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[关键词] 院前急救；心肺复苏；流程；进展
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0196-03
[Abstract] In order to study the pre hospital emergency treatment process， the future development trend is discussed. Through access to relevant information， firstly summarized the development status of cardiopulmonary resuscitation， and then the specific process of pre hospital emergency were analyzed and summarized， finally discusses the safety of long cardiopulmonary resuscitation， CPR， cardiopulmonary resuscitation， route of administration， and to carry out scientific training on cardiopulmonary resuscitation skills. Expectations through continuous improvement of CPR， improve the survival rate of patients， at the same time， with the growing awareness of safety， can gradually increase the intensity of training of cardiopulmonary resuscitation， so as to improve their national consciousness of emergency.
[Key words] Pre hospital first aid； Cardiopulmonary resuscitation； Process； Progress
院前急救心脏骤停患者的成功率[1]，是评估院前急救水平的重要标志之一，努力提升心脏骤停患者的院前复苏成功率，对展现院前急救医疗水平具有重要意义。心脏骤停指的是[2]，心脏忽然间停止跳动，导致患者心肌功能排血停止，引发身体各个脏器官，包括心脏等主要器官缺血缺氧，从而引发患者忽然死亡，因此心肺复苏很重要。心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，简称为CPR），指的是，对呼吸与心跳忽然停止的患者进行人工呼吸与胸外急救按压的急救措施。在院前急救中[3]，呼吸与心脏骤停是常见病症，心肺复苏则是有效的急救手段。心肺复苏的宗旨是支持基本生命与高级生命，使大脑功能得到修复与保护，延长患者的生存时间。有研究资料显示，心脏停止跳动10 min后施行心肺复苏的成功率几乎为零，每提前1 min进行心肺复苏，可以使成功率提高10%，因此，正确开展心肺复苏能对提高急救成功率具有重要影响。该文下面对CPR的急救流程与进展展开综述。
1 心肺复苏的研究
1.1 心肺复苏的发展历史
急救复苏术最早出现于，公元800年前的《圣经》中[4]，它介绍了通过口对口换气，挽救在死亡边缘的幼童，从而被定义为最早的心肺复苏术。我国古代医学家张仲景，曾经在《伤寒杂病论》中记载，口对口呼吸可以治疗自缢症患者。1958年，美国人Pater Safar 使用了人工呼吸[5]，成功急救了一名新生儿。这之后的两年时间里，Safar确认了人工呼吸与胸外按压联合使用进行心肺复苏，从而实现了现在心肺复苏的医学基础。1973年，美国心脏病协会（AHA）颁布了心肺复苏指南[6-7]，想要在群众中普及心肺复苏。2000年，AHA制定了《心肺复苏与心血管急救指南》，并在之后的2000年、2005年、2010年对改指南进行修订。每次颁布新指南，都会引起社会广泛关注，这不仅改变了医生对心肺复苏的认知，还促进了心肺复苏的发展。
1.2 心肺复苏的流程进展
2010年颁布的心肺复苏指南让心肺复苏这项技能变得更加流畅，流程也更加简洁，有利于提升医护人员对CPR的操作技能，使培训效果变得更加突出，并且，该指南强调心肺复苏成功的关键在于尽早使用心肺按压，以及使用心电除颤。2000年颁布的心肺复苏指南将检查脉搏流程做出了简化，只要确定患者没有呼吸、咳嗽或是身体动作，就可以判断该名患者心脏骤停。2005年颁布的心肺复苏指南进一步提出[8]，即便患者有间隙的咳嗽，医护人员也应该警醒患者已经出现心脏骤停现象，需要进行心肺复苏。2010年颁布的心肺复苏指南从中剔除了呼吸时常用的听、看、感觉等流程，这些判断耗时较长，医护人员强调在发现心脏骤停后立即实施急救，对没有呼吸或是呼吸异常的患者马上使用胸外按压。同r，在2010年颁布的心肺复苏指南中最大的变化是，专家将气道-呼吸-胸外按压流程转变成胸外按压-气道-呼吸流程，减少心脏从骤停开始到胸外按压的时间。有研究资料显示，要想提高心脏骤停患者的成功率，关键在于胸外按压与除颤。早期胸外按压的频率为60～80次/min，1988年之后更改为100次/min；按压深度逐渐从4～5 cm改为至少5 cm。最新颁布的心肺复苏指南注重胸外持续按压，尽量减少停顿时间。所以，团队合作能够使心肺复苏操作高质量地进行，这也是提高心肺复苏成功率的关键。一些医学使用心肺复苏仪，相较于人工胸外按压而言，有效性大大提升了。最新颁布的心肺复苏指南中指出，尽早开放气道也是提高心肺复苏成功率的关键。有资料显示，器官插管可以大大增强患者的救治成功率，保证患者的生命质量。
1.3 心肺复苏后的电除颤
1960年，胸前锤击这个词首次面世[9]，但是锤击效果并没有准确记录，锤击后33.3%的室速转变为窦性心律，33.3%没有任何反应，33.3%转变为室颤。所以，2010年推出的心肺复苏指南中明确指出，胸前锤击不适用没有目击者的院外急救中。由于心脏骤停患者产生室颤的几率高达80%，电除颤是治疗室颤最佳方式。有研究资料显示，除颤时间每拖延1 min，心脏猝死的几率就会高达7%～10%，如果15 min后进行除颤，那么几乎不可能抢救成功。所以电除颤需要争分夺秒地进行[10]。除颤器主要分为两种，一种为单相波形、一种为双相波形，以往的除颤方式主要是单相波形，直到1996年，美国学者首次推出双相波形。单相波形的除颤计量建议为360 J，双相波形的除颤计量可以选择120～200 J。有研究资料显示，双相波形的除颤效果明显优于单相波形的除颤效果。2000年，专家一致认为，当目击或是发生院内心脏骤停时，应立即为患者提供电除颤；当未目击或发生院外心脏骤停时，特别是快速反应超过5 min者，建议在心肺复苏后5 min，再使用电除颤。
1.4 心肺复苏的药物使用
心肺复苏技术与电除颤操作只能维持患者重要器官血液的暂时供应，所以需要辅以药物治疗，这样才能让患者保持自主呼吸，使血液流动异常得以治疗，所以，使用心肺复苏治疗过程中，药物治疗是必不可少的。一线复苏药物[11]，如静脉注射1 mg肾上腺素，并且每隔3～5 min重复使用一次；静脉注射40 U血管升压素；使用胺碘酮治疗室颤，使用300 mg治疗首次室速，如果没有效果，3～5 min第二次给予150 mg的胺碘酮，最大剂量为2 200 mg/d，每次注射时加入5%的葡萄糖500 mL稀释，静脉滴注。当心脏骤停患者的心肺功能恢复自主循环后，维持血压与组织灌注可以使用多巴胺，控制剂量在20～60 mg/d之间，并且加入5%的葡萄糖250 mL，静脉滴注。当患者出现呼吸衰竭时，可以静脉滴注山梗菜碱与尼可刹米。
