排出者,可考虑改用其他治疗方法。因为结石在输尿管内停留时间过长,由于结实刺激引起局部炎症,增生形成肉芽肿,甚至纤维包烧,则结石很难击碎,即使已粉碎。由于纤维包烧也不能排出。本组例第三狭窄结石患者,发现半年,由于患者强烈要求,2次ESWL治疗后,KUB片显示:结石已碎裂,但无结石排出,1例行腔内气压弹道碎石术,结石顺利排出;另1例患者放弃治疗。另有2例病史为2个月输尿管结石患者碎石后结石顺利排出。还有1例病史仅为3天碎石治疗后无结石排出,KUB复查示结石仍在原位但已碎裂,行手术切开取石见结石已碎,但仍完整嵌在输尿管壁中。
因此,应综合考虑以下因素:首先是病史长短,但有时病史长短并不能完全反应结石停留的真实时间。其次是结石的大小,较大的结石容易嵌顿。最后是要观察肾盂积水程度及肾功能损害程度越重。通过综合考虑以上因素来选择碎石的适应症。
资料与方法
本组96例病人中为我院门诊患者，其中男65例，女31例，年龄19～72岁，以青壮年居多。
其中肾结石48例，输尿管结石38例，膀胱结石10例，合并肾积水56例，肾绞痛48例。结石最大1.3cm×0.8cm，最小的0.6cm×0.4cm，所有病例均经x线拍片和B超检查，并结合临床表现确诊。
疗效判定标准：①痊愈：B超、x线拍片结果，结石消失，临床症状改善。②好转：临床症状改善，B超x线拍片结石下移破裂变小。③无效：临床症状无改善，结石大小无变化。
治疗方法：①小金雀草20g水煎分2次服，治疗期间，多饮水，并做跳跃活动，结合西医治疗补液，抗感染、扩张输尿管治疗。②复方治疗：小金雀草20g，海金砂20g，鸡内金10g，石韦20g，龙葵15g，王不留行15g，车前子20g，川夕15g，瞿雀麦20g，白芍20g，甘草10g。水煎分2次服。
加减：湿热重加黄柏、双花、血尿明显加矛根、大小蓟，便秘加大黄，腰腹痛加乳香、元胡，结石静止不动加川山甲、三棱、病久神疲加黄芪、党参，以上中药水煎300ml／日，15天为1个疗程。
结果
治疗1个疗程，痊愈48例，治疗2个疗程好转40例，无效8例。其中小金雀草单方治愈，好转50例，有效率92％。
典型病例：例1，患者，男，农民，于1998年4月18日早8点突然右侧腰部绞痛，并向右下腹放射，阵发性加剧，伴恶心、呕吐、尿频、尿急，经x线拍片和检查肾积水，右肾0.7cm×0.8cm结石。
病人面色苍白，右肾叩痛，舌质暗红，苔黄赋，脉滑数，诊断为石淋，证属湿热蕴结下焦，治以清热利湿，通便排石治疗。
以小金雀草20g水煎分2次服，并结合西医治疗，补液抗炎扩张输尿管治疗10天，排出麦粒大黄褐色结石5枚，经B超检查，结石排出，临床症状消失，随访至今未复发。
例2：患者，男，2005年2月发病，腰疼剧烈向右下腹放射，经x线拍片、B超检查右肾结石1.2cm×0.8cm，经碎石治疗后，效果欠佳。
于2006年4月服复方加小金雀草治疗1个疗程，临床症状消失，经B超检查右肾结石排出。随访至今未复发。
讨论
我国上尿路(肾、输尿管)结石发病率明显提高，主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状。①疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外和放射。②血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的黏膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。③脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。④其他：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。
检查：①化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。②x线检查：x线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95％以上的尿路结石可在x线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其他病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。③其他检查：B超、cT。
常见的治疗方法：肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。
肾绞痛的处理：①解痉止痛；②指压止痛；③皮肤过敏区局部封闭；④针刺疗法。
非手术疗法：非手术疗法一般适合于结石直径小于1cm、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。①大量饮水：增加尿量冲洗尿路、促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀；②中草药治疗；③针刺方法：增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出；④经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立及拍击活动，也有利于结石的排出；⑤其他：对尿培养有细菌感染者，选用敏感药物(奥复星，灭滴灵)积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。
另外，还有体外冲击波碎石和手术疗法。
小金雀草属我处地道药材，药名是本草的土名，其功效为清热利湿、利尿排石等。
肾结石宝宝的奶粉喂养史
婴幼儿肾结石极其少见，一般发病也在6岁以上，主要由于钙代谢异常引起。此次医生发现，凡是肾结石的宝宝，都有含三聚氰胺成分婴幼儿奶粉的喂养史，而且年龄一二岁。因此可以断定“三聚氰胺”是造成宝宝肾结石的罪魁祸首。
三聚氰胺是工业原料，添加在食品中会造成食用的人肾部结石。
如何预防宝宝肾结石?
1 停用国家公布的含三聚氰胺成分的婴幼儿配方奶粉。
2 大量饮水对肾结石有防治作用。
3 控制蛋白，糖的入量，要增加新鲜蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含维生素B1及维生素C，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，故有利于预防。
4 勿过量服用鱼肝油，鱼肝油富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，势必产生沉淀，容易形成结石。
肾结石信号
妈妈只要多观察，就可以发现宝宝有异常：不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；少尿或无尿；尿液有白色混浊；尿中可排出结石；肉眼可见血尿。
如果有上面的症状，要迅速就医。因为婴幼儿结石主要是由二水尿酸和尿酸铵混合形成的，只有在B超和CT上才能看到，在普通的X光片子上根本看不到。
发现宝宝肾结石妈妈怎么办?
妈妈要带宝宝迅速到儿童医院就医，卫生部统一印发了与奶粉有关的肾结石治疗方案，以供各儿科统一治疗。
内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。
合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。
外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。
因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。
妈妈如何护理患病的宝宝?
1 病情较重的宝宝应卧床休息，如果病情轻微，宝宝应多活动，比如爬、走、跳等，这些活动以利于结石的排出。
2 多饮水，无尿期的患儿应根据病情限制饮水。
3 妈妈要严密观察患儿的尿色、尿量及性状，并做好记录，供医生参考。
4 尽量少吃含草酸多的食物，草酸主要存在于菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等蔬菜里。
5 提醒宝宝不要憋尿，憋尿易造成尿液浓缩，提高结石的发病率。
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