时间：2022-06-16 19:38:29
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇卫生机制，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
1关于中国医疗卫生体制改革
(1)关于卫生筹资。上海社会科学研究院常务副院长、经济所所长左学金认为,我国医疗卫生改革尚未解决的两大问题之一是卫生筹资的不公平性,卫生筹资的不公平性包括医疗保险覆盖面和医疗服务的可及性两个方面。与其他国家相比,我国卫生总费用中个人自费的比例过高,财政和社会医疗保险筹资的比例偏低。自付比例过高导致了严重的后果:一是我国收入越低的人群自费比例越高,造成卫生筹资的严重不公平;二是部分城乡家庭对医疗服务的可及性下降,抑制对医疗卫生服务的合理需求,小病拖成大病,大病无钱治疗,因病致贫,在宏观上造成医疗资源利用的低效率。左学金建议:今后卫生总费用占GDP的比重,在未来5年平均每年提高0.1个百分点;在卫生总费用中,个人筹资所占的比例不断下降,从目前的50%以上逐步下降到2010年的33%,2010年后最终下降到20%;城乡人均卫生经费支出的比率从目前的4.2倍下降到2010年的2.5倍。
(2)关于医疗服务提供。美国斯坦福大学国际研究院卫生政策中心研究员俞卫介绍了美国联邦政府医疗服务管理机构及其费用控制方面的经验,提出我国医疗卫生服务的理想体制是建立一个能奖励医疗服务总体绩效的体制,其工作包括:建立测量总体绩效的具体指标;建立总体绩效测量系统;建立总体绩效评估监管反馈系统;建立机制评估系统;通过有效支付方式来奖励总体绩效。左学金认为,我国目前医疗服务提供方面存在低效率性的问题,主要表现为轻预防重治疗、过度用药和过度检查等。对医疗服务提供体制的改革思路主要有:财政与城乡社会保险基金加大对城乡一级医疗机构劳务补偿的预付,免除或减少城乡居民在一级医疗机构接受服务时的自费支出;推行医药分家、医药和检查按成本定价、消除医院通过处方和检查增加收入的不当激励;一级医疗服务机构兼顾预防和基本医疗服务,提高医疗服务资源利用的宏观效率;规范对二、三级医院的信息披露和加强对服务质量的监督;改变医疗服务市场的地方分割,培育全国统一的医疗服务市场;鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争,发展在全国范围运作的医疗保险、医疗服务集团。
(3)关于医药行业规范管理。世界卫生组织驻中国代表处健康与贫困顾问汤胜蓝博士认为,中国医药行业存在的问题有:药品生产企业转向生产高利润药品,并停止生产一些价廉但有效的基本药物;多数药品生产企业热衷于向国家食品药品监督局申请生产新品种药品,以获得国家的较高定价;药品流通环节混乱,批发企业和零售药店过多;药品招标采购并不成功等。政策建议有:提高新药注册标准,并在新药审批中纳入成本-效果评价指标;加强对药品生产及上市后的日常监督检查;定期调整基本药物的定价政策,定价应反映真实成本;建立鼓励生产企业生产基本药物的有效机制;加强对药品流通领域和流通企业的管理和监督;对药品零售药店的资质进行再评估,关闭不合格的零售药店;将医生和医院的收入与药品收入脱钩。国务院发展研究中心社会发展研究部研究员、副部长葛延风认为,应确定基本药物目录,对基本药物实施政府统一采购、统一供应和统一定价;同步实施资源整合和管理体制调整;强化监管,除政府外,发挥行业组织和社会力量的监督功能。上海华山医院吕元院长提出,目前药品价格高,但医务人员人力服务价格低,在降低总医疗费用的前提下,应该提高医务人员服务价格,以体现医务人员的劳动价值,遏制医院通过药品销售来增加收入的激励。
(4)未来医疗卫生体制改革建议。葛延风提出,20世纪80年代以来,我国医疗卫生事业发展方面出现了比较突出的问题:医疗卫生公平性和卫生投入绩效全面下降,百姓不满程度越来越高,带来的经济和社会后果相对突出。出现这些问题的根源是政府责任的全面弱化。推进卫生体制改革的核心是强化政府责任,其基本点是:立足社区卫生服务体系,通过政府投入,构建国家基本卫生保健制度,免费向全体城乡居民提供公共卫生服务,以近乎免费方式提供既定服务能力下的基本医疗服务,确保所有公众的基本健康。在此基础上,进一步发展城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度,同时,对二三级医疗服务机构进行分类改革;国家统一规划基本卫生保健制度,城乡之间、地区之间实施基本统一的政策和标准。
一、传染病病种的确定权
传染病防治法规定：国务院可以根据情况，增加或者减少甲类传染病病种，并予公布；国务院卫生行政部门可以根据情况，增加或者减少乙类、丙类传染病病种，并予公布。这一规定将增加或者减少甲类传染病病种的权力赋予给国务院，将增加或者减少乙类传染病病种的权力赋予给国务院卫生行政部门。从这次“非典”的流行情况看，如果省级人民政府依法也可享有传染病病种的确定权，那么对于地方政府依法及时、有效地控制“非典”在广东进而在全国的蔓延将会产生积极的影响。但实际情况是，直到2003年4月8日卫生部才下发了《关于将传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征）列入法定管理传染病的通知》。也就是说，直到此时传染病防治法才适用于防治“非典”，显然是滞后了。因此，我们建议至少应将乙类或者丙类传染病病种确定权下放至省级人民政府。
二、传染病疫情的报告和公布
根据传染病防治法的规定，卫生防疫机构作为组织报告的主体在发现传染病等疫情之后，应当立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。关于疫情通报和公布，国务院卫生行政部门应当及时地如实通报和公布疫情，并可以授权省、自治区、直辖市政府卫生行政部门及时地如实通报和公布本行政区域的疫情。虽然法律用“应当”、“及时”、“立即”等词表达了国家对传染病防治的高度重视，但是该法并没有设置具体的程序制度给予充分的保障。因此，我们建议以现代行政公开理念构建传染病疫情的报告和公布的程序制度，确保公民的知情权得以实现。
三、传染病疫区的宣布及其紧急措施的实施