2 心肺复苏技能培训的发展现状
有资料显示，我国民众对心肺复苏这项技能的掌握还不完全，很多民众没有接受过正规心肺复苏急救知识的培训。这意味着，在大多数情况下，很多“第一目击者”，没有办法在最佳黄金时间为心脏忽然停止跳动的患者提供心肺复苏，从而失去了最佳抢救时间，所以，在我国民众中广泛普及心肺复苏知识是十分必要的。现如今，我国对民众普及心肺复苏技能主要通过以下途径实施：①建立并完善培训机构，主要由急救中心与红十字会联合完成民众的培训任务。②利用互联网建立急救机构，在医院、红十字会、急救中心等场所设置培训体系，将医疗救治机构中符合资质的人员以社区为基本单位，实施网络优化培训，接受培训并完成考核的优秀人员可以通过相互教育将心肺复苏技能传递给其他社区成员。③将急救知识并入教育体系中，在高等院校中开设急救课程，定期聘请专业人员进行课程讲解与模拟练习，让每位学生都能熟练掌握心肺复苏技能，对社区今后开展心肺复苏知识与技能的普及起到传播与推广的作用。④将心肺复苏操作流程不断简化[12]，让接受培训的人员更好地掌握操作方法。⑤根据培训人员的具体情况，设置个性化的培训方针。⑥与传统教学相结合，利用电子设备、发宣传册、媒体推广、现成模拟等多样化形式，让培训人员在不断练习中，使知识得到巩固。
3 总结与展望
没有呼吸与心跳停止，是院前急救最危急的状态，大约75%的患者死于院前，40%的患者死于发病后15 min内，30%的患者死于发病后2 h，所以掌握及时、有效的心肺复苏技能可以使患者的生命得到有效延续。现如今，国内只有一些一线城市在机场、港口、车站等地方配备符合国际标准的自动体外除颤器等医疗设备，同时对相关急救人员提供现场技能培训。随着医疗技术的不断发展，以及心肺复苏指南的不断完善，我国应加强各个地方的院前急救措施，在民众中普及心肺复苏技能，让心肺复苏的操作变得更加简洁、有效，向着人性化发展，从而使心脏骤停患者的生存率得到有效提升。
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[关键词] 规范心肺复苏；抢救流程；抢救成功率
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）16-0157-02
心跳呼吸骤停是由心脑血管疾病、猝死及创伤引发的一个危重的心脏急症，心跳呼吸骤停严重威胁到患者的生命安全[1]。心肺复苏（CRP）能够显著提升患者的生存率，然而心肺复苏患者尤其是高龄老年患者死亡率仍居高不下，如何规范心肺复苏抢救流程以提高救治效果成为目前迫切需要解决的问题[2]。为此，我院急诊科在以往抢救经验的基础上做了一系列的改进措施，并取得了满意的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2011年3月在我院急诊科进行救治的呼吸心跳骤停患者300例，分为对照组与实验组，各150例。对照组男81例，女69例，年龄20～59岁，平均（43.6±6.2）岁。疾病类型：脑血管54例，呼吸系统疾病28例，心血管68例，发现呼吸心跳骤停时间1.6～6.4 min；实验组男77例，女73例，年龄19～61岁，平均（42.8±5.9）岁。疾病类型：脑血管51例，呼吸系统疾病30例，心血管69例。发现呼吸心跳骤停时间1.5～6.3 min。两组患者的一般资料均无显著差异（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者仅采取常规心肺复苏抢救流程进行抢救。实验组采用规范心肺复苏抢救流程进行抢救[4]，具体内容包括：①专人管理负责复苏的药品与仪器：抢救所需的药品由专人负责，定期进行检查，及时去除过期药品并添加最新的药品；②将使用注意事项和操作规范编制成册放于仪器附近，聘请专业技术人员进行定期检查和维修；③建立规范合理易执行的心肺复苏流程，鼓励医护人员形成抢救时的合作意识；④遵循国际心肺复苏指南抢救流程，定期让医护人员学习，依照2010年AHA编制的新版复苏指南建议将患者进行分类，按成人、儿童、婴儿三类进行针对性救治；⑤定期让经验丰富的护士长为全体医护人员进行抢救注意事项培训；⑥建立考核机制，将患者满意度纳入考核标准，激励医护人员积极主动改良救治方案。
1.3 观察指标
复苏成功率：患者心肺复苏成功率占所有被抢救的患者的百分率。实施心肺复苏时间：从发现呼吸心跳骤停到开始实施心肺复苏的时间；实施除颤时间：从发现室颤到开展电除颤的时间；气管插管时间：从准备插管到成功插管的时间。心肺复苏成功标准[5]：①患者面部、皮肤以及口唇色泽变红润；②患者能够进行自主呼吸；③肱动脉收缩压≥60 mm Hg；④瞳孔由散大恢复正常；⑤能够触及大动脉搏动。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者复苏成功率比较
见表1。
2.2 两组患者实施心肺复苏、除颤、气管插管时间比较
见表2。
3 讨论
心跳骤停是指血流不能自主地进入和流出心脏，呼吸骤停就是指心脏和肺部停止活动[4]。呼吸心跳骤停一旦发生，患者停止呼吸，心脏无法搏动[6]。呼吸心跳骤停能够复苏成功在于是否采取迅速的评估判断和及时有效的抢救措施[7]。规范心肺复苏抢救流程可以优化整合医院的医疗资源，同时提升医护人员的业务能力和综合素质，使每位患者在享受最为及时有效的救治的同时，还能少承受救治过程的痛苦，为挽救患者生命创造良好的条件。
本组资料显示，开展规范心肺复苏抢救流程后救治的患者复苏成功率（51.33%）明显高于开展规范心肺复苏抢救流程前（28.67%）（P < 0.01），这是因为规范心肺复苏抢救流程大大提升了医护人员的业务能力，锻炼了其面对突况的判断和处置能力，技术操作的实施也更为合理，抢救过程中的一系列可能出现的紧急状况都可以得到及时有效的解决；并且我们定期进行培训及检验评估，使得护士更加熟悉了解整个抢救流程，因此，医生在作下一步抢救时，护理人员早已准备好所需的抢救物品，医护配合完美，省去了备物时间，在实施每项抢救措施的衔接时，均能做到及时准确到位。
心肺复苏实际抢救效果好坏关系复苏抢救质量的提高与否。本研究在规范抢救流程后，医护人员衔接配合更为默契，救治操作更为流畅，患者所承受的痛苦得以减轻，配合意愿大大提高，因此开展规范抢救流程后救治的患者气管插管时间显著短于对照组（P < 0.05），实施心肺复苏时间和除颤所需时间极显著少于实施心肺复苏、除颤前（P均 < 0.01）。由此可见，规范心肺复苏抢救流程对营救呼吸心跳骤停患者有着积极的促进作用。
综上所述，实施规范心肺复苏抢救流程促进了心肺复苏各项操作流程衔接的科学化、系统化和规范化，有针对性地锻炼了医护人员对紧急情况的判断和处理能力，规范化后的心肺复苏抢救流程在实践中提高呼吸心跳骤停的效果显著，在提高复苏成功率的同时，缩短了抢救时间，使患者免于承受不必要的痛苦，是一个理想的救治流程。
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作者单位：063020唐山市河北省唐山钢铁集团有限责任公司医院护理部
卢建丽:女，本科，主管护师
摘要通过对350名护理人员进行心肺复苏术培训，发现存在开放气道不正确、按压手法及频率不正确等问题，分析出现的原因是护士对培训重视不足、理论知识不扎实、实际练习少、培训不规范，针对以上原因，采取一系列针对性的改进措施，如提高对心肺复苏的重视程度、组织理论讲课、重视细节、规范培训等措施，我院护理人员心肺复苏技术人人达标，并出现2名护士及时发现患者心脏骤停，正确采取急救措施，将患者挽救成功的事例。
关键词 护士；心肺复苏；培训
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.051
心肺复苏术（CPR）是对心跳呼吸骤停患者所采用的最初、最有效的急救措施。有研究表明［1］，院内患者心跳呼吸骤停发生时大部分是护士首先发现的，护士及时有效的复苏措施能大大提高抢救成功率。但近年来国内文献报道［2］，医院医护人员的CPR技术测试结果令人失望。为提高我院护理人员的复苏水平，2011年护理部对全院护理人员进行心肺复苏培训，发现一些问题并进行分析，提出相应的护理措施。现报道如下。
1一般资料
我院在册护士363名，休假13名，最终参加培训350名，年龄21~48岁。职称：高级6名，占1.71%；中级122名，占34.86%；护师117名，占33.43%；护士103名，占29.43%；未取得资格证2名，占0.57%。学历：本科67名，占19.14%；专科173名，占49.43%；其他110名，占31.43%。培训器材采用高级自动电脑心肺复苏模拟人。根据《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管疾病指南》制定培训考核标准，考核分数≥85分为合格。
2结果
本次培训中，存在问题最多的是人工呼吸方法不正确，占18.90%；其次为胸外按压的手法不正确，占12.00%；开放气道方法不正确，占6.57%；判断复苏效果不正确，占5.43%；未呼救或呼救声音太小，占3.40%。其他少数护士在操作中动作粗暴，容易给患者造成二次伤害。因是培训考核，没有现场抢救的气氛，有些护士只注重动作的标准性和是否能达到合格标准，加之练习的不够熟练，整体操作显得不紧凑，没有抢救的紧迫感。
3原因分析
3.1重视不足
3.1.1个别科室护士长对心肺复苏培训重视不足。由于临床护士人力资源不足和患者对护理服务要求的不断提高，护理工作量大，个别护士长只重视完成本科室的护理工作，对护士重使用、轻培训。一些低年资护士科室工作忙，没有时间在工作时间参加培训，业余时间因孩子小需要照顾等家庭生活原因不愿来院学习，对培训有抵触心理。
3.1.2有些护士认为病房有呼吸机、监护仪等设备，不需要护士进行徒手心肺复苏，对复苏的练习不够重视，要点掌握不准确，操作不熟练。
3.1.3供应室等非临床科室护士认为自己平时不会接触到心脏骤停的患者，对CPR培训存在应付心理，操作不熟练者居多。
3.2理论知识不扎实护士对心肺复苏的操作步骤及操作要点不熟悉，对颈动脉解剖位置、胸外按压的要求、复苏有效指征等相关知识掌握不充分，操作中只知道模仿他人的动作和过程，不明白具体原因，不知道心肺复苏的操作要点，更不清楚为什么要求要这么做。尤其是一些高年资护士知识更新不及时，对心肺复苏步骤还停留在A-B-C次序，操作程序不熟悉，导致操作过程中动作不连贯。
3.3实践练习少有些护士认为只要能熟练背诵操作流程和操作要点，就能将心肺复苏做到合格，很少甚至没有在模拟人上进行实际演练，导致考核过程中出现暂停操作或背诵操作流程，有时虽然会准确描述按压手法，但实际操作中出现肘部弯曲、跳跃式、揉面式按压等情况。
3.4重流程，轻质量本次培训中，操作不合格护士多存在注重操作流程，不注意操作细节和质量的问题。比如在清理呼吸道分泌物时，有些护士没有按要求做到一手打开患者口腔, 另一手示指沿口腔侧壁深入口腔深部, 在示指移向口腔另一侧时弯曲，顺势将异物勾出［3］，而是用纱布擦净患者口唇，没有达到清理呼吸道的目的；开放气道时，虽然也用示指和中指上抬患者下颌骨，但是手指压迫颏下软组织，阻塞了气道；判断患者意识时拍单肩、在单耳呼唤，判断瞳孔时只观察一侧瞳孔变化，易对脑疝、眼疾、偏瘫或单耳失聪的患者造成误判。
4对策
4.1提高对心肺复苏的重视程度心肺复苏是护士应熟练掌握的一项基本技能，要真正做到争分夺秒，动作敏捷，判断果断，才能挽救患者生命，进一步提高其生存质量［4］。本次培训中，我院先在护士长会上强调培训的重要性，引起护士长的足够重视，只有护士长从思想上重视，才能认真地培训、督导。护理部成立考核小组，对全体护理人员进行考核。考试不合格者由科室重新培训，再次补考，其补考成绩与本人及科室护士长绩效挂钩。护理部还通过组织单人徒手心肺复苏术和团队复苏比赛等形式增加护士对心肺复苏的兴趣和重视程度。
4.2组织理论讲课在全院范围内进行讲课，逐条逐项讲解心肺复苏的要点和注意事项，对每年复苏培训中经常出现的问题进行总结，重点讲解，并讲清楚出现错误的原因，使护士知其然也知其所以然，真正掌握复苏要求。比如，讲解胸外按压时，讲明按压过程中减少停顿是为了增加患者的存活率［5］，按压中断频繁，会使患者冠状动脉平均灌注压降低，存活率下降［6］；按压位置太低会损伤腹部脏器或导致胃内容物反流，太高可伤及大血管，按压深度至少5 cm比低于5 cm更有效；按压频率大于100次/min可以提高患者的存活率等［5］，使护士明白在胸外按压中为什么要求用力按、不断按、快速按。讲课中采用幻灯、视频等形式，提高护士学习的兴趣和效率，增强学习效果［7］。同时将讲课课件放到医院局域网上，让护士可以随时学习。
4.3强调实践的重要性开放护理示教室，要求所有护士必须在模拟人上进行实际练习。练习中，每个步骤均用动作准确地表现出来，而不是用语言表述。练习中采用由护士长或科室骨干进行现场指导，练习中护士互相观摩、互相指正的互动练习形式，调动护士培训的积极性，共同提高操作水平［8］。
4.4重视细节，规范培训
4.4.1护理部首先将心肺复苏考核标准在全院内组织学习和讨论，按照标准对护士长和科室技术骨干进行培训、考核，考核合格后再由其对科室成员进行培训和考核。将考核标准下发到各科室，科室按照评分标准逐项考核，保证培训和考核的规范化。
4.4.2培训中，从护士开放气道的手法、按压的部位到呼救的声音、判断颈动脉的手法等逐项规范。护理部考核中，更是将护士的每项不足当场指出、现场改正。整项操作要求护士做到能快速评估、准确判断、正确按压，有效吹气，整个复苏过程熟练、紧凑、规范。
5小结
大量实践证明［9］，对于心跳呼吸骤停患者如果在4 min内进行有效的CPR，可能有50%的抢救成功率; 超过6 min，成功率仅为4%。临床护士是与患者接触最密切的，及时、迅速发现患者心脏骤停，正确实施CPR能挽救患者生命。经过培训和考核，我院护理人员考核分数95分以上者167名，90分以上者122名，85名以上者38名，补考23名，补考者经再次培训考核后均合格，做到了CPR技术人人达标，并出现2名护士及时发现患者心脏骤停，正确采取急救措施，将患者挽救成功的事例。
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【关键词】 心肺脑复苏； 气管插管通气； 气囊面罩通气