传染病防治法规定，甲类、乙类传染病暴发、流行时，县级以上地方政府报经上一级地方政府决定，可以宣布疫区，并在疫区内采取法律规定的紧急措施。经省、自治区、直辖市政府决定，可以对甲类传染病疫区实施封锁；封锁大、中城市的疫区或者跨省、自治区、直辖市的疫区，以及封锁疫区导致中断干线交通或者封锁国境的，由国务院决定。宣布传染病疫区以及采取各种紧急措施对于防治传染病的流行具有重要的意义。但是，行政紧急权力与公民合法权利之间的张力如何缓解？该法律没有作任何规定。因此，我们建议应当在确保行政紧急权力有效行使的前提下，引入行政法上比例原则的法治精神，设置公民参与行政紧急权力的行使过程，将行政紧急权力对公民的不利影响减少到最低限位。
四、预防、治疗传染病中的财产和人力的征用
卫生系统媒体资料管理现状及建立媒体资产管理系统的必要性
重庆市卫生系统内近年来以多媒体为载体而记录重要事件的资料逐年增多，目前市卫生局有400多盘DV磁带，而且随着时间的推移其中很多资料独一无二、非常珍贵，但是以磁带、光盘为介质的素材保存、使用方式面临许多问题。同时，作为全国五个卫生信息化试点城市项目的深入推进，各级医疗单位将产生越来越多得电子表格、电子文档、电子音视频资料，现今对这些巨大量的数字资料管理存在以下几方面的问题。
(1)安全性差储存的安全性。一个是档案资料的物理上的安全性，这也是最重要的，单个储存介质如电脑硬盘、服务器硬盘、磁带、光盘寿命有限且安全性低，且由于重庆气候原因，容易受潮造成磁粉脱落；由于储存介质的损坏造成资料的丢失，后果非常严重。资料保密的安全性。机关工作资料许多都是资料有其严格的保密等级、公开对象限制，隔离保存非常重要。
(2)存取检索不方便以磁带为载体的保存方式，由于没有健全的编目检索条件，资料的查找非常的复杂，同时传统方式还有一个重大缺陷，就是很多不相关的资料保存在一盘光盘上，有人将这盘光盘借出后，别人将无法利这一盘光盘上所有的资料。城建档案馆目前就存在这种困难，如有某位领导想看一段历史媒体资料，声像科的技术人员需要在海量的光盘中找出保存的单个光盘，然后将这盘光盘从始至终的播放才能找到，浪费大量的人力物力。
(3)共享的困难假如有几个人同时需要借用某一些资料，目前的管理方式无法实现。
(4)资料交换的困难目前卫生系统内各单位间的资料提交、交换都是由人工刻成光盘，在送给管理或使用部门。假如能在局域网内用电脑完成提交，而不需人工，将会让工作效率大大提高。
(5)远程检索查找的困难局内的领导或工作人员出差在外，因工作需要想查找各种资料，目前远程资料检索、下载还无法实现。媒体资产管理系统可通过B/S（Browser/Server，浏览器/服务器模式）检索方式来实现。
(6)传统磁带管理媒体资料成本高以上的困难，都通过建立媒体资产管理系统来解决。
卫生系统内建立媒资系统
鉴于卫生系统的实际情况，我们需要建立一款高度集成化的即连即用型媒体资产存储管理产品，在具有弹性和易用性的B/S（WEB页面）架构基础上，以最简化的流程实现视音频素材和多种其他媒体文件的导入、编目、存储、检索、离线归档管理、素材下载等媒体资产管理系统的主要业务。
1需求分析
1.1网络站点需求与现有非编系统及PC机紧密连接的方式，实现采编存一体化的网络应用流程，建立完整的在线/近线/离线相结合的媒体资产管理系统。在局域网内任意机器都可作为编目检索工作站,无须单独配置编目检索工作站.
1.2网络管理需求由于在网络中的各类使用人员众多，因此应具备如下要求的网络管理功能：①系统必须具有对所有编辑人员进行统一的分类管理和对应的操作权限管理；②系统必须要具有对网络编辑中所有重要信息进行记录，便于事后通过记录的事件日志查询功能；③系统具有对各类编辑设备的管理功能，在网络编辑中，通过中心服务器自动完成对网络中所有编辑站点的使用时间进行记录，方便事后的各项统计。
1.3存储需求现有的资料为10TB，因此在媒体资产管理系统中，应至少包含600小时的高质量媒体资料长期存储，并有年增量100小时素材存储的实际需求。
2功能要求
提供手动和自动两种上载方式，手动上载就是在客户端以C/S或B/S方式上载；另外为了更加便利于卫生系统内部工作流程，要求操作人员只需要将上载的素材拷贝至设定的HotFolder共享文件夹，媒体资产管理系统自动扫描HotFolder文件夹并上载该素材。系统具备高低码流两种存储方式，及系统分在线、近线、离线的管理方式。采用可视化的离线带架管理，根据自定义策略自动为离线介质分配带架位置，并提供可视化的带架视图，直观、便捷地对离线带架及介质进行管理和维护。
2.1要求具备很强的系统扩展性要求将组件与核心服务分离，能通过新增组件实现功能扩展；能通过新增存储设备来扩展存储能力支持将组件集中部署和分布部署，从而加大系统处理能力和业务吞吐量。
2.2可跨平台的运作完美运行于windows平台和MACOS平台。不同操作系统下的计算机设备都可以联入系统做为媒体资产管理系统的客户端。
2.3要求媒体资产管理中心系统采用多平台全程B/S架构，应用WEB技术，可架设在任意网络环境中，局域办公网、域环境和因特网等等，部署简单，所有客户端只需输入服务端IP地址即可接入媒体管理系统。
2.4安全性要求要求具备完善的密级管理，素材级的加密控制，严密的用户权限控制，素材对于客户端完全不透明，全流程只存在元数据交互，杜绝病毒渗透，在线素材可另存到光盘介质，存储系统的具备备份容错机制保证系统数据和素材的安全。
媒体资产管理系统在卫生系统的应用
媒体资产管理系统要求既可以在单机模式下应用，也可以在网络模式下应用。就重庆市卫生系统目前的现状来看，除市卫生局外，其他下属的区县级单位目前的媒体资料很少，还没必要用媒体资产管理系统，所以现阶段建立媒资系统主要用在管理市局现有的媒体资料，满足与非编系统无缝链接调换资料。但应用功能上必须具备网络化的模式，公共网内的任意一台PC机都可作为客户端进行上传、下载等操作。
1单机应用模式，即媒体资产管理系统只配合非编系统使用，可在非编单机上安装B/S客户端软件，组成一套带有上载、编辑、存储、编目、检索、素材下载等功能的最简化媒体资产管理系统。
2网络应用模式，公共网内计算机（非编、单机）可通过媒体资产管理系统的Hotfloder上载方式将非媒资系统用户的素材文件通过FTP服务器上载到媒资系统存储并入库。用户对库中素材进行浏览、检索操作。将检索到的素材文件导出到指定计算机FTP服务器、或非编设备进行编辑制作。
关键词：卫生计生；财务；监督；模式；优化