心脏呼吸骤停是临床最凶险的急危症，早期心肺复苏是抢救的关键，脑复苏是复苏的难点。心肺脑复苏成功率受多种因素影响，但在院前急救过程中笔者发现，早期除了给予有效胸外心脏按压、电除颤、开放气道、人工通气、建立静脉通道、合理应用复苏药物外，选择合适的人工通气方式也是复苏成功与维持正常脑功能并改善预后的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2008年1月~2011年6月笔者所在科院前急救心脏呼吸骤停患者279例，除去肿瘤晚期20例以及22例因各种原因未完成气管插管改用气囊面罩人工通气的患者，实际统计235例。其中男131例，女104例，年龄18~90岁，平均（57.1±11.5）岁。心脏骤停原因：循环系统疾病122例，严重创伤20例，急性脑血管意外19例，各种中毒9例，呼吸系统疾病44例，过敏性休克3例，电击伤3例，不明原因17例。将复苏过程中采用经口气管插管通气方式设为观察组，共119例；采用气囊面罩通气方式的设为对照组，共116例。两组患者一般情况及病种比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 依照2005年国际心肺复苏指南的要求进行抢救。两组抢救方法的共同点：现场诊断成立即行心肺复苏。胸外按压、开放气道、电除颤、建立静脉通道，注射肾上腺素及抗心律失常药物等，同时对因和对症治疗。不同点：观察组通气方式选用经口气管插管通气，对照组选用气囊面罩通气。
1.2.2 心肺复苏人员情况 心肺复苏人员由1名医生、1名护士、1名急救员组成，全体成员均接受郑州市紧急医疗救援中心心肺复苏、气管插管专项培训，气管插管时间均＜2 min。
1.3 心肺复苏成功标准 （1）瞳孔由大变小。（2）面色（口唇）由青紫转为红润。（3）颈动脉搏动可触及。（4）意识恢复，有眼球活动、睫毛反射和对光反射出现或手脚抽动［1］。
1.4 脑死亡标准 深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸，首次确诊脑死亡后观察12 h无变化［卫生部脑死亡判定标准起草小组颁布的《脑死亡判定标准及技术规范（成人）（征求意见稿）》］。
1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用SPAA 13.0 For Windows软件进行统计处理，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
经抢救后，观察组患者的复苏成功率高于对照组，脑死亡率低于对照组。见表2。
3 讨论
回顾心肺复苏术发展历史,不难看出心肺复苏术在生命抢救方面已发挥了重要作用,但也有一些不可回避的事实――心肺复苏术的实施应用与救治成功率方面比较相差甚远，以美国为例每年约有35万人死于心脏停止跳动而成功复苏存活出院者仅占5%［2］。虽然各国都在临床实践中不断更新心肺复苏指南，但无论院内还是院外心跳骤停的预后改善都不尽如人意。探讨和总结心肺复苏（CPR）每个细节，是每个医务人员的责任，对提高心肺复苏的成功率是有意义的。
院前急救的一个重要的核心内容是基本生命支持，在心肺脑复苏的过程当中，急救人员以最快的速度建立循环和呼吸支持,为后续的高级生命支持创造有利条件。尽快开放气道,并进行有效的人工通气，改善患者缺氧和二氧化碳潴留，恢复有氧循环是提高其成功率的关键环节。院前急救医生如何适应心肺复苏（CPR）时错综复杂的情况，做到合理选用人工通气方法，直接影响到CPR的效果和患者的预后，这无疑是院前急救医生必须正视的问题。
大量的医疗文献表明，气管插管是建立人工通气最有效的方法。本次研究笔者发现，院前采用气管插管通气的复苏成功率为24.37%、脑死亡率为55.17%，采用气囊面罩通气的复苏成功率为10.34%、脑死亡率为66.67%，两组患者复苏成功率和脑死亡率相比（P
早期气管插管的优点还在于，第一现场建立可靠和有效的通气机制，能够使患者低氧或无氧血液变成有氧血液，维持大脑、心、肺等重要脏器基本功能。同时气管插管能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅；对已经出现气道梗阻或呼吸衰竭患者则更为有效。另外,气管插管后人工通气较面罩加压气囊人工通气安全，插管后简易呼吸机辅助通气时，不必专人加压气囊通气，护士可以协助医生给药复苏，所以只要心脏停搏时间在10 min以内，现场医护人员就须积极插管复苏［4］。笔者的临床体会是，能否为心脏呼吸骤停患者提供包括气管插管的心肺复苏操作，决定了心肺复苏的成功率。
院前急救人员掌握气管插管术的熟练程度，对心肺复苏的成功起到关键作用。笔者所在科全体医护人员均接受气管插管专项培训，气管插管时间＜2 min，是开展气管插管通气的基础。根据现在的文献报道来看，院前和院内的CPR质量都存在严重问题，或是在早期有一半的时间未行CPR，或是急救人员未能规范操作。提倡标准化、规范化、高质量的CPR，在我国相当长的时间内都是有重要意义的，可以帮助克服轻视，普及此项救命技术的现状，脱离“一说都会，一做便错”的窘境［5］。
总之，气管插管术是院前急救人员必须要掌握的技术。每一位医生和护士都应熟练地掌握。同时在院前急救中要应尽可能对心脏呼吸骤停患者行气管插管，以提高抢救的成功率及远期疗效。
参 考 文 献
［1］ 王一镗，刘中民，张劲松.心肺脑复苏［J］.上海：上海科学技术出版社，2001:300.
［2］ 李春盛.目前心肺复苏存在的问题及对策［J］.中华急诊医学杂志，2005,14（5）：362-363.
［3］ 邓春发，丁祥武，孟宪明.有效人工通气时机对心肺脑复苏的影响［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（11）:772-773.
［4］ 张群力.现场气管插管在院前急救中的应用［J］.中国现代医生,2007,45（21）:36.
关键词：护理 模拟人 临床护理 培训考核
随着医疗体制的改革患者安全意识和法律意识的提高，以及三级甲等医院的要求，我院护理部对护理操作技能的要求越来越高，护理人员的压力和风险越来越大。这就要求护理人员不但要有耐心、责任心，还要规范操作流程、严格遵守无菌操作原则。年轻护理人员在患者身上操练的机会越来越少，技能培训练习成为临床技能培训考试中心面临的一大难题，为寻求提高临床技能操作水平的方法，模拟人辅助训练技术应运而生。我院2007年购置了国内高级的护理模拟人，去年又购进一批先进的多功能护理模拟人，逐步将其应用于临床教学培训练习与考核，可以模拟多种不同的临床场景。现将我院临床技能培训考试中心护理模拟人应用于临床实践技能培训练习与考核的影响与价值探讨如下。
一、培训考核对象和方法
1.培训考核对象
内蒙古医科大学附属医院45岁以下在职护理人员，护理部要求保证每人每年必须参加一次心肺复苏和50项临床基本技能操作的培训考核，护理人员以科室为单位每月按比例随机抽取人数，2009年3月～2012年3月共抽考1758人次，实际考核1635人次，（90分为及格线）请假、缺考123人。
2.培训考核方法
（1）培训载体。我院临床技能培训考试中心为护理人员提供形象逼真的培训练习考核场景，以护理模拟人作为载体对护理人员进行临床基本技能操作培训练习考核，可以直观显示实施心肺复苏救治后的反应和效果。
（2）培训方式。以最新版《心肺复苏指南》为指导，分为理论讲授和技能操作两部分。
培训时老师首先进行简短的理论知识讲解。主要内容包括基础生命支持、高级生命支持、院内外常见的意外事故处理以及心肺复苏后治疗与维持，重点结合心肺复苏流程图讲述基本的操作步骤及要领。
然后应用护理模拟人讲解基本技能流程演练的操作技巧。培训人员先在护理模拟人上反复进行技能操作训练，包括人工呼吸、胸外按压。整个模拟训练中老师指导并纠正错误的姿势和手法，引导完成整个技能操作规程。操作完毕可通过回放录像进行点评，对操作错误环节有针对性地进行纠正。
3.考核方式与教学评估
培训前设计好技能操作考核评分标准和问卷调查表。
技能操作考核包括两部分：一部分是基本技能操作考核，重点考察护理人员是否熟练掌握操作要领，能否在有效的时间内合理使用相关仪器；考察护理人员能否对病情作出正确的判断，急救措施是否准确有效，另一部分是并发症的判断和相应的措施。在最新版心肺复苏技术操作考核表的基础上我院根据实际情况略有改动细化了自制评分标准表：
心肺复苏技术操作考核表
如判断意识这句话：“术者食指和中指指尖触及气管正中相当喉结部位1分、旁开两指1分、至胸锁乳突肌前缘凹陷处1分。”还有确定部位：胸骨中下1＼3交界处或术者右手中指、食指沿肋弓上沿至胸骨下切迹向上两指的上缘，按压方法：指指交叉1分、双臂关节伸直并与胸部垂直2分。特别明确细化了容易出错的地方，目的是希望护理人员注意牢记掌握，而不是应付考试。护理部规定90分及格，低于90分的人员要与科室效益挂钩，酌情扣分扣钱，所以科主任护士长以及护理人员非常重视。现场抽考现场打分并公布成绩，体现公平、公正、公开的原则。
问卷调查主要反映护理人员对这种培训练习考试方式的认可程度，给予的评价效果和评估，现场回收，回收率100%。
二、结果
通过护理模拟人对护理人员培训练习考试，心肺复苏技能操作考试通过率为96.8%，见附表1。
附表1 护理模拟人技能考核结果（N=545）
问卷调查回收率100%，结果显示：96.6%的护理人员培训练习考核后认可这种新型的模拟培训考核体系，更能调动护理人员积极学习的热情，大多数护理人员利用中午休息时间和公休日参加培训练习，显著提高了临床基本技能操作的能力，见附表2。
附表2 护理模拟人培训考试后问卷调查结果（N=545）
三、分析与讨论
传统的医学护理模式已不能适应现代医疗体制改革的要求，尤其是年轻护士虽然能掌握护理基本理论知识，但缺少临床实践技能操作经验，真正面对患者时不知所措，近年来在患者身上进行技能操作与训练的机会越来越少，内蒙古医科大学附属医院临床技能培训考试中心购买了国内外先进的护理模拟人应用多媒体技术显像和监控记录储存、电视闭路系统回放录像等功能，以护理模拟人为载体进行培训练习考试，为护理人员提供良好的实战场景。
护理模拟人不但在教学和培训中功不可没，在临床护理基本技能操作考核中亦发挥重要的作用，通过几年来对我院在职护理人员的培训练习考试，绝大部分护理人员的动手能力大大提高，缩小了理论与实践的差距，熟练掌握了50项临床基本护理技能操作方法。我们在考核后问卷调查结果显示96.6%以上的护理人员认为这种应用护理模拟人培训练习考核方法更能调动学习积极性。
护理模拟人是理论学习与实践技能之间不可缺失的桥梁。值得肯定的是护理模拟人在临床护理工作基本技能操作中的优势：（1）真实性：设定真实的“实战”场地，模拟真实的现场，给人以身临其境的感觉；（2）时间随意性：它可以随时随地安排训练和学习；（3）反复纠错性：本系统不怕操作错误，可回放全部操作过程供老师学生探索研究，反复操作直到正确为止；（4）安全性：不会对患者构成威胁，更不会有侵权行为，从而减少护患矛盾的发生；（5）过程可控性：系统具备记录和回放的功能，操作过程完全记录下来，训练完毕师生可以一起观看或检查记录，进行探讨点评。
近几年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，模拟医院模拟病房的创建势在必行。护理模拟人的运用会更加广泛，其功能亦会更加形象逼真。但是护理模拟人并非真人，仍有一定的局限性，临床上各种复杂危急重症护理模拟人无法模拟，虽然在临床基本技能培训练习考试中值得应用推广，住院医师规范化培训也可借鉴，但护理模拟人有待于进一步完善。
参考文献：
[关键词] 心脏骤停;心肺复苏;急救分析
[中图分类号] R459.7[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-228-02
心脏骤停(CA)是院前急救中最紧迫的临床急症,目前我国心肺复苏综合抢救成功率较低[1],为10%左右,远远低于发达国家的水平。规范的心肺复苏技术是急诊医护人员的必备技能,是抢救心脏骤停的重要措施。如何提高心肺复苏成功率,有效地挽救患者的生命,成为当今急诊工作者面临的最主要的难题。本文回顾性分析本院急诊65例院前CA患者的资料,以期达到提高本院院外心肺复苏抢救成功率的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65例心脏骤停患者中,男性42例,女性23例;年龄28～85岁,平均65.1岁。病因:心血管疾病包括心功能不全、心肌梗死等26例(40%),呼吸系统疾病12例(18.5%),外伤包括颅脑外伤、创伤失血性休克11例(16.9%),脑血管疾病10例(15.4%),中毒包括有机磷农药中毒、毒鼠强中毒5例(7.7%),溺水1例(1.5%)。
1.2 复苏方法
所有患者均采用2005版国际心肺复苏指南推荐的基础生命支持及高级生命支持进行操作,确认心跳呼吸停止后立即开放气道行人工呼吸,继而胸外心脏按压,频率为100次/min,单人救治时按压通气比例应为30∶2,必要时行气管内插管或球囊―面罩通气辅助呼吸,心室颤动时持续心电监测,按药物按压电除颤进行,除颤能量为200、200～300、360 J,同时开放静脉通道,及时合理使用复苏药物(肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等),CPR持续时间1～40 min。
1.3 心脏骤停判断标准
①突然意识丧失或伴抽搐;②大动脉搏动摸不到;③心音听不到;④血压测不出;⑤呼吸微弱或消失;⑥瞳孔散大[2]。 1.4 复苏成功标准
①患者颜面、口唇及皮肤转红润,意识逐渐恢复;②可触及颈动脉和股动脉搏动;③心跳恢复;④血压在90/60mmHg以上;⑤自主呼吸恢复;⑥散大的瞳孔随之缩小。
1.5 统计学方法
采用SPSS 14.0软件,结果以平均值±标准差(x±s)表示,计数资料采用卡方检验,计量资料采用t检验,以P
2 结果
2.1 开始复苏的时间对复苏结果的影响
65例患者,复苏成功12例,复苏失败53例,复苏成功率为18.5%,复苏开始的时间越早,复苏成功率越高。开始复苏的时间对复苏结果的影响见表1 。
2.2早期除颤对复苏结果的影响
见表2。
3 讨论
心肺复苏技术经过了40多年的探索和研究取得了很大发展,当今随着120在各大城市的普及以及急救救治网络(EMMS)体系的不断完善,院前复苏成功率较前已有了一定的提高。但目前我国的整体复苏水平仍低于国外发达国家,而复苏能否起效除受原发病影响外,还受诸多因素如是否有目击者、CPR知识和技术水平、院前急救装备状况等多方面的因素,因此在长时间内,国内广大的医务工作者需要投入更多的时间与精力去研究这个难题。
3.1 病因因素
从心脏骤停发生的疾病谱上可知,心血管疾病是主要危险因素,也是影响CPR成功率的重要因素,本文资料中心血管疾病占40%。心血管疾病的一、二级预防对减少心血管事件的发生已经实验证实。但目前公众对心血管疾病的认识很片面,因此推广规范的治疗,降低心血管疾病诱发的心脏骤停显得至关重要。
3.2 复苏开始的时间和早期除颤
心跳呼吸骤停发生在院外时,初始复苏时间无疑是心肺复苏成功的关键。美国提出“生存链”概念,即“快速接近,快速心肺复苏,快速除颤,快速高级生命支持”,紧急抢救的同时,设法通知相应的医疗机构。国际规定的“急救反应时间”是5～7 min ,大量的资料表明:复苏开始越早,存活率越高[3],4 min内开始复苏者50%可救活,4～6 min开始复苏者10%可救活,10 min以上开始复苏的存活率很小。因此心跳呼吸骤停后,要在第一时间迅速进行规范的人工CPR,胸外按压时心脏内有氧合的血液,可使循环血流在一定程度上得以维系,即使出现室颤也会在几秒内恢复正常,而且胸外按压及其后的胸廓回弹有助于肺通气。本文复苏成功的12例患者中有7例在1～4 min内开始复苏,再次证明时间是CPR成功的首要环节。