当前，“看病难，看病贵”成为了又一新常态，身体健康关系着国民生活水平和幸福感程度，“医改”是新一代领导集体提出的解决人民群众“看病难，看病贵”的措施之一，而在“医改”的背后，则是需要大量的资金作为支持，但要国家财政资金发挥应有的效果或被高效地使用，则需要加强当前的各级卫生计生单位财务监督体制，通过完善各项监督制度，对权利进行全面约束，对资源进行公平分配，对监督能力进行有效提升，对财务管理进行科学规范，切实保障国家财政资金为民所用。本文的主要内容是首先阐述国外行政事业单位财务监督体系的具体方法，并对该方法进行分析，继而在得出的启示中，提出优化我国县级卫生计生单位财务监督体系的具体办法。
一、国外行政事业单位财务监督体系的启示
（一）国外行政事业单位财务监督管理的基本方法
财务监督是一项综合性的管理体系，需要从各个方面进行规划，才能保障监督的有效施行。远观国外行政事业单位财务监督体系的管理办法，其主要从以下几方面着手：第一，明确监督职责。监督职责主要为相关监督部门对各部门的工作效率、工作流程、相关财务工作等进行监督，同时定期检查各部门所提交的财务报表、票据证明等，并对监督检查的结果进行有效评估与调整等。第二，保障监督效率。为了保障应有的监督效果，国外行政事业单位会保障监督部门的执法独立性，且监督专员、财务监督与会计管理模式等要有机地结合在一起，确保监督工作高效进行。
（二）对国外行政事业单位财务督体系的解读
从国外行政事业单位财务监督管理体系的基本方法中可以看出，第一，国外行政事业单位较为重视监督效率。监督效率是确保监督制度被有效执行的保障，是体现监督效果的重要因素之一。确保监督权利的独立性与有效性，监督措施的相互制约与相互结合，才能保障财务资金使用的高效性与安全性。第二，国外财务监督体系较体现权利分配的重要性，平衡监督管理的权利是确保财务资金被公平有效使用的必要因素之一，要保障监督效率，需要根据相关利益方，制定相应的权利约束机制，确保权利的有效运用。
二、卫生计生工作财务监督机制模式的优化
在国外行政事业单位财务监督体系制定的原则基础上，结合我国县级单位卫生计生工作的财务管理实状，提出以下优化县级卫生计生单位财务监督机制模式的具体措施。
（一）加大检查力度，规范财务管理
县级卫生计生工作所负责的辖区众多，主要包括各级各类非营利性医疗机构、营利性机构、社区卫生服务中心、城乡卫生院、妇幼保健卫生机构、各级疾病控制中心、各级血液中心、疗养院等。这些卫生机构其内部组织机构存在一定的区别，大型医疗机构及县级卫生机构的财务管理工作相对较为规范，而镇、乡、村卫生院及疾病防控中心等，由于其内部组织机构不健全或财务管理人员素质参差不齐等，使得财务管理工作存在一定的问题，进而给县级卫生计生对财务工作的统一管理造成一定的影响。卫生计生工作要优化财务监督机制，需要加大检查力度，对管辖区内的各单位进行全面的财务管理自查自纠工作，并由卫生计生局主要负责人带队，对财务管理“重灾区”进行重点检查，同时对其他单位进行抽样检查，主要核查各单位财务票据管理、药品盘存、财务凭证等，对未按规定办理的票据、未按规定签字确认的凭证等，限期让相关人员进行整改，并再次对整改内容进行检查，对再次检查仍办理不到位的项目，追究其相关责任人及经手人相关责任，并让检查工作成为新常态。
（二）健全内部价格管理机制，加强医疗成本监测与监审
健全县级卫生计生管辖区内卫生机构的内部价格管理机制，改变以往医疗服务以项目为主的定价方式，根据当地消费水平、人民群众的生活水平等制定公平公正的医疗服务价格制度，并进一步推动总额预付、按病种付费等收付费方式。加强对各卫生单位医疗成本的监测与监审，建立卫生机构价格成本报告制度，对报告中体现的部分因地域、当地经济、环境等原因出现的卫生计生工作完成较好，但财务困难的卫生机构，应给与适当的政策倾斜。同时对部分非营利性卫生机构对其出现的政策性亏损现象，基于适当的财政补助，切实保障各卫生机构的经费支出。
（三）强化财务预算管理，提高资金使用效率
县级卫生、计生机构应紧密结合国家相关预算政策，根据政策契机，结合自身单位发展规划，建立预算项目库。严格控制预算编制、分析、审核、执行、考核、评价等流程环节，确保预算管理的每一个环节科学、合理、有效。预算的编制工作需结合相关预算理论及计算机计算软件进行编制，应避免参照以往预算情况，进行经验性式的预估方法，切实保障预算的科学性。预算的执行过程应进行有效监督，对执行过程中出现的不按标准支出及超额支出等应进行及时干预、及时调整。预算的考核与评价过程应严格按照预算成果进行公平公正的考核，并全面推进预算决算公开，预算考核应与各预算执行部门奖金挂钩，鼓励各部门合理合法地使用资金，提高资金使用效率。
（四）健全财务报告制度，落实注册会计师审计制度
注册会计师审计制度是有效的外部审计制度，县级卫生机构的内部审计是对卫生机构的财务工作进行第一道把关，外部审计则更能保障县级卫生机构的财务工作合理合规地开展。建立财务报告制度和注册会计师审计制度的措施主要为，第一，各卫生机构定期向其主管部门和财政部门报送加盖单位公章的财务报表、财务分析书等文件。第二，各级业务主管部门不定期对各卫生机构的半年度及年度财务报告进行监督抽查，并根据监督抽查情况，聘请注册会计师对财务报告进行审计，对注册会计师审计结果在一定范围内进行公开，并将其作为评价各卫生机构及其管理人员的工作绩效的重要依据。
（五）加强人才队伍建设，打造高素质监督梯队
监督机制的最终落实关键在人，县级卫生计生单位对其下辖单位财务工作进行监督检查，需要监督人员具备专业的财务知识及内部审计知识，并同时具备高度的责任感。加强人才队伍建设离不开专业的人才培训计划及严格的人才选拔计划。县级卫生计生单位应根据财务监督工作岗位职责制定严格的人才选拔方案，对人才进行选拔后，制定专业的培训计划，开展卫生计生经济管理领军人才的培养，并做好高素质后备人才培养工作。在单位打造出一支学习能力优秀、专业素质过硬、创新能力突出、责任意识感强的财务管理队伍。
三、结束语
综上所述，县级卫生计生单位的财务监督工作是一个较为复杂的管理工作，所涉及的内容众多，优化卫生计生财务监督机制，需要全面梳理县级卫生计生财务监督工作流程，根据现有的具体流程，找出影响工作效率的环节，对流程进行精简与再造，再根据再造流程进行监督体制的设计，主要从预算监督、财务报告监督、财务管理工作监督、成本监督等方面进行设计与完善，切实确保县级卫生计生单位财务监督工作能规范、高效地运行。
参考文献：
[1]牟平区卫生和计划生育局.加强财务管理，推动卫生计生财务工作见实效[J].财税，2015（05）.
今日早上各代表队开展了突发公共卫生强狂应急处置桌面演练,专家对演练活动作了评比。刚刚科长还对演练练习进行了点评,对此次演练中涉及到事件的正确应急处置进行了分析讲解,同时讲出了演练练习中存在的问题。应该说此次演练活动达到了预期的目的,漂亮的完成了任务。在此我就今后的卫生应急事件的管理再讲三点建议:
一、充分认识卫生应急工作的重要地位和作用
（一）卫生应急已成为国家安全的重要战略。
卫生应急作为政府应急管理工作的重要内容，在预防和处置突发公共卫生事件的发生，参与其它突发事件的医疗救援和卫生防疫，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定等方面，发挥着越来越重要的作用：一是卫生应急体系已成为应急体系的重要组成部分。近年来，我市卫生应急工作确立了居安思危、预防为主的方针和预防与处置并重、平战结合的原则。在体系建设方面，市卫生局在今年的机构改革过程中成立了有职数、有编制独立的卫生应急办公室；全市还层层级级组建了突发公共卫生事件应急处置领导小组、专家组以及分专业的应急处置队，极大提高了突发公共事件的应急处置能力，卫生应急体系已成为政府应急管理的重要一环。二是卫生应急在维护公共卫生安全方面发挥了不可替代的作用。非典以后在我市建立了的传染病疫情和突发公共卫生事件信息报告管理系统，实现了报告的动态化、实时化和网络化。卫生应急队伍的建立、装备的加强、能力的提升，卫生应急体系的逐步完善，有效保证了重大传染病疫情等突发公共卫生事件的实时预警、及时报告、快速应对和科学处置。三是卫生应急已成为突发事件应急救援中不可或缺的重要力量。无论是突发公共卫生事件、还是自然灾害、事故灾难和社会安全事件，都可能造成重大人员伤亡和传染病暴发流行等危害。因此，卫生应急在各类突发事件的应急救援中，特别是伤员的及时救治，实现大灾之后无大疫目标发挥了不可或缺的重要作用。
（二）全社会对卫生应急工作的要求越来越高。
随着经济发展和社会进步，以人为本、关注民生，科学发展、和谐社会的理念日益深入人心，这既是应急管理工作面临的新挑战，也为应急管理事业的前进发展提供了新机遇。新的理念、新的挑战要求卫生应急工作要贯彻生命至上的原则，把救治生命、减少伤亡和残疾作为自己的最高标准。做好卫生应急工作，最大程度减少人员伤亡，最大限度减轻突发事件对人类健康的危害，是广大人民群众的殷切希望，也是一项要求多、难度大的重要任务，更是各级卫生部门和广大卫生工作者的重要职责和神圣使命。这就要求卫生应急工作者，必须进一步增强使命感、责任感，努力适应经济社会发展进步的要求，进一步加强和全面推进卫生应急工作。
（三）卫生应急工作是卫生部门职责所系。
卫生应急工作的预防准备、应急处置的反应性和效果如何，最能代表、反映卫生部门的整体水平和能力。卫生应急工作是卫生系统的重要窗口，政府、媒体和公众往往通过突发公共事件卫生应急处置的速度和效果来看待和评价卫生工作。保障公众健康和生命安全是卫生应急工作的首要任务，对每一个生命负责是卫生部门义不容辞的天职，卫生部门承担着卫生应急工作的主要职责和重大任务，必须把卫生应急工作摆上重要议事日程，在人、财、物和工作安排上予以重要保障，认真抓紧抓好各项政策措施的落实。
（四）我市面临的困难和问题要求必须加强卫生应急工作。
近几年来，虽然我市卫生应急做了大量工作，也取得了一些成绩，但也存在不少问题和困难：一是卫生应急组织体系不健全。目前我市各县（市、区）卫生局和大部分医疗卫生单位无专门的卫生应急办公室，牵头科室工作任务多，有许多卫生应急很难保证到位。二是卫生应急工作机制还有待进一步完善。部分预案还需完善，预警监测工作还要加强，突发事件应急处置还不够规范。三是卫生应急保障措施还未到位，目前卫生应急工作各级政府财政无专项经费，较多工作无法开展。四是基层专业人员业务水平还有待进一步提高，等等。这些都我们面临的困难和问题，都要求必须加强卫生应急工作。当前，我市处于全面建设小康社会的关键阶段，面临的发展机遇增多，面对的挑战也在增加，各种传统和非传统的、自然和社会的安全风险交织并存，公共安全面临着严峻的形势，特别是突发事件对人民生命财产、经济社会发展的破坏和影响越来越大，这就要求卫生应急工作必须始终把保障人民群众生命安全和身体健康、维护社会和谐稳定放在高于一切、重于一切的位置，以更加坚决有力的措施，更加扎实地做好卫生应急工作。
二、全面推进卫生应急各项工作
（一）进一步完善卫生应急预案体系。
各级卫生行政部门和医疗卫生机构要组织专家制定或修订、突发公共卫生事件综合预案和各类专项应急预案、技术方案。同时，针对不断出现的新情况、新问题，及时出台配套的卫生应急预案和工作方案。各地社区卫生服务机构（乡镇卫生院）要牵头，分别组织制定本社区（乡镇）突发公共卫生事件的基层综合应急预案。应急预案和技术方案门类要齐全、地域要全覆盖。各地各单位要将所有的应急预案和技术方案资料进行收集，汇编成册，做到资料齐全，装订整齐。全市要逐步实现上下贯通、条块结合的卫生应急预案体系，做到卫生应急预案体系化。
（二）加强突发公共卫生事件监测预警和信息报告工作。
继续加强和完善突发公共卫生事件监测、预警和信息报告网络体系建设，认真组织实施突发急性传染病及其他突发公共卫生事件的主动监测，包括缺课监测、医院症状监测等工作，提高突发公共卫生事件报告的及时性、科学性和准确性。结合实际制定突发公共卫生事件预警指标，以突发公共卫生事件监测为基础，以数据库为依据，采取综合评估手段，建立健全突发公共卫生事件预警体制机制，提高各类突发公共卫生事件的监测预警和综合分析能力，逐步实现预警信息汇总、分析、研判和功能。完善市、县、乡突发公共卫生事件信息报告网络，重点建设县、乡信息报告网络。依法规范突发公共卫生事件信息报告，突发公共卫生事件和传染病疫情网络直报率100％。进一步建立健全信息报告工作制度，明确信息报告的责任主体，加强对信息的核实、审查和管理，对迟报、漏报甚至瞒报、谎报行为要依法追究责任。
（三）合力做好学校突发公共卫生事件防控工作。
学校（托幼机构）是全市突发公共卫生事件防控的重点单位。各地各单位要依据《省学校突发公共卫生事件防控合作机制》，按照“预防为主、减少事件，信息共享、措施联动，控制危害、服务师生”的合作原则，与当地教育部门密切配合，通过加大宣传、教育、培训和合作力度，督促学校建立健全各项卫生管理制度，进一步加强学校突发公共卫生事件的监测预警、信息通报、应急处置、健康教育、宣传培训和督导检查等防控工作。通过在全市各级各类学校全面开展因病缺课监测早期发现发生在学校的突发公共卫生事件，做到早期处置，不断提高学校突发公共卫生事件的防控能力和水平。
（四）规范处置各类突发公共卫生事件。
各类突发公共卫生事件发生后，各级卫生行政部门要在第一时间组织卫生应急处置队伍，赶赴现场，落实各项防控措施。有效处置各类突发公共卫生事件及其他突发公共事件，及时、有效、规范处置率100%，要将各类突发事件的危害降到最低，切实保护广大群众身体健康。
（五）做好卫生应急宣传和社会动员工作。
通过形式多样的卫生应急工作宣传，普及卫生应急知识，宣传卫生应急工作举措和成效，使全社会了解和支持卫生应急工作，为卫生应急工作创造良好的舆论氛围。提高12320服务质量，拓展服务功能，加强社会宣传。广泛开展卫生应急健康教育和科普宣传工作，提高广大人民群众对各类突发公共卫生事件的认知度，指导公众以科学的行为和方式应对各类突发公共卫生事件，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康的危害。