心脏骤停初始时以心肌室颤多见,而室颤最有效的救治措施就是电除颤,其成功率随时间延长而减小[4]。目前已证实,电除颤时间每延迟1 min,复苏成功率下降3%～4%[5]。在猝死发生1 min内实施电除颤,患者存活率可达90%。Elsenberg等比较了早期除颤与否的两组院外心脏骤停者的最初复苏和最终存活出院情况,一组从现场至运送到急诊室除颤的过程中连续做标准CPR,另一组则由受过除颤训练的医技人员或急诊援救人员在现场立即除颤,发现仅用CPR方法者只有23%到达医院时尚存活,7%活着出院[6];相反,在现场立即除颤组中53%到达医院时尚存活,26%活着出院,提示开始除颤的时间对室颤引起的心脏骤停的预后起决定作用。目前,一些欧美政府和医疗机构在院外的公共设施中逐渐普及自动除颤仪,便于公众在急救过程中早期除颤积极互救,为医护人员的专业心肺复苏提供更多的抢救时间和机会。因此,我国政府在考虑科学配置急救站点的同时,也应该考虑全民培训及急救设备的配备问题。
3.3 普及全民急救知识
任何人、任何时间、任何地点都可能发生心跳、呼吸骤停,但能正确熟练实施心肺复苏的人少之又少,在现实生活中,绝大多数人手足失措只会在拨打“120”后等待救护车,错过第一现场复苏的黄金时间,整体复苏有效率大大降低。这就需要全民掌握急救知识,以便于积极互救。中国急救专家李宗浩教授曾提出,中国目前最为重要的是将急救知识向社区普及,因为真正的急救强调“第一目击者”。目前全国有1.3亿人患有高血压病,这能直接导致心脑血管意外甚至死亡,其中大多数患者生活质量直线下降,造成严重的社会和家庭负担。普及全民急救知识,让“第一目击者”尽快实施CPR,达到院前、院内一体化模式,实施无缝隙链接,让早期CPR患者及早转送医院进一步抢救,是提高复苏成功率的关键。有调查发现66.3%的公众表示非常愿意掌握CPR急救知识,可见社区公众对急救知识存在主观需求。
可喜的是,我国现阶段通过传媒,利用广播、电视、报刊等对广大公众进行急救知识和技能的普及;一些有条件的小区还邀请医疗人员在小区内进行急救知识的讲授,并利用小区的宣传栏向社区居民讲解常见的相关急救知识。同时,红十字会、急救中心和一些医学院校也对公众开展了积极有效的院前急救培训,通过多种途径的普及,公众的急救知识和技能有了显著的提高。但目前我国在公众的院前急救培训上还存在着非标准化的问题,没有统一的院前急救教材和考核办法,形成一套统一的院前急救体系迫在眉睫。
总之,心脏骤停抢救的关键是心肺复苏开始的时间,同时提高全民的急救意识,加强心肺复苏技术的普及,完善急救设备,建设城市住宅急救通道,是有效提高复苏成功率的根本途径,同时也将是一个漫长的过程。
[参考文献]
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生命之吻赐予锡安平35年的生命，锡安平已于2002年去世，汤姆森仍然健在。生命之吻的先驱，纳粹集中营的幸存者，美国医生莎华，也已于2003年去世了。物是人非，人非物易，生命之吻享受了50多年的荣耀，成为急救手段心肺复苏术的经典内容之一，无数被抢救的生命曾被归功于这一简单的操作。
心肺复苏术(CPR)指当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外按摩来进行急救的一种技术。是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4～6分钟内所必须采取的急救措施之一。心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、窒息或其他意外事件造成的意识昏迷，并有呼吸及心跳停止之状态。
在1966年10月，美国科学院组织的特别专家小组在《美国医学会杂志》上报告，将心肺复苏术总结为ABCD四大步骤，A是Airway――维持气道通畅，B是Breathing――人工呼吸，c是Circulation――维持循环，D是Definitivetherapy――后续决定性的抢救措施(包括诊断、药物、除颤与进一步治疗)。
最早的心肺复苏术
现代医学意义上的心肺复苏术最早可追溯到1 9世纪末。那时，现代医学在细胞细菌学说的推动下，正处在医学史上的加速期，外科灭菌术与麻醉技术的产生，让外科手术成为潮流，外科医生在不停地扩展他们的执业范围――当时不受任何医师法的限制。外科医生时常被麻醉意外困扰，当品过量时，病人会猝死在手术台上，以当时的急救技术，大多数的病人因此而丧失生命。肺复苏在溺水病人上的成功使之逐渐成为急救的常规，医生发明的急救技术多是针对产生人工呼吸作用的。比如1883年的一本外科教材就指导外科医生在急救时以呼吸节奏按压心脏部位，其目的仍然是通过按压胸部产生人工呼吸作用。
1891年，德国医生弗里德里希・马斯还是一个外科学徒，一个9岁的男孩欲进行兔唇手术，发生了麻醉意外，他按前述的急救办法按压胸部产生人工呼吸作用。在当时，如果急救成功，大多会在5分钟～6分钟恢复自主呼吸与心跳，但半小时过去了，男孩的情况更加糟糕，他被医生放弃了，移出了手术室，只有马斯带着绝望的心情继续做毫无希望的按压呼吸。出于激动，马斯加快了按压速度，他留意到男孩的瞳孔在缩小，惊讶之余，他加快了节奏，半个小时之后，男孩苏醒过来了。数天后马斯再次面临同样的场景，一个18岁的患者出现麻醉意外，马斯在尝试传统方法无效后很快就转用他的新方法，这一次，患者只用了25分钟就苏醒了，比前一患者少了35分钟。马斯推荐按压速度为120次／分钟。 在医学界不明白病理生理学的背景下，马斯的方法未得到推广。1903年～1904年美国外科医生乔治・克赖尔在研究肾上腺素的作用时成功地先在动物，后在人身上施行了心脏按压术。克赖尔是一位卓有成就的外科医生，他是外科输血的先驱，美国著名的克利夫兰诊所的创始人之一，著述甚多，影响极大，但心脏按压术仍然只在小范围内传播，没得到重视。
胸外心脏按摩术的诞生
1879年，爱迪生发明电灯泡，电器逐渐走入普通家庭，高压线路迅速铺设到每一个角落。电能发光，同时也是很危险的，一件令电力公司头痛万分的事情就是其电工经常触电，在电击下，人的心脏发生室颤，心肌细胞各自为政，收缩不协调，导致心输出量为零，受害人迅速死亡。1947年心外科医生克劳德・贝克首次用电极除颤成功。
20世纪50年代，科学界有了更规范的研究标准，“霍普金斯三杰”借助现代医学的证据力量与系统理论，成功地奠定了心肺复苏术的基础，将急救推进到科学时代。“霍普金斯三杰”分别是威廉・考恩霍文、盖伊・尼克博克、与詹姆斯・裘德。考恩霍文是导师，尼克博克是博士生，他们的专业是电气工程学，考恩霍文当时获得爱迪生电力研究所与国立卫生研究院的资助，继贝克发明除颤器后，研究发展移动除颤器。
当时的除颤器十分笨重，在一次实验中，尼克博克发现心脏停跳的狗在压上重达15磅的铜板电极时血压显著上升，这一发现为他实验中的一个难题提供了解决思路。在建立电击室颤模型后，狗的血压迅速降低，在他们还来不及除颤时，狗就不可逆地死亡了，因此他们为维持动物血压而绞尽脑汁。尼克博克的发现使他们找到了维持血压的方法，不停地按压胸壁。尼克博克与考恩霍文将他们的方法命名为胸外心脏按摩(External Chest Massage)。当时实验室主管阿尔费雷德・布莱洛克医生(著名的先天性心脏病先驱)并不太相信他们这项技术，但还是派了裘德医生协助他们。
其实早在1874年，德国外科医生莫里茨・希夫报道了用胸内心脏按压技术维持发生麻醉意外的狗的血循环。1880年后，许多医生在人身上进行了尝试，均以失败告终，到1902年医学界逐渐形成一致意见，认为胸内心脏按摩无效，建议外科医生放弃它。在1901年挪威医生克里斯蒂安・依格日露成功地施行了第一例胸内心脏按摩术，但鲜为人知。1902年威廉・阿比特诺一伦爵士成功地为一位65岁男性进行了胸内心脏按摩急救术，其结果在伦敦麻醉师协会会议上交流引起了广泛兴趣，重新激发了医生对这项技术的热情。其后成功案例迅速增加，到“霍普金斯三杰”重新发现胸外心脏按摩术时，胸内心脏按摩术已逐渐成为麻醉意外猝死的半标准处理手段。