三、加强对卫生应急工作的领导
（一）积极推进卫生应急组织体系建设。
大力推进市、县两级卫生行政部门和各级医疗卫生机构卫生应急办事机构建设。尚未单独成立卫生应急办公室的县级卫生行政部门要充分利用年县级政府机构改革的契机，积极向当地政府及有关部门汇报沟通，争取支持，县级卫生局要明确专门科室确保有专人负责卫生应急日常工作；二级以上医院、各级疾病预防控制机构和卫生监督机构是参与各类突发事件应急处置的专业技术机构，必须设立卫生应急办公室或明确专门科室（人员）负责卫生应急工作，以在全市形成上下对口、分级负责、信息畅通、指挥有力的卫生应急管理体制机制，进一步适应新形势下卫生应急工作的需要。
（二）切实推进卫生应急队伍建设。
认真贯彻《国务院办公厅关于加强基层应急队伍建设的意见》，进一步加强全市基层特别是县、乡两级卫生应急队伍建设，对照《卫生应急队伍装备参考目录》，加强队伍装备和能力建设。完善基层卫生应急专业队伍体系，县级卫生行政部门要根据突发事件类型和特点，依托现有医疗卫生机构，组建承担传染病、食物中毒和急性职业中毒、群体性不明原因疾病等突发公共卫生事件应急处置和其他突发事件受伤人员医疗救治及卫生学处理的各类卫生应急专家组和处置专业队伍。完善基层应急队伍管理体制机制，基层卫生应急队伍的装备配备、培训、演练和卫生应急处置等工作费用由县级卫生行政部门给予支持。同时，着力加强培训演练，不断提高卫生应急保障能力。各地、各单位均要把开展卫生应急演练、拉练活动，作为实践预案、锻炼队伍、提高能力的重要手段抓紧抓好。
（三）开展卫生应急示范县（市、区）创建活动。
[文献标识码]B
[文章编号]1672－4208(2010)10－0001－04
2003年，我国广东首先爆发了SAILS疫情，在短短几个月的时间里扩散到5大洲的31个国家。这是全球面临的一次重大的公共卫生危机，其流行速度之快、传播范围之广、影响程度之深达到了前所未有的程度。中国内地32个省、自治区、直辖市中有25个省发现SAPS临床病例及疑似病例，香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾省是此次SARS疫情的重灾区。2003年12月，韩国发现禽流感病例。随后日本、泰国、越南、中国也相继发现禽流感病例。2008年，中国多地爆发手足口病疫情，2009年4月7日全国通过传染病网络直报，累计报告手足口病例115 618例，其中重症773例，死亡50例。2009年由墨西哥发端的甲型H1N1流感疫情在全球蔓延。
面对如此重大的突如其来的公共卫生危机事件，我国现行的公共卫生危机应急机制暴露出诸多严重的弊端，如何重构我国公共卫生危机应急管理机制成为我国公共卫生事业危机管理研究的重要内容。
1 公共卫生危机与公共卫生危机应急机制
1.1公共卫生危机的内涵 危机(crisis)一词来源于希腊语中的krinein。《朗曼现代英语词典》对“危机”的解释为：一是严重疾病突然好转或者恶化的转折点：二是事物发生过程中的一个转折点、不确定的时间或者状态、非常危险或者困难的时刻。《现代汉语词典》中，危机有两个含义：一是指危险的祸根：二是指严重的困难关头。按照国际社会的一般看法，危机是指在社会生活中突然发生的、严重危及社会秩序、给社会造成重大损失的事件。上述关于危机的各种解释和定义，从不同的侧面揭示了危机的几个明显的特征：(1)威胁性。即危机的出现会威胁到一个社会或组织的基本价值或目标。(2)不确定性。即由于环境的不确定性、人类的有限理性以及信息的不对称性，危机往往产生不确定性。(3)时间的有限性。即决策者对于危机情形的处理。在决策上只有有限的反应时间。决策者面临着巨大的压力和不确定性。(4)危机的双重效应。即危机既会带来损失，但也是机会和转机。综合起来看，危机是指个人、群体或者组织以及社会正常的生存秩序、发展进程等由于某种原因。通常是突发事件的出现，而受到破坏，严重威胁正常的生存与发展的状态。
公共卫生危机是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。其造成民众的恐慌和社会秩序的失序状态，对一个社会机制的基本价值和行为准则架构产生严重威胁，并且在时间压力和不确定性极高的情况下，必须对其作出关键决策。其特点表现为突发性、危害性、不确定性等。
1.2公共卫生危机应急机制 公共卫生危机应急机制主要是指在危机爆发后的处理期，参与危机处理的行政组织和应对危机的管理过程所构成的体系。主要包括信息监控机制、决策指挥机制、救援执行机制、后勤保障机制、法律保障机制。它是政府危机管理水平的最集中、最直接的反映。它工作效率的高低一定程度上决定了对于整个危机事件的处理是否有效、成功，直接影响着公众对政府的公信力。
2 现行公共卫生危机应急机制的状况
2.1信息监控机制 我国现在的公共卫生危机信息监控机制主要是由三个部分的子机制组成，包括医疗机构的临床医疗信息机制、中国疾病预防控制中心的疫情信息机制和政府的信息机制口]。医疗机构的临床信息机制是由医疗机构、疾病预防控制机制和卫生行政主管部门组成的。《传染病防治法》规定了医疗机制的疫情报告制度。
2.2决策指挥机制 我国政府应对公共卫生危机的指挥决策机制一直以来都是由卫生行政主管部门和各级政府共同组成的条块结合的模式。当发生公共卫生危机的时候，政府从各相关部门的行政人员和医疗机制的专家中抽调一部分人员成立一个临时性工作组作为危机处理的决策指挥机构，由它来协调其它各个相关职能部门的分工合作、制定应急救援方案及指挥整个危机处理过程。卫生行政部门进行具体的业务操作。进行疫情的调查、分析和医疗安排等工作。2003年5月12日通过的《突发公共卫生事件应急条例》中，第一次在立法中确立危机管理中枢指挥机制的首要地位。
2.3救援执行机制 我国目前的公共卫生危机应急救援执行机制是一种纵向机制和横向机制相结合的模式。卫生部和地方各级卫生行政主管部门作为具体执行的政府部门，负责疫情的监测，疫情数据的收集、整理和，协调安排医疗资源。中国疾病预防控制中心和地方各级疾病预防控制中心隶属于卫生部，它负责组织科研力量进行病毒研究，各地的疾控中心负责对危机发生地区的防疫消毒和流行病调查等工作。从横向角度来看，公安、道路交通、市政、城管等各个相关政府部门在危机决策指挥机构的统一安排下各司其职，对危机进行处理。
2.4后勤保障机制 我国的后勤保障机制包括人员和物质保障体系、财政保障体系、法律保障体系。在人员和物质保障体系中，各级政府和相关政府部门是人员动员的主要力量。军队在危机状态下的人员和物资保障方面发挥了极其重要的作用。实践证明，这一体系具有动员迅速、保障有力的特点。在财政保障体系中，医疗卫生体系投入主要靠政府，民间捐赠和国际援助也是我国用于公共为应急反应的一个主要资金来源。
3 现行公共卫生危机应急机制的弊端
3.1信息机制的弊端 一方面我国现有的疾病预防控制分级条块管理模式，难以实现不同部门和地区的信息资源共享，加上疫情的层层逐级上报制度，增加了疫情的传递环节。延长了疫情的上报时间。按照信息论的理论。信息传递环节的增加必定会造成数据的损失，就造成了统计的困难和数字的不准确。另一方面信息传递渠道不畅，瞒报和漏报现象时有发生。SARS疫情开始的初期，对于疫情的瞒报和漏报现象比较突出，加上忽视传媒的正面传播效应，使得各种小道消息通过各种非正式沟通渠道传播。
3.2决策指挥机制的弊端 客观上我国没有疫情决策指挥常设机构。当疫情突发时，缺乏对危机处理的有效预案设计。细节考虑不周，工作中出现顾此失彼的现象，致使临时组建的决策指挥机制运转不灵：当危机处理结束之后。又不能够将危机处理过程中所积累的经验有效的保留下来。
3.3救援执行机制的弊端 缺乏应对公共卫生危机的常备预案，致使在公共卫生危机发生之后，医疗机构和各个政府部门手足无措、反应迟缓、权责不清。影响了救援工作的展开。SARS疫情发生之初，由于没有事先的预案，所有的医疗机构都接受SARS病人，由于很多医院的设备和水平，根本无法对病人进行有效的治疗，反而造成了医院内部的交叉感染和医护人员的大面积感染。
3.4公共卫生机制的弊端 首先表现在政府对于公共卫生基础设施的投资不足，使得公共卫生服务设施并没有随着经济的发展而相应的得到发展。其次表现在危机出现后的应急基金上财政支持不力。例如当SARS疫情发生时，政府才紧急从财政总预备费中拿出20亿元用于西部地区、农村和城市低收入人群的SAILS患者救治以及疾控机制建设。而美国政府在我国的SARS疫情发生后。美国疾病预防与控制中心的危机行动中心(Enler-geney Operations Centerl随即成立，联邦应急基金提供7710万美元的运作资金，这些是在美国还没有发现1例SARS患者的情况下进行的。
3.5应急人员培训的弊端 目前中国的应急能力建设中存在着软硬件失衡的问题，尤其是应急人员培训不足、应对危机能力差，使得我们虽然启动了应急培训计划，但在培训过程中突显出一些问题，培训的效果受到质疑。
3.6法律保障机制的弊端 目前我国还没有一部完整的危机或者紧急状态管理法。涉及重大公共卫生事件处理方面的法律主要体现在《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《公共卫生突发事件应急条例》中，这与现实情况的要求相比，还远远不够。由于法律制度不健全，政府在危机发生后的行为更多的是通过行政命令的方式来进行，而不是在法律的层面上进行操作，因而政府行为的合法性受到了质疑。
4 创新公共卫生危机应急机制的对策建议
4.1建立危机信息交流、公开机制 (1)建设全国统一的危机信息机制。这个机制有四个子机制组成：①整合卫生、计生现有网络机制，建立电子网络疾病监测报告机制；②国家公共卫生应急指挥信息机制；③城乡症状监测机制；④临床公共卫生沟通系统。(2)建立统一的公共卫生危机信息交流平台。(3)建立信息披露、交流机制。利用媒体应把握好以下几个原则：①要和媒体合作，利用新闻媒体宣传、阐述危机管理的政策。②要恰当处理好合敌对媒体的关系。③要控制谣言的误导，保持一个权威的主体的声音。
4.2建立危机快速反应机制 危机处理快速反应机制主要通过危机应急处理机构来实施。美国、俄罗斯等危机管理机制比较完备的国家都有专门的常设机构专门管理危机事件，美国有FEMA，俄罗斯有紧急情况部。建议采取国家局的建制，成立国家紧急事务管理局，由国务院垂直管理，局长由国务院总理任命。培养一支作风过硬，技术精良，装备先进的专业技术队伍。
4.3完善救援执行机制 美国2003年通过的“联邦应急计划”中对危机发生后专门救援部门的职责、27个联邦机构的权力和责任都有详细的规定。一旦进入公共卫生应急状态，各部门按照事先的方案按部就班的进入角色，迅速快捷的展开救援行动。目前我国还没有一个比较完善的关于医疗机构和政府各部门的职责划分的预案，所以建立一套预案是必要和有效的政策选择。
关键词：新会计制度；医疗卫生机构；财务管理
财务管理工作是医疗卫生机构经营与发展的核心内容之一，其工作成效直接影响着医疗卫生机构的健康发展。特别是医疗改革背景下，市场竞争愈演愈烈，财务管理是医疗卫生机构立足市场的根本性保障，其起着举足轻重的作用。对此，医疗卫生机构必须创新、优化财务管理工作，切实深化财务管理工作总体水平与质量。
一、新会计制度分析
社会新形势下，中央财政部门出台了新增或是修订了会计准则。首先，会计准则的内容进行了修订。目前，中央财政部门对会计准则内的财务报表列报、财务报表合并以及职工薪酬等予以详细规定。财务报表列报侧重于自身重要性原则，同时加入综合性收益等概念；而对财务报表合并进行的修订，明确规定了子母公司具体合并范围。此外，关于职工薪酬方面的修订，加入了职工离退休之后的福利规定。其次，新增会计准则。其主要体现在公允价值计量、合营安排以及金融负债与权益工具三个方面。而公允价值计量规定的推出，使计量方法和登记有据可依，同时也对计量过程中的相关披露进行具体性要求；合理安排主要对合营安排认定、相关参与方权益分配等进行了详细规定；金融负债和权益为权益工具和金融负债的有效区分提供指南作用。
二、新会计制度下医疗卫生机构财务管理面临的问题
(一)财务管理理念落后
新会计制度的推出、修订以及补充性说明，成为医疗卫生机构财务管理工作有效实施的基本保障。而医疗卫生机构是社会群众就医的基本卫生机构，财务管理工作必须追随时展步伐，积极响应新会计制度，对财务管理进行优化与创新，以深化财务管理的合理性与高效性。可是，分析我国医疗卫生机构的现实财务管理工作情况，可发现其管理理念仍然比较落后，难以满足社会新形势下医疗卫生机构的发展诉求。此外，因为理念未能有效更新，财务工作形式、方法也比较陈旧，以致于财务管理总体成效不理想，从而限制了医疗卫生机构的发展。
(二)财务预算管理不当
财务预算管理不当是我国医疗卫生机构财务管理工作普遍存在的一个问题。由于医疗卫生机构财务部门、财务工作职员忽略财务管理工作的重要性，有的财务工作职员进行财务预算时缺少依据，或者是缺失准则，甚至有的医疗卫生机构直接忽略财务预算工作，从而造成项目决策有失标准性、规范性，诱发投资风险，从而严重影响收支平衡性。
(三)财务内控管理机制不完善
我国医疗卫生机构基本资金来源相对较为固定，如果财务内控管理机制发生问题，那么就会严重影响医疗卫生机构的发展。然而实际上，大多医疗卫生机构的财务内控管理机制并不完善，比如财务收支具体情况和管理行为比较模糊，极易诱发违法违规行为。尤其是报销工作，大多财务工作职员落实报销时，不需出具发票或者是收据，就给予了报销补贴。此外，由于医疗卫生机构的财务内控管理机制的缺失，也会加大出纳、财务工作的难度，严重影响财务管理的总体水准与成果。
三、新会计制度下，强化医疗卫生机构财务管理的新举措
(一)新会计制度下医疗机构财务管理新要求
一是预算管理方面。为实现医疗卫生机构的健康经营与发展，新会计制度下医疗卫生机构必须切实加大预算管理力度，特别是收支情况的核定，财务工作职员需要根据新会计制度实施医疗机构内部资产的科学化管理，以免发生超支结余等有关问题；二是医疗机构财务部门职能定位方面。我国医疗卫生机构的主要资金基本是由国家政府提供。基于新会计制度之下，财务部门必须妥善处理收支管理工作，借助补偿机制优化医疗机构财务部门职能。三是资产管理方面。为深化医疗机构财务管理的总体工作成效，需要根据新会计制度完成财务核算、资产折旧与资金提取等工作的统一性计算，关于大型医疗设备的采购、借款等要谨慎而行。四是绩效管理方面。新会计制度关于职员绩效管理有着新要求，医疗卫生机构财务部门需要合理构建奖励基金，采用公正、客观、科学的评价机制实现职员的考核，然后根据职员绩效情况，予以相应的奖励与惩罚激励。
(二)创新财务管理理念与形式