裘德医生接触到尼克博克与考恩霍文的研究，马上意识到胸外心脏按摩的巨大医学价值。无论是依格日露的经胸心脏按摩，还是阿比特诺一伦的经腹心脏按摩，都有巨大风险与缺陷，手术切口易于感染，操作不易，切口过程本身也会延误时间。如果胸外心脏按摩可以维持血压，完全可以取代通行的胸内心脏按摩，使得手术室急救更加快捷有效。
在尼克博克与考恩霍文继续用实验方式证明胸外心脏按压的有效性时，裘德开始了在人身上的实验，1959年7月裘德成功地使用这一方式挽救了一位35岁出现麻醉意外的女性。一年后，裘德等人在《美国医学会杂志》上报道了20例胸外心脏按摩(此时英文
改称Closed-chest Cardiac Massage)，14例成活，成功率70％，其中13例同时进行了人工呼吸。
人工呼吸成为医疗常规
口对口人工呼吸在溺水、上吊病例中的有效性早已成为经典，日益增加的外科手术也让它在麻醉抢救中成为半标准常规，许多产科医生、助产士都知道用口对口(鼻)吹气可以挽救没有呼吸的新生儿。各个方向的医学实践已经逐渐汇聚成一个潜在的医疗常规，所缺的是一个关键性的推动人物，在“霍普金斯三杰”建立胸外心脏按摩有效性的同一时代，“人工呼吸双雄”应运而生，他们是纽约罗斯韦尔・派克纪念研究所(现称癌症研究所)的詹姆斯・伊拉姆与巴尔的摩城市医院的彼德・莎华。
1946年，伊拉姆在回顾了有关人工呼吸的文献之后第二天，他刚好遇到护士与搬运工推着一名儿童冲向急救室。由于对有关人工呼吸的急救印象深刻，他毫不犹豫地对着面色发青的儿童进行了口对口人工呼吸，成功地验证了有关说法，也激发了他进一步研究与推动口对口人工呼吸的兴趣。
此后，经过对呼吸长达数年的研究，伊拉姆发明了当时通用多年的罗斯韦尔・派克呼吸机。伊拉姆的呼吸研究让他首次通过实验证实了口对面罩人工呼吸可以让病人维持足够高的血氧浓度，这项实验结果于1954年5月发表在《新英格兰医学杂志》上。随后在1956年美国麻醉师协会会议之后，伊拉姆碰巧在返途中跟莎华同车，他说服了在巴尔的摩城市医院做麻醉主管的莎华。莎华随后设计了更多的实验证实了口对口人工呼吸的作用。
莎华设计的实验证实了直接口对口而不用面罩的人工呼吸的效率，证实了单纯胸外按压与当时常用的抬手辅助呼吸的无效性，以及非医务人员进行口对口人工呼吸的效果。莎华还进一步研究了昏迷病人气道的通畅情况，提出急救的第一步是清理气道，保证患者呼吸道畅通。
伊拉姆与莎华严格的实验研究迅速地赢得了医学界的承认。芝加哥大学的阿彻尔・戈登是最先改变信奉的，他象圣徒保罗一样，最初是传统方法的激烈拥护者，但他亲自实验验证了双雄的结论后，他成了肺复苏最坚定的拥护与传播者。在1994年戈登去世时，美国媒体称他为心肺复苏之父。心肺复苏术的正式提出与广泛运用
1957年美国军方系统最先采纳了肺复苏方式，随后在1958年美国医学会正式为之背书，肺复苏不再受到质疑，而挑战是如何在更大范围内推广这一技术。1960年莎华、考文霍恩与裘德一起出席马里兰州医学会的会议，很快他们就意识到心肺复苏是有机不可分的整体，莎华随即在大会上提出了心肺复苏术的概念。1961年5月莎华等在《美国医学会杂志》首次报道了使用心肺复苏术技术的结果，他们证实，单纯用胸外心脏按摩的方式不能产生足够的呼吸效率，提倡同时心肺复苏。现代医学的心肺复苏技术由此诞生。
[关键词] PDCA循环管理模式；个体化培训；心肺脑复苏技术
[中图分类号] R197.32；R605.97 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）07-0132-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA cycle management model with individualized training on the improvement of cardiopulmonary-cerebral resuscitation technology. Methods 20 cases of nurses worked in our hospital from May 2011 to May 2016 were selected， these nurses were divided into PDCA circulation management model with individualized training group （united training group， n=10） and traditional training group （n=10） according to the training methods， the traditional training group were given traditional training， while the united training group were given PDCA cycle management model with individualized training， then the examination results， relevant theoretical knowledge， cardiopulmonary-cerebral resuscitation results of the two groups were statistically analyzed. Results The examination results of the two groups after training were significantly higher than before training（P0.05）， the examination result of the united training group after training was significantly higher than that of the traditional training group（P
[Key words] PDCA circulation management model；Individualized training；Cardiopulmonary-cerebral resuscitation technology
心肺X复苏技术（Cardiopulmonary-cerebral resuscitation technique，CPR）属于一项急救技术，对生命进行挽救，在心脏骤停的救治措施中最为有效，因此护士很有必要对CPR进行积极学习和有效掌握[1]。传统培训方法采用示范―自己练习―参加考试的形式，虽然在示范过程中重点阐述了护士常犯的错误，对准确的操作方法进行了规范，但是护士在考试时仍然会出错[2]。为了让护士对该项操作技术进行切实有效的掌握，本研究比较了PDCA循环管理模式配合个体化培训与传统培训对提高心肺脑复苏技术的作用，发现前者较后者具有显著优势，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月～2016年5月在我院工作的护士20名，纳入标准：所有护士均为女性，均知情同意；排除标准：将无法有效配合研究的护士排除。依据培训方法将这些护士分为PDCA循环管理模式联合个体化培训组（联合培训组，n=10）和传统培训组（n=10）两组。联合培训组护士年龄19～36岁，平均（23.3±3.0）岁；护龄0～16年，平均（3.0±1.2）年。在学历方面，1名护士为本科，6名护士为大专，3名护士为中专。传统培训组护士年龄20～36岁，平均（23.8±3.3）岁；护龄0～16年，平均（3.2±1.0）年。在学历方面，2例护士为本科，5名护士为大专，3名护士为中专。两组护士的一般资料比较差均不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 传统培训组 传统培训组护士接受传统培训，应用带教组长统一示范―自己练习―参加考试这一传统模式，带教组长对规范的CRP操作进行示范，详细讲解所有分解动作，同时对护士的提问进行耐心解答，然后护士自行练习，随时向带教老师或带教组长提问有疑问的地方，带教组长完成实习前1周对护士进行统一考核。