社会发展新形势下，中央财政部门推出的新会计制度，为医疗卫生机构的经营与发展创造新的机遇。基于此，为推进医疗卫生机构的健康、良性发展，必须高度重视医疗机构财务管理工作，及时创新与优化财务管理理念、形式，全面深化医疗机构财务管理工作能力，切实加强财务工作成效。除此之外，医疗卫生机构需要引入财务专业技术性人才，借助内部培训、外部招聘等有关渠道，引入新鲜血液，打造一支具有高水平、高能力的财务管理队伍。
(三)搭建科学、合理的财务内部管理机制
医疗市场竞争的愈演愈烈，为促进医疗卫生机构的健康发展，深化医疗卫生机构的市场竞争力，搭建科学、合理的财务内部管理尤为重要。而搭建财务内部管理机制时，必须对财务管理的工作行为进行规划化，于基础上有效深化财务管理水平。同时，财务管理工作者也要结合医疗卫生机构具体经营、发展以及财务情况，有目的性的搭建财务内部控制体系，科学设置财务内控工作岗位。摒弃落后的财务管理形式和理念，把精细化财务内部控制体系渗透到每一个部门、每一个工作岗位，严格贯彻严谨工作作风，确定岗位具体职责，详细记录财务收支状况，多方面、多角度落实、执行财务内部管理机制。
(四)加大预算管理力度
预算管理作为财务管理的主要内容之一。基于新会计制度之下，加大预算管理力度，是提高医疗卫生机构总体财务管理成果的一种有效手段。首先，医疗卫生机构财务管理工作者要合理编制预算管理工作原则，根据医疗机构现实发展情况，拟定科学的预算管理计划，特别是收支预算方面的编制。其次，加大医疗卫生机构预算编制工作的落实力度，以切实深化预算管理工作的高效性。
(五)搭建财务风险防范机制
医疗卫生机构需要根据社会发展新形势，综合考量财务管理可能诱发或者是潜在的风险，搭建行之有效的风险防范机制，及时的解决、规避财务风险，以减小财务风险对医疗卫生机构带来的经济损失。具体实施时，需要结合国家有关法律政策、市场行情以及医疗卫生机构具体经营情况，搭建完善的财务风险防范机制，关于财务风险的防范内容、选择的防范方法以及防范基本目的等要予以明确，深入落实岗位职责。此外，需要对医疗市场展开深入调查、分析以及科学预测，及时的把握医疗市场发展态势，从而预先制定财务风险防范策略。
四、总结
随着医疗改革的深入，新会计制度的推广与落实，医疗卫生机构必须及时的优化与创新财务管理形式、管理理念，养成危机意识，搭建科学、合理的财务内部管理机制与财务风险方法机制，从多方面、多角度提高医疗卫生机构的财务管理成果，以促进医疗卫生机构的健康、良性发展。
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关键词:卫生服务人员;激励机制;支付方式
Abstract:Howtotransformthehealthinputfortheeffectivehealthservicedeliveryisanimportantissueforourcountrymedicalhealthreformandtheachievementoftheequalizationofbasichealthservices.Reasonableincentivescanguidethebehaviorofhealthservicestaff,andpromoteeffectivehealthservicedeliveryfromtheinputtothesuccessoftransformation.Basedonoverseasexpe-rienceofhealthservicestaffincentivesclassificationsummary,providethesuggestionsforthedesignofhealthservicesstaffincentivesinourcountry.
Keywords:healthservicestaff;incentives;payment
新“医改”方案提出“中央和地方政府都要增加对卫生的投入,确立政府在支持公共卫生系统和城乡基层医疗卫生系统中的主导地位”,目的是实现“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。然而,增加投入并不能保证卫生系统绩效提高到预期水平、实现卫生服务提供的高质高效和公平。若没有良好的制度安排进行激励约束和监管,增加投入反而有负面作用。医疗卫生行业是卫生技术人员密集型行业,卫生系统的绩效很大程度上取决于卫生技术人员的工作动力和行为。所以,增加投入到有效服务提供的成功转化,需要充分调动卫生服务人员的工作动力和积极性,以有利于政策目标的实现。
国外在卫生服务人员激励机制方面开展了大量研究,有许多实践经验。
一、经济激励机制
1.提高收入此机制包括提高人员的收入、津贴等货币待遇[1]。不少研究验证了提高经济待遇对留住和激励卫生技术人员的效果。2006年加纳卫生部提出通过工资、津贴和加班费等形式,增加牙医、药剂师、内科医生、注册护士的收入;同时允许卫生服务人员在退休时获得一笔社会保障资金,这项计划的正面效果一直延续,卫生技术人员流失率持续降低[1]。在肯尼亚,公立医院医生津贴的提高导致公立医院职位申请人数的增加。安哥拉政府为了留住和激励当地卫生技术人员,提高了护士和医生的待遇,医生每月若能多工作24小时,就可多获得原来工资水平的一倍,并明确规定护士夜班加班费的水平[2]。
2.改善非货币经济待遇
非货币经济待遇包括提供住房、交通补贴、退休保障等[3]。加纳对医生购买机动车提供税收免除,并且购车费用可用医生5~7年的工资分期支付[1]。马拉维一项研究发现,提供更高水平的养老保险,对于吸引助产士在公立医院工作有明显的效果;马拉维另一项卫生服务计划中为卫生技术人员提供子女教育津贴。赞比亚更是可以为每位医疗技术人员提供4个孩子的教育资助[4]。
3.支付方式设计
支付方式是用来改变卫生服务提供者行为的最重要激励因素。关于各类支付方式的使用及其理论和实践效果有很多的研究。
(1)工资制。根据卫生服务人员的工作时间支付工资,通常对医生采用这种支付方式。理论上,工资制不会引导医生多提供服务,也不会导致医生过少地提供服务,管理成本也较低[5]。但若工资标准过低,会导致医生工作效率降低和非法收入的产生;并且工资制也无法激励医生节约成本和使用最有成本效用的治疗方案。有研究发现,工资制下医生开的检查和转诊都较少、治疗程序更少,但病人的问诊时间更长[6]。
(2)按人头支付。此方式下,按服务对象的数量支付费用,补偿在一定时期内提供某些服务的消耗[5]。英国、丹麦、荷兰等欧洲国家对初级卫生服务的支付方式即是按人头支付。理论上,按人头支付有利于防止过度提供服务,控制成本,引导卫生服务提供者多提供预防。一个对照实验比较按人头支付和按项目付费对儿童口腔保健服务的影响,结果表明按人头付费下的医生提供了更多预防性建议以防止口腔疾病的发生[7]。印度尼西亚为了吸引医生到基层提供公共卫生服务,提出一项按人头支付医生提供的管理保健计划,包括预防、基本医疗服务、上门服务和部门住院服务[8]。
(3)按服务项目付费。卫生服务人员根据其提供服务项目的数量获得相应的补偿。按服务项目付费最大的激励效果是鼓励提供过度服务,导致医疗费用的增长[9];但也有优点,如操作简单,能精确反映工作量,有助于提高服务的覆盖率和利用率等。按服务项目付费方式下,可以对有成本效果的服务设置高的支付价格,比如基本医疗服务、计划免疫等公共卫生服务,从而促进这类服务项目的提供。许多国家的社会医疗保险用按服务项目付费来促进预防的提供,如英国的子宫颈抹片检查、产前保健、预防接种等,都是按服务项目付费[10]。日本政府对医疗服务加紧价格控制的同时,也为预防制定较高的价格,以促进初级卫生保健服务的提供[11]。
(4)按绩效支付。此方式下,支付额度取决于卫生服务提供者的绩效和贡献[5]。印度尼西亚对公立医院医生的支付方式从工资制改为按绩效支付,其绩效指标鼓励医生从事公共卫生服务、服务偏远地区,按服务数量、服务偏远地区的次数、教学数量、在卫生机构中的职位等指标得分给予支付;但是印度尼西亚的按绩效支付没有将服务质量指标纳入其中,因此没有真正考虑医生的时间投入和努力程度,改革并不成功也没有持续很长时间[12]。在绩效指标的设计上,有研究发现,医疗服务的特性决定了服务提供者对控制过程更有信心,因此他们更容易对过程绩效指标做出反应,比如对提供饮食咨询的数量和成功减重病人的数量两个绩效指标,医生更容易对前者做出反应;另外,绩效指标设计中,目标的明确性和可实现性也很重要[13]。
(5)合同支付。卫生服务购买者与提供者通过合同形式,确定服务提供者需要完成的目标以及购买者的支付额度。很多研究将其归为按绩效支付的一种形式[5]。柬埔寨将5个卫生地区的公立医院委托给私人部门经营,私人部门和政府部门共同管理公立医院,医院医生仍然属于政府雇员,但与私人部门签订合同,医生的基本收入占总收入的55%,其他15%取决于工作准时性、30%取决于在特定卫生服务上的工作表现,包括医生所在部门收入指标的完成程度、接种率、结核住院病人数量、诊断治疗的准确性等;和其它地区的对比研究表明,这种合同支付提高了当地的免疫接种率、产前保健覆盖率[14]。非洲某国政府与医生护士签订合同,若他们能在艾滋病高发地区持续工作3年,可以获得相当于总收入31%的奖金[1]。印度尼西亚为了鼓励医生到偏远地区服务,政府会根据服务区域偏僻程度和工作困难程度,和医生协商确定一个双方都能接受的工资水平,并签订服务合同[15]。
二、非经济激励机制
1.生活环境安全和社会支持是影响卫生服务人员流动和工作动力的重要因素,安全、便利、有利于家庭成员发展的环境更能吸引和激励卫生服务人员。非洲国家莱索托的卫生技术人员主要是外国人,为了留住和激励他们,莱索托政府为他们提供一系列社会支持活动,包括提供电脑、网络以方便与外界交流;在工作地点提供安全保障,若加班还有安全的班车接送;员工支持中心还会帮助国外技术人员和当地社会融合,防止出现工作中的民族歧视[1]。
2.工作环境
(1)硬件环境。硬件环境包括医院的基础设施、设备、药品等资源的供应。硬件资源的充足和及时供应,对卫生服务人员的工作积极性有影响[1]。很多非洲国家,如赞比亚、莱索托,为了吸引和留住医疗工作者,都正在积极改善他们的医疗设施[1]。
(2)管理环境。机构管理环境包括很多层次,从工作职责设置、工作表现考核反馈到奖惩机制等各个环节,都会对人员的工作积极性产生影响。研究发现,明确每个工作职位的工作目标[16]、明确达到目标的奖励措施和不能实现目标的惩罚措施、及时进行绩效考核和反馈[17]、经常强化奖惩管理[13]、行政管理部门的管理过程和机构内部分配制度透明公开[18]、管理人员与员工及时充分沟通[19]、建立弹性的工作安排[1]、授予员工一定的工作自[20]等制度安排,都有利于激励员工。在菲律宾,公共卫生管理者用20项可观测的行为指标来评价偏远省份的卫生工作者,被纳入评价的机构员工的绩效要明显好于没有纳入评价的机构员工[21]。美国、澳大利亚为了让医疗工作者有合适的工作量,强制规定了住院部门的员工-病人比率[1]。肯尼亚为了有效激励卫生技术人员,专门成立人力资源管理咨询组来提高组织的管理水平,咨询组发现,为护士提供心理咨询、与社区合作减轻护士工作负担,对提高护士的工作动力非常重要[4]。芬兰非常重视重症监护室护士的工作自,研究发现她们的工作积极性和满意度都非常高[22]。还有研究发现,被高度赋权的持证助理护士有高度的自尊感并对工作安排很满意,她们很少过度疲劳,对工作更有责任感,很少有辞职的想法[23]。
(3)组织文化。使员工具有和组织同样的目标和发展愿景,有实现组织目标的使命感,能激励员工更努力地工作。例如玻利维亚的研究发现,若员工相信他们的医院是有创造性、对病人负责、有效率的组织,并能为病人提供比其它机构更好的服务,他们就会更关注自身提供服务的质量[16]。
3.培训
培训对人员有较好的激励效果,这已被不少实证研究所验证[4,19]。培训可以同时满足个人和机构的目标,通过提高医师技能为患者提供更有效的服务,也可通过增强医师在劳动力市场的价值给医师个人带来满足感和持久利益[24]。一个非洲国家为了留住医疗工作者,和当地研究生教育机构联合,定期给医生、护士、理疗师进行培训和学历教育,在此机制下卫生服务人员不仅获得了教育资助,还能同时兼顾工作[1]。非洲马拉维的公立医疗机构技术人员可免费获得研究生学位或学历教育;马拉维还有一项农村卫生服务人员培训计划,培训村医的临床技术、社区卫生、管理和沟通技术,研究发现大部分参与培训的医生有较高的工作满意度。有研究认为,培训是一项有激励效果的内部机制,能提高卫生服务人员的自信和自尊[25]。
4.职业发展
给卫生服务人员平等提升的机会也是提高卫生服务人员工作积极性的一个途径[17]。乌干达政府为了留住更多的技术人员,在提供科研经费培养技术人员的同时,也提供更多职业资格认证和更多职位提升的机会[4]。
5.激发个人内在工作动力
心理学家发现,每个人都有既定的内在工作动机,如职业感和利他主义等个性特征,这个内在工作动机会影响他们的工作表现和对外在激励机制的反应[26]。个人价值的实现、个人荣誉感和自豪感都是很重要的内在工作动力,通过激励措施可发掘和提高这些内在工作动力。
促进个人价值实现的途径包括同事认同、领导肯定、接受挑战性工作、社会尊重、为别人提供帮助等[17]。泰国通过引进“年度最佳乡村医生”的公众荣誉来提高乡村医生的工作满意度;另外,泰国还成立乡村医生社团,开展多项管理培训项目,举办乡村医生报纸和杂志,对绩效优秀医生予以公开表彰等,以此激发了村医的热情,使他们以身为乡村医生为荣[27]。印度尼西亚采取了一种廉价、可行且易于操作的方式提高女性社区卫生志愿者的工作满意度和积极性:原本志愿者对她们的工作并不满意,也没有感觉到被尊重,导致离职率较高;后来电台广播了一个农村老者对志愿者的努力工作表示感激,以及一个母亲讲述志愿者如何救她的孩子,三个月后的跟踪调查显示,志愿者的工作满意度和留下工作的意愿得到了提高[28]。
三、结论与建议
文献研究发现,经济激励中的提高收入、福利多用于发展中国家,可能的解释是在工资较低的情况下,提高收入的激励作用特别显著[29]。支付方式和非经济激励制度在发达国家和发展中国家都有广泛应用。在我国政府逐步加大对基层卫生服务投入的背景下,要引导基层卫生服务技术人员实现公平提供公共卫生服务和基本医疗服务的政策目标,支付方式的合理设计非常重要。国外研究和实践经验发现,按绩效支付和合同支付,可以通过设计与政策目标一致的绩效指标,促进基本卫生服务的提供。在绩效指标的设计上,过程指标比健康产出指标的激励效果更好,同时要注意绩效目标的明确性和可实现性。非经济激励机制的作用也不容忽视,在物质投入既定的前提下,为卫生技术人员创造良好的生活和工作环境、更多的培训、平等的职业发展机会、激发人员的成就感和自豪感,能激励卫生服务人员更大的工作热情,从而促进卫生改革目标的实现。
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