1.2.2 联合培训组 联合培训组护士接受PDCA循环管理模式配合个体化培训，具体操作为：
1.2.2.1 PDCA循环管理模式 （1）计划阶段（Plan）。首先，对现状进行分析，将问题寻找出来。护士在校已经学习过CPR，但是在校只对徒手心肺脑复苏进行了学习，只在院外急救中适用，而医院采用的是徒手心肺脑复苏联合呼吸囊式心肺脑复苏的模式，护士对该操作进行学习的时间和临床实习时间之前的间隔较长，大部分护士已经将操作步骤过程基本甚至全部忘记。其次，对问题出现的原因进行分析。召集所有护士，带教组长及带教老师和护士一起分析上述问题产生的原因，然后拟定出解决方案，拟定过程中严格依据护士共性问题，设定出护士训练结果应达到的目标；（2）实施阶段（Do）。首先，统一护士的操作手法。为了有效的避免一些原则性的错误，带教组长集中所有护士，对相关理论知识进行详细讲解和分步骤示范，使护士深刻理解。其次，充分练习、逐个指导。督促护士充分练习，然后再其他护士面前示范，让其指出其中的错误，最后带教组长对其进行补充性指导。再次，找出关键动作领头人，让其带领其他护士进行小组练习，过程中仍然依据将操作错误找出来，对错误发生的原因进行分析，总结出避免方法--对错误进行更改--对效果进行检查--对效果进行总结的PDCA模式，如在一个护士发生某一动作错误时，相关动作领头人对其进行示范，督促其反复练习，直到完全掌握；（3）检验阶段（Check）。带教组长在护士进行1周的练习后召集所有护士对动作进行再次演示，详细记录错误操作并向护士反馈，督促其通过不断练习有效纠正自身错误；（4）应用阶段（Action）。带教组长对护士进行随机考核、统一评分，然后对考试中的失误原因进行讨论，在此过程中以小组的形式，然后进行综合分析，在此过程中严格依据讨论意见，之后将相关领头人组织起来对不合格原因进行讨论，在此过程中严格针对普遍、重复出现的错误项目，将下一个循环的监控焦点设定为拟定出的纠正、持续改进策略。
1.2.2.2 个体化培训 （1）成立个体化培训领导小组。成立培训领导小组，成员为重症监护室（Intensive care unit，ICU）护士长及专科护士，负责对培训计划、培训内容、培训教材进行制定、确定、选编，培训期间、培训前后考勤、考核等。本次培训的指导教材为《2010 美国心脏协会心肺脑复苏及心血管急救指南》[3]；（2）培训。首先，制定科学培训内容。理论培训内容包括对急救成人生存链、基础生命支持技术（《2010 美国心脏协会心肺脑复苏及心血管急救指南》）的重点内容进行主要讲解，对心肺脑复苏、气管插管及复苏药物应用等相关理论知识进行进一步阐述。其次，对心肺脑复苏、气管插管等的操作步骤进行分解，将其进一步详细讲述给护士。再次，组织护士，让其对新版心肺脑复苏的操作视频录像进行观看。操作培训内容包括球囊面罩给氧、心脏按压、简易呼吸器应用等。最后制定合理的培训方法。应用集体授课的形式向护士讲解心肺脑复苏理论知识，然后带教老师和护士、护士和护士之间讨论互动。应用小组形式进行操作，指导过程中采用一对一的形式，操作示教及指导过程中采用智能型高级综合模拟人急救护理模拟；（3）制定严格的考核程序，考核内容分为两部分，一部分为理论知识，另一部分为实践技能。相关医学研究表明[4]，促进护士心肺脑复苏操作水平的显著提升，应该在培训后第一时间反馈信息，6周后再次考核。据此，领导小组成员组织评委团，完成培训后第一时间、6周分别进行一次考核，考核合格后将相关证书颁发给护士，使其持证上岗。
1.3 观察指标
培训前后分别对两组护士的出科考核成绩进行评定并详细记录。同时，对两组护士的相关理论知识掌握情况进行统计。此外，对两组护士的心肺脑复苏结果进行观察。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0进行统计学分析，两组护士的出科考核成绩等计量资料以（x±s）表示，用t检验，两组护士的相关理论知识掌握情况、心肺脑复苏结果等计数资料采用率[n（%）]表示，用Fisher确切概率法检验，P
2 结果
2.1 两组护士培训前后的出科考核成绩变化情况比较
两组护士培训后的出科考核成绩均显著高于培训前（P0.05），培训后联合培训组护士的出科考核成绩显著高于传统培训组（P
2.2 两组护士的相关理论知识掌握情况、心肺脑复苏结果比较
联合培训组护士的相关理论知识掌握率、心肺脑复苏成功率90.0%（9/10）、70.0%（7/10）均显著高于传统培训组[50.0%（5/10）、40.0%（4/10）]（P
3 讨论
目前，我国还没有成熟的护士规范化培训发展。相关医学研究表明[5]，很多医院在培训护士的过程中缺乏清晰的层次和突出的重点，缺乏规范化、系统化的培训。在不同的培训管理方法的作用下，各医院的培训效果必然会受到不同影响。规范化培训一方面在新从业的护士身上适用，另一方面也在具有一定护理经验的从业护士身上适用[6]。在生活及社会的影响下，护士缺乏充足的对新知识进行主动学习的积极性，进而缺乏足够快的知识更新速度。在旧思想、旧观念的影响下对新观念、新观点持排斥态度。同时，缺乏充足的操作规范化制度，发生这一现象的原因为之前缺乏有效的规范化培训，所有这些均极易成为护患纠纷的隐患[7]。在这种情况下，临床必须对护士进行规范化培训，从而促进护士素质及护理质量的进一步提升[8]。传统培训方法m然在示范过程中重点阐述了护士常犯错误，但并未针对性地纠正不同护士细节方面的不规范操作[9-12]。
个体化培训有效克服这一缺点，给予护士有针对性的培训和指导，使其对心肺脑复苏操作规范进行熟练掌握[13-15]。而PDCA教学法则具有系统性，计划阶段（P）对护士CRP操作熟悉程度进行分析，找出护士的共性问题，带教组长及带教老师共同讨论提出护士的共性问题解决方案，设定教学目标，从而使教学的针对性、目的性更强；实施阶段（D）带教组长对标准、正规的CRP操作进行统一演示，同时将其和理论有机结合起来进行讲解，使护士将理论和实践有机结合起来。训练过程中给予护士一对一的指导，为个体化教学的实施提供良好的前提条件。由较好操作的护士担任领头人示范关键动作，充分调动护士的积极性；检验阶段（C）带教组长在培训1周后对护士操作情况进行检验，为进一步加强练习提供良好的前提条件；应用阶段（A）带教组长对护士进行随机考核、统一评分，对考试中的失误原因进行讨论，在此过程中以小组形式，能够为督促护士进一步练习提供良好的前提条件[16-20]。本研究结果表明，两组护士培训后的出科考核成绩均显著高于培训前（P0.05），培训后联合培训组护士的出科考核成绩显著高于传统培训组（P
总之，PDCA循环管理模式配合个体化培训较传统培训更能有效提高护士的出科考核成绩、相关理论知识掌握率及心肺脑复苏成功率，从而有效提升护士的心肺脑复苏技术，值得在临床推广使用。
